各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府,林業(yè)管理局,國(guó)家公園管理局,木魚(yú)旅游度假局管委會(huì),盤(pán)水生態(tài)產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會(huì),區(qū)直各單位:
《神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)林區(qū)人民政府同意,現(xiàn)予以印發(fā),請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
2022年5月26日
神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃
為深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)療保障工作的系列重要指示批示精神,全面落實(shí)省委、省政府決策部署和林區(qū)黨委、政府工作要求,加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系,以醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展服務(wù)神農(nóng)架高水平保護(hù)高質(zhì)量發(fā)展、支撐林區(qū)人民高品質(zhì)生活、促進(jìn)綠水青山向金山銀山持續(xù)轉(zhuǎn)化,依據(jù)湖北省《醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》和《神農(nóng)架林區(qū)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》要求,制定本規(guī)劃。
一、規(guī)劃背景及發(fā)展形勢(shì)
“十三五”期間,林區(qū)黨委、政府高度重視醫(yī)療保障工作,全面推進(jìn)林區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展,醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)高效組建,醫(yī)保制度改革取得突破性進(jìn)展,醫(yī)療保障水平顯著提升,群眾看病難、看病貴問(wèn)題得到有效緩解,醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展邁上新臺(tái)階。
——城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)整合。堅(jiān)持“保障基本、促進(jìn)公平、穩(wěn)健持續(xù)”和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,著力構(gòu)建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。順利完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌,結(jié)束了原新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！岸Y(jié)構(gòu)”的歷史。
——貧困人口應(yīng)保盡保。圍繞脫貧攻堅(jiān)主線(xiàn),抓好醫(yī)保扶貧保障工作。堅(jiān)持聚焦脫貧攻堅(jiān)“兩不愁三保障”突出問(wèn)題,全面實(shí)現(xiàn)建檔立卡貧困人口“應(yīng)保盡保”“應(yīng)助盡助”“應(yīng)報(bào)盡報(bào)”目標(biāo),有效防止了群眾因病致貧、因病返貧。
——治理效能不斷提升。2019年以來(lái),實(shí)行“一年一整治”,先后組織開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)項(xiàng)整治、規(guī)范使用醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)整治、假病人假診療假票據(jù)為內(nèi)容的“三假”專(zhuān)項(xiàng)整治。查處騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出案件10余件,追回被騙醫(yī)保基金100余萬(wàn)元,罰款40余萬(wàn)元。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛記費(fèi)用、掛床住院、重復(fù)收費(fèi)等損害群眾利益的欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為在林區(qū)正得到有效遏制。
——為民減負(fù)落在實(shí)處。優(yōu)化調(diào)整慢性病門(mén)診費(fèi)用核銷(xiāo)政策,完善居民“兩病”用藥機(jī)制,實(shí)行藥品集中帶量采購(gòu)使用,嚴(yán)管兩險(xiǎn)合并實(shí)施,簡(jiǎn)化異地就醫(yī)結(jié)算,不斷規(guī)范大病和意外傷害保險(xiǎn),嚴(yán)格醫(yī)療救助程序。異地就醫(yī)備案渠道有效拓展,備案流程不斷簡(jiǎn)化,異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增加至778家。將城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥納入醫(yī)保支付范圍。在抗擊新冠肺炎疫情期間,高效落實(shí)“兩個(gè)確?！闭?加大醫(yī)?；痤A(yù)撥力度,及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行?！笆濉蹦?基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到7.08萬(wàn)人,參保率穩(wěn)定在91%以上。財(cái)政投入逐年加大。職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別穩(wěn)定在79.45%左右和70.8%左右。
當(dāng)前,面對(duì)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求,林區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展還存在不少問(wèn)題和短板。主要表現(xiàn)在:一是基金運(yùn)行面臨壓力。城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展,疾病譜變化更加復(fù)雜,醫(yī)療科技創(chuàng)新加速推進(jìn),醫(yī)療費(fèi)用支出將長(zhǎng)期保持高增長(zhǎng)態(tài)勢(shì),醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ挠邢扌耘c人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求之間的矛盾仍然存在。二是醫(yī)保政策宣傳不夠。缺乏有效的宣傳平臺(tái)和載體,政策解讀不全面不系統(tǒng)不通俗,群眾對(duì)醫(yī)保政策的知曉率偏低,習(xí)慣于找門(mén)路、問(wèn)熟人,而不是通過(guò)信息發(fā)布平臺(tái)研讀政策。三是醫(yī)保治理不夠高效。醫(yī)保服務(wù)支撐體系尚不健全,管理服務(wù)能力有待提升,基層經(jīng)辦力量比較薄弱,醫(yī)保公共服務(wù)還不能很好滿(mǎn)足人民群眾便捷性、可及性的需求。醫(yī)?；耸侄魏头绞奖容^單一,稽核面廣頻次少,很難形成持續(xù)威懾作用,打擊欺詐騙保工作任重道遠(yuǎn)。
