西雙版納州人民政府行政規(guī)范性文件
西雙版納州人民政府關(guān)于印發(fā)
西雙版納州城鄉(xiāng)醫(yī)療救助暫行辦法的通知
西政規(guī)〔2023〕4 號(hào)各縣、市人民政府，州直各委、辦、局：
現(xiàn)將《西雙版納州城鄉(xiāng)醫(yī)療救助暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。
西雙版納州人民政府
2023 年 11 月 25 日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
西雙版納州人民政府行政規(guī)范性文件
西雙版納州城鄉(xiāng)醫(yī)療救助暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善西雙版納州城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，提升城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度托底保障能力，提高城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金使用效率，根據(jù)《社會(huì)救助暫行辦法》（國(guó)務(wù)院令第 649 號(hào)）、《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔 2020 〕5 號(hào)）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干措施的通知》（云政辦發(fā)〔 2022 〕 40號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合西雙版納州實(shí)際，制定本暫行辦法。
第二條 本暫行辦法所稱(chēng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是指政府對(duì)救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分給予資助（以下統(tǒng)稱(chēng) “ 資助參保 ” ），以及救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人及其家庭難以承擔(dān)的符合規(guī)定的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用給予救助（以下統(tǒng)稱(chēng) “ 醫(yī)療救助 ” ）的制度安排。
第三條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)參與，堅(jiān)持與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接，堅(jiān)持政府救助與社會(huì)救助相結(jié)合，重點(diǎn)分類(lèi)施救，堅(jiān)持救助水平與全州
西雙版納州人民政府行政規(guī)范性文件經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第四條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理，建立全州統(tǒng)一救助政策、統(tǒng)一籌資水平、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理制度，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)療救助托底保障作用，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。
第二章 救助對(duì)象
第五條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象分類(lèi)。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)現(xiàn)行困難人員認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，按照四類(lèi)分別實(shí)施醫(yī)療救助。
一類(lèi)人員：特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童（含集中撫養(yǎng)兒童和分散撫養(yǎng)兒童，下同）；
二類(lèi)人員：最低生活保障對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保對(duì)象）、返貧致貧人口；
三類(lèi)人員：低保邊緣家庭成員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保邊緣對(duì)象）、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、深度困難職工；
四類(lèi)人員：因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)因病致貧重病患者）、相對(duì)困難職工、
西雙版納州人民政府行政規(guī)范性文件縣級(jí)以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
第六條 脫貧人口及納入鄉(xiāng)村振興部門(mén)監(jiān)測(cè)范圍的脫貧不穩(wěn)定戶(hù)、邊緣易致貧戶(hù)、突發(fā)嚴(yán)重困難戶(hù)等農(nóng)村低收入人口，按照西雙版納州鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
第七條 按照 “ 先保險(xiǎn)后救助 ” 的原則，醫(yī)療救助對(duì)象依法參加基本醫(yī)保，確保基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象全覆蓋。醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，經(jīng)相關(guān)部門(mén)認(rèn)定納入救助對(duì)象時(shí)開(kāi)始享受醫(yī)療救助，退出救助對(duì)象時(shí)停止享受醫(yī)療救助。
第三章 資助參保
第八條 資助救助對(duì)象參加居民醫(yī)保。對(duì)救助對(duì)象參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予分類(lèi)資助，由醫(yī)療救助基金支出。新增醫(yī)療救助對(duì)象不受居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期限制，做到醫(yī)療救助對(duì)象新增一人、標(biāo)識(shí)一人、參保一人。
第九條 全額資助參保。一類(lèi)人員按照當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助。
第十條 定額資助參保。二類(lèi)人員以及縣級(jí)以上政府規(guī)定的
西雙版納州人民政府行政規(guī)范性文件其他特殊困難人員按照當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予分類(lèi)定額資助。
（一）二類(lèi)人員及喪失勞動(dòng)能力的一二級(jí)重度殘疾人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)重度殘疾人）、低收入家庭中 60 周歲以上老年人和未成年人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)低收入老年人和未成年人）、農(nóng)村三級(jí)智力和精神殘疾人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)智力和精神殘疾人），個(gè)人參保繳費(fèi)部分按每人每年 120 元的標(biāo)準(zhǔn)定額資助。
