寧政民規(guī)〔2022〕4 號(hào)
寧德市民政局關(guān)于印發(fā)
《寧德市家庭寄養(yǎng)管理實(shí)施細(xì)則》的通知
各縣（市、區(qū)）民政局、東僑經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事務(wù)局，寧德市兒童福利院：
為進(jìn)一步規(guī)范我市家庭寄養(yǎng)工作，根據(jù)民政部《家庭寄養(yǎng)管理辦法》（民政部令第54 號(hào)），我局制定了《寧德市家庭寄養(yǎng)管理實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
寧德市民政局
2022 年9 月13 日
（此件主動(dòng)公開(kāi)）
寧德市家庭寄養(yǎng)管理實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范家庭寄養(yǎng)工作，促進(jìn)寄養(yǎng)兒童身心健康成長(zhǎng)，保障寄養(yǎng)兒童的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)未成年人保護(hù)法》、《家庭寄養(yǎng)管理辦法》及有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本細(xì)則（上級(jí)文件另有規(guī)定的按上級(jí)文件要求執(zhí)行）。
第二條 本細(xì)則所稱家庭寄養(yǎng)，是指經(jīng)過(guò)規(guī)定的程序，將民政部門(mén)監(jiān)護(hù)的兒童委托在符合條件的家庭中養(yǎng)育的照料模式。家庭寄養(yǎng)應(yīng)當(dāng)有利于寄養(yǎng)兒童的撫育、成長(zhǎng)，保障寄養(yǎng)兒童的合法權(quán)益不受侵犯。
第三條 本細(xì)則所稱寄養(yǎng)兒童，是指未滿十八周歲、監(jiān)護(hù)權(quán)在本市各縣（市、區(qū)）民政部門(mén)的孤兒、查找不到生父母的棄嬰和兒童。需要長(zhǎng)期依靠醫(yī)療康復(fù)、特殊教育等專業(yè)技術(shù)照料的重度殘疾兒童，不宜安排家庭寄養(yǎng)。
第四條 本細(xì)則所稱兒童福利機(jī)構(gòu)，是指民政部門(mén)設(shè)立的，主要收留撫養(yǎng)由民政部門(mén)擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的未滿18周歲兒童的機(jī)構(gòu)。第五條 縣（市、區(qū)）民政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)家庭寄養(yǎng)監(jiān)督管理工作，市級(jí)兒童福利機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)各縣委托養(yǎng)育兒童的家庭寄養(yǎng)工作的具體實(shí)施。縣（市、區(qū)）民政部門(mén)設(shè)立的兒童福利機(jī)構(gòu)已經(jīng)轉(zhuǎn)型為未成年人救助保護(hù)機(jī)構(gòu)的，負(fù)責(zé)所在地家庭寄養(yǎng)工作的具體實(shí)施。具體工作參照本細(xì)則執(zhí)行?？h（市、區(qū)）民政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同有關(guān)部門(mén)采取措施，鼓勵(lì)、支持符合條件的家庭參與家庭寄養(yǎng)工作。
第二章 寄養(yǎng)家庭申請(qǐng)、受理、評(píng)估和審核
第六條 兒童福利機(jī)構(gòu)可通過(guò)適當(dāng)方式向社會(huì)公開(kāi)發(fā)布寄養(yǎng)家庭招募信息，明確寄養(yǎng)家庭的申請(qǐng)條件。
擬開(kāi)展寄養(yǎng)的家庭向兒童福利機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《寄養(yǎng)家庭申請(qǐng)表》（附件1），并提供家庭成員戶口簿、身份證復(fù)印件，家庭經(jīng)濟(jì)收入和住房情況證明、家庭成員健康狀況以及一致同意申請(qǐng)等證明材料。
第七條 兒童福利機(jī)構(gòu)自收到家庭寄養(yǎng)申請(qǐng)三十日內(nèi)，對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行核實(shí)，指派兩名以上工作人員或者委托社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)通過(guò)向申請(qǐng)寄養(yǎng)的家庭所在單位、公安派出所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和村（居）委會(huì)等實(shí)地調(diào)查并到申請(qǐng)家庭進(jìn)行家訪，核實(shí)申請(qǐng)家庭是否具備寄養(yǎng)條件和撫育能力，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果提出評(píng)估意見(jiàn)，并填寫(xiě)《寄養(yǎng)家庭情況考察表》（附件2）。
第八條 兒童福利機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估意見(jiàn)對(duì)申請(qǐng)家庭進(jìn)行審核，審核通過(guò)的報(bào)主管民政部門(mén)備案。經(jīng)審查合格的家庭，由兒童福利機(jī)構(gòu)選配并經(jīng)寄養(yǎng)家庭同意，確定擬寄養(yǎng)兒童。兒童福利機(jī)構(gòu)為擬寄養(yǎng)兒童進(jìn)行身體檢查及綜合評(píng)估，填寫(xiě)《兒童寄養(yǎng)前評(píng)估表》（附件3）、《寄養(yǎng)期兒童需求評(píng)估表》（附件4）。
第九條 寄養(yǎng)家庭應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下條件：
（一） 有兒童福利機(jī)構(gòu)所在地的常住戶口和固定住所。寄養(yǎng)兒童入住后，人均居住面積不低于當(dāng)?shù)厝司幼∷剑?/p>
（二） 有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，家庭成員人均收入在當(dāng)?shù)靥幱谥械人揭陨希?/p>
（三） 家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于寄養(yǎng)兒童撫育、成長(zhǎng)的疾??；
（四） 家庭成員無(wú)犯罪記錄，無(wú)不良生活嗜好，關(guān)系和睦，與鄰里關(guān)系融洽；
（五） 主要照料人的年齡在三十周歲以上六十五周歲以下，身體健康，具有照料兒童的能力、經(jīng)驗(yàn)，初中以上文化程度。具有社會(huì)工作、醫(yī)療康復(fù)、心理健康、文化教育等專業(yè)知識(shí)的家庭和自愿無(wú)償奉獻(xiàn)愛(ài)心的家庭，同等條件下優(yōu)先考慮。
第十條 寄養(yǎng)年滿八周歲以上兒童的，應(yīng)當(dāng)征得寄養(yǎng)兒童的同意。
第十一條 每個(gè)寄養(yǎng)家庭寄養(yǎng)兒童的人數(shù)不得超過(guò)二人，且該家庭無(wú)未滿六周歲的兒童。
