一、規(guī)劃背景
（一）發(fā)展基礎(chǔ)
（二）面臨形勢(shì)
二、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
（二）基本原則
（三）發(fā)展目標(biāo)
三、重點(diǎn)工作
（一）建立健全醫(yī)療保障制度體系
（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制
（三）完善公平適度的待遇保障機(jī)制
（四）提升醫(yī)保信息化管理水平
（五）建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制
（六）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
（七）深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
（八）優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)
四、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
（二）健全落實(shí)機(jī)制
（三）營(yíng)造良好氛圍
（四）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)
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???? 老河口市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃
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根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》、《湖北省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》、《襄陽(yáng)市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃》精神和市委、市政府“十四五”規(guī)劃編制的有關(guān)要求，結(jié)合我市醫(yī)療保障工作實(shí)際，制定《老河口市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃》。
一、 規(guī)劃背景
（一）發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”期間，我市醫(yī)療保障工作堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，遵循“低水平、廣覆蓋、可持續(xù)”的發(fā)展思路，不斷完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，大力推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合，進(jìn)一步擴(kuò)大參保覆蓋面，初步構(gòu)建了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障政策體系，在破解看病難、看病貴問(wèn)題上取得了突破性進(jìn)展。截至2020年12月底，全市醫(yī)療、生育保險(xiǎn)參保人數(shù)分別達(dá)到43.52萬(wàn)人和2.2 萬(wàn)人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá) 95%，各項(xiàng)基金收支平衡、略有結(jié)余，較好地落實(shí)和保障了參保群眾的醫(yī)保待遇。
1、多層次醫(yī)療保障制度體系逐步建立。整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“七統(tǒng)一”，讓人民群眾公平分享改革成果；實(shí)現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)合并實(shí)施。堅(jiān)持“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路，于2019年7月實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化；實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策全覆蓋。職工醫(yī)保堅(jiān)持以非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、農(nóng)民工為擴(kuò)面重點(diǎn)，將餐飲服務(wù)和第三產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員納入保障范圍；城鄉(xiāng)居民打破戶籍限制，建立網(wǎng)格化擴(kuò)覆管理體系，實(shí)現(xiàn)“愿保盡?！蹦繕?biāo)；打通職工醫(yī)保與居民醫(yī)保互轉(zhuǎn)通道，實(shí)現(xiàn)兩種制度醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)無(wú)縫對(duì)接；做實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)一調(diào)配，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
2、醫(yī)療保障能力和水平穩(wěn)步提升。2016年以來(lái),根據(jù)醫(yī)?；鹗罩А⒔Y(jié)余及運(yùn)行情況，逐步調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例,提高參保人員醫(yī)療待遇。一是提高居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例, 在規(guī)定限額內(nèi)達(dá)到50 %；二是提高住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例。截至2020年12月，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例平均為71 %。三是拉開(kāi)大醫(yī)院與中小醫(yī)院的住院起付線和報(bào)銷比例差距，引導(dǎo)參保群眾首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；四是推行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治。五是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算順利推進(jìn)，即時(shí)結(jié)算率達(dá)到 95 %以上，參保群眾享受到更便捷高效的就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
3、全力以赴打贏醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。全市31284 名建檔立卡貧困人員全部納入醫(yī)保覆蓋范圍，參保率達(dá)到100%；按照襄陽(yáng)市醫(yī)療保障局《關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療保障工作的通知》文件精神，嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行我市健康扶貧政策；在縣域內(nèi)23家定點(diǎn)醫(yī)院均實(shí)現(xiàn)了“一站式、一票制”結(jié)算；全面落實(shí)新“985”待遇標(biāo)準(zhǔn)，住院費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá) 93%，門診慢性病報(bào)銷比例達(dá)82 %。舉一反三抓好扶貧領(lǐng)域巡視巡察反饋問(wèn)題整改。在駐點(diǎn)扶貧方面選派黨員骨干充實(shí)到扶貧工作隊(duì)，增強(qiáng)扶貧力量。落實(shí)“兩天一夜”、“五天四夜”工作制，積極開(kāi)展“四方會(huì)商”，與村委會(huì)共謀產(chǎn)業(yè)發(fā)展，提振脫貧攻堅(jiān)信心。
