各縣市區(qū)醫(yī)保局，局各科室及局屬二級機構(gòu)：
現(xiàn)將《阜陽市“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際抓好貫徹落實。
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阜陽市醫(yī)療保障局? ?
2022年5月31日? ?
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阜陽市“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃
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為加快推進全市醫(yī)療保障制度改革，推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，促進健康阜陽建設(shè)，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）及《中共安徽省委?安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（皖發(fā)〔2020〕27號）及《安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》（皖醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號）等文件精神編制本規(guī)劃。本規(guī)劃是我市醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一個五年規(guī)劃，是“十四五”時期指導(dǎo)全市醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動指南。
一、規(guī)劃背景
當前，醫(yī)療保障事業(yè)改革已進入深水區(qū)和攻堅期，體制機制性矛盾更加凸顯，利益格局調(diào)整更為復(fù)雜，改革難度進一步加大。經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)，我市人口老齡化、工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程加快，以及疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境和生活方式變化、醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新等，催生醫(yī)療保障各項服務(wù)深刻轉(zhuǎn)變，對深化醫(yī)療保障事業(yè)改革提出了新的要求。中共中央?國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》全面部署醫(yī)療保障制度改革工作，促進健康中國戰(zhàn)略實施，增進廣大人民群眾的健康福祉。面對新的形勢和挑戰(zhàn)，在鞏固“十三五”改革成果、認真總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進一步統(tǒng)一思想、堅定信念、增強定力，更加注重改革的系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，加強制度創(chuàng)新和重點突破，推動醫(yī)療保障由打好基礎(chǔ)向提升服務(wù)質(zhì)量、由形成框架向完善制度建設(shè)轉(zhuǎn)變，為保障人民群眾健康、促進經(jīng)濟社會發(fā)展增添新動力。
（一）現(xiàn)實基礎(chǔ)
“十三五”期間，全市醫(yī)療保障工作深入貫徹落實中央、省、市關(guān)于醫(yī)療保障工作的部署要求，著力推進改革深化、監(jiān)管強化、服務(wù)優(yōu)化，始終恪守為民初心，堅守主責主業(yè)，人民群眾對醫(yī)保工作的獲得感和滿意度不斷增強，醫(yī)保在助力“三醫(yī)聯(lián)動”、推進綜合醫(yī)改方面的角色和作用日益凸顯。
——制度體系更加健全。集中整合并高效承接了原先分散的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、生育保險、醫(yī)療救助、價格和招采管理等職能，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險“兩?！贝鼋y(tǒng)一，推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌，完成職工醫(yī)保和生育保險“兩險”合并實施，規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法和經(jīng)辦服務(wù)，統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理政策，醫(yī)療救助托底機制逐步完善。
——醫(yī)保改革舉措穩(wěn)步推進。在全省率先落實城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制，全市普通門診統(tǒng)籌中“兩病”用藥患者達48.5萬人，門診報銷比例為55%；深化醫(yī)保支付方式改革，確定345個疾病開展按病種付費、20個常見外科疾病實行“同病同保障”，按病種付費執(zhí)行率達到56%；獲批區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費國家級試點，通過試點實施，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)保基金使用效率，提升醫(yī)保精細化管理服務(wù)水平。
——基金監(jiān)管體系日益完善。通過健全完善部門聯(lián)動、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理、加強信用體系建設(shè)、實施舉報獎勵、建立典型案件“曝光臺”、公開選聘社會義務(wù)監(jiān)督員等措施，多方式多角度促進醫(yī)?；鸨O(jiān)管從粗放管理向精細管理方式轉(zhuǎn)變。自醫(yī)保局成立以來，連續(xù)兩年在全市范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項行動，覆蓋率達到100%；移送司法機關(guān)11家，追回醫(yī)?；?.18億元，切實守護好群眾的“保命錢”。
——醫(yī)保服務(wù)更加便民高效。上線“阜陽市醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺”，實現(xiàn)醫(yī)保信息查詢、異地就醫(yī)備案、生育津貼申領(lǐng)等事項從傳統(tǒng)“窗口辦”到線上“指尖辦”，打造“醫(yī)保第二服務(wù)大廳”。聚焦完善基層醫(yī)療保障服務(wù)體系，依托基層社區(qū)服務(wù)中心、合作銀行、定點醫(yī)療機構(gòu)基層網(wǎng)點分布廣、服務(wù)質(zhì)量高的優(yōu)勢，建成啟用108個基層醫(yī)保服務(wù)站，打造布局合理的“十五分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。全面梳理落實醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項10類、28項，統(tǒng)一事項名稱、統(tǒng)一申辦材料、統(tǒng)一經(jīng)辦方式、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一辦理時限、統(tǒng)一服務(wù)標準，通過流程再造，顯著提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能。
