各縣市區(qū)醫(yī)保局，局各科室及局屬二級(jí)機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《阜陽(yáng)市“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。
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阜陽(yáng)市醫(yī)療保障局? ?
2022年5月31日? ?
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阜陽(yáng)市“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃
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為加快推進(jìn)全市醫(yī)療保障制度改革，推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)健康阜陽(yáng)建設(shè)，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）及《中共安徽省委?安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（皖發(fā)〔2020〕27號(hào)）及《安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》（皖醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號(hào)）等文件精神編制本規(guī)劃。本規(guī)劃是我市醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一個(gè)五年規(guī)劃，是“十四五”時(shí)期指導(dǎo)全市醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動(dòng)指南。
一、規(guī)劃背景
當(dāng)前，醫(yī)療保障事業(yè)改革已進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，體制機(jī)制性矛盾更加凸顯，利益格局調(diào)整更為復(fù)雜，改革難度進(jìn)一步加大。經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，我市人口老齡化、工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，以及疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境和生活方式變化、醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新等，催生醫(yī)療保障各項(xiàng)服務(wù)深刻轉(zhuǎn)變，對(duì)深化醫(yī)療保障事業(yè)改革提出了新的要求。中共中央?國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》全面部署醫(yī)療保障制度改革工作，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施，增進(jìn)廣大人民群眾的健康福祉。面對(duì)新的形勢(shì)和挑戰(zhàn)，在鞏固“十三五”改革成果、認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步統(tǒng)一思想、堅(jiān)定信念、增強(qiáng)定力，更加注重改革的系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，加強(qiáng)制度創(chuàng)新和重點(diǎn)突破，推動(dòng)醫(yī)療保障由打好基礎(chǔ)向提升服務(wù)質(zhì)量、由形成框架向完善制度建設(shè)轉(zhuǎn)變，為保障人民群眾健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展增添新動(dòng)力。
（一）現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)
“十三五”期間，全市醫(yī)療保障工作深入貫徹落實(shí)中央、省、市關(guān)于醫(yī)療保障工作的部署要求，著力推進(jìn)改革深化、監(jiān)管強(qiáng)化、服務(wù)優(yōu)化，始終恪守為民初心，堅(jiān)守主責(zé)主業(yè)，人民群眾對(duì)醫(yī)保工作的獲得感和滿(mǎn)意度不斷增強(qiáng)，醫(yī)保在助力“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、推進(jìn)綜合醫(yī)改方面的角色和作用日益凸顯。
——制度體系更加健全。集中整合并高效承接了原先分散的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、價(jià)格和招采管理等職能，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)“兩?！贝鼋y(tǒng)一，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，完成職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施，規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法和經(jīng)辦服務(wù)，統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病、特殊病管理政策，醫(yī)療救助托底機(jī)制逐步完善。
——醫(yī)保改革舉措穩(wěn)步推進(jìn)。在全省率先落實(shí)城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制，全市普通門(mén)診統(tǒng)籌中“兩病”用藥患者達(dá)48.5萬(wàn)人，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例為55%；深化醫(yī)保支付方式改革，確定345個(gè)疾病開(kāi)展按病種付費(fèi)、20個(gè)常見(jiàn)外科疾病實(shí)行“同病同保障”，按病種付費(fèi)執(zhí)行率達(dá)到56%；獲批區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)，通過(guò)試點(diǎn)實(shí)施，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平。
——基金監(jiān)管體系日益完善。通過(guò)健全完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理、加強(qiáng)信用體系建設(shè)、實(shí)施舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、建立典型案件“曝光臺(tái)”、公開(kāi)選聘社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員等措施，多方式多角度促進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管從粗放管理向精細(xì)管理方式轉(zhuǎn)變。自醫(yī)保局成立以來(lái)，連續(xù)兩年在全市范圍內(nèi)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，覆蓋率達(dá)到100%；移送司法機(jī)關(guān)11家，追回醫(yī)?；?.18億元，切實(shí)守護(hù)好群眾的“保命錢(qián)”。
——醫(yī)保服務(wù)更加便民高效。上線(xiàn)“阜陽(yáng)市醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息查詢(xún)、異地就醫(yī)備案、生育津貼申領(lǐng)等事項(xiàng)從傳統(tǒng)“窗口辦”到線(xiàn)上“指尖辦”，打造“醫(yī)保第二服務(wù)大廳”。聚焦完善基層醫(yī)療保障服務(wù)體系，依托基層社區(qū)服務(wù)中心、合作銀行、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層網(wǎng)點(diǎn)分布廣、服務(wù)質(zhì)量高的優(yōu)勢(shì)，建成啟用108個(gè)基層醫(yī)保服務(wù)站，打造布局合理的“十五分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。全面梳理落實(shí)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)10類(lèi)、28項(xiàng)，統(tǒng)一事項(xiàng)名稱(chēng)、統(tǒng)一申辦材料、統(tǒng)一經(jīng)辦方式、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一辦理時(shí)限、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)流程再造，顯著提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能。
