縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，機(jī)關(guān)各科室、局屬各單位：
現(xiàn)將《淮北市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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淮北市醫(yī)療保障局
2022年5月23日
淮北市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃
為深入貫徹黨中央關(guān)于全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度精神，落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府以及市委、市政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，推動(dòng)我市全民醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，依據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共安徽省委 安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》《安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》《淮北市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》編制本規(guī)劃。本規(guī)劃是我市醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一個(gè)五年規(guī)劃，主要闡明“十四五”時(shí)期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體思路、發(fā)展目標(biāo)、主要任務(wù)和重大政策措施，是指導(dǎo)未來五年全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的綜合性、基礎(chǔ)性、指導(dǎo)性文件。
一、發(fā)展基礎(chǔ)和形勢(shì)
（一）發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”以來，市委、市政府將醫(yī)療保障工作放在重要位置，全面落實(shí)國(guó)家、省關(guān)于醫(yī)療保障改革的決策部署，順利組建醫(yī)療保障部門，進(jìn)一步構(gòu)建完善了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）為基礎(chǔ)，以大病醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充，以醫(yī)療救助為托底，“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、層次有別、相互銜接、全面覆蓋”的醫(yī)療保障體系，為“十四五”時(shí)期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋全民。2019年2月25日，淮北市醫(yī)療保障局正式掛牌成立，縣（區(qū)）醫(yī)療保障局相繼成立，全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政體制正式形成。截至2021年底，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)參保196.73萬人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率維持在99%以上。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到75.6 %、73.3%、62.4%，為緩解群眾“看病難、看病貴”問題發(fā)揮了重要作用。
多層次醫(yī)療保障體系逐步健全。整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌管理，醫(yī)療救助托底機(jī)制逐步完善，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。將參保職工納入大病保障范圍，實(shí)現(xiàn)了大病保險(xiǎn)制度對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊病管理政策。同時(shí)，鼓勵(lì)、引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司推出與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相補(bǔ)充的商業(yè)保險(xiǎn)品種，有力地促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)健康發(fā)展。
醫(yī)保領(lǐng)域重點(diǎn)改革取得突破。全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，城鎮(zhèn)職工112個(gè)病種、城鄉(xiāng)居民345個(gè)病種組實(shí)行按病種付費(fèi)。全省率先實(shí)施“同病種定額支付”，率先開展安寧療護(hù)項(xiàng)目，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)進(jìn)入正式實(shí)施階段，較國(guó)家、省要求分別提前兩年、一年。門診特殊疾病保障創(chuàng)新工作省級(jí)試點(diǎn)有效實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病門診就診率、滿意率雙提升和總體住院率、基金支出同比雙降低的預(yù)定目標(biāo)。出臺(tái)我市首部醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄，實(shí)現(xiàn)“零突破”。全面完善醫(yī)保協(xié)議管理，建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度。全面落地實(shí)施國(guó)家、省藥品和耗材集采政策和中選結(jié)果，“17+13+X”種抗癌藥平均降幅39.52%，群眾負(fù)擔(dān)明顯減輕。
醫(yī)保基金監(jiān)管全面加強(qiáng)。扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，全省首家設(shè)立醫(yī)療生育保險(xiǎn)基金安全管理中心，率先成立由市政府主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金督察聯(lián)合執(zhí)法領(lǐng)導(dǎo)小組。實(shí)行屬地包干管理和醫(yī)共體醫(yī)?；鸨O(jiān)管派駐督導(dǎo)、社會(huì)監(jiān)督員制度，建立欺詐騙取醫(yī)?；鸢讣扑秃?/font>違法違規(guī)線索移送紀(jì)委監(jiān)委查處機(jī)制，成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管人才庫和案件審理委員會(huì)，出臺(tái)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理、信用管理等一系列政策，引入第三方商業(yè)保險(xiǎn)公司開展合署辦公，多方參與、齊抓共管的醫(yī)?；鸨O(jiān)管格局初步建立。推進(jìn)本地智能監(jiān)控系統(tǒng)上線，智能監(jiān)控“知識(shí)庫”、“規(guī)則庫”兩庫同步更新和本地化應(yīng)用。汲取紀(jì)委監(jiān)委巡察經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ剑?/font>創(chuàng)新開展“駐點(diǎn)督察”，建立全天候、全過程的醫(yī)保智能化監(jiān)管平臺(tái)，常態(tài)化開展現(xiàn)場(chǎng)檢查、交叉互查、飛行檢查、專項(xiàng)整治，實(shí)施欺詐騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，加大曝光典型案例力度，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。2019年以來，全市醫(yī)保部門累計(jì)查處違規(guī)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2039家次，約談、限期整改1236家次，暫停35家、解除48家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，處理醫(yī)保醫(yī)師221人次，移交紀(jì)委監(jiān)委3人、公安、衛(wèi)健委、市場(chǎng)局72家，行政處罰19.36萬元，累計(jì)追回扣除醫(yī)?；?/font>1.42億元。
醫(yī)保信息化建設(shè)全省領(lǐng)先。獲批成為安徽省醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)省級(jí)試點(diǎn)城市和代表安徽省上線的首家城市，全省率先落地應(yīng)用國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，率先完成國(guó)家（安徽?。┽t(yī)保信息平臺(tái)切換上線工作，為全省醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)提供了“淮北經(jīng)驗(yàn)”，作出了“淮北貢獻(xiàn)”。醫(yī)保電子憑證激活129.3萬人，激活率63.06%，覆蓋全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用占比68.71%，位居全省第二，全市醫(yī)保結(jié)算由“卡時(shí)代”邁入“碼時(shí)代”。
