各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，區(qū)政府各部門，有關(guān)單位：
《江津區(qū)醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)區(qū)政府第9次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
重慶市江津區(qū)人民政府辦公室?????
2022年5月16日?????????
（此件公開發(fā)布）
江津區(qū)醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃
為進一步推進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康，促進共同富裕，依據(jù)《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)規(guī)劃綱要》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《重慶市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠景目標綱要》《重慶市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃》，制定本規(guī)劃。規(guī)劃期為2021－2025年，展望至2035年。
一、發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”期間，區(qū)委、區(qū)政府認真貫徹落實黨中央、國務院關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，組建區(qū)醫(yī)保局，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，全區(qū)醫(yī)療保障改革發(fā)展取得積極進展，多層次醫(yī)療保障制度體系框架基本形成，醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)。醫(yī)療保障工作為緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用，為決勝脫貧攻堅、抗擊新冠肺炎疫情、成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)和全區(qū)“城市發(fā)展先行區(qū)”協(xié)調(diào)發(fā)展提供了有力保障。
機構(gòu)改革圓滿完成。按照《重慶市江津區(qū)機構(gòu)改革方案》，將區(qū)人力社保局的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療，區(qū)發(fā)展改革委的藥品和醫(yī)療服務價格管理，區(qū)民政局的醫(yī)療救助，區(qū)衛(wèi)生健康委的醫(yī)藥招采等職責整合，組建區(qū)醫(yī)保局，作為區(qū)政府工作部門，2019年2月26日正式掛牌成立。不斷強化經(jīng)辦服務管理，先后組建江津區(qū)醫(yī)療保障事務中心和江津區(qū)醫(yī)藥招標采購事務中心2個局屬事業(yè)單位。建立了集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制，為全面貫徹實施全民醫(yī)保、深化醫(yī)療保障制度改革提供了有力組織和機制保障。
醫(yī)保待遇不斷提高。藥品目錄動態(tài)增加到2709種，新增306種藥品納入醫(yī)保報銷范圍。穩(wěn)步提高大病保險保障功能，將大病保險起付標準至10萬元（含）段的報銷比例由40%提高至60%。推進城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障，將普通門診費用納入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍。實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，梯次減輕貧困人口看病就醫(yī)的醫(yī)療費用負擔。逐步擴大醫(yī)保報銷范圍，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院報銷比例分別穩(wěn)定在84%和65%，醫(yī)療救助報銷比例達70%以上。
基金運行安全平穩(wěn)?！笆濉逼陂g，全區(qū)醫(yī)保參保142.29萬人（其中居民醫(yī)保113.01萬人，職工醫(yī)保29.28萬人），綜合參保率持續(xù)穩(wěn)定在96%以上，職工（生育）醫(yī)保基金、居民醫(yī)?；鹬文芰Τ掷m(xù)增強，基金累計結(jié)余3.44億元（其中居民醫(yī)保結(jié)余2.74億元，職工醫(yī)保結(jié)余0.7億元）。2017年，生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。率先在渝組建醫(yī)療保障專家?guī)?，聘?25名醫(yī)學類專家和管理類專家參與監(jiān)管審核；加強與紀檢監(jiān)察、公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門協(xié)調(diào)配合，實行線索雙向移送、信息共享等協(xié)作機制，聘請醫(yī)保社會監(jiān)督員參與監(jiān)督，實施舉報獎勵制度，廣泛公示舉報投訴方式，購買第三方服務參與監(jiān)督檢查，扎實推動專項治理行動，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢?！笆濉逼陂g，現(xiàn)場監(jiān)督檢查7188家次，處罰定點醫(yī)藥機構(gòu)271家次，追回醫(yī)保基金1692.34萬元，處違約金1675.86萬元，暫停醫(yī)藥機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算83家次。
重點改革穩(wěn)步落實。持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，全面建立了以總額預算為主，按病種付費、按人頭付費、按床日付費的多元復合式支付方式體系。區(qū)中心醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院納入全市首批30家按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點醫(yī)療機構(gòu)。全面取消公立醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材加成，同步調(diào)整2281項醫(yī)療服務項目價格。扎實推進藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購，全區(qū)34家公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行國家?guī)Я坎少徦幤?批112個常用藥品，覆蓋藥品平均降價54%，最高降價95%。落實重慶藥品交易采購制度體系，實現(xiàn)掛網(wǎng)價、交易價、支付價三價合一。
醫(yī)保扶貧全面勝利。持續(xù)推進醫(yī)保扶貧三年行動，圍繞解決貧困人口“兩不愁三保障”問題，建立分片包干機制，開展動態(tài)監(jiān)測，常態(tài)化抓實貧困人口參保，落實貧困人口待遇，全區(qū)建檔立卡貧困人員參保資助100%，完成貧困人口“應保盡?！薄皯肀M享”“應助盡助”。全面提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助標準，推行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算優(yōu)質(zhì)服務，困難人群醫(yī)療救助水平達74%。醫(yī)保扶貧工作代表重慶市醫(yī)保局在2020年醫(yī)療保障脫貧攻堅分論壇上做經(jīng)驗交流。
疫情防控成效明顯。新冠肺炎疫情發(fā)生后，及時預付專項醫(yī)?；?，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。推行異地就醫(yī)網(wǎng)上、掌上、電話等多渠道備案。實施參保費用減征緩繳政策，為企業(yè)減負1.54億元。強化藥品保供穩(wěn)價，開展檢測試劑集中帶量采購，將符合條件的新冠病毒“應檢盡檢”費用納入醫(yī)保報銷，新冠病毒疫苗接種實行全民免費。