——群眾獲得感持續(xù)增強?！笆濉逼陂g基本醫(yī)保覆蓋面持續(xù)擴大，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在99%以上，貧困人口參保率達100%；保障水平科學(xué)適度，城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院報銷比例穩(wěn)定在70%以上；認真落實“17+13+X”抗癌藥降價惠民政策，開通國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”藥店10家，惠及16649名患者，基金支付7691萬元；落實藥品耗材集采成果，三批國家集采112個藥品平均降幅達54%，每年可節(jié)約藥品支出1億多元，真正讓醫(yī)保改革政策落實落地、便民惠民。
——醫(yī)保扶貧防線更加牢固。始終把打贏脫貧攻堅戰(zhàn)作為醫(yī)保部門首要的政治任務(wù)和第一位民生工程，緊緊圍繞“基本醫(yī)療有保障”目標任務(wù)，建立了“三保障一兜底一補充”相互銜接的貧困人口綜合醫(yī)療保障體系，深入開展醫(yī)藥費報銷質(zhì)量精準提升行動，全面落實貧困人口綜合保障待遇?！笆濉逼陂g，全市貧困人口中127.9萬人次累計報銷住院費用?63.81?億元；431.11萬人次享受門診慢性病保障待遇，累計報銷門診慢特病費用11.04億元；享受兜底保障待遇共計91.97萬人次，兜底金額3.54億元，貧困人口就醫(yī)負擔全面減輕。
——疫情應(yīng)對措施有力。按照國家、省“兩個確保”的要求，疫情期間提前預(yù)撥醫(yī)?；?600萬元，對全市所有確診和疑似患者的574.75萬元醫(yī)保費用執(zhí)行“先救治后結(jié)算”政策，多次下調(diào)核酸檢測費用，出臺職工醫(yī)保單位繳費“減延緩”政策，惠及全市7218家參保企業(yè)，累計減費1.23億元，為統(tǒng)籌推進疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展積極貢獻力量。
（二）機遇與挑戰(zhàn)
“十三五”時期全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得重要成就，為“十四五”時期推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展打下了堅實基礎(chǔ)。但同時應(yīng)當看到，面對人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展還存在不少問題和短板。一是發(fā)展不夠平衡，制度碎片化問題依然存在，基本醫(yī)療保險權(quán)益差異較大。補充性保障發(fā)展滯后，多層次醫(yī)療保障體系內(nèi)各制度銜接不暢。二是保障不夠充分，重特大疾病保障能力不足，因病致貧、因病返貧風險仍然較大。三是保障不夠精準，醫(yī)療保障精準保障能力不足，群眾獲得感和資源投入不相匹配。四是服務(wù)還不夠精細，醫(yī)保服務(wù)支撐體系尚不健全，信息化、標準化、規(guī)范化服務(wù)能力有待提升。五是基金監(jiān)管有待加強，醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制有待完善，監(jiān)管成本較高。
“十四五”時期是我國乘勢而上開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年。黨中央加強頂層設(shè)計，對深化醫(yī)療保障制度改革作出了整體性、系統(tǒng)性、戰(zhàn)略性安排，省、市相繼出臺關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的工作文件，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了堅強保障。同時，全市醫(yī)療保障制度框架基本形成，管理服務(wù)日趨精細，醫(yī)療保障改革發(fā)展的共識不斷凝聚，醫(yī)療保障事業(yè)進入大有可為的“黃金期”。
二、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機制、提升服務(wù)，增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感，為建設(shè)現(xiàn)代化美好阜陽提供有力支撐。
（二）基本原則
——堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，完善具有阜陽特點的醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強制度的剛性約束，為全市醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供根本保障。
——堅持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，聚焦推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，完善配套政策，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，深入實施健康阜陽行動，實施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民的健康權(quán)益，切實提高人民群眾的獲得感和滿意度。
——堅持公平適度，精準保障。以充分實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障為目標，把滿足全市人民的基本醫(yī)療保障需求作為醫(yī)保工作的出發(fā)點和落腳點。逐步縮小待遇差距，促進全市職工和城鄉(xiāng)居民享受公平保障待遇。
——堅持精細管理，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和經(jīng)辦醫(yī)保機構(gòu)管理，實施更有效率的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機制，積極推進智慧醫(yī)保建設(shè)，統(tǒng)籌提升線上線下服務(wù)能力，促進醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感。