醫(yī)保公共服務(wù)水平不斷提高。統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，全面實(shí)施醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“好差評(píng)”制度，醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)行清單管理。推行一網(wǎng)通辦，個(gè)人醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)全部全程網(wǎng)辦，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。全面實(shí)現(xiàn)跨省住院費(fèi)用直接結(jié)算和省內(nèi)異地零售藥店購藥雙向結(jié)算，順利實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角地區(qū)職工醫(yī)保普通門診直接結(jié)算，異地就醫(yī)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。積極推進(jìn)“15分鐘醫(yī)保政務(wù)服務(wù)圈”建設(shè)，開通24小時(shí)智能語音客服電話，建立11個(gè)“醫(yī)保便民服務(wù)站”，6項(xiàng)高頻醫(yī)保業(yè)務(wù)下沉至三區(qū)，醫(yī)?；竟卜?wù)更加便利。
疫情應(yīng)對(duì)有力有效。全面助力疫情防控，按照國(guó)家確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治的“兩個(gè)確保”要求，及時(shí)制定和落實(shí)疫情防控期間特殊報(bào)銷政策，采取“兩個(gè)確保、先救治后付費(fèi)、長(zhǎng)處方”等舉措，全力保障群眾疫情防控期間醫(yī)療權(quán)益。有效助力企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，階段性實(shí)施職工基本醫(yī)保繳費(fèi)“減延緩”政策，共計(jì)為3528家企業(yè)減負(fù)2.3億元。核酸檢測(cè)價(jià)格“六連降”，單人次核酸檢測(cè)價(jià)格從400元下調(diào)為28元，混合檢測(cè)價(jià)格調(diào)整為不超6元，全面取消核酸檢測(cè)試劑耗材收費(fèi)。新冠疫苗累計(jì)接種368.05萬人次，上解新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用2.53億元，免除群眾接種疫苗費(fèi)用擔(dān)憂。
（二）面臨的形勢(shì)
“十四五”時(shí)期是我國(guó)全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)第一個(gè)百年奮斗目標(biāo)之后，乘勢(shì)而上開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年，也是國(guó)家層面醫(yī)療保障制度體系成熟定型、醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，印發(fā)了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確了“十四五”期間醫(yī)療保障制度改革的總體要求、目標(biāo)任務(wù)和路徑舉措；省委、省政府出臺(tái)了《實(shí)施意見》，市委、市政府制定了《深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案》，為“十四五”時(shí)期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展指明了方向、明確了任務(wù)，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展迎來全新的機(jī)遇。同時(shí)，“十四五”期間，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境都發(fā)生了復(fù)雜而深刻的變化，面臨著諸多風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。
人口老齡化深度發(fā)展，基金支出預(yù)期攀升。隨著居民生活質(zhì)量不斷提升，人均期望壽命不斷延長(zhǎng)，“十四五”時(shí)期我市人口老齡化趨勢(shì)將明顯加速，迎來老年人口增量的歷史高峰。截至2020年年底，我市60歲及以上戶籍老年人口34.82萬人，占戶籍總?cè)丝诘?/font>15.92%?？梢灶A(yù)見，隨著老齡化程度的不斷加深，慢性病、重病患病率顯著增長(zhǎng)，醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)壓力也將同步增長(zhǎng)。
醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，基金監(jiān)管壓力凸顯。醫(yī)療保障待遇水平和群眾期待剛性上漲，新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，醫(yī)療水平得到提升，刺激了醫(yī)療費(fèi)用的不斷攀升。受逐利動(dòng)機(jī)驅(qū)使，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度檢查、過度治療、過度用藥情況，甚至欺詐騙保行為仍然存在，也造成了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。隨著疫情形勢(shì)逐漸好轉(zhuǎn)，我市醫(yī)保發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用同比疫情前已恢復(fù)較快增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)“十四五”期間，醫(yī)療費(fèi)用仍將持續(xù)較快增長(zhǎng)。同時(shí)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力、手段和人員隊(duì)伍相對(duì)不足，支付方式改革尚需完善，基層監(jiān)管執(zhí)法力量較為薄弱，醫(yī)療保障基金監(jiān)管任務(wù)艱巨，基金監(jiān)管形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。
醫(yī)保改革深入推進(jìn)，發(fā)展定位深刻轉(zhuǎn)變。隨著《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》出臺(tái)和國(guó)家、省一系列醫(yī)療保障改革措施的推出，各級(jí)醫(yī)療保障部門職責(zé)權(quán)限逐步明晰。制度體系、待遇清單、醫(yī)保目錄、醫(yī)藥價(jià)格、藥品耗材招采、信息平臺(tái)建設(shè)等方面，均更加強(qiáng)調(diào)國(guó)家、省級(jí)統(tǒng)籌規(guī)劃，強(qiáng)調(diào)全國(guó)“一盤棋”，地市級(jí)以下醫(yī)保部門政策權(quán)限和空間全面縮減，工作重心和模式面臨從制度探索創(chuàng)新到落實(shí)精細(xì)管理的轉(zhuǎn)變。
機(jī)構(gòu)改革尚未到位，政策落地能力不足。醫(yī)保改革政策的貫徹實(shí)施，高度依賴專業(yè)化的經(jīng)辦體系和信息化支撐。機(jī)構(gòu)改革后，基層醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍編制緊缺，醫(yī)學(xué)和信息化專業(yè)等復(fù)合型人才匱乏，已經(jīng)成為影響改革成效的突出問題。同時(shí)，行政部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)督、協(xié)議管理等方面的職責(zé)邊界與銜接機(jī)制亟待厘清，基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置模式需要妥善研究。醫(yī)保管理服務(wù)還不夠優(yōu)化，人工智能、大數(shù)據(jù)等信息化應(yīng)用水平不高，醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)還有較大的改進(jìn)空間。這些突出的問題，需要在“十四五”時(shí)期著力解決。
二、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記考察安徽重要講話指示精神，牢牢抓住推進(jìn)長(zhǎng)三角一體化發(fā)展的戰(zhàn)略機(jī)遇，按照省第十一次黨代會(huì)和市第九次黨代會(huì)提出的目標(biāo)要求，堅(jiān)持以人民健康為中心，以高質(zhì)量發(fā)展為主題，融入長(zhǎng)三角，以體制機(jī)制改革創(chuàng)新為動(dòng)力，堅(jiān)持新發(fā)展理念，統(tǒng)籌需求側(cè)管理和供給側(cè)改革，強(qiáng)化精細(xì)化管理，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，加快建成覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，為建設(shè)新階段現(xiàn)代化美好淮北提供保障。
（二）基本原則
堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，完善具有淮北特點(diǎn)的醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強(qiáng)制度的剛性約束，為全市醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供根本保障。
堅(jiān)持以人民健康為中心。堅(jiān)持健康優(yōu)先、共享發(fā)展，著力全方位全周期保障人民健康，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會(huì)公平，推進(jìn)共同富裕。
堅(jiān)持保障基本、更可持續(xù)。堅(jiān)持實(shí)事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，厘清待遇支付邊界，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
堅(jiān)持精細(xì)管理，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，加強(qiáng)管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效體制機(jī)制。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，推動(dòng)公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化，多渠道、全方位構(gòu)建“醫(yī)保在身邊”公共服務(wù)，大力提升適老化水平，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。
堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制，統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調(diào)推進(jìn)，匯聚改革合力，推動(dòng)醫(yī)療保障改革取得更大突破。加強(qiáng)政策和管理協(xié)同，構(gòu)建共建共治共享醫(yī)保治理格局。深化淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療保障共建共享，積極探尋融合發(fā)展、一體化發(fā)展新路徑。
堅(jiān)持共享共治、多方參與。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，統(tǒng)籌商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助、醫(yī)療互助等社會(huì)力量，形成政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同保障的格局。強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，積極推進(jìn)政府購買社會(huì)力量服務(wù)模式，調(diào)動(dòng)各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識(shí)，提高醫(yī)療保障治理水平。
（三）主要目標(biāo)
到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。積極融合長(zhǎng)三角醫(yī)療保障一體化，淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)保協(xié)同發(fā)展進(jìn)一步深化，群眾獲得感滿意度持續(xù)增強(qiáng)。
建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加公平普惠，各方責(zé)任更加均衡，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，公共服務(wù)更加便捷可及，制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，醫(yī)療保障再分配功能持續(xù)強(qiáng)化，人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效減輕。
建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障地方立法加快推進(jìn)，醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升。醫(yī)療保障行政執(zhí)法更加規(guī)范，醫(yī)保治理法治化水平顯著提高。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效，全社會(huì)醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)。
建設(shè)安全醫(yī)保。基金監(jiān)管制度更加完善，基金預(yù)算績(jī)效管理更加科學(xué)，績(jī)效評(píng)價(jià)更加精細(xì)，基金運(yùn)行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強(qiáng)化，防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實(shí)。
建設(shè)智慧醫(yī)保。醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)進(jìn)一步加強(qiáng)，智慧醫(yī)保內(nèi)涵不斷豐富，醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，醫(yī)保信息系統(tǒng)全面建成并安全運(yùn)行，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能化綜合治理能力顯著提升。醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)數(shù)字化穩(wěn)步推進(jìn)，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。
建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)保支付方式改革、藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整在深化醫(yī)改中的作用有效發(fā)揮，醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革協(xié)同推進(jìn)，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和采購機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整更加靈敏有度。
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專欄1?淮北市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃主要指標(biāo) |
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類別 |
主要指標(biāo) |
2020年 |
2025年 |
指標(biāo)屬性 |
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參保覆蓋 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率（%） |
95.47 |
>95① |
約束性 |
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基金安全 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入（億元） |
29.68 |
收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)規(guī)模更加適應(yīng) |
預(yù)期性 |
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出（億元） |
25.78 |
支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾疾病健康需求相適應(yīng) |
預(yù)期性 |
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保障程度 |
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例（%） |
81.24 |
保持穩(wěn)定 |
預(yù)期性 |
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城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例（含大病保險(xiǎn)）（%） |
78.53 |
保持穩(wěn)定 |
預(yù)期性 |
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重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用住院救助比例（%） |
70% |
≧70 |
預(yù)期性 |
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個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例（%） |
? |
27 |
約束性 |
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精細(xì)管理 |
實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例（%） |
24.62 |
70 |
預(yù)期性 |
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公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%） |
? |
90 |
預(yù)期性 |
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公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例（%） |
? |
80 |
預(yù)期性 |
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藥品集中帶量采購品種（個(gè)） |
國(guó)談129個(gè)，省談13個(gè) |
落實(shí)國(guó)家和省 中選結(jié)果 |
預(yù)期性 |
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高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種（類） |
落實(shí)省談4類 |
落實(shí)國(guó)家和省 中選結(jié)果 |
預(yù)期性 |
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優(yōu)質(zhì)服務(wù) |
異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算率②（%） |
67 |
>70 |
預(yù)期性 |
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率（%） |
75 |
90 |
預(yù)期性 |
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率（%） |
100 |
100 |
約束性 |
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??????????注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率每年保持在95%以上。?