公共服務不斷優(yōu)化。完成醫(yī)保三級骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，全區(qū)30個鎮(zhèn)街、320個村居實現(xiàn)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。全面推廣應用醫(yī)保電子憑證，截至2020年底，醫(yī)保電子憑證激活用戶215607人。落實醫(yī)療保障經(jīng)辦服務清單制度，深入推進“三心”“三代”“三制度”，對特殊對象開通“綠色通道”，推動就近辦、馬上辦、一次辦和網(wǎng)上辦。先后與四川省瀘州市、雅安市醫(yī)保局簽署框架協(xié)議，從基金監(jiān)管聯(lián)動機制、兩地醫(yī)保專家資源共享等方面助力成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)。新增99家醫(yī)藥機構(gòu)接入西南片區(qū)門診異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)，全區(qū)52家醫(yī)療機構(gòu)100%接入全國聯(lián)網(wǎng)異地住院直接結(jié)算平臺，“十三五”末，聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)99家。有效解決了參保人“墊支跑腿”問題。探索推進服務下沉，下放鎮(zhèn)街醫(yī)保業(yè)務權(quán)限26項，鎮(zhèn)街、村社兩級年均辦件量達132萬余件。
二、總體要求
（一）指導思想。
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，全面落實習近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態(tài)，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標，發(fā)揮“三個作用”和推動成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)等重要指示要求，按照黨中央、國務院關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署和市委市政府、區(qū)委區(qū)政府工作要求，立足新發(fā)展階段，完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，積極融入服務新發(fā)展格局，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實施健康江津行動，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進醫(yī)療保障制度改革，以體制機制創(chuàng)新為動力，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，堅持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務供給側(cè)改革并重，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)智能化引領(lǐng)作用，健全完善覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。
——堅持黨的全面領(lǐng)導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導，完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。
——堅持以人民健康為中心。堅持健康優(yōu)先、共享發(fā)展，著力全方位全周期保障人民健康，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。
——堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障范圍和標準，厘清待遇支付邊界，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范和化解基金運行風險，推動醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。
——堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。準確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應的機制，統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調(diào)推進，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得更大突破。深化成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈醫(yī)療保障共建共享，推動西南五省醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展。
——堅持精細管理、優(yōu)質(zhì)服務。深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，加強管理服務能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長效體制機制。堅持傳統(tǒng)服務方式和智能化應用創(chuàng)新并行，推動公共服務標準化、規(guī)范化、便利化，多渠道、全方位構(gòu)建“醫(yī)保在身邊”公共服務，大力提升適老化水平，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。
——堅持共享共治、多方參與。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，統(tǒng)籌商業(yè)健康保險、慈善救助、醫(yī)療互助等社會力量，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。強化多主體協(xié)商共治，積極推進政府購買社會力量服務模式，調(diào)動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。
（三）發(fā)展目標。
到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈醫(yī)保協(xié)同發(fā)展進一步深化，“五地一城”醫(yī)保協(xié)調(diào)發(fā)展全面實現(xiàn)。
——建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加公平普惠，各方責任更加均衡，保障范圍和標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應，公共服務更加便捷可及，制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，醫(yī)療保障再分配功能持續(xù)強化，人民群眾醫(yī)療費用負擔有效減輕。
——建設(shè)法治醫(yī)保。加快推進醫(yī)療保障地方法律法規(guī)，醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升。醫(yī)療保障行政執(zhí)法更加規(guī)范，醫(yī)保治理法治化水平顯著提高。醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理更加透明高效，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強。
——建設(shè)安全醫(yī)保。基金監(jiān)管制度更加完善，基金預算績效管理更加科學，績效評價更加精細，基金運行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強化，防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實。
——建設(shè)智慧醫(yī)保。依托國家醫(yī)療保障信息平臺，建立健全區(qū)級三級骨干網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，醫(yī)保信息系統(tǒng)全面建成并安全運行，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務不斷完善，智能監(jiān)控全面應用，醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能化綜合治理能力顯著提升。醫(yī)保經(jīng)辦政務服務數(shù)字化穩(wěn)步推進，醫(yī)保電子憑證普遍推廣應用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。
