鎮(zhèn)政辦發(fā)〔 2024 〕 12 號(hào)
鎮(zhèn)康縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《鎮(zhèn)康縣
加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管責(zé)任
分解方案》的通知
各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府，縣直各有關(guān)單位：
《鎮(zhèn)康縣醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管責(zé)任分解方案》已經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
2024 年 3 月 26 日
鎮(zhèn)康縣醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化
監(jiān)管任務(wù)分解方案
為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院對(duì)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管和醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的部署要求，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，根據(jù)《臨滄市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)臨滄市加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管責(zé)任清單的通知》（臨政辦發(fā)〔 2024 〕 2 號(hào)）精神，結(jié)合鎮(zhèn)康實(shí)際制定本方案。
一、加強(qiáng)監(jiān)管制度體系建設(shè)
（一）完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管內(nèi)部監(jiān)督制度。 加強(qiáng)對(duì)從事醫(yī)保行政執(zhí)法、現(xiàn)場(chǎng)檢查等基金監(jiān)管關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，遵守領(lǐng)導(dǎo)干部干預(yù)醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法活動(dòng)、插手具體案件處理的記錄和責(zé)任追究辦法，防止出現(xiàn)內(nèi)外勾結(jié)、權(quán)力尋租等腐敗行為。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，對(duì)待遇認(rèn)定、稽核審核、結(jié)算撥付、定點(diǎn)準(zhǔn)入等關(guān)鍵崗位按不相容崗位分開設(shè)置，加強(qiáng)內(nèi)部全流程管理和監(jiān)督。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局
（二）建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾機(jī)制。 監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)管理，做好就診患者和購藥人員醫(yī)保身份核驗(yàn)、醫(yī)保目錄適用認(rèn)定、記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告存檔、如實(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算信息等工作。醫(yī)保部門要結(jié)合飛行檢查、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的典型違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，梳理形成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用負(fù)面清單并動(dòng)態(tài)更新。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)主動(dòng)退回醫(yī)?；穑戏ǘ☉?yīng)當(dāng)從輕或者減輕行政處罰情形的，依法依規(guī)從輕或者減輕處罰。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局
（三）完善多層次監(jiān)管制度機(jī)制。 建立抽查復(fù)查、倒查追責(zé)等制度，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。落實(shí)市級(jí)的醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度，定期開展基金監(jiān)管自查自評(píng)，強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用。建立基金監(jiān)管問題處置機(jī)制，組建由臨床、財(cái)務(wù)、法律、信息技術(shù)、質(zhì)控等專業(yè)人員組成的醫(yī)保專家?guī)欤瑓⑴c重大疑難案件核查等工作，解決基金監(jiān)管過程中有爭(zhēng)議的問題。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局、縣衛(wèi)生健康局
（四）健全異地就醫(yī)監(jiān)管制度。 落實(shí)參保地費(fèi)用協(xié)查發(fā)起責(zé)任，壓實(shí)就醫(yī)地基金監(jiān)管責(zé)任，推進(jìn)落實(shí)異地就醫(yī)跨區(qū)域查處協(xié)同機(jī)制。將異地就醫(yī)作為日常監(jiān)管工作的重點(diǎn)，防范異地就醫(yī)過程中的欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局
（五）健全醫(yī)保信用管理制度。 推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級(jí)分類管理，探索建立告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤。根據(jù)信用評(píng)級(jí)，對(duì)失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可通過協(xié)議管理在資金結(jié)算等方面采取懲戒措施；配合上級(jí)對(duì)失信醫(yī)藥企業(yè)，按規(guī)定在藥品配送企業(yè)認(rèn)定準(zhǔn)入、價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)、醫(yī)藥集中采購等方面采取處置措施；對(duì)失信參保人員，按規(guī)定暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。強(qiáng)化跨行業(yè)、跨領(lǐng)域、跨部門守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒，依法依規(guī)開展信用修復(fù)、異議申訴。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局、縣發(fā)展改革局
