南政辦規(guī)〔 2022 〕 5 號(hào)
南平市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)南平市 DRG 支
付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知
各縣（市、區(qū)）人民政府，武夷新區(qū)管委會(huì)，市直有關(guān)單位：
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《南平市 DRG 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
南平市人民政府辦公室
2022 年 3 月 10 日
（此件主動(dòng)公開）
南平市 DRG 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃
根據(jù)《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)福建省 DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（閩醫(yī)?！?2022 〕 2 號(hào)）和《南平市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)南平市疾病診斷相關(guān)分組（ DRG ）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》（南政辦網(wǎng)傳〔 2019 〕 22 號(hào)）要求，結(jié)合工作實(shí)際，現(xiàn)制定本行動(dòng)計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，根據(jù)《福建省 DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》要求，從 2022年到 2024 年，全面完成我市按疾病診斷相關(guān)分組（ DRG ）支付方式改革任務(wù)。至 2024 年底，所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu) DRG 支付方式改革全面覆蓋，各項(xiàng)工作平穩(wěn)運(yùn)行，按 DRG付費(fèi)結(jié)算的醫(yī)?；鹫冀y(tǒng)籌區(qū)符合條件的住院醫(yī)保支出比例達(dá)到70% ，全面建立更加管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制，將我市多元復(fù)合式支付方式改革向縱深推進(jìn)。
二、工作任務(wù)
（一）健全工作機(jī)制
1. 完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制。 要突出分組方案、權(quán)重和費(fèi)率三個(gè)核心要素，按照國家技術(shù)規(guī)范和分組方案要求，結(jié)合本地工作實(shí)際，合理調(diào)整優(yōu)化我市 DRG 本地化細(xì)分組及病組權(quán)重，真實(shí)反映我市臨床診療實(shí)際和醫(yī)療資源消耗，進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。規(guī)范費(fèi)率調(diào)整工作，針對(duì)不同水平能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按要求合理測算、調(diào)整和設(shè)置費(fèi)率，助力分級(jí)診療，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩_保醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。
2. 健全績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制。 進(jìn)一步完善我市 DRG 績效考評(píng)方案，合理設(shè)置績效考評(píng)指標(biāo)，健全考核結(jié)果應(yīng)用和激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為。按照 DRG 國家醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程要求，圍繞 DRG 支付方式改革全流程管理鏈條，建立運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的監(jiān)管體系。
3. 構(gòu)建多方參與的評(píng)價(jià)與爭議處理機(jī)制。 按照 DRG 國家醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程要求，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在之前工作的基礎(chǔ)上，完善我市技術(shù)評(píng)價(jià)與爭議仲裁處理機(jī)制，建立爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋的工作閉環(huán)。加強(qiáng)專家隊(duì)伍建設(shè)和技術(shù)評(píng)議工作，為我市 DRG 本地化細(xì)分組方案、權(quán)重和費(fèi)率調(diào)整提供有力支撐，形成集體協(xié)商、良性互動(dòng)、共治共享的良好環(huán)境。
4. 建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。 進(jìn)一步完善我市總額預(yù)算管理機(jī)制，深化區(qū)域總額預(yù)算管理，結(jié)合 DRG 付費(fèi)改革協(xié)同推進(jìn)我市縣域緊密型醫(yī)共體醫(yī)保打包支付工作，逐步減少直至取消具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度絕對(duì)總額管理。協(xié)同推進(jìn)按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)機(jī)制改革，加強(qiáng)各種支付方式的針對(duì)性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性，根據(jù)國家、省醫(yī)保局工作安排和部署，適時(shí)開展試點(diǎn) DRG 收費(fèi)與付費(fèi)一體化改革。探索符合中醫(yī)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式改革，支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。建立與藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，形成正向疊加效應(yīng)。同步加強(qiáng)支付審核管理，完善基金監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