——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)保支付方式改革、藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)藥服務價格調(diào)整在深化醫(yī)改中的作用有效發(fā)揮，醫(yī)藥服務供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革協(xié)同推進，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。醫(yī)保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善，醫(yī)療服務價格調(diào)整更加靈敏有度。
專欄1??“十四五”時期江津區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展主要指標
類別 | 主要指標 | 2020年 | 2025年 | 指標屬性 |
參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險參保率（%） | ＞96 | ＞96① | 約束性 |
基金安全 | 基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入（億元） | 20.35 | 收入規(guī)模與經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應 | 預期性 |
基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支出（億元） | 19.21 | 支出規(guī)模與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應 | 預期性 | |
保障程度 | 職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例（%） | 84左右 | 85 | 預期性 |
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例（%） | 65左右 | 70 | 預期性 | |
重點救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用救助比例（%） | 70 | 70 | 預期性 | |
個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例（%） | 28.3 | 27 | 約束性 | |
精細管理 | 實行按疾病診斷相關(guān)分組付費和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例（%） | － | 70 | 預期性 |
公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%） | 90 | 95 | 預期性 | |
公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例（%） | － | 80 | 預期性 | |
藥品集中帶量采購品種（個） | 127 | ＞500 | 預期性 | |
高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種（類） | 2 | ＞5 | 預期性 | |
兩定機構(gòu)監(jiān)管檢查覆蓋率（%） | 100 | 100 | 預期性 | |
優(yōu)質(zhì)服務 | 住院費用跨省直接結(jié)算率②（%） | ＞60 | ＞70 | 預期性 |
醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項線上可辦率（%） | － | 80 | 預期性 | |
醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項窗口可辦率（%） | － | 100 | 約束性 | |
成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈門診慢特病費用跨省直接結(jié)算覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)范圍（%） | － | 100 | 預期性 |
注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率每年保持在96%以上。
②指住院費用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。
展望2035年，全區(qū)基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進。
三、健全多層次醫(yī)療保障制度體系
堅持公平適度、穩(wěn)健運行，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度。鼓勵支持商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等協(xié)調(diào)發(fā)展。
（一）提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量。
依法依規(guī)分類參保。職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。針對學生、新生兒、靈活就業(yè)人員、繳費中斷人員等，分類落實參保政策，鼓勵靈活就業(yè)人員根據(jù)自身實際參加職工醫(yī)保，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。細化落實困難群眾分類資助參保政策。
實施精準參保擴面。建立健全醫(yī)保部門與教育、公安、民政、人力社保、衛(wèi)生健康、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機制，加強數(shù)據(jù)比對，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢，建立以鎮(zhèn)為單位參保臺賬。依托國家醫(yī)保信息平臺，清理無效、虛假、重復數(shù)據(jù)，實時識別參保人參保繳費狀態(tài)，提升參保質(zhì)量。落實全民參保計劃，根據(jù)常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標。積極推動職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保，避免重復參保，鞏固提高參保覆蓋率，實現(xiàn)應保盡保。
優(yōu)化參保繳費服務。深化完善醫(yī)療保險費征收體制改革，加強部門協(xié)作，提高征繳效率。以農(nóng)民工、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員為重點，加強參保服務。優(yōu)化城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保繳費服務，加強醫(yī)保、稅務部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，拓展豐富參保繳費便民渠道。根據(jù)國家統(tǒng)一部署，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費方式。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策完善和便捷服務工作。
（二）完善基本醫(yī)療保障待遇保障機制。
落實基本醫(yī)療待遇保障。落實國家和重慶市醫(yī)保藥品目錄，落實醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目，厘清支付范圍和支付標準，嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保障的基本制度、基本政策。落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障政策，穩(wěn)定職工基本醫(yī)療保險住院待遇，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。完善“兩病”門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫(yī)防融合。到2023年底，全面實施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，落實普通門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保基金支付范圍的政策，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個人賬戶管理機制更加完善，門診統(tǒng)籌管理和基金監(jiān)管機制更加健全，醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)。
