昭通市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《昭通市醫(yī)療
質(zhì)量控制中心管理規(guī)定（試行）》的通知
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局，委機(jī)關(guān)各科室，委屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為加強(qiáng)我市醫(yī)療質(zhì)量控制中心標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，促進(jìn)質(zhì)控中心建設(shè)和發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第 149 號(hào)）、《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2023 〕 1 號(hào)）和《云南省省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定》等文件，我委制定了《昭通市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定（試行）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
昭通市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2024 年 6 月 3 日
昭通市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定（試行）
第一章 總則
第一條 為加強(qiáng)我市醫(yī)療質(zhì)量控制中心標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，促進(jìn)質(zhì)控中心建設(shè)和發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第 149號(hào)）、《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2023 〕 1 號(hào)）和《云南省省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定》等文件，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定所稱昭通市醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱“市質(zhì)控中心”）是指由昭通市衛(wèi)生健康委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“市衛(wèi)生健康委”）組建的負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制要求的組織。
第三條 各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局根據(jù)實(shí)際情況，在本轄區(qū)組建相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量控制組（以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控組”），負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。
第四條 質(zhì)控中心與質(zhì)控組共同組成本市醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行市、縣（市、區(qū)）二級(jí)管理，覆蓋全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各縣（市、區(qū)）質(zhì)控組接受市級(jí)對(duì)應(yīng)專業(yè)質(zhì)控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第二章 職責(zé)
第五條 市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理與考核，對(duì)全市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作進(jìn)行監(jiān)督管理。市衛(wèi)生健康委對(duì)質(zhì)控中心的具體管理工作由醫(yī)政醫(yī)管科統(tǒng)籌負(fù)責(zé)，其中中醫(yī)（藥）各專業(yè)質(zhì)控中心由中醫(yī)科具體負(fù)責(zé)。
第六條 各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)本轄區(qū)質(zhì)控組的規(guī)劃、設(shè)置、管理與考核，協(xié)助市質(zhì)控中心開(kāi)展質(zhì)控工作。
第七條 市質(zhì)控中心根據(jù)本專業(yè)實(shí)際情況在上級(jí)各相應(yīng)質(zhì)控中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，開(kāi)展本專業(yè)的質(zhì)量控制工作，推動(dòng)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。主要職責(zé)是：
（一）制定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，指標(biāo)體系和評(píng)分方法的具體意見(jiàn)和要求；
（二）組織本市行政區(qū)域內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員的質(zhì)控培訓(xùn)；
（三）制定專業(yè)質(zhì)控計(jì)劃和實(shí)施方案，開(kāi)展質(zhì)控督查，反饋督查結(jié)果；
（四）對(duì)質(zhì)控存在問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)督促指導(dǎo)、落實(shí)質(zhì)控整改建議，追蹤復(fù)查整改落實(shí)情況；對(duì)疑似違法違規(guī)情形應(yīng)及時(shí)上報(bào)市衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管科；
（五）收集匯總質(zhì)控相關(guān)信息、報(bào)表，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、評(píng)價(jià)反饋；
（六）推進(jìn)本市相關(guān)專業(yè)質(zhì)控信息化建設(shè)，建立質(zhì)控信息資料數(shù)據(jù)庫(kù)；
（七）指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）質(zhì)控組開(kāi)展工作；
（八）對(duì)相關(guān)醫(yī)療專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為市衛(wèi)生健康委決策提供依據(jù)；
（九）完成市衛(wèi)生健康委交辦的其他工作任務(wù)。
第八條 市質(zhì)控中心的質(zhì)控必須覆蓋委屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及各縣（市、區(qū)）人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院，并對(duì)各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門發(fā)證的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查。各縣（市、區(qū)）質(zhì)控組的質(zhì)控范圍為所在轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三章 設(shè)置
