一、指導(dǎo)思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學習貫徹習近平總書記視察山東、視察臨沂和關(guān)于醫(yī)保工作的重要講話、重要指示批示精神，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會以及中央經(jīng)濟工作會議精神，堅持以人民為中心，對標對表國家、省、市醫(yī)療保障工作新要求，認真落實縣委、縣政府新舉措，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的基本方針，以深化醫(yī)保重點領(lǐng)域改革為主線，以黨建為引領(lǐng)，全面開創(chuàng)全縣醫(yī)療保障工作新局面。
二、發(fā)展目標
以基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)保扶貧全覆蓋為目標，深化改革、健全機制、完善制度、強化監(jiān)管、夯實基礎(chǔ)，更好解決醫(yī)療保障體制機制和人民群眾看病就醫(yī)難點、痛點、堵點問題，進一步增強打擊欺詐騙保力度，進一步提升精細化管理程度，進一步提高人民群眾看病就醫(yī)便捷度，進一步凸顯醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”改革中的基礎(chǔ)支撐和引領(lǐng)作用，全面提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，帶動全縣醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)養(yǎng)健康、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，推動新舊動能轉(zhuǎn)換、建設(shè)“健康蘭陵”，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
三、重點任務(wù)
（一）繼往開來，以習近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦、指導(dǎo)實踐。
1．堅定不移加強黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅決貫徹落實習近平總書記重要指示批示和黨中央決策部署，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”。堅持把“不忘初心、牢記使命”作為永恒課題、終身課題，以自我革命精神加強黨的建設(shè)。始終按照縣委統(tǒng)一部署，按照“三會一課”、黨組理論學習中心組、“主題黨日”、“雙報到”要求，依托“燈塔在線”、“學習強國”學習軟件，學深學透習近平新時代中國特色社會主義思想、黨的十九大和十九屆四中全會精神，提高政治站位、保持政治清醒、強化政治擔當、增強政治自覺，使全體干部職工在思想上、政治上、行動上同黨中央保持高度一致，用習近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦、指導(dǎo)實踐、推動工作。
2．助力打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)。提高政治站位，本著把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位的態(tài)度，把打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)作為當前重大政治任務(wù)，切實做到守土有責、守土擔責、守土盡責，切實做好疫情防控期間醫(yī)療保障經(jīng)辦工作，細化經(jīng)辦舉措，明確辦事流程，減少工作環(huán)節(jié)，創(chuàng)新服務(wù)方式，做好費用預(yù)撥，優(yōu)化結(jié)算方式，強化基金保障，提高疫情救治保障政策執(zhí)行效率。確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)堅持守法合規(guī)經(jīng)營，做好政策宣傳解釋，做好數(shù)據(jù)監(jiān)測和信息報送等工作，保證參保群眾及時享受各項醫(yī)療保障待遇，保證經(jīng)辦服務(wù)工作平穩(wěn)有序開展。充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，為打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)提供堅強政治保證。
3．打贏醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)。加強動態(tài)監(jiān)測和精準參保，確保貧困戶應(yīng)保盡保，全面落實醫(yī)保扶貧政策。通過系統(tǒng)篩查，主動為貧困人員添加慢病標識，著重做好高血壓、糖尿病、重度精神病患者醫(yī)療保障工作；全面落實“六重保障”措施，擴大“三個一”即時結(jié)算醫(yī)院數(shù)量，進一步降低貧困人口個人自費金額；定期對基層衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和家庭簽約醫(yī)生進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，用“一對一”的形式把醫(yī)保政策用接地氣的語言向群眾進行宣傳，提升政策知曉率。建立醫(yī)保防貧減貧長效機制，做好與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的有關(guān)銜接，扎實做好各級對扶貧工作的評估驗收，確保打贏醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)。
