各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，各園區(qū)（街道）管委會（辦事處），市各委、辦、局（公司），市各直屬單位：
高郵市醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃已經市政府同意，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
特此通知。
高郵市人民政府辦公室??????????
2021年11月30日????????????
（此件公開發(fā)布）
高郵市“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。為深入貫徹《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共江蘇省委江蘇省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》等文件精神，推進我市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，根據(jù)《江蘇省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》和《高郵市國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》，編制本規(guī)劃。
一、發(fā)展基礎與面臨形勢
（一）發(fā)展基礎
“十三五”以來，在市委、市政府的堅強領導下，我市醫(yī)療保障事業(yè)取得了長足發(fā)展，全市已初步建立與經濟社會發(fā)展水平相適應、覆蓋城鄉(xiāng)各類人群、制度基本健全、待遇水平穩(wěn)定增長、醫(yī)保改革不斷深入、公共服務持續(xù)優(yōu)化的醫(yī)療保障體系。2019年2月組建高郵市醫(yī)療保障局，醫(yī)療保障管理職能從分散走向集中，為“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展打下了良好的基礎。
醫(yī)療保障制度體系不斷完善?！笆濉逼陂g，高郵完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，初步建立了城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)保制度和經辦服務體系，執(zhí)行揚州市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險政策，保障了城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保障的權益；提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，自2020年1月1日起，基本醫(yī)療保險和生育保險實行揚州大市統(tǒng)籌，基金由揚州市統(tǒng)收統(tǒng)支和市級財政專戶管理，改善了醫(yī)療保障體系碎片化現(xiàn)狀；在揚州市率先出臺醫(yī)療救助政策文件，發(fā)揮醫(yī)療救助兜底保障功能，推進醫(yī)療救助規(guī)范運行。
醫(yī)療保障待遇水平穩(wěn)步提升?！笆濉逼陂g，全民參保計劃全面實施，截至2020年末，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達72.55萬人，參保率穩(wěn)定在98%以上。財政投入逐年加大，2020年末城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標準達到870元，其中財政補助達580元。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院報銷比例分別穩(wěn)定在85%和70%左右。對困難人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分給予全額資助，困難人員大病保險最低報銷比例達65%，最低醫(yī)療救助比例達75%。落實醫(yī)保扶貧政策，建檔立卡低收入人口在縣域內住院政策范圍內報銷比例不低于90%。提高血透治療醫(yī)保待遇，將抗癌藥逐步納入醫(yī)保報銷范圍，參保人員保障水平穩(wěn)步提升。
醫(yī)?；鸸芾砟芰︼@著提高?！笆濉逼陂g，強化基金總額預算管理，持續(xù)推進多元復合支付方式改革，探索實施護理院按床日付費改革，完善基金運行分析和風險預警機制，維護基金安全運行。按照“堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾”的要求，成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管委員會，建立聯(lián)席會議制度。制定出臺一系列基金監(jiān)管的規(guī)范性文件，從制度設計上實現(xiàn)“閉環(huán)管理”。深入開展基金監(jiān)管源頭治理，廣泛宣傳基金監(jiān)管政策法規(guī)，暢通投訴舉報渠道，出臺舉報獎勵辦法，嚴肅查處醫(yī)保違法行為，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，保障基金安全運行。