第九條 市衛(wèi)生健康委根據(jù)本市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要設(shè)置質(zhì)控中心，同一專業(yè)只設(shè)一個(gè)質(zhì)控中心。
（一）質(zhì)控中心設(shè)主任 1 人，副主任 2～3 人，秘書 1 人，其他成員不超過(guò) 30 人。
（二）市級(jí)質(zhì)控中心主任每屆任期4 年，連任不超過(guò)兩屆。
第十條 質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)掛靠在具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；少數(shù)帶有一定特殊性的質(zhì)控中心可掛靠在其他專業(yè)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為質(zhì)控中心掛靠單位時(shí)，應(yīng)符合下列條件：
（一）三級(jí)醫(yī)院或有條件的專科醫(yī)院；
（二）所申請(qǐng)專業(yè)綜合實(shí)力較強(qiáng)，在全省或本市具有明顯優(yōu)勢(shì)和影響力，或是省級(jí)臨床重點(diǎn)?？?；
（三）所申請(qǐng)專業(yè)有較完善的質(zhì)量管理體系、診療技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和良好的質(zhì)量管理成效，兩年內(nèi)未發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件；
（四）具備開(kāi)展工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)和適量的專（兼）職人員等方面的支撐保障，有條件承擔(dān)市衛(wèi)生健康委交辦的醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工作任務(wù)。
第十一條 質(zhì)控中心主任和副主任應(yīng)具備以下條件：
質(zhì)控中心主任由掛靠單位分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。質(zhì)控中心日常工作由副主任承擔(dān)，副主任應(yīng)具備以下條件：
（一）遵守職業(yè)道德，有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感，身體健康，有時(shí)間保證，能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作，是掛靠單位的本專業(yè)學(xué)科帶頭人，并符合以下條件之一：
1. 擔(dān)任本學(xué)科省級(jí)學(xué)會(huì)或?qū)？品謺?huì)委員以上職務(wù)；
2. 擔(dān)任本學(xué)科昭通市學(xué)會(huì)?？品謺?huì)副主委以上職務(wù)；
3. 在本地區(qū)具有一定學(xué)術(shù)水平和威望的本學(xué)科帶頭人。
（二）熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，能熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的業(yè)務(wù)知識(shí)和評(píng)價(jià)技能，熟悉并能運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范；兩年內(nèi)未受到衛(wèi)生健康行政部門行政處罰；
（三）有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力，為人正直、秉公辦事、樂(lè)于奉獻(xiàn)，在同行中享有較高威望。
第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為質(zhì)控中心掛靠單位時(shí)，應(yīng)當(dāng)向市衛(wèi)生健康委提交下列材料：
（一）《昭通市市級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心申報(bào)書》；
（二）本單位相關(guān)專業(yè)質(zhì)量控制工作開(kāi)展情況，字?jǐn)?shù)不超過(guò)1000 字（圍繞工作設(shè)想及預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)進(jìn)行簡(jiǎn)述）；
（三）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；
（四）本單位相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力與水平的情況；
（五）本單位相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的開(kāi)展情況；
（六）擬擔(dān)任質(zhì)控中心主任及副主任的資質(zhì)條件，負(fù)責(zé)具體質(zhì)控工作的專（兼）職人員數(shù)量、資質(zhì)條件；
（七）擬開(kāi)展相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的思路和舉措；
（八）擬提供開(kāi)展質(zhì)控工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)的相關(guān)保障情況；
（九）市衛(wèi)生健康委行政部門規(guī)定的其他材料。
第十三條 市衛(wèi)生健康委對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，對(duì)符合條件的申請(qǐng)予以辦理。
第十四條 市衛(wèi)生健康委將根據(jù)省級(jí)質(zhì)控中心目錄和醫(yī)療質(zhì)量管理工作實(shí)際需要每年組織兩次申報(bào)工作，并組建評(píng)審專家組對(duì)申請(qǐng)單位進(jìn)行評(píng)審和遴選，必要時(shí)可組織專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。
評(píng)審專家組由本專業(yè)專家和管理專家組成，評(píng)審專家按“系統(tǒng)均衡、單位回避”的原則確定。
第十五條 市衛(wèi)生健康委對(duì)擬同意掛靠質(zhì)控中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示 7 天，公示期滿無(wú)異議或異議不成立的，由市衛(wèi)生健康委正式發(fā)文公布。
第四章 運(yùn)行
第十六條 各市質(zhì)控中心每年至少召開(kāi)兩次工作例會(huì)，組織討論上一年度工作總結(jié)、經(jīng)費(fèi)使用情況及本年度工作計(jì)劃。并于每年一月底前將工作總結(jié)、經(jīng)費(fèi)使用情況和工作計(jì)劃等報(bào)市衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管科，經(jīng)審核后按計(jì)劃開(kāi)展年度質(zhì)控工作。
第十七條 市質(zhì)控中心成立后一年內(nèi)，應(yīng)當(dāng)完成本專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)或者質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施辦法的制定。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)市衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管科備案后執(zhí)行，執(zhí)行后修訂的也應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)市衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管科備案。