第十二條 開(kāi)展跨縣級(jí)或者設(shè)區(qū)的市級(jí)行政區(qū)域的家庭寄養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)共同上一級(jí)人民政府民政部門(mén)同意。
不得跨省、自治區(qū)、直轄市開(kāi)展家庭寄養(yǎng)。
第三章 寄養(yǎng)家庭培訓(xùn)和寄養(yǎng)手續(xù)辦理
第十三條 寄養(yǎng)兒童寄養(yǎng)前，兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)寄養(yǎng)家庭的主要照料人進(jìn)行培訓(xùn)，并填寫(xiě)《寄養(yǎng)家庭培訓(xùn)情況登記表》（附件5），培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括《中華人民共和國(guó)未成年人保護(hù)法》、《家庭寄養(yǎng)管理辦法》、《寧德市家庭寄養(yǎng)管理實(shí)施細(xì)則》以及殘疾兒童日常護(hù)理、兒童心理健康、康復(fù)訓(xùn)練、基本醫(yī)療知識(shí)等。第十四條 經(jīng)培訓(xùn)合格后，兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與寄養(yǎng)家庭主要照料人簽訂《家庭寄養(yǎng)協(xié)議書(shū)》（附件6）。寄養(yǎng)協(xié)議必須明確寄養(yǎng)期限、寄養(yǎng)雙方的權(quán)利義務(wù)、寄養(yǎng)家庭的主要照料人、寄養(yǎng)融合期限以及協(xié)議解除方式、違約責(zé)任和處理等事項(xiàng)。家庭寄養(yǎng)協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效。
寄養(yǎng)協(xié)議約定的主要照料人不得隨意變更。確需變更的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)兒童福利機(jī)構(gòu)同意，經(jīng)培訓(xùn)后在家庭寄養(yǎng)協(xié)議中變更主要照料人。未經(jīng)兒童福利機(jī)構(gòu)允許，寄養(yǎng)家庭不得擅自委托或變相委托他人照料寄養(yǎng)兒童。
第十五條 簽訂家庭寄養(yǎng)協(xié)議后，寄養(yǎng)兒童可以到寄養(yǎng)家庭中寄養(yǎng)融合，寄養(yǎng)融合期的時(shí)間不得少于六十日。兒童福利機(jī)構(gòu)對(duì)寄養(yǎng)家庭進(jìn)行寄養(yǎng)融合期評(píng)估，并填寫(xiě)《寄養(yǎng)融合期評(píng)估表》（附件7），評(píng)估合格且雙方無(wú)異議，自動(dòng)轉(zhuǎn)為正式寄養(yǎng)，寄養(yǎng)時(shí)間從寄養(yǎng)融合期第一天起計(jì)算。
第十六條 兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)制定年度計(jì)劃組織寄養(yǎng)家庭基礎(chǔ)培訓(xùn)、兒童安全養(yǎng)護(hù)宣教及寄養(yǎng)工作經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)等。
寄養(yǎng)家庭主要照料人應(yīng)積極配合及參加兒童福利機(jī)構(gòu)開(kāi)展的定期或不定期的寄養(yǎng)家庭培訓(xùn)項(xiàng)目以及寄養(yǎng)工作經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)。寄養(yǎng)家庭主要照料人每半年應(yīng)至少參加一次集中培訓(xùn)或經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)。
第四章 寄養(yǎng)兒童養(yǎng)育、教育、醫(yī)療和康復(fù)保障
第十七條 寄養(yǎng)家庭應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：
（一） 保障寄養(yǎng)兒童人身安全，尊重寄養(yǎng)兒童人格尊嚴(yán)；
（二） 為寄養(yǎng)兒童提供生活照料，滿足日常營(yíng)養(yǎng)需要，幫助其提高生活自理能力；
（三） 培養(yǎng)寄養(yǎng)兒童擁有健全的人格和良好的思想道德素養(yǎng)；
（四） 按照國(guó)家規(guī)定安排寄養(yǎng)兒童接受學(xué)齡前教育和義務(wù)教育。負(fù)責(zé)與學(xué)校溝通，配合學(xué)校做好寄養(yǎng)兒童的學(xué)校教育；
（五） 對(duì)患病的寄養(yǎng)兒童及時(shí)安排醫(yī)治。寄養(yǎng)兒童發(fā)生急癥、重癥等情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)治，并向兒童福利機(jī)構(gòu)報(bào)告；（六） 配合兒童福利機(jī)構(gòu)為寄養(yǎng)的殘疾兒童提供輔助矯治、肢體功能康復(fù)訓(xùn)練、聾兒語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練和啟智教育等方面的服務(wù)；（七） 定期向兒童福利機(jī)構(gòu)反映寄養(yǎng)兒童的成長(zhǎng)狀況，并接受其探訪、評(píng)估、培訓(xùn)、監(jiān)督和指導(dǎo)；
（八） 及時(shí)向兒童福利機(jī)構(gòu)報(bào)告家庭住所變更情況；
（九） 配合兒童福利機(jī)構(gòu)做好寄養(yǎng)兒童的送養(yǎng)工作；
（十） 保障寄養(yǎng)兒童應(yīng)予保障的其他權(quán)益。
第十八條 寄養(yǎng)家庭確有特殊困難在短期內(nèi)不能照料寄養(yǎng)兒童的，兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為寄養(yǎng)兒童提供短期養(yǎng)育服務(wù)。短期養(yǎng)育服務(wù)時(shí)間一般不超過(guò)三十日。
第十九條 寄養(yǎng)兒童在寄養(yǎng)期間不辦理戶口遷移手續(xù)，不改變與民政部門(mén)的監(jiān)護(hù)關(guān)系。
第五章 檢查監(jiān)督和管理服務(wù)
第二十條 縣（市、區(qū)）民政部門(mén)對(duì)家庭寄養(yǎng)工作負(fù)有以下監(jiān)督管理職責(zé)：
（一） 落實(shí)寧德市民政局的家庭寄養(yǎng)工作政策；
（二） 本地區(qū)寄養(yǎng)家庭的檢查、監(jiān)督工作；
（三） 負(fù)責(zé)寄養(yǎng)協(xié)議的備案，監(jiān)督寄養(yǎng)協(xié)議的履行；
（四） 協(xié)調(diào)解決兒童福利機(jī)構(gòu)與寄養(yǎng)家庭之間的爭(zhēng)議；
（五） 與有關(guān)部門(mén)協(xié)商，及時(shí)處理家庭寄養(yǎng)工作中存在的問(wèn)題。
第二十一條 兒童福利機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)以下具體組織、管理服務(wù)職責(zé)：
（一） 指導(dǎo)、評(píng)估寄養(yǎng)家庭的養(yǎng)育工作；
（二） 負(fù)責(zé)寄養(yǎng)協(xié)議的簽訂，認(rèn)真履行寄養(yǎng)協(xié)議；