（二）居住在邊境一線(xiàn)行政村的農(nóng)村優(yōu)撫對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱(chēng)邊境農(nóng)村優(yōu)撫對(duì)象），個(gè)人參保繳費(fèi)部分按每人每年 120 元的標(biāo)準(zhǔn)定額資助，不足部分由退役軍人事務(wù)部門(mén)從優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金中給予資助。
（三）以行政村為單位的邊境一線(xiàn)農(nóng)村居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)邊境農(nóng)村居民），個(gè)人參保繳費(fèi)部分按每人每年 70 元的標(biāo)準(zhǔn)定額資助。
定額資助參保標(biāo)準(zhǔn)，按省級(jí)規(guī)定執(zhí)行并動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)符合多種資助參保條件的，按 “ 就高 ” 原則給予資助參保，以繳費(fèi)時(shí)認(rèn)定的醫(yī)療救助對(duì)象類(lèi)別為準(zhǔn)，當(dāng)年已全額繳費(fèi)的，不退保費(fèi)，對(duì)退出醫(yī)療救助對(duì)象的，當(dāng)年資助參保繼續(xù)有效，次年不再資助。
第四章 醫(yī)療救助
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第十一條 發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，實(shí)施公平適度保障。大病保險(xiǎn)對(duì)參加居民醫(yī)保的一類(lèi)、二類(lèi)人員，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50% ，支付比例提高 5 個(gè)百分點(diǎn)，取消大病保險(xiǎn)最高支付限額。
第十二條 醫(yī)療救助支付范圍。將醫(yī)療救助對(duì)象住院及門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊病、門(mén)診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術(shù)、協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品門(mén)診保障產(chǎn)生醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)療救助支付范圍。除復(fù)診（含在非首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診）和急診搶救外，未按照規(guī)范轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助支付范圍，各縣市可根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象的實(shí)際情況，存在因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)的，按一事一議方式確定救助。
第十三條 醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)。以統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的全省上一年度居民人均可支配收入為基數(shù)，確定醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)。一類(lèi)、二類(lèi)人員取消起付標(biāo)準(zhǔn)；三類(lèi)人員按照基數(shù) 10% 確定；四類(lèi)人員及重度殘疾人、低收入老年人和未成年人、智力和精神殘疾人，按照基數(shù) 25% 確定。一個(gè)自然年度內(nèi)醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算。醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由州醫(yī)療保障局以統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的全省上一年度居民人均可支配收入為基數(shù)，按規(guī)定比例進(jìn)行調(diào)整并公布。
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2023 年，三類(lèi)人員醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)為 2500 元；四類(lèi)人員及重度殘疾人、低收入老年人和未成年人、智力和精神殘疾人醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)為 6400 元。
第十四條 醫(yī)療救助支付比例。一類(lèi)人員按照 100% 支付比例救助，二類(lèi)人員按照 70% 支付比例救助，三類(lèi)人員按照 60%支付比例救助，四類(lèi)人員及重度殘疾人、低收入老年人和未成年人、智力和精神殘疾人按照 50% 支付比例救助。
第十五條 醫(yī)療救助支付限額。一類(lèi)人員不設(shè)封頂線(xiàn)；二類(lèi)人員、三類(lèi)人員、四類(lèi)人員及重度殘疾人、低收入老年人和未成年人、智力和精神殘疾人，按照不低于統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的全州上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入確定。醫(yī)療救助年度最高支付限額的調(diào)整，由州醫(yī)療保障局按不低于統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的全州上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，結(jié)合醫(yī)療救助基金運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整并公布。
2023 年醫(yī)療救助年度最高支付限額為 5 萬(wàn)元。
第十六條 傾斜救助。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)醫(yī)保三重制度保障后，二類(lèi)人員、三類(lèi)人員、四類(lèi)人員及重度殘疾人、低收入老年人和未成年人、智力和精神殘疾人，個(gè)人自付醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)防止返貧致貧監(jiān)測(cè)底線(xiàn)以上部分，個(gè)人自付部分按 70% 比例給予傾斜救助，每人每年累計(jì)救助限額為 10
西雙版納州人民政府行政規(guī)范性文件萬(wàn)元，與醫(yī)療救助年度最高支付限額分別計(jì)算。
