各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，區(qū)政府各部門，有關(guān)單位：
現(xiàn)將《重慶市南川區(qū)全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（2021-2025年）》印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
?
?
??????????????????????????重慶市南川區(qū)人民政府
?????????????????????????????2022年4月8日
（此件公開發(fā)布）
重慶市南川區(qū)全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（2021-2025年）
依據(jù)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《重慶市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（2021-2025年）》《重慶市南川區(qū)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，編制本規(guī)劃。
一、發(fā)展基礎(chǔ)與成就?
（一）發(fā)展成就。
“十三五”以來，全區(qū)醫(yī)療保障工作堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，不斷提高政治站位，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，以待遇保障為重點(diǎn)，以參保促進(jìn)、醫(yī)保制度改革、醫(yī)保治理能力建設(shè)為主線，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，精準(zhǔn)實(shí)施醫(yī)保扶貧，戰(zhàn)貧戰(zhàn)疫并舉，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)全面發(fā)展，圓滿完成了各項(xiàng)既定目標(biāo)任務(wù)，為推動(dòng)“十四五”時(shí)期的醫(yī)保事業(yè)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
——醫(yī)療保障制度體系更趨完善。涵蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助為主體的醫(yī)療保障制度更加健全，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為托底等多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成。2020年，全區(qū)基本醫(yī)保參保61.8萬人，其中職工醫(yī)保8.2萬人，居民醫(yī)保53.6萬人。“十三五”期間，全區(qū)基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。
——醫(yī)療保障籌資能力進(jìn)一步提升。健全基本醫(yī)療保障穩(wěn)定可持續(xù)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制，堅(jiān)持收支平衡，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，基金運(yùn)行總體安全可控。實(shí)施全民參保計(jì)劃，促進(jìn)和引導(dǎo)各類單位和符合條件的人員長(zhǎng)期持續(xù)參保，從制度上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年-2020年，職工醫(yī)?；鹗杖敕謩e為2.43億元、2.88億元、3.29億元、3.16億元、3.46億元，年均增加0.26億元，增幅10.6%；居民醫(yī)?；鹗杖敕謩e為2.87億元、3.65億元、4.86億元、4.27億元、4.5億元，前三年年均增加0.66億元，增幅23%，近兩年略有起伏。
——醫(yī)保系統(tǒng)性改革更加深入。“十三五”期間，完成了以取消藥事服務(wù)費(fèi)和藥品加成、執(zhí)行新調(diào)整的部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策和醫(yī)保報(bào)銷政策等為主要內(nèi)容的公立醫(yī)院綜合改革，職工醫(yī)保與生育保險(xiǎn)合并征繳、聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的合并實(shí)施改革，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)建設(shè)等多項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)。實(shí)施了DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)和醫(yī)聯(lián)體總額付費(fèi)改革試點(diǎn)。全面啟動(dòng)新版醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，落實(shí)國(guó)家談判藥品和抗癌藥使用。圓滿組建醫(yī)保專網(wǎng)，推進(jìn)醫(yī)保電子憑證、DRG支付方式改革等改革任務(wù)落地見效。國(guó)家、市級(jí)藥品集中帶量采購工作在全區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到全面貫徹落實(shí)，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿加入集采行列，積極性高。完成五批次常用藥品帶量采購，確保運(yùn)行正常。自2019年11月啟動(dòng)高血壓、糖尿病“兩病”用藥保障機(jī)制，2020年，“兩病”辦理7070人次，發(fā)生5652人次，醫(yī)保基金報(bào)銷12.6萬元。
——待遇保障水平進(jìn)一步提高。認(rèn)真落實(shí)全市基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)待遇報(bào)銷政策，不斷優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接溝通，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)，竭力做到聯(lián)網(wǎng)報(bào)賬方便快捷，異地就醫(yī)手工報(bào)銷限時(shí)辦結(jié)，全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益率、惠及面更加廣泛。“十三五”期間，享受基本醫(yī)保待遇的參保人員年均達(dá)300萬人次以上、年均支付醫(yī)保待遇6億元以上。全區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別為83%、65%，參保人員基本醫(yī)療得以切實(shí)保障。
——醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)任務(wù)圓滿完成。積極投入到全區(qū)開展的“訪深貧、促整改、督攻堅(jiān)”、“百日攻堅(jiān)大會(huì)戰(zhàn)”等活動(dòng)，較好實(shí)施《重慶市醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018-2020年）》，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等“一站式”結(jié)合平臺(tái)更加健全。在堅(jiān)持基本標(biāo)準(zhǔn)、確保醫(yī)保普惠政策的基礎(chǔ)上，認(rèn)真落實(shí)參保資助和“兩升兩降一取消”待遇傾斜等醫(yī)保扶貧政策。全區(qū)農(nóng)村建檔立卡貧困人口入院就診全部享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助待遇，政策覆蓋率達(dá)100%。確保城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員等重點(diǎn)救助對(duì)象、低收入困難對(duì)象和因病致貧對(duì)象醫(yī)療救助政策覆蓋率，以及農(nóng)村建檔立卡貧困人口基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助覆蓋率均達(dá)到100%。
——醫(yī)保合力抗疫成效顯著。疫情防控期間，認(rèn)真貫徹落實(shí)“兩個(gè)確保”的要求，認(rèn)真執(zhí)行重慶市新冠肺炎疑似或確診患者醫(yī)療費(fèi)用參照醫(yī)保單病種方式進(jìn)行結(jié)算管理和對(duì)疑似或確診患者在疫情流行期間實(shí)行“即參即享”。減稅降費(fèi)支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，2020年全區(qū)減征企業(yè)共1626家，減征金額1404.9萬元。實(shí)施參保費(fèi)用減征緩繳政策，736家參保單位緩繳醫(yī)保費(fèi)326.9萬元。