（三） 根據(jù)協(xié)議規(guī)定及時(shí)發(fā)放寄養(yǎng)兒童所需款物；
（四） 負(fù)責(zé)寄養(yǎng)服務(wù)檔案的建立、管理和使用。
寄養(yǎng)服務(wù)檔案包括寄養(yǎng)家庭申請(qǐng)表、寄養(yǎng)家庭情況考察表、兒童寄養(yǎng)前評(píng)估表、寄養(yǎng)期兒童需求評(píng)估表、寄養(yǎng)家庭培訓(xùn)情況登記表、家庭寄養(yǎng)協(xié)議書(shū)（范本）、寄養(yǎng)融合期評(píng)估表、家庭寄養(yǎng)家訪記錄表、寄養(yǎng)家庭評(píng)估表、寄養(yǎng)兒童成長(zhǎng)記錄表、寄養(yǎng)家庭終結(jié)評(píng)估表。
（五） 定期探訪寄養(yǎng)兒童，與有關(guān)部門(mén)協(xié)商，及時(shí)解決存在的困難和問(wèn)題；
（六） 向主管民政部門(mén)及時(shí)反映家庭寄養(yǎng)工作情況并提出建議。
第二十二條 兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)聘用具有社會(huì)工作、醫(yī)療康復(fù)、心理健康教育等專業(yè)知識(shí)的專職工作人員負(fù)責(zé)家庭寄養(yǎng)評(píng)估、檢查、指導(dǎo)、管理服務(wù)等工作?？h（市、區(qū)）民政部門(mén)和縣（市、區(qū)）設(shè)立兒童福利機(jī)構(gòu)已經(jīng)轉(zhuǎn)型為未成年人救助保護(hù)機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)當(dāng)配合兒童福利機(jī)構(gòu)開(kāi)展工作。
第二十三條 兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織家訪，及時(shí)了解寄養(yǎng)兒童的基本情況，包括寄養(yǎng)兒童的衣食住行、養(yǎng)育、醫(yī)療和心理健康狀況，及時(shí)處理存在問(wèn)題。按要求填寫(xiě)《家庭寄養(yǎng)家訪記錄表》（附件8）。
第二十四條 兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《寄養(yǎng)家庭評(píng)估表》（附件9）要求，至少每年對(duì)寄養(yǎng)情況進(jìn)行一次檢查評(píng)估，做出繼續(xù)寄養(yǎng)或變更、終止寄養(yǎng)結(jié)論。兒童寄養(yǎng)期間，寄養(yǎng)家庭主要照料人應(yīng)定期填寫(xiě)《寄養(yǎng)兒童成長(zhǎng)記錄表》（附件10），及時(shí)向兒童福利機(jī)構(gòu)反映寄養(yǎng)兒童的成長(zhǎng)情況。
第二十五條 家庭寄養(yǎng)經(jīng)費(fèi)，包括寄養(yǎng)兒童的養(yǎng)育費(fèi)用補(bǔ)貼、寄養(yǎng)家庭的勞務(wù)補(bǔ)貼和寄養(yǎng)工作經(jīng)費(fèi)等。
寄養(yǎng)兒童的養(yǎng)育費(fèi)用補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與當(dāng)?shù)貎和＠麢C(jī)構(gòu)集中供養(yǎng)孤兒養(yǎng)育標(biāo)準(zhǔn)一致，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定列支。兒童福利機(jī)構(gòu)可以給予寄養(yǎng)家庭一定的勞務(wù)補(bǔ)貼。寄養(yǎng)家庭勞務(wù)補(bǔ)貼、寄養(yǎng)工作經(jīng)費(fèi)等由當(dāng)?shù)厝嗣裾枰员Ｕ稀＜彝ゼ酿B(yǎng)經(jīng)費(fèi)必須?？顚Ｓ茫瑑和＠麢C(jī)構(gòu)和寄養(yǎng)家庭不得截留、挪用或克扣。
第二十六條 兒童福利機(jī)構(gòu)可以依法通過(guò)與社會(huì)組織合作、通過(guò)接受社會(huì)捐贈(zèng)獲得資助。與境外社會(huì)組織或者個(gè)人開(kāi)展同家庭寄養(yǎng)有關(guān)的合作項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。
第六章 安全養(yǎng)育管理和突發(fā)事件處理
第二十七條 家庭寄養(yǎng)突發(fā)事件是指寄養(yǎng)兒童發(fā)生意外死亡，意外傷害（包括走失；嚴(yán)重的燙傷、燒傷、摔傷；受虐待等），寄養(yǎng)家庭所在地區(qū)有傳染性疾病爆發(fā)流行，寄養(yǎng)家庭中發(fā)生食物中毒、煤氣中毒、火災(zāi)事件等。
第二十八條 兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)寄養(yǎng)家庭進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)督促寄養(yǎng)家庭限期整改，努力消除安全隱患。寄養(yǎng)家庭應(yīng)切實(shí)履行對(duì)寄養(yǎng)兒童的監(jiān)護(hù)職責(zé)，保障寄養(yǎng)兒童的人身安全，避免出現(xiàn)意外事故。
第二十九條 寄養(yǎng)兒童發(fā)生急、危、重癥、意外事故時(shí)，寄養(yǎng)家庭應(yīng)及時(shí)撥打緊急求助電話并送醫(yī)院治療，同時(shí)告知寄養(yǎng)兒童所屬兒童福利機(jī)構(gòu)，共商處理措施。
第三十條 突發(fā)事件處置后，兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)事件的整體情況進(jìn)行總結(jié)，形成文字材料歸檔保存。
第七章 寄養(yǎng)關(guān)系的解除
第三十一條 寄養(yǎng)家庭提出解除寄養(yǎng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)提前一個(gè)月書(shū)面向兒童福利機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以解除。但在融合期內(nèi)提出解除寄養(yǎng)關(guān)系的除外。
第三十二條 寄養(yǎng)家庭有下列情形之一的，兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除寄養(yǎng)關(guān)系：
（一） 寄養(yǎng)家庭及其成員有歧視、虐待寄養(yǎng)兒童行為的；（二） 寄養(yǎng)家庭成員的健康狀況、品行不符合寄養(yǎng)家庭應(yīng)具備條件的；
（三） 寄養(yǎng)家庭發(fā)生重大變故，導(dǎo)致無(wú)法履行寄養(yǎng)義務(wù)的；（四） 寄養(yǎng)家庭變更住所后不符合寄養(yǎng)家庭條件的；
（五） 寄養(yǎng)家庭借機(jī)對(duì)外募款斂財(cái)?shù)模?/p>
（六） 寄養(yǎng)家庭挪用或克扣寄養(yǎng)兒童供養(yǎng)費(fèi)用的；
（七） 寄養(yǎng)家庭不履行家庭寄養(yǎng)相關(guān)規(guī)定和寄養(yǎng)協(xié)議約定的其他情形。
第三十三條 寄養(yǎng)兒童有下列情形之一的，兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除寄養(yǎng)關(guān)系：
