玉發(fā)改規(guī)劃〔2022〕2號(hào)
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玉環(huán)市發(fā)展和改革局??玉環(huán)市醫(yī)療保障局
關(guān)于印發(fā)《玉環(huán)市醫(yī)療保障事業(yè)“十四五”
發(fā)展規(guī)劃》的通知
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各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，市政府直屬各單位：
《玉環(huán)市醫(yī)療保障事業(yè)“十四五”發(fā)展規(guī)劃》已由市政府批復(fù)同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。
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玉環(huán)市發(fā)展和改革局 ????玉環(huán)市醫(yī)療保障局
2022年1月26日
玉環(huán)市醫(yī)療保障事業(yè)“十四五”發(fā)展規(guī)劃
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玉環(huán)市醫(yī)療保障局
二〇二一年十二月
目錄
（一）構(gòu)建和完善統(tǒng)一的多層次醫(yī)療保障制度體系 16
（二）構(gòu)建和完善穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行體系 18
（四）構(gòu)建和完善協(xié)調(diào)精準(zhǔn)的醫(yī)保支付體系 20
（五）構(gòu)建和完善提質(zhì)增效的醫(yī)保數(shù)字化改革體系 21
（六）構(gòu)建和完善嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管體系 23
（七）構(gòu)建和完善協(xié)同規(guī)范的醫(yī)藥供給體系 24
（八）構(gòu)建和完善高效便捷的醫(yī)保服務(wù)體系 25
（九）構(gòu)建和完善守正創(chuàng)新的治理能力體系 27
（一）堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo) 28
（三）推進(jìn)部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng) 28
（五）強(qiáng)化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估 29
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排，肩負(fù)著解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂的重大責(zé)任。為深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的決策部署，推動(dòng)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，助力健康玉環(huán)建設(shè)，根據(jù)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《中共浙江省委、浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》《浙江省醫(yī)療保障條例》《臺(tái)州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》《玉環(huán)市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，特制定《玉環(huán)市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》）。本《規(guī)劃》是玉環(huán)醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一個(gè)五年規(guī)劃，是“十四五”時(shí)期玉環(huán)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的行動(dòng)綱領(lǐng)。
一、現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)
“十三五”期間，玉環(huán)市醫(yī)療保障局以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以人民為中心”“以健康為根本”的發(fā)展理念，認(rèn)真貫徹浙江省及臺(tái)州市的部署，在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，高起點(diǎn)謀劃，高標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)各項(xiàng)工作，為高質(zhì)量全面建成小康社會(huì)提供了堅(jiān)強(qiáng)支撐，為人民創(chuàng)造美好生活奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
（一）制度體系逐步完善
一是嚴(yán)格執(zhí)行《臺(tái)州市全民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，參保范圍、資金籌集、保障待遇、經(jīng)辦服務(wù)、基金管理和醫(yī)保監(jiān)管實(shí)現(xiàn)臺(tái)州市統(tǒng)一。生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。截止2020年末，全市參保人數(shù)達(dá)458133人，戶籍人口參保率達(dá)99.72%，比2015年同期提高4.89%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)2020年達(dá)1340元/人，比2015年提高731元/人；醫(yī)保保費(fèi)統(tǒng)一由稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)征收，2020年，職工醫(yī)?；甬?dāng)期收入7.15億元、當(dāng)期支出5.8億元，累計(jì)結(jié)存15.91億元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬?dāng)期收入4.33億元、當(dāng)期支出4.12億元，累計(jì)結(jié)存1.47億元；保障水平不斷提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到68.15%，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到82.18%，分別比2015年同期提高9.63%、0.75%。二是嚴(yán)格執(zhí)行臺(tái)州市統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、承辦機(jī)構(gòu)、資金管理、基金核算實(shí)現(xiàn)臺(tái)州市統(tǒng)一，2020年，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到60元/人，待遇保障水平達(dá)到75%，分別比2015年同期提高35元/人、25%。“十三五”期間，全市共有6607人享受大病保險(xiǎn)待遇，基金支付1.01億元。三是嚴(yán)格執(zhí)行臺(tái)州市統(tǒng)一的醫(yī)療救助制度。2020年6月出臺(tái)《玉環(huán)市醫(yī)療救助工作實(shí)施辦法》，對(duì)特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、低保邊緣對(duì)象、納入低保、低邊的因病致貧對(duì)象、孤兒、“三老人員”、部分重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、家庭困難的退伍軍人和市政府規(guī)定的其他特殊困難人員，實(shí)行參保不繳費(fèi)、醫(yī)保和財(cái)政對(duì)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)兜底責(zé)任的待遇政策，有效減輕了免繳參保人群的就醫(yī)負(fù)擔(dān)水平，助力國(guó)家的健康扶貧戰(zhàn)略，提升了免繳參保人群的待遇保障水平和就醫(yī)可獲得感。2019年以來(lái)，全市共資助貧困人口參保12674人次，資助參保金額558萬(wàn)元，幫助貧困人口減負(fù)2151萬(wàn)元，大大降低了“因病致貧、因病返貧”發(fā)生概率。實(shí)現(xiàn)符合條件困難群眾資助參保率達(dá)到100%、醫(yī)療救助政策落實(shí)率達(dá)到100%、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算實(shí)現(xiàn)率達(dá)到100%。四是嚴(yán)格落實(shí)臺(tái)州市慢性病門(mén)診保障機(jī)制。將高血壓、糖尿病等14種常見(jiàn)慢性病納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診保障范圍，一次性處方醫(yī)保用藥量延長(zhǎng)到12周，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例提高到60%，城鄉(xiāng)居民慢性病參?；颊唛T(mén)診醫(yī)療費(fèi)用限額提高200元/人·年，64家醫(yī)保定點(diǎn)藥店開(kāi)通刷卡結(jié)算。2020年，全市高血壓、糖尿病患者分別累計(jì)享受待遇39339人次、12316人次，基金支付分別為586.11萬(wàn)元、316.14萬(wàn)元。
（二）改革舉措務(wù)實(shí)惠民