——參保人就醫(yī)便利性明顯改善。“十三五”期間，兩定機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增長(zhǎng)，2020年末，全區(qū)共有醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)700余家，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋。實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)手工報(bào)銷限時(shí)辦結(jié)，將四類人員納入跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算的范疇。“十三五”期末，全區(qū)參保人在全國(guó)30個(gè)省398個(gè)地市實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算1200余人次，總費(fèi)用1800萬元，基金支付900余萬元。
——醫(yī)療保障監(jiān)管效能進(jìn)一步提升。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，維護(hù)基金安全，制定了《打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案》，以“零容忍”的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。醫(yī)保局組建以來至“十三五”末，累計(jì)查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)108家次，追回違規(guī)違約金額356.1萬元，處違約金771.5萬元。醫(yī)療保障部門牽頭、相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)、社會(huì)廣泛參與的共治格局和打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)基本形成。
（二）發(fā)展形勢(shì)。
當(dāng)今世界正經(jīng)歷百年未有之大變局，新冠肺炎疫情仍在起伏反復(fù)，數(shù)字化、信息化和智能化將對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生影響；隨著共建“一帶一路”和長(zhǎng)江經(jīng)濟(jì)帶發(fā)展、新時(shí)代西部大開發(fā)、成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)等國(guó)家戰(zhàn)略深入實(shí)施，全區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存的局面。
——醫(yī)療保障監(jiān)管壓力持續(xù)增大。全區(qū)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保結(jié)構(gòu)性此消彼長(zhǎng)，醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面廣、絕對(duì)數(shù)量大，加之醫(yī)保和醫(yī)院在現(xiàn)行體制下始終處于博弈境地，醫(yī)保與醫(yī)院從制度層面、技術(shù)層面均處于不對(duì)稱狀況，從而對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的違規(guī)行為存在發(fā)現(xiàn)難、確認(rèn)難，處理的準(zhǔn)確度以及醫(yī)院的接受度不能很好把握，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。
——基金收支平衡壓力逐步增大。全區(qū)醫(yī)保參保覆蓋面已接近“天花板”，通過擴(kuò)大參保人數(shù)來大幅增加醫(yī)?；鹗杖氲目臻g十分有限。隨著全區(qū)人口老齡化進(jìn)一步加劇，長(zhǎng)期護(hù)理保障需求日益增長(zhǎng)，疾病譜變化影響更加復(fù)雜，特殊群體和罕見病群體醫(yī)療保障訴求越來越迫切，人民群眾多樣化、多層次、高質(zhì)量醫(yī)療保障需求越來越高，醫(yī)療費(fèi)用支出將長(zhǎng)期保持高增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，基金收支平衡壓力逐步增大。
二、指導(dǎo)思想與目標(biāo)
（一）指導(dǎo)思想。
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，全面落實(shí)習(xí)近平總書記對(duì)重慶提出的營(yíng)造良好政治生態(tài)，堅(jiān)持“兩點(diǎn)”定位、“兩地”“兩高”目標(biāo)，發(fā)揮“三個(gè)作用”和推動(dòng)成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)等重要指示要求，圍繞區(qū)第十五次黨代會(huì)明確的“一區(qū)目標(biāo)”“兩化路徑”“五大定位”“六個(gè)提升”的總體思路，立足新發(fā)展階段，完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以推動(dòng)中國(guó)特色醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線，以體制機(jī)制創(chuàng)新為動(dòng)力，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，堅(jiān)持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革并重，深入實(shí)施健康中國(guó)南川行動(dòng)，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。
——堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想武裝頭腦、指導(dǎo)實(shí)踐、推動(dòng)工作，堅(jiān)持以政治建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療保障改革發(fā)展，充分發(fā)揮全面從嚴(yán)治黨引領(lǐng)保障作用。
——堅(jiān)持人民至上。把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會(huì)公平，推進(jìn)共同富裕。
——堅(jiān)持公平適度。堅(jiān)持實(shí)事求是，盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
——堅(jiān)持系統(tǒng)協(xié)同。增強(qiáng)工作的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調(diào)推進(jìn)，匯聚合力，推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效體制機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療保障改革取得更大突破。
——堅(jiān)持共享共治。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同保障的格局。強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，調(diào)動(dòng)各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識(shí)，提高醫(yī)療保障治理水平。
（三）發(fā)展目標(biāo)。
到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升，對(duì)渝南黔北地區(qū)群眾參保就醫(yī)的吸引力明顯增強(qiáng)。
——保障體系統(tǒng)一規(guī)范。基本醫(yī)療保障更加公平普惠，各方責(zé)任更加均衡，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，公共服務(wù)更加可及，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型，防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立。
——監(jiān)管機(jī)制嚴(yán)密有力。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，醫(yī)?；鹗褂霉芾砀右?guī)范高效，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會(huì)醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)。
——醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同高效。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和采購機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整更加靈敏有度。
——服務(wù)水平顯著提升。醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系健全完善，醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，“互聯(lián)網(wǎng)+”綜合保障服務(wù)能力顯著增強(qiáng)，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，醫(yī)保服務(wù)更加便捷惠民。
專欄1 ?“十四五”期間南川區(qū)醫(yī)療保障主要發(fā)展指標(biāo)
類 ?別 | 主??要??指??標(biāo) | 2020年 | 2025年 | 指標(biāo)屬性 |
參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率（%） | ＞95 | ＞95① | 約束性 |
基金安全 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入（億元） | 7.98 | 收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出（億元） | 8.4 | 支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng) | 預(yù)期性 | |
保障程度 | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例（%） | 83左右 | 85 | 預(yù)期性 |
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例（%） | 65左右 | 70 | 預(yù)期性 | |
重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例（%） | 70 | 70 | 預(yù)期性 | |
個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例（%） | 27.32 | ≤27 | 約束性 | |
精細(xì)管理 | 實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例（%） | — | 70 | 預(yù)期性 |
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%） | 90 | 95 | 預(yù)期性 | |
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例（%） | — | 80 | 預(yù)期性 | |
優(yōu)質(zhì)服務(wù) | 住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率②（%） | 58 | ＞70 | 預(yù)期性 |
醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率（%） | — | 80 | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率（%） | — | 100 | 約束性 | |
成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)范圍（%） | — | 100 | 預(yù)期性 |
注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率每年保持在95%以上。
????②指住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。
三、重點(diǎn)工作與任務(wù)
（一）健全醫(yī)療待遇保障制度。
1. 加快提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量
——完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保機(jī)制。醫(yī)療保障部門與相關(guān)部門建立數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對(duì)和共享，形成全區(qū)全民參保計(jì)劃庫，核實(shí)斷保、停保人員情況，精準(zhǔn)鎖定未參保人群。加強(qiáng)制度銜接和信息比對(duì)，防止出現(xiàn)重復(fù)參保、重復(fù)繳費(fèi)、重復(fù)補(bǔ)貼和重復(fù)享受。確保城鄉(xiāng)困難群眾應(yīng)保盡保。
——擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。職工醫(yī)療保險(xiǎn)逐步以全區(qū)勞動(dòng)就業(yè)人口作為參保擴(kuò)面對(duì)象。完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，引導(dǎo)新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的銜接，防止職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因失業(yè)而斷保。
——優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。加強(qiáng)與稅務(wù)部門銜接，按照中央和重慶市統(tǒng)一部署，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收體制改革。全面實(shí)施單位自主申報(bào)繳費(fèi)。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，壓實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道參保征繳責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，豐富參保繳費(fèi)便民渠道。
專欄2 ?全民參保鞏固提升計(jì)劃
1.拓展參保繳費(fèi)便民服務(wù)渠道。加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，提高參保登記、基數(shù)或費(fèi)款申報(bào)、繳費(fèi)退費(fèi)、個(gè)人查詢、轉(zhuǎn)移接續(xù)等事項(xiàng)的便利度。 2.強(qiáng)化基礎(chǔ)信息共享機(jī)制。利用全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)，健全應(yīng)保未保、重復(fù)參保防范機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)治理，提升參保質(zhì)量。 |
2. 完善基本醫(yī)保待遇保障機(jī)制
——合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)制度。做好普通門診統(tǒng)籌與門診重癥待遇、住院支付政策和分級(jí)診療政策銜接。加強(qiáng)高血壓、糖尿病等慢性病保障力度。均衡門診重癥、門診慢性病與住院待遇水平，探索由病種保障向費(fèi)用保障過渡。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線、封頂線與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。落實(shí)待遇清單制度，實(shí)施公平適度保障。優(yōu)化大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)。根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰Γ瑢⒎蠗l件的治療性康復(fù)輔助器具按程序納入基本醫(yī)保支付范圍。
——健全重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制。全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)政策。建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，提高救助對(duì)象的及時(shí)性、精準(zhǔn)性、有效性。加強(qiáng)部門協(xié)同，加強(qiáng)對(duì)頻繁就醫(yī)重點(diǎn)人群的指導(dǎo)和引導(dǎo)，建立高額費(fèi)用患者監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制。健全支出型貧困家庭醫(yī)療救助制度，建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象動(dòng)態(tài)維護(hù)更新和信息共享。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，向重點(diǎn)救助對(duì)象和重特大疾病患者傾斜。降低社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療成本，合理控制社會(huì)救助對(duì)象政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。