規(guī)范補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民大病保險等制度，強化與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準度。逐步規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險等制度。
統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。加強部門信息協(xié)同，做好各類困難群眾信息共享，精準實施救助，全面貫徹落實救助對象分類資助參保和分層分類救助政策，引導合理診療，促進有序就醫(yī)，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。優(yōu)化調(diào)整脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策。未納入低收入人口監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口，執(zhí)行資助參保漸退政策。強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測，依申請落實綜合保障政策，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，協(xié)同實施大病專項救助，積極引導慈善等社會力量參與救助保障，強化互聯(lián)網(wǎng)大病救助平臺監(jiān)管，促進醫(yī)療救助與其他社會救助制度的銜接。
專欄2??重大疾病救助工程
1．建立救助對象及時精準識別機制，加強部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍。 2．強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測，依申請落實綜合保障政策。 3．引導合理診療，促進有序就醫(yī)，嚴控不合理醫(yī)療費用。 4．完善基本醫(yī)療保險政策，夯實醫(yī)療救助托底保障，發(fā)展商業(yè)健康保險，建立健全引導社會力量參與機制，促進慈善醫(yī)療救助發(fā)展，規(guī)范發(fā)展醫(yī)療互助，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風險。 |
有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。優(yōu)化救助對象參保政策，確保政策有效銜接、待遇平穩(wěn)過渡。將民政部門認定的特困人員、低保對象、低保邊緣戶和鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、因病剛性支出較大導致基本生活出現(xiàn)嚴重困難戶等7類人群納入監(jiān)測范圍，建立7類人群參保資助及重特大疾病監(jiān)測臺賬，防止困難群眾因病致貧返貧。
健全重大疫情醫(yī)療保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。建立重大疫情醫(yī)?；痤A付機制，健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，提升醫(yī)保基金對重大疫情醫(yī)療救治支付能力。嚴格執(zhí)行國家對特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務資金使用，對基層醫(yī)療機構(gòu)實施差別化支付政策，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。
完善生育保險政策措施。繼續(xù)做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施有關(guān)工作，加強基金管理，規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，落實三胎生育支付政策。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。
（三）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制。
均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任，完善醫(yī)?；鸲嗲阑I資機制。嚴格執(zhí)行國家統(tǒng)一的職工醫(yī)療保險基準費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。優(yōu)化基金結(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險基金中的比重。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險由個人繳費，繳費標準嚴格執(zhí)行市級統(tǒng)一標準。執(zhí)行繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。加強財政對醫(yī)療救助的投入。
（四）鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。
積極支持推廣“渝快?！保С謱⑨t(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應用和老年人常見慢性病納入商業(yè)健康保險保障范圍。支持商業(yè)保險機構(gòu)與職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相銜接的普惠性商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。探索推動基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算。建立基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險信用管理協(xié)同機制，將醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌納入監(jiān)控范圍，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。
（五）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。
推進醫(yī)療互助制度建設(shè)，強化監(jiān)督管理，支持社會團體、互助平臺開展多種形式的醫(yī)療互助活動，更好滿足人民群眾對醫(yī)療互助保障的新需求。加強醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險的銜接，發(fā)揮協(xié)同效應，更好減輕職工醫(yī)療費用負擔，提高服務保障能力。
（六）穩(wěn)步建立長期護理保險制度。
建立長期護理保險制度，按照先職工、后居民的方式，重點解決重度失能人員和重度殘疾人員基本護理保障需求。足額征收長期護理保險費，做好長期護理保險對象申請受理、評估簽約及動態(tài)管理，健全長期護理保險經(jīng)辦服務體系，2022年確定江津區(qū)長期護理保險委托承辦機構(gòu)1家、護理機構(gòu)2家、評估機構(gòu)3家。2025年將符合認定條件的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、護理機構(gòu)等機構(gòu)申請納入定點長期護理保險協(xié)議護理服務機構(gòu)。
四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
發(fā)揮醫(yī)保支付、價格管理、基金監(jiān)管綜合功能，促進醫(yī)療保障與醫(yī)療服務體系良性互動，使人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務和更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障。
（一）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機制。
加強醫(yī)保醫(yī)用耗材管理。落實醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄動態(tài)調(diào)整機制，加強醫(yī)用耗材采購管理，推動高值醫(yī)用耗材平臺采購，落實醫(yī)用耗材支付政策，引導規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)用耗材合理使用，降低參保人員經(jīng)濟負擔。