——堅持系統(tǒng)協(xié)同，提質(zhì)增效。增強工作的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，加強政策和管理協(xié)同，構(gòu)建共建共治共享醫(yī)保治理格局。實現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度有機銜接、作用協(xié)同發(fā)揮。保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務(wù)。
三、發(fā)展目標
通過深化醫(yī)療保障制度改革，到2025年，全市醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成參保籌資、待遇保障、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。
待遇保障更加公平。進一步完善基本醫(yī)療保障制度。完善統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，大病和慢性病保障水平穩(wěn)步提升，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，多層次醫(yī)療保障作用協(xié)同發(fā)揮，各類保障有機銜接。
籌資責任更加均衡。全面建立穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制，參保人員、用人單位和政府各方責任更加均衡。個人參保繳費意識明顯提升，適應(yīng)新就業(yè)形態(tài)勞動者參保繳費服務(wù)逐步建立健全。醫(yī)療救助籌資水平顯著提升。加強基金運行管理和風險預(yù)警防控，保障基金平穩(wěn)運行；
醫(yī)保作用更加凸顯。建立高效管用的醫(yī)保支付機制，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，更好保障參保人員權(quán)益。協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實惠的醫(yī)藥服務(wù)；
醫(yī)?；鸶影踩；窘ǔ舍t(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障、信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，建立黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信的多方位監(jiān)管新格局，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制更加健全，制度更加完善，監(jiān)管效能有效提升；
醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)?；鶎咏?jīng)辦服務(wù)力量有效加強，異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)更加便捷。醫(yī)保信息化與標準化建設(shè)加快推進，醫(yī)保電子憑證普遍推廣、應(yīng)用高效便捷。完善經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，更好的提供精準化、精細化服務(wù)，促進醫(yī)保治理創(chuàng)新。
專欄1??阜陽市“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃主要指標 | ||||
類別 | 主要指標 | 2020年 | 2025年 | 指標屬性 |
參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險參保率（%） | ＞95 | ＞95① | 約束性 |
基金安全 | 基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入（億元） | 91.25 | 收入規(guī)模與經(jīng)濟規(guī)模更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支出（億元） | 87.43 | 支出規(guī)模與經(jīng)濟發(fā)展水平、群眾疾病健康需求相適應(yīng) | 預(yù)期性 | |
智能監(jiān)控全覆蓋（%） | ＞95 | 100 | 預(yù)期性 | |
保障程度 | 職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例（%） | 83 | 保持穩(wěn)定 | 預(yù)期性 |
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例（含大病保險）（%） | 74 | 保持穩(wěn)定 | 預(yù)期性 | |
重點救助對象符合規(guī)定的醫(yī)療費用住院救助比例（%） | 70 | ≥70 | 預(yù)期性 | |
個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例（%） | 26.93 | 27 | 約束性 | |
精細管理 | 實行按病種分值付費的住院費用占全部住院費用的比例（%） | -- | 70 | 預(yù)期性 |
公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%） | -- | 90 | 預(yù)期性 | |
公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例（%） | -- | 80 | 預(yù)期性 | |
藥品集中帶量采購品種（個） | 53 | ＞500② | 預(yù)期性 | |
高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種（類） | 4 | ＞5③ | 預(yù)期性 | |
醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算國家集采藥品、高值醫(yī)用耗材貨款率（%） | -- | ＞90 | 預(yù)期性 | |
優(yōu)質(zhì)服務(wù) | 異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算率④（%） | 50 | ＞70 | 預(yù)期性 |
全市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)（個） | 105 | 150以上 | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率（%） | 82 | 90 | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率（%） | 100 | 100 | 約束性 | |
注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上。?
②指到2025年落地國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上。
③指到2025年落地國家和省級高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達5類以上。?