——群眾獲得感持續(xù)增強(qiáng)。“十三五”期間基本醫(yī)保覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在99%以上，貧困人口參保率達(dá)100%；保障水平科學(xué)適度，城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例穩(wěn)定在70%以上；認(rèn)真落實(shí)“17+13+X”抗癌藥降價(jià)惠民政策，開(kāi)通國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”藥店10家，惠及16649名患者，基金支付7691萬(wàn)元；落實(shí)藥品耗材集采成果，三批國(guó)家集采112個(gè)藥品平均降幅達(dá)54%，每年可節(jié)約藥品支出1億多元，真正讓醫(yī)保改革政策落實(shí)落地、便民惠民。
——醫(yī)保扶貧防線(xiàn)更加牢固。始終把打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)作為醫(yī)保部門(mén)首要的政治任務(wù)和第一位民生工程，緊緊圍繞“基本醫(yī)療有保障”目標(biāo)任務(wù)，建立了“三保障一兜底一補(bǔ)充”相互銜接的貧困人口綜合醫(yī)療保障體系，深入開(kāi)展醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)質(zhì)量精準(zhǔn)提升行動(dòng)，全面落實(shí)貧困人口綜合保障待遇?！笆濉逼陂g，全市貧困人口中127.9萬(wàn)人次累計(jì)報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用?63.81?億元；431.11萬(wàn)人次享受門(mén)診慢性病保障待遇，累計(jì)報(bào)銷(xiāo)門(mén)診慢特病費(fèi)用11.04億元；享受兜底保障待遇共計(jì)91.97萬(wàn)人次，兜底金額3.54億元，貧困人口就醫(yī)負(fù)擔(dān)全面減輕。
——疫情應(yīng)對(duì)措施有力。按照國(guó)家、省“兩個(gè)確保”的要求，疫情期間提前預(yù)撥醫(yī)?；?600萬(wàn)元，對(duì)全市所有確診和疑似患者的574.75萬(wàn)元醫(yī)保費(fèi)用執(zhí)行“先救治后結(jié)算”政策，多次下調(diào)核酸檢測(cè)費(fèi)用，出臺(tái)職工醫(yī)保單位繳費(fèi)“減延緩”政策，惠及全市7218家參保企業(yè)，累計(jì)減費(fèi)1.23億元，為統(tǒng)籌推進(jìn)疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展積極貢獻(xiàn)力量。
（二）機(jī)遇與挑戰(zhàn)
“十三五”時(shí)期全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得重要成就，為“十四五”時(shí)期推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但同時(shí)應(yīng)當(dāng)看到，面對(duì)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展還存在不少問(wèn)題和短板。一是發(fā)展不夠平衡，制度碎片化問(wèn)題依然存在，基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益差異較大。補(bǔ)充性保障發(fā)展滯后，多層次醫(yī)療保障體系內(nèi)各制度銜接不暢。二是保障不夠充分，重特大疾病保障能力不足，因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)仍然較大。三是保障不夠精準(zhǔn)，醫(yī)療保障精準(zhǔn)保障能力不足，群眾獲得感和資源投入不相匹配。四是服務(wù)還不夠精細(xì)，醫(yī)保服務(wù)支撐體系尚不健全，信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化服務(wù)能力有待提升。五是基金監(jiān)管有待加強(qiáng)，醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制有待完善，監(jiān)管成本較高。
“十四五”時(shí)期是我國(guó)乘勢(shì)而上開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年。黨中央加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，對(duì)深化醫(yī)療保障制度改革作出了整體性、系統(tǒng)性、戰(zhàn)略性安排，省、市相繼出臺(tái)關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的工作文件，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了堅(jiān)強(qiáng)保障。同時(shí)，全市醫(yī)療保障制度框架基本形成，管理服務(wù)日趨精細(xì)，醫(yī)療保障改革發(fā)展的共識(shí)不斷凝聚，醫(yī)療保障事業(yè)進(jìn)入大有可為的“黃金期”。
二、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過(guò)統(tǒng)一制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感，為建設(shè)現(xiàn)代化美好阜陽(yáng)提供有力支撐。
（二）基本原則
——堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，完善具有阜陽(yáng)特點(diǎn)的醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強(qiáng)制度的剛性約束，為全市醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供根本保障。
——堅(jiān)持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，聚焦推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，完善配套政策，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，深入實(shí)施健康阜陽(yáng)行動(dòng)，實(shí)施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民的健康權(quán)益，切實(shí)提高人民群眾的獲得感和滿(mǎn)意度。
——堅(jiān)持公平適度，精準(zhǔn)保障。以充分實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障為目標(biāo)，把滿(mǎn)足全市人民的基本醫(yī)療保障需求作為醫(yī)保工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。逐步縮小待遇差距，促進(jìn)全市職工和城鄉(xiāng)居民享受公平保障待遇。
——堅(jiān)持精細(xì)管理，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機(jī)制，積極推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)，統(tǒng)籌提升線(xiàn)上線(xiàn)下服務(wù)能力，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感。
——堅(jiān)持系統(tǒng)協(xié)同，提質(zhì)增效。增強(qiáng)工作的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，加強(qiáng)政策和管理協(xié)同，構(gòu)建共建共治共享醫(yī)保治理格局。實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度有機(jī)銜接、作用協(xié)同發(fā)揮。保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
三、發(fā)展目標(biāo)
通過(guò)深化醫(yī)療保障制度改革，到2025年，全市醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成參?；I資、待遇保障、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。
待遇保障更加公平。進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保障制度。完善統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大病和慢性病保障水平穩(wěn)步提升，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，多層次醫(yī)療保障作用協(xié)同發(fā)揮，各類(lèi)保障有機(jī)銜接。
籌資責(zé)任更加均衡。全面建立穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制，參保人員、用人單位和政府各方責(zé)任更加均衡。個(gè)人參保繳費(fèi)意識(shí)明顯提升，適應(yīng)新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者參保繳費(fèi)服務(wù)逐步建立健全。醫(yī)療救助籌資水平顯著提升。加強(qiáng)基金運(yùn)行管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防控，保障基金平穩(wěn)運(yùn)行；