（一） 寄養(yǎng)兒童與寄養(yǎng)家庭關(guān)系惡化，確實(shí)無(wú)法共同生活的；（二） 寄養(yǎng)兒童依法被收養(yǎng)、被親生父母或者其他監(jiān)護(hù)人認(rèn)領(lǐng)的；
（三） 寄養(yǎng)兒童因就醫(yī)、就學(xué)等特殊原因需要解除寄養(yǎng)關(guān)系的。
第三十四條 解除家庭寄養(yǎng)關(guān)系，兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提前以書(shū)面形式通知寄養(yǎng)家庭，并報(bào)其主管民政部門(mén)備案，家庭寄養(yǎng)關(guān)系的解除以兒童福利機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)時(shí)間為準(zhǔn)。
第三十五條 兒童福利機(jī)構(gòu)擬送養(yǎng)寄養(yǎng)兒童時(shí)，應(yīng)當(dāng)在報(bào)送被送養(yǎng)人材料的同時(shí)通知寄養(yǎng)家庭。
第三十六條 符合收養(yǎng)條件、有收養(yǎng)意愿的寄養(yǎng)家庭，可以依法優(yōu)先收養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童。
寄養(yǎng)期間，寄養(yǎng)家庭如果愿意收養(yǎng)寄養(yǎng)兒童，應(yīng)向兒童福利機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后，兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)民法典》及有關(guān)法律規(guī)定向收養(yǎng)人提供被送養(yǎng)人材料并協(xié)助其辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。收養(yǎng)登記辦理完畢后，寄養(yǎng)關(guān)系自然解除。
第三十七條 家庭寄養(yǎng)關(guān)系解除后，兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善安置寄養(yǎng)兒童，并安排社會(huì)工作、醫(yī)療康復(fù)、心理健康教育等專業(yè)技術(shù)人員對(duì)其進(jìn)行輔導(dǎo)、照料。
第八章 附 則
第三十八條 對(duì)未成年人救助保護(hù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)臨時(shí)監(jiān)護(hù)責(zé)任的流浪乞討等生活無(wú)著未成年人開(kāi)展家庭寄養(yǎng)，參照本細(xì)則執(zhí)行。
第三十九條 本細(xì)則有效期5 年，自印發(fā)之日起施行。
附件： 1. 寄養(yǎng)家庭申請(qǐng)表
2. 寄養(yǎng)家庭情況考察表
3. 兒童寄養(yǎng)前評(píng)估表
4. 寄養(yǎng)期兒童需求評(píng)估表
5. 寄養(yǎng)家庭培訓(xùn)情況登記表
6. 家庭寄養(yǎng)協(xié)議書(shū)（范本）
7. 寄養(yǎng)融合期評(píng)估表
8. 家庭寄養(yǎng)家訪記錄表
9. 寄養(yǎng)家庭評(píng)估表
10. 寄養(yǎng)兒童成長(zhǎng)記錄表
11. 寄養(yǎng)家庭終結(jié)評(píng)估表附件1
寄養(yǎng)家庭申請(qǐng)表
申請(qǐng)人（主要照料人）情況
姓名 性別 年齡身份證件號(hào) 家庭月收入
是否有共同生
1 寸照片
活的 6 周歲以
經(jīng)驗(yàn)
下孩子
文化程度 職業(yè)
住房面積 家庭常住人口
聯(lián)系方式 家庭詳細(xì)住址
家庭主要成員基本情況
與申請(qǐng)人
文化程度 健康狀況 職業(yè) 工作單位
關(guān)系
其他情況
申請(qǐng)家庭寄養(yǎng)的原因
年齡：
性別：
人數(shù)：
能接受寄養(yǎng)兒童情況
殘疾程度：
其他：
家庭成員是否一致同意申請(qǐng)
（須家庭成員全部簽字）是否有重大疾病、傳染病、精神疾病
有無(wú)受過(guò)刑事或治安處罰
（例如：家庭宗教信仰等）
其他需要說(shuō)明情況
申請(qǐng)人簽名 簽名： （按手印）
年 月 日
□ 符合申請(qǐng)條件 □ 不符合申請(qǐng)條件
評(píng)估小組意見(jiàn)
評(píng)估人簽名：
年 月 日家庭寄養(yǎng)申請(qǐng)需提供的材料：戶口簿和家庭成員身份證復(fù)印件、結(jié)婚證、學(xué)歷證明、家庭經(jīng)濟(jì)收入和住房情況 證明、主要照料人和共同生活的家庭成員 1 年內(nèi)體檢報(bào)告。附件2
寄養(yǎng)家庭情況考察表主要照料人姓名： 身份證件號(hào)碼：
聯(lián)系方式： 家庭詳細(xì)住址：
評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估內(nèi)容 評(píng)估問(wèn)題設(shè)置 評(píng)估方式 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
得分
您的年齡屬于：
50 周歲以下的，得3 分 50 周歲以上（含50 周歲）的， 得1 分
（1）50 周歲以下
查閱資料
（2）50 周歲以上
身體健康，得 3 分
身體健康狀況 您的健康狀況？
身體基本健康，得 1 分
您的文化教育程度
是：
高中以上，得3 分
查閱資料
高中以下（含高中，得1 分
是妻子和丈夫，得3 分 是妻子，得2 分 是丈夫，得1 分
主要照顧孩子的人一、主要照料 人基本情況
面談
員為？（18 分）
有育兒經(jīng)歷和育兒技能，且有 康復(fù)或護(hù)理專業(yè)知識(shí)的，得3 分
您的照料能力和經(jīng)
有育兒經(jīng)歷和育兒技能，但無(wú) 康復(fù)或護(hù)理專業(yè)知識(shí)的，得2 分
驗(yàn)是？
面談、實(shí)地調(diào)查
只有育兒經(jīng)歷或者只有育兒技 能的，得1 分
您對(duì)家庭寄養(yǎng)、孤
很了解，得3 分
一般了解，得1 分
不了解，得0 分
（1）很了解
（2）一般了解 （3）不了解
評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估內(nèi)容 評(píng)估問(wèn)題設(shè)置 評(píng)估方式 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
得分
奉獻(xiàn)愛(ài)心，得 4 分
喜愛(ài)孩子，得 3 分
寄養(yǎng)動(dòng)機(jī) 您選擇寄養(yǎng)的主要 理由是什么？ 面談、實(shí)地調(diào)查
為自己的孩子找個(gè)伴，得 0 分
解決就業(yè)，得 0 分
對(duì)寄養(yǎng)兒童進(jìn)入家庭后的生 活有詳細(xì)預(yù)估，有充足的思想 準(zhǔn)備，得3 分 對(duì)寄養(yǎng)兒童進(jìn)入家庭后的生 活有一定的預(yù)估，思想準(zhǔn)備一 般，得1 分
您對(duì)開(kāi)展寄養(yǎng)工作 的心理準(zhǔn)備程度 是？ 面談
心理準(zhǔn)備程度
通過(guò)您和孩子的共二、寄養(yǎng)意愿 和準(zhǔn)備
到社區(qū)普通學(xué)校就讀，得2 分
學(xué)會(huì)生活自理，得1 分