（二）加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)
1. 加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)。 進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干的培訓(xùn)，提升隊(duì)伍工作能力，為改革擴(kuò)面工作夯實(shí)基礎(chǔ)。建立健全交叉評(píng)估和學(xué)習(xí)交流機(jī)制，每年在全市范圍內(nèi)組織至少 1 次交叉調(diào)研評(píng)估活動(dòng)。
2. 加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照國家、省醫(yī)保局標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，做好與省級(jí)平臺(tái)的對(duì)接、傳輸、使用、安全保障等工作。各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按要求做好數(shù)據(jù)上傳和質(zhì)控工作，實(shí)現(xiàn)省市數(shù)據(jù)統(tǒng)一調(diào)用。
3. 加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)。 嚴(yán)格執(zhí)行國家 DRG 付費(fèi)改革技術(shù)規(guī)范、分組方案和經(jīng)辦流程規(guī)范，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善我市DRG 付費(fèi)經(jīng)辦規(guī)程和內(nèi)控制度，強(qiáng)化協(xié)議管理，在協(xié)議中明確DRG 付費(fèi)預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評(píng)價(jià)等要求以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在 DRG 付費(fèi)工作中違約行為具體處理辦法，不斷提高我市支付方式改革標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。
4. 加強(qiáng)示范點(diǎn)建設(shè)。 確定南平市第一醫(yī)院作為我市 DRG 支付方式改革示范醫(yī)院，南平市第一醫(yī)院要在完善工作機(jī)制、強(qiáng)化院內(nèi)信息化建設(shè)、提升病案編碼隊(duì)伍工作能力、規(guī)范臨床診療行為和加強(qiáng)院內(nèi)精細(xì)化管理等方面充分發(fā)揮典型示范和輻射帶動(dòng)作用，助力我市 DRG 支付方式改革和擴(kuò)面工作向縱深推進(jìn)。各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動(dòng)向示范醫(yī)院取經(jīng)學(xué)習(xí)，吸收借鑒其經(jīng)驗(yàn)做法，因地制宜加快推進(jìn)本地 DRG 支付方式改革步伐。
（三）實(shí)現(xiàn)全面覆蓋
1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋。 按照《福建省 DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》要求， 2023 年底前符合條件的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn) DRG 付費(fèi)改革全覆蓋。根據(jù)《國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》 （醫(yī)保函〔 2021 〕 229 號(hào)）要求，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上暫不實(shí)行 DRG 付費(fèi)改革，自身具有改革意愿的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由當(dāng)?shù)?DRG 工作領(lǐng)導(dǎo)小組評(píng)估通過后另行書面申報(bào)。
2. 病例病種全面覆蓋。 2024 年底前，我市 DRG 支付方式改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種原則上覆蓋達(dá)到 90% ；出院病例 DRG 入組率達(dá)到 90% 以上，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于 70% 、 80% 、 90% 。
3. 醫(yī)保基金全面覆蓋。 2024 年底前，我市 DRG 付費(fèi)醫(yī)?；鸾Y(jié)算額占統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С鲞_(dá)到 70% ，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于 30% 、 50% 、 70% 。
（四）協(xié)同推進(jìn)改革