4、醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進(jìn)。探索支付方式改革，形成復(fù)合式結(jié)算模式。一是推行總額預(yù)付管理辦法。遵循“以收定支、收支平衡、總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”原則，落實(shí)《襄陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付結(jié)算管理辦法》，測(cè)算預(yù)付總額，按季預(yù)撥基金，次年初考核、決算，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自律意識(shí)；二是完善病種付費(fèi)管理。進(jìn)一步擴(kuò)大了按病種付費(fèi)范圍，目前我市按病種結(jié)算病種達(dá)到295種，占病種總數(shù)的10%以上。三是調(diào)整住院人次定額標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)近年來(lái)基金運(yùn)行及結(jié)余情況和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院人次定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整。四是探索按人頭、按天付費(fèi)管理辦法。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，精神疾病患者住院按天計(jì)費(fèi)。
5、醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革取得成效。取消醫(yī)用耗材加成，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則以及“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，開(kāi)展了取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格工作。落實(shí)藥品帶量采購(gòu)工作。截至2020年12月國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)藥品第一批25個(gè)品種、第二批32個(gè)品種、第三批的35個(gè)品種。開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)。強(qiáng)化日常監(jiān)管，2020年現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu) 358 家，處理違規(guī)違法醫(yī)療機(jī)構(gòu)33 家。
6、醫(yī)保疫情防控措施有效得力。出臺(tái)落實(shí)新冠肺炎病毒患者特殊保障措施等一系列硬核措施，確保了患者不因費(fèi)用耽誤治療，確保了參保群眾疫情期間就醫(yī)、用藥得到保障。采取支付寶、微信等電子脫卡支付方式；推行電話辦、網(wǎng)上辦服務(wù)，醫(yī)療待遇欠費(fèi)寬限期由3個(gè)月延長(zhǎng)為6個(gè)月；臨時(shí)新冠患者用藥納入醫(yī)保目錄、嚴(yán)格執(zhí)行核酸檢測(cè)、抗體檢測(cè)最高限價(jià)。特殊時(shí)期的醫(yī)療保障措施，為老河口抗疫勝利做出了積極貢獻(xiàn)。
（二）面臨形勢(shì)
1、發(fā)展機(jī)遇。黨的十九大以來(lái)，中央將醫(yī)保改革擺在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中更加突出的位置，多次強(qiáng)調(diào)“要發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用”。首次以中共中央、國(guó)務(wù)院名義印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，確定了中國(guó)特色醫(yī)療保障制度體系“1+4+2”的制度框架、發(fā)展目標(biāo)和改革任務(wù)。國(guó)務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，為依法保障基金安全奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。我省發(fā)布《關(guān)于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》，為我市醫(yī)療保障制度發(fā)展指明了改革方向，提供了改革依據(jù)。
2、面臨新挑戰(zhàn)。我市醫(yī)療保障工作面臨的形勢(shì)主要體現(xiàn)在：一是受新冠疫情影響，經(jīng)濟(jì)形勢(shì)嚴(yán)峻復(fù)雜，基金增收壓力不斷增大；二是職工醫(yī)保結(jié)構(gòu)性矛盾比較突出，基金支出壓力顯著增加；三是基金監(jiān)管形勢(shì)不容樂(lè)觀，打擊欺詐騙保工作任重道遠(yuǎn)；四是醫(yī)保能力建設(shè)滯后，尤其是信息化建設(shè)進(jìn)展緩慢，難以滿足需要。
二、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)市委、市政府有關(guān)重要精神和決策部署，按照上級(jí)醫(yī)保部門部署要求，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持全覆蓋、?；?、可持續(xù)，堅(jiān)持完善制度、深化改革、強(qiáng)化管理、夯實(shí)基礎(chǔ)，突出問(wèn)題和目標(biāo)導(dǎo)向，解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感和安全感。
（二）基本原則
1.堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強(qiáng)制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。
2.堅(jiān)持以人民健康為中心。把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會(huì)公平，推進(jìn)共同富裕。
3.堅(jiān)持應(yīng)保盡保，保障基本。堅(jiān)持基本醫(yī)保“全覆蓋”的發(fā)展目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡?！?。堅(jiān)持實(shí)事求是，盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題，提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
4.堅(jiān)持創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)、協(xié)同高效。堅(jiān)持用改革的辦法和創(chuàng)新的思維解決發(fā)展中的問(wèn)題，持續(xù)深化醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域的改革；準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，提高統(tǒng)籌謀劃和協(xié)調(diào)推進(jìn)能力，匯聚改革合力，提高治理水平。
5.堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付制度，健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。統(tǒng)籌優(yōu)化傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。