收養(yǎng)，得1 分；
對(duì)兒童將來(lái)的設(shè)想
校就讀 無(wú)設(shè)想，得0 分
（2）學(xué)會(huì)生活自理 （本項(xiàng)得分可累計(jì)，但最高不
（3）收養(yǎng) 超過(guò)4 分）
（4）無(wú)設(shè)想
如遇與照顧孩子有
配偶，得3 分
沖突時(shí)，有哪些人
父母，得1 分
應(yīng)急安排 可暫時(shí)委托照顧？ 面談、實(shí)地調(diào)查 成年子女，得1 分
（1）配偶
（本項(xiàng)得分不累計(jì)，如有多個(gè)
（2）父母
委托人，取分值最高的一個(gè)）
（3）成年子女
您的家庭（常?。?/p>
成員健康狀況如
身體健康得 4 分
面談、實(shí)地調(diào)查
身體基本健康得 2 分三、家庭成
您的家庭成員關(guān)系員狀況
如何？
面談、實(shí)地調(diào)查 融洽得3 分
一般得 1 分
面談、查閱資
無(wú)子女，得3 分
料、實(shí)地調(diào)查
大于18 周歲,得3 分
14-18 周歲，得2 分
7-13 周歲，得1 分
評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估內(nèi)容 評(píng)估問(wèn)題設(shè)置 評(píng)估方式 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
得分
多人具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)，得
4 分
面談、查閱資
有1 人具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)，得
料、實(shí)地調(diào)查
2 分
育等專業(yè)知識(shí)背
家庭成員無(wú)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，得
景？
0 分
超過(guò)當(dāng)?shù)厝司幼∶娣e的，得
目前居住的人均住房
面談、查閱資
5 分
面積（寄養(yǎng)兒童入住
料、實(shí)地調(diào)查
達(dá)到當(dāng)?shù)厝司幼∶娣e的，得
后）
3 分
寄養(yǎng)兒童是否有單
獨(dú)的房間？（僅限
生活能自理的兒童）
面談、查閱資
有單獨(dú)的房間:得3 分
居住安排
料、實(shí)地調(diào)查
無(wú)單獨(dú)的房間 :得0 分
（1） 有單獨(dú)的房
間。
（2）無(wú)單獨(dú)的房間
您家庭的水電氣是
齊全，得3 分；四、家庭環(huán)
水、電、氣 否齊全？
面談、實(shí)地調(diào)查
不齊全，每少一項(xiàng)在3 分的基
（1）齊全（31 分）
礎(chǔ)上扣除1 分
（2）不齊全
住房環(huán)境 （1）安靜 實(shí)地調(diào)查 安靜，得2 分；
（2）嘈雜 嘈雜，得0 分
（1）有戶外活動(dòng)空
居住環(huán)境 間 實(shí)地調(diào)查 有戶外活動(dòng)空間，得2 分；
（2）無(wú)戶外活動(dòng)空 無(wú)戶外活動(dòng)空間，得0 分
間
您家庭是否有通訊
設(shè)施？
通訊設(shè)施 （1）電話 面談、實(shí)地調(diào)查 有一項(xiàng)就得1 分，最高3 分
（2）移動(dòng)設(shè)備
（3）網(wǎng)絡(luò)
評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估內(nèi)容 評(píng)估問(wèn)題設(shè)置 評(píng)估方式 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
得分
好，得3 分
面談、實(shí)地調(diào)查
一般，得1分差，
得0 分
溫馨，得5 分
面談、實(shí)地調(diào)查
一般，得1 分
沉悶，得0 分
有且空間寬敞，得3 分
實(shí)地調(diào)查
有但空間狹小，得2 分
無(wú)，得0 分
面談 接受，得2 分
不接受，得0 分
當(dāng)?shù)刂械人揭陨?，且超過(guò)2
倍，得6 分
面談、查閱資
人均月收入 您的家庭人均月收
當(dāng)?shù)刂械人揭陨希怀^(guò)2
狀況
料、實(shí)地調(diào)查
入是？（6 分）
倍，得3 分
當(dāng)?shù)刂械人?，? 分
您出行交通是否方
交通狀況 便： 面談、實(shí)地調(diào)查 方便，得3 分
（1）方便 不方便，得0 分
（2）不方便
家庭離學(xué)校遠(yuǎn)近：
學(xué)校 （1）較近 面談、實(shí)地調(diào)查 較近，得3 分
較遠(yuǎn)，得1 分
（2）較遠(yuǎn)
家庭離醫(yī)院遠(yuǎn)近：
面談、實(shí)地調(diào)查 較近，得3 分
醫(yī)院 （1） 較近六、社區(qū)環(huán)境
較遠(yuǎn)，得1 分（17 分）
寄養(yǎng)家庭 您家周?chē)欠褚延?面談、實(shí)地調(diào)查 有，得2 分
寄養(yǎng)家庭： 沒(méi)有，得0 分
家庭與鄰居關(guān)系如
與鄰里關(guān)系 何： 面談、實(shí)地調(diào)查 互幫互助，得4 分
（1）互幫互助 和睦友善，得2 分
（2）和睦友善
評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估內(nèi)容 評(píng)估問(wèn)題設(shè)置 評(píng)估方式 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
得分
無(wú)障礙通道或設(shè)施 社區(qū)是否有無(wú)障礙
面談、實(shí)地調(diào)查有，得2 分
無(wú)，得0 分
（1）有
（2）無(wú)總分
綜合意見(jiàn)：
□適宜家庭寄養(yǎng) □不適宜家庭寄養(yǎng)
評(píng)估人簽名： 評(píng)估日期：附件3
兒童寄養(yǎng)前評(píng)估表
姓名 性別 出生日期
入院日期 現(xiàn)有診斷
體重（k g ） 身高（ cm ） 頭圍（ cm ）
胸圍（ cm ） 足長(zhǎng)（ cm ） 牙齒數(shù)
健康評(píng)估
評(píng)估人簽名： 評(píng)估日期：教育評(píng)估
評(píng)估人簽名： 評(píng)估日期：康復(fù)評(píng)估
評(píng)估人簽名： 評(píng)估日期：養(yǎng)育評(píng)估
評(píng)估人簽名： 評(píng)估日期：心理行為發(fā)展
評(píng)估
評(píng)估人簽名： 評(píng)估日期：寄養(yǎng)重點(diǎn)
□同意寄養(yǎng)兒童對(duì)寄養(yǎng)的意見(jiàn) （年滿 8 周歲、具有 正常認(rèn)知的兒童）
□不同意寄養(yǎng)
綜合意見(jiàn)：評(píng)估意見(jiàn)
□ 適宜家庭寄養(yǎng) □ 不適宜家庭寄養(yǎng)
評(píng)估組長(zhǎng)簽名： 評(píng)估日期：附件4
寄養(yǎng)期兒童需求評(píng)估表
甲部：基本資料檔案號(hào) 兒童姓名 性別 出生日期
殘疾類型 評(píng)估年期 評(píng)估人員
進(jìn)院日期 入家時(shí)間
乙部：評(píng)估資料 丙部：目標(biāo)、計(jì)劃/追蹤修訂項(xiàng)目 狀況 目標(biāo)、行動(dòng)計(jì)劃 追蹤修訂