——鞏固醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。不斷鞏固醫(yī)保扶貧成果，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。落實(shí)參保資助和醫(yī)保待遇傾斜政策，確保脫貧人口應(yīng)保盡保、應(yīng)助盡助、應(yīng)享盡享，實(shí)現(xiàn)政策有效銜接，待遇平穩(wěn)過渡，制度可持續(xù)。堅(jiān)持已脫貧人口“四個(gè)不摘”，合理確定農(nóng)村困難群眾待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，整體提升農(nóng)村困難群眾醫(yī)療保障和健康管理水平。加強(qiáng)因病致貧、因病返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。
3. 促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展
——支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。鼓勵(lì)工會(huì)發(fā)展醫(yī)療互助，堅(jiān)持工會(huì)醫(yī)療互助的互助共濟(jì)性和非營(yíng)利性，發(fā)揮低成本、低繳費(fèi)、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)工會(huì)醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，促進(jìn)信息共享，更好減輕職工及其家屬醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
——鼓勵(lì)發(fā)展慈善醫(yī)療互助。依托醫(yī)療保障信息平臺(tái)，推動(dòng)慈善醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療互助協(xié)同效應(yīng)。通過多層次醫(yī)療保障制度體系，穩(wěn)步提高重特大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。
——建立健全重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。在突發(fā)重大疫情時(shí)，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用，實(shí)行先救治、后付費(fèi)，確保定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因資金問題影響救治。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。落實(shí)特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。
4. 推進(jìn)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度
適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)，建立健全長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，充實(shí)經(jīng)辦力量。同步建立績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。加強(qiáng)與衛(wèi)健、民政、殘聯(lián)等部門康復(fù)、護(hù)理、殘疾救助和支出型貧困救助等相關(guān)政策的銜接，合力提高重度失能人員保障能力。
5. 發(fā)展建立商業(yè)健康保險(xiǎn)制度
——推動(dòng)“醫(yī)保+商保”融合發(fā)展。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，滿足多元醫(yī)療需求，提高重特大疾病保障水平。支持引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，合作建立普惠制商業(yè)健康保險(xiǎn)，減輕參保人政策范圍外自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)參保人獲得感。探索建立普惠制商業(yè)健康保險(xiǎn)加入基本醫(yī)療保障“一站式結(jié)算”，研發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息共享的外掛管理系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)療保障待遇支付銜接，確保參保人員信息安全。鼓勵(lì)有條件的企業(yè)自主建立補(bǔ)充醫(yī)療保障。
——加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管。引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在合法合規(guī)前提下，豐富和完善適銷對(duì)路的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)供給，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋范圍。聚焦產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立信用管理協(xié)同機(jī)制，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用一并納入監(jiān)控范圍，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
（二）完善醫(yī)療保障協(xié)同治理。
1. 建立健全醫(yī)療保障支付機(jī)制
——完善總額預(yù)算管理?？茖W(xué)確定年度總額預(yù)算金額，提高普通門診、日間手術(shù)等總額預(yù)算占比，總額預(yù)算加快向定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，支持定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。提高總額預(yù)算對(duì)基金支出和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的激勵(lì)約束作用。
——健全協(xié)商談判機(jī)制。完善協(xié)商談判規(guī)則和流程，健全公開公平公正的協(xié)商談判平臺(tái)，探索形成醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、護(hù)理協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的談判平臺(tái)和談判程序，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
——創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)等醫(yī)保協(xié)議管理，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付政策。健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核機(jī)制，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
——持續(xù)推進(jìn)多元復(fù)合式支付方式改革。建立完善在醫(yī)保總額預(yù)算下按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式。以按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)改革為重點(diǎn)，持續(xù)優(yōu)化分組方案，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，不斷完善醫(yī)保支付政策。完善日間手術(shù)醫(yī)保支付政策，打通日間手術(shù)各種政策障礙，擴(kuò)大日間手術(shù)病種數(shù)量和基金支出占比。探索符合定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，支持定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。