第十七條 依申請(qǐng)救助。經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后個(gè)人年度醫(yī)療自付費(fèi)用超過(guò)防止因病返貧致貧監(jiān)測(cè)底線(xiàn)的非醫(yī)療救助對(duì)象，對(duì)存在因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)的，由縣（市）醫(yī)保部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)按照一事一議方式，在認(rèn)定為醫(yī)療救助對(duì)象前 90天（含）內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按四類(lèi)人員待遇標(biāo)準(zhǔn)給予救助。
第十八條 救助對(duì)象符合多種救助條件的，按照 “ 就高 ” 原則給予救助，不得重復(fù)享受。
第五章 費(fèi)用結(jié)算管理
第十九條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定一致。
第二十條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)一并實(shí)行 “ 一站式服務(wù) ” 。一類(lèi)、二類(lèi)救助對(duì)象在本州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行 “ 先診療后付費(fèi) ” ，全面免除其住院押金。
第二十一條 救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療救助費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由醫(yī)療救助基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。
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第二十二條 救助對(duì)象在西雙版納州統(tǒng)籌區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，按醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)規(guī)定辦理備案手續(xù)及費(fèi)用結(jié)算。
第二十三條 救助對(duì)象就醫(yī)未能通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)療救助費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，救助對(duì)象可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的結(jié)算單、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方底方或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票等有關(guān)憑證材料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò) “ 云南省政府救助平臺(tái) ” 申請(qǐng)醫(yī)療救助。
第六章 救助基金籌集與管理
第二十四條 醫(yī)療救助基金按照政府主導(dǎo)與社會(huì)參與相結(jié)合原則實(shí)行多渠道籌集，主要包括：
（一）各級(jí)財(cái)政預(yù)算安排的資金；
（二）福利彩票公益金安排的資金；
（三）社會(huì)各界捐贈(zèng)資金；
（四）醫(yī)療救助基金的上年度結(jié)余和利息收入；
（五）應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療救助的其他資金。
第二十五條 醫(yī)療救助基金賬戶(hù)管理
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（一）財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，實(shí)行專(zhuān)項(xiàng)管理、分賬核算、分別計(jì)息、專(zhuān)款專(zhuān)用，嚴(yán)禁擠占挪用。各級(jí)財(cái)政部門(mén)在社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)內(nèi)設(shè)立“ 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金 ” 分戶(hù)，用于接收各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼收入和存款利息收入；接收上級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)劃撥或下級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)上解基金；根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)算和用款計(jì)劃向支出戶(hù)撥付基金，向其他統(tǒng)籌區(qū)撥付異地就醫(yī)清算資金、向下級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)下?lián)芑?；?guó)家規(guī)定的其他用途。
（二）支出戶(hù)管理。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)在醫(yī)?；鹬С鰬?hù)內(nèi)設(shè)立“ 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金 ” 分戶(hù)，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)項(xiàng)管理、分賬核算。用于接收財(cái)政專(zhuān)戶(hù)撥入的基金；支付基金支出款項(xiàng)。支出戶(hù)的利息收入應(yīng)按年度繳入社?；饘?zhuān)戶(hù)，并入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，支出戶(hù)年末余額繳回財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
第二十六條 醫(yī)療救助基金歸集。各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助及其他資金最終歸集劃入州級(jí) “ 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金 ” 財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，其中：各縣（市）收到的中央、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金，應(yīng)及時(shí)劃轉(zhuǎn)州級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)歸集管理。州、縣（市）級(jí)的財(cái)政補(bǔ)助資金。應(yīng)按照當(dāng)年測(cè)算金額，于本年度 9 月底前劃轉(zhuǎn)州級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
第二十七條 醫(yī)療救助基金籌資標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療救助基金實(shí)行州級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，建立州、縣（市）分級(jí)負(fù)責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的分擔(dān)機(jī)制，