1. 加強(qiáng)信息化管理。 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面按照國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要求，指導(dǎo)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)國家標(biāo)準(zhǔn)，做細(xì)醫(yī)保結(jié)算清單貫標(biāo)落地工作，確保分組結(jié)果、結(jié)算信息和管理指標(biāo)及時(shí)反饋，做好實(shí)時(shí)監(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好院內(nèi)信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)院內(nèi) HIS 、醫(yī)保、收費(fèi)、病案等信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，按要求做好數(shù)據(jù)上傳工作，確保上傳數(shù)據(jù)的時(shí)效性。
2. 加強(qiáng)病案質(zhì)控。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理，強(qiáng)化病案首頁填寫規(guī)范，可通過信息化手段，開發(fā)病案智能校驗(yàn)工具，提高病案填寫質(zhì)量。各縣（市、區(qū)）要定期開展病案質(zhì)量專項(xiàng)督查，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁及醫(yī)保結(jié)算清單報(bào)送的完整度、合格率和準(zhǔn)確性。
3. 促進(jìn)醫(yī)院轉(zhuǎn)變機(jī)制。 要充分發(fā)揮 DRG 支付方式改革在付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績效考核評(píng)價(jià)機(jī)制等引導(dǎo)作用，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療行為和成本費(fèi)用管理，合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
三、工作安排
（一）健全組織保障工作。 根據(jù)改革擴(kuò)面工作需要，結(jié)合實(shí)際調(diào)整我市 DRG 付費(fèi)國家試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員，完善相關(guān)工作小組設(shè)置（見附件 1 ）。各縣（市、區(qū)）要參照市級(jí)工作模式，同步完善本地組織建設(shè)，建立健全本地 DRG 付費(fèi)改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組。各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長的 DRG 院內(nèi)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門分工，壓實(shí)工作責(zé)任，指定專人負(fù)責(zé)對(duì)接協(xié)調(diào)具體工作。各縣（市、區(qū)） DRG 付費(fèi)改革工作相關(guān)機(jī)制文件請(qǐng)于 3 月 31 日前報(bào)市 DRG 付費(fèi)國家試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，并每月報(bào)送本地改革工作進(jìn)展。
（二）推進(jìn)改革重點(diǎn)工作。 市醫(yī)保局、各縣（市、區(qū)）要按照工作進(jìn)度安排，做好情況摸底，組織開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)信息系統(tǒng)建設(shè)，提高病案隊(duì)伍工作水平，按要求調(diào)整本地化細(xì)分組，切實(shí)完善相關(guān)配套政策。將南平市第二醫(yī)院和浦城縣醫(yī)院納入 DRG 模擬運(yùn)行，確保年內(nèi)進(jìn)入 DRG 實(shí)際付費(fèi)階段，同時(shí)做好其他符合條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前期準(zhǔn)備工作，于 2022 年底前全面進(jìn)入模擬運(yùn)行。
（三）加強(qiáng)改革監(jiān)測評(píng)估。 各縣（市、區(qū)）、市直有關(guān)單位要持續(xù)做好 DRG 支付方式改革運(yùn)行情況評(píng)估監(jiān)測，定期對(duì)實(shí)際付費(fèi)運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研判，跟進(jìn)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)單位協(xié)同推進(jìn)情況，并適時(shí)進(jìn)行通報(bào)。同時(shí)，關(guān)注實(shí)際付費(fèi)運(yùn)行后的效果和各方反響，不斷優(yōu)化政策措施。
四、工作要求
（一）提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。 各縣（市、區(qū)）要圍繞改革任務(wù)和要求，提高政治站位，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保支付方式改革的必要性和緊迫性。要充分掌握DRG 付費(fèi)改革的基本原理、業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確保思想到位、措施到位、行動(dòng)到位。堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，建立健全工作溝通協(xié)調(diào)、調(diào)度部署和指導(dǎo)監(jiān)督等工作機(jī)制，及時(shí)掌握、解決工作中的問題和困難，確保改革擴(kuò)面工作有序推進(jìn)。