提升醫(yī)療服務項目管理水平。完善醫(yī)保醫(yī)療服務項目范圍管理，落實醫(yī)療服務項目醫(yī)保準入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務行為。在規(guī)范明細、統(tǒng)一內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，落實醫(yī)療服務項目動態(tài)調(diào)整機制，促進醫(yī)療服務新技術(shù)有序發(fā)展。支持將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務項目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。推進適合醫(yī)共體醫(yī)療服務特點的支付方式改革，醫(yī)共體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用，合理超支分擔機制。逐步擴大DRG付費醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量，三年達到DRG付費醫(yī)?；鹬С稣冀騾^(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)保基金支出的70%。在已啟動區(qū)中心醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院試點的基礎(chǔ)上，2022年啟動江津區(qū)第二人民醫(yī)院、江津區(qū)婦幼保健院2家DRG付費，2023年啟動5家醫(yī)療機構(gòu)DRG付費，2024年啟動7家醫(yī)療機構(gòu)DRG付費。完善醫(yī)?；鹂傤~付費管理，實施按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。到2025年DRG支付方式涵蓋所有符合條件開展住院服務的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)精神病人按床日付費，門診病人按人頭付費。推進日間手術(shù)納入醫(yī)保支付方式改革，到2025年，將符合條件的所有區(qū)內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)開展的日間手術(shù)納入醫(yī)保支付。探索實施符合條件的中醫(yī)優(yōu)勢病種實行按療效價值付費，探索適宜的醫(yī)療服務與藥品分開支付形式。
專欄3??醫(yī)保支付方式改革工程
1．2022年啟動江津區(qū)第二人民醫(yī)院、江津區(qū)婦幼保健院DRG付費。 2．2023年啟動江津濱江醫(yī)院、重慶江津川江醫(yī)院、重慶江津愛爾眼科醫(yī)院、江津雙福佳華醫(yī)院、江津佳貞醫(yī)院DRG付費。 3．2024年啟動江津鼎山醫(yī)院、江津華恩中醫(yī)醫(yī)院、江津華區(qū)醫(yī)院及通過重慶市甲級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審的基層醫(yī)療機構(gòu)DRG付費。 4．到2025年DRG支付方式涵蓋所有符合條件開展住院服務的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)。 |
健全對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務支付、市內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結(jié)算管理機制，完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)預付部分醫(yī)?；疝k法，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。
加強醫(yī)保定點管理。全面實施醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法，優(yōu)化定點管理流程，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算、清算考核辦法，突出行為規(guī)范、服務質(zhì)量、政策執(zhí)行和費用控制考核評價。完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。
（二）改革完善醫(yī)藥價格形成機制。
深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革。全面落實國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，常態(tài)化、制度化開展全區(qū)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，鞏固擴大集中帶量采購成效和范圍，有效降低臨床用量大、采購金額高、競爭充分的藥品和高值醫(yī)用耗材的價格。推進醫(yī)保基金與集中采購醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店參與集中帶量采購。
完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。落實建立公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測機制、交易價格信息共享機制，定期監(jiān)測藥品和醫(yī)用耗材價格變化情況。強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，落實全區(qū)醫(yī)藥價格監(jiān)測工作，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價、信息披露等管理方式，依法依規(guī)實行動態(tài)守信激勵和失信懲戒，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
穩(wěn)妥有序推進醫(yī)療服務價格改革。強化醫(yī)療服務價格管理，落實定調(diào)價規(guī)則程序，建立適應經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。加強公立醫(yī)療機構(gòu)價格和成本監(jiān)測，完善價格監(jiān)測機制。
（三）加快健全基金監(jiān)管體制機制。
專欄4??醫(yī)?；鸨O(jiān)管全覆蓋工程
1．系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋。與重慶市醫(yī)保局同步推進智能監(jiān)管，擴大以智能監(jiān)控系統(tǒng)應用場景和應用范圍，運用大數(shù)據(jù)手段，實現(xiàn)全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無死角監(jiān)控。 2．檢查全覆蓋。堅持非現(xiàn)場檢查和現(xiàn)場檢查相結(jié)合、分級管理和轄區(qū)管理相結(jié)合，每年做到檢查全覆蓋。 3．社會監(jiān)督全覆蓋。暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等投訴舉報渠道，完善舉報獎勵機制，舉報線索凡接必查，查實必獎。強化社會監(jiān)督員隊伍建設(shè)，動員社會力量參與監(jiān)管。建立區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）網(wǎng)格化管理機制，2025年實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)督網(wǎng)格化管理全覆蓋。 4．監(jiān)管責任全覆蓋。健全完善基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強區(qū)、鎮(zhèn)（街道）兩級執(zhí)法檢查隊伍建設(shè)；加強醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、審計等部門以及紀檢監(jiān)察機關(guān)的協(xié)同配合，強化“一案多查，聯(lián)合懲處”工作機制。完善行刑銜接、行紀銜接。 |
建立健全監(jiān)督檢查制度。建立并完善日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，深化川渝聯(lián)合檢查工作機制。健全“雙隨機、一公開”檢查機制和行政執(zhí)法三項制度，制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法檢查隨機抽查事項清單，建立執(zhí)法檢查對象名錄庫和執(zhí)法人員名錄庫。完善部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查。積極引入第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