醫(yī)藥服務供給側改革初見成效?！笆濉逼陂g，積極推進藥品耗材招采制度改革，全面落實國家、省藥品耗材集中帶量采購中選結果，累計節(jié)約資金近億元。建立運行藥品醫(yī)用耗材陽光采購新機制，推進全市醫(yī)療機構藥品醫(yī)用耗材采購在全省綜合監(jiān)管平臺陽光采購、網(wǎng)上議價、公開交易、應采盡采。完成二級以上醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)與省采購平臺互聯(lián)互通，實現(xiàn)藥品耗材招、采、配、用、管全鏈條適時監(jiān)控。穩(wěn)妥推進醫(yī)藥價格綜合改革，醫(yī)藥價格動態(tài)調整機制初步建立，先后調整各類醫(yī)藥價格299項，醫(yī)藥價格更趨合理。
醫(yī)保公共服務效能不斷提升。“十三五”期間，深化醫(yī)保“放管服”改革，圍繞醫(yī)保公共服務“四最”的改革目標，全面梳理和實施了市醫(yī)療保障11大類32項經辦服務事項清單，不斷提升經辦服務標準化水平。開展簡程序、簡材料、簡時限等“減證便民”行動，醫(yī)保結算時限縮短至20個工作日。推行“電話辦”“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“郵寄辦”等非接觸式經辦服務，嚴格落實疫情防控“三個確?！?、階段性減征等政策。簡化異地就醫(yī)備案程序，開通網(wǎng)絡備案渠道，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)院全覆蓋,長三角“三省一市”門診費用直接結算全覆蓋。推進醫(yī)保公共服務下沉，向每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐一名醫(yī)保經辦員，打通醫(yī)保服務“最后一公里”。
（二）面臨形勢
“十四五”時期是我國全面建設社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年，是醫(yī)療保障制度體系邁向更加成熟定型，推動醫(yī)保高質量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機遇期。醫(yī)療保障工作要立足新發(fā)展階段，乘勢而上，大膽創(chuàng)新，攻堅克難，妥善應對各種風險挑戰(zhàn)。
1、發(fā)展機遇。一是醫(yī)保事業(yè)在黨和國家工作全局中的地位更加突出。習近平總書記明確指示將醫(yī)療保障工作作為重要民生保障制度安排，作出一系列指示批示，為新時代醫(yī)療保障工作指明了前進方向、提供了根本遵循。中共中央、國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，首次將醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展擺在了經濟社會發(fā)展全局的重要位置；黨的十九屆五中全會明確了“十四五”時期我國社會保障事業(yè)發(fā)展的藍圖，為高質量推進醫(yī)療保障改革發(fā)展提供了依據(jù)。二是醫(yī)保工作在推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革中的作用更加重要。國家、省、市關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見出臺，標志著醫(yī)療保障制度改革已進入系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的階段，醫(yī)保將通過在醫(yī)療資源配置、醫(yī)改利益調節(jié)、醫(yī)療服務成本控制、醫(yī)改創(chuàng)新驅動中的帶動作用，更好地聯(lián)動其他“兩醫(yī)”協(xié)同改革，充分保障人民群眾就醫(yī)需求。三是醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展空間更加廣闊。進入新時代，我國社會主要矛盾發(fā)生變化，尤其是全面建成小康社會后人民群眾生活水平提高，對美好生活的追求激發(fā)了多層次、多樣化的健康需求?！笆奈濉睍r期，高郵市經濟社會將步入新的發(fā)展階段，人民群眾的健康需求標準更高、范圍更廣，為醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了更為廣闊的空間。
2、面臨挑戰(zhàn)。一是醫(yī)保體系不完善的挑戰(zhàn)。補充性醫(yī)療保障發(fā)展滯后，長期護理保險、商業(yè)健康保險尚未建立，醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次較低，多層次醫(yī)療保障體系還不夠完善。二是制度保障不充分的挑戰(zhàn)。門診共濟保障能力不足，重大疾病保障存在短板，對醫(yī)保目錄外費用缺乏保障，無法有效解決因病致貧、因病返貧問題，化解災難性醫(yī)療支出風險能力有待提高。三是醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的挑戰(zhàn)。參保擴面資源趨于飽和，籌資水平增幅放緩，基金收入增量有限，人口老齡化不斷加劇，醫(yī)療服務需求不斷增加，醫(yī)藥新技術新產品應用于臨床并納入醫(yī)保，基金支出逐年增大，增加了醫(yī)?；鹗罩А⒂绕涫蔷用襻t(yī)?；鹗罩胶鈮毫ΑＫ氖恰叭t(yī)聯(lián)動”不協(xié)同的挑戰(zhàn)。醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展、聯(lián)動改革的機制還未建立，醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用發(fā)揮不明顯，醫(yī)保的基礎性和引領性作用有待加強。五是基金監(jiān)管常態(tài)化的挑戰(zhàn)。醫(yī)保行政執(zhí)法力量薄弱，缺乏專業(yè)的執(zhí)法隊伍，常態(tài)長效監(jiān)管機制尚未建立，難以應對日常監(jiān)管需要。六是醫(yī)保治理現(xiàn)代化的挑戰(zhàn)。醫(yī)保經辦服務標準化、規(guī)范化、信息化、一體化程度還不夠高，公共服務能力與人民群眾的需求還存在差距，人民群眾的獲得感、體驗感有待增強。