一是全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。全力推進(jìn)總額預(yù)算下的門(mén)診按人頭付費(fèi)、住院按DRGs付費(fèi)、長(zhǎng)期慢病住院按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，2018年8月出臺(tái)《玉環(huán)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額付費(fèi)制度實(shí)施細(xì)則》，2019年6月和9月分別出臺(tái)《玉環(huán)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用實(shí)行按人頭與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合定額結(jié)算辦法》、《玉環(huán)市市域健康共同體基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理辦法（試行）》，積極開(kāi)展門(mén)診結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)改革試點(diǎn)，對(duì)人頭進(jìn)行劃分包干、合理確定定額標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化結(jié)算管理辦法，試點(diǎn)工作得到省領(lǐng)導(dǎo)批示肯定。建立健全談判機(jī)制，完善縣域健共體總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的支付機(jī)制，更好發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用，激發(fā)縣域健共體內(nèi)生動(dòng)力。二是嚴(yán)格落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)改革。開(kāi)展藥品集中采購(gòu)，43個(gè)中成藥品種實(shí)行聯(lián)合采購(gòu)，平均降幅21.6%，2020年減少用藥支出420萬(wàn)元。全面落實(shí)國(guó)家組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)中選結(jié)果，3批次112種藥品帶量采購(gòu)結(jié)果按期落地執(zhí)行，平均降幅超過(guò)53%，最高降幅達(dá)93%，2020年累計(jì)為全市參保群眾減輕用藥負(fù)擔(dān)1000萬(wàn)元。全面落地118種國(guó)家醫(yī)保談判抗癌藥，每年直接減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)224.96萬(wàn)元。三是嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，“十三五”期間，完成兩輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。
（三）基金監(jiān)管?chē)?yán)密有力
一是全面增強(qiáng)合規(guī)使用的法治意識(shí)。每年高質(zhì)量開(kāi)展維護(hù)基金安全集中宣傳月活動(dòng)，開(kāi)通線索舉報(bào)熱線，多渠道、多形式地對(duì)社會(huì)公眾、兩定機(jī)構(gòu)開(kāi)展宣傳教育，讓守法合規(guī)成為醫(yī)?；鹗褂弥黧w的自覺(jué)行動(dòng)，我局普法宣傳項(xiàng)目在玉環(huán)市“七五”普法優(yōu)秀法治宣傳項(xiàng)目評(píng)比中榮獲三等獎(jiǎng)。二是依法嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。實(shí)施醫(yī)療保障基金監(jiān)管三年行動(dòng)計(jì)劃，打好專(zhuān)項(xiàng)治理、自查自糾、飛行檢查、交叉檢查、日常巡查等組合拳，對(duì)欺詐騙保行為出重拳、嚴(yán)打擊。2019年以來(lái)，全市共巡查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)529家次，處罰82家，追繳違規(guī)資金并處違約金累計(jì)約55.46萬(wàn)元，全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾累計(jì)退回醫(yī)?；鸺s176.77萬(wàn)元。聯(lián)合市場(chǎng)監(jiān)管局等有關(guān)部門(mén)落實(shí)中藥飲片價(jià)格相關(guān)政策，對(duì)不合規(guī)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)整改并追回醫(yī)?；鸺s111.17萬(wàn)元。三是創(chuàng)新基金監(jiān)管手段。在省內(nèi)率先與法院建立追償醫(yī)?；饏f(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)追償醫(yī)?；鹦姓痉o(wú)縫銜接，截止2020年底，總計(jì)參與6起案件，涉及醫(yī)保基金約12.51萬(wàn)元。利用陽(yáng)光智能審核系統(tǒng)、進(jìn)銷(xiāo)存系統(tǒng)等協(xié)調(diào)配合的大數(shù)據(jù)反欺詐風(fēng)險(xiǎn)控制體系，利用大數(shù)據(jù)織密醫(yī)?；疬\(yùn)行“安全網(wǎng)”。2019年、2020年智能審核系統(tǒng)分別拒付醫(yī)?；?/span>219.73萬(wàn)元、234.78萬(wàn)元。出臺(tái)《玉環(huán)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)療行為考評(píng)辦法》，建立相關(guān)考評(píng)機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范臨床醫(yī)療行為，對(duì)考評(píng)結(jié)果連續(xù)兩年紅色預(yù)警的，實(shí)行了退出醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理。
（四）服務(wù)發(fā)展高效便捷
一是服務(wù)參保群眾就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算。深化醫(yī)療保障領(lǐng)域“最多跑一次”改革，執(zhí)行臺(tái)州市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化體系，啟動(dòng)推廣醫(yī)保電子憑證，全力打造醫(yī)保經(jīng)辦最便捷城市，醫(yī)保經(jīng)辦工作獲選全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦精細(xì)化管理服務(wù)優(yōu)秀案例。積極倡導(dǎo)“簡(jiǎn)化辦”，全面取消證明材料；積極倡導(dǎo)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦零星報(bào)銷(xiāo)和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)零跑腿；積極倡導(dǎo)“便民辦”，延伸窗口，多“點(diǎn)”布局，全市兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2020年末達(dá)241家，比2015年同期增加129家，極大提高了參保群眾就醫(yī)購(gòu)藥方便性，基本形成30分鐘醫(yī)保服務(wù)圈，經(jīng)辦服務(wù)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)延伸工作，被浙江衛(wèi)視《新聞聯(lián)播》報(bào)道。“十三五”期間，全面優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。簡(jiǎn)化醫(yī)保經(jīng)辦流程；二是服務(wù)長(zhǎng)三角一體化發(fā)展。全面開(kāi)通省內(nèi)門(mén)診、住院免備案直接刷卡結(jié)算，積極推進(jìn)全國(guó)住院實(shí)現(xiàn)直接刷卡結(jié)算和長(zhǎng)三角門(mén)診直接刷卡結(jié)算。2020年，全市在省外住院直接刷卡1940人次，基金支付2519.22萬(wàn)元；長(zhǎng)三角地區(qū)住院門(mén)診刷卡5856人次，基金支付77.12萬(wàn)元。三是服務(wù)疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展取得雙勝利。落實(shí)“兩個(gè)確保”，明確先救治后結(jié)算政策，及時(shí)預(yù)撥救治專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)?；?/span>200萬(wàn)元，順利完成新冠患者費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)?；鹬Ц?/span>2.09萬(wàn)元。建立藥品長(zhǎng)處方制度，將門(mén)診重癥（慢性）疾病處方用藥量放寬至3個(gè)月，保障參?；颊哂盟幮枨螅艑拰?duì)代購(gòu)藥的限制和對(duì)卡、證的要求。全力支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，共為企業(yè)減征緩繳保費(fèi)0.598億元，為統(tǒng)籌推進(jìn)疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展積極貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
（五）治理能力全面提升
一是全面建立醫(yī)療保障組織機(jī)構(gòu)。按照黨的十九大對(duì)深化機(jī)構(gòu)和行政體制改革作出重要部署，國(guó)家、省、市、縣四級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)順利組建，從根本上理順醫(yī)療保障管理體制，實(shí)現(xiàn)從部門(mén)分割走向了集中統(tǒng)一，為新時(shí)代提升醫(yī)療保障管理能力和促進(jìn)醫(yī)療保障治理體系現(xiàn)代化奠定堅(jiān)強(qiáng)的組織保障。二是全面加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。旗幟鮮明講政治，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記系列重要講話精神，高質(zhì)量開(kāi)展“不忘初心、牢記使命”主題教育，深化黨建引領(lǐng)醫(yī)保改革，樹(shù)牢“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”。三是全面推進(jìn)“清廉醫(yī)保”建設(shè)。嚴(yán)格落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定精神和“七個(gè)不準(zhǔn)”，強(qiáng)化“四責(zé)協(xié)同”；順利完成市委巡察組巡察工作，深入開(kāi)展檢視剖析和問(wèn)題整改；守牢醫(yī)保領(lǐng)域意識(shí)形態(tài)主陣地，不斷增強(qiáng)守土有責(zé)、守土盡責(zé)的政治自覺(jué)性；高度重視醫(yī)保領(lǐng)域不正之風(fēng)和漠視侵害群眾利益問(wèn)題，持續(xù)打好醫(yī)保領(lǐng)域“四場(chǎng)戰(zhàn)役”。四是全力培育“新醫(yī)保·心服務(wù)”黨建品牌。緊扣“圍繞中心、建設(shè)隊(duì)伍、服務(wù)群眾”核心任務(wù)，加強(qiáng)班子建設(shè)和干部隊(duì)伍建設(shè)。實(shí)施“五心工作法”，實(shí)現(xiàn)了品牌培樹(shù)與業(yè)務(wù)工作的深度融合發(fā)展，開(kāi)展“半月譚”機(jī)關(guān)學(xué)堂活動(dòng)，激發(fā)干部隊(duì)伍活力。通過(guò)搭建“紅色強(qiáng)磁場(chǎng)”，實(shí)現(xiàn)了“抓黨建、促業(yè)務(wù)、共發(fā)展”的良好效果，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。2020年獲選全市機(jī)關(guān)學(xué)堂優(yōu)秀品牌，醫(yī)保中心獲選臺(tái)州市青年文明號(hào)。