（六）健全重大事項(xiàng)應(yīng)急處置機(jī)制。 建立日常監(jiān)管信息報(bào)送機(jī)制，做好預(yù)警監(jiān)測(cè)和提前研判，完善風(fēng)險(xiǎn)處置及應(yīng)對(duì)方案，加強(qiáng)應(yīng)急演練，提升醫(yī)保行政部門應(yīng)對(duì)處置基金安全突發(fā)事件的能力。對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策落實(shí)不到位、出現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管嚴(yán)重問題或存在重大欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)隱患的，縣醫(yī)療保障局可采取函詢或者約談等方式，督促指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等嚴(yán)格履行相關(guān)責(zé)任并抓好整改落實(shí)。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局
二、推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化
（一）完善智能監(jiān)控系統(tǒng)功能。 加強(qiáng)智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨閷?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，推動(dòng)事后監(jiān)管向事前提醒、事中審核轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控。強(qiáng)化智能審核、智能監(jiān)控、行政執(zhí)法等模塊應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保日常審核、行政檢查和執(zhí)法流程可調(diào)度可追溯。推進(jìn)知識(shí)庫、規(guī)則庫更新應(yīng)用。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府
（二）鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展事前提醒。 鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)，或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則，對(duì)實(shí)名就醫(yī)、規(guī)范診療、規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)、預(yù)警超量開藥、預(yù)警費(fèi)用申報(bào)等行為實(shí)行事前提醒。通過身份識(shí)別、視頻監(jiān)控，嚴(yán)格落實(shí)實(shí)名就醫(yī)制度，確保人證相符。對(duì)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為及時(shí)提醒預(yù)警，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為和遵守醫(yī)保政策，減少違規(guī)行為發(fā)生。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局
（三）強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面智能審核。 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全線上初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全流程審核的管理機(jī)制，合理設(shè)置各環(huán)節(jié)審核重點(diǎn)、辦理時(shí)限，明確審核人員權(quán)限，確保審核過程和審核結(jié)果可追溯。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保費(fèi)用支付流程，實(shí)現(xiàn)從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用上傳到醫(yī)保部門費(fèi)用撥付全流程線上辦理。健全完善與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)溝通反饋、異議申訴、實(shí)地復(fù)核、專家論證等機(jī)制，確保違法違規(guī)問題得到有效處理。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府
（四）強(qiáng)化智能監(jiān)控場(chǎng)景應(yīng)用。 加強(qiáng)對(duì)頻繁開藥、頻繁門診、診斷與患者性別年齡不符、超量開藥等門診共濟(jì)政策實(shí)施后的異常就醫(yī)購藥行為監(jiān)控，鎖定并查處高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)保賬號(hào)和人員。落實(shí)國家反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管工作要求。加強(qiáng)按疾病診斷相關(guān)分組（ DRG ）支付方式下的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控，加大對(duì)高靠分組、低標(biāo)入院、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、服務(wù)不足等行為監(jiān)管力度。常態(tài)化開展大數(shù)據(jù)篩查分析比對(duì)，精準(zhǔn)打擊醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局、縣公安局、縣衛(wèi)生健康局
三、推進(jìn)日常監(jiān)管常態(tài)化
（一）提高日常監(jiān)管規(guī)范化水平。 醫(yī)保部門要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行、執(zhí)行費(fèi)用結(jié)算項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)等情況開展全面核查；加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算后的費(fèi)用監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費(fèi)用予以追回。根據(jù)年度監(jiān)管工作重點(diǎn)，對(duì)涉及醫(yī)?；鹗褂玫闹攸c(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)行為、重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)管。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府