二、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入落實習近平總書記視察江蘇、視察揚州重要講話指示精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，主動適應未來高郵經濟社會轉型發(fā)展需要，以推動醫(yī)療保障高質量發(fā)展，更好地保障民生為目標，著力解決人民群眾醫(yī)療后顧之憂，加快構建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，持續(xù)推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，努力為人民群眾提供更充分、更優(yōu)質的醫(yī)療保障服務，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、滿足感，為譜寫“強富美高”新高郵建設現(xiàn)代化篇章貢獻醫(yī)保力量。
（二）基本原則
堅持黨的領導。必須始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的全面領導，鞏固完善醫(yī)療保障制度，準確把握新發(fā)展階段的要求，堅決落實新發(fā)展理念，構建新發(fā)展格局，為醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展提供根本保證。
堅持人民至上。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，把維護人民生命安全和身體健康放在首位，認真落實黨中央、國務院關于醫(yī)療保障工作的決策部署，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障。
堅持保障基本。推進全民參保計劃，保障人民群眾公平享有基本醫(yī)療保障。堅持盡力而為、量力而行，以國家醫(yī)療保障待遇清單為遵循，規(guī)范醫(yī)療保障待遇標準，防止保障不足或過度保障，防范發(fā)生系統(tǒng)性風險，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。
堅持協(xié)同發(fā)展。增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買的價值導向功能，平衡、協(xié)調改革帶來的對各主體的沖擊，探索醫(yī)保共建共治共享社會治理新格局。
堅持切實可行。實事求是，立足市情，與重點工作相結合，做到定位準確、符合客觀實際。以目標和問題為導向，通過規(guī)劃實施補齊醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的短板，確保規(guī)劃既起到引領作用，又切實可行。
（三）發(fā)展目標
緊密結合醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展實際，未來五年高郵醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展要實現(xiàn)如下主要目標：
——醫(yī)保體系更加完善?；踞t(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障更加鞏固，生育保險更加完善統(tǒng)一，長期護理險有序發(fā)展，多層次醫(yī)療保障制度供給更加充分，補充醫(yī)療保險產品供給更加豐富，慈善捐贈、醫(yī)療互助等各類醫(yī)療保障有效銜接、緊密互補。
——醫(yī)保待遇更加公平?；踞t(yī)療保險參保率穩(wěn)定在98%以上，籌資運行更加穩(wěn)健可持續(xù)，參保結構持續(xù)優(yōu)化，職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)占比達45%左右。全面做實市級統(tǒng)籌，政策制度統(tǒng)一規(guī)范，門診共濟保障機制進一步健全，待遇保障水平穩(wěn)步提升，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院政策范圍內醫(yī)療費用基金支付比例分別穩(wěn)定在85%和70%左右。
——醫(yī)保改革更加深入?？傤~預算管理下的多元復合式支付方式不斷完善，“兩定”協(xié)議管理更加規(guī)范，基金總額管理機制和預警機制全面建立。藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用改革持續(xù)深化?；窘⒎从翅t(yī)療機構收入結構和醫(yī)療服務成本變化的醫(yī)療服務項目價格動態(tài)調整機制，醫(yī)療服務項目比價關系基本理順。
——醫(yī)?；鸶影踩?。厘清行政監(jiān)管和協(xié)議管理的職責，建立健全嚴密安全的基金監(jiān)管執(zhí)法體系，創(chuàng)新監(jiān)管方式，全面構建全領域、全流程的基金安全防控機制。建立日常巡查、專項檢查、重點檢查等多形式的檢查制度。完善部門聯(lián)動執(zhí)法機制，推進部門聯(lián)合執(zhí)法。建立醫(yī)療保障基金監(jiān)督員和信息披露制度，暢通舉報渠道，全面接受社會監(jiān)督。