二、面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)
（一）面臨的機(jī)遇
1、黨中央國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障事業(yè)。全民醫(yī)療保障制度是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)核心制度之一，是“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略的核心組成部分。十九大以來(lái)，黨中央將醫(yī)保改革擺在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中更加突出的位置，多次強(qiáng)調(diào)“要發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用”。2020年2月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，明確未來(lái)醫(yī)療保障發(fā)展方向。2020年4月，中央深改委審議通過(guò)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，為加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管、維護(hù)醫(yī)保基金安全指明了方向，注入了強(qiáng)大動(dòng)力。2021年1月，國(guó)務(wù)院頒布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理步入法治化軌道，從協(xié)議管理走向依法監(jiān)管新階段。
2、國(guó)家、省、市三級(jí)醫(yī)保部門(mén)改革成效顯著。國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，啟動(dòng)建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，基本建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，不斷深化多元復(fù)合式支付方式改革、藥品和醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)。2021年6月，國(guó)家醫(yī)保局研究起草了《醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）》開(kāi)始面向社會(huì)征求意見(jiàn)。省醫(yī)保局成立以來(lái)，積極推動(dòng)醫(yī)療保障地方立法，2021年3月，省十三屆人大常委會(huì)第二十八次會(huì)議審議通過(guò)了《浙江省醫(yī)療保障條例》，成為我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域首部綜合性地方性法規(guī)，搭建起新時(shí)代浙江特色醫(yī)保事業(yè)的“四梁八柱”。“十三五”期間，臺(tái)州市醫(yī)保局頒布實(shí)施《臺(tái)州市全民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，建立全市統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助制度，全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。國(guó)家、省、市三級(jí)醫(yī)保部門(mén)的改革舉措，為我市醫(yī)療保障改革夯實(shí)了實(shí)踐基礎(chǔ)，指明了方向，為我市醫(yī)療保障改革提供了厚實(shí)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制支撐。
3、玉環(huán)高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕先行示范市。共同富裕是40多萬(wàn)玉環(huán)人民的共同期盼，市委市政府明確了圍繞“五個(gè)率先”目標(biāo)任務(wù)和“五共五富”特色路徑，高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕先行示范市。推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展是實(shí)現(xiàn)“服務(wù)共享”的一項(xiàng)重要內(nèi)容。健全的醫(yī)療保障體系，可以穩(wěn)定保障預(yù)期，解決人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定發(fā)展；可以有效防范“因病致貧”“因病返貧”的情況發(fā)生，消除了因疾病帶來(lái)的社會(huì)不安定因素，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展；可以增強(qiáng)“人人為我、我為人人”社會(huì)互助共濟(jì)理念，提高社會(huì)文明程度。當(dāng)前，全市正以數(shù)字化改革撬動(dòng)共同富裕體制機(jī)制創(chuàng)新，為醫(yī)療保障精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展帶來(lái)積極深遠(yuǎn)影響。
（二）面臨的挑戰(zhàn)
1、多層次醫(yī)療保障制度體系有待進(jìn)一步健全。基本醫(yī)保“?；?/span>”是共識(shí)，應(yīng)該是人人享受、公平覆蓋，并且合理控制個(gè)人自付比重，但對(duì)于超過(guò)基本醫(yī)保承受能力之外的保障責(zé)任，如醫(yī)保目錄外的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、貧困人群的兜底責(zé)任等，亟待其他層次的精準(zhǔn)保障發(fā)力。首先，托底保障功能不足。“支出型貧困人員”的醫(yī)療救助問(wèn)題基本解決，但仍缺乏制度化、可操作的貧困識(shí)別和重特大疾病救助辦法。其次，多樣化訴求難以滿足。普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展滯后，社會(huì)慈善力量參與有限。最后，統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度尚未建立。2020年末，我市60歲以上老年人總數(shù)為9.51萬(wàn)，占全市戶籍總?cè)丝跀?shù)的21.7%左右，其中肢體一二級(jí)和精神智力殘疾老人1720人?，F(xiàn)行醫(yī)療保障難以滿足老年人的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求及減少因長(zhǎng)期護(hù)理缺乏而產(chǎn)生的醫(yī)?；鹄速M(fèi)。
2、醫(yī)保基金收支平衡有待進(jìn)一步加強(qiáng)。首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保缺乏穩(wěn)定合理的籌資增長(zhǎng)機(jī)制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保普遍存在繳費(fèi)權(quán)責(zé)不夠清晰、個(gè)人負(fù)擔(dān)偏低、泛福利化等問(wèn)題。經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，財(cái)政收入增速下降，對(duì)我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的財(cái)政支持能力下降，加之減稅降費(fèi)、減征緩繳等措施，將極大影響我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金籌資能力。其次，隨著我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障范圍擴(kuò)大、待遇水平提高，參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求得到快速釋放，就診人次增長(zhǎng)幅度較快，2017年、2018年、2019年分別同比增長(zhǎng)19.62%、2.85%、24.26%。以慢性病發(fā)病率上升、呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)為特征的疾病譜變化，國(guó)內(nèi)外新技術(shù)、新藥品、新設(shè)備采用速度加快，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”藥店等新服務(wù)模式興起，都將對(duì)我市醫(yī)?；鹬С鰩?lái)壓力。再次，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻，欺詐騙保多發(fā)頻發(fā)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在大處方、大檢查、過(guò)度治療等浪費(fèi)現(xiàn)象。最后，重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制、特定群體特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度、公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接機(jī)制缺失。
