目 錄
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第二章 “十四五”期間面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)?
第三章???指導(dǎo)思想、基本原則和發(fā)展目標(biāo)?
第一節(jié)?穩(wěn)步提升醫(yī)療保障待遇水平?
第二節(jié)?全面落實(shí)醫(yī)療保障籌資政策?
第三節(jié)?建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制?
第四節(jié)?健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制?
第五節(jié)?協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革?
第六節(jié)?優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)?
“十四五”時(shí)期是我國由全面建成小康社會(huì)向基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化邁進(jìn)的關(guān)鍵時(shí)期。“十四五”規(guī)劃是開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家新征程的第一個(gè)五年規(guī)劃，是深入貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想和黨的十九大精神的第一個(gè)五年規(guī)劃。全面貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度 改革的意見》《中共安徽省委安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障 制度改革的實(shí)施意見》，按照池州市“十四五”規(guī)劃《綱要》精神，科學(xué)編制池州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃，對(duì)更好地服務(wù)全市醫(yī)療保障發(fā)展大局，著力保障和改善民生，促進(jìn)池州市醫(yī)療保障事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，具有十分重要的戰(zhàn)略意義。
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第一章?“十三五”期間工作回顧
關(guān)愛民生強(qiáng)保障。全市2020年參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)1533742人，參保率達(dá)104%；全市醫(yī)療救助資助困難群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保143712人、資助金額3565萬元，實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用救助69447人次、金額3818萬元；落實(shí)特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口等重點(diǎn)人群分類參保資助政策，做到應(yīng)保盡保。做好長江禁捕退捕上岸漁民保障工作，全面掌握漁民信息、核查參保情況，落實(shí)全市境內(nèi)162千米沿江線上12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)2575名退捕漁民參保工作。截至目前，全市退捕漁民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率為100%。在全省率先出臺(tái)補(bǔ)助政策，對(duì)退捕漁民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分補(bǔ)助60%。
突出精準(zhǔn)促脫貧。落實(shí)中央脫貧攻堅(jiān)專項(xiàng)巡視反饋意見整改，完善慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)，全面排查貧困人口慢性病證辦理情況，符合條件且材料齊全立即辦證，不符合條件的，書面告知、登記在案，并做好政策解釋和思想疏導(dǎo)工作，全年共辦理慢性病證6617份，做到慢性病辦理不漏一戶、不落一人。開展“抗疫情、補(bǔ)短板、促攻堅(jiān)”專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)省脫貧攻堅(jiān)成效考核排名靠后的我市13個(gè)貧困村和17個(gè)非貧困村醫(yī)保扶貧工作進(jìn)行全面督查，發(fā)現(xiàn)并督促完成整改問題55個(gè)。發(fā)動(dòng)全體干部職工幫銷扶貧農(nóng)特產(chǎn)品，以實(shí)際行動(dòng)助力消費(fèi)扶貧。持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保扶貧數(shù)據(jù)調(diào)度，實(shí)時(shí)掌握貧困人口參保情況，通過分類資助參保、掛牌督戰(zhàn)等形式確保全市98241人建檔立卡貧困人口全部納入三重保障范圍，綜合報(bào)銷比例為87.69%，慢性病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例為96%。
打防結(jié)合護(hù)基金。突出醫(yī)?；鸨O(jiān)管的政治站位，切實(shí)管好人民群眾的“救命錢”。開展打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng)，組織335家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、740名醫(yī)保醫(yī)師簽訂“學(xué)習(xí)醫(yī)療保障政策，維護(hù)醫(yī)保基金安全”承諾書，營造濃厚社會(huì)氛圍。發(fā)揮醫(yī)保專家評(píng)審庫專家作用，對(duì)一家被舉報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)資金100余萬元。重點(diǎn)治理“兩機(jī)構(gòu)一帳戶”違法違規(guī)行為。2020年度，兩次召開會(huì)議分析基金運(yùn)行情況，對(duì)2個(gè)縣政府3次發(fā)出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)提示函，并對(duì)縣區(qū)局主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談。認(rèn)真做好國家審計(jì)署“池州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)”項(xiàng)目的審計(jì)報(bào)告征求意見和落實(shí)整改工作，及時(shí)化解歷史遺留問題，受到了省審計(jì)部門的肯定。自醫(yī)保局成立以來，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 1638?家次，處理違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 628家次，追回醫(yī)?；?562.14萬元，行政罰款603.96萬元，暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議 98家，解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議 4?家，移送公安機(jī)關(guān) 1起，營造“不能騙、不敢騙、不想騙”的社會(huì)氛圍。