——醫(yī)保服務更加高效。推進“智慧醫(yī)?！苯ㄔO，醫(yī)保信息化、標準化基礎全面加強，醫(yī)保公共服務事項線上、窗口可辦率達100%，醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)直接結算高效、便捷。加強綜合柜員制建設，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。推進醫(yī)保服務下沉，打造“15分鐘醫(yī)保公共服務圈”，實現(xiàn)醫(yī)保服務鄉(xiāng)鎮(zhèn)就近辦理。
三、重點任務
（一）完善公平適度的待遇保障機制
“十四五”期間要全面鞏固全民參保成果，堅持依法參加基本醫(yī)療保險，大力提升參保質量，為醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展奠定基礎。
1、提升全民醫(yī)保參保質量。按照應保盡保，依法參保的要求，全力實施全民參保工程，推動職工、居民等各類人群規(guī)范參保。壓實用人單位法定義務，推進落實職工依法參加基本醫(yī)療保險。全面落實持居住證參保政策，鼓勵和引導新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及勞動年齡段城鄉(xiāng)居民參加職工醫(yī)保，進一步優(yōu)化參保結構，逐步提高職工醫(yī)保參保比例。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費期的個人參保繳費工作，落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、園區(qū)擴面征繳的責任，加強部門協(xié)作，確保基本醫(yī)療保險公平惠及全民。
2、完善籌資分擔機制。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任。規(guī)范執(zhí)行職工醫(yī)保繳費基數(shù)政策，依法按時足額征收基本醫(yī)療保險費。優(yōu)化居民醫(yī)保個人繳費和政府補助結構，實現(xiàn)籌資水平與經濟社會發(fā)展和居民人均可支配收入掛鉤。
3、統(tǒng)一基本醫(yī)保待遇。落實醫(yī)療保障待遇清單管理制度，著力解決過度保障和保障不足問題，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。做實基本醫(yī)療保險地市級統(tǒng)籌，實行城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，鞏固穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院保障水平，穩(wěn)步提高門診待遇保障水平。實施職工醫(yī)保個人賬戶改革，建立健全職工門診共濟保障機制，逐步將門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。落實統(tǒng)一的門診慢性病、門診特殊病保障政策，逐步解決罕見病用藥保障。
4、完善重大疾病醫(yī)療救助制度。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善救助對象及時精準識別和實時共享機制，落實資助參保繳費政策，統(tǒng)一醫(yī)療救助費用范圍和標準，實施分類救助。實施支出型貧困家庭醫(yī)療救助制度，推進醫(yī)保脫貧攻堅同鄉(xiāng)村振興有效銜接。落實重大疫情醫(yī)療費用保障政策，在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)院和患者不因費用問題影響救治和就醫(yī)。
（二）健全多層次醫(yī)療保障體系
“十四五”期間要發(fā)展補充醫(yī)療保險，建立健全補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保有效銜接的政策體系，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平，滿足人民群眾多元化的醫(yī)療保障需求。
1、建立完善職工補充醫(yī)療保險。嚴格執(zhí)行職工補充醫(yī)療保險的籌資、待遇政策，擴大職工補充醫(yī)療保險覆蓋面。規(guī)范職工補充醫(yī)療保險的管理，探索建立企業(yè)和職工共擔籌資機制，合理分擔籌資責任，提高職工補充醫(yī)療保險資金共濟能力。
2、完善生育醫(yī)療保險。深入推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，鞏固擴大生育保險的覆蓋范圍。支持三孩生育政策落地，落實生育保險參保職工生育醫(yī)療費用、生育津貼等保障政策。推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，實施住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本。穩(wěn)步提高居民醫(yī)保參保人員住院分娩醫(yī)療費用報銷水平。
3、啟動實施長期護理保險。按照揚州市統(tǒng)一部署，探索建立長期護理保險制度，規(guī)范失能評估標準、籌資標準、待遇保障范圍和待遇標準，解決失能群眾長期護理保障需求。鼓勵商業(yè)保險公司參與長期護理保險經辦，發(fā)展社會化照護服務市場，減輕因年老、疾病、傷殘等導致失能人員家庭長期照護生活壓力及經濟負擔。