——支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展。支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展。促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診處方流轉(zhuǎn)。建立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)等醫(yī)保支付工作統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)體系。開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)等智能審核，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)全流程、全方位實(shí)時(shí)監(jiān)管，重點(diǎn)查處虛構(gòu)身份、虛假診治、虛開藥品、偽造票據(jù)等欺詐騙保行為。
2. 完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制
——深化集中帶量采購制度改革。堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)，全面推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購。鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)藥店等積極參與集中帶量采購。推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。探索非過評(píng)化藥、生物藥集中帶量采購，探索構(gòu)建聯(lián)盟采購機(jī)制，分層、分類、分批開展高值醫(yī)用耗材集采。建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品耗材價(jià)格形成機(jī)制，促使藥品耗材價(jià)格回歸合理水平，使藥品耗材市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更加充分，虛高價(jià)格得到有效治理，市場(chǎng)行為更加規(guī)范有序。
——完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理機(jī)制。跟蹤監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)成本、費(fèi)用變化情況，全面評(píng)估醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)。建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)療新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的應(yīng)用和開展，將性價(jià)比高的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目及時(shí)納入醫(yī)保支付范圍。鼓勵(lì)處方流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)藥店和醫(yī)院藥品同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)，以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)常見藥品提質(zhì)降價(jià)。加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，建立價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。提高醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值，提高人力服務(wù)費(fèi)用占比，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)成本結(jié)構(gòu)。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保支付方式改革政策協(xié)同性。
3. 加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制
——健全基金監(jiān)督執(zhí)法體系。加強(qiáng)基金監(jiān)管執(zhí)法體系建設(shè)，探索推進(jìn)基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)、人員隊(duì)伍及相關(guān)設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，不斷提升基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化水平。理順醫(yī)保行政監(jiān)管、行政執(zhí)法與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，推動(dòng)形成分工明確、各司其職、權(quán)責(zé)對(duì)應(yīng)、縱向貫通的基金監(jiān)管體系。
????——做好中藥材價(jià)格管理工作。加強(qiáng)對(duì)非公立營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥材價(jià)格進(jìn)入醫(yī)保目錄的管理，減少因加價(jià)過高造成醫(yī)保基金流失。
——建立健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。建立和完善政府購買服務(wù)機(jī)制，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，建立第三方購買準(zhǔn)入和退出機(jī)制，推行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。利用第三方力量等，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，不斷創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式方法。
——完善社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。健全完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作機(jī)制，完善舉報(bào)線索處理流程，明確督辦、反饋等工作要求和各個(gè)環(huán)節(jié)辦理時(shí)限，提高舉報(bào)案件辦理質(zhì)量。抓好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)落實(shí)，確保及時(shí)、足額兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，引導(dǎo)群眾積極主動(dòng)舉報(bào)欺詐騙保行為。健全社會(huì)監(jiān)督員、“吹哨人”、內(nèi)部舉報(bào)人制度，廣泛動(dòng)員社會(huì)各界參與監(jiān)管。
4. 優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)供給體系
——增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。統(tǒng)籌加快補(bǔ)短板強(qiáng)弱項(xiàng)，加大醫(yī)保資金傾斜，通過提高總額預(yù)算、優(yōu)化支付方式、提高支付標(biāo)準(zhǔn)等方式，提高基層醫(yī)務(wù)人員收入和服務(wù)能力，提高護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)供給積極性。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，提高門診檢查、門診治療、門診手術(shù)待遇水平。完善檢查檢驗(yàn)政策，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、安寧療護(hù)、家庭病床、康復(fù)護(hù)理等相關(guān)服務(wù)的支持。
——促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)體系，推進(jìn)收入分配制度改革，激勵(lì)約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。通過明確細(xì)化各病種診療規(guī)范、用藥指南、臨床路徑，運(yùn)用電子病歷、知識(shí)庫、智能審核、處方點(diǎn)評(píng)等方式，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，提升醫(yī)療服務(wù)有效供給能力。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善適應(yīng)醫(yī)保支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度。