???????????②指住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。
展望2035年，我市基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國(guó)特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。
三、重點(diǎn)任務(wù)
圍繞淮北市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃目標(biāo)和指標(biāo)，重點(diǎn)健全多層次醫(yī)療保障制度體系、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系三大體系建設(shè)。
（一）健全多層次醫(yī)療保障制度體系
1. 提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量
依法依規(guī)分類參保。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。針對(duì)學(xué)生、新生兒、靈活就業(yè)人員、繳費(fèi)中斷人員等，分類制定參保政策，鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員根據(jù)自身實(shí)際參加職工醫(yī)保，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。細(xì)化落實(shí)困難群眾分類資助參保政策。
實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面。建立健全醫(yī)保部門與教育、公安、民政、人社、衛(wèi)健、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢。依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，清理無效、虛假、重復(fù)數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)識(shí)別參保人參保繳費(fèi)狀態(tài)，提升參保質(zhì)量。落實(shí)全民參保計(jì)劃，根據(jù)常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，科學(xué)合理確定年度參保擴(kuò)面目標(biāo)。積極推動(dòng)職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保，避免重復(fù)參保，鞏固提高參保覆蓋率。
優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。加強(qiáng)部門協(xié)作，以農(nóng)民工、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員為重點(diǎn)，加強(qiáng)參保服務(wù)。優(yōu)化城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，拓展豐富參保繳費(fèi)便民渠道，提高征繳效率。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一部署，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策完善和便捷服務(wù)工作。
2. 完善基本醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制
促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平統(tǒng)一。完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障機(jī)制，合理設(shè)置待遇保障水平。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌模式，做實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，厘清支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保障的基本制度、基本政策。
合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇，完善統(tǒng)一的基本醫(yī)保門診慢特病管理政策，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接，建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，逐步提高門診待遇保障水平。職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別穩(wěn)定在80%、70%左右，政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用報(bào)銷比例穩(wěn)定在50%以上。完善“兩病”門診用藥保障機(jī)制，推進(jìn)“兩病”早診早治、醫(yī)防融合。
規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。穩(wěn)步提高職工和居民大病保險(xiǎn)待遇水平，提升重特大疾病保障能力。逐步完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準(zhǔn)度。
統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。健全救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，加強(qiáng)部門信息共享，實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象范圍、參保資助標(biāo)準(zhǔn)、救助待遇水平、經(jīng)辦管理服務(wù)、救助基金監(jiān)管“五統(tǒng)一”。建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保和其他社會(huì)救助制度銜接。完善疾病應(yīng)急救助管理運(yùn)行機(jī)制，確保需急救的急重危傷病患者不因費(fèi)用問題影響及時(shí)救治。建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍，分類資助參保，實(shí)施分層分類救助。
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專欄2 ?重大疾病醫(yī)療保障工程 |
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1.?增強(qiáng)基本醫(yī)保保障功能。公平普惠提高基本醫(yī)保保障待遇，及時(shí)落實(shí)國(guó)家集中帶量采購、談判藥支付等政策。 2.?提高大病保險(xiǎn)保障能力。在完善大病保險(xiǎn)保障政策的基礎(chǔ)上，規(guī)范落實(shí)傾斜支付政策。 3.?夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。 4.?建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制。加強(qiáng)部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時(shí)將符合條件的納入醫(yī)療救助范圍。 5.?健全防范化解因病致貧返貧的長(zhǎng)效機(jī)制。強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)，依申請(qǐng)落實(shí)救助保障政策。 6.?健全引導(dǎo)社會(huì)力量參與機(jī)制。鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助發(fā)展，壯大慈善醫(yī)療救助。 7.?引導(dǎo)實(shí)施合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，嚴(yán)控不合理醫(yī)療費(fèi)用。 |
????有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，將脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)的超常規(guī)保障政策轉(zhuǎn)化為通過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度實(shí)行常態(tài)化保障，確保特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口等農(nóng)村低收入人口穩(wěn)定納入基本醫(yī)療保障制度覆蓋范圍，合理確定農(nóng)村醫(yī)療保障待遇水平。
完善生育保險(xiǎn)政策措施。完善生育保險(xiǎn)支付生育醫(yī)療費(fèi)用及生育津貼制度，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低生育成本，提高生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施成效。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。
落實(shí)醫(yī)保待遇清單制度。落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，建立健全醫(yī)保待遇清單執(zhí)行情況監(jiān)控機(jī)制，2023年底前完成清理規(guī)范與清單不相符的政策措施。規(guī)范政府決策權(quán)限，引導(dǎo)形成合理穩(wěn)定預(yù)期，糾正過度保障和保障不足問題。建立重大政策調(diào)整備案機(jī)制，規(guī)范各級(jí)政策決策權(quán)限，未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策。
健全重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，按省部署確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，對(duì)特殊群體、特定疾病有針對(duì)性地免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，實(shí)施醫(yī)療保障、政府補(bǔ)助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。
鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務(wù)能力，支持保險(xiǎn)公司、中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)。積極開展老年人慢性病健康管理，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。厘清基本醫(yī)保責(zé)任邊界，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留足空間。依托“互聯(lián)網(wǎng)+”和數(shù)字化優(yōu)勢(shì)，全面提升商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)參保理賠便利性。
支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。規(guī)范醫(yī)療互助發(fā)展，加強(qiáng)制度建設(shè)，強(qiáng)化監(jiān)督管理。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療互助的協(xié)同效應(yīng)。支持工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體、互助平臺(tái)開展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)，更好地滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療互助保障的新需求，更好地發(fā)揮醫(yī)療互助低成本、低繳費(fèi)、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢(shì)。
3. 優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制
完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制。均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任，完善醫(yī)?；鸲嗲阑I資機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。優(yōu)化基金結(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的比重。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策，研究建立繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌資。加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入。
完善基金市級(jí)統(tǒng)籌。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體化的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌，夯實(shí)分級(jí)管理責(zé)任。推動(dòng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相適應(yīng)的管理體系，探索推進(jìn)市級(jí)以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
提高資金預(yù)算管理水平。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)趨勢(shì)、醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展能力等因素，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。全面實(shí)施基金預(yù)算績(jī)效管理，建立基金績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，分級(jí)分類強(qiáng)化績(jī)效監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用，促進(jìn)醫(yī)?；鸸芾硭椒€(wěn)步提高。加強(qiáng)基金精算管理，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，促進(jìn)基金中長(zhǎng)期可持續(xù)。
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專欄3 ?醫(yī)療保障基金管理工程 |
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1.?與稅務(wù)部門加強(qiáng)協(xié)作配合，全面理順參保登記、保費(fèi)征管、權(quán)益記錄等管理體制。 2.?建立與居民人均可支配收入、經(jīng)濟(jì)發(fā)展指數(shù)等相掛鉤的醫(yī)?；I資機(jī)制。 3.?嚴(yán)格醫(yī)?；痤A(yù)算管理。 |
（二）優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
1. 持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制
落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步需要，按省部署動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄，將符合條件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)制劑、中藥飲片等按規(guī)范程序納入醫(yī)保支付范圍。加強(qiáng)對(duì)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測(cè)，完善國(guó)家談判藥品供應(yīng)“雙通道”機(jī)制，提高醫(yī)保藥品可及性。
持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步擴(kuò)大DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量。到2025年，DRG支付方式涵蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)病種覆蓋率不低于90%，醫(yī)?；鸶采w率達(dá)70%。根據(jù)國(guó)家技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步完善我市醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等醫(yī)保支付政策。完善緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付政策。統(tǒng)籌推進(jìn)精神類疾病等按床日付費(fèi)、門診慢特病按人頭付費(fèi)等支付方式，探索實(shí)施符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。配套職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制建設(shè)，及時(shí)出臺(tái)深化門診支付方式改革政策，引導(dǎo)合理就醫(yī)，促進(jìn)基層首診。
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專欄4??多元復(fù)合醫(yī)保支付方式主要類型和改革方向 |
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1.?醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。積極探索將點(diǎn)數(shù)法與總額預(yù)算管理等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。 2.?按病種付費(fèi)。重點(diǎn)推進(jìn)按病種分組付費(fèi)工作，完善技術(shù)規(guī)范和病種庫，形成本地化的病種庫，加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測(cè)算和質(zhì)量監(jiān)控，不斷提高付費(fèi)精準(zhǔn)度。 3.?按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，不斷優(yōu)化細(xì)分組方案。 4.?按床日付費(fèi)。對(duì)于精神疾病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費(fèi)的方式。 5.?按人頭付費(fèi)。推廣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診按人頭付費(fèi)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合的做法，推行糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病按人頭付費(fèi)，加強(qiáng)慢性病管理。 6.?按項(xiàng)目付費(fèi)。對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)。 |
完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理。加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理，完善配套政策措施。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付工作，支持將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理范圍。
2. 改革完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制
深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。全面落實(shí)國(guó)家和省組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，常態(tài)化、制度化執(zhí)行國(guó)家和省藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購談判議價(jià)中選結(jié)果，有效降低臨床用量大、采購金額高、競(jìng)爭(zhēng)充分的藥品和高值醫(yī)用耗材的價(jià)格。在省級(jí)采購平臺(tái)統(tǒng)籌管理的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算線上監(jiān)測(cè)。根據(jù)國(guó)家和省部署，探索推進(jìn)醫(yī)保基金與集中采購醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，逐步完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。完善與集中帶量采購相配套的激勵(lì)約束機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動(dòng)集中帶量采購成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店參與集中帶量采購。