④指住院費用跨市直接結(jié)算人次占全部住院跨市異地就醫(yī)人次的比例。
四、重點任務(wù)
（一）提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量
1.依法依規(guī)分類參保。落實省基本醫(yī)療保險全民參保鞏固提升計劃，實現(xiàn)精準參保擴面，鞏固提高參保覆蓋率，努力實現(xiàn)應(yīng)保盡保。用人單位和職工依法參加職工基本醫(yī)療保險，引導(dǎo)非從業(yè)人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。建立全市參保數(shù)據(jù)庫，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)管理。積極推動職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保，完善靈活就業(yè)人員和新就業(yè)形態(tài)勞動者的參保繳費方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制，避免重復(fù)參保。
2.優(yōu)化提升參保服務(wù)能力。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務(wù)，積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）等基層組織在參保繳費中的作用，豐富參保繳費便民渠道，提高征繳效率。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。
（二）完善公平適度的待遇保障機制
1.完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全市職工和城鄉(xiāng)居民依法參保、分類保障的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，適時修訂城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險實施辦法。將待遇水平與繳費標準、居民人均可支配收入、醫(yī)療衛(wèi)生費用支出、醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)等級等因素掛鉤，健全可持續(xù)的待遇動態(tài)調(diào)整機制。根據(jù)省統(tǒng)一部署，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制。鞏固穩(wěn)定基本醫(yī)保住院費用待遇保障水平，穩(wěn)步提高門診待遇保障能力。完善城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥保障機制，推進“兩病”早診早治，醫(yī)防融合。完善統(tǒng)一的基本醫(yī)保門診慢特病管理政策。
2.全面落實醫(yī)療保障待遇清單制度。貫徹落實國家、省醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范政府決策權(quán)限，促進醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。落實重大醫(yī)療保障待遇政策調(diào)整報告制。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題，建立重大政策請示報告制度，未經(jīng)上級批準不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。
3.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。健全全市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用。實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，建立救助對象及時精準識別機制，科學(xué)確定救助范圍，科學(xué)制定并落實重點救助對象分類資助參保政策，確保困難群眾應(yīng)保盡保。對特困人員等給予全額資助參保，對低保對象等困難群眾給予定額資助參保。穩(wěn)步提高住院和門診救助水平，加大重特大疾病救助力度，統(tǒng)籌設(shè)定年度救助限額。實施分層分類救助。建立健全防范化解因病致貧返貧的長效機制。加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、補充醫(yī)保和其他社會救助制度銜接，提升重特大疾病保障能力，筑牢民生托底保障防線。
4.完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，對特殊群體、特定疾病有針對性的免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，實施醫(yī)療保障、政府補助、醫(yī)療機構(gòu)減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。通過財政資金、醫(yī)保基金等共同出資建立重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保應(yīng)急儲備金，防范重大疫情醫(yī)藥費支付風險。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用政策，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
專欄2 ?重大疾病醫(yī)療保障工作 |
1.提高大病保險保障能力。在完善大病保險保障政策的基礎(chǔ)上，規(guī)范落實傾斜支付政策。 2.夯實醫(yī)療救助托底保障。通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本，動態(tài)調(diào)整年度醫(yī)療救助限額，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。 3.建立救助對象及時精準識別機制，加強部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的納入醫(yī)療救助范圍。 4.健全防范化解因病致貧返貧的長效機制，強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測，依申請落實救助保障政策。 5.健全引導(dǎo)社會力量參與機制，鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展，壯大慈善醫(yī)療救助。 6.引導(dǎo)實施合理診療，促進有序就醫(yī)，嚴控不合理醫(yī)療費用。 |
5.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，將脫貧攻堅期內(nèi)的超常規(guī)保障政策轉(zhuǎn)化為通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度實行常態(tài)化保障，確保特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象等農(nóng)村低收入人口穩(wěn)定納入基本醫(yī)療保障制度覆蓋范圍，合理確定農(nóng)村醫(yī)療保障待遇水平。
6.完善生育保險政策措施。完善生育保險支付生育醫(yī)療費用及生育津貼制度，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效。穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障水平。