（二）加強(qiáng)重點(diǎn)問題現(xiàn)場(chǎng)核查。 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員醫(yī)保費(fèi)用使用異常情況的日常監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析，定期梳理并通報(bào)風(fēng)險(xiǎn)隱患，由醫(yī)保部門組織現(xiàn)場(chǎng)核查。根據(jù)上級(jí)部門交辦的問題線索、舉報(bào)投訴及巡視巡察、信訪、審計(jì)等反饋涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂脝栴}，及時(shí)組織開展現(xiàn)場(chǎng)核查，依法依規(guī)處理。涉企的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查，按涉企檢查備案有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局、縣司法局、縣審計(jì)局、縣信訪局，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府
四、推進(jìn)專項(xiàng)整治常態(tài)化
（一）重點(diǎn)打擊欺詐騙保行為。 縣醫(yī)療保障局根據(jù)國家、省和市級(jí)統(tǒng)一部署，以及醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作需要，聚焦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、職業(yè)團(tuán)伙等的欺詐騙保行為，聯(lián)合檢察、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門組織開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，集中查處一批大案要案，聯(lián)合打擊一批犯罪團(tuán)伙。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局、縣公安局、縣財(cái)政局、縣衛(wèi)生健康局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府
（二）強(qiáng)化跨部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)執(zhí)法。 加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測(cè)分析，強(qiáng)化案件線索通報(bào)，完善行刑銜接機(jī)制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，積極開展部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等多種手段分類處置違法違規(guī)行為，形成多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局、縣公安局、縣衛(wèi)生健康局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府
（三）強(qiáng)化專項(xiàng)整治成果轉(zhuǎn)化。 積極推動(dòng)專項(xiàng)整治工作成果轉(zhuǎn)化為管用有效的查辦經(jīng)驗(yàn)及監(jiān)管規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)專項(xiàng)整治后的同一項(xiàng)目，仍然存在違法違規(guī)行為的，要充分運(yùn)用行刑銜接、行紀(jì)銜接機(jī)制，堅(jiān)決移送有關(guān)部門處理。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局
五、推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化
（一）健全完善飛行檢查制度。 在國家、省、市級(jí)組織飛行檢查基礎(chǔ)上，縣醫(yī)療保障局根據(jù)年度工作安排及涉及醫(yī)?；鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L(fēng)險(xiǎn)情況，參照《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》制定并公開檢查方案，聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門開展專項(xiàng)檢查。在國家、省和市級(jí)組織飛行檢查后，完善后續(xù)處置流程，落實(shí)典型案例曝光制度，不斷提高專業(yè)化、規(guī)范化水平。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局、縣財(cái)政局、縣衛(wèi)生健康局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局
（二）實(shí)現(xiàn)飛行檢查全覆蓋。 配合市級(jí)做好每年組織的全覆蓋縣（區(qū)）的專項(xiàng)檢查。檢查對(duì)象為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)。檢查組由醫(yī)保行政執(zhí)法人員和熟悉醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、數(shù)據(jù)信息等相關(guān)專業(yè)人員構(gòu)成，縣醫(yī)保部門可以采取聘請(qǐng)符合條件的第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局
（三）推進(jìn)飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題全面整改。 做好上級(jí)移交飛行檢查、專項(xiàng)檢查反饋問題線索處理。注重發(fā)揮飛行檢查帶動(dòng)引領(lǐng)作用，聚焦典型性、頑固性、復(fù)雜性違法違規(guī)問題，及時(shí)督促醫(yī)藥機(jī)構(gòu)舉一反三，認(rèn)真整改。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局
六、推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化
（一）暢通舉報(bào)投訴渠道。 依托全國醫(yī)?；鹋e報(bào)投訴管理系統(tǒng)，規(guī)范處置流程，對(duì)舉報(bào)投訴全流程記錄、全過程管理。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，根據(jù)舉報(bào)證據(jù)與違法事實(shí)查證結(jié)果，按有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)，每起案件最高獎(jiǎng)勵(lì)不超過 20 萬元，廣泛調(diào)動(dòng)全民參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督的積極性。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局、縣財(cái)政局