追蹤修訂：
□良好 □一般 □較差
□其它：
2. 營(yíng)養(yǎng)：□營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩 □正常 □營(yíng)養(yǎng)不良
3. 睡眠：□好 □一般 □不良 □極差
行動(dòng)計(jì)劃：
4. 飲食：□好 □一般 □不良 □極差
5. 兒科疾?。骸醴?□是： （疾病名稱）
6. 目前所需要醫(yī)療建議（可多選：
□兒童保健 □預(yù)防接種（一）
□醫(yī)院就診健康
□其它：評(píng) 估
7. 目前所需要護(hù)理方式（可多選：
□常規(guī)護(hù)理 □術(shù)后護(hù)理
□護(hù)理指導(dǎo) □其它：
評(píng)估人簽名：
追蹤修訂：
□是 □否
2. 如需康復(fù)，則進(jìn)行：
□GMFCS 分級(jí)：□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ
□MACS 分級(jí)： □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ
行動(dòng)計(jì)劃：
□家庭康復(fù) □醫(yī)院康復(fù) □其他（二）
4. 康復(fù)輔具需求：康復(fù)
□是 □否
5. 環(huán)境改造需求：
□是 □否
6. 康復(fù)效果：
□退后 □維持 □有效 □顯效
評(píng)估人簽名：
追蹤修訂：
行動(dòng)計(jì)劃：
2. 教育安置：教育
□嬰幼兒早教評(píng) 估
□學(xué)前教育
□社區(qū)就讀： □幼兒園 □中小學(xué) □普通高
中 □中等職業(yè)學(xué)校 □高等職業(yè)學(xué)校 □普通本科
高校 □特殊教育學(xué)校
□職業(yè)技能培訓(xùn)：
□特長(zhǎng)培訓(xùn)：
3. 教育效果：
□退后 □維持 □有效 □顯效
評(píng)估人簽名：
介入目標(biāo)： 追蹤修訂：
□與主要照料人建立依戀關(guān)系
□與家庭其他成員建立依戀關(guān)系
□無(wú)依戀
2. 人際社交：
a. 朋輩：□親近 □疏離 □回避備
行動(dòng)計(jì)劃：
注：
b. 家人：□親近 □疏離 □回避備
注：
3. 情緒：□正常 □焦慮 □憂郁（四）
□恐懼 □暴躁心理
備注：行為
4. 溝通能力：發(fā)展
a. □無(wú)溝通評(píng)估
b. □有溝通：□語(yǔ)言交流
□肢體語(yǔ)言
備注：
5. 行為：□正常
□不良行為：
□異常行為：
評(píng)估人簽名：
追蹤修訂：
□寄養(yǎng)再安置
□收養(yǎng)：□國(guó)內(nèi) □國(guó)外（五）
□機(jī)構(gòu)內(nèi)養(yǎng)育安置
□成年安置變更
行動(dòng)計(jì)劃：評(píng) 估
評(píng)估人簽名：
綜合意見(jiàn)：評(píng)估
□ 不適宜家庭寄養(yǎng)小結(jié)
評(píng)估日期：附件5
寄養(yǎng)家庭培訓(xùn)情況登記表
序 號(hào) 培訓(xùn)日期 培訓(xùn)地點(diǎn) 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)人簽名 備 注附件6
家庭寄養(yǎng)協(xié)議書(shū)（范本）
甲方： （兒童福利機(jī)構(gòu)）
地址： 電話：
乙方 ： （主要照料人）
地址/郵編： 電話/手機(jī)：
為讓孤殘兒童早日回歸家庭、回歸社會(huì)，真正享受到家庭的溫暖、關(guān)愛(ài)和照料，促進(jìn)孤殘兒童的健康成長(zhǎng)，根據(jù)《家庭寄養(yǎng)管理辦法》（中華人民共和國(guó)民政部令第54 號(hào)）、《寧德市家庭寄養(yǎng)管理實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，甲乙雙方本著“一切為了孩子”的原則，達(dá)成如下協(xié)議：
一、 甲方將甲方監(jiān)護(hù)的兒童 （男/女, 年月
日出生)委托乙方在乙方家庭中養(yǎng)育，共同生活。
二、 乙方承認(rèn)家庭寄養(yǎng)期間不改變甲方對(duì)寄養(yǎng)兒童的監(jiān)護(hù)關(guān)系，乙方與寄養(yǎng)兒童之間不存在法定的養(yǎng)父母與養(yǎng)子女關(guān)系，但甲方同意在寄養(yǎng)期間將寄養(yǎng)兒童委托給乙方監(jiān)護(hù)。
三、 寄養(yǎng)兒童在寄養(yǎng)期間不辦理戶口遷移手續(xù)。
四、 甲方的權(quán)利和義務(wù)：
（一） 依法維護(hù)并代為行使18 周歲以下寄養(yǎng)兒童的合法權(quán)利。有權(quán)督促乙方執(zhí)行《家庭寄養(yǎng)管理辦法》、《寧德市家庭寄養(yǎng)管理實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)規(guī)定；
（二） 有權(quán)了解乙方家庭成員情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件、家庭成員關(guān)系和鄰里關(guān)系等；
（三） 在乙方不按協(xié)議履行寄養(yǎng)義務(wù)，或家庭成員有歧視、虐待、遺棄甚至傷害寄養(yǎng)兒童行為時(shí)，有權(quán)在通知乙方后單方面解除寄養(yǎng)關(guān)系；
（四） 負(fù)責(zé)建立與隨時(shí)補(bǔ)充寄養(yǎng)兒童的檔案,包括申請(qǐng)寄養(yǎng)服務(wù)的家庭的最終評(píng)估、審核、確定等資料，確保寄養(yǎng)關(guān)系的確立符合規(guī)定；
（五） 定期或不定期派工作人員了解寄養(yǎng)兒童在乙方家庭的生活情況，并對(duì)乙方家庭寄養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有權(quán)要求乙方限期改正；
（六） 為寄養(yǎng)兒童提供回院探訪、體檢及寄養(yǎng)服務(wù)訓(xùn)練計(jì)劃等服務(wù)；
（七） 對(duì)有需要的家庭進(jìn)行有關(guān)照顧孤殘兒童專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，并協(xié)助解決寄養(yǎng)家庭在寄養(yǎng)過(guò)程中遇到的問(wèn)題；
（八） 根據(jù)乙方的要求，為患急、危、重癥的寄養(yǎng)兒童提供醫(yī)療支持，協(xié)助乙方做好寄養(yǎng)兒童的免疫接種工作；
（九） 為乙方提供寄養(yǎng)兒童在甲方生活時(shí)的健康狀況、生活習(xí)慣、學(xué)習(xí)能力、興趣愛(ài)好等情況；
（十） 及時(shí)向乙方發(fā)放寄養(yǎng)兒童養(yǎng)育費(fèi)用補(bǔ)貼 元/(人/月)。如本地對(duì)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)供養(yǎng)孤兒養(yǎng)育標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，甲方可依此調(diào)整養(yǎng)育費(fèi)用補(bǔ)貼；
（十一） 如乙方有意收養(yǎng)寄養(yǎng)兒童，在乙方書(shū)面申請(qǐng)并獲審查符合《中華人民共和國(guó)民法典》及有關(guān)規(guī)定時(shí)，甲方將協(xié)助乙方辦理收養(yǎng)手續(xù)，自收養(yǎng)登記完畢之日起，本協(xié)議終止；