全面建立智能監(jiān)控制度。全面推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化建設(shè)，建立完善綜合監(jiān)管信息系統(tǒng)，實現(xiàn)大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控。對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)進行實時全過程監(jiān)控，多維度分析醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用使用情況，建立動態(tài)預警指標體系，實現(xiàn)對醫(yī)藥服務行為的事前提示、事中監(jiān)控預警和事后責任追究。運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)建立打擊欺詐騙保風險控制模型，實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管能力提升。
專欄5??醫(yī)保基金監(jiān)管智能監(jiān)控
1．適應醫(yī)保支付方式改革和長期護理保險、商業(yè)健康保險發(fā)展需要，不斷完善臨床指南等醫(yī)學知識庫，推進智能監(jiān)控規(guī)則庫建設(shè)，嚴格執(zhí)行國家標準庫，逐步實現(xiàn)全市統(tǒng)一標準、線上線下一致，并動態(tài)更新。 2．開展藥品和醫(yī)用耗材進銷存實時管理。2023年前對住院醫(yī)療機構(gòu)實行實時管理，2025年對全部定點醫(yī)藥機構(gòu)實行實時管理。 3．推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應用。2023年前實現(xiàn)對住院醫(yī)療服務的應用，2025年實現(xiàn)對門診醫(yī)療及購藥服務的應用。 4．將異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。 5．將職工門診共濟醫(yī)療保障費用、國藥談判藥品服務納入智能監(jiān)管范圍。 |
建立醫(yī)療保障信用管理制度。逐步建立醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員和醫(yī)師、藥師、護士醫(yī)保信用記錄、信用評價制度。將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理、信用信息公開等相關(guān)聯(lián)，依法依規(guī)實施守信激勵和失信懲戒。嚴格執(zhí)行國家和重慶市藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用評價、信用承諾制度，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展自律建設(shè)，促進行業(yè)規(guī)范發(fā)展。
健全綜合監(jiān)管制度。適應醫(yī)療保障管理服務特點，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。大力推進部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。建立健全醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等部門綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，對查實的欺詐騙保行為，有關(guān)部門按照職責權(quán)限對相關(guān)單位和個人依法依規(guī)依紀嚴肅處理。加強基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關(guān)移送涉嫌犯罪案件。
完善社會監(jiān)督制度。廣泛動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，聘請社會監(jiān)督員40名，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，促進形成社會監(jiān)督的良好態(tài)勢，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。落實要情報告制度，定期向社會曝光基金監(jiān)管典型案件。建立信息披露制度，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)定期對外公布參加基本醫(yī)療保險情況以及基金收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。
（四）協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務供給體系。
優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，加強分級診療體系建設(shè)，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設(shè)，配合推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等級評審和社區(qū)醫(yī)院、農(nóng)村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心、星級村衛(wèi)生室建設(shè)。支持在大健康等重點領(lǐng)域?qū)嵤┲卮箜椖浚龠M衛(wèi)生健康協(xié)調(diào)發(fā)展。促進醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強化中醫(yī)藥在疾病預防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預方案。支持兒科、老年醫(yī)學科、精神心理科和康復、護理等緊缺醫(yī)療服務發(fā)展。鼓勵日間手術(shù)、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務發(fā)展。完善檢查檢驗政策，推進醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認。支持遠程醫(yī)療服務、互聯(lián)網(wǎng)診療服務、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門護理服務等醫(yī)療衛(wèi)生服務新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術(shù)的合理運用。
提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應和安全保障能力。依托重慶藥品交易所，推進公立醫(yī)療機構(gòu)和參與集中采購管理的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)“陽光采購”。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對機制，加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度。落實短缺藥品直接掛網(wǎng)采購政策，創(chuàng)新完善短缺藥品適宜采購方式，做好短缺藥品保供穩(wěn)價工作。加強對短缺藥品價格監(jiān)測，收集分析并定期公布實際采購價格相關(guān)信息。落實國家醫(yī)保談判藥品在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)“雙通道”供應保障機制，提升談判藥品供應保障水平。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉(zhuǎn)。
強化協(xié)商共治機制。探索第三方機構(gòu)參與醫(yī)保協(xié)商共治工作機制，健全醫(yī)保部門、參保人代表、醫(yī)療保險研究會、醫(yī)學會、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、藥師協(xié)會、護理學會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的協(xié)商機制。
五、構(gòu)建堅實的醫(yī)療保障服務支撐體系
聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進“放管服”改革，補短板、堵漏洞、強弱項，健全經(jīng)辦管理服務體系，增強服務效能。