創(chuàng)新機(jī)制惠民生。深化醫(yī)保付費(fèi)方式改革，健全醫(yī)保支付機(jī)制。市按病種付費(fèi)的病種數(shù)達(dá)358種，按病種結(jié)算40318人次、總費(fèi)用21059萬元。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，提高護(hù)理、麻醉費(fèi)等10項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；藥品目錄調(diào)整和集中帶量采購落地惠民。截至11月底，已采購57種國家集中帶量采購藥品，節(jié)約采購資金5119萬元，節(jié)約資金占比達(dá)到76.81%。落實(shí)“雙通道”方便患者，調(diào)整優(yōu)化了抗癌藥、慢特病定點(diǎn)藥店布局。為解決銅陵市“飛地”銅山鎮(zhèn)在我市主城區(qū)部分小區(qū)近1000余名城鎮(zhèn)參保職工購藥問題，主動(dòng)赴銅陵市醫(yī)保部門聯(lián)系溝通，研定在我市主城區(qū)設(shè)立銅陵市醫(yī)保定點(diǎn)藥店試點(diǎn)，試點(diǎn)藥店按照銅陵市相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，方便在池銅陵職工購藥直接結(jié)算。東至縣局率先在縣級(jí)層面實(shí)現(xiàn)DRG實(shí)際付費(fèi)，縣內(nèi)18家試點(diǎn)醫(yī)院平均住院日、次均住院費(fèi)用均有下降，醫(yī)?；痦?xiàng)目付費(fèi)下降6.11%，獲省醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)充分肯定；青陽縣開展按日間病房付費(fèi)試點(diǎn)；貴池區(qū)探索開展DIP試點(diǎn)。
健全體系利長遠(yuǎn)。印發(fā)《池州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支、分級(jí)核算。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行。推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦職工大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
整合系統(tǒng)穩(wěn)運(yùn)行。積極實(shí)施醫(yī)保核心業(yè)務(wù)和各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算系統(tǒng)的改造，將全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一到金保工程，于2020年1月1日實(shí)現(xiàn)了信息系統(tǒng)的“三保合一”。2021年度，全市醫(yī)保信息業(yè)務(wù)仍然依托現(xiàn)有的金保工程信息系統(tǒng)運(yùn)行，同時(shí)增加硬件設(shè)備及駐場(chǎng)維保工程師，確保過渡期內(nèi)醫(yī)保信息系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行。
優(yōu)化經(jīng)辦提效能。擴(kuò)大異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，新增接入異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)15家，累計(jì)接入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)32家，全面完成擴(kuò)圍任務(wù)。截至11月底，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12426人次，結(jié)算總費(fèi)用25045萬元。開展醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，落實(shí)經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，推進(jìn)服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)行經(jīng)辦服務(wù)窗口“一窗通辦”和“好差評(píng)”制度。市政務(wù)中心醫(yī)保窗口被評(píng)為市級(jí)先進(jìn)窗口。
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第二章 “十四五”期間面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)
融入長三角一體化發(fā)展。習(xí)近平總書記在考察安徽講話中指出，安徽要加快融入長三角一體化發(fā)展，實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展。長三角區(qū)域一直是改革開放前沿，長三角一體化發(fā)展新局面正在形成。長三角一體化發(fā)展戰(zhàn)略，特別是長三角醫(yī)療保障一體化助于打破長三角大城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源產(chǎn)生的虹吸現(xiàn)象，引入高端醫(yī)療資源促進(jìn)池州醫(yī)療技術(shù)水平提升，通過醫(yī)療資源合理流動(dòng)為池州醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展帶來機(jī)遇。依托長三角平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，促使高質(zhì)價(jià)廉的藥品耗材帶量采購在池州落地，在節(jié)約醫(yī)?；鸬耐瑫r(shí)惠民便民；逐步實(shí)現(xiàn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助政策統(tǒng)一，減少異地差異化，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保障事業(yè)跨越式發(fā)展。
深化醫(yī)療保障制度改革。醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排，是國家治理體系的重要內(nèi)容。全面落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障 制度改革的意見》《中共安徽省委安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療 保障制度改革的實(shí)施意見》，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，有利于提升醫(yī)保治理水平，增強(qiáng)治理效能，助推我市醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)保部門需要超前謀劃、主動(dòng)作為，發(fā)揮醫(yī)保供給側(cè)改革和戰(zhàn)略性購買作用，推動(dòng)醫(yī)、患、保三方協(xié)同發(fā)展，深化支付方式改革推動(dòng)分級(jí)診療體系建設(shè)等，將池州市醫(yī)療保障制度改革向縱深推進(jìn)。
建設(shè)高質(zhì)量民生醫(yī)保。“十四五”時(shí)期是我國由全面建成小康社會(huì)向基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化邁進(jìn)的關(guān)鍵時(shí)期，是開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家新征程的第一個(gè)五年規(guī)劃期。醫(yī)療保障事業(yè)作為民生工程，必須立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，以推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以改革創(chuàng)新為根本動(dòng)力，以深化供給側(cè)改革為主線，滿足人民日益增長的美好生活需要，為加快建設(shè)池州貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