著眼“十四五”,利好因素越來(lái)越多,政策保障越來(lái)越強(qiáng)。黨中央加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì),對(duì)深化醫(yī)保制度改革作出了戰(zhàn)略性安排,為醫(yī)保改革發(fā)展提供了堅(jiān)強(qiáng)政治保證;省委、省政府堅(jiān)定落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署,開(kāi)啟了全省醫(yī)保領(lǐng)域全面深化改革的新局面;林區(qū)黨委、政府以讓人民群眾獲得感安全感幸福感更加充分、更有保障、更可持續(xù)為目標(biāo),堅(jiān)決貫徹落實(shí)中央、省委決策部署,就鞏固深化“四位一體”醫(yī)療保障體系,持續(xù)深化醫(yī)療保障體系制度改革作出了系統(tǒng)安排。國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息平臺(tái)以及5G、人工智能、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)的快速發(fā)展,醫(yī)學(xué)科技、藥物器械的不斷創(chuàng)新,為醫(yī)療保障創(chuàng)新發(fā)展提供了重要支撐。同時(shí),林區(qū)在全省區(qū)域發(fā)展布局中的重要地位和長(zhǎng)江經(jīng)濟(jì)帶、漢江經(jīng)濟(jì)帶中的重要節(jié)點(diǎn)位置和“襄十隨神”“宜荊荊恩”兩大城市群中的戰(zhàn)略鏈接地位越來(lái)越突出,而且作為國(guó)家重要生態(tài)功能區(qū)和世界自然遺產(chǎn)地的特殊地位愈加凸顯,為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定了更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
二、指導(dǎo)思想和基本原則
(一)指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神及省委十一屆歷次全會(huì)精神,認(rèn)真貫徹落實(shí)林區(qū)第十三次黨代會(huì)精神,堅(jiān)持以人民健康為中心,堅(jiān)持共同富裕方向,錨定建設(shè)國(guó)家公園和世界著名生態(tài)旅游目的地目標(biāo)定位,牢牢把握建設(shè)“三基地、三區(qū)”目標(biāo)任務(wù),助力健康神農(nóng)架建設(shè)和“人民生活高品質(zhì)”奮斗目標(biāo),深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,以推動(dòng)林區(qū)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為主題,以建設(shè)更加成熟定型的醫(yī)療保障制度為主線(xiàn),以改革創(chuàng)新為根本動(dòng)力,加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系,努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障。
(二)基本原則
——始終堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持和加強(qiáng)黨對(duì)醫(yī)療保障工作的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),認(rèn)真落實(shí)林區(qū)黨委、政府工作要求,堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性,在推進(jìn)醫(yī)保改革發(fā)展中增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、堅(jiān)持“兩個(gè)確立”、做到“兩個(gè)維護(hù)”。
——始終堅(jiān)持人民至上。把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位,完善配套政策,優(yōu)化醫(yī)保服務(wù),著力解決群眾急難愁盼,提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障,有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略,使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民,促進(jìn)共同富裕。
——始終堅(jiān)持公平適度。實(shí)行依法參保、分類(lèi)保障,均衡各方繳費(fèi)責(zé)任,加強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì),努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)享盡享、應(yīng)救盡救。堅(jiān)持盡力而為、量力而行,把?；纠砟钬灤┦冀K,合理確定待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn),防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
——始終堅(jiān)持系統(tǒng)協(xié)同。堅(jiān)持系統(tǒng)觀念和政策集成,增強(qiáng)改革發(fā)展的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度與其他社會(huì)保障制度的有機(jī)銜接,推動(dòng)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同發(fā)展,醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用有效發(fā)揮,醫(yī)保支付機(jī)制更加完善,“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“四位一體”改革持續(xù)深化。
——始終堅(jiān)持精細(xì)管理。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革,將精細(xì)化管理融入醫(yī)保各領(lǐng)域、全過(guò)程,精細(xì)開(kāi)展基金預(yù)算和績(jī)效管理,加強(qiáng)管理服務(wù)能力建設(shè),優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理,健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效體制機(jī)制,堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行,不斷提高醫(yī)保治理水平,為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。
三、“十四五”發(fā)展目標(biāo)
到2025年,基本完善待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制,醫(yī)保制度更加成熟定型,醫(yī)保政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升,基本實(shí)現(xiàn)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成,全民醫(yī)療保障向全民健康保障邁進(jìn)。