穩(wěn)妥有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，開展調(diào)價(jià)評(píng)估，穩(wěn)妥有序推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格優(yōu)化，發(fā)揮價(jià)格合理補(bǔ)償功能，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。全面落實(shí)省局部署要求，按照機(jī)制實(shí)施聯(lián)動(dòng)調(diào)價(jià)。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理，簡(jiǎn)化新開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格申報(bào)流程，加強(qiáng)與衛(wèi)健部門協(xié)作，加快受理審核，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用，積極支持我市醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保支付政策協(xié)同，加強(qiáng)與市場(chǎng)監(jiān)管等部門的聯(lián)動(dòng)，加大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。探索建立藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格信息共享機(jī)制，開展藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格信息監(jiān)測(cè)、分析、預(yù)警。全面落實(shí)省級(jí)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，及時(shí)收集報(bào)送價(jià)格異常及失信行為，遏制藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，促進(jìn)市域內(nèi)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格保持合理水平。
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專欄5 ?醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)工程 |
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1.?完善監(jiān)測(cè)體系，強(qiáng)化監(jiān)測(cè)制度保障。開展普遍監(jiān)測(cè)與深度監(jiān)測(cè)相結(jié)合，多維度、多主體的連續(xù)監(jiān)測(cè)。 2.?擴(kuò)大監(jiān)測(cè)范圍和內(nèi)容。實(shí)現(xiàn)以公立醫(yī)院監(jiān)測(cè)為主，逐步向社會(huì)辦醫(yī)、零售藥店等方面延伸。在監(jiān)測(cè)采購價(jià)格的同時(shí)，向監(jiān)測(cè)服務(wù)收費(fèi)、要素成本等方面拓展。 3.?加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)能力建設(shè)。充實(shí)監(jiān)測(cè)力量，建立監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)，提升價(jià)格監(jiān)測(cè)能力。 |
3. 加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制
完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制。加快推進(jìn)基金監(jiān)管體系改革，加強(qiáng)基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)建設(shè)，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程、全方位的基金安全防控機(jī)制，形成以法治為保障、信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的多方位監(jiān)管格局。健全市、縣、鎮(zhèn)、村四級(jí)基金監(jiān)管體系，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)和能力建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立健全流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)行監(jiān)控、內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，大力推進(jìn)聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。積極推進(jìn)跨省異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度建設(shè)，探索建立優(yōu)化、協(xié)同、高效、統(tǒng)一的異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運(yùn)行機(jī)制，開展異地聯(lián)審互查。
健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度。落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，推進(jìn)有法可依、依法行政。建立監(jiān)督檢查常態(tài)化機(jī)制，以現(xiàn)場(chǎng)檢查、飛行檢查、交叉互查、清底徹查、專項(xiàng)整治等手段，推進(jìn)實(shí)施醫(yī)保監(jiān)督檢查“全覆蓋”。規(guī)范舉報(bào)處理流程，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與監(jiān)管，定期收集并曝光醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管專家?guī)旖ㄔO(shè)，積極引入第三方監(jiān)管力量，完善醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系。實(shí)施駐點(diǎn)監(jiān)督和聯(lián)系督導(dǎo)，開展醫(yī)保政策宣傳，指導(dǎo)規(guī)范政策落實(shí)，了解掌握困難及建議，推動(dòng)基金監(jiān)管關(guān)口前移。強(qiáng)化部門聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，明確部門監(jiān)管職責(zé)，推進(jìn)部門信息共享，常態(tài)開展部門會(huì)商和聯(lián)合執(zhí)法，落實(shí)案件移交移送制度。
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專欄6??醫(yī)保基金監(jiān)管全覆蓋工程 |
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1.?系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋。以智能監(jiān)控為依托，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑?、事中和事后全流程監(jiān)管。 ??? 2.?現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機(jī)制，統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)力量，每年對(duì)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)至少開展一次全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查。市局對(duì)各縣（區(qū)）全覆蓋檢查落實(shí)情況進(jìn)行抽查。 ??? 3.?飛行檢查全覆蓋。按照“雙隨機(jī)、一公開”原則。針對(duì)智能監(jiān)控、數(shù)據(jù)篩查和投訴舉報(bào)反映醫(yī)保基金可能存在安全風(fēng)險(xiǎn)的，采取“四不兩直”方式，開展突擊檢查。 4.?社會(huì)監(jiān)督全覆蓋。暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報(bào)渠道，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，有效舉報(bào)線索凡接必查，實(shí)名舉報(bào)查實(shí)必獎(jiǎng)。動(dòng)員社會(huì)力量參與監(jiān)管，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍建設(shè)。借助第三方力量監(jiān)管，以政府購買服務(wù)的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管。定期曝光典型案例，增強(qiáng)震懾效應(yīng)。 5.?監(jiān)管責(zé)任全覆蓋。健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任，合理調(diào)配監(jiān)管力量。加強(qiáng)醫(yī)療保障部門與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、審計(jì)等部門以及紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的協(xié)同配合，健全協(xié)同執(zhí)法、一案多處工作機(jī)制。 6.?機(jī)構(gòu)建設(shè)全覆蓋。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系建設(shè)，推進(jìn)基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)、人員隊(duì)伍及相關(guān)設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，不斷提升基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化水平。 |