3、醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化有待進(jìn)一步提升。醫(yī)療保障涉及諸多利益主體，只有建立協(xié)同治理機(jī)制才能形成改革合力。首先，我市醫(yī)療保障跨部門(mén)、跨地區(qū)、跨行業(yè)協(xié)同治理機(jī)制尚未形成。醫(yī)療保障協(xié)商談判機(jī)制、醫(yī)療保障信用體系、醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理體制以及醫(yī)療保障購(gòu)買(mǎi)服務(wù)機(jī)制等均有待建立健全。其次，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同共治機(jī)制不健全?？傤~預(yù)算下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式雖初步達(dá)到了控費(fèi)目標(biāo)，但對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束和利益調(diào)控效果還不理想。醫(yī)療服務(wù)成本管理基礎(chǔ)比較薄弱，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未建立科學(xué)的成本管控機(jī)制，合理完善的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制尚需深入研究和實(shí)踐。以量換價(jià)的集中帶量采購(gòu)將趨于常態(tài)化，藥械供應(yīng)、采購(gòu)、使用和支付的多環(huán)節(jié)的信息通道尚未打通，一定程度上制約了醫(yī)保基金的戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)效能。最后，經(jīng)辦服務(wù)體系不健全、經(jīng)辦服務(wù)人員機(jī)構(gòu)配置與參保人員規(guī)模不匹配、執(zhí)法力量薄弱、醫(yī)保信息系統(tǒng)老化且不獨(dú)立等諸多問(wèn)題，難以適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)保公共服務(wù)的轉(zhuǎn)型發(fā)展。
三、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)以及習(xí)近平總書(shū)記考察浙江時(shí)的重要講話精神，堅(jiān)決扛起忠實(shí)踐行“八八戰(zhàn)略”、奮力打造“重要窗口”、高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕先行市的使命擔(dān)當(dāng)，牢固樹(shù)立“以人民為中心”“以健康為根本”的發(fā)展理念，認(rèn)真落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院和省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)，以醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線，以高質(zhì)量發(fā)展為主題，以數(shù)字化改革為牽引，構(gòu)建和完善九大體系，推進(jìn)“六個(gè)醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，更好地發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用，努力解除人民群眾的疾病醫(yī)療后顧之憂，讓人民群眾的獲得感成色更足、幸福感更持久、安全感更有保障。
（二）基本原則
堅(jiān)持公平普惠，精準(zhǔn)保障。以人人享有基本醫(yī)保為目標(biāo)，緊扣國(guó)情、市情，盡力而為、量力而行。聚焦?；尽⒎来蟛?、兜底線，推進(jìn)醫(yī)保制度成熟定型，促進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療保障制度互補(bǔ)銜接，建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，重點(diǎn)關(guān)注大病、慢性病、醫(yī)保扶貧三個(gè)問(wèn)題，進(jìn)一步提高保障精準(zhǔn)度。
堅(jiān)持?jǐn)?shù)字賦能，精細(xì)管理。樹(shù)立數(shù)字化思維，主動(dòng)融入全市數(shù)字化改革，將數(shù)字化技術(shù)、認(rèn)知融入全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展各方面和全過(guò)程，把應(yīng)用場(chǎng)景開(kāi)發(fā)與優(yōu)化制度設(shè)計(jì)、完善待遇支付政策、提升醫(yī)保服務(wù)能級(jí)、健全工作機(jī)制協(xié)同起來(lái)，以醫(yī)保數(shù)字化改革優(yōu)勢(shì)帶動(dòng)提升醫(yī)保精細(xì)管理效能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。
堅(jiān)持績(jī)效導(dǎo)向，穩(wěn)健風(fēng)險(xiǎn)。樹(shù)立績(jī)效思維，將基金績(jī)效作為醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的關(guān)鍵指標(biāo)，科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，夯實(shí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)，健全與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力相適應(yīng)的待遇調(diào)整機(jī)制，開(kāi)展基金中長(zhǎng)期精算分析，加強(qiáng)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)預(yù)警，建立健全全領(lǐng)域、全流程的醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的底線，確保醫(yī)?；鸢踩?。
堅(jiān)持改革創(chuàng)新，協(xié)同高效。樹(shù)立改革思維，充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用，深化醫(yī)保支付方式改革、藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性調(diào)整，配合開(kāi)展分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革，加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、系統(tǒng)集成，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
堅(jiān)持以人為本，提質(zhì)增效。樹(shù)立民生思維，把群眾滿意作為推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的最終目標(biāo)，主動(dòng)適應(yīng)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，統(tǒng)籌抓好底線民生、基本民生、質(zhì)量民生，有效擴(kuò)大多層次醫(yī)療保障服務(wù)供給，不斷提高服務(wù)能力與水平，抓細(xì)抓實(shí)解決醫(yī)療保障管理服務(wù)“最后一公里”問(wèn)題，確保各項(xiàng)政策落實(shí)到位。
（三）主要目標(biāo)
到2025年底，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為延伸，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系基本成熟定型，多層次制度銜接有序、體系更加健全，重大疾病、慢性病和罕見(jiàn)病患者家庭負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌全面落實(shí)，整體智治的現(xiàn)代化醫(yī)療保障治理體系初步形成，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展持續(xù)保持全省前列。
醫(yī)保制度更加公平合理。全面落實(shí)基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，配合臺(tái)州市醫(yī)保局健全基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)多重保障機(jī)制，鞏固醫(yī)保扶貧攻堅(jiān)成果，適度提高慢性病保障水平，完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制，夯實(shí)全民參保的剛性基礎(chǔ)，繼續(xù)鞏固、擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面，健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制，科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任。
醫(yī)保支付更加精準(zhǔn)高效。充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用，全面落實(shí)總額預(yù)算管理，建立合理的支出預(yù)算增長(zhǎng)機(jī)制，健全與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，做好總額的支出預(yù)算、分塊預(yù)算、年末績(jī)效清算的精細(xì)化管理。多元復(fù)合式支付方式成熟定型，醫(yī)保數(shù)字化改革、精細(xì)化管理水平走在全省前列。
基金管理更加嚴(yán)密有力。基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。
醫(yī)藥服務(wù)更加可及惠民。加強(qiáng)成本監(jiān)測(cè)，配合臺(tái)州市醫(yī)保局常態(tài)化評(píng)估醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平，穩(wěn)妥有序落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)成本結(jié)構(gòu)。用好用活帶量采購(gòu)政策，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。
經(jīng)辦服務(wù)更加便捷優(yōu)質(zhì)。應(yīng)用全省統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)，執(zhí)行臺(tái)州市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)辦理的標(biāo)準(zhǔn)化、監(jiān)督管理的智能化、公共服務(wù)的便捷化、決策分析的精準(zhǔn)化，努力打造全省醫(yī)保經(jīng)辦最便捷城市。
表：“十四五”期間玉環(huán)市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo)