（三）發(fā)展目標(biāo)
到2025年，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域任務(wù)，醫(yī)保制度更加成熟定型，醫(yī)保政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保。
1.醫(yī)療保障制度體系更加完善。做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革基本完成，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。探索建立長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度，建立健全多層次醫(yī)療保障制度體系，加強(qiáng)制度銜接，提高保障合力。
2.基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制更加穩(wěn)健可持續(xù)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在96%以上。提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人籌資占城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的比例、城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)占基金總收入的比重和醫(yī)療救助籌資占財(cái)政收入的比例。
3.基本醫(yī)療保障待遇保障穩(wěn)步提升。建立健全職工門診統(tǒng)籌制度。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度，在實(shí)施公平、適度保障的基礎(chǔ)上提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷比例，取消大病保險(xiǎn)封頂線。實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)門診直接結(jié)算。將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”、“互聯(lián)網(wǎng)+藥店”等新服務(wù)模式納入醫(yī)保支付范圍，建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍，建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。健全重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障政策。
4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度更加完善。完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，健全協(xié)商談判機(jī)制，推進(jìn)集體協(xié)商。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，探索推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革，推進(jìn)按病種分值（DIP)付費(fèi)。
5.初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。建立健全醫(yī)療保障跨部門、跨地區(qū)、跨行業(yè)協(xié)同治理機(jī)制，協(xié)商談判機(jī)制，信用體系，基金監(jiān)督管理體制以及購(gòu)買服務(wù)機(jī)制等。建立獨(dú)立的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)智能化管理，提高醫(yī)療保障執(zhí)法和基金監(jiān)管能力。建立信息強(qiáng)制披露制度。醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)水平明顯提升，參保單位和參保人享受服務(wù)更加便捷高效。
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專欄1??“十四五”時(shí)期全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo) | ||||
類別 | 主 要 指 標(biāo) | 2020年 | 2025年 | 指標(biāo)屬性 |
參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率（%） | >95% | >96% | 約束性 |
基金安全 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入（億元） | 5.09 | 收入規(guī)模與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出（億元） | 6.06 | 支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng) | 預(yù)期性 | |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余（億元） | 1.87 | 保持合理水平 | 預(yù)期性 | |
保障程度 | 職工基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例（%） | 79% | 81%左右 | 約束性 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例（含大病保險(xiǎn)）（%） | 69% | 70%左右 | 約束性 | |
重點(diǎn)救助對(duì)象政策范圍內(nèi)住院救助比例（%） | >70% | >70% | 預(yù)期性 | |
精細(xì)管理 | 實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按病種分值付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例（%） | — | 75% | 預(yù)期性 |
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品金額占全部采購(gòu)藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%） | 75%左右 | 90% | 預(yù)期性 | |
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額占全部采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額的比例（%） | — | 80% | 預(yù)期性 | |
國(guó)家和省級(jí)藥品集中帶量采購(gòu)品種（個(gè)） | 112 | >500 | 預(yù)期性 | |
國(guó)家和省級(jí)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品（類） | 2 | >5 | 預(yù)期性 | |
優(yōu)質(zhì)服務(wù) | 住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率②（%） | >50% | >70% | 預(yù)期性 |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率（%） | — | >80% | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率（%） | — | 100% | 約束性 | |
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三、重點(diǎn)工作
(一）建立健全醫(yī)療保障制度體系