西雙版納州人民政府行政規(guī)范性文件持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療救助基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。
州、縣（市）兩級(jí)財(cái)政將醫(yī)療救助資金納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算，州級(jí)每年按照救助對(duì)象人均 1 元標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算救助資金、縣級(jí)每年按照救助對(duì)象人均 2 元標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算救助資金。以后年度籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)救助資金運(yùn)行情況，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
各級(jí)財(cái)政安排資金到位后，年度內(nèi)醫(yī)療救助資金有缺口的，先用歷年結(jié)余資金解決，當(dāng)歷年結(jié)余低于當(dāng)年籌集資金總額 15%時(shí)，按州級(jí)承擔(dān) 10% 、縣（市）級(jí)承擔(dān) 90% 籌集。
第二十八條 醫(yī)療救助基金撥付
（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金中用于資助參保的部分，由縣（市）級(jí)醫(yī)保部門(mén)以每年 6 月 30 日資助參保人數(shù)確定，并于 8 月 31 日前上報(bào)州級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)資助參保人數(shù)和金額進(jìn)行審核認(rèn)定后，由州級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)向州級(jí)財(cái)政部門(mén)申請(qǐng)資助參保資金劃撥，州級(jí)財(cái)政部門(mén)根據(jù)申請(qǐng)將資助參?；饛?“ 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金 ” 統(tǒng)一核撥到 “ 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金 ” 。按照動(dòng)態(tài)管理要求， 7 月 1 日至 12 月 31 日未參保繳費(fèi)的新增資助參保對(duì)象資助參保資金，于次年 1 月 31 日前完成清算。
（二）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金中用于醫(yī)療救助的部分，縣（市）級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度向州級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送用款計(jì)劃，州級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總并經(jīng)醫(yī)保行政部門(mén)審核，提交州級(jí)財(cái)政部門(mén)復(fù)
西雙版納州人民政府行政規(guī)范性文件核確認(rèn)后，及時(shí)足額將城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金從州財(cái)政專(zhuān)戶(hù)劃撥到縣（市）財(cái)政專(zhuān)戶(hù)?？h（市）醫(yī)保部門(mén)按相關(guān)規(guī)定申報(bào)并支付醫(yī)療救助待遇。
第二十九條 建立對(duì)賬制度。各級(jí)財(cái)政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定認(rèn)真做好對(duì)賬工作，每年不少于兩次，確保賬實(shí)相符、賬證相符、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。年度末，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求向同級(jí)財(cái)政部門(mén)報(bào)送城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金年度執(zhí)行情況。
第三十條 做好績(jī)效運(yùn)行和績(jī)效評(píng)價(jià)。醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)建立健全績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金執(zhí)行情況開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果形成績(jī)效自評(píng)報(bào)告。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助基金的績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正有關(guān)問(wèn)題，必要時(shí)可以委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)或具有資質(zhì)的社會(huì)中介機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療救助基金績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控和評(píng)價(jià)工作，確保基金使用管理安全高效，專(zhuān)款專(zhuān)用。
第七章 監(jiān)督管理
第三十一條 強(qiáng)化基金監(jiān)管。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式使用，必須全部用于救助對(duì)象符合規(guī)定的資助參保、醫(yī)療救助和依申請(qǐng)救助的費(fèi)用，不得列支其他費(fèi)
西雙版納州人民政府行政規(guī)范性文件用。各級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金使用情況的監(jiān)督檢查，建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的民主監(jiān)督機(jī)制，接受群眾監(jiān)督，做好政策公開(kāi)、基金公開(kāi)、救助對(duì)象公開(kāi)。
第三十二條 規(guī)范診療服務(wù)。各縣（市）人民政府要督促衛(wèi)生健康部門(mén)嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)診療制度，規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。各級(jí)衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門(mén)要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善各項(xiàng)診療規(guī)范和管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，合理用藥、合理檢查、合理治療，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)渡提供醫(yī)保政策范圍外的醫(yī)療服務(wù)，以及增加群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，損害群眾利益的行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按相關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予支付。