7.促進構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。健全完善基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，在保障公平基礎(chǔ)上，提高重特大疾病和特殊困難群眾的醫(yī)療保障水平。統(tǒng)一規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險等補充醫(yī)療保險制度。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，探索政府少量出資，保險企業(yè)主動讓利，群眾主動參與的商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產(chǎn)品范圍。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持職工醫(yī)療互助和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療互助健康有序發(fā)展。鼓勵支持罕見病用藥多渠道保障機制。落實市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作指導(dǎo)意見，會同有關(guān)部門聯(lián)合出臺支持醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)規(guī)范發(fā)展的相關(guān)政策。跟進國家和省長期護理保險政策，積極申報長期護理保險試點，逐步建立失智失能等困難人群長期護理保險制度。
（三）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制
1.完善籌資分擔和調(diào)整機制。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資政策，逐步建立穩(wěn)定可持續(xù)的多渠道籌資機制。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展需要，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)，研究應(yīng)對老齡化醫(yī)療護理負擔的多渠道籌資政策。加強財政對醫(yī)療救助投入，在平穩(wěn)過渡的基礎(chǔ)上，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，積極倡導(dǎo)社會公益金、慈善捐贈資金等支持力度。
2.鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標準，按照省級統(tǒng)籌的工作部署，完成分級管理、就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的各項工作任務(wù)。建立與統(tǒng)籌層次相適應(yīng)的行政管理與經(jīng)辦服務(wù)體制，探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。做好與基本醫(yī)保管理層次協(xié)同，探索推進各類補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的市級統(tǒng)籌，進一步提高資金使用效率，提高抗風險能力，最大限度惠及困難群眾。
3.加強基金預(yù)算管理和風險預(yù)警。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。分類開展職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)保基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預(yù)警機制，定期開展醫(yī)保基金運行分析。提高基金預(yù)算管理水平。推動化解基金運行風險由主要依靠征繳收入增長向主要依靠基金使用績效提高轉(zhuǎn)變，促進基金中長期可持續(xù)。
專欄3 ?醫(yī)療保障基金管理工作 |
1.與稅務(wù)部門加強協(xié)作配合，全面理順醫(yī)保參保登記、保費征管、權(quán)益記錄等管理體制。 2.建立與居民人均可支配收入、經(jīng)濟發(fā)展指數(shù)等相掛鉤的醫(yī)?；I資機制。 3.嚴格醫(yī)?；痤A(yù)算管理。 |
（四）建立管用高效的醫(yī)保支付機制
1.落實醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制、著力提升醫(yī)保藥品保障水平。根據(jù)國家醫(yī)保局和省醫(yī)保局動態(tài)調(diào)整發(fā)布的醫(yī)保藥品目錄，及時做好醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)更新維護和目錄各項目的匹配對照審核工作。全面消化未納入國家醫(yī)保藥品目錄的藥品，加強醫(yī)保醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目管理。將《藥品目錄》和相關(guān)政策落實責任納入?yún)f(xié)議管理，實現(xiàn)醫(yī)保用藥安全合理。按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序，將符合省級規(guī)定的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片、中醫(yī)診療項目納入醫(yī)保支付范圍，保障參保人員基本用藥需求。加強醫(yī)保目錄落地情況監(jiān)測，完善國家談判藥品供應(yīng)“雙通道”機制，提高醫(yī)保藥品可及性。
專欄4??落實醫(yī)保目錄藥品工作 |
1.組織開展藥品目錄落地情況的監(jiān)測評估，推進目錄落實，科學(xué)確定支付標準。 2.制定本地區(qū)基本醫(yī)療保險用藥管理措施，定期申報我市醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片納入省級醫(yī)保支付。 |
2.全面實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付。完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，科學(xué)制定總額預(yù)算。健全以區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(DIP)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式機制，實現(xiàn)醫(yī)保支付更科學(xué)、更精準、更高效。常規(guī)住院病種實行DIP付費全覆蓋；精神類、康復(fù)類等住院時間較長的病種實行按床日付費；基礎(chǔ)病種實行“日間病床”和“日間手術(shù)”付費；開展門診支付方式改革，實施門診按人頭包干結(jié)合門診病例分組（APG）付費，構(gòu)建門診和住院費用支付方式改革閉環(huán)。開展符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式改革，支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。健全中醫(yī)適宜技術(shù)病種按日間病床付費、中醫(yī)門診按病種付費機制，開展中醫(yī)病種按病種分值付費，實行中西醫(yī)同病同效同價。健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，形成與醫(yī)療機構(gòu)共治共享的格局。
專欄5?多元復(fù)合醫(yī)保支付方式主要類型及改革方向 |
1.醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。用區(qū)域總額預(yù)算代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。 2.按病種付費。完善和優(yōu)化DIP付費相關(guān)配套措施，形成內(nèi)外協(xié)同、科學(xué)合理、標準規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機制。 3.按床日付費。對于精神類、醫(yī)療康復(fù)類等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費。 4.按人頭付費。開展門診APG付費改革，將普通門診、慢特病門診病種實行按人頭付費。 5.支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。健全中醫(yī)適宜技術(shù)病種按日間病床付費、中醫(yī)門診按病種付費機制，開展中醫(yī)病種按病種分值付費，實行中西醫(yī)同病同效同價。 |