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第三章 指導(dǎo)思想、基本原則和發(fā)展目標(biāo)
第一節(jié) 指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記系列重要講話特別是考察安徽重要講話精神，全面加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心的發(fā)展思想，牢固樹立新發(fā)展理念，落實(shí)高質(zhì)量發(fā)展要求，加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，完善公平適度的待遇保障機(jī)制，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，健全穩(wěn)健可持續(xù)的多渠道籌資運(yùn)行機(jī)制，全面釋放藥品耗材集中采購政策紅利，優(yōu)化提升醫(yī)?？茖W(xué)化、精細(xì)化水平，努力實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保障事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
第二節(jié) 基本原則
——堅(jiān)持盡力而為、量力而行，基本醫(yī)療保障依法全覆蓋，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)保盡保、保障基本。
——堅(jiān)持統(tǒng)一統(tǒng)籌、穩(wěn)健持續(xù)，穩(wěn)慎落實(shí)籌資政策，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范，確保基金可持續(xù)。
——堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，健全和完善不同險(xiǎn)種、人群、病種待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和水平。
——堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，增強(qiáng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
第三節(jié) 發(fā)展目標(biāo)
到 2025 年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，實(shí)現(xiàn)待遇保障公平適度，基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)，藥品耗材價(jià)格穩(wěn)中有落，經(jīng)辦服務(wù)高效便捷， 積極融合長三角醫(yī)療保障一體化，群眾獲得感滿意度持續(xù)增強(qiáng)， 達(dá)到“精細(xì)醫(yī)保、誠信醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保、暖心醫(yī)保”發(fā)展目標(biāo)。
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專欄：醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展目標(biāo)
1.精細(xì)醫(yī)保建設(shè)。堅(jiān)持促進(jìn)公平、筑牢底線，逐步縮小不同群體醫(yī)療保障待遇差。針對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民籌資水平的不同，確定不同的待遇保障水平；針對(duì)普通門診、慢性病門診就診需求的不同，確定不同的保障范圍和保障標(biāo)準(zhǔn)；針對(duì)不同社會(huì) 群體經(jīng)濟(jì)狀況的不同，堅(jiān)持基本?；尽⒋蟛【戎４蟛?、醫(yī)療救助兜底線， 探索建立廣覆蓋、可持續(xù)、穩(wěn)銜接、有成效的商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，完善多層次 醫(yī)療保障體系建設(shè)；針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療特點(diǎn)和醫(yī)?；鸸芾硇枨?，建立多元復(fù) 合式醫(yī)保支付體系；針對(duì)參?；颊邔?shí)際藥品耗材需求，結(jié)合市場(chǎng)供給狀況，積極開展本地區(qū)藥品耗材集中帶量采購，切實(shí)降價(jià)惠民。
2.誠信醫(yī)保建設(shè)。保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。完善醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，探索引入第三方監(jiān)管力量，充分利用突擊檢查、專項(xiàng)檢查、縣區(qū)互查、市級(jí)交叉檢查等方式，確保年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理全覆蓋。規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策法規(guī)宣傳，引導(dǎo)廣大參保群眾自覺維護(hù)基金安全，營造全社會(huì)共同關(guān)注醫(yī)保基金、維護(hù)基金安全的良好氛圍。充分發(fā)揮醫(yī)保指揮棒作用，凈化醫(yī)療環(huán)境、規(guī)范就醫(yī)行為，完善醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，依法依規(guī)推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失 信聯(lián)合懲戒。
3.數(shù)字醫(yī)保建設(shè)。按照建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)的要求，統(tǒng)籌推進(jìn)市級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，落實(shí)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，積極推進(jìn)醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用。完善與公安、民政、扶貧、衛(wèi)生健康、人社、稅務(wù)、退役軍人、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對(duì)和共享。持續(xù)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算范圍，持續(xù)擴(kuò)大普通門診、門診慢性病、住院醫(yī)療費(fèi)用省內(nèi)直接結(jié)算，普通門診、住院醫(yī)療費(fèi)用長三角直接結(jié)算和住院醫(yī)療費(fèi)用全國直接結(jié)算覆蓋范圍。
