貢山縣衛(wèi)生健康局關(guān)于印發(fā)《貢山縣慢性病高
危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)方案》的通知
全縣各醫(yī)療衛(wèi)生單位
根據(jù)《貢山縣人民政府關(guān)于印發(fā)貢山縣2024 年省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作實(shí)施方案的通知》（貢政辦發(fā)〔2024〕17 號(hào)）要求，為推進(jìn)我縣慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，做好我縣慢性病高危人群的發(fā)現(xiàn)與干預(yù)管理工作，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定《貢山縣慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)方案》。現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
貢山縣衛(wèi)生健康局
2024 年5 月14 日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
貢山縣慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)方案
根據(jù)《貢山縣人民政府關(guān)于印發(fā)貢山縣2024 年省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作實(shí)施方案的通知》（貢政辦發(fā)〔2024〕17 號(hào)）要求，為推進(jìn)我縣慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，做好我縣慢性病高危人群的發(fā)現(xiàn)與干預(yù)管理工作，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本方案。
一、工作目標(biāo)
按照慢性病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)機(jī)會(huì)性篩查、重點(diǎn)人員主動(dòng)篩查、健康體檢等發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群，掌握我縣慢性病高危人群情況，對(duì)其進(jìn)行干預(yù)與提供健康指導(dǎo)，控制體重、血壓、血糖等水平，提高居民慢性病的知識(shí)知曉率和自我保健意識(shí)，防止和延緩慢性病的發(fā)生，有效控制全人群慢性病的患病率和死亡率。
二、慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)
滿足以下情況之一者，即可視為慢性病高危人群：
（一）血壓水平為130-139/85-89mmHg
（二）現(xiàn)在吸煙者；
（三）空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L;
（四）血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L;
（五）中心性肥胖：男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm
三、工作內(nèi)容
（一）建立慢性病高危人群檔案。 依據(jù)已建立的居民健康檔案，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以18 歲以上居民為重點(diǎn)，實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓、血糖，并動(dòng)態(tài)掌握慢性病高危人群的健康狀況，為高危人群建立電子檔案，并做好匯總登記（附件2）。
（二）主動(dòng)監(jiān)測(cè)與定期隨訪。 對(duì)血壓水平在130-139/85-89mmHg 之間者及空腹血糖水平為6.1 ≤FBG<7.0mmolL，每半年測(cè)量血壓、血糖一次；中心性肥胖男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm 者，每季度測(cè)量體重及腰圍一次；血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmoLL 者，每年監(jiān)測(cè)總膽固醇水平一次；吸煙者每半年詢問(wèn)一次吸煙情況。慢性病高危人群半年隨訪率不低于80%,對(duì)失訪人群應(yīng)當(dāng)記錄原因，每次隨訪要提供膳食和身體活動(dòng)等行為的指導(dǎo)，并填寫(xiě)隨訪表（附件3）。
（三）開(kāi)展危險(xiǎn)因素控制、干預(yù)及效果評(píng)價(jià)。 按照慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血清總膽固醇、身體活動(dòng)等綜合指標(biāo)，通過(guò)膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)指導(dǎo)、戒煙指導(dǎo)、限酒指導(dǎo)促進(jìn)血壓、血糖管理等適宜的措施，采用相關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。
（四）開(kāi)展以控制慢性病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動(dòng)宣傳。 以合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，推廣健康生活方式，以點(diǎn)帶面，全面推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)和三減三健專項(xiàng)行動(dòng)。
（五）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室在單位內(nèi)部規(guī)劃適宜區(qū)域，設(shè)立健康自助檢測(cè)點(diǎn)，配備體格測(cè)量簡(jiǎn)易設(shè)備，用于測(cè)量居民身高、體重、腰圍、血壓、體脂指數(shù)等指標(biāo)，懸掛統(tǒng)一標(biāo)示、使用圖解、注意事項(xiàng)、檢測(cè)結(jié)果正常參考范圍。同時(shí)提供相關(guān)宣傳資料，向社區(qū)居民宣傳健康的生活方式。啟用附件4《xx 檢測(cè)點(diǎn)自助式健康檢測(cè)登記表》并由專人負(fù)責(zé)向主動(dòng)檢測(cè)人員結(jié)合檢測(cè)結(jié)果對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化健康指導(dǎo)和危險(xiǎn)因素干預(yù)，為新納入管理者建立健康檔案及規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理。