3．完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理。加強醫(yī)保協(xié)議管理，制定和完善相關(guān)配套政策措施。健全定點醫(yī)藥機構(gòu)考核機制，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價。健全兩定機構(gòu)動態(tài)管理和退出機制。優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付工作，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點協(xié)議管理范圍。
（五）健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制
1.強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)。進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍和能力建設(shè)，建設(shè)專業(yè)、規(guī)范、文明、高效的醫(yī)療保障執(zhí)法和監(jiān)管隊伍，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法治化、專業(yè)化、規(guī)范化水平。加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保管理員和村級（社區(qū)）醫(yī)保監(jiān)管信息員隊伍建設(shè)，實現(xiàn)監(jiān)管服務(wù)力量向基層傾斜。組建醫(yī)療保障專家智庫隊伍，發(fā)揮專家智庫作用。完善第三方監(jiān)督評價機制，引入第三方監(jiān)管力量深度參與醫(yī)保基金監(jiān)管。強化社會監(jiān)督，充分發(fā)揮社會義務(wù)監(jiān)督員實施社會監(jiān)督作用。
2.健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度?？椕茉吾t(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，健全完善監(jiān)管制度體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為。完善日常巡查、專項檢查、交叉互查等檢查制度，推行“雙隨機、一公開”檢查機制。構(gòu)建部門聯(lián)動監(jiān)管機制，加強與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、審計、檢察院、法院等部門協(xié)作，統(tǒng)籌推進基金監(jiān)管案件查處等工作。完善舉報受理查處制度，建立舉報投訴統(tǒng)一受理平臺，形成統(tǒng)一受理、統(tǒng)一轉(zhuǎn)辦、統(tǒng)一回復(fù)的“三統(tǒng)一模式”。完善對經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查機制，轉(zhuǎn)變處理方式，由協(xié)議處理逐漸向行政處罰轉(zhuǎn)變。完善智能監(jiān)控建設(shè)，加快醫(yī)療保障智能監(jiān)控子系統(tǒng)落地應(yīng)用，擴大應(yīng)用場景和范圍，逐步實現(xiàn)智能監(jiān)管、智能場景監(jiān)控全覆蓋。全面對醫(yī)共體牽頭單位派駐醫(yī)保監(jiān)督員，加強對醫(yī)共體基金使用情況的現(xiàn)場監(jiān)管，健全病歷季度評審機制，持續(xù)對醫(yī)共體醫(yī)?；鹳~戶進行年度審計。建立跨省異地就醫(yī)大額費用核查機制，通過完善異地就醫(yī)參保人員身份核驗、人臉識別等方式，協(xié)同推進異地就醫(yī)監(jiān)管，確保異地就醫(yī)醫(yī)保基金安全。
3.健全信用體系建設(shè)。建立健全醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒機制。制定醫(yī)保信用體系評價和信息披露制度，主動邀請媒體監(jiān)督，跟蹤報道違法違規(guī)行為和典型案例，形成強大威懾力。委托第三方機構(gòu)開展對醫(yī)藥機構(gòu)的考核評價，加強考核評價與信用監(jiān)管的結(jié)果運用，提高服務(wù)協(xié)議履約能力，推進醫(yī)藥機構(gòu)強化自我管理，促進行業(yè)規(guī)范發(fā)展。鼓勵醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，加快形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的社會氛圍。完善全市醫(yī)療保障系統(tǒng)違規(guī)主體和個人信息公開及曝光制度，定期公開和曝光全市醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)信息和醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)暫?；蚪獬齾f(xié)議的相關(guān)信息。
4.加強醫(yī)保法治化建設(shè)。貫徹落實醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，打牢醫(yī)療保障改革發(fā)展的法律基礎(chǔ)。加強法制審查，落實合法性審查、公平競爭審查制度規(guī)定，維護法制統(tǒng)一。加強依法行政建設(shè)。建設(shè)模范法治機關(guān)，全面推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，提升法治化水平。深入開展普法宣傳，營造良好的法治氛圍。
專欄6醫(yī)?；鸨O(jiān)管全覆蓋 |
1.隊伍建設(shè)全覆蓋。做到監(jiān)管機構(gòu)設(shè)置全覆蓋，實現(xiàn)基金監(jiān)管獨立運行，健全市、縣區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心業(yè)務(wù)功能。 2.系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋。以智能監(jiān)控為依托，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑啊⑹轮泻褪潞笕鞒瘫O(jiān)管。 ??? 3.現(xiàn)場檢查全覆蓋。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機制，每年至少開展一次區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋檢查。 4.社會監(jiān)督全覆蓋。完善舉報獎勵機制，強化社會監(jiān)督員隊伍建設(shè)。常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管。定期曝光典型案例，增強震懾效應(yīng)。 5.監(jiān)管責任全覆蓋。加強醫(yī)療保障部門與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、審計等部門以及紀檢監(jiān)察機關(guān)的協(xié)同配合，健全協(xié)同執(zhí)法、一案多處工作機制。 6.靶向監(jiān)管全覆蓋。以個別慢特病病種為突破口，深挖、廣挖案源，重拳出擊，打擊和震懾欺詐騙保行為。 |
(六)協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
1.落實和推進藥品耗材集中帶量采購政策。全面貫徹落實國家、省級藥品耗材試劑集中帶量采購和使用政策，積極參加省、市聯(lián)盟集中帶量采購，穩(wěn)妥推進市級集中帶量采購工作，嚴格執(zhí)行與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，確保改革紅利更快更好惠及廣大群眾。依托省級招標采購平臺，推進并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，實現(xiàn)線上采購、交易、結(jié)算和監(jiān)督一體化管理。