（十二） 負(fù)責(zé)寄養(yǎng)兒童在寄養(yǎng)期間因病住院所產(chǎn)生的費(fèi)用；
（十三） 乙方送寄養(yǎng)兒童接受學(xué)齡前教育和義務(wù)教育；
（十四） 在履約期間，每年對(duì)寄養(yǎng)家庭進(jìn)行綜合評(píng)估，并作出評(píng)估報(bào)告，作為年終寄養(yǎng)家庭寄養(yǎng)服務(wù)績(jī)效評(píng)估依據(jù)。
五、 乙方的權(quán)利和義務(wù)：
（一） 乙方有申請(qǐng)寄養(yǎng)和解除寄養(yǎng)關(guān)系的自由。如需要解除寄養(yǎng)關(guān)系，應(yīng)提前一個(gè)月書(shū)面向甲方提出申請(qǐng)，以便甲方重新安排寄養(yǎng)兒童生活、學(xué)習(xí)等事宜；
（二） 有權(quán)向甲方了解寄養(yǎng)兒童在甲方生活時(shí)的健康狀況、生活習(xí)慣、學(xué)習(xí)能力、興趣愛(ài)好等情況；
（三） 應(yīng)如實(shí)向甲方提供其家庭情況：包括居住條件、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭成員之間關(guān)系、鄰里關(guān)系、家庭成員的文化程度及其申請(qǐng)寄養(yǎng)的原因和全體家庭成員的態(tài)度等；
（四） 尊重寄養(yǎng)兒童的人格尊嚴(yán)，遵守《中華人民共和國(guó)未成年人保護(hù)法》，保障寄養(yǎng)兒童的合法權(quán)益，對(duì)寄養(yǎng)兒童的不良行為及時(shí)進(jìn)行預(yù)防和矯治，促進(jìn)寄養(yǎng)兒童德、能、情、智等方面的全面發(fā)展；
（五） 切實(shí)履行甲方委托的寄養(yǎng)兒童在寄養(yǎng)期間的監(jiān)護(hù)職責(zé)，保障寄養(yǎng)兒童的人身安全，避免出現(xiàn)意外事故。如因監(jiān)護(hù)不力而造成寄養(yǎng)兒童人身傷害、被他人侵害或侵害他人事故的，要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；
（六） 根據(jù)甲方的要求，定期提供寄養(yǎng)兒童的成長(zhǎng)情況。包括：飲食、睡眠、情緒變化、身體發(fā)育、病史、人際交往等情況；
（七） 對(duì)適齡并具有就讀能力的寄養(yǎng)兒童按照國(guó)家規(guī)定安排接受學(xué)前和義務(wù)教育，每學(xué)期末將被寄養(yǎng)兒童在校（園）的學(xué)習(xí)、生活、健康和品德情況的原始記錄資料提供給甲方；
（八） 為殘疾的寄養(yǎng)兒童提供適宜的康復(fù)訓(xùn)練和特殊教育；
（九） 寄養(yǎng)兒童患普通病癥時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行醫(yī)治。寄養(yǎng)兒童病情穩(wěn)定無(wú)生命危險(xiǎn)，需住院治療的，應(yīng)及時(shí)通知甲方并將患兒送回院住院；發(fā)生急、危、重癥、意外事故時(shí)應(yīng)及時(shí)撥打120 急救電話并送醫(yī)院搶救住院，同時(shí)告知甲方，共商處理措施；
（十） 變更主要照料人應(yīng)經(jīng)甲方同意 ，雙方應(yīng) 及時(shí)簽訂補(bǔ)充協(xié)議。在主要照料人工作、聯(lián)系方式及寄養(yǎng)家庭住址和其它影響寄養(yǎng)關(guān)系的條件發(fā)生變化時(shí)，乙方應(yīng)提前一周報(bào)告甲方；
（十一） 對(duì)甲方調(diào)查了解寄養(yǎng)家庭情況、探訪寄養(yǎng)兒童、組織寄養(yǎng)兒童回甲方探訪或常規(guī)體檢時(shí)應(yīng)予以支持和配合；
（十二） 應(yīng)積極參加甲方提供的寄養(yǎng)服務(wù)培訓(xùn)；
（十三） 對(duì)甲方開(kāi)展的寄養(yǎng)兒童輔導(dǎo)服務(wù)應(yīng)予以支持和配合；
（十四） 應(yīng)對(duì)寄養(yǎng)兒童個(gè)人資料保密。未經(jīng)甲方許可，不得利用寄養(yǎng)兒童進(jìn)行宣傳、接受媒體采訪或任何目的的募捐活動(dòng)等；
（十五） 不得挪用、克扣、擠占寄養(yǎng)兒童養(yǎng)育費(fèi)用，記錄日常費(fèi)用的開(kāi)支以備檢查。
六、 符合下列條件之一的可以解除協(xié)議：
（一） 寄養(yǎng)家庭與寄養(yǎng)兒童關(guān)系惡化，確實(shí)無(wú)法共同生活的；
（二） 寄養(yǎng)家庭或其成員有歧視、虐待、遺棄等傷害寄養(yǎng)兒童行為的；
（三） 寄養(yǎng)家庭成員的健康狀況、品行不符合寄養(yǎng)家庭應(yīng)具備條件的；
（四） 寄養(yǎng)家庭變更住所后不符合寄養(yǎng)條件的；
（五） 寄養(yǎng)家庭借機(jī)對(duì)外募款斂財(cái)?shù)模?/p>
（六） 寄養(yǎng)家庭經(jīng)核實(shí)挪用、克扣、擠占寄養(yǎng)兒童養(yǎng)育費(fèi)用的；
（七） 寄養(yǎng)兒童依法被收養(yǎng)、被親生父母或者其他監(jiān)護(hù)人認(rèn)領(lǐng)的；
（八） 寄養(yǎng)家庭條件發(fā)生變化，不再符合規(guī)定的寄養(yǎng)家庭應(yīng)具備條件或其他不可抗力造成寄養(yǎng)協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的；
（九） 出現(xiàn)特殊情況，甲乙雙方通過(guò)協(xié)商共同認(rèn)可時(shí)。
七、 乙方有下列情形之一者，甲方可以向司法機(jī)關(guān)提出追究乙方的法律責(zé)任 ：
（一） 虐待、歧視寄養(yǎng)兒童的；
（二） 借寄養(yǎng)名義拐賣(mài)寄養(yǎng)兒童的；
（三） 教唆寄養(yǎng)兒童違法犯罪的；
（四） 因失職導(dǎo)致寄養(yǎng)兒童失蹤或死亡的；
（五） 已經(jīng)解除寄養(yǎng)關(guān)系，但拒不交回寄養(yǎng)兒童的；
（六） 對(duì)寄養(yǎng)兒童有其他違法犯罪行為的。
八、 本協(xié)議未盡事宜，雙方應(yīng)本著“一切為了孩子”和友好協(xié)商的原則另行約定，并以補(bǔ)充協(xié)議的形式體現(xiàn)。
九、 協(xié)議的生效與變更。
1. 自甲方法定代表人和乙方簽字后正式生效，寄養(yǎng)自 年月 日至 年 月 日止（期間自 年 月 日至 年 月日止為寄養(yǎng)融合期），如寄養(yǎng)融合期滿雙方無(wú)異議，自動(dòng)轉(zhuǎn)為正式寄養(yǎng)。
2. 協(xié)議雙方中任何一方變更本協(xié)議，必須采取書(shū)面形式，口頭無(wú)效。
十、 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等效力。
甲 方：（蓋章） 乙 方：（簽名）
法定代表： 身份證號(hào)碼：
年 月 日 年 月 日附件7
寄養(yǎng)融合期評(píng)估表
主要照料人姓名： 兒童姓名：
寄養(yǎng)融合起始時(shí)間：
評(píng)估意見(jiàn)序號(hào) 一級(jí)指標(biāo) 二級(jí)指標(biāo) 情況描述
（30 日） （60 日）
飲食
□適應(yīng)良好
睡眠
□一般適應(yīng)