（二）健全社會(huì)監(jiān)督員制度。 健全醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員管理機(jī)制，完善人員解聘、續(xù)聘機(jī)制，持續(xù)選聘專業(yè)人士參與醫(yī)保基金監(jiān)督管理。加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督員日常管理，原則上每半年召開一次醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員會(huì)議，定期組織開展培訓(xùn)，梳理匯總核實(shí)社會(huì)監(jiān)督員反映的問題線索，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督員監(jiān)督作用。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局
（三）加強(qiáng)醫(yī)保信息披露。 落實(shí)醫(yī)保部門定期公開醫(yī)?；鹗杖搿⒅С?、結(jié)余等信息披露制度，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r向社會(huì)公示制度，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。持續(xù)開展典型案例曝光，強(qiáng)化警示震懾。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局
七、健全完善協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制
（一）強(qiáng)化醫(yī)保政策協(xié)同。 建立健全激勵(lì)與約束并重的監(jiān)管機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動(dòng)力。常態(tài)化推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目申請(qǐng)新增立項(xiàng)，支持新技術(shù)臨床應(yīng)用。深入推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（ DRG ）支付方式改革；加強(qiáng)日常管理，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。常態(tài)化開展藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，及時(shí)撥付集中帶量采購結(jié)余留用資金。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局、縣衛(wèi)生健康局
（二）強(qiáng)化衛(wèi)生健康與醫(yī)保部門協(xié)同。 衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反診療技術(shù)規(guī)范過度診療、不合理醫(yī)療檢查等行為監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、合理用藥，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守和職業(yè)道德教育。醫(yī)保部門要加強(qiáng)規(guī)范使用醫(yī)保基金典型培育力度，選樹一批規(guī)范使用醫(yī)?；鸬南冗M(jìn)典型；對(duì)監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的診療不規(guī)范等問題，及時(shí)移交衛(wèi)生健康部門處理。
責(zé)任單位：縣衛(wèi)生健康局、縣醫(yī)療保障局
（三）強(qiáng)化市場(chǎng)監(jiān)管與醫(yī)保部門協(xié)同。 市場(chǎng)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不按規(guī)定明碼標(biāo)價(jià)、價(jià)格欺詐及自立項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等行為監(jiān)管，涉及醫(yī)保基金支出的，及時(shí)移送醫(yī)保部門處理；要加強(qiáng)藥品、醫(yī)用耗材流通監(jiān)管，持續(xù)打擊非法收購銷售醫(yī)保藥品等行為，規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材經(jīng)營行為。醫(yī)保部門要聯(lián)合市場(chǎng)監(jiān)管等部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)收取患者住院期間已包含在醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目或者組套內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管力度，確保參保群眾及時(shí)足額享受醫(yī)保待遇。
責(zé)任單位：縣市場(chǎng)監(jiān)管局、縣醫(yī)療保障局
（四）強(qiáng)化行刑銜接。 加強(qiáng)醫(yī)保行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接。對(duì)醫(yī)保部門因調(diào)查取證困難，無法查清事實(shí)的盜刷醫(yī)保碼（社會(huì)保障卡）、販賣醫(yī)保藥品等騙保行為，以線索移交方式向公安機(jī)關(guān)報(bào)案處理。對(duì)醫(yī)保部門調(diào)查完畢并實(shí)施行政處罰的案件，涉嫌犯罪的，以行政執(zhí)法案件形式依法移送公安機(jī)關(guān)處理。對(duì)案情特別復(fù)雜，調(diào)查取證較為困難的欺詐騙保案件，可由醫(yī)保、公安部門共同組織人員聯(lián)合偵辦。進(jìn)一步強(qiáng)化刑事司法調(diào)查證據(jù)和檢驗(yàn)、鑒定結(jié)果與行政執(zhí)法案件信息共享共用。檢察機(jī)關(guān)做好騙保類犯罪案件的審查批捕、審查起訴及法律監(jiān)督工作，加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局、縣公安局
（五）強(qiáng)化行紀(jì)銜接。 醫(yī)保部門在執(zhí)法過程中，發(fā)現(xiàn)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部存在涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索，要及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)在案件查辦及線索處置過程中發(fā)現(xiàn)造成醫(yī)?；饟p失問題應(yīng)通報(bào)醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門依法依規(guī)挽回?fù)p失；巡察機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)造成醫(yī)?；饟p失的突出問題，應(yīng)當(dāng)通報(bào)醫(yī)保部門，醫(yī)保部門應(yīng)主動(dòng)與有關(guān)部門對(duì)接處置，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局