——提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。嚴(yán)格藥品質(zhì)量監(jiān)管，協(xié)同推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材追溯監(jiān)管，保證藥品安全。健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)機(jī)制，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)。推動(dòng)中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)按要求報(bào)告產(chǎn)能、庫存和供應(yīng)情況，保障集中采購藥品供應(yīng)，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和藥師的作用。
專欄3 ?醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升工程
1.醫(yī)保監(jiān)控智能化。以智能監(jiān)管子系統(tǒng)為依托，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，實(shí)施全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無死角監(jiān)控。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)監(jiān)控，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，將異地就醫(yī)、購藥直接結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。 2.監(jiān)控規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化。完善基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫、臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫、智能監(jiān)控規(guī)則庫，加快智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用。 3.執(zhí)法檢查規(guī)范化。健全日常監(jiān)管工作機(jī)制。加強(qiáng)執(zhí)法人員配備，強(qiáng)化執(zhí)法技術(shù)手段，開展監(jiān)督檢查能力培訓(xùn)，推進(jìn)監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)化、規(guī)范化建設(shè)。 4.社會(huì)監(jiān)督多元化。健全信息披露制度，暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報(bào)渠道，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)查實(shí)的實(shí)名舉報(bào)予以獎(jiǎng)勵(lì)。動(dòng)員社會(huì)力量參與監(jiān)管，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍建設(shè)。 |
（三）筑牢醫(yī)療保障服務(wù)支撐。
1. 提升醫(yī)保公共服務(wù)水平
——加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)。加快推進(jìn)全區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改革進(jìn)度，完善經(jīng)辦管理制度，加快公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。加大基層窗口人員配備，不斷提升各級(jí)醫(yī)保單位人崗匹配度。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）公共服務(wù)中心、村（社區(qū)）便民服務(wù)中心，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，打通最后一公里，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。深化政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)，建立與管理服務(wù)績(jī)效掛鉤的激勵(lì)約束和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，促進(jìn)行風(fēng)建設(shè)與業(yè)務(wù)經(jīng)辦質(zhì)量一體融合。
——提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能。大力推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)綜窗受理，全面實(shí)現(xiàn)“前臺(tái)綜合受理、后臺(tái)分類審批、統(tǒng)一窗口出件”。提升窗口服務(wù)質(zhì)效，加強(qiáng)服務(wù)大廳數(shù)字化服務(wù)功能，提高智慧管理水平。以高效辦成一件事為目標(biāo)，持續(xù)精簡(jiǎn)優(yōu)化審批服務(wù)流程，提升“一網(wǎng)通辦”、“一窗通辦”、“一事聯(lián)辦”水平。開展線上線下經(jīng)辦服務(wù)宣傳，拓寬媒體宣傳的渠道和形式，加強(qiáng)宣傳平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)化、移動(dòng)化建設(shè)，完善經(jīng)辦服務(wù)的意見反饋機(jī)制。結(jié)合“雙評(píng)議”，完善政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”機(jī)制，通過線上線下相結(jié)合的方式，推進(jìn)政務(wù)服務(wù)“一次一評(píng)”“一事一評(píng)”，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)評(píng)盡評(píng)”。
專欄4 ?醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“就近辦”事項(xiàng)清單
基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地長(zhǎng)期居住人員備案。 以個(gè)人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置退休人員備案。 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。 以個(gè)人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)保登記。 |
——創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦治理機(jī)制。健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，探索建設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理體系。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)銜接，積極引入商業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)政府購買醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)服務(wù)常態(tài)化、規(guī)范化、制度化。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門作用，延伸經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
——提升區(qū)域醫(yī)療保障一體化發(fā)展水平。完善醫(yī)療保障協(xié)商合作與信息共享機(jī)制，探索建立醫(yī)療保障重大事項(xiàng)、重大項(xiàng)目和重大政策協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，推動(dòng)成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展。深入實(shí)施跨市異地就醫(yī)直接結(jié)算，提高異地就醫(yī)便利性。推進(jìn)急診和部分門診實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。建立跨區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算信息溝通機(jī)制和應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制。配合市醫(yī)保局建立跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制，做實(shí)屬地監(jiān)管，提高監(jiān)管效能。