娛樂(lè)及活動(dòng)
□不適應(yīng)
情緒
□適應(yīng)良好
□一般適應(yīng)
對(duì)寄養(yǎng)工作的配合
□不適應(yīng)
□喜歡相處
□一般相處
□生疏
□回避
3 依戀發(fā)展
□喜歡相處
□一般相處
□生疏
□回避
教育
□支持
醫(yī)療
□一般支持
康復(fù)
□不支持
鄰里兒童意愿
寄養(yǎng)家庭意見(jiàn)
（30日） □繼續(xù)融合 □終止融合評(píng)估意見(jiàn)
（60日） □建立正式的寄養(yǎng)關(guān)系 □不建立正式的寄養(yǎng)關(guān)系評(píng)估人簽名： 評(píng)估日期：
機(jī)構(gòu)審核人簽名： 審核日期：
附件8
家庭寄養(yǎng)家訪記錄表
被訪家長(zhǎng)
簽名家訪目的：
存在問(wèn)題：
相關(guān)對(duì)策：
其他需說(shuō)明問(wèn)題：
附件9
寄庭評(píng)估表
主要照料人姓名： 兒童姓名：序號(hào) 一級(jí)指標(biāo) 二級(jí)指標(biāo) 三級(jí)指標(biāo) 得分 備注
做好兒童的安全防范措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱
患（4 分） 人身安全（6 分）
兒童無(wú)意外人身傷害發(fā)生（2 分）
接納兒童殘疾及行為（2 分）
了解并尊重兒童的性格及愛(ài)好（3 分）
兒童權(quán)益保護(hù)
視兒童為家庭成員，與親生子女相同對(duì)待，可參與
尊重兒童（12 分）
(22 分）
家庭決策（4 分）
未出現(xiàn)毆打、虐待兒童現(xiàn)象（1 分）
不泄露兒童個(gè)人資料，保護(hù)兒童隱私（2 分）
合理管理和使用寄養(yǎng)經(jīng)費(fèi)（2 分）
寄養(yǎng)經(jīng)費(fèi)保障（4 分）
不得挪用寄養(yǎng)經(jīng)費(fèi)（2 分）
做好兒童日常照料（2 分）
提供有利于兒童健康成長(zhǎng)的生活環(huán)境（3 分）
提供兒童成長(zhǎng)所需的物質(zhì)條件，兒童有獨(dú)自的生活
用具用品（3 分）
生活照料（15 分）
重視兒童飲食習(xí)慣培養(yǎng)，飲食符合營(yíng)養(yǎng)要求，兒童
營(yíng)養(yǎng)狀況良好（3 分）
培養(yǎng)兒童良好的生活習(xí)慣（2 分）
幫助兒童提高生活自理能力（2 分）
對(duì)患病兒童及時(shí)安排醫(yī)治，及時(shí)將病情上報(bào)機(jī)構(gòu)（2
分）
兒童需求的滿
遵照醫(yī)囑按時(shí)按量給兒童服藥（2 分）
足（48 分）
醫(yī)療護(hù)理（9 分）
對(duì)患病兒童認(rèn)真照料和護(hù)理，詳細(xì)記錄病情，及時(shí)
向機(jī)構(gòu)反饋（3 分）
積極配合機(jī)構(gòu)給予兒童的其他醫(yī)療安排（2 分）
按照康復(fù)醫(yī)師的要求進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，方法得當(dāng)（1 分）
配合康復(fù)醫(yī)師的家庭指導(dǎo)和評(píng)估工作（2 分）
就訓(xùn)練過(guò)程中遇到的問(wèn)題及時(shí)向康復(fù)醫(yī)師反饋（2
康復(fù)訓(xùn)練（7 分）
分）
康復(fù)訓(xùn)練效果明顯，經(jīng)康復(fù)醫(yī)師評(píng)估有一定進(jìn)步（2
分）序號(hào) 一級(jí)指標(biāo) 二級(jí)指標(biāo) 三級(jí)指標(biāo) 得分 備注
配合機(jī)構(gòu)安排兒童接受學(xué)齡前教育和義務(wù)教育，提
供教育及學(xué)習(xí)環(huán)境（1 分）
積極主動(dòng)與學(xué)校溝通，配合學(xué)校做好兒童的學(xué)校教
育（2 分）
教育（8 分）
輔導(dǎo)兒童功課，培養(yǎng)兒童學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)能力
（2 分）
引導(dǎo)兒童樹(shù)立良好的行為規(guī)范及思想道德觀念（3 分）
與兒童積極溝通，及時(shí)了解兒童心理需求（3 分）
善于發(fā)現(xiàn)兒童優(yōu)點(diǎn)，鼓勵(lì)兒童并培養(yǎng)其自信心（3 分） 心理發(fā)展（9 分）
與兒童建立良好的親子依戀（3 分）
定期反映兒童的成長(zhǎng)狀況（4 分）
寄養(yǎng)情況反饋（6 分）
及時(shí)告知家庭變更情況（2 分）
培訓(xùn)（2 分） 積極參與家庭寄養(yǎng)的相關(guān)培訓(xùn)（2 分）
遵守家庭寄養(yǎng)相關(guān)規(guī)章制度（1 分）
對(duì)寄養(yǎng)工作的
配合（18 分）
相關(guān)工作協(xié)作（10
主動(dòng)與機(jī)構(gòu)人員一道解決兒童成長(zhǎng)問(wèn)題，并協(xié)助相
分）
應(yīng)改進(jìn)措施的落實(shí)（3 分）
正確認(rèn)識(shí)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)意見(jiàn)，并采取積極態(tài)度改進(jìn)（3 分）
配合機(jī)構(gòu)做好兒童的送養(yǎng)工作（1 分）
積極參加機(jī)構(gòu)組織的應(yīng)急事件演練（2 分）
應(yīng)急能力儲(chǔ)備（6 分）
應(yīng)急處理能力
（12 分）
實(shí)際應(yīng)對(duì)能力（6 分）
應(yīng)對(duì)及時(shí)有效，兒童權(quán)益得到充分保障。（4 分）總分
□合格，繼續(xù)寄養(yǎng) □基本合格，需改進(jìn) □不合格，終止寄養(yǎng)
改進(jìn)期第1 月： □合格 □基本合格 □不合格評(píng)估
改進(jìn)期第 2 月： □合格 □基本合格 □不合格意見(jiàn)
改進(jìn)期第 3 月： □合格 □基本合格 □不合格
評(píng)估人簽名： 評(píng)估日期：
注1： 對(duì)于不適用指標(biāo)，其評(píng)價(jià)得分換算公式如下：
評(píng)價(jià)得分
注2： 評(píng)估得分≥80 的為合格；評(píng)估得分70～79 的為基本合格；評(píng)估得分＜70 分的為不合格。附件10
寄養(yǎng)兒童成長(zhǎng)記錄表
記錄（主要照料人）簽名： 年 度：
出生兒童姓名 性 別
日期
成長(zhǎng)訓(xùn)練 （康復(fù)、認(rèn)知、語(yǔ)言、社交、記錄時(shí)段 身體 發(fā)育 情感 社交 語(yǔ)言 認(rèn)知 思維等
學(xué)習(xí)等）
7 歲以下兒童每季度記錄一次，7 歲以上兒童每半年記錄一次；記錄要求：
每年12 月31 日前交福利院存檔附件11
寄養(yǎng)家庭終結(jié)評(píng)估表兒童姓名 性別 出生日期
主要照料人姓名 性別 出生日期
身份證件號(hào) 寄養(yǎng)起始日期 寄養(yǎng)終止日期
寄養(yǎng)終結(jié)原因
評(píng)估人簽名： 評(píng)估日期：寄養(yǎng)過(guò)程描述
評(píng)估人簽名： 評(píng)估日期：
綜合意見(jiàn)：評(píng)估小結(jié)
□ 適宜繼續(xù)寄養(yǎng) □ 不適宜繼續(xù)寄養(yǎng)
評(píng)估組長(zhǎng)簽名：