4、支持發(fā)展商業(yè)補充醫(yī)療保險。支持商業(yè)保險機構開發(fā)更多針對大病的保本微利型補充醫(yī)療保險產品，減輕參保人政策范圍外自付費用負擔。在數(shù)據(jù)共享、產品設計、宣傳推廣以及“一站式”結算方面給予支持，按規(guī)定落實稅收優(yōu)惠政策。擴大企業(yè)補充醫(yī)療保險覆蓋面，完善企業(yè)補充醫(yī)療保險的籌資、待遇政策，充分發(fā)揮工會、慈善組織、紅十字會等群團組織在減輕大病醫(yī)藥費用負擔方面的作用。
（三）建立管用高效的醫(yī)保支付機制
“十四五”期間要進一步完善更有效率的醫(yī)保支付制度，深化招采制度改革，強化醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略性購買功能，建立價格動態(tài)調整機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?span style="display:none">免費下載_縣域經濟_報告模板
1、深化醫(yī)保支付方式改革。完善“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算管理機制，科學編制基金收支預算。借助大數(shù)據(jù)等手段，建立健全基金運行風險預警機制，準確反映基金收支結構和運行情況。全面實施總額控制下按病種分值付費為主的多元復合式支付方式，實現(xiàn)二級及以上綜合性定點醫(yī)療機構住院病例全覆蓋。有序推進精神類、康復類等病例按床日付費，日間手術病例按病種定額付費，門診特殊病種實行按人頭、按項目付費，逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫(yī)療服務付費體系。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，支持中醫(yī)適宜技術和優(yōu)勢病種支付方式改革。
2、健全醫(yī)保支付規(guī)則體系。發(fā)揮醫(yī)保支付引領作用，完善差異化醫(yī)保支付政策，合理拉開不同級別醫(yī)療機構間報銷水平差距，促進分級診療制度建立。實施醫(yī)保支付標準與藥品、耗材采購聯(lián)動，建立與藥品、醫(yī)用耗材陽光采購制度相銜接的醫(yī)保支付動態(tài)調整機制，完善醫(yī)保醫(yī)療服務項目范圍管理，明確醫(yī)保準入、支付、監(jiān)管政策，提高醫(yī)療服務項目管理水平。
3、加強醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機構按規(guī)定納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。健全定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議考核機制，突出醫(yī)療行為規(guī)范、服務質量和費用控制考核評價，考核結果與醫(yī)?；饟芨断鄴煦^。完善定點醫(yī)藥機構退出機制，實現(xiàn)動態(tài)管理。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展，逐步將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務納入醫(yī)保支付范圍。建立談判藥落地情況監(jiān)測評價制度，將落地情況納入定點醫(yī)藥機構綜合績效考核中，確保談判藥落地。
（四）健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制
“十四五”期間要基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，織密扎牢基金監(jiān)管網(wǎng)，形成全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。
1、完善基金監(jiān)管機制。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，完善監(jiān)督檢查制度。健全基金執(zhí)法機制，加強執(zhí)法隊伍建設，規(guī)范執(zhí)法程序，保障基金安全。健全醫(yī)療保障領域行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經辦協(xié)議管理的關系，促進行政監(jiān)管與經辦稽核工作相互銜接。落實經辦機構協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任，壓實定點醫(yī)藥機構基金使用管理責任，督促醫(yī)藥機構規(guī)范服務行為。健全經辦機構內控規(guī)章制度，加強對經辦機構內部控制的監(jiān)管，定期評估經辦機構內控風險，筑牢基金監(jiān)管內控防線。
2、創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建立和完善日常巡查、專項檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。根據(jù)基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。建立和完善政府購買服務制度，積極引入會計師事務所、商保公司等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查。推進智能監(jiān)管，創(chuàng)新醫(yī)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+監(jiān)管”，實現(xiàn)對基金使用全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。加強社會監(jiān)督，完善社會監(jiān)督員制度，鼓勵和支持媒體監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，推進醫(yī)藥機構和行業(yè)協(xié)會加強行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