2. 加快推進(jìn)醫(yī)保法治建設(shè)
——不斷規(guī)范行政執(zhí)法。健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法規(guī)范體系，持續(xù)推進(jìn)“雙隨機(jī)一公開”監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法自由裁量權(quán)，嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法責(zé)任制和責(zé)任追究制度，全面提高執(zhí)法水平和辦案質(zhì)量。全面推行行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，嚴(yán)格執(zhí)法程序，健全行政執(zhí)法和刑事司法銜接機(jī)制。科學(xué)設(shè)定執(zhí)法權(quán)限，強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法協(xié)調(diào)機(jī)制。
——加強(qiáng)普法宣傳教育。進(jìn)一步推動(dòng)落實(shí)醫(yī)保普法責(zé)任制，堅(jiān)持上下聯(lián)動(dòng)、普治并舉、內(nèi)外并重，開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動(dòng)，引導(dǎo)全社會(huì)增強(qiáng)醫(yī)保法治意識(shí)。重點(diǎn)加強(qiáng)基層醫(yī)保普法宣傳教育，提升群眾法治意識(shí)和法律素養(yǎng)。充分發(fā)揮醫(yī)保部門在普法宣傳方面的作用，完善以案釋法、媒體公益普法等機(jī)制，全面完成法治宣傳教育任務(wù)。及時(shí)回應(yīng)群眾訴求，積極維護(hù)人民合法的醫(yī)療保障權(quán)益，形成良好的法治氛圍。推動(dòng)法治培訓(xùn)常態(tài)化，以執(zhí)法培訓(xùn)為重點(diǎn)，加強(qiáng)法律法規(guī)宣傳貫徹，全面提高醫(yī)保工作人員依法行政的能力水平。
3. 加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)
——堅(jiān)持政治引領(lǐng)。把政治標(biāo)準(zhǔn)和政治要求貫穿融入干部隊(duì)伍建設(shè)全過程，加強(qiáng)政治歷練，強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，站穩(wěn)政治立場(chǎng)，提升政治素養(yǎng)。強(qiáng)化重點(diǎn)崗位權(quán)力監(jiān)督，打造一支忠誠(chéng)、干凈、擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)干部隊(duì)伍。
——優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。保障區(qū)級(jí)醫(yī)療保障部門力量，打牢工作基礎(chǔ)。堅(jiān)持事業(yè)為上，以事?lián)袢?，聚焦醫(yī)療保障事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)需要和工作實(shí)際，打造一支專業(yè)化、規(guī)范化、職業(yè)化的醫(yī)保工作隊(duì)伍，有序引進(jìn)高素質(zhì)專業(yè)化人才。大力開展業(yè)務(wù)練兵和技能比武，不斷提升干部隊(duì)伍能力水平。
——提升能力素質(zhì)。利用數(shù)字化、信息化、智能化技術(shù)和工具，為醫(yī)保系統(tǒng)人員賦能，提升能力素質(zhì)。堅(jiān)持多形式分級(jí)分類舉辦各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升醫(yī)保系統(tǒng)人員理論學(xué)習(xí)能力、狠抓落實(shí)能力、務(wù)實(shí)創(chuàng)新能力和依法行政能力。
——加強(qiáng)醫(yī)保廉政建設(shè)。定期組織開展警示教育，以案示紀(jì)、以案示法，防范廉政風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施靶向監(jiān)督，針對(duì)性強(qiáng)化重點(diǎn)崗位監(jiān)督，定期對(duì)重點(diǎn)崗位工作人員進(jìn)行輪換。建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，定期聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。
4. 完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)
嚴(yán)格執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的異地就醫(yī)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理政策，完善住院費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，全面實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率。完善異地就醫(yī)協(xié)同機(jī)制，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案網(wǎng)上辦理全覆蓋，提高參保人員異地就醫(yī)獲得感。嚴(yán)格異地就醫(yī)資金運(yùn)行管理，提高資金使用效率和清算效率。加強(qiáng)異地就醫(yī)協(xié)同管理，提高異地就醫(yī)服務(wù)便捷性。
專欄5 ?醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”提升工程
依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全區(qū)“好差評(píng)”數(shù)據(jù)的統(tǒng)一收集分析。單位和群眾可對(duì)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單內(nèi)所有服務(wù)事項(xiàng)相關(guān)的服務(wù)機(jī)制、服務(wù)效率、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等開展評(píng)價(jià)。 委托第三方對(duì)“好差評(píng)”建設(shè)工作獨(dú)立開展政務(wù)服務(wù)評(píng)估。 建立差評(píng)和投訴問題調(diào)查核實(shí)、督促整改和反饋機(jī)制。 健全政務(wù)服務(wù)激勵(lì)約束機(jī)制，及時(shí)公開政務(wù)服務(wù)情況、評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況等政務(wù)服務(wù)評(píng)價(jià)信息，推動(dòng)形成愿意評(píng)、敢于評(píng)、評(píng)了管用的社會(huì)共識(shí)。 |
（四）建立醫(yī)療保障信用管理。
1. 建設(shè)全區(qū)醫(yī)療保障信息平臺(tái)
——建設(shè)全面覆蓋的醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加強(qiáng)區(qū)級(jí)醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋，核心業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)縱向?qū)崿F(xiàn)與重慶市內(nèi)其他區(qū)縣互聯(lián)互通，橫向與人社、衛(wèi)健、民政、財(cái)政、稅務(wù)、公安等部門以及醫(yī)院、藥店、金融、保險(xiǎn)等單位互聯(lián)互通，加強(qiáng)數(shù)據(jù)有序共享，推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一互聯(lián)互通的醫(yī)保信息平臺(tái)落地應(yīng)用。
——推進(jìn)醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用。加大醫(yī)保電子憑證功能宣傳力度，提高社會(huì)公眾對(duì)電子憑證的認(rèn)知度。加快形成以電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務(wù)管理新模式，在全區(qū)所有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推廣使用，豐富醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景，支持掃碼支付、刷臉支付、移動(dòng)支付等多種結(jié)算方式，支持職工和居民的普通門診、特病門診、住院、生育等多種結(jié)算場(chǎng)景，進(jìn)一步提升參保群眾滿意度。