4.暖心醫(yī)保建設(shè)。推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，啟用全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線，充分發(fā)揮 12345醫(yī)保專線溝通橋梁作用，依托“皖事通”平臺(tái)加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理。按照“放管服”改革要求，優(yōu)化提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，完善異地就醫(yī)結(jié)算工作，規(guī)范異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)流程。堅(jiān)持“為民辦實(shí)事、為民解難題”，促進(jìn)醫(yī)療保障策優(yōu)化升級(jí)。
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第四章 主要任務(wù)
第一節(jié) 穩(wěn)步提升醫(yī)療保障待遇水平
推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。推進(jìn)市級(jí)垂直機(jī)構(gòu)改革。出臺(tái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)施辦法，完善分檔繳費(fèi)機(jī)制，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，將待遇與繳費(fèi)、居民人均可支配收入、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)等級(jí)等因素掛鉤，健全可持續(xù)的待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，統(tǒng)一規(guī)范全市醫(yī)保支付政策。根據(jù)國家、省統(tǒng)一部署，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全職工門診共濟(jì)保障機(jī)制。全面實(shí)施醫(yī)療保障待遇清單制度，細(xì)化完善清單賦權(quán)政策，確保政令暢通。促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。落實(shí)重大醫(yī)療保障待遇政策調(diào)整報(bào)告制度，加大醫(yī)療保障待遇清單制度解讀和宣傳，充分調(diào)動(dòng)各方支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的積極性和主動(dòng)性。
健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。進(jìn)一步鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻 堅(jiān)成果與鄉(xiāng)村振興的有效銜接，發(fā)揮醫(yī)保醫(yī)療救助托底功能，建立醫(yī)療救助對(duì)象動(dòng)態(tài)清單制度。落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策，全額資助特困人員，定額資助低保對(duì)象等困難群眾。落實(shí)重點(diǎn)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制，提高年度醫(yī)療救助限額，在年度限額內(nèi)實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)救助對(duì)象政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于70%，合理控制其他困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例，根據(jù)實(shí)際情況酌情提高醫(yī)療救助水平，健全醫(yī)療救助補(bǔ)助資金的監(jiān)督和管理機(jī)制。
完善特殊時(shí)期醫(yī)保應(yīng)急管理機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況 時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。實(shí)施重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保預(yù)付機(jī)制，建立健全費(fèi)用結(jié)算、清算機(jī)制，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。統(tǒng)籌使用醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)有效銜接。
促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保 險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，支持和規(guī)范各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制 度，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接，穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)。加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，開發(fā)和推廣具有池州特色的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
第二節(jié)全面落實(shí)醫(yī)療保障籌資政策
強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，就業(yè)人員參保由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，非就業(yè)人員參保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府按規(guī)定補(bǔ)助相結(jié)合，完善醫(yī)?；I資分擔(dān)比例動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。適應(yīng)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)需求，豐富拓展參保繳費(fèi)方式和渠道。建立多部門數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)社保征收基數(shù)一致。
鞏固提高醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)籌 統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。建立與統(tǒng)籌層次相適應(yīng)的行政管理、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)管稽查體制。在市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，按照“數(shù)據(jù)共享，風(fēng)險(xiǎn)可控”原則，推進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、長期護(hù)理保險(xiǎn)等“一站式”結(jié)算，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高各類醫(yī)療保障資金管理水平與社會(huì)效能。