1、全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。通過(guò)統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，提高醫(yī)保基金共濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
2、健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。逐步改革職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶，規(guī)范個(gè)人賬號(hào)使用范圍，優(yōu)化基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金管理、待遇和支付政策。
3、完善多層次醫(yī)療保障制度體系。加快發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，規(guī)范和完善居民大病保險(xiǎn)、職工大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)慈善組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮救助作用支持引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立普惠制商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足不同人群多樣化需求。加大醫(yī)療救助財(cái)政投入力度，完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度銜接，強(qiáng)化基本醫(yī)療保障的托底功能。
4、探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。積極參與醫(yī)療體制改革，配合推進(jìn)分級(jí)診療，研究老年群體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)保險(xiǎn)。
5、鞏固醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。落實(shí)醫(yī)保扶貧政策，健全防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，增強(qiáng)對(duì)困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過(guò)渡。堅(jiān)持盡力而為、量力而行、既應(yīng)保盡保，又防止范福利化傾向，公平適度確定醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，確保在脫貧攻堅(jiān)與鄉(xiāng)村振興有效銜接的過(guò)渡期內(nèi)，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進(jìn)。
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專欄2??“襄十隨神”城市群醫(yī)療保障一體化工程 |
1.推動(dòng)異地門診直接結(jié)算。按照合理分布、穩(wěn)步增加的原則分批增加上線試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大異地門診直接結(jié)算試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。 2.推動(dòng)異地就醫(yī)快捷備案。創(chuàng)新異地就醫(yī)快捷備案方式方法，加大異地就醫(yī)快捷備案宣傳力度，讓群眾少跑腿、數(shù)據(jù)多跑路。 3.推動(dòng)醫(yī)保高頻服務(wù)事項(xiàng)區(qū)域通辦。進(jìn)一步打破區(qū)域數(shù)據(jù)壁壘，擴(kuò)大醫(yī)保領(lǐng)域高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)通辦覆蓋面，確保參保群眾在四地所有窗口都能享受到同一個(gè)流程、同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保公共服務(wù)。 4.推動(dòng)醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管。進(jìn)一步完善四地基金監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制，強(qiáng)化跨區(qū)域協(xié)同交叉監(jiān)管，加強(qiáng)監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)學(xué)習(xí)和交流，進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管治理能力現(xiàn)代化和專業(yè)化水平。 |
（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制
1、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保機(jī)制。全面落實(shí)全民參保計(jì)劃，完善新業(yè)態(tài)、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工等特殊群體參保和繳費(fèi)方式，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋范圍。完善職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)制度銜接，健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保制度，依法開(kāi)展醫(yī)保參保繳費(fèi)稽核，做到應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳。
2、建立多元籌資機(jī)制。健全與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、個(gè)人收入、家庭承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)健可持續(xù)的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，合理確定費(fèi)率，充分發(fā)揮單位和個(gè)人繳費(fèi)主渠道作用。完善財(cái)政穩(wěn)定投入機(jī)制。探索建立接受個(gè)人、企業(yè)及社會(huì)團(tuán)體捐贈(zèng)，公益慈善和福利彩票收入適當(dāng)補(bǔ)充等醫(yī)療保障資金籌資機(jī)制。
3、加強(qiáng)基金預(yù)算管理。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施基金預(yù)算績(jī)效管理，強(qiáng)化績(jī)效監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)算累計(jì)結(jié)余可靜態(tài)支付月數(shù)保持在合理區(qū)間。
專欄3??全民參保計(jì)劃實(shí)施工程 |
1.全面落實(shí)全民參保計(jì)劃。完善新業(yè)態(tài)、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工等特殊群體參保和繳費(fèi)方式，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋范圍。 2.建立參保數(shù)據(jù)信息共享機(jī)制。加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，定期比對(duì)全市各類群體醫(yī)保增減員信息，逐步建立多部門、各縣、市（區(qū)）聯(lián)通的醫(yī)保參保數(shù)據(jù)共享機(jī)制。 3.做好重點(diǎn)群體精準(zhǔn)參保工作。關(guān)注困難群體參保情況，完善分類資助參保政策，確保重點(diǎn)救助對(duì)象100%資助參保。 4.完善醫(yī)保參保繳費(fèi)制度銜接和辦理流程。適應(yīng)人口流動(dòng)和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，做好統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保人員職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保銜接工作。 |