序號(hào) | 指 ???標(biāo) | 2020年 實(shí)際值 | 2025年 目標(biāo)值 | 屬性 |
1 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)戶籍人口參保率（%） | ＞99 | ＞99 | 約束性 |
2 | 全面落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌 | - | 實(shí)現(xiàn) | 約束性 |
3 | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例（%） | 50 | 55 | 約束性 |
4 | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例（%） | 64.5 | 70 | 約束性 |
5 | 職工基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例（%） | 60 | 65 | 約束性 |
6 | 職工基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)普通住院報(bào)銷(xiāo)比例（%） | 85.52 | 85 | 約束性 |
7 | 重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的門(mén)診慢特病和住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例（%） | 70 | 70 | 約束性 |
8 | 商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重（%） | 5左右 | 10 | 預(yù)期性 |
9 | 醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)掌上辦（網(wǎng)上辦）覆蓋率（%） | 100 | 100 | 約束性 |
10 | 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)滿意率（%） | 90 | >90 | 約束性 |
11 | 住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率（%） | 35 | >50 | 預(yù)期性 |
12 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年支出增長(zhǎng)率（%） | <10 | <10 | 約束性 |
13 | 醫(yī)保“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查覆蓋率（%） | 5 | >80 | 約束性 |
四、主要任務(wù)
（一）構(gòu)建和完善統(tǒng)一的多層次醫(yī)療保障制度體系
有效銜接多層次醫(yī)療保障制度。全面落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。優(yōu)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障制度，促進(jìn)各類(lèi)醫(yī)保制度互補(bǔ)銜接，建立健全防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。根據(jù)省、市醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范和完善職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展，鼓勵(lì)引導(dǎo)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，爭(zhēng)取建立統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，發(fā)揮保障合力。
完善大病保險(xiǎn)制度。配合臺(tái)州市醫(yī)保局，逐步提高大病保險(xiǎn)籌資水平和保障待遇，做大大病保險(xiǎn)基金盤(pán)子。落實(shí)大病診療亟需、臨床效果明確、治療費(fèi)用較高的部分診療項(xiàng)目逐步納入大病保險(xiǎn)支付范圍。支持并鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極參與大病保險(xiǎn)以及醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦，規(guī)范招投標(biāo)工作，健全準(zhǔn)入、退出、考核、獎(jiǎng)懲機(jī)制。健全困難人員大病保障傾斜機(jī)制，梯次減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
完善醫(yī)療救助制度。有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，依托全省醫(yī)療救助人員信息實(shí)時(shí)交互平臺(tái)，健全醫(yī)療救助精準(zhǔn)識(shí)別、資助參保、分段救助、“一站式”結(jié)報(bào)工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)符合條件的困難群眾資助參保率、醫(yī)療救助政策落實(shí)率、“一站式”結(jié)算率達(dá)到“三個(gè)百分百”，鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成效。根據(jù)省、市醫(yī)保政策規(guī)定，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，通過(guò)明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。加強(qiáng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金的監(jiān)督和管理，提高醫(yī)療救助資金的使用績(jī)效，原則上醫(yī)療救助累計(jì)結(jié)余資金不超過(guò)當(dāng)年籌集資金總額的15%。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策宣傳，加大鄉(xiāng)村和駐村干部政策培訓(xùn)，提高醫(yī)療救助政策知曉率。
鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司建立面向所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，不設(shè)置健康狀況、既往病史等前置條件，保費(fèi)與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤的商業(yè)健康保險(xiǎn)，對(duì)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)之外的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)充性保障。鼓勵(lì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以使用個(gè)人賬戶歷年結(jié)余繳納商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)。鼓勵(lì)用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織為職工和居民按規(guī)定購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)。落實(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策。加強(qiáng)市場(chǎng)行為監(jiān)管，提高參保理賠便利性，全面提升商業(yè)醫(yī)療保障服務(wù)能力。
（二）構(gòu)建和完善穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行體系
健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保機(jī)制。堅(jiān)持覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保機(jī)制，引導(dǎo)好新就業(yè)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保，建立跨部門(mén)數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對(duì)和共享，依托浙江省全民參保計(jì)劃庫(kù)，核實(shí)斷保、停保人員情況，精準(zhǔn)鎖定未參保人群，確保參保率穩(wěn)定在99%以上。加強(qiáng)制度銜接和信息比對(duì)，防止出現(xiàn)重復(fù)參保、重復(fù)繳費(fèi)、重復(fù)補(bǔ)貼。做實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，落實(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)核定辦法。落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入相適應(yīng)的籌資調(diào)整機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。
創(chuàng)新多渠道便民參保繳費(fèi)模式。利用支付寶、微信、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、工資卡、銀行柜臺(tái)、網(wǎng)上銀行、大型商超、天然氣水電費(fèi)繳費(fèi)網(wǎng)點(diǎn)、家庭寬帶辦理網(wǎng)點(diǎn)、手機(jī)卡等多種渠道繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，提高參保繳費(fèi)政策知曉度，提升服務(wù)便利性。
（三）構(gòu)建和完善公平適度的待遇保障體系
實(shí)行醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省醫(yī)療保障待遇清單管理制度，落實(shí)基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障，引導(dǎo)改革前后政策銜接和平穩(wěn)過(guò)渡，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題。
加強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障能力。落實(shí)職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，逐步提高政策范圍內(nèi)支付比例，做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。同步落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌，逐步提高保障水平。