第十八條 各市質(zhì)控中心每年至少開(kāi)展兩次質(zhì)控專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括本專業(yè)的最新進(jìn)展、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、薄弱環(huán)節(jié)與改進(jìn)等內(nèi)容。培訓(xùn)對(duì)象至少覆蓋委屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各縣（市、區(qū)）人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院以及各縣（市、區(qū)）質(zhì)控組。鼓勵(lì)全市其他各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參加相應(yīng)質(zhì)控專業(yè)培訓(xùn)。
第十九條 市質(zhì)控中心每年定期、不定期開(kāi)展質(zhì)控督查，推進(jìn)以信息化為手段進(jìn)行督查。
（一）定期質(zhì)控督查是每年年底進(jìn)行的一次聯(lián)合質(zhì)控檢查，由市衛(wèi)生健康委組織全部市質(zhì)控中心參與，對(duì)照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)全面檢查；檢查對(duì)象覆蓋委屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各縣（市、區(qū)）人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院，其中未開(kāi)展相應(yīng)業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)應(yīng)專業(yè)質(zhì)控中心對(duì)其免予督查；聯(lián)合質(zhì)控檢查結(jié)束后 1 月內(nèi)將質(zhì)控督查結(jié)果報(bào)市衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管科，由醫(yī)政醫(yī)管科對(duì)督查結(jié)果進(jìn)行審核匯總并以通報(bào)形式發(fā)布。
（二）不定期質(zhì)控督查每年安排 1-3 次，主要以專項(xiàng)抽查或整改落實(shí)“回頭看”形式，各市質(zhì)控中心不定期督查的范圍原則上要求覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中未開(kāi)展相應(yīng)業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)應(yīng)專業(yè)質(zhì)控中心對(duì)其免予督查）。每次不定期督查結(jié)束后，需要將督查結(jié)果和整改建議反饋被檢查單位，并報(bào)市衛(wèi)生健康委應(yīng)醫(yī)政醫(yī)管科，督查結(jié)果在全市范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。相應(yīng)質(zhì)控中心三個(gè)月內(nèi)對(duì)上一次督查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題較突出或嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督查整改落實(shí)情況進(jìn)行“回頭看”。
市質(zhì)控中心對(duì)各縣（市、區(qū)）所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查的結(jié)果要報(bào)送各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局督促相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)整改。
第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合質(zhì)控中心的督查工作，根據(jù)整改要求落實(shí)整改工作，并向質(zhì)控中心書面報(bào)告整改情況。
市衛(wèi)生健康委將根據(jù)質(zhì)控督查結(jié)果和醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改情況，視情節(jié)輕重依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)控結(jié)果納入年度綜合目標(biāo)考核。
第二十一條 相關(guān)質(zhì)控信息文檔（質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控督查材料等）每年于 11 月由各市質(zhì)控中心掃描后報(bào)市衛(wèi)生健康委對(duì)應(yīng)醫(yī)政醫(yī)管科保存。
第二十二條 市質(zhì)控中心由所在掛靠單位給予經(jīng)費(fèi)保障每年不低于 5 萬(wàn)元，質(zhì)控組由各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局和所在掛靠單位給予經(jīng)費(fèi)保障。質(zhì)控中心須按規(guī)定使用相關(guān)經(jīng)費(fèi)，質(zhì)控經(jīng)費(fèi)實(shí)行?？顚Ｓ?，用于質(zhì)控培訓(xùn)、會(huì)議、交通、差旅、人員勞務(wù)、印刷以及質(zhì)控工具購(gòu)置等。
掛靠單位要對(duì)質(zhì)控經(jīng)費(fèi)實(shí)施?？顚Ｓ?，制定質(zhì)控經(jīng)費(fèi)管理辦法，簡(jiǎn)化審批流程，并自覺(jué)接受衛(wèi)生健康、財(cái)政、審計(jì)等部門監(jiān)督檢查。
第五章 管理
第二十三條 市衛(wèi)生健康委對(duì)質(zhì)控中心實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
（一）市衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管科負(fù)責(zé)對(duì)各市質(zhì)控中心年度工作進(jìn)行考核?？己瞬缓细竦模奁谡陌肽旰笾匦陆M織評(píng)估，連續(xù)兩年考核不合格的質(zhì)控中心撤銷該掛靠單位承擔(dān)該質(zhì)控中心資格，重新遴選掛靠單位，該掛靠單位 5 年內(nèi)不得申請(qǐng)?jiān)撡|(zhì)控中心掛靠單位；
（二）質(zhì)控中心主任或副主任在任期內(nèi)如因工作調(diào)動(dòng)、個(gè)人健康等原因不能繼續(xù)承擔(dān)主任（副主任）工作的，掛靠單位應(yīng)重新推薦符合條件的人選，報(bào)市衛(wèi)生健康委備案。
（三）質(zhì)控中心工作考核優(yōu)秀的掛靠單位，市衛(wèi)生健康委在資金分配、項(xiàng)目申報(bào)方面優(yōu)先給予支持。
第二十四條 市質(zhì)控中心掛靠單位發(fā)生變更的，相關(guān)質(zhì)控管理工作及資料應(yīng)于市衛(wèi)生健康委發(fā)布變更通知后 1 個(gè)月內(nèi)完成交接。
第二十五條 各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門參照本辦法對(duì)轄區(qū)質(zhì)控組進(jìn)行管理。