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（三）完善公平適度的待遇保障機(jī)制
1、合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，適時(shí)穩(wěn)步提高基本醫(yī)保待遇水平。做好門診統(tǒng)籌和住院待遇政策銜接。落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，做好城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障工作。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線、封頂線與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金承受能力相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。落實(shí)待遇清單制度，實(shí)施公平適度保障。
2、健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。加強(qiáng)部門協(xié)同，建立高額費(fèi)用患者監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，健全支出型貧困家庭醫(yī)療救助制度，實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象動(dòng)態(tài)維護(hù)更新和信息共享。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，向重點(diǎn)救助對(duì)象和重特大疾病患者傾斜。加強(qiáng)對(duì)社會(huì)救助對(duì)象等重點(diǎn)人群就醫(yī)監(jiān)管力度，降低社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療成本，合理控制社會(huì)救助對(duì)象政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。
3、建立健全重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。理順基本醫(yī)療保障與財(cái)政在重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障中的權(quán)責(zé)關(guān)系，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。落實(shí)重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)。根據(jù)國(guó)家和省、襄陽(yáng)市要求，落實(shí)特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。
專欄4??重大疾病、重大疫情醫(yī)療保障工程 |
1.健全救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制。完善救助信息共享系統(tǒng)，做好各類困難群眾身份信息共享，及時(shí)將符合條件的對(duì)象納入醫(yī)療救助范圍。 2.建立高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制。分類設(shè)置各類救助對(duì)象、困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，依申請(qǐng)落實(shí)綜合保障政策。 3.完善重大疫情迅速響應(yīng)機(jī)制。健全與重大疫情應(yīng)急管理等級(jí)和高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)相銜接的醫(yī)保應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制和醫(yī)保支付政策，防范化解重大疫情風(fēng)險(xiǎn)。 |
（四）提升醫(yī)保信息化管理水平
1、推進(jìn)醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用。加大醫(yī)保電子憑證功能的宣傳力度，提高社會(huì)公眾對(duì)電子憑證的認(rèn)知度。加快形成以電子憑證為載體的醫(yī)?！耙淮a通”服務(wù)管理新模式，在全市所有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推廣使用，豐富醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景，支持掃碼支付、刷臉支付、移動(dòng)支付等多種結(jié)算方式，支持職工和居民的普通門診、慢性病門診、住院、生育等多種結(jié)算場(chǎng)景，進(jìn)一步提升參保群眾滿意度。
2、完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務(wù)。依托統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺(tái)，支持處方流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保線上支付。建設(shè)醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)，通過(guò)對(duì)接省電子政務(wù)平臺(tái)以及通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)在官方網(wǎng)站、微信公眾平臺(tái)、小程序等“互聯(lián)網(wǎng)＋”服務(wù)平臺(tái)，為參保人提供便捷的在線業(yè)務(wù)辦理方式，實(shí)現(xiàn)主要業(yè)務(wù)全程網(wǎng)辦。推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的新醫(yī)保信息平臺(tái)落地我市應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)與全市“兩網(wǎng)”建設(shè)有效對(duì)接。繼續(xù)推進(jìn)跨省異地就醫(yī)系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)跨省異地門診直接結(jié)算。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)＋政務(wù)”、逐步實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”。
3、推進(jìn)基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)。完善醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行實(shí)時(shí)全過(guò)程監(jiān)管，多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用情況，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的事前提醒、事中預(yù)警，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)規(guī)定病種門診、慢性病、大額住院等醫(yī)療服務(wù)情況的監(jiān)管；加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)＋監(jiān)控”建設(shè)，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員進(jìn)行門診、住院、藥店購(gòu)藥等的全流程監(jiān)控。