醫(yī)保作用更加凸顯。建立高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，更好保障參保人員權(quán)益。協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)；
醫(yī)?；鸶影踩??；窘ǔ舍t(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障、信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，建立黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信的多方位監(jiān)管新格局，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制更加健全，制度更加完善，監(jiān)管效能有效提升；
醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。基層經(jīng)辦服務(wù)力量有效加強(qiáng)，異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)更加便捷。醫(yī)保信息化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)加快推進(jìn)，醫(yī)保電子憑證普遍推廣、應(yīng)用高效便捷。完善經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，更好的提供精準(zhǔn)化、精細(xì)化服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新。
專(zhuān)欄1??阜陽(yáng)市“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃主要指標(biāo) | ||||
類(lèi)別 | 主要指標(biāo) | 2020年 | 2025年 | 指標(biāo)屬性 |
參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率（%） | ＞95 | ＞95① | 約束性 |
基金安全 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入（億元） | 91.25 | 收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)規(guī)模更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出（億元） | 87.43 | 支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾疾病健康需求相適應(yīng) | 預(yù)期性 | |
智能監(jiān)控全覆蓋（%） | ＞95 | 100 | 預(yù)期性 | |
保障程度 | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例（%） | 83 | 保持穩(wěn)定 | 預(yù)期性 |
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例（含大病保險(xiǎn)）（%） | 74 | 保持穩(wěn)定 | 預(yù)期性 | |
重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用住院救助比例（%） | 70 | ≥70 | 預(yù)期性 | |
個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例（%） | 26.93 | 27 | 約束性 | |
精細(xì)管理 | 實(shí)行按病種分值付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例（%） | -- | 70 | 預(yù)期性 |
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品金額占全部采購(gòu)藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%） | -- | 90 | 預(yù)期性 | |
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額占全部采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額的比例（%） | -- | 80 | 預(yù)期性 | |
藥品集中帶量采購(gòu)品種（個(gè)） | 53 | ＞500② | 預(yù)期性 | |
高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種（類(lèi)） | 4 | ＞5③ | 預(yù)期性 | |
醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算國(guó)家集采藥品、高值醫(yī)用耗材貨款率（%） | -- | ＞90 | 預(yù)期性 | |
優(yōu)質(zhì)服務(wù) | 異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算率④（%） | 50 | ＞70 | 預(yù)期性 |
全市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（個(gè)） | 105 | 150以上 | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線(xiàn)上可辦率（%） | 82 | 90 | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率（%） | 100 | 100 | 約束性 | |
注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率每年保持在95%以上。?
②指到2025年落地國(guó)家和省級(jí)藥品集中帶量采購(gòu)品種達(dá)500個(gè)以上。
③指到2025年落地國(guó)家和省級(jí)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種達(dá)5類(lèi)以上。?
④指住院費(fèi)用跨市直接結(jié)算人次占全部住院跨市異地就醫(yī)人次的比例。
四、重點(diǎn)任務(wù)
（一）提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量
1.依法依規(guī)分類(lèi)參保。落實(shí)省基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保鞏固提升計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)參保擴(kuò)面，鞏固提高參保覆蓋率，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。用人單位和職工依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，引導(dǎo)非從業(yè)人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。建立全市參保數(shù)據(jù)庫(kù)，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理。積極推動(dòng)職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保，完善靈活就業(yè)人員和新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者的參保繳費(fèi)方式，放開(kāi)對(duì)靈活就業(yè)人員參保的戶(hù)籍限制，避免重復(fù)參保。
2.優(yōu)化提升參保服務(wù)能力。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）等基層組織在參保繳費(fèi)中的作用，豐富參保繳費(fèi)便民渠道，提高征繳效率。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。
（二）完善公平適度的待遇保障機(jī)制
1.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。堅(jiān)持和完善覆蓋全市職工和城鄉(xiāng)居民依法參保、分類(lèi)保障的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，適時(shí)修訂城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法。將待遇水平與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、居民人均可支配收入、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)等級(jí)等因素掛鉤，健全可持續(xù)的待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。根據(jù)省統(tǒng)一部署，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。鞏固穩(wěn)定基本醫(yī)保住院費(fèi)用待遇保障水平，穩(wěn)步提高門(mén)診待遇保障能力。完善城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥保障機(jī)制，推進(jìn)“兩病”早診早治，醫(yī)防融合。完善統(tǒng)一的基本醫(yī)保門(mén)診慢特病管理政策。