——保障體系更加完善。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度三重保障功能更加完善,多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型。待遇政策更加規(guī)范統(tǒng)一,各方責(zé)任更加均衡,城鄉(xiāng)間、區(qū)域間醫(yī)保水平無(wú)差距、無(wú)差別,大病和慢性病保障水平明顯提升,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)有力推進(jìn)。
——醫(yī)藥服務(wù)更加高效。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展,醫(yī)保支付方式改革全面完成,支付機(jī)制高效管用,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及動(dòng)態(tài)調(diào)整情況公開(kāi)透明,醫(yī)?；鹬Ц赌芰︼@著增強(qiáng),國(guó)家和省級(jí)戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用在我區(qū)發(fā)揮更加充分。
——治理效能更加彰顯。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效,基金監(jiān)管制度體系更加完善,行政執(zhí)法更加規(guī)范,醫(yī)保基金績(jī)效評(píng)價(jià)普遍覆蓋,醫(yī)保信用體系建設(shè)成效明顯,現(xiàn)代化醫(yī)療保障治理體系基本形成。
——醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成并有效運(yùn)行,醫(yī)保管理服務(wù)體系健全完善,“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)能力明顯增強(qiáng),異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全面覆蓋,醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用,就醫(yī)結(jié)算更加便捷。
“十四五”時(shí)期林區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo)
四、“十四五”重點(diǎn)工作任務(wù)
(一)提升醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量
1.持續(xù)推進(jìn)分類(lèi)參保。落實(shí)參保政策,單位就業(yè)人員隨單位參加職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn),居民醫(yī)保覆蓋其他所有城鄉(xiāng)居民。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際選擇以個(gè)人身份參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保?；踞t(yī)保參保不受戶(hù)籍限制,積極推動(dòng)非本地戶(hù)籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?。落?shí)困難群眾分類(lèi)資助參保政策。
2.實(shí)現(xiàn)全民精準(zhǔn)參保。共建共享全省聯(lián)網(wǎng)的參保信息數(shù)據(jù)庫(kù),健全多部門(mén)數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制,加強(qiáng)部門(mén)間數(shù)據(jù)比對(duì),對(duì)數(shù)據(jù)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。加大擴(kuò)面征繳力度,及時(shí)掌握新生兒、幼兒、外地求學(xué)人員、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等醫(yī)保增減員信息,對(duì)農(nóng)村低收入人口、退役軍人等分類(lèi)施策。積極推動(dòng)常住地、就業(yè)地參保,避免重復(fù)參保,穩(wěn)步推進(jìn)全民參保計(jì)劃。
3.不斷優(yōu)化繳費(fèi)服務(wù)。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù),壓實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)組織參保征繳責(zé)任。加強(qiáng)稅務(wù)、醫(yī)保、銀行三方“線(xiàn)上+線(xiàn)下”合作,拓寬參保繳費(fèi)便民渠道。拓寬靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。完善針對(duì)老年人、困難群體等重點(diǎn)人群的參保繳費(fèi)服務(wù),落實(shí)各項(xiàng)參保政策。強(qiáng)化征收稽核責(zé)任,做到應(yīng)繳盡繳。
(二)完善醫(yī)保待遇保障機(jī)制
4.全面落實(shí)“?；尽焙诵娜蝿?wù)。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單管理制度,明確“?；尽钡膬?nèi)涵,規(guī)范生育保險(xiǎn)經(jīng)辦流程,完善與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。配合稅務(wù)部門(mén)做好醫(yī)療(生育)保險(xiǎn)征管職責(zé)劃轉(zhuǎn)工作。以外出務(wù)工人員、新生兒、中小學(xué)生為擴(kuò)面重點(diǎn),分解工作任務(wù),壓實(shí)工作責(zé)任,確保完成年度參保目標(biāo)任務(wù)。合理確定待遇保障水平,探索建立職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制,逐步改革職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù),規(guī)范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。優(yōu)化基本醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金管理、待遇和支付政策。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診保障政策,做好城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障工作。
5.完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。規(guī)范和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。探索建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可持續(xù)籌資機(jī)制,提高保障能力,加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度的銜接,提高保障精準(zhǔn)度。