第三十三條 法律監(jiān)督。醫(yī)療保障行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員；參保人員違反相關(guān)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管法律、法規(guī)的，依法依規(guī)予以處理。
第八章 組織保障
第三十四條 醫(yī)療救助實(shí)行縣（市）人民政府負(fù)責(zé)制，各級(jí)各相關(guān)部門(mén)按照工作職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作。
西雙版納州人民政府行政規(guī)范性文件
（一）醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。
（二）財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)按照規(guī)定做好醫(yī)療救助資金支持。
（三）民政部門(mén)負(fù)責(zé)特困人員、低保對(duì)象、孤兒、事實(shí)無(wú)人收養(yǎng)兒童、低保邊緣對(duì)象、因病致貧重病患者、低收入老年人和未成年人、邊境一線(xiàn)農(nóng)村居民的認(rèn)定。
（四）退役軍人事務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)居住在邊境一線(xiàn)行政村的農(nóng)村優(yōu)撫對(duì)象認(rèn)定及資助參保等工作。
（五）殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重度殘疾人、智力和精神殘疾人的認(rèn)定。
（六）鄉(xiāng)村振興部門(mén)負(fù)責(zé)返貧致貧人口、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和穩(wěn)定脫貧戶(hù)的認(rèn)定和監(jiān)測(cè)。
（七）工會(huì)部門(mén)負(fù)責(zé)深度困難職工和相對(duì)困難職工的認(rèn)定，組織實(shí)施職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（八）衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，推進(jìn)分級(jí)診療。
（九）審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)依法對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
（十）鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、村（居）委會(huì)按照工作職責(zé)負(fù)責(zé)本行政
西雙版納州人民政府行政規(guī)范性文件區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的有關(guān)工作。
（十一）稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳有關(guān)工作；
第三十五條 加強(qiáng)部門(mén)數(shù)據(jù)交換比對(duì)。各級(jí)各相關(guān)部門(mén)要認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，壓實(shí)工作責(zé)任，暢通聯(lián)系渠道和聯(lián)系方式，確保數(shù)據(jù)交換及時(shí)和待遇精準(zhǔn)兌現(xiàn)。
（一）資助參保、醫(yī)療救助對(duì)象和監(jiān)測(cè)對(duì)象數(shù)據(jù)交換比對(duì)。各縣（市）相關(guān)部門(mén)按照動(dòng)態(tài)管理的要求，于每月 25 日前，向縣（市）醫(yī)療保障局提供當(dāng)月認(rèn)定人員名單?？h（市）醫(yī)療保障局于每月底前對(duì)相關(guān)部門(mén)認(rèn)定提供的醫(yī)療救助對(duì)象名單做好系統(tǒng)比對(duì)和標(biāo)識(shí)工作。醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定地與參保地不在本州同一縣（市）的，認(rèn)定地縣（市）醫(yī)療保障局要將醫(yī)療救助對(duì)象信息推送至參保地縣（市）醫(yī)療保障局及時(shí)標(biāo)識(shí)，或?qū)⑨t(yī)療救助對(duì)象參保關(guān)系依照申請(qǐng)轉(zhuǎn)移到認(rèn)定地參保；認(rèn)定地在本州，參保地在本州外的，依照申請(qǐng)?jiān)谡J(rèn)定地予以救助。醫(yī)療救助對(duì)象從相關(guān)部門(mén)認(rèn)定之日起開(kāi)始享受相應(yīng)資助參保和醫(yī)療救助待遇；各相關(guān)部門(mén)對(duì)未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象，及時(shí)督促納入?yún)⒈＃_保待遇落實(shí)到位。
（二）建立因病返貧致貧預(yù)警機(jī)制。經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后個(gè)人年度醫(yī)療自付費(fèi)用超過(guò)防止因病返貧致貧監(jiān)測(cè)底線(xiàn)的非醫(yī)療救助對(duì)象，由縣（市）醫(yī)保部門(mén)于每月 5 日前將上
西雙版納州人民政府行政規(guī)范性文件月相關(guān)人員信息推送至同級(jí)對(duì)應(yīng)的民政、鄉(xiāng)村振興、工會(huì)部門(mén)，經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興、工會(huì)部門(mén)認(rèn)定為救助對(duì)象的，由醫(yī)保部門(mén)按政策規(guī)定給予救助。
第三十六條 建立經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。各級(jí)財(cái)政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)工作的需要給予必要的經(jīng)費(fèi)保障。
第九章 附 則
第三十七條 醫(yī)療救助的救助標(biāo)準(zhǔn)、年度最高救助支付限額等按照國(guó)家、省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并根據(jù)西雙版納州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療救助基金運(yùn)行情況，由州醫(yī)療保障部門(mén)適時(shí)調(diào)整公布。
第三十八條 本辦法自 2024 年 1 月 1 日起施行。本辦法未盡事宜，屬于國(guó)家、省級(jí)權(quán)限范圍的，按現(xiàn)行國(guó)家、省級(jí)規(guī)定執(zhí)行，本州原有醫(yī)療救助管理規(guī)定與本辦法不一致的按本辦法執(zhí)行。