2.全面落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度。貫徹落實(shí)國(guó)家、省醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范政府決策權(quán)限，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。落實(shí)重大醫(yī)療保障待遇政策調(diào)整報(bào)告制。嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題，建立重大政策請(qǐng)示報(bào)告制度，未經(jīng)上級(jí)批準(zhǔn)不得出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策。
3.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。健全全市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌，建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍，科學(xué)制定并落實(shí)重點(diǎn)救助對(duì)象分類(lèi)資助參保政策，確保困難群眾應(yīng)保盡保。對(duì)特困人員等給予全額資助參保，對(duì)低保對(duì)象等困難群眾給予定額資助參保。穩(wěn)步提高住院和門(mén)診救助水平，加大重特大疾病救助力度，統(tǒng)籌設(shè)定年度救助限額。實(shí)施分層分類(lèi)救助。建立健全防范化解因病致貧返貧的長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保和其他社會(huì)救助制度銜接，提升重特大疾病保障能力，筑牢民生托底保障防線(xiàn)。
4.完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，對(duì)特殊群體、特定疾病有針對(duì)性的免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，實(shí)施醫(yī)療保障、政府補(bǔ)助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂(yōu)，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。通過(guò)財(cái)政資金、醫(yī)?；鸬裙餐鲑Y建立重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保應(yīng)急儲(chǔ)備金，防范重大疫情醫(yī)藥費(fèi)支付風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用政策，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
專(zhuān)欄2 ?重大疾病醫(yī)療保障工作 |
1.提高大病保險(xiǎn)保障能力。在完善大病保險(xiǎn)保障政策的基礎(chǔ)上，規(guī)范落實(shí)傾斜支付政策。 2.夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。通過(guò)明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本，動(dòng)態(tài)調(diào)整年度醫(yī)療救助限額，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。 3.建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同，做好各類(lèi)困難群眾身份信息共享，及時(shí)將符合條件的納入醫(yī)療救助范圍。 4.健全防范化解因病致貧返貧的長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)，依申請(qǐng)落實(shí)救助保障政策。 5.健全引導(dǎo)社會(huì)力量參與機(jī)制，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助發(fā)展，壯大慈善醫(yī)療救助。 6.引導(dǎo)實(shí)施合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，嚴(yán)控不合理醫(yī)療費(fèi)用。 |
5.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，將脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)的超常規(guī)保障政策轉(zhuǎn)化為通過(guò)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度實(shí)行常態(tài)化保障，確保特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象等農(nóng)村低收入人口穩(wěn)定納入基本醫(yī)療保障制度覆蓋范圍，合理確定農(nóng)村醫(yī)療保障待遇水平。
6.完善生育保險(xiǎn)政策措施。完善生育保險(xiǎn)支付生育醫(yī)療費(fèi)用及生育津貼制度，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低生育成本，提高生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施成效。穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障水平。
7.促進(jìn)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。健全完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，在保障公平基礎(chǔ)上，提高重特大疾病和特殊困難群眾的醫(yī)療保障水平。統(tǒng)一規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，探索政府少量出資，保險(xiǎn)企業(yè)主動(dòng)讓利，群眾主動(dòng)參與的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，用足用好商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策，研究擴(kuò)大保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍。鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量，支持職工醫(yī)療互助和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療互助健康有序發(fā)展。鼓勵(lì)支持罕見(jiàn)病用藥多渠道保障機(jī)制。落實(shí)市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作指導(dǎo)意見(jiàn)，會(huì)同有關(guān)部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)支持醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)規(guī)范發(fā)展的相關(guān)政策。跟進(jìn)國(guó)家和省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策，積極申報(bào)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，逐步建立失智失能等困難人群長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。
（三）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制
1.完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策，逐步建立穩(wěn)定可持續(xù)的多渠道籌資機(jī)制。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展需要，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，研究應(yīng)對(duì)老齡化醫(yī)療護(hù)理負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助投入，在平穩(wěn)過(guò)渡的基礎(chǔ)上，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，積極倡導(dǎo)社會(huì)公益金、慈善捐贈(zèng)資金等支持力度。