創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式。建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。不斷完善藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑啊⑹轮?、事后全流程監(jiān)管。推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，完善醫(yī)療保障信用管理制度，探索實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用評(píng)價(jià)和積分管理模式。以信用管理為目標(biāo)，以評(píng)價(jià)結(jié)果為依據(jù)，采取差異化監(jiān)管措施，推動(dòng)實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管。將醫(yī)療保障信用體系納入全市信用體系統(tǒng)籌建設(shè)，依法依規(guī)開展醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。推動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，鼓勵(lì)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會(huì)開展自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。
（三）構(gòu)建堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系
加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。加快推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識(shí)、窗口設(shè)置、服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)限，建設(shè)全市醫(yī)療保障服務(wù)示范工程，支持有條件的機(jī)構(gòu)爭(zhēng)創(chuàng)國(guó)家級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)。健全醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。建立覆蓋市、縣（區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。依托鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，大力推進(jìn)服務(wù)下沉。在經(jīng)辦力量配置不足地區(qū)，可通過政府購買服務(wù)等方式，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理服務(wù)體系和制度建設(shè)，提升醫(yī)保政策執(zhí)行水平。建立績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。
創(chuàng)新經(jīng)辦治理機(jī)制。推進(jìn)經(jīng)辦管理服務(wù)與政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)銜接，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與經(jīng)辦管理服務(wù)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮其連結(jié)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)院管理的紐帶作用，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。
提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與新型服務(wù)方式“兩條腿”走路，實(shí)現(xiàn)線下服務(wù)便捷可及、線上服務(wù)及時(shí)高效，不斷提升醫(yī)保服務(wù)適老化水平。深化醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革，推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”和多層次醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，拓展線上服務(wù)渠道，建設(shè)醫(yī)療保障網(wǎng)上經(jīng)辦服務(wù)大廳。暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道，實(shí)現(xiàn)與“12345”政務(wù)服務(wù)便民熱線相銜接。健全行風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)評(píng)價(jià)長(zhǎng)效機(jī)制，全面實(shí)施“好差評(píng)”制度，開展體驗(yàn)式評(píng)價(jià)和群眾滿意度調(diào)查。
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專欄7??醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)提升工程 |
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1. 縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口實(shí)現(xiàn)全覆蓋。出臺(tái)醫(yī)療保障管理服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，制定示范窗口評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的地標(biāo)識(shí)別功能，規(guī)范服務(wù)。 2. 建成縣（區(qū)）級(jí)以上醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口；建設(shè)醫(yī)療保障基層服務(wù)示范點(diǎn)；建設(shè)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)示范點(diǎn)；建設(shè)智慧醫(yī)保管理服務(wù)示范點(diǎn)。 3. 推廣預(yù)約服務(wù)、延時(shí)服務(wù)、上門服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，暢通優(yōu)先服務(wù)綠色通道。 4. 推進(jìn)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)跨省通辦。 5. 加強(qiáng)窗口規(guī)范化建設(shè)，強(qiáng)化窗口制度建設(shè)，推廣綜合柜員制。 |
完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門診費(fèi)用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理體系和協(xié)作機(jī)制，優(yōu)化跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)，全面提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)能力。
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專欄8??異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)工程 |
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1.?健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理工作機(jī)制。完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)管理、基金管理和信息管理崗位職責(zé)，確保基金安全和信息安全，保障異地就醫(yī)直接結(jié)算平穩(wěn)運(yùn)轉(zhuǎn)。 2.?優(yōu)化跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)。擴(kuò)大跨省直接結(jié)算的覆蓋范圍，提高直接結(jié)算率。探索重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)保費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算的實(shí)現(xiàn)路徑，開展醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷線上服務(wù)，提供住院、普通門診、門診慢特病費(fèi)用線上線下一體化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。 |
????協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)體系。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付方式改革，按省部署將符合條件的中醫(yī)藥制劑納入醫(yī)保支付范圍。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。支持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運(yùn)用。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，支持電子處方流轉(zhuǎn)。健全協(xié)商機(jī)制，構(gòu)建多方利益協(xié)調(diào)的新格局，推動(dòng)政策制定更加精準(zhǔn)高效。
????推動(dòng)長(zhǎng)三角區(qū)域醫(yī)療保障合作。推進(jìn)實(shí)施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策方案，逐步實(shí)現(xiàn)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的統(tǒng)一。提高“一網(wǎng)通辦”服務(wù)水平，加快完成長(zhǎng)三角醫(yī)保參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)保服務(wù)一地辦、一網(wǎng)通、一體化。探索建立長(zhǎng)三角地區(qū)藥品醫(yī)用耗材聯(lián)盟招采機(jī)制。建立異地就醫(yī)費(fèi)用聯(lián)審互查工作機(jī)制。積極推進(jìn)長(zhǎng)三角地區(qū)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。加快基本醫(yī)保一體化發(fā)展，探索與長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平銜接，有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理改革和價(jià)格優(yōu)化?；?/font>統(tǒng)一接口規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，拓展長(zhǎng)三角地區(qū)的異地就醫(yī)門診直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)工作，建立信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)結(jié)報(bào)。