（一）健全醫(yī)療保障公共服務體系。
加強經(jīng)辦管理服務體系建設(shè)。加快推進醫(yī)療保障公共服務標準化、規(guī)范化，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，簡化服務流程，規(guī)范服務標識、窗口設(shè)置、服務事項、服務流程、服務時限，建設(shè)全區(qū)醫(yī)療保障服務示范工程，支持有條件的機構(gòu)爭創(chuàng)國家級標準化窗口和示范點。健全完善覆蓋區(qū)級、鎮(zhèn)（街）、村（社區(qū)）的三級醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡(luò)。依托鎮(zhèn)（街）政務服務中心、村（社區(qū)）綜合服務中心，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務向基層延伸，提高服務可及性。進一步推進個人賬戶關(guān)聯(lián)、異地就醫(yī)備案等事項的全渝通辦和業(yè)務下沉。加強經(jīng)辦管理服務機構(gòu)內(nèi)控機制建設(shè)，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任，建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務能力和效率。
專欄6??醫(yī)療保障服務示范工程
1．實現(xiàn)區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)標準化窗口全覆蓋，落實國家醫(yī)療保障管理服務窗口標準規(guī)范。 2．建成區(qū)級經(jīng)辦服務示范窗口5個。 3．面向鎮(zhèn)（街）和村（社區(qū)）兩級，建設(shè)醫(yī)療保障基層服務示范點64個。 4．建設(shè)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)示范點10個，推動精細化、規(guī)范化管理，提升參保人就診體驗。 |
提升服務質(zhì)量。堅持傳統(tǒng)服務方式與新型服務方式“兩條腿”走路，實現(xiàn)線下服務便捷可及、線上服務及時高效，不斷提升醫(yī)保服務適老化水平。深化醫(yī)保服務“最多跑一次”改革，推行區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口“綜合柜員制”和“一站式”結(jié)算。持續(xù)推進醫(yī)保公共服務事項“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，拓展線上服務渠道，建設(shè)醫(yī)療保障網(wǎng)上經(jīng)辦服務大廳，全面接入全市一體化政務服務平臺。強化跨區(qū)域醫(yī)療保障經(jīng)辦服務協(xié)作，推動高頻事項“跨省通辦”和“川渝通辦”事項落地實施，擴大“全渝通辦”事項范圍。暢通醫(yī)保咨詢服務渠道，實現(xiàn)與“12345”政務服務便民熱線相銜接，探索實施“視頻辦”，健全政務服務“好差評”制度。
專欄7??醫(yī)療保障服務提升工程
1．健全政務服務“好差評”制度。建立差評和投訴問題調(diào)查核實、督促整改和反饋機制。健全政務服務激勵約束機制，及時公開政務服務情況、評價結(jié)果及整改情況等政務服務評價信息。 2．推行區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口“綜合柜員制”。開發(fā)綜合柜員制服務平臺，推廣“前臺一窗受理、后臺分級審核、限時統(tǒng)一反饋”的綜合柜員制經(jīng)辦模式，公共服務事項“即時受理、限時辦結(jié)”。 3．高頻服務事項跨地區(qū)通辦。打破地域限制，統(tǒng)一“跨省通辦”“川渝通辦”“全渝通辦”服務事項業(yè)務規(guī)則和標準，確保無差別受理、同標準辦理。 4．提升全流程數(shù)字化服務水平。推動人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、區(qū)塊鏈等新技術(shù)運用，探索發(fā)展診間結(jié)算、床邊結(jié)算、線上結(jié)算，推進醫(yī)療電子票據(jù)使用，探索建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診療、第三方藥品配送上門等服務新模式。 5．提升適老服務水平。加強經(jīng)辦服務大廳建設(shè)和窗口管理，合理布局基層服務網(wǎng)點，配備引導人員，提供咨詢、指引等服務，保留傳統(tǒng)服務方式，暢通并拓寬為老年人代辦的線下服務渠道，優(yōu)化完善無障礙服務設(shè)施，開辟老年人優(yōu)先辦理“綠色通道”。提供預約服務、應急服務，積極推廣基層服務點“一站式”服務。優(yōu)化老年人網(wǎng)上辦事服務體驗，針對老年人常用的“網(wǎng)上辦”“掌上辦”業(yè)務進行適老化改造，提供大字版、語音版等服務模塊，簡化使用步驟，優(yōu)化界面交互，增加操作提醒，有效解決老年人面臨的“數(shù)字鴻溝”問題。 |
完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。加強異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程，擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，全區(qū)所有住院醫(yī)療機構(gòu)全部開通住院費用跨省直接結(jié)算，600家醫(yī)藥機構(gòu)開通普通門診費用跨省直接結(jié)算，20家醫(yī)療機構(gòu)開通西南五省高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植的抗排異治療等5個病種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算。
探索經(jīng)辦治理機制創(chuàng)新。推進經(jīng)辦管理服務與各地政務服務、網(wǎng)上政務服務平臺銜接，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦管理服務。加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮其聯(lián)結(jié)醫(yī)保服務與醫(yī)院管理的紐帶作用，建立經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)定期溝通協(xié)商機制，加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保精細化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障服務的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。
深化成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈醫(yī)保協(xié)同發(fā)展。聚焦強化成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈公共服務共建共享，推進全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺跨省異地就醫(yī)管理結(jié)算系統(tǒng)應用，共建“瀘永江”醫(yī)療保障聯(lián)席會議制度，以及“瀘永江”“江津－雅安－德陽”醫(yī)療保障專家?guī)?，落實跨省直接結(jié)算門診慢特病工作。協(xié)同推進醫(yī)保政策、藥品和醫(yī)用耗材區(qū)域聯(lián)盟招采、醫(yī)療服務項目價格、基金監(jiān)管、公共服務等重點項目合作，提升公共服務便利化水平。
專欄8??成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈醫(yī)保協(xié)同發(fā)展項目
1．擴大門診慢特病跨省直接結(jié)算病種。 2．實施職工基本醫(yī)療保險繳費年限互認。 3．探索醫(yī)療服務項目價格協(xié)同管理。 4．開展藥品和醫(yī)用耗材省際聯(lián)盟采購。 5．建立醫(yī)?；鹇?lián)合監(jiān)管合作機制。 6．組建“瀘永江”“江津－雅安－德陽”醫(yī)療保障專家?guī)臁?/span> |
（二）強化法治支撐。
規(guī)范醫(yī)保行政規(guī)范性文件管理?？茖W構(gòu)建醫(yī)療保障行政規(guī)范性文件體系，系統(tǒng)梳理行政規(guī)范性文件，開展行政規(guī)范性文件實施情況評估和動態(tài)清理工作，促進依法行政。