2.完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。開展藥品、醫(yī)用耗材價格信息監(jiān)測、分析、預(yù)警。加強公立醫(yī)療機構(gòu)藥品耗材采購目錄管理，嚴格執(zhí)行集中采購中選產(chǎn)品優(yōu)先采購政策，持續(xù)治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運用函詢約談、信用評價、信息披露等管理工具，依法依規(guī)實行守信激勵和失信懲戒。
專欄7?醫(yī)藥價格監(jiān)測工作 |
1.完善監(jiān)測體系，強化監(jiān)測制度保障。開展普遍監(jiān)測與深度監(jiān)測相結(jié)合，多維度、多主體的連續(xù)監(jiān)測。 2.擴大監(jiān)測范圍和內(nèi)容。實現(xiàn)以公立醫(yī)院監(jiān)測為主，逐步向社會辦醫(yī)、零售藥店等方面延伸。在監(jiān)測采購價格的同時，向監(jiān)測服務(wù)收費、要素成本等方面拓展。 3.加強醫(yī)藥價格監(jiān)測能力建設(shè)。充實監(jiān)測力量，建立監(jiān)測哨點，提升價格監(jiān)測能力。 |
3.健全和完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制。加快新增（新開展）醫(yī)療服務(wù)項目試行價格申報受理和審核工作，促進醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用。規(guī)范開展調(diào)價評估，穩(wěn)妥有序動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，發(fā)揮價格合理補償功能，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。強化醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與醫(yī)保支付政策協(xié)同。加強與市場監(jiān)管部門的聯(lián)動，加大醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。
（七）優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
1.加強經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。健全醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，推進醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標準化、規(guī)范化。推動醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項全市通辦。大力推進服務(wù)下沉，依托醫(yī)保服務(wù)站載體，建立市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋的醫(yī)保公共服務(wù)體系。引入商業(yè)保險機構(gòu)、社會服務(wù)機構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。探索推進醫(yī)保信息平臺按規(guī)定與商業(yè)健康保險信息平臺的信息共享，實現(xiàn)商保一站式服務(wù)、一單式結(jié)算。鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，豐富保險品種，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。
2.提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。全面落實醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項清單。優(yōu)化業(yè)務(wù)流程和內(nèi)控管理制度。以醫(yī)療保障服務(wù)示范工程建設(shè)為抓手，全力打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口。健全行風建設(shè)專項評價長效機制，全面實施“好差評”制度，開展體驗式評價和群眾滿意度調(diào)查。建設(shè)全市統(tǒng)一的智能語音客服系統(tǒng)，提供便捷可及的醫(yī)保公共服務(wù)。加強部門信息共享和聯(lián)動協(xié)作，健全部門間信息共享實時交互機制，實現(xiàn)公共服務(wù)事項“簡化快捷辦”。探索推進“醫(yī)銀合作”，創(chuàng)新醫(yī)保支付模式，持續(xù)提升參保人員就醫(yī)支付體驗。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，提升適老化水平。
專欄8 優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù) |
1.完善醫(yī)保服務(wù)站載體內(nèi)容，健全一體化全覆蓋的醫(yī)保公共服務(wù)體系。 2.推進醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)全市通辦。 3.加強窗口規(guī)范化建設(shè)，強化窗口制度建設(shè)。 4.推廣延時服務(wù)、上門服務(wù)、郵寄服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，提高適老化水平。 5.推進流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)網(wǎng)上辦理。 6.全面實施“好差評”制度，提高窗口服務(wù)滿意度。 7.建設(shè)全市統(tǒng)一的智能語音客服系統(tǒng)，提供便捷可及的醫(yī)保公共服務(wù)。 |
3.完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。適應(yīng)當前人口流動需求，不斷優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算流程，依托國家異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，推進異地就醫(yī)線上備案、住院、普通門診、門診慢特病費用跨省直接結(jié)算，提供線上線下一體化服務(wù)。優(yōu)化跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)，全面提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)能力。
專欄9 異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)工作 |
1.健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理工作體系和協(xié)作機制。完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)管理、基金管理和信息管理崗位職責，確?；鸢踩托畔踩?，保障異地就醫(yī)直接結(jié)算平穩(wěn)運轉(zhuǎn)。 2.優(yōu)化跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)。擴大跨省直接結(jié)算的覆蓋范圍，提高直接結(jié)算率。推進醫(yī)療電子票據(jù)的使用，開展醫(yī)療費用手工（零星）報銷線上服務(wù)，提供住院、普通門診、門診慢特病費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。 |
