貢山縣衛(wèi)生健康局印發(fā)《貢山縣65 歲及以上
老年人健康管理實施方案》的通知
縣級各醫(yī)療機構(gòu)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
隨著我國社會老齡化進程的加快，老年人口數(shù)量不斷增加，老年人健康問題日益凸顯。為提高老年人的健康水平，預防和控制慢性疾病，降低老年人健康風險，實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標及根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》和《國家基本公共衛(wèi)生服務技術規(guī)范》要求，對我縣65 歲以上老年人進行健康服務管理項目，結(jié)合我縣實際情況，特制定《貢山縣65 歲及以上老年人健康管理實施方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
貢山縣衛(wèi)生健康局
2024 年7 月18 日
（此件公開發(fā)布）
貢山縣65 歲及以上老年人健康管理
實施方案
隨著我國社會老齡化進程的加快，老年人口數(shù)量不斷增加，老年人健康問題日益凸顯。為提高老年人的健康水平，預防和控制慢性疾病，降低老年人健康風險，實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標及根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》和《國家基本公共衛(wèi)生服務技術規(guī)范》要求，對我縣65 歲以上老年人進行健康服務管理項目，結(jié)合我縣實際情況，特制定本方案。
一、工作目標
（一） 通過實施老年人健康管理服務項目，對轄區(qū)老年人進行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健等健康指導，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務。
（二） 開展老年人保健工作，定期為65 歲以上老年人做健康體檢并建立健康檔案，提高健康檔案建檔率和規(guī)范率。
二、服務對象及內(nèi)容
（一）服務對象
1.轄區(qū)內(nèi)65 歲及以上常住居民或外籍人員在本地居住半年以上的。
2.在開展調(diào)查時居住在本地，但在任何地方都沒有登記常住戶口，如手持戶口遷移證、出生證、退伍證、勞改解除勞教證等尚未辦理常住戶口的人，即所謂“口袋戶口”的人。
（二）服務內(nèi)容
每年為老年人提供一次健康管理服務，包括健康生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導，并填寫健康體檢表，健康體檢表填寫要求詳見附件。
1.首次加入社區(qū)對于第一次前來社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)并同意加入社區(qū)老年人健康管理的居民，先了解一般信息，填寫在個人基本信息表中，再填寫健康體檢表。在管的老年人直接填寫健康體檢表即可
2.通過問診了解居民健康狀況、生活方式（吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食等）、目前常見癥狀、既往所患疾病、目前用藥等情況，填寫老年人生活自理能力評估表（附件1），對老年人認知功能和情感狀態(tài)進行粗篩，并填寫至健康體檢表相應內(nèi)容。
（1）老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1 分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步進行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”（附件2）檢查。
（2）老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步進行“老年抑郁量表”（附件3）檢查。
3.體格檢查
根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》的要求，對體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、鞏膜、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等進行常規(guī)體格檢查，同時觀察是否有下肢水腫，足背動脈搏。并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷，根據(jù)實際情況進行眼底檢查、肛門指診、乳腺和婦科檢查。
4.輔助檢查
必須開展的輔助檢查項目包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐、血尿素氮或尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B 超（肝膽胰脾）。體檢結(jié)果材料必包含（生化檢查或B 超和心電圖），并其附于體檢表之后。
5. 健康評估和指導
告知在管居民進行定期體檢、若有不適時及時就診。同時對建檔對象的體檢結(jié)果進行分析，對其健康狀況進行綜合評估，若有不適及時進行基本的健康教育和健康知識宣傳。主要包括以下內(nèi)容：
