“十四五”時(shí)期（2021-2025年）是我國(guó)全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)的開端時(shí)期，也是實(shí)現(xiàn)第二個(gè)百年夢(mèng)想的關(guān)鍵時(shí)期。為了深入貫徹落實(shí)黨的十九大及十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”和健康遼寧戰(zhàn)略實(shí)施，充分發(fā)揮醫(yī)療保障事業(yè)對(duì)我縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要支撐作用，根據(jù)《鐵嶺縣國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃綱要》的整體部署，現(xiàn)制定鐵嶺縣醫(yī)療保障局“十四五”發(fā)展專項(xiàng)規(guī)劃。
一、總體思路
（一）總體思路
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，緊緊圍繞統(tǒng)籌推進(jìn)“五位一體”總體布局和“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局，堅(jiān)持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，充分發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購(gòu)買作用，促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”和健康遼寧戰(zhàn)略實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)更高質(zhì)量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)的發(fā)展目標(biāo)，為新時(shí)代遼寧全面振興、全方位振興提供有力支撐。
（二）發(fā)展目標(biāo)
“十四五”期間，深化醫(yī)療保障制度改革重點(diǎn)任務(wù)基本完成，全縣醫(yī)療保障制度更加成熟定型；人人享有醫(yī)療保障目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)95%以上人口；城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民待遇保障更加公平適度，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右，門診費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到50%以上；增強(qiáng)醫(yī)療救助托底功能，鞏固城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療保障待遇水平，確保應(yīng)保盡保；實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用；推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革系統(tǒng)集成，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)；織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保；適應(yīng)人口流動(dòng)需要，完善醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，加快推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率不低于80%；推進(jìn)醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”便民服務(wù)；持續(xù)加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)，優(yōu)化經(jīng)辦流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
二、主要任務(wù)
1.完善公平適度的待遇保障機(jī)制。一是堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。二是落實(shí)省、市醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障。三是貫徹執(zhí)行中央、省、市出臺(tái)的各項(xiàng)醫(yī)療救助制度，全面落實(shí)醫(yī)療救助對(duì)象參保資助政策和重特大疾病醫(yī)療救助政策。四是完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制，確保患者不因費(fèi)用問題得不到及時(shí)救治，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)?？傤~預(yù)算管理規(guī)定影響救治。五是促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障功能，完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。
2.健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制。一是鞏固提高統(tǒng)籌層次，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。二是健全籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，逐步優(yōu)化城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。三是加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督和績(jī)效管理，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制。
3.建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。一是深化醫(yī)保支付方式改革，全面推行以按病種、病組付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。二是健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，實(shí)現(xiàn)總額預(yù)算與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤。探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)。三是制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。
4.健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制。一是加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，組建執(zhí)法隊(duì)伍，明確執(zhí)法裝備標(biāo)準(zhǔn)，健全基金監(jiān)管制度機(jī)制，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制，嚴(yán)格協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控和稽查審核。積極引入第三方監(jiān)管力量，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。二是建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制和信息強(qiáng)制披露制度，實(shí)施基金運(yùn)行全過程績(jī)效管理。三是加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法和行刑銜接，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任。
5.協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。落實(shí)國(guó)家和省、市組織開展的藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作。
6.優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。一是推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線，加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理。二是推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通。三是構(gòu)建規(guī)范統(tǒng)一的全縣醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。四是積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。
三、規(guī)劃實(shí)施保障措施
（一）組織保障
各級(jí)政府要把醫(yī)療保障工作擺上更加突出的位置，健全領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，將醫(yī)療保障工作列入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，將醫(yī)療保障指標(biāo)納入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)村振興考核指標(biāo)，完善考核機(jī)制和問責(zé)制度，做好相關(guān)任務(wù)的實(shí)施落實(shí)工作。
（二）機(jī)制保障
發(fā)揮醫(yī)療救助職能。密切關(guān)注享受醫(yī)療救助困難人群住院報(bào)銷，并做好醫(yī)療救助政策銜接。鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)、凈化我縣參保患者就醫(yī)環(huán)境，我局與醫(yī)保中心聯(lián)合成立3組監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍，實(shí)施網(wǎng)格化管理，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行分片負(fù)責(zé)監(jiān)管。按照《鐵嶺縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保（新農(nóng)合）服務(wù)協(xié)議》、《鐵嶺縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議（2020年版）》及《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查處，確保我縣醫(yī)療保障基金平穩(wěn)運(yùn)行。