（二）明確責(zé)任分工，形成工作合力。 醫(yī)保部門 要強(qiáng)化與上級(jí)部門的溝通銜接和主動(dòng)匯報(bào)，及時(shí)將我市 DRG 付費(fèi)擴(kuò)面工作情況向國家、省醫(yī)保局和 DRG 國家技術(shù)指導(dǎo)組進(jìn)行反饋，及時(shí)跟進(jìn)國家分組方案和政策變動(dòng)，做好配套政策調(diào)整；指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好 DRG 模擬運(yùn)行和實(shí)際付費(fèi)工作；做好 DRG 付費(fèi)運(yùn)行分析，持續(xù)完善我市 DRG 付費(fèi)管理體系。 衛(wèi)健部門 要進(jìn)一步強(qiáng)化我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案工作隊(duì)伍建設(shè)，配齊配強(qiáng)病案編碼人員，做好相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升工作隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力水平；督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好院內(nèi)信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)不同信息系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，提高上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量；規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療行為，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化精細(xì)化管理，將 DRG 支付方式改革擴(kuò)面工作納入公立醫(yī)院院長年度考核。 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 要根據(jù) DRG 付費(fèi)特點(diǎn)，建立健全院內(nèi)管理體系，完善工作機(jī)制，轉(zhuǎn)變管理思路，確保 DRG 付費(fèi)改革落實(shí)落地；規(guī)范自身診療行為，嚴(yán)格按照診療規(guī)范和臨床路徑進(jìn)行診療，嚴(yán)防過度醫(yī)療和醫(yī)療不足；加強(qiáng)病案管理隊(duì)伍建設(shè)，提高病案首頁和結(jié)算清單填寫質(zhì)量；加強(qiáng)院內(nèi)信息系統(tǒng)建設(shè)，積極配合醫(yī)保部門做好數(shù)據(jù)接口對(duì)接工作，確保數(shù)據(jù)上傳的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營造良好環(huán)境。 支付方式改革涉及多方利益，社會(huì)關(guān)注度高，各縣（市、區(qū)）、市直有關(guān)單位要持續(xù)加強(qiáng)宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，形成廣泛的社會(huì)共識(shí)，為改革創(chuàng)造良好工作環(huán)境。要加強(qiáng)效果評(píng)估，用事實(shí)講道理，用數(shù)據(jù)講成果，積極宣傳支付方式改革的進(jìn)展和成效，爭取社會(huì)各方的理解和支持，確保社會(huì)各界充分了解支付方式改革在提高醫(yī)?；鹗褂眯?、強(qiáng)化醫(yī)院精細(xì)化管理、減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方面的重要作用，為改革工作營造良好的輿論氛圍。
附件： 1. 南平市疾病診斷相關(guān)分組（ DRG ）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
2. 南平市 DRG 擴(kuò)面醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
3. 南平市 DRG 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃任務(wù)表附件 1
南平市疾病診斷相關(guān)分組（ DRG ）付費(fèi)
國家試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
組 長：龔志陽 市政府副市長
副組長：李曉華 市政府副秘書長
肖光彪 市醫(yī)保局局長
張 雄 市衛(wèi)健委主任
成 員：林一雄 市醫(yī)保局副局長
黃志彪 市財(cái)政局副局長
鄧 川 市衛(wèi)健委副主任
潘鴻斌 市醫(yī)保中心主任
蔡劍心 延平區(qū)政府副區(qū)長
姜麗華 建陽區(qū)政府副區(qū)長
張 晟 邵武市政府副市長
吳躍輝 武夷山市政府副市長
張年雄 建甌市政府副市長
黃光蓮 順昌縣政府副縣長
林 帆 浦城縣政府副縣長
盧常傳 光澤縣政府副縣長
白海鵬 松溪縣政府副縣長
盧亨強(qiáng) 政和縣政府副縣長
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在市醫(yī)保局，負(fù)責(zé)工作領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作，辦公室主任由林一雄同志兼任，副主任由鄧川同志兼任，成員由市醫(yī)保局和市衛(wèi)健委相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員如遇人事調(diào)整，由繼任者（或相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)）接替，不再另行發(fā)文調(diào)整。
附件 2
南平市 DRG 擴(kuò)面醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
第一批 DRG 擴(kuò)面醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 南平市第二醫(yī)院、浦城縣醫(yī)院。
第二批 DRG 擴(kuò)面醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 南平市婦幼保健院、延平區(qū)醫(yī)院、建陽市婦幼保健院、邵武市婦幼保健院、建甌市婦幼保健院、順昌縣醫(yī)院、光澤縣醫(yī)院、松溪縣醫(yī)院、松溪縣婦幼保健院、政和縣醫(yī)院。
附件 3