（1）根據(jù)評估結(jié)果將參加管理的老年居民分為以下四種情況，并對每種情況進行相應的健康指導。
①健康評估發(fā)現(xiàn)存在慢性疾病、損傷危險因素（主要指可干預的因素），比如：吸煙、飲酒、肥胖、不良的生活習慣（如運動少、生活不規(guī)律等）、視力、平衡能力差、步態(tài)不穩(wěn)等情況的老年人，應針對具體的危險因素進行健康教育及疾病危險因素干預。具體方法見《國家基本公共衛(wèi)生服務技術規(guī)范2012 年版》。
②在本次健康評估發(fā)現(xiàn)血壓值、血糖值升高，超過正常標準的老年人，應及時指導轉(zhuǎn)診，至醫(yī)療機構(gòu)由有資質(zhì)的醫(yī)師明確診斷，給予治療，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)納入慢性病患者管理。
③已被確診的高血壓、糖尿病和嚴重精神障礙的老年人患者，包括目前疾病控制良好和控制不佳者：應將其納入社區(qū)相應的慢性病患者管理項目進行管理。
④本次健康評估無異常發(fā)現(xiàn)者，包括無基礎疾病及危險因素，健康查體無異常發(fā)現(xiàn)，生活習慣良好的居民：應指導其繼續(xù)保持良好的生活習慣，定期體檢。
（2）在體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人根據(jù)情況建議轉(zhuǎn)診或定期復查。
（3）對患有慢性阻塞性肺病、慢性心功能衰竭、慢性腎功能不全、糖尿病、脾切除術后患者、居住在敬老院者、腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者（此類人群屬高發(fā)人群，但需咨詢腫瘤專科醫(yī)生或免疫?？漆t(yī)生是否進行疫苗接種）高危因素的中老年人，推薦并督促其每年進行流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗的接種。
（4）積極開展健康指導。預防老年人跌倒、意外傷害、家中日常用物放置于可及處，避免登高、墜床；日?；顒訁^(qū)域保持地面無水漬，減少障礙物，保持燈光充足；穿長短適宜的衣褲及防滑鞋，合理使用助行器及他人協(xié)助保護，遇到意外傷害及時求助（呼救，撥打120 或附近親朋電話）等健康指導。
（5）鼓勵居民保持良好的心理狀態(tài)，促進心理健康。
（6）生活自理能力明顯下降（如出現(xiàn)從自理到依賴的轉(zhuǎn)變，或是依賴程度出現(xiàn)轉(zhuǎn)變）的老年居民要幫助尋找原因，提出改善與輔助的建議和措施。
6.死亡管理
若管理的老年人年內(nèi)死亡，應調(diào)查死亡原因，填報死亡醫(yī)學證明書進行網(wǎng)絡報告，并在臺賬上記錄，在檔案袋（或盒）上進行標識。
三、服務流程
社區(qū)老年人健康管理流程圖
四、服務要求
（一） 開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應當具備服務內(nèi)容所需的基本設備和條件。包括基本人員條件和輔助檢查所需設備條件。
（二） 加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。盡量獲取當?shù)貙嶋H的老年人口數(shù)，以便任務數(shù)下達和考核工作的開展。同時不斷加強宣傳、告知服務內(nèi)容，便于更多的老年人愿意接受服務。
（三） 每次健康檢查后及時將相關信息錄入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。對已納入相應慢性病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。
（四） 積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。
五、工作指標
老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。
年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65 歲及以上常住居民數(shù)：指年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)所有居住時間達到6 個月及以上的65 歲及以上居民平均人口數(shù)。
年內(nèi)接受健康管理人數(shù)：指有健康檔案，年內(nèi)真實開展了健康體檢，且健康體檢表填寫完整的人數(shù)。若服務對象在體檢時由于身體狀況不允許，如長期臥床、某類殘疾等情況，導致一些體檢項目無法開展時，也認為該患者年內(nèi)接受了健康管理。但若服務對象拒檢某些項目時，則不能認為該患者年內(nèi)接受了健康管理，但不影響經(jīng)費兌現(xiàn)。
注：一份完整的老年人檔案應包括：檔案袋（盒）、居民健康檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表（每個管理年度一份）、老年人生活自理能力評估表、體檢化驗單（報告單）；如果老年人認知功能和情感狀態(tài)粗篩陽性時，還需要有老年抑郁量表和簡易智力狀態(tài)檢查量表。
六、臺賬規(guī)范要求