優(yōu)化住院保障待遇。落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線、封頂線與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平（職工平均工資或城鄉(xiāng)居民人均可支配收入）動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。根據(jù)臺(tái)州市醫(yī)保政策規(guī)定，合理確定大病保險(xiǎn)起付線，提高重特大疾病保障水平；合理拉開(kāi)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含健共體內(nèi)成員單位）報(bào)銷(xiāo)比例，報(bào)銷(xiāo)水平進(jìn)一步向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。
落實(shí)重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。理順基本醫(yī)療保障與財(cái)政在重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障中的權(quán)責(zé)關(guān)系，保證經(jīng)費(fèi)及時(shí)足額撥付，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。落實(shí)突發(fā)公共衛(wèi)生事件下基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)急調(diào)整機(jī)制。執(zhí)行特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。
支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”藥店等新型醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展。按照國(guó)家、省、市要求，將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”藥店等納入基本醫(yī)療保障支付范圍，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。依托臺(tái)州市醫(yī)保局開(kāi)發(fā)的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”藥店智能審核模塊，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”藥店等診療、售藥全流程、全方位追蹤，提高監(jiān)管能力。
（四）構(gòu)建和完善協(xié)調(diào)精準(zhǔn)的醫(yī)保支付體系
持續(xù)推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)藥服務(wù)市場(chǎng)健康發(fā)展的重要牽引作用，完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理下多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。實(shí)行住院費(fèi)用按DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，普通門(mén)診結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)按人頭包干付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、精神疾病、慢性病等長(zhǎng)期住院服務(wù)按床日付費(fèi)。探索適合中醫(yī)服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)、特效藥品和耗材的醫(yī)保支付方式。探索門(mén)診醫(yī)療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付，推動(dòng)處方流轉(zhuǎn)。
全面做實(shí)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。做實(shí)和強(qiáng)化總額預(yù)算管理制度，實(shí)現(xiàn)對(duì)所有區(qū)域、所有制度、所有費(fèi)用、所有人群、所有機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算全覆蓋。科學(xué)確定統(tǒng)籌基金的預(yù)算總額，建立合理的支出預(yù)算增長(zhǎng)機(jī)制，做好普通門(mén)診、門(mén)診特病慢病、住院DRG支付、藥店購(gòu)藥、異地就醫(yī)等制度項(xiàng)目的分塊預(yù)算，確立有效的年中預(yù)算調(diào)整和年末清算規(guī)則。在總額預(yù)算制定過(guò)程中，健全與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，預(yù)算總額與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤。堅(jiān)持并完善健共體結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束制度。
深化住院醫(yī)療服務(wù)DRG-點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革。落實(shí)臺(tái)州市DRG細(xì)分組目錄管理，強(qiáng)化價(jià)值規(guī)律在支付方式改革中的作用，逐步實(shí)現(xiàn)同病同效同價(jià)。將DRG-點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的覆蓋范圍擴(kuò)大到所有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)DRG績(jī)效考評(píng)機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制建設(shè)，防止挑選輕癥、推諉重癥、分解住院、重復(fù)住院、將住院費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁至門(mén)診、診斷升級(jí)、降低服務(wù)質(zhì)量等不合理醫(yī)療服務(wù)行為。
完善基本醫(yī)療醫(yī)保協(xié)議管理。根據(jù)國(guó)家、省、市醫(yī)保政策規(guī)定，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。根據(jù)臺(tái)州市醫(yī)保政策規(guī)定，建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制，健全省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算辦法，將省內(nèi)來(lái)玉異地就醫(yī)患者納入臺(tái)州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管范圍，將臺(tái)州市基本醫(yī)保參保人在省內(nèi)其他市就醫(yī)納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸨O(jiān)管范圍，做實(shí)屬地監(jiān)管，提高監(jiān)管效能。
（五）構(gòu)建和完善提質(zhì)增效的醫(yī)保數(shù)字化改革體系
加強(qiáng)醫(yī)保信息化管理水平。以建設(shè)醫(yī)保支付改革數(shù)字化平臺(tái)為主體，推進(jìn)全市醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，綜合應(yīng)用云平臺(tái)、區(qū)塊鏈、人工智能、大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，大力推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)。配合省、市醫(yī)保局完成醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及接入工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)辦理的標(biāo)準(zhǔn)化、監(jiān)督管理的智能化、公共服務(wù)的便捷化、決策分析的精準(zhǔn)化。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋，核心業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)縱向?qū)崿F(xiàn)與省、縣（市、區(qū)）互聯(lián)互通，橫向與人社、衛(wèi)健、民政、財(cái)務(wù)、稅務(wù)、公安等部門(mén)以及醫(yī)院、藥店、商業(yè)銀行、保險(xiǎn)公司等單位互聯(lián)互通，加強(qiáng)數(shù)據(jù)有序共享。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員隱私和數(shù)據(jù)安全。
加快推動(dòng)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)共享。實(shí)時(shí)采集、集中分析、每日更新，重點(diǎn)對(duì)均次費(fèi)用、基金使用率、市域外就診情況、病種結(jié)構(gòu)等重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行跟蹤，給改革的參與單位提供不同權(quán)限的數(shù)據(jù)共享，為工作決策和落實(shí)提供信息支撐。同時(shí)，圍繞基金管理目標(biāo)，構(gòu)建相應(yīng)視角的管理駕駛艙，并配套構(gòu)建動(dòng)態(tài)、智能的感知體系和風(fēng)控體系，使改革協(xié)同單位第一時(shí)間掌握關(guān)鍵指標(biāo)，輔助決策。推動(dòng)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行合理控費(fèi)和自我監(jiān)督，最大程度確保醫(yī)保資金安全運(yùn)行，助推醫(yī)保支付方式改革，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理落到實(shí)處。