4．加強輿情處置能力。建立健全輿情應(yīng)對機制，正確引導(dǎo)輿論，營造良好工作氛圍，堅持“快速反應(yīng)、確認事實、妥善處理”的原則，做到輿情早發(fā)現(xiàn)、早回應(yīng)、早溝通、早處理。對“蘭陵首發(fā)”、“ 12345”市民服務(wù)熱線、信訪、舉報、各類突發(fā)事件和醫(yī)保社會熱點難點問題等輿情的辦理，都要在認真調(diào)查研究的基礎(chǔ)上答復(fù)辦理，對涉及其他部門的業(yè)務(wù)，主動加強和相關(guān)部門的協(xié)調(diào)溝通，盡全力解決群眾的合理訴求。同時從政策解讀、成績展示，制度改革、管理創(chuàng)新等多方面加強醫(yī)保宣傳工作。
（二）砥礪前行，推動醫(yī)療保障各項事業(yè)攻堅克難、開拓創(chuàng)新。
1．切實做好征繳工作。加強與稅務(wù)、人社、財政、金融等部門的協(xié)作溝通，建立健全工作協(xié)作機制和信息共享機制，深化業(yè)務(wù)交流與政策解讀互動。通過政策宣傳引導(dǎo)，簡化辦事流程，提供各種方便參保舉措，進一步擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍。開展征繳專項稽核工作，強化參保單位、人員參保意識，做到應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳，全面完成上級下達的醫(yī)保擴面和基金征繳任務(wù)。設(shè)立醫(yī)保社保聯(lián)合征繳窗口，實現(xiàn)“一窗受理、一次辦好”，應(yīng)用推廣網(wǎng)上辦事大廳、“臨沂醫(yī)?！笔謾CAPP等“線上”辦理模式，提高服務(wù)效能和服務(wù)質(zhì)量，提升群眾的獲得感和滿意度。
2．持續(xù)打擊欺詐騙保。將嚴厲打擊欺詐騙保作為今年醫(yī)療保障系統(tǒng)首要政治任務(wù)，加大監(jiān)管力度，規(guī)范統(tǒng)一協(xié)議內(nèi)容，強化協(xié)議履約管理，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)和人員的費用初審、現(xiàn)場督查、智能監(jiān)控、宣傳教育全覆蓋。按照基金監(jiān)管要求，始終保持打擊欺詐騙保不能松、不能軟、不能停的高壓態(tài)勢，充分發(fā)揮“智能監(jiān)控”系統(tǒng)作用，不定期的與衛(wèi)健局、市場監(jiān)督管理局、保險公司等有關(guān)部門開展聯(lián)合檢查、專項檢查，堅持集中整治與日常監(jiān)管相結(jié)合，進一步完善基金運行風險預(yù)警機制，實行動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和解決各類苗頭性問題，建立舉報制度、暢通舉報渠道，確保醫(yī)?；鸢踩\行。加快推進醫(yī)保智能信息化監(jiān)管平臺建設(shè)，提升監(jiān)管服務(wù)效率。建立并運行飛行檢查工作機制，建立綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機制和案件線索移送機制，聯(lián)合衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、財政、審計、紀檢監(jiān)察等部門，統(tǒng)籌推進基金監(jiān)管和重大案件查處工作。
3．加強兩定機構(gòu)管理。根據(jù)兩定機構(gòu)管理辦法和服務(wù)協(xié)議，建立績效考核機制、約談機制和退出機制。制定考核細則、考核臺賬，對兩定醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，落實醫(yī)保管理、醫(yī)保用藥、醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)保質(zhì)量、費用結(jié)算、信息化建設(shè)、群眾投訴等情況進行全面考核，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，以此強化兩定機構(gòu)落實醫(yī)保政策、服務(wù)管理協(xié)議等相關(guān)政策，切實規(guī)范自身醫(yī)療服務(wù)行為，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)滿意的服務(wù)。
4．深化醫(yī)保支付方式改革。實施總額控制下，按項目付費、病種付費為主的多元復(fù)合付費方式。嚴格執(zhí)行付費總額控制制度，進一步發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)行為和費用控制的調(diào)控引導(dǎo)和監(jiān)督制約作用，推動各定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，進一步控制醫(yī)藥費用的不合理增長。全面推進以按項目、病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，探索開展縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革試點，探索按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）改革。
5．深化藥品與耗材集中采購機制改革。做好藥品（耗材）帶量采購、聯(lián)盟采購工作，指導(dǎo)做好97個談判藥品的采購和合理使用工作，嚴格執(zhí)行談判藥品限定支付范圍，并對費用高、用量大的藥品進行重點監(jiān)控和分析。加強醫(yī)療機構(gòu)“中選藥品”采購行為的監(jiān)管，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理下達訂單，在嚴格落實協(xié)議期內(nèi)采購約定的同時，避免因“一刀切”影響群眾多樣化用藥需求。探索把非公立醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店納入藥品（耗材）帶量采購、聯(lián)盟采購范圍，通過降低定點醫(yī)藥機構(gòu)采購成本而惠及百姓。