為保證老年人管理服務的規(guī)范性，臺賬需要統(tǒng)一規(guī)范，縣、鄉(xiāng)、村三級均要有老年人管理年度臺賬（反映年度內(nèi)管理的老年人情況），總臺賬可根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需求自行調(diào)整，為方便管理和查看，臺賬均統(tǒng)一采用電子臺賬，各地若需要紙質(zhì)臺賬可自行準備。臺賬內(nèi)容應至少包括序號、檔案號（后8 位）、姓名、性別、出生年月日、住址、聯(lián)系方式、是否體檢、是否進行生活方式和健康狀況評估，輔助檢查項目齊全與否、是否進行健康指導、是否失訪及原因等項目，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可根據(jù)實際需要增加項目內(nèi)容。臺賬具體填寫要求見附件4。
七、制定依據(jù)
（一） 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）
（二） 國家基本公共衛(wèi)生服務技術規(guī)范（2012 年版）
八、附件與附表
附件：1.老年人生活自理能力評估表
2.簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）
3.老年抑郁量表
4.65 歲及以上老年人管理臺賬（年度臺賬和總臺賬）
老年人生活自理能力評估表
附件2
簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）
注：總分范圍為0-30 分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關，劃分癡呆的標準：
文盲（未受教育）≤17 分；
小學程度（受教育年限≤6 年）≤20 分；
中學（包括中專）程度≤22 分；
大學（包括大專）程度≤23 分。
1.日期和星期差一天可算正確。
3.即刻回憶只許主試者講1 遍；不要求受試者按物品次序回答。為答第5 題“回憶”做準備，可讓受
試者重復學習最多5 次。
4.不能用筆算。若1 項算錯，則扣該項的分。若后一項正確則得該項的分。如100-7=93（正確，得分），93-7=88（應為86，不正確，不得分）。但如從88-7=81（正確，得分）。
5.只許說一遍，只有正確、咬字清楚才記1 分。
6.操作要求次序正確。
7.句子必須有主語、謂語，且有意義。
8.只有繪出兩個五邊形的圖案，交叉處形成1 個小四邊形，才算對，計1 分。
附件3
老年抑郁量表
選擇過去一周內(nèi)最適合你的答案1. 你對你的生活基本滿意嗎？
是□ 否□
2. 你是否喪失了很多你的興趣和愛好？
是□ 否□
3. 你感到生活很空虛嗎？
是□ 否□
4. 你經(jīng)常感到很無聊嗎？
是□ 否□
5. 你對未來充滿希望嗎？
是□ 否□
6. 你是否無法擺脫頭腦中的想法和煩惱？
是□ 否□
7. 大部分時間你都精神抖擻嗎？
是□ 否□
8. 你是否覺得有什么不好的事情要發(fā)生而感到很害怕？
是□ 否□
9. 大部分時間你都覺得快樂嗎？
是□ 否□
10. 你經(jīng)常感到無助嗎？
是□ 否□
11. 你是否經(jīng)常感到不安寧或坐立不安？
是□ 否□
12. 你是否寧愿待在家而不愿出去做新鮮事？
是□ 否□
13. 你是否經(jīng)常擔心未來？
是□ 否□
14. 你是否覺得你的記憶力有問題？
是□ 否□
15. 你是否覺得現(xiàn)在活著很精彩？
是□ 否□
16. 你是否感到垂頭喪氣無精打采？
是□ 否□
17. 你是否感到你現(xiàn)在很沒有用？
是□ 否□
18. 你是否為過去的事情擔心很多？
是□ 否□
19. 你覺得生活很興奮嗎？ 是□ 否□
20. 你是覺得學習新鮮事物很困難？
是□ 否□
21. 你覺得精力充沛嗎？
是□ 否□
22. 你覺得你的現(xiàn)狀是毫無希望的嗎？
是□ 否□
23. 你是否覺得大部分人都比你活得好？
是□ 否□
24. 你是否經(jīng)常把小事情弄得很糟糕？
是□ 否□
25. 你經(jīng)常有想哭的感覺嗎？
是□ 否□
26. 你對集中注意力有困難嗎？
是□ 否□
27. 你喜歡每天早晨起床的感覺嗎？
是□ 否□
28. 你是否寧愿不參加社交活動？
是□ 否□
29. 你做決定容易嗎？
是□ 否□
30. 你的頭腦還和以前一樣清楚嗎？是□ 否□
每個提示抑郁的回答得一份。（問題
1,5,7,9,15,19,21,27,29 和30 回答“否”，其他問題回答
“是”提示抑郁可能。）
≥15 分，提示老年抑郁可能，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院神經(jīng)科處理。
注：抑郁是一種復雜的負性情緒體驗，以主觀的痛苦感為核心部分，表現(xiàn)在個體的情感、心境、認知、生理癥狀等多方面，如悲觀、失敗感、不滿、社交退縮、猶豫不決、食欲下降、睡眠障礙、厭倦、敵意等。每個人都會有一些抑郁性的體驗，而持續(xù)和嚴重的情況下，抑郁就可能成為一種精神障礙。抑郁和個體的人格特點有關，但很大程度上受社會因素的影響，如家庭環(huán)境壓抑、人際關系緊張、多次經(jīng)歷失敗等等。老年人的軀體主訴較多，如食欲下降、睡眠障礙等，在老年階段屬于正常范圍，但使用一般抑郁量表可能會因此誤診為抑郁癥。故對老年人，應使用老年抑郁量表（GDS）。
附件4
65 歲及以上老年人管理年度臺賬