2.鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，按照省級(jí)統(tǒng)籌的工作部署，完成分級(jí)管理、就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的各項(xiàng)工作任務(wù)。建立與統(tǒng)籌層次相適應(yīng)的行政管理與經(jīng)辦服務(wù)體制，探索推進(jìn)市級(jí)以下醫(yī)療保障部門(mén)垂直管理。做好與基本醫(yī)保管理層次協(xié)同，探索推進(jìn)各類(lèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的市級(jí)統(tǒng)籌，進(jìn)一步提高資金使用效率，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力，最大限度惠及困難群眾。
3.加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。分類(lèi)開(kāi)展職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)保基金中長(zhǎng)期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制，定期開(kāi)展醫(yī)?；疬\(yùn)行分析。提高基金預(yù)算管理水平。推動(dòng)化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)由主要依靠征繳收入增長(zhǎng)向主要依靠基金使用績(jī)效提高轉(zhuǎn)變，促進(jìn)基金中長(zhǎng)期可持續(xù)。
專(zhuān)欄3 ?醫(yī)療保障基金管理工作 |
1.與稅務(wù)部門(mén)加強(qiáng)協(xié)作配合，全面理順醫(yī)保參保登記、保費(fèi)征管、權(quán)益記錄等管理體制。 2.建立與居民人均可支配收入、經(jīng)濟(jì)發(fā)展指數(shù)等相掛鉤的醫(yī)?；I資機(jī)制。 3.嚴(yán)格醫(yī)?；痤A(yù)算管理。 |
（四）建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制
1.落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、著力提升醫(yī)保藥品保障水平。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局和省醫(yī)保局動(dòng)態(tài)調(diào)整發(fā)布的醫(yī)保藥品目錄，及時(shí)做好醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)更新維護(hù)和目錄各項(xiàng)目的匹配對(duì)照審核工作。全面消化未納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的藥品，加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理。將《藥品目錄》和相關(guān)政策落實(shí)責(zé)任納入?yún)f(xié)議管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保用藥安全合理。按照國(guó)家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序，將符合省級(jí)規(guī)定的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，保障參保人員基本用藥需求。加強(qiáng)醫(yī)保目錄落地情況監(jiān)測(cè)，完善國(guó)家談判藥品供應(yīng)“雙通道”機(jī)制，提高醫(yī)保藥品可及性。
專(zhuān)欄4??落實(shí)醫(yī)保目錄藥品工作 |
1.組織開(kāi)展藥品目錄落地情況的監(jiān)測(cè)評(píng)估，推進(jìn)目錄落實(shí)，科學(xué)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。 2.制定本地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理措施，定期申報(bào)我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片納入省級(jí)醫(yī)保支付。 |
2.全面實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，科學(xué)制定總額預(yù)算。健全以區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)(DIP)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付更科學(xué)、更精準(zhǔn)、更高效。常規(guī)住院病種實(shí)行DIP付費(fèi)全覆蓋；精神類(lèi)、康復(fù)類(lèi)等住院時(shí)間較長(zhǎng)的病種實(shí)行按床日付費(fèi)；基礎(chǔ)病種實(shí)行“日間病床”和“日間手術(shù)”付費(fèi)；開(kāi)展門(mén)診支付方式改革，實(shí)施門(mén)診按人頭包干結(jié)合門(mén)診病例分組（APG）付費(fèi)，構(gòu)建門(mén)診和住院費(fèi)用支付方式改革閉環(huán)。開(kāi)展符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式改革，支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。健全中醫(yī)適宜技術(shù)病種按日間病床付費(fèi)、中醫(yī)門(mén)診按病種付費(fèi)機(jī)制，開(kāi)展中醫(yī)病種按病種分值付費(fèi)，實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)。健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共治共享的格局。
專(zhuān)欄5?多元復(fù)合醫(yī)保支付方式主要類(lèi)型及改革方向 |
1.醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。用區(qū)域總額預(yù)算代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。 2.按病種付費(fèi)。完善和優(yōu)化DIP付費(fèi)相關(guān)配套措施，形成內(nèi)外協(xié)同、科學(xué)合理、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制。 3.按床日付費(fèi)。對(duì)于精神類(lèi)、醫(yī)療康復(fù)類(lèi)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費(fèi)。 4.按人頭付費(fèi)。開(kāi)展門(mén)診APG付費(fèi)改革，將普通門(mén)診、慢特病門(mén)診病種實(shí)行按人頭付費(fèi)。 5.支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。健全中醫(yī)適宜技術(shù)病種按日間病床付費(fèi)、中醫(yī)門(mén)診按病種付費(fèi)機(jī)制，開(kāi)展中醫(yī)病種按病種分值付費(fèi)，實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)。 |
3．完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理。加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理，制定和完善相關(guān)配套政策措施。健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)。健全兩定機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制。優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付工作，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理范圍。
（五）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
1.強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍和能力建設(shè)，建設(shè)專(zhuān)業(yè)、規(guī)范、文明、高效的醫(yī)療保障執(zhí)法和監(jiān)管隊(duì)伍，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法治化、專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化水平。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保管理員和村級(jí)（社區(qū)）醫(yī)保監(jiān)管信息員隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管服務(wù)力量向基層傾斜。組建醫(yī)療保障專(zhuān)家智庫(kù)隊(duì)伍，發(fā)揮專(zhuān)家智庫(kù)作用。完善第三方監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，引入第三方監(jiān)管力量深度參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，充分發(fā)揮社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員實(shí)施社會(huì)監(jiān)督作用。