(五）建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制
1、持續(xù)推進(jìn)多元復(fù)合式支付方式改革。全面推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革，探索建立多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。研究制定在醫(yī)保總額預(yù)算下按疾病診斷分組、按人頭、按床日付費(fèi)的病種類別、機(jī)構(gòu)類別和不同類別支付政策體系。在醫(yī)保總額預(yù)付的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)（DIP）工作。
2、完善總額預(yù)算辦法。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡”原則，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，科學(xué)制定年度總額預(yù)算方案。堅(jiān)持結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的原則，與藥械招采、醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行等績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤，嚴(yán)格基金預(yù)算執(zhí)行，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約責(zé)任。
3、創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。完善協(xié)議管理，規(guī)范協(xié)議內(nèi)容，細(xì)化管理項(xiàng)目，量化管理指標(biāo)。加強(qiáng)“兩定”機(jī)構(gòu)信用和績(jī)效考核，逐步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
專欄5??多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革 |
1.醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。全面推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革，探索建立多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。 2.推進(jìn)按病種分值（DIP）付費(fèi)改革。在醫(yī)保總額預(yù)付的基礎(chǔ)上，推進(jìn)按病種付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)（DIP）工作，努力形成具有襄陽(yáng)特色的復(fù)合式醫(yī)保結(jié)算模式。 3.研究制定在醫(yī)保總額預(yù)算下按病種分值、按人頭、按床日付費(fèi)的病種類別、機(jī)構(gòu)類別和不同類別支付政策體系。 |
（六）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
1、完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)，打造專業(yè)化執(zhí)法隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化。加強(qiáng)醫(yī)療保障內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。加強(qiáng)信息共享，實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管。完善“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管機(jī)制，健全日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。建立監(jiān)管對(duì)象、監(jiān)管人員數(shù)據(jù)庫(kù)，充實(shí)專家和社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍，引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管服務(wù)，強(qiáng)化專業(yè)監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督。
2、創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。落實(shí)國(guó)家《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》要求，以政府購(gòu)買服務(wù)方式引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。建立市級(jí)集中統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機(jī)制，建立醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息強(qiáng)制披露制度。加強(qiáng)藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理。實(shí)施基金運(yùn)行全過(guò)程績(jī)效管理，建立醫(yī)保基金績(jī)效評(píng)價(jià)體系。健全醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，暢通投訴舉報(bào)渠道，落實(shí)欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。鼓勵(lì)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)。構(gòu)建部門聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，建立健全基金監(jiān)管體系，提高基金監(jiān)管效率。
3、依法追究欺詐騙保行為責(zé)任。宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，依法管好用好醫(yī)保基金，維護(hù)群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。加快建立醫(yī)療保障信用體系，對(duì)嚴(yán)重失信行為實(shí)行跨行業(yè)、跨部門、跨領(lǐng)域的聯(lián)合懲戒。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，建立基金綜合監(jiān)管制度，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任，對(duì)涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任，堅(jiān)決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。
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專欄6??醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工程 |