——完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)。依托統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺(tái)，支持處方流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保線上支付。建設(shè)醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)，通過對(duì)接重慶市電子政務(wù)平臺(tái)以及通過互聯(lián)網(wǎng)在局官方網(wǎng)站、微信公眾平臺(tái)、小程序等互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)平臺(tái)，為參保人提供便捷的在線業(yè)務(wù)辦理方式，實(shí)現(xiàn)主要業(yè)務(wù)全程網(wǎng)辦。建設(shè)醫(yī)保服務(wù)智能問答系統(tǒng)，在醫(yī)保服務(wù)熱線、在線咨詢中引入智能答復(fù)系統(tǒng)，提高回答準(zhǔn)確性、針對(duì)性，縮短回復(fù)周期。
2. 提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用水平
——開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合運(yùn)用工作。建立醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、使用管理。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員隱私和數(shù)據(jù)安全。完善醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識(shí)庫和規(guī)則庫，推動(dòng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析應(yīng)用，提高政策決策支持能力。
——建立醫(yī)保信息強(qiáng)制披露制度。通過醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，自動(dòng)生成參保人在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的各類藥品、疾病的平均費(fèi)用、費(fèi)用構(gòu)成、診療效果（平均住院天數(shù)、再住院率、死亡率等）等信息，定期向社會(huì)公眾披露。開展常住人口醫(yī)療保障追蹤調(diào)查項(xiàng)目，更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用，提高醫(yī)保改革決策科學(xué)化水平。
3. 健全標(biāo)準(zhǔn)化工作體系
——建立信用管理制度。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)兩定機(jī)構(gòu)和參保人群的監(jiān)管。
——全面建成智能監(jiān)控制度。結(jié)合全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)進(jìn)度和總體要求，推進(jìn)部署醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)實(shí)施應(yīng)用。穩(wěn)步推進(jìn)視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別、人工智能、大數(shù)據(jù)分析、區(qū)塊鏈等新技術(shù)應(yīng)用。探索推行以遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動(dòng)監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，提升監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化水平。積極探索將DRG支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新型供給方式、長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)、醫(yī)保參與支持的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等，納入智能監(jiān)控范圍。
四、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
建立健全部門協(xié)同機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策和綜合配套，提高醫(yī)療保障改革協(xié)同推進(jìn)效能。會(huì)同有關(guān)部門研究解決改革中跨層級(jí)、跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題。積極爭(zhēng)取市級(jí)層面的政策支持和工作指導(dǎo)，提高政策改革的前瞻性和引領(lǐng)性。
（二）完善財(cái)政保障。
將醫(yī)療保障列入財(cái)政支出的重點(diǎn)領(lǐng)域，做好醫(yī)保公共管理服務(wù)財(cái)政保障，加大對(duì)醫(yī)保重大改革、重點(diǎn)項(xiàng)目和重大活動(dòng)的資金保障力度。探索政府購買醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的新辦法、新途徑，提高購買服務(wù)的績(jī)效。加大對(duì)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化智能化建設(shè)的投入。
（三）加強(qiáng)黨的建設(shè)。
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想武裝頭腦，全面貫徹習(xí)近平總書記對(duì)重慶作出的營(yíng)造良好政治生態(tài)，堅(jiān)持“兩點(diǎn)”定位、“兩地”“兩高”目標(biāo)，發(fā)揮“三個(gè)作用”和推動(dòng)成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)等重要指示要求，以新思想、新方略、新理念武裝頭腦，落實(shí)黨組主體責(zé)任、書記第一責(zé)任人責(zé)任和黨員領(lǐng)導(dǎo)干部“一崗雙責(zé)”，落實(shí)意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域工作責(zé)任制。
（四）落實(shí)監(jiān)督考核。
建立規(guī)劃實(shí)施工作責(zé)任機(jī)制，制定規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)分解落實(shí)方案，明確規(guī)劃各項(xiàng)任務(wù)責(zé)任主體、實(shí)施時(shí)限。將醫(yī)療保障規(guī)劃重點(diǎn)指標(biāo)的完成情況納入政府績(jī)效考核體系，作為考核的重要依據(jù)，推動(dòng)規(guī)劃重點(diǎn)目標(biāo)的落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況的監(jiān)測(cè)、評(píng)估和反饋，確保規(guī)劃實(shí)施不打折扣。
（五）注重輿論宣傳。
建立醫(yī)療保障信息宣傳員隊(duì)伍，加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳解讀，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，廣泛凝聚共識(shí)。加強(qiáng)規(guī)劃宣傳引導(dǎo)工作，提高醫(yī)療保障工作的社會(huì)知曉度，提高人民群眾對(duì)醫(yī)保工作的社會(huì)參與。建立健全醫(yī)保社會(huì)輿情收集和處置機(jī)制，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，在全社會(huì)形成關(guān)心、支持、參與醫(yī)療保障制度改革的良好氛圍。
（六）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控。
堅(jiān)持底線思維，堅(jiān)持科學(xué)決策、民主決策、依法決策，規(guī)范重大行政決策行為。著力提高醫(yī)保改革的針對(duì)性和實(shí)效性，強(qiáng)化政策配套，加強(qiáng)協(xié)同攻堅(jiān)，確保醫(yī)保政策落地做實(shí)。加強(qiáng)政務(wù)公開，切實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保障決策公開、執(zhí)行公開、管理公開、服務(wù)公開、結(jié)果公開。建立利益表達(dá)機(jī)制，暢通醫(yī)保訴求渠道，有效防范和化解矛盾糾紛。