6.落實(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策。進(jìn)一步完善醫(yī)療救助經(jīng)辦流程,加大對(duì)患重特大疾病造成家庭生活困難人員的救助力度。結(jié)合國(guó)家、省局政策規(guī)定,細(xì)化“十四五”期間醫(yī)療救助政策與“十三五”期間醫(yī)療救助支持健康扶貧政策,確保平穩(wěn)過(guò)渡和有效銜接。加大醫(yī)療救助力度,發(fā)揮精準(zhǔn)扶貧作用,建立同扶貧部門(mén)間常態(tài)化溝通機(jī)制。定期將醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)同扶貧開(kāi)發(fā)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì),查漏補(bǔ)缺,做到信息共享、動(dòng)態(tài)管理。
(三)健全醫(yī)療保障支付機(jī)制
7.強(qiáng)化醫(yī)保藥品目錄管理。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家《醫(yī)保藥品目錄》,建立健全醫(yī)保藥品臨床使用效果評(píng)價(jià)機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測(cè)。持續(xù)做好談判藥品落地工作,及時(shí)穩(wěn)慎調(diào)整本地“雙通道”藥品目錄。
8.積極推行多元復(fù)合支付方式。大力推進(jìn)醫(yī)保電子憑證普及工作,落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+ ”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策。全面推進(jìn)醫(yī)?；鹪诳傤~預(yù)算制度下、以按病種付費(fèi)為主,按床日付費(fèi)、 按人頭付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式改革,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療,提高醫(yī)保資金使用效能。創(chuàng)新醫(yī)保支付方式和結(jié)算管理機(jī)制,探索醫(yī)療服務(wù)與藥品、耗材分開(kāi)支付制度。配合門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革,積極推進(jìn)門(mén)診支付方式改革,積極探索適合基層山區(qū)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)特點(diǎn)的付費(fèi)機(jī)制。
9.規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理,簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估和協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保議管理范圍,支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核細(xì)則,完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
10.加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理。嚴(yán)格落實(shí)兩定機(jī)構(gòu)管理辦法,加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理。簡(jiǎn)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估等程序,擴(kuò)大定點(diǎn)覆蓋面。支持“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)等新業(yè)態(tài)醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理,建立考核評(píng)價(jià)及退出機(jī)制,推動(dòng)定點(diǎn)管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤。
(四)構(gòu)建醫(yī)藥服務(wù)供給體系
11.深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。落實(shí)國(guó)家組織藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)和使用制度。配合做好藥品和醫(yī)用耗材省級(jí)集中帶量采購(gòu),構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)充分、價(jià)格合理、規(guī)范有序的藥品、醫(yī)用耗材供應(yīng)保障體系。加強(qiáng)行政監(jiān)管和政策引導(dǎo),確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)上集中采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材,原則上不得線(xiàn)下采購(gòu)。推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算,完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制。
12.完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策措施,建立健全醫(yī)藥價(jià)格信息監(jiān)測(cè)、共享與披露機(jī)制,落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度,完善價(jià)格函詢(xún)、約談制度,有效治理藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高行為。
13.大力支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。認(rèn)真落實(shí)林區(qū)第十三次黨代會(huì)提出的打造“國(guó)家森林康養(yǎng)基地”的目標(biāo)任務(wù),積極應(yīng)對(duì)人口老齡化,厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付邊界,積極落實(shí)相關(guān)政策將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作,制定醫(yī)養(yǎng)簽約服務(wù)規(guī)范。建立與老年慢性病用藥長(zhǎng)期處方制度相適應(yīng)的醫(yī)保門(mén)診慢性病管理措施和長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)工作。
(五)提升醫(yī)保公共服務(wù)水平