3、加大基金監(jiān)管力度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管，加強部門聯(lián)合執(zhí)法，建立協(xié)同監(jiān)管和行刑銜接機制。堅持“零容忍”，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅查處欺詐騙保行為。建立健全線索移送機制，加大向紀檢監(jiān)察、公安等部門案件線索移送力度，對涉嫌犯罪的依紀依法處置，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。落實醫(yī)療保障基金舉報獎勵制度，主動公開曝光重大典型案例，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。
（五）推進醫(yī)藥服務供給側改革
“十四五”期間要鞏固藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購成果，持續(xù)深化醫(yī)療服務價格改革，進一步減輕人民群眾醫(yī)藥費用負擔。
1、嚴格執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材集中招采制度。全面執(zhí)行陽光采購制度，實現(xiàn)全市所有公立醫(yī)療機構使用的藥品、醫(yī)用耗材均在省平臺陽光采購，做到應采盡采、陽光交易。推動國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類和編碼在全市應用，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)用耗材編碼和陽光采購目錄。組織醫(yī)療機構積極參加國家、省組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)盟帶量采購和市級區(qū)域聯(lián)盟普通醫(yī)用耗材集中采購，推動集采產品更好用于臨床，惠及群眾。加強集中帶量采購成果落地監(jiān)測，督促醫(yī)療機構按序時進度完成集采任務。全面實施藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購結余留用政策，提高醫(yī)療機構使用中選產品積極性。
2、規(guī)范醫(yī)療服務價格項目管理。分類管理醫(yī)療服務項目，全面落實醫(yī)療服務項目規(guī)范，建立醫(yī)療服務價格項目管理數(shù)據(jù)庫，定期采集、分析、發(fā)布醫(yī)療服務價格、項目成本、費用控制等信息。加強公立醫(yī)療機構價格監(jiān)管，提高醫(yī)療服務價格治理規(guī)范化、智能化水平。落實價格動態(tài)調整機制，按照“騰空間、控總量、調結構、保銜接”的路徑，完善價格調整的觸發(fā)機制、約束標準，加強總量調控、考核激勵和綜合政策配套。規(guī)范價格管理機制，穩(wěn)妥有序推進價格動態(tài)調整工作。建立醫(yī)療服務價格調整與藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)保支付政策的協(xié)同聯(lián)動機制，推進醫(yī)療服務項目結構優(yōu)化。
3、增強醫(yī)藥服務可及性。支持醫(yī)療服務體系建設，促進基層醫(yī)療機構發(fā)展和分級診療體系建設。促進定點醫(yī)藥機構行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度。擴大社會辦醫(yī)療機構醫(yī)保覆蓋面，提升醫(yī)療資源有效供給。統(tǒng)籌加快補短板強弱項，實施醫(yī)保傾斜政策，通過總額預算管理、支付方式改革、支付政策調節(jié)等手段，規(guī)范基層醫(yī)療服務行為，提升基層醫(yī)療服務能力，提高護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務供給積極性。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務發(fā)展，提高門診檢查、門診治療、門診手術待遇水平。
（六）提升醫(yī)保公共服務能力
“十四五”期間要踐行以人民為中心的發(fā)展思想，提高醫(yī)保公共服務標準化和信息化水平，不斷增強參保群眾的體驗感和滿意度。