1.創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。落實(shí)國(guó)家《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》要求，建立市級(jí)集中統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)控規(guī)則，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段實(shí)施全環(huán)節(jié)、全流程監(jiān)控。開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)監(jiān)控，探索應(yīng)用視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)，將異地就醫(yī)、購(gòu)藥直接結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。 2.規(guī)范實(shí)施執(zhí)法檢查。健全落實(shí)日常監(jiān)管工作機(jī)制，每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。加強(qiáng)執(zhí)法人員配備，完善執(zhí)法技術(shù)手段，組織監(jiān)督檢查能力培訓(xùn)，建設(shè)專業(yè)化、規(guī)范化的監(jiān)管隊(duì)伍。 3.健全檢查制度。健全日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。 4.多元開(kāi)展社會(huì)監(jiān)督。健全信息披露制度，暢通電話、網(wǎng)站、微信等舉報(bào)渠道，健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。建強(qiáng)監(jiān)督員隊(duì)伍，發(fā)揮監(jiān)督員作用，動(dòng)員多方力量參與監(jiān)管。 |
（七）深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
1、深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。實(shí)現(xiàn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種在我市全覆蓋。督導(dǎo)全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)上集中采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材，原則上不得線下采購(gòu)，鼓勵(lì)納入醫(yī)保定點(diǎn)的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店自愿參與。推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制。
2、完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，充分體現(xiàn)診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)、藥學(xué)等醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，鼓勵(lì)醫(yī)療創(chuàng)新產(chǎn)品和技術(shù)納入臨床應(yīng)用，加快新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目初審和上報(bào)工作。放開(kāi)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)充分、個(gè)性化需求強(qiáng)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策措施，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動(dòng)。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。
3、增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。通過(guò)加大醫(yī)保資金傾斜，調(diào)整支付方式、提高支付標(biāo)準(zhǔn)等，提高基層醫(yī)生收入和服務(wù)能力，補(bǔ)齊護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板。
（八）優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)
1、完善經(jīng)辦服務(wù)管理體制。全面適應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的需要，合理確定醫(yī)保行政部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事權(quán)，推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理。
2、提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。落實(shí)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度，著力深化“高效辦理一件事”改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)與智能創(chuàng)新相結(jié)合改進(jìn)傳統(tǒng)服務(wù)方式，同步促進(jìn)智能技術(shù)在老年人群中的普及使用，提高醫(yī)療保障適老化程度，著力解決參保登記不便捷、老年群體線上服務(wù)不適用、手工報(bào)銷不方便、異地就醫(yī)不便利，服務(wù)意識(shí)和能力有待進(jìn)一步提升等問(wèn)題。突出“我為群眾辦實(shí)事”推進(jìn)“全民醫(yī)保示范村”“紅色醫(yī)保驛站”和慢性病一站式服務(wù)中心等便民服務(wù)試點(diǎn)建設(shè)。擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算覆蓋面，改進(jìn)醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，主動(dòng)應(yīng)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)＋診療”的醫(yī)保服務(wù)，全面推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，優(yōu)化微信公眾號(hào)服務(wù)功能，分批推進(jìn)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“全市通辦”，為醫(yī)療保障高頻事項(xiàng)“跨省通辦”奠定基礎(chǔ)，推進(jìn)襄十隨神城市群醫(yī)療保障一體化深度協(xié)同發(fā)展。
3、加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)。構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理
體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。建立科學(xué)合理的經(jīng)辦人員配備機(jī)制，不斷優(yōu)化經(jīng)辦人員結(jié)構(gòu)，打造與新時(shí)代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍。研究制定我市醫(yī)保系統(tǒng)人員教育培訓(xùn)中長(zhǎng)期規(guī)劃，堅(jiān)持多形式分級(jí)分類舉辦各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)，探索建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研院所等聯(lián)合培養(yǎng)人才機(jī)制。