2.健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度?？椕茉吾t(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，健全完善監(jiān)管制度體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。完善日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、交叉互查等檢查制度，推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查機(jī)制。構(gòu)建部門(mén)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)與衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)、檢察院、法院等部門(mén)協(xié)作，統(tǒng)籌推進(jìn)基金監(jiān)管案件查處等工作。完善舉報(bào)受理查處制度，建立舉報(bào)投訴統(tǒng)一受理平臺(tái)，形成統(tǒng)一受理、統(tǒng)一轉(zhuǎn)辦、統(tǒng)一回復(fù)的“三統(tǒng)一模式”。完善對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查機(jī)制，轉(zhuǎn)變處理方式，由協(xié)議處理逐漸向行政處罰轉(zhuǎn)變。完善智能監(jiān)控建設(shè)，加快醫(yī)療保障智能監(jiān)控子系統(tǒng)落地應(yīng)用，擴(kuò)大應(yīng)用場(chǎng)景和范圍，逐步實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管、智能場(chǎng)景監(jiān)控全覆蓋。全面對(duì)醫(yī)共體牽頭單位派駐醫(yī)保監(jiān)督員，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體基金使用情況的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，健全病歷季度評(píng)審機(jī)制，持續(xù)對(duì)醫(yī)共體醫(yī)?；鹳~戶(hù)進(jìn)行年度審計(jì)。建立跨省異地就醫(yī)大額費(fèi)用核查機(jī)制，通過(guò)完善異地就醫(yī)參保人員身份核驗(yàn)、人臉識(shí)別等方式，協(xié)同推進(jìn)異地就醫(yī)監(jiān)管，確保異地就醫(yī)醫(yī)?；鸢踩?。
3.健全信用體系建設(shè)。建立健全醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒機(jī)制。制定醫(yī)保信用體系評(píng)價(jià)和信息披露制度，主動(dòng)邀請(qǐng)媒體監(jiān)督，跟蹤報(bào)道違法違規(guī)行為和典型案例，形成強(qiáng)大威懾力。委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)，加強(qiáng)考核評(píng)價(jià)與信用監(jiān)管的結(jié)果運(yùn)用，提高服務(wù)協(xié)議履約能力，推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。鼓勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，加快形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的社會(huì)氛圍。完善全市醫(yī)療保障系統(tǒng)違規(guī)主體和個(gè)人信息公開(kāi)及曝光制度，定期公開(kāi)和曝光全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)信息和醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)暫?；蚪獬齾f(xié)議的相關(guān)信息。
4.加強(qiáng)醫(yī)保法治化建設(shè)。貫徹落實(shí)醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，打牢醫(yī)療保障改革發(fā)展的法律基礎(chǔ)。加強(qiáng)法制審查，落實(shí)合法性審查、公平競(jìng)爭(zhēng)審查制度規(guī)定，維護(hù)法制統(tǒng)一。加強(qiáng)依法行政建設(shè)。建設(shè)模范法治機(jī)關(guān)，全面推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過(guò)程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，提升法治化水平。深入開(kāi)展普法宣傳，營(yíng)造良好的法治氛圍。
專(zhuān)欄6醫(yī)?；鸨O(jiān)管全覆蓋 |
1.隊(duì)伍建設(shè)全覆蓋。做到監(jiān)管機(jī)構(gòu)設(shè)置全覆蓋，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管獨(dú)立運(yùn)行，健全市、縣區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心業(yè)務(wù)功能。 2.系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋。以智能監(jiān)控為依托，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金使用事前、事中和事后全流程監(jiān)管。 ??? 3.現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機(jī)制，每年至少開(kāi)展一次區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查。 4.社會(huì)監(jiān)督全覆蓋。完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍建設(shè)。常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管。定期曝光典型案例，增強(qiáng)震懾效應(yīng)。 5.監(jiān)管責(zé)任全覆蓋。加強(qiáng)醫(yī)療保障部門(mén)與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、審計(jì)等部門(mén)以及紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的協(xié)同配合，健全協(xié)同執(zhí)法、一案多處工作機(jī)制。 6.靶向監(jiān)管全覆蓋。以個(gè)別慢特病病種為突破口，深挖、廣挖案源，重拳出擊，打擊和震懾欺詐騙保行為。 |
(六)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
1.落實(shí)和推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購(gòu)政策。全面貫徹落實(shí)國(guó)家、省級(jí)藥品耗材試劑集中帶量采購(gòu)和使用政策，積極參加省、市聯(lián)盟集中帶量采購(gòu)，穩(wěn)妥推進(jìn)市級(jí)集中帶量采購(gòu)工作，嚴(yán)格執(zhí)行與集中帶量采購(gòu)相配套的激勵(lì)約束機(jī)制，確保改革紅利更快更好惠及廣大群眾。依托省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，推進(jìn)并規(guī)范醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上采購(gòu)、交易、結(jié)算和監(jiān)督一體化管理。
2.完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格信息監(jiān)測(cè)、分析、預(yù)警。加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材采購(gòu)目錄管理，嚴(yán)格執(zhí)行集中采購(gòu)中選產(chǎn)品優(yōu)先采購(gòu)政策，持續(xù)治理藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。全面落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，靈活運(yùn)用函詢(xún)約談、信用評(píng)價(jià)、信息披露等管理工具，依法依規(guī)實(shí)行守信激勵(lì)和失信懲戒。
專(zhuān)欄7?醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)工作 |