四、工作要求
（一）各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)18 歲以上首診病人測(cè)血壓率達(dá)到100%，做好相關(guān)登記或填寫(xiě)（見(jiàn)18 歲以上人群首診測(cè)血壓工作實(shí)施方案及技術(shù)要求）。
（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月10 日前上報(bào)慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)干預(yù)報(bào)表（附件5）到縣疾控中心慢病科。
（三）機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位體檢篩查出的高危人群，由體檢單位填寫(xiě)《貢山縣慢性病高危人群匯總登記表》（附件2）,月報(bào)表于次月10 日前報(bào)縣疾控中心慢病科，縣疾控中心分配至所在轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生院進(jìn)行管理。
五、工作職責(zé)
（一）縣衛(wèi)生健康局
統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)解決慢性病高危人群的篩查、報(bào)告管理工作中存在的問(wèn)題。
（二）縣疾病預(yù)防控制中心
組織開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、督導(dǎo)、考核評(píng)價(jià)工作，定期開(kāi)展技術(shù)指導(dǎo)，做好質(zhì)量控制；組織對(duì)慢性病高危人群的干預(yù)和管理效果進(jìn)行評(píng)估。
（三）各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)
建立慢性病高危人群管理組織，在開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、職工體檢、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、重點(diǎn)人群主動(dòng)篩查、日常診療服務(wù)過(guò)程中，積極發(fā)現(xiàn)高危人群，并按照相關(guān)要求開(kāi)展工作。
六、督導(dǎo)與評(píng)估
縣衛(wèi)生健康局、縣疾控中心將定期組織人員對(duì)全縣范圍內(nèi)開(kāi)展慢性病高危人群管理工作的單位進(jìn)行督導(dǎo)評(píng)估，對(duì)存在的問(wèn)題督促各單位及時(shí)進(jìn)行整改。
附件：1.貢山縣高危人群管理流程圖
2.貢山縣慢性病高危人群匯總登記表
3.貢山縣慢性病高危人群隨訪記錄表
4.貢山縣健康指標(biāo)自助檢測(cè)結(jié)果登記表
5.貢山縣慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)干預(yù)報(bào)表
6.貢山縣慢性病高危人群健康指導(dǎo)內(nèi)容附件1
高危人群管理工作流程圖
人群健康信息收集
患者
一般人群 高危人群
納入管理
具有任何 1 或 2 項(xiàng)高危因素
具有任何 3 項(xiàng)以上高危因素
基礎(chǔ)管理
強(qiáng)化管理
群體隨訪
個(gè)體隨訪
強(qiáng)化生活方式干預(yù)附件2
貢山縣慢性病高危人群登記表
危險(xiǎn)因素 *附件3
貢山縣慢性病高危人群隨訪記錄表
附件4
檢測(cè)點(diǎn)自助式健康檢測(cè)登記表附件5
貢山縣慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)干預(yù)報(bào)表
附件6
慢性病高危人群健康指導(dǎo)內(nèi)容
一、膳食指導(dǎo)
重點(diǎn)三方面，一、要特別重點(diǎn)關(guān)注攝入食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中的總鹽量，以每人每日5 克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵(lì)患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo)；二、鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果；三、畜禽肉的攝入量要適當(dāng)，膳食脂肪功能比不超標(biāo)；四、油脂量控制在每人每天25 克，糖的攝入量控制在每人每天50 克，從而阻止正常BMI 人群發(fā)展成超重人群。
二、身體活動(dòng)指導(dǎo)
要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動(dòng)的指導(dǎo)原則，特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)的種類、活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度等的確定，要讓患者掌握運(yùn)動(dòng)禁忌，防止發(fā)生意外。
三、限酒指導(dǎo)
長(zhǎng)期過(guò)量飲酒是指每日飲白酒≥100ml 且每周飲酒≥4 次，大量飲酒者高血壓的發(fā)病率是非飲酒者的大約5 倍，大量飲酒還可減弱降壓藥的效果。為了預(yù)防高血壓的發(fā)生及并發(fā)癥的出現(xiàn)，應(yīng)做到：血壓正常者最好不要飲酒或少飲酒，血壓偏高者更應(yīng)節(jié)制飲酒，已有飲酒習(xí)慣者應(yīng)限制及減少飲酒量，每天不應(yīng)超過(guò)（白酒＜50ml，葡萄酒＜200ml,啤酒＜500ml）
四、戒煙指導(dǎo)
煙草煙霧至少含有69 種致癌物，吸煙可以導(dǎo)致慢性阻塞性肺?。璺危?、青少年哮喘、多種惡性腫瘤（包括肺癌、口腔癌、鼻咽部惡性腫瘤、喉癌、食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、腎癌、膀胱癌、宮頸癌等），吸煙及二手煙暴露均嚴(yán)重危害健康，現(xiàn)在吸煙者中將來(lái)會(huì)有一半因吸煙而提早死亡，吸煙者的平均壽命比不吸煙者縮短至少10 年，對(duì)高血壓病情嚴(yán)重者，應(yīng)科學(xué)戒煙或避免被動(dòng)吸煙。