積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，全力打造浙里辦網(wǎng)上辦事大廳等公共服務(wù)平臺(tái)，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)推送到互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)終端辦理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦、掌上辦。積極優(yōu)化線上就醫(yī)流程，鼓勵(lì)發(fā)展診間結(jié)算、床旁結(jié)算。探索建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診治、第三方藥品配送上門(mén)的服務(wù)新模式。
（六）構(gòu)建和完善嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管體系
加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍和能力建設(shè)。將維護(hù)醫(yī)?；鸢踩{入防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)重要內(nèi)容，切實(shí)維護(hù)基金安全、提高基金使用效率。按照“爭(zhēng)取增量、激活存量”原則，加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍力量，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，做到行政執(zhí)法與經(jīng)辦稽查有效銜接。加強(qiáng)部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會(huì)議制度，強(qiáng)化行紀(jì)、行刑銜接，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任。積極引入會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等第三方力量參與監(jiān)管，形成多層次監(jiān)管體系。建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府。監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。
建立健全監(jiān)督檢查常態(tài)化機(jī)制。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，建立常態(tài)化的“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管機(jī)制，完善打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理、線索查辦、飛行檢查、日常巡查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容，規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開(kāi)、公平、公正。建立健全飛行檢查制度、交叉檢查與辦案制度，鞏固和增強(qiáng)打擊欺詐騙取醫(yī)保基金效果。建立基金監(jiān)管重大案件曝光臺(tái)制度，落實(shí)欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。健全醫(yī)?；饍?nèi)控制度和內(nèi)部審計(jì)制度，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。
加快推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè)。根據(jù)臺(tái)州市醫(yī)保政策規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、醫(yī)保護(hù)理師和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理、薪酬制度等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
持續(xù)推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”監(jiān)管。充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)和現(xiàn)代信息技術(shù)對(duì)基金監(jiān)管的支撐作用，全面建立智能監(jiān)控制度。完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，以醫(yī)療費(fèi)用審核、服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控、人臉識(shí)別、藥品耗材追溯、基金分析預(yù)警五個(gè)關(guān)鍵流程為核心，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核。推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；疬\(yùn)行全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)控，進(jìn)一步擴(kuò)充監(jiān)管觸角，推動(dòng)智能審核與醫(yī)療服務(wù)深度融合。推進(jìn)異地住院、門(mén)診、購(gòu)藥即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。
（七）構(gòu)建和完善協(xié)同規(guī)范的醫(yī)藥供給體系
協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。按照“控總量、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接、強(qiáng)監(jiān)管”的改革路徑和“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)等政策。
深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)要求，有序推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)，認(rèn)真落實(shí)國(guó)家、省、市藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)政策，指導(dǎo)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國(guó)家、省、市組織集中采購(gòu)中選藥品、醫(yī)用耗材的采購(gòu)、配送和使用政策。
推動(dòng)醫(yī)藥服務(wù)供給質(zhì)量提升。建立健全推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為的機(jī)制，推行處方點(diǎn)評(píng)制度。建立醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)估和醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)制度，有效推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部分配機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入、績(jī)效考核結(jié)果掛鉤，與藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗(yàn)收入脫鉤。
（八）構(gòu)建和完善高效便捷的醫(yī)保服務(wù)體系
推進(jìn)全市醫(yī)保經(jīng)辦一體化。貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，全面對(duì)接全省政務(wù)2.0系統(tǒng)，完成醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)調(diào)整，落實(shí)“無(wú)證明城市”各項(xiàng)措施，進(jìn)一步優(yōu)化“網(wǎng)上辦”“掌上辦”事項(xiàng)流程，提高群眾便捷度。根據(jù)臺(tái)州市醫(yī)保政策規(guī)定，統(tǒng)一參保登記、備案結(jié)算、定點(diǎn)稽核、推送聯(lián)辦等各項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)。
優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。按照臺(tái)州市統(tǒng)一部署，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程，建立“服務(wù)之星評(píng)選”、“流動(dòng)醫(yī)保經(jīng)理人”等制度，大力推進(jìn)業(yè)務(wù)骨干培養(yǎng)；加強(qiáng)工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開(kāi)展“周學(xué)月考”業(yè)務(wù)能力大提升工作，逐步實(shí)現(xiàn)窗口業(yè)務(wù)經(jīng)辦一體化。進(jìn)一步完善醫(yī)療救助結(jié)算流程，讓困難群眾少跑路。
完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋，積極探索通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)以及在村、社區(qū)設(shè)立專(zhuān)（兼）職協(xié)理員等方式，充實(shí)經(jīng)辦隊(duì)伍，進(jìn)一步提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)的便捷性、可及性。推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，進(jìn)一步完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度。持續(xù)推進(jìn)系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，全面實(shí)施“好差評(píng)”制度，著力實(shí)現(xiàn)服務(wù)事項(xiàng)“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”。