（六）強(qiáng)化綜合監(jiān)管。 建立醫(yī)?；鹗褂每绮块T綜合監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)保部門要加強(qiáng)與金融監(jiān)管、稅務(wù)、法院等部門的信息共享、線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、結(jié)果互通，形成監(jiān)管合力。對(duì)于未納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，但其行為與醫(yī)?；鹗褂妹芮邢嚓P(guān)、影響基金合理使用的機(jī)構(gòu)，要按照 “ 誰審批、誰監(jiān)管，誰主管、誰監(jiān)管 ” 的原則，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局、中國人民銀行鎮(zhèn)康縣支行、縣稅務(wù)局
八、強(qiáng)化保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。 各有關(guān)部門要加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)工作。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府要進(jìn)一步整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）執(zhí)法資源，依法將醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府綜合監(jiān)管體系，充實(shí)執(zhí)法力量，有效維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局、縣司法局，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府
（二）強(qiáng)化責(zé)任追究。 縣級(jí)醫(yī)保行政部門要落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要落實(shí)審核查驗(yàn)責(zé)任，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要落實(shí)自我管理主體責(zé)任，行業(yè)主管部門要落實(shí)主管責(zé)任。對(duì)履職不到位、監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴(yán)導(dǎo)致醫(yī)?；鸢踩嬖谥卮箫L(fēng)險(xiǎn)隱患或者造成嚴(yán)重后果的，以及在監(jiān)管工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府
（三）提升監(jiān)管能力。 各有關(guān)部門要加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)，加大人員、車輛、裝備、技術(shù)、經(jīng)費(fèi)等方面的支持力度。財(cái)政部門要將基金監(jiān)管工作經(jīng)費(fèi)、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金等經(jīng)費(fèi)納入本級(jí)政府財(cái)政年度預(yù)算。要建立健全監(jiān)管人員考核考勤、崗位設(shè)置、崗位晉升等各項(xiàng)制度，不斷提升醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)范化水平。常態(tài)化開展基金監(jiān)管工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升基金監(jiān)管隊(duì)伍執(zhí)法能力和水平。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局、縣財(cái)政局、縣人力資源社會(huì)保障局，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府
（四）加強(qiáng)政策宣傳。 各有關(guān)部門要持續(xù)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員的政策法規(guī)培訓(xùn)和宣傳教育，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹨庾R(shí)。加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳解讀，持續(xù)做好集中宣傳月工作，常態(tài)化開展維護(hù)醫(yī)?；鸢踩麄鹘逃?，營造全社會(huì)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。
責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障局，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府
九、其他工作要求
（一）提高思想認(rèn)識(shí)。 各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、各部門要充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管的重要意義，認(rèn)真踐行以人民為中心的發(fā)展思想，多部門聯(lián)動(dòng)加大醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法力度，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬倪`法行為，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾的 “ 看病錢 ”“ 救命錢 ” 。
（二）強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)。 各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、各部門要嚴(yán)格按照《鎮(zhèn)康縣醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管責(zé)任分解方案》，上下聯(lián)動(dòng)，形成工作合力，健全完善常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，大力推進(jìn)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，確保各項(xiàng)工作任務(wù)落實(shí)到位。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。 各有關(guān)部門要加大醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)宣傳力度，充分運(yùn)用各類宣傳平臺(tái)，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管各項(xiàng)政策措施的宣傳解讀，主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，引導(dǎo)公眾積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，營造全社會(huì)共同參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的良好氛圍。