專欄7??醫(yī)療保障服務(wù)提升工程 |
1.健全經(jīng)辦服務(wù)體系。健全統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，理順機(jī)構(gòu)名稱、性質(zhì)、職能、隸屬關(guān)系，建立科學(xué)合理的經(jīng)辦人員配備機(jī)制。建立健全各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系，加強(qiáng)服務(wù)管理績(jī)效考核，建立與績(jī)效考核掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制。 2.拓展基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全覆蓋，推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)向村（社區(qū)）延伸，鼓勵(lì)在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村委會(huì)（居委會(huì)）等設(shè)置醫(yī)保服務(wù)站、自助服務(wù)區(qū)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置不少于2名工作人員，由上級(jí)經(jīng)辦中心加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)。突出“我為群眾辦實(shí)事”，推進(jìn)“全民醫(yī)保示范村”、“紅色醫(yī)保驛站”和慢性病一站式服務(wù)中心等便民服務(wù)試點(diǎn)建設(shè)。 3.提升適老服務(wù)水平。針對(duì)參保登記、異地就醫(yī)備案、門診慢特病病種待遇認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用手工（零星） 報(bào)銷等老年人群體辦理的高頻事項(xiàng)，出臺(tái)便民利民舉措。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳和窗口管理，合理布局服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，安排專人提供咨詢、指引等服務(wù)，保留傳統(tǒng)服務(wù)方式，暢通為老年人代辦的線下渠道。優(yōu)化完善無(wú)障礙設(shè)施，開(kāi)辟綠色通道，提供預(yù)約服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，推廣“一站式”服務(wù)。 |
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4、完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門診費(fèi)用線上線下一體化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。依托統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，全面提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)能力。做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息交更、生育保險(xiǎn)待遇核定與支付等高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”。
專欄8??異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)工程 |
1.優(yōu)化住院異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)。持續(xù)擴(kuò)大異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和覆蓋范圍，拓展備案渠道，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率。探索重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)保費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷線上服務(wù)，提供線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。 2.推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)結(jié)算。實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，推進(jìn)門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算，完善異地就醫(yī)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。 3.推進(jìn)“襄十隨神”異地就醫(yī)結(jié)算試點(diǎn)。 擴(kuò)大異地門診直接結(jié)算試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。 |
四、強(qiáng)化保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套，提高醫(yī)療保障改革協(xié)同推進(jìn)效能。會(huì)同有關(guān)部門研究解決改革中跨層級(jí)、跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問(wèn)題。積極爭(zhēng)取省、襄陽(yáng)市級(jí)層面的政策支持和工作指導(dǎo)，提高改革的前瞻性和引領(lǐng)性。
（二）健全落實(shí)機(jī)制。各股室、中心要切實(shí)履行責(zé)任，統(tǒng)籌做好規(guī)劃落實(shí)工作，將重要指標(biāo)任務(wù)納入年度重點(diǎn)工作。建立規(guī)劃落實(shí)工作機(jī)制，做好重點(diǎn)任務(wù)分解，明確責(zé)任單位、時(shí)間表和路線圖，提升規(guī)劃實(shí)施效能。
（三）營(yíng)造良好氛圍。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，做好規(guī)劃的宣傳和解讀，組織政策培訓(xùn)和指導(dǎo)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。充分發(fā)揮政府網(wǎng)站、圖書(shū)報(bào)刊、廣播電視、宣傳欄（冊(cè)）和各類新型媒體作用，依托“醫(yī)保紅色驛站”“全民醫(yī)保示范村”以及各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，深入開(kāi)展多層次、多形式宣傳活動(dòng)。加強(qiáng)醫(yī)保文化建設(shè)，凝聚社會(huì)共識(shí)，為規(guī)劃實(shí)施創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。
（四）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。組織開(kāi)展規(guī)劃實(shí)施年度監(jiān)測(cè)分析、中期評(píng)估和總結(jié)評(píng)估，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展、主要指標(biāo) 完成情況，自覺(jué)接受人大、政協(xié)監(jiān)督，引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，科學(xué)精準(zhǔn)評(píng)估規(guī)劃落地情況。