加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。適當(dāng)增加醫(yī)療保障局及其下屬事業(yè)單位的人員編制，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)化人才團(tuán)隊(duì)建設(shè)，逐步解決人員缺口問(wèn)題，與醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的需求相適應(yīng)。合理安排預(yù)算，在保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的同時(shí)，研究制定我市醫(yī)保系統(tǒng)人員教育培訓(xùn)中長(zhǎng)期規(guī)劃，堅(jiān)持多形式分級(jí)分類(lèi)舉辦各類(lèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
大力推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證。通過(guò)新聞發(fā)布會(huì)、推進(jìn)會(huì)、培訓(xùn)會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)會(huì)等積極宣傳引導(dǎo)，高度關(guān)注機(jī)關(guān)企事業(yè)單位、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、第三方機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門(mén)四個(gè)主體，緊盯激活率、開(kāi)通率和結(jié)算率三個(gè)指標(biāo)，在使用環(huán)節(jié)上下功夫，在部門(mén)協(xié)作上想辦法，在方式方法上求突破。力爭(zhēng)到2025年，全市醫(yī)保電子憑證醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)通率達(dá)到100%，激活率達(dá)到90%以上，結(jié)算率達(dá)到50%以上。
推動(dòng)長(zhǎng)三角區(qū)域醫(yī)保一體化。執(zhí)行長(zhǎng)三角區(qū)域門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”異地在線結(jié)算，不斷提升異地結(jié)算服務(wù)深度、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。建立基金監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)執(zhí)法檢查結(jié)果互認(rèn)。
（九）構(gòu)建和完善守正創(chuàng)新的治理能力體系
全面探索醫(yī)保精細(xì)化管理。按照“立足醫(yī)保部門(mén)，著眼醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)參保人員”原則，將精細(xì)管理的理念體現(xiàn)到醫(yī)保工作全過(guò)程，立足醫(yī)保部門(mén)，著眼醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)參保人員，從“醫(yī)保待遇、支付方式、集采招標(biāo)、基金監(jiān)管、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保、滿意度”等六大維度，推進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理省試點(diǎn)和國(guó)家課題落地，形成可復(fù)制、推廣的玉環(huán)做法。
加強(qiáng)“法治醫(yī)保”建設(shè)。充分發(fā)揮法治對(duì)醫(yī)療保障治理的引領(lǐng)、規(guī)范和保障作用，運(yùn)用法治思維和法治方法謀劃推進(jìn)醫(yī)療保障治理，引導(dǎo)群眾依法行使權(quán)利、表達(dá)訴求、解決糾紛。對(duì)關(guān)乎全局發(fā)展的重大行政決策，完善政策備案審查、健全依法決策機(jī)制、規(guī)范行政執(zhí)法程序、建立“法治醫(yī)保”責(zé)任機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保障法治建設(shè)進(jìn)程。
加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍能力建設(shè)。打造與新時(shí)代醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展要求相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，實(shí)施干部能力素質(zhì)提升工程，常態(tài)化開(kāi)展教育培訓(xùn)，加大對(duì)醫(yī)保改革重大理論和現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的研究，深化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)律性問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，提高政策制定水平，增強(qiáng)政策執(zhí)行力。
五、保障措施
（一）堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)
高質(zhì)量醫(yī)療保障體系建設(shè)離不開(kāi)黨的領(lǐng)導(dǎo)。要落實(shí)全面從嚴(yán)治黨責(zé)任，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展各方面、全過(guò)程，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘和黨員先鋒模范作用。以“四場(chǎng)戰(zhàn)役”為抓手，推進(jìn)清廉醫(yī)保建設(shè)。強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療保障的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、投入保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任。將落實(shí)醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，確保改革目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。
（二）完善資源投入保障機(jī)制
按照“盤(pán)活資金存量、做大資金增量、監(jiān)控資金流量”的思路做好經(jīng)費(fèi)預(yù)算，加大對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)投入力度，有效落實(shí)各項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃和規(guī)劃項(xiàng)目。加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)支持，依托信息化、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等先進(jìn)技術(shù)開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)分析，提升醫(yī)保管理水平。充實(shí)醫(yī)療保障管理力量，加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域執(zhí)法工作，強(qiáng)化基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，確保醫(yī)療保障各項(xiàng)工作落到實(shí)處。
（三）推進(jìn)部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)
建立部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套，加強(qiáng)信息互通共享，會(huì)同有關(guān)部門(mén)研究解決改革中跨層級(jí)、跨部門(mén)、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問(wèn)題，形成部門(mén)合力，確保“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
（四）加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)
全方位開(kāi)展宣傳，加大醫(yī)療保障政策解讀和宣傳服務(wù)，提高群眾政策知曉度，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，廣泛凝聚共識(shí)，在全社會(huì)形成關(guān)心、支持、參與醫(yī)療保障制度改革的良好氛圍。高質(zhì)量開(kāi)展“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”集中宣傳月等相關(guān)宣傳活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和廣大參保人有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)政策宣傳，樹(shù)立參保人的健康管理意識(shí)，提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人法治意識(shí)。積極主動(dòng)曝光已查實(shí)的典型欺詐騙保案件，及時(shí)向社會(huì)傳遞打擊欺詐騙保行為的決心。充分調(diào)動(dòng)各方支持配合改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)共識(shí)。重要改革事項(xiàng)要廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，提前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
（五）強(qiáng)化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估
加強(qiáng)規(guī)劃實(shí)施情況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)規(guī)劃實(shí)施存在的問(wèn)題。搭建好監(jiān)督平臺(tái)，自覺(jué)接受新聞媒體、群眾社團(tuán)在規(guī)劃實(shí)施全過(guò)程中的監(jiān)督作用，充分聽(tīng)取社會(huì)各界、廣大群眾對(duì)規(guī)劃實(shí)施的意見(jiàn)建議。
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玉環(huán)市發(fā)展和改革局辦公室 ???????????????2022年1月26日印發(fā)