規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法。制定醫(yī)療保障行政執(zhí)法操作規(guī)程，建立健全行政執(zhí)法監(jiān)督制度，規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法自由裁量權(quán)，推行服務型行政執(zhí)法建設(shè)，醫(yī)療保障行政執(zhí)法逐步實行網(wǎng)上辦案，提升辦案效率，實現(xiàn)案件全過程溯源，推進行政執(zhí)法嚴格規(guī)范公正文明。加強法制隊伍建設(shè)，提升醫(yī)療保障法制工作能力。
（三）推動安全發(fā)展。
強化基金管理。全面實施基金運行監(jiān)控，完善風險點等級監(jiān)控。提高基金管理水平，防范系統(tǒng)性風險，促進基金運行平衡。開展基金運行績效評價，壓實分級管理責任。
確保網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全。落實網(wǎng)絡(luò)安全主體責任和數(shù)據(jù)分級分類管理要求，加強關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施安全保護，提升突發(fā)網(wǎng)絡(luò)安全事件應急響應能力，推進網(wǎng)絡(luò)安全常態(tài)化防控機制建設(shè)。制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
加強內(nèi)部控制。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運行風險點，形成風險點分級預防和防控管理工作機制。建立健全內(nèi)部控制工作機制，防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。強化責任追究，促進內(nèi)控機制有效運行。
（四）加快醫(yī)保信息化建設(shè)。
全面并入應用國家醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療保障系統(tǒng)規(guī)范高效安全運行。依托國家和市級政務服務平臺，實現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門數(shù)據(jù)共享，探索建立醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門信息共享機制。建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)治理體系，加強對醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)、計算數(shù)據(jù)、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲、清洗、使用，探索多維度數(shù)據(jù)校驗，提升精細化治理水平，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實性和可靠性，實現(xiàn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的聚合貫通，同時深度挖掘在線服務應用，提升醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)綜合治理能力。
專欄9??醫(yī)療保障信息平臺
1．全面并入應用國家醫(yī)療保障信息平臺。建成覆蓋區(qū)、鎮(zhèn)（街）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障信息網(wǎng)絡(luò)。高質(zhì)量完成平臺應用系統(tǒng)建設(shè)，做好系統(tǒng)優(yōu)化迭代。 2．推進醫(yī)保信息業(yè)務編碼貫徹應用。動態(tài)維護醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目分類與代碼等15項醫(yī)保業(yè)務信息編碼標準，全面應用國家醫(yī)保業(yè)務信息編碼標準。 3．提升醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)質(zhì)量。全面完成數(shù)據(jù)清理、比對，強化數(shù)據(jù)治理。 4．做好醫(yī)保信息平臺功能應用。深化大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)在宏觀決策分析、醫(yī)療電子票據(jù)等工作中的應用，更好服務醫(yī)?？茖W決策，優(yōu)化便民服務。豐富拓展醫(yī)保電子憑證支持就醫(yī)購藥移動支付、人臉識別支付、公共服務線上辦理、經(jīng)辦機構(gòu)日常管理和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡葓鼍皯霉δ堋?/span> |
（五）推進標準化建設(shè)。
完善標準化工作基礎(chǔ)。建立上下聯(lián)動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，推進醫(yī)保部門與人力社保、衛(wèi)生健康、銀保監(jiān)、市場監(jiān)管等部門的工作銜接。加強醫(yī)療保障標準化建設(shè)研究和服務人才培訓力度，提高標準化人才隊伍專業(yè)能力。
做好標準化貫徹實施。執(zhí)行醫(yī)療保障統(tǒng)一業(yè)務標準和技術(shù)標準，統(tǒng)籌推進國家醫(yī)療保障基礎(chǔ)共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監(jiān)督標準清單落地實施。強化標準實施與監(jiān)督，推動醫(yī)療保障標準在醫(yī)保管理和服務領(lǐng)域規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。建立醫(yī)保信息業(yè)務編碼動態(tài)維護機制，更好發(fā)揮編碼標準在醫(yī)療保障治理和公共服務中的支撐作用。
六、做好規(guī)劃實施
（一）加強黨的領(lǐng)導。
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大、十九屆歷次全會精神，認真貫徹落實習近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，始終在思想上、政治上、行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，切實增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，確保全區(qū)醫(yī)療保障工作始終保持正確的政治方向。
（二）健全實施機制。
建立完善規(guī)劃實施監(jiān)測評估制度，制定規(guī)劃目標任務分解實施方案，強化目標指標管理、重點任務評估，將評估結(jié)果作為改進醫(yī)保工作和績效評價的重要依據(jù)。加強年度事業(yè)發(fā)展計劃編制工作，科學制定年度事業(yè)發(fā)展計劃。組織開展規(guī)劃動態(tài)監(jiān)測、中期評估和總結(jié)評估，監(jiān)測重點任務進展、主要指標完成情況，及時完善優(yōu)化政策。加大財政性資金對規(guī)劃重點任務、重大工程項目的保障力度，加強資金監(jiān)管和績效評價，提升資金使用效率。
（三）強化能力建設(shè)。
加強優(yōu)秀年輕干部培養(yǎng)選拔，建設(shè)高素質(zhì)專業(yè)化人才隊伍。實施醫(yī)療保障干部全員培訓，開展多種形式掛職交流。建立體現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域特點的人才評價機制，加大對先進單位和個人的表彰力度。加強監(jiān)督管理，弘揚優(yōu)良作風，增強規(guī)矩意識、服務意識，提升服務能力。
（四）營造良好氛圍。
加強醫(yī)療保障規(guī)劃的宣傳解讀，組織開展政策培訓和業(yè)務指導，動態(tài)發(fā)布醫(yī)保改革措施和規(guī)劃實施情況。加強醫(yī)保文化建設(shè)，充分調(diào)動各方面力量支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。強化醫(yī)保工作宣傳，開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動，增強全社會醫(yī)保法治意識，提高政策和服務舉措知曉度，營造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革發(fā)展的良好氛圍，為深化醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。