加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、 略有結(jié)余，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。完善醫(yī)療保障基金 預(yù)決算審核指標(biāo)體系，不斷提升醫(yī)療保障基金預(yù)決算編報(bào)質(zhì)量。 建立健全醫(yī)療保障基金預(yù)決算績(jī)效考核和激勵(lì)約束機(jī)制，將考核 結(jié)果與補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)分配等掛鉤，促進(jìn)全市醫(yī)療保障基金預(yù)決算管理 水平不斷提高。加強(qiáng)醫(yī)保部門籌資的大數(shù)據(jù)精算能力建設(shè)，健全 基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)警機(jī)制。
第三節(jié) 建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制
統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。優(yōu)化完善區(qū)域內(nèi)總額預(yù)算下的病種分值結(jié)算方式，利用動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，使分值標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算系數(shù)更趨合理。構(gòu)建住院費(fèi)用按病種分值付費(fèi)為主，按床日付費(fèi)、日間病床、定額付費(fèi)等醫(yī)保付費(fèi)方式并存的復(fù)合式醫(yī)保支付體系。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付，適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算管理機(jī)制。
積極創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議動(dòng)態(tài)管理。簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式 發(fā)展。強(qiáng)化行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，實(shí)施醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)與醫(yī)保支付掛鉤。
全力推動(dòng)藥品目錄落地實(shí)施。落實(shí)新版藥品目錄中協(xié)議期內(nèi) 談判藥品醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人先行自付比例。將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，提高實(shí)際報(bào)銷比例。進(jìn)一步完善醫(yī)?；痤A(yù)付機(jī)制。
第四節(jié) 健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式。推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制創(chuàng)新， 建立行政監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)管相結(jié)合的三維基金監(jiān)管體 系。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，組建市縣區(qū)兩級(jí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管 機(jī)構(gòu)，設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)基金監(jiān)督檢查員。整合經(jīng)辦隊(duì)伍，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦 內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，全面落實(shí)協(xié)議管理、智能監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。 建立監(jiān)督檢查常態(tài)化機(jī)制，建立智能監(jiān)控為主、線下稽查為輔、第三方監(jiān)管力量參與的立體式、全方位、無死角的監(jiān)管模式。健 全醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)分類和清 單式監(jiān)管，提高基金監(jiān)管的針對(duì)性、精準(zhǔn)性和時(shí)效性。
依法追究欺詐騙保責(zé)任。貫徹落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法 規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等。全面推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度，推進(jìn)行政執(zhí)法規(guī)范化。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任，對(duì)涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任。完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，形成持續(xù)打擊欺詐騙保維護(hù)醫(yī)?；鸢踩拈L效機(jī)制。
推動(dòng)醫(yī)保信用體系建設(shè)。建立完善醫(yī)保基金監(jiān)管信用管理體 系，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。
第五節(jié) 協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
全面落實(shí)集中帶量采購成果。認(rèn)真落實(shí)國家、省藥品、醫(yī)用耗材集中采購中標(biāo)結(jié)果。持續(xù)擴(kuò)大藥品穩(wěn)價(jià)保供帶量采購范圍。在省統(tǒng)一部署下，探索開展血透類高值醫(yī)用耗材帶量采購。充分利用省級(jí)醫(yī)藥集中采購平臺(tái)，建立藥品保供穩(wěn)價(jià)監(jiān)測(cè)機(jī)制。根據(jù)省統(tǒng)一部署，試點(diǎn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。
持續(xù)深化醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革。貫徹落實(shí)省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài) 調(diào)整政策，成立價(jià)格監(jiān)審委員會(huì)，穩(wěn)妥有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格優(yōu)化，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位的原則，運(yùn)用“填空式”調(diào)價(jià)法將藥品、耗材集采政策落實(shí)形成的降價(jià)空間對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，落實(shí)與長三角地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平銜接。