6．實施職工長期護理保險制度。以解決失去生活自理能力的人員長期護理保障問題為重點，以基層醫(yī)療機構(gòu)和老年護理機構(gòu)為依托，全面實施職工長期護理保險制度，進一步健全更加公平可持續(xù)的社會保障體系，減輕參?；颊呒彝サ氖聞?wù)性和經(jīng)濟負擔，不斷增進人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感和幸福感，促進社會和諧安定。
7．完善醫(yī)療、生育兩險合并實施及特殊人群醫(yī)療保障工作。本著強化基金共濟能力、提升管理綜合效能、降低管理運行成本、減輕用人單位事務(wù)性負擔的原則，在統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)的基礎(chǔ)上，完善兩項保險合并實施工作，確保職工生育期間的生育保險待遇不變，確保制度可持續(xù)。規(guī)范對老黨員和受省級及以上表彰的“優(yōu)秀黨員”、“時代楷模”、“擔當作為好干部”、高層次優(yōu)秀人才等“特優(yōu)群體”特別保障措施，進一步加強對離休人員、傷殘軍人、特慢病患者等“特殊群體”的醫(yī)療保障工作。
8．扎實推進醫(yī)療救助工作。完善醫(yī)療救助政策，擴大醫(yī)療救助對象范圍，加大醫(yī)療救助托底保障力度，進一步提升醫(yī)療救助的精準度和救助效力。對發(fā)生高額醫(yī)療費用、超過家庭承受能力，因病返貧的患者實施醫(yī)療救助，減輕困難群眾醫(yī)療負擔。會同民政、工會、殘聯(lián)等相關(guān)部門完善低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者的認定辦法，準確認定救助對象，及時落實救助政策。
9．創(chuàng)新經(jīng)辦模式，推進信息化建設(shè)。大力推行“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“電話辦”“郵寄辦”， 拓展網(wǎng)上經(jīng)辦業(yè)務(wù)范圍，整合手機移動端經(jīng)辦業(yè)務(wù)內(nèi)容，提升醫(yī)療保障管理服務(wù)信息化水平，推進“全程網(wǎng)辦”，引入移動支付、人工智能等新技術(shù)手段，提高服務(wù)效率。做好醫(yī)保電子憑證應(yīng)用推廣工作，確保3月底前定點醫(yī)藥機構(gòu)改造升級完成80%，4月底前全覆蓋。
10．推進服務(wù)窗口優(yōu)質(zhì)化、標準化建設(shè)。加強窗口規(guī)范化建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備，科學設(shè)置功能服務(wù)區(qū)，合理配置叫號機、自助辦理設(shè)備等便捷化設(shè)施，為群眾提供良好辦事環(huán)境。大力推行分類綜合柜員制和“一窗受理”服務(wù)模式，逐步將分設(shè)的專業(yè)窗口整合為綜合窗口。認真落實首問責任制、限時辦結(jié)制、服務(wù)承諾制、責任追究制和服務(wù)大廳帶班值班制度，推行場景監(jiān)控、現(xiàn)場評價，暢通咨詢、投訴舉報渠道，提高窗口服務(wù)滿意度。
（三）不辱使命，打造忠誠干凈擔當?shù)母咚刭|(zhì)醫(yī)保隊伍。
1．加強系統(tǒng)行風建設(shè)。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，按照深化“放管服”改革決策部署，深化“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，推動醫(yī)療保障工作理念、制度、作風全方位深層次變革，深入開展革命傳統(tǒng)教育、形勢政策教育、先進典型教育和廉政教育。堅決貫徹全面從嚴治黨要求，完善內(nèi)控機制，深入排查風險隱患，著力防范化解各類重大風險，做實做細日常監(jiān)督。堅決整治慵懶散弱拖等不作為、慢作為、亂作為現(xiàn)象。嚴格落實中央八項規(guī)定精神，強化黨內(nèi)監(jiān)督，重點強化對權(quán)力集中、資金密集、資源富集的關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督。深入整治形式主義、官僚主義突出問題，強化宗旨意識和服務(wù)意識，打造忠誠擔當、服務(wù)為民、作風優(yōu)良、清正廉潔的醫(yī)療保障工作隊伍。
2．增強干事創(chuàng)業(yè)本領(lǐng)。制定醫(yī)療保障干部隊伍建設(shè)和教育培訓(xùn)計劃，組織開展學習考察及專題培訓(xùn)，辦好“新時代大講堂”，舉辦高校醫(yī)療保障專業(yè)知識培訓(xùn)班，提升醫(yī)療保障部門干部素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。針對國家和省市各級出臺的醫(yī)保政策，開展全員大培訓(xùn)活動，確保全體干部職工準確全面掌握政策、精通各項業(yè)務(wù)流程。組織開展多種形式的崗位練兵活動，以比促練、以練促用，培養(yǎng)一批業(yè)務(wù)精、技能強、能力優(yōu)的業(yè)務(wù)骨干，營造人人學政策、鉆業(yè)務(wù)、練技能、強服務(wù)的良好氛圍，不斷提高經(jīng)辦服務(wù)的精細度、便捷度、滿意度。做好文明單位創(chuàng)建、志愿服務(wù)、“第一書記”掛職、調(diào)研、現(xiàn)場辦公、深化“結(jié)親連心”、走訪慰問、精準扶貧、為民辦事等工作。
蘭陵縣醫(yī)療保障局
2020年7月27日