1、提升醫(yī)保智能化水平。按照國家和省、市相關部署，推進國家統(tǒng)一標準醫(yī)保信息化系統(tǒng)在我市落地，實現(xiàn)服務人性化、管理精細化、監(jiān)管智能化、決策科學化。應用人工智能、互聯(lián)網(wǎng)等先進技術，連接面向全省醫(yī)保服務對象的全渠道、線上線下一體化的醫(yī)保公共服務信息平臺。推廣使用醫(yī)保電子憑證，推進醫(yī)?！耙淮a通行”。強化移動端服務，對接“江蘇醫(yī)保云”平臺，將服務功能全面延伸到醫(yī)院和藥店，提供就醫(yī)購藥、醫(yī)保結算全流程線上服務，推進醫(yī)療電子票據(jù)應用。聯(lián)通醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺，開展多元深度的醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析，為政策制定、精細化管理和公共服務提供有力支撐。加強部門數(shù)據(jù)有序共享，分級分類開放醫(yī)保公共數(shù)據(jù)。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用權限，做好數(shù)據(jù)脫敏和隱私保護，保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
2、推進醫(yī)保服務標準化建設。堅持以規(guī)范化、標準化、信息化、一體化為核心的醫(yī)保公共服務“四化”建設，不斷優(yōu)化公共服務事項清單和辦事指南，推廣證明事項告知承諾制。開展以服務質量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時間最短、辦事流程最簡的“四最”服務，建立服務績效評價體系，完善落實“好差評”制度，常態(tài)化開展第三方評價，健全監(jiān)督問責機制。大力推進服務下沉，全面建成15分鐘醫(yī)保便民服務圈示范點，實現(xiàn)醫(yī)保服務延伸拓展和無縫銜接。全面實施“綜合柜員制”服務，實現(xiàn)一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。持續(xù)完善住院費用跨省直接結算，全面推進門診費用跨省直接結算，實現(xiàn)省內零售藥店醫(yī)保購藥直接結算，提高異地就醫(yī)直接結算率。堅持傳統(tǒng)服務方式與新型服務方式并行，開辟綠色通道，方便老年人辦理各項醫(yī)保業(yè)務。
3、提升醫(yī)保公共服務治理水平。推進醫(yī)療保障經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，規(guī)范并加強政府與社會組織的合作和激勵約束機制，探索建立醫(yī)保公共服務競爭機制。滿足不同年齡層次人群需求，適應人口流動的需要，建立線上線下公共服務融合發(fā)展模式，推進高頻政務服務“跨市通辦、跨省聯(lián)辦”。推進實施長三角地區(qū)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務設施目錄統(tǒng)一管理，落實長三角地區(qū)醫(yī)保關系轉移接續(xù)、零星報銷、自助備案“一網(wǎng)通辦”。
四、保障措施
（一）加強組織領導。建立機構編制、醫(yī)療保障、發(fā)展改革、財政、公安、民政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務等多部門定期會商制度和協(xié)同工作機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調和綜合配套，合力推進規(guī)劃實施，統(tǒng)籌推進全市醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)調發(fā)展。
（二）強化法治保障。全面推進法治醫(yī)保建設，深化“放管服”改革，完善權責清單、執(zhí)法事項清單、服務清單，全面推進權力公開透明運行。全面增強依法行政意識，嚴格落實重大行政決策程序，加強行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理。完善行政復議和行政訴訟工作制度。多形式開展打擊欺詐騙?！傲M”普法宣傳活動，引導全社會增強醫(yī)保法治意識。
（三）推進隊伍建設。堅持政治引領，服務大局，加大對醫(yī)保部門隊伍建設和人才培養(yǎng)的力度，招收吸納急需專業(yè)人才充實隊伍，加大年輕干部選拔培養(yǎng)力度，不斷優(yōu)化干部隊伍結構，努力打造一支數(shù)量充足、充滿活力、結構合理的高素質專業(yè)化醫(yī)保隊伍。健全常態(tài)化的培訓機制，通過走出去、請進來，抓好新政策、新法規(guī)、新方法的集中學習培訓，全面更新知識結構，提升醫(yī)療保障隊伍業(yè)務能力和業(yè)務水平。
（四）強化資金保障。加大財政預算與規(guī)劃實施的銜接協(xié)調，建立健全與醫(yī)療保障工作相適應的預算安排機制，保障醫(yī)療保障公共服務機構建設和正常運轉，支持重大政策、重大工程項目、重大改革試點的實施。加大政府向社會力量購買公共服務的投入力度。加強專項資金管理，全面實施績效評估，開展審計監(jiān)督,提升資金使用效率。
（五）增強宣傳引導。堅持正確政治導向，積極做好醫(yī)療保障政策解讀和宣傳服務，提高群眾政策知曉率，及時回應社會關切，合理引導預期。加強對兩定機構和廣大參保人員有關醫(yī)保法律法規(guī)政策的宣傳，通過舉辦業(yè)務知識培訓、醫(yī)保政策宣傳、微信公眾號等宣傳方式，進一步拓寬信息宣傳途徑，提高醫(yī)藥機構和參保人員的自律意識、法治意識。
（六）強化監(jiān)測評估。完善統(tǒng)計分析和決策咨詢機制，運用大數(shù)據(jù)技術提高統(tǒng)計分析質量。完善監(jiān)測評估制度，制定規(guī)劃目標任務的分解落實方案和統(tǒng)計指標體系，強化對重點指標、重點任務考核。定期實施規(guī)劃評估，檢查規(guī)劃落實情況，評價規(guī)劃實施效果，分析研究規(guī)劃實施中存在的問題，及時提出對策建議，確保規(guī)劃成功實施。