????推進(jìn)醫(yī)保信息化一體化建設(shè)。持續(xù)推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保信息化平臺(tái)在我市落地運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保障一個(gè)系統(tǒng)、一張網(wǎng)絡(luò)、一套數(shù)據(jù)，確保規(guī)范、高效、安全運(yùn)行。持續(xù)優(yōu)化運(yùn)行維護(hù)體系和安全管理體系，完善平臺(tái)功能，提升平臺(tái)易用性。強(qiáng)化移動(dòng)端服務(wù)，將服務(wù)功能全面延伸到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，提供就醫(yī)、購藥、結(jié)算全流程線上服務(wù)。推進(jìn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，開展多元深度的醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析，為政策制定、精細(xì)化管理、公共服務(wù)提供有力支撐。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，優(yōu)化應(yīng)用功能、拓展應(yīng)用場(chǎng)景、提升應(yīng)用體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“一碼通辦”。
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專欄9??醫(yī)保信息化建設(shè)工程 |
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1.?拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用功能。拓展醫(yī)保電子憑證在預(yù)約掛號(hào)、診間結(jié)算、檢查檢驗(yàn)、藥房取藥、報(bào)告打印、病歷查詢等線下場(chǎng)景中應(yīng)用，以及在醫(yī)院小程序中預(yù)約掛號(hào)、支付結(jié)算、病歷查詢、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)和慢性病在線續(xù)方等線上場(chǎng)景應(yīng)用。 2.?推動(dòng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼全面落地。積極推動(dòng)疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)編碼標(biāo)準(zhǔn)在智能審核、DRG付費(fèi)、異地就醫(yī)結(jié)算、招標(biāo)采購、基金監(jiān)管等多種場(chǎng)景的測(cè)試應(yīng)用。 3.?做好參保數(shù)據(jù)清查。從參保源頭建立信息核驗(yàn)機(jī)制，把住參保信息入口關(guān)，確保信息準(zhǔn)確。 4.?推進(jìn)實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”。開展人工智能、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用。 5.?支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”創(chuàng)新發(fā)展。以信息化為支撐，打造多維度、全周期的醫(yī)保創(chuàng)新應(yīng)用。 6.?確保數(shù)據(jù)安全。落實(shí)數(shù)據(jù)分級(jí)分類管理要求，制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。強(qiáng)化醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，維護(hù)信息平臺(tái)運(yùn)行安全。 |
落實(shí)國(guó)家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。建立上下聯(lián)動(dòng)、部門合作、職責(zé)分明的標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保部門與人社、衛(wèi)健、數(shù)據(jù)資源、稅務(wù)、銀保監(jiān)、藥監(jiān)等部門的工作銜接。落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化工作體制機(jī)制。推動(dòng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與監(jiān)督。????
四、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
堅(jiān)持把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。嚴(yán)格按照統(tǒng)一部署，健全醫(yī)療保障規(guī)劃工作機(jī)制，加強(qiáng)規(guī)劃銜接，結(jié)合實(shí)際制定切實(shí)可行的政策措施，確保改革目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。實(shí)施醫(yī)保主要負(fù)責(zé)同志“一把手”工程，分解規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)，明確責(zé)任單位、實(shí)施時(shí)間表和路線圖，提升規(guī)劃實(shí)施效能。
（二）強(qiáng)化法治保障
加強(qiáng)行政規(guī)范性文件制定清理和監(jiān)督管理，嚴(yán)格執(zhí)行公平競(jìng)爭(zhēng)審查制度，確保醫(yī)療保障部門相關(guān)行為符合法律法規(guī)要求，維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)秩序。深入推進(jìn)醫(yī)保部門普法宣傳教育工作，開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動(dòng)，營(yíng)造良好的醫(yī)保法治氛圍。貫徹落實(shí)國(guó)家工作人員學(xué)法用法制度，完善推進(jìn)行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審查制度工作。
（三）強(qiáng)化能力建設(shè)?
合理安排醫(yī)療保障事業(yè)投入，有效落實(shí)各項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃和規(guī)劃項(xiàng)目。加大對(duì)托底性、基礎(chǔ)性醫(yī)保工作的財(cái)政投入力度，提高資金使用管理的科學(xué)性和規(guī)范性。健全醫(yī)療保障資金分配使用管理和項(xiàng)目建設(shè)規(guī)范，加強(qiáng)資金監(jiān)管和績(jī)效評(píng)價(jià)。加強(qiáng)醫(yī)療保障人才隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)高素質(zhì)專業(yè)化人才，鼓勵(lì)高等院校、科研院所等與醫(yī)療保障部門開展合作，加強(qiáng)智庫建設(shè)和人才支撐。實(shí)施醫(yī)療保障干部全員培訓(xùn)。建立體現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域特點(diǎn)的人才評(píng)價(jià)機(jī)制。充實(shí)醫(yī)保監(jiān)管力量，加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域執(zhí)法工作，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，確保醫(yī)療保障各項(xiàng)工作落到實(shí)處。
（四）推進(jìn)部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)
建立醫(yī)療保障領(lǐng)域部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”。加強(qiáng)與發(fā)改、人社、財(cái)政、衛(wèi)健、民政、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)、公安、審計(jì)等部門的溝通協(xié)調(diào)，破除部門“信息孤島”，加強(qiáng)信息互通共享，促成經(jīng)辦服務(wù)部門合作，實(shí)現(xiàn)覆蓋參保人員全生命周期的醫(yī)保便捷服務(wù)。完善監(jiān)督管理協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，形成打擊欺詐騙保行為的部門合力，有效提升醫(yī)療保障基金安全保障水平。
（五）加強(qiáng)規(guī)劃監(jiān)測(cè)評(píng)估?
????規(guī)劃確定的指標(biāo)和任務(wù)，是對(duì)廣大人民群眾的鄭重承諾，要建立健全規(guī)劃監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制，將評(píng)估結(jié)果作為改進(jìn)醫(yī)保工作和績(jī)效考核的重要依據(jù)。積極開展規(guī)劃實(shí)施年度監(jiān)測(cè)分析、中期評(píng)估和總結(jié)評(píng)估，自覺接受人大、政協(xié)監(jiān)督，暢通群眾訴求和意見表達(dá)渠道。鼓勵(lì)多方參與評(píng)估，積極引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，科學(xué)精準(zhǔn)評(píng)估規(guī)劃落地情況。
可下載文本：
淮北市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《淮北市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》的通知.doc
淮北市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《淮北市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》的通知.pdf