不斷完善醫(yī)藥價(jià)格調(diào)控制度。貫徹落實(shí)國家、省、集中談判和帶量采購藥品、耗材等各項(xiàng)政策，做好藥品、高值耗材集中采購工作。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格行為監(jiān)管，以保供應(yīng)、?；镜乃悸?，適時(shí)開展單品種帶量采購，緊缺藥品保供穩(wěn)價(jià)等工作。不斷加強(qiáng)藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)，著力保障藥品安全有效、價(jià)格合理、 供應(yīng)充分。落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測(cè)與披露機(jī)制，落實(shí)藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度。
第六節(jié) 優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
發(fā)揮智慧醫(yī)保平臺(tái)作用。建立與國家、省醫(yī)保局信息平臺(tái)對(duì) 接的高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)便捷可及、規(guī)范高效、智能精準(zhǔn)、融合共享、在線可用、安全可靠的醫(yī)保信息化建設(shè)目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子醫(yī)保憑證與居民身份證、“安 康碼”等應(yīng)用互聯(lián)。推動(dòng)區(qū)域性醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)中心建設(shè)，建立技術(shù)先進(jìn)、信息資源共享、多應(yīng)用部署、多網(wǎng)絡(luò)接入的全市“醫(yī)保云”平臺(tái)。構(gòu)建醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用，提高醫(yī)保大數(shù)據(jù)使用效率。
加快醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)。大力推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)下沉，構(gòu)建縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。加大業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，不斷提升經(jīng)辦能力。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能量配置，建立與管理服務(wù)績(jī)效掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制。充分發(fā)揮市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦程序。建立與管理服務(wù)績(jī)效掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制，開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)，將測(cè)評(píng)結(jié)果與機(jī)構(gòu)考核和人員績(jī)效考核掛鉤。實(shí)施醫(yī)療保障系統(tǒng)復(fù)合型人才培養(yǎng)計(jì)劃，打造與新時(shí)代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍。
優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。實(shí)施醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)工程， 建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦服務(wù)大廳，規(guī)范公共服務(wù)范圍，服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)流程，逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。適應(yīng)人口流動(dòng)需要，做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，執(zhí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，優(yōu)化異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦、掌上辦，推深做實(shí)“隨時(shí)辦”服務(wù)。扎實(shí)推進(jìn)長三角醫(yī)療保障一體化發(fā)展，推進(jìn)實(shí)施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，有計(jì)劃逐步實(shí)現(xiàn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的統(tǒng)一，共享長三角醫(yī)保公共服務(wù)便利。
第五章 保障措施
加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立“十四五”規(guī)劃實(shí)施工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)規(guī)劃的組織實(shí)施工作，研究制定切實(shí)可行的規(guī)劃實(shí)施工作方案和相關(guān)配套政策，將規(guī)劃確定的相關(guān)任務(wù)納入年度計(jì)劃，明確責(zé)任和進(jìn)度要求，確保各項(xiàng)醫(yī)療保障任務(wù)落到實(shí)處。要充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)“十四五”規(guī)劃的重要性，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進(jìn)，保障各項(xiàng)目標(biāo)落實(shí)。
完善工作機(jī)制。進(jìn)一步明確職責(zé)，加快推進(jìn)健全分級(jí)診療制度、深化醫(yī)保支付方式改革、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、完善藥品供應(yīng)保障體系等重點(diǎn)任務(wù)，完善相關(guān)配套支撐政策，打好改革組合拳。 圍繞規(guī)劃明確的主要任務(wù)、重點(diǎn)工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，組織開展實(shí)施進(jìn)度、實(shí)施效果的監(jiān)督評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，并研究解決對(duì)策。
強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。主動(dòng)做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，結(jié) 合醫(yī)保政策“五進(jìn)”、黨史宣傳教育等活動(dòng)，通過政策宣講團(tuán)等 方式，常態(tài)化開展醫(yī)保政策宣講工作，提高醫(yī)保各項(xiàng)政策的知曉度。不斷加強(qiáng)宣傳陣地建設(shè)，健全與媒體溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，積極營造濃厚的宣傳氛圍。要及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，正確引導(dǎo)合理預(yù)期，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)保規(guī)劃建設(shè)的積極性和主動(dòng)性。