4.推動長三角區(qū)域醫(yī)療保障合作。落實全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策方案，逐步實現(xiàn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目目錄的統(tǒng)一。依托蘇州結(jié)對幫扶阜陽的工作平臺，開拓醫(yī)保領(lǐng)域?qū)咏ㄔO(shè)。深化與南通市、上海市虹口區(qū)、嘉興市四地一體化合作，拓展在政策研究、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)等方面的合作內(nèi)容。提高“一網(wǎng)通辦”服務(wù)水平，加快完成長三角地區(qū)醫(yī)保服務(wù)一地辦、一網(wǎng)通、一體化。建立異地就醫(yī)費用核查協(xié)同機制。在推進長三角地區(qū)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，積極探索長三角地區(qū)異地就醫(yī)無備案直接結(jié)算。拓展長三角地區(qū)的異地就醫(yī)門診直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)工作，實現(xiàn)醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)結(jié)報。加快基本醫(yī)保一體化發(fā)展，按照我省關(guān)于與長三角地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格水平銜接的工作部署，有序推進醫(yī)療服務(wù)價格管理改革和價格優(yōu)化工作。
5.推進醫(yī)保信息化建設(shè)。按照國家和省醫(yī)保信息化總體部署，推進國家醫(yī)保信息平臺在我市落地運用，建立“標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)匯集、規(guī)范高效、安全可靠”的“智慧”醫(yī)保。構(gòu)建全方位、全流程、全環(huán)節(jié)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管體系。強化移動端服務(wù)，完善網(wǎng)上服務(wù)大廳功能，優(yōu)化提升醫(yī)保線上便民服務(wù)能力。全面推進醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，優(yōu)化應(yīng)用功能，拓展應(yīng)用場景，提升應(yīng)用體驗，實現(xiàn)醫(yī)?！八⒛槨本歪t(yī)和移動支付，推進醫(yī)保服務(wù)“一碼通辦”。貫徹執(zhí)行醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準，確保全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理標準化體系在我市落地。積極探索大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域運用，開展多元深度的醫(yī)保數(shù)據(jù)挖掘分析，為醫(yī)保決策、政策制定、精細化管理、精準服務(wù)提供科學(xué)支撐。
專欄10 ?醫(yī)保信息化建設(shè)工程 |
1.搭建部署市級醫(yī)保信息平臺。上線全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，持續(xù)優(yōu)化運行維護體系和安全管理體系，不斷完善平臺功能。 2..拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用功能。實現(xiàn)醫(yī)院場景全流程應(yīng)用全覆蓋，推廣應(yīng)用醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端，試點推廣醫(yī)保移動支付，完善醫(yī)保政務(wù)服務(wù)應(yīng)用場景，推進醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“一碼通辦”。 3.推動醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼全面落地。積極推動疾病診斷和手術(shù)操作等15項編碼標準在智能審核、DIP付費、異地就醫(yī)結(jié)算、招標采購、基金監(jiān)管等多種場景的測試應(yīng)用。 4.做好參保數(shù)據(jù)清查。從參保源頭建立信息核驗機制，把住參保信息入口關(guān)，確保信息準確。 5.推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”。開展人工智能、大數(shù)據(jù)、云計算在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用。 6.支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！眲?chuàng)新發(fā)展。以信息化為支撐，打造多維度、全周期的醫(yī)保創(chuàng)新應(yīng)用。 7.確保數(shù)據(jù)安全。落實數(shù)據(jù)分級分類管理，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。強化醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，維護信息平臺運行安全。 |
五、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。堅持把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。嚴格按照統(tǒng)一部署，加強規(guī)劃銜接，結(jié)合實際制定切實可行的政策措施，確保改革目標如期完成。全市醫(yī)保部門要切實強化工作責任，分解規(guī)劃重點任務(wù)，明確責任單位、實施時間表和路線圖，提升規(guī)劃實施效能。
（二）加強部門聯(lián)動。建立醫(yī)療保障領(lǐng)域部門協(xié)作聯(lián)動機制，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”。加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、民政、人力資源社會保障等各部門信息互聯(lián)互通，完善協(xié)作聯(lián)動機制，營造良好輿論氛圍，有效保障規(guī)劃實施。建立部門協(xié)調(diào)推進機制，構(gòu)筑健康阜陽大醫(yī)保工作格局，加強部門協(xié)作配合，共同推動各項工作向縱深發(fā)展、惠及全民。
（三）強化能力建設(shè)。合理安排醫(yī)療保障事業(yè)投入，有效落實各項行動計劃和規(guī)劃項目。加大對托底性、基礎(chǔ)性醫(yī)保工作的財政投入力度，提高資金使用管理的科學(xué)性和規(guī)范性。健全醫(yī)療保障資金分配使用管理和項目建設(shè)規(guī)范，加強資金監(jiān)管和績效評價。加強醫(yī)療保障隊伍建設(shè)，強化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療保障業(yè)務(wù)人員工作能力和管理水平。充實醫(yī)保監(jiān)管力量，加強醫(yī)保領(lǐng)域執(zhí)法工作，強化經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)，確保醫(yī)療保障各項工作落到實處。
（四）強化宣傳引導(dǎo)。深入推進醫(yī)保部門普法宣傳教育工作，開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動，營造良好的醫(yī)保法治氛圍。加強醫(yī)療保障各項工作的正面宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)注的熱點問題，為改革的順利推進營造良好的輿論環(huán)境。做好醫(yī)保政策宣傳解讀工作，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，提高人民群眾對醫(yī)保政策的知曉率和滿意度。
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