1.完善監(jiān)測(cè)體系，強(qiáng)化監(jiān)測(cè)制度保障。開(kāi)展普遍監(jiān)測(cè)與深度監(jiān)測(cè)相結(jié)合，多維度、多主體的連續(xù)監(jiān)測(cè)。 2.擴(kuò)大監(jiān)測(cè)范圍和內(nèi)容。實(shí)現(xiàn)以公立醫(yī)院監(jiān)測(cè)為主，逐步向社會(huì)辦醫(yī)、零售藥店等方面延伸。在監(jiān)測(cè)采購(gòu)價(jià)格的同時(shí)，向監(jiān)測(cè)服務(wù)收費(fèi)、要素成本等方面拓展。 3.加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)能力建設(shè)。充實(shí)監(jiān)測(cè)力量，建立監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)，提升價(jià)格監(jiān)測(cè)能力。 |
3.健全和完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。加快新增（新開(kāi)展）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格申報(bào)受理和審核工作，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用。規(guī)范開(kāi)展調(diào)價(jià)評(píng)估，穩(wěn)妥有序動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，發(fā)揮價(jià)格合理補(bǔ)償功能，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保支付政策協(xié)同。加強(qiáng)與市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)的聯(lián)動(dòng)，加大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
（七）優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
1.加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。健全醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。推動(dòng)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)全市通辦。大力推進(jìn)服務(wù)下沉，依托醫(yī)保服務(wù)站載體，建立市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋的醫(yī)保公共服務(wù)體系。引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。探索推進(jìn)醫(yī)保信息平臺(tái)按規(guī)定與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)的信息共享，實(shí)現(xiàn)商保一站式服務(wù)、一單式結(jié)算。鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，豐富保險(xiǎn)品種，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。
2.提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。全面落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單。優(yōu)化業(yè)務(wù)流程和內(nèi)控管理制度。以醫(yī)療保障服務(wù)示范工程建設(shè)為抓手，全力打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口。健全行風(fēng)建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)長(zhǎng)效機(jī)制，全面實(shí)施“好差評(píng)”制度，開(kāi)展體驗(yàn)式評(píng)價(jià)和群眾滿(mǎn)意度調(diào)查。建設(shè)全市統(tǒng)一的智能語(yǔ)音客服系統(tǒng)，提供便捷可及的醫(yī)保公共服務(wù)。加強(qiáng)部門(mén)信息共享和聯(lián)動(dòng)協(xié)作，健全部門(mén)間信息共享實(shí)時(shí)交互機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)事項(xiàng)“簡(jiǎn)化快捷辦”。探索推進(jìn)“醫(yī)銀合作”，創(chuàng)新醫(yī)保支付模式，持續(xù)提升參保人員就醫(yī)支付體驗(yàn)。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，提升適老化水平。
專(zhuān)欄8 優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù) |
1.完善醫(yī)保服務(wù)站載體內(nèi)容，健全一體化全覆蓋的醫(yī)保公共服務(wù)體系。 2.推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)全市通辦。 3.加強(qiáng)窗口規(guī)范化建設(shè)，強(qiáng)化窗口制度建設(shè)。 4.推廣延時(shí)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)、郵寄服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，提高適老化水平。 5.推進(jìn)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)網(wǎng)上辦理。 6.全面實(shí)施“好差評(píng)”制度，提高窗口服務(wù)滿(mǎn)意度。 7.建設(shè)全市統(tǒng)一的智能語(yǔ)音客服系統(tǒng)，提供便捷可及的醫(yī)保公共服務(wù)。 |
3.完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。適應(yīng)當(dāng)前人口流動(dòng)需求，不斷優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算流程，依托國(guó)家異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，推進(jìn)異地就醫(yī)線(xiàn)上備案、住院、普通門(mén)診、門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算，提供線(xiàn)上線(xiàn)下一體化服務(wù)。優(yōu)化跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)，全面提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)能力。
專(zhuān)欄9 異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)工作 |
1.健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理工作體系和協(xié)作機(jī)制。完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)管理、基金管理和信息管理崗位職責(zé)，確保基金安全和信息安全，保障異地就醫(yī)直接結(jié)算平穩(wěn)運(yùn)轉(zhuǎn)。 2.優(yōu)化跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)。擴(kuò)大跨省直接結(jié)算的覆蓋范圍，提高直接結(jié)算率。推進(jìn)醫(yī)療電子票據(jù)的使用，開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷(xiāo)線(xiàn)上服務(wù)，提供住院、普通門(mén)診、門(mén)診慢特病費(fèi)用線(xiàn)上線(xiàn)下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。 |
4.推動(dòng)長(zhǎng)三角區(qū)域醫(yī)療保障合作。落實(shí)全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策方案，逐步實(shí)現(xiàn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的統(tǒng)一。依托蘇州結(jié)對(duì)幫扶阜陽(yáng)的工作平臺(tái)，開(kāi)拓醫(yī)保領(lǐng)域?qū)咏ㄔO(shè)。深化與南通市、上海市虹口區(qū)、嘉興市四地一體化合作，拓展在政策研究、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)等方面的合作內(nèi)容。提高“一網(wǎng)通辦”服務(wù)水平，加快完成長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)保服務(wù)一地辦、一網(wǎng)通、一體化。建立異地就醫(yī)費(fèi)用核查協(xié)同機(jī)制。在推進(jìn)長(zhǎng)三角地區(qū)門(mén)診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，積極探索長(zhǎng)三角地區(qū)異地就醫(yī)無(wú)備案直接結(jié)算。拓展長(zhǎng)三角地區(qū)的異地就醫(yī)門(mén)診直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)結(jié)報(bào)。加快基本醫(yī)保一體化發(fā)展，按照我省關(guān)于與長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平銜接的工作部署，有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理改革和價(jià)格優(yōu)化工作。
5.推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)。按照國(guó)家和省醫(yī)保信息化總體部署，推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)在我市落地運(yùn)用，建立“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)匯集、規(guī)范高效、安全可靠”的“智慧”醫(yī)保。構(gòu)建全方位、全流程、全環(huán)節(jié)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管體系。強(qiáng)化移動(dòng)端服務(wù)，完善網(wǎng)上服務(wù)大廳功能，優(yōu)化提升醫(yī)保線(xiàn)上便民服務(wù)能力。全面推進(jìn)醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，優(yōu)化應(yīng)用功能，拓展應(yīng)用場(chǎng)景，提升應(yīng)用體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保“刷臉”就醫(yī)和移動(dòng)支付，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)“一碼通辦”。貫徹執(zhí)行醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，確保全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理標(biāo)準(zhǔn)化體系在我市落地。積極探索大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域運(yùn)用，開(kāi)展多元深度的醫(yī)保數(shù)據(jù)挖掘分析，為醫(yī)保決策、政策制定、精細(xì)化管理、精準(zhǔn)服務(wù)提供科學(xué)支撐。
專(zhuān)欄10 ?醫(yī)保信息化建設(shè)工程 |
1.搭建部署市級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)。上線(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，持續(xù)優(yōu)化運(yùn)行維護(hù)體系和安全管理體系，不斷完善平臺(tái)功能。 2..拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用功能。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院場(chǎng)景全流程應(yīng)用全覆蓋，推廣應(yīng)用醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端，試點(diǎn)推廣醫(yī)保移動(dòng)支付，完善醫(yī)保政務(wù)服務(wù)應(yīng)用場(chǎng)景，推進(jìn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“一碼通辦”。 3.推動(dòng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼全面落地。積極推動(dòng)疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)編碼標(biāo)準(zhǔn)在智能審核、DIP付費(fèi)、異地就醫(yī)結(jié)算、招標(biāo)采購(gòu)、基金監(jiān)管等多種場(chǎng)景的測(cè)試應(yīng)用。 4.做好參保數(shù)據(jù)清查。從參保源頭建立信息核驗(yàn)機(jī)制，把住參保信息入口關(guān)，確保信息準(zhǔn)確。 5.推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”。開(kāi)展人工智能、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用。 6.支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！眲?chuàng)新發(fā)展。以信息化為支撐，打造多維度、全周期的醫(yī)保創(chuàng)新應(yīng)用。 7.確保數(shù)據(jù)安全。落實(shí)數(shù)據(jù)分級(jí)分類(lèi)管理，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。強(qiáng)化醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，維護(hù)信息平臺(tái)運(yùn)行安全。 |
五、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過(guò)程。嚴(yán)格按照統(tǒng)一部署，加強(qiáng)規(guī)劃銜接，結(jié)合實(shí)際制定切實(shí)可行的政策措施，確保改革目標(biāo)如期完成。全市醫(yī)保部門(mén)要切實(shí)強(qiáng)化工作責(zé)任，分解規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)，明確責(zé)任單位、實(shí)施時(shí)間表和路線(xiàn)圖，提升規(guī)劃實(shí)施效能。
（二）加強(qiáng)部門(mén)聯(lián)動(dòng)。建立醫(yī)療保障領(lǐng)域部門(mén)協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、民政、人力資源社會(huì)保障等各部門(mén)信息互聯(lián)互通，完善協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，營(yíng)造良好輿論氛圍，有效保障規(guī)劃實(shí)施。建立部門(mén)協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，構(gòu)筑健康阜陽(yáng)大醫(yī)保工作格局，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作配合，共同推動(dòng)各項(xiàng)工作向縱深發(fā)展、惠及全民。
（三）強(qiáng)化能力建設(shè)。合理安排醫(yī)療保障事業(yè)投入，有效落實(shí)各項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃和規(guī)劃項(xiàng)目。加大對(duì)托底性、基礎(chǔ)性醫(yī)保工作的財(cái)政投入力度，提高資金使用管理的科學(xué)性和規(guī)范性。健全醫(yī)療保障資金分配使用管理和項(xiàng)目建設(shè)規(guī)范，加強(qiáng)資金監(jiān)管和績(jī)效評(píng)價(jià)。加強(qiáng)醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療保障業(yè)務(wù)人員工作能力和管理水平。充實(shí)醫(yī)保監(jiān)管力量，加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域執(zhí)法工作，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，確保醫(yī)療保障各項(xiàng)工作落到實(shí)處。
（四）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。深入推進(jìn)醫(yī)保部門(mén)普法宣傳教育工作，開(kāi)展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動(dòng)，營(yíng)造良好的醫(yī)保法治氛圍。加強(qiáng)醫(yī)療保障各項(xiàng)工作的正面宣傳，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，為改革的順利推進(jìn)營(yíng)造良好的輿論環(huán)境。做好醫(yī)保政策宣傳解讀工作，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，提高人民群眾對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和滿(mǎn)意度。
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