14.推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化服務(wù)方式并行,推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理,全面優(yōu)化經(jīng)辦流程健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。實(shí)施醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)工程,建設(shè)完善標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦服務(wù)大廳(窗口),規(guī)范公共服務(wù),提升服務(wù)質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保熱線(xiàn)服務(wù)與“12345政務(wù)服務(wù)便民熱線(xiàn)”有機(jī)銜接,建好用好“店小二”專(zhuān)線(xiàn)服務(wù)機(jī)制,推進(jìn)高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“同城通辦”、“省內(nèi)通辦”。深化“高效辦成一件事”改革,落實(shí)全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。
15.完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制,不斷優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程,擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍,逐步實(shí)現(xiàn)住院、門(mén)診費(fèi)用線(xiàn)上線(xiàn)下一體化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。依托全國(guó)、全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái),實(shí)現(xiàn)跨區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算無(wú)障礙、跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)能力全面提升。做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、生育保險(xiǎn)待遇核定與支付等高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”。
16.持續(xù)規(guī)范醫(yī)療救助制度。建立重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度,合理確定救助對(duì)象的資助參保標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、救助限額和救助費(fèi)用支付范圍。建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制,實(shí)施分層分類(lèi)救助。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度銜接。引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障,強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)監(jiān)管。
17.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果,逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過(guò)渡。高效落實(shí)國(guó)家、省兩級(jí)出臺(tái)的脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策,分類(lèi)調(diào)整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策,健全防范化解因病返貧致貧機(jī)制,降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本,引導(dǎo)合理分級(jí)診療,提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。
18.健全重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。健全與重大疫情應(yīng)急管理等級(jí)和高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)相銜接的醫(yī)保應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制和醫(yī)保支付政策,落實(shí)和建立重大疫情應(yīng)急藥品、醫(yī)療耗材和試劑等臨時(shí)納入醫(yī)保范圍和集中采購(gòu)聯(lián)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制;積極執(zhí)行國(guó)家、省研究出臺(tái)的重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度,有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥用量等限制性條款。積極促進(jìn)基層社區(qū)醫(yī)防融合,健全分級(jí)診療制度。
19.優(yōu)化生育保險(xiǎn)政策措施。做好生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付及生育津貼保障,規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理,推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革,住院分娩按病種支付,產(chǎn)前檢查按人頭支付,控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),鞏固拓展生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并實(shí)施成效。將參保女職工生育三孩費(fèi)用納入生育保險(xiǎn)待遇支付范圍,繼續(xù)強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。
(六)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度
20.加強(qiáng)基金預(yù)算管理。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督,全面實(shí)施基金預(yù)算績(jī)效管理,強(qiáng)化績(jī)效監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用,確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可靜態(tài)支付月數(shù)保持在合理區(qū)間。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、群眾負(fù)擔(dān)水平變化的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。
21.完善監(jiān)督檢查制度。加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,建立基金風(fēng)險(xiǎn)定期評(píng)估、定期通報(bào)制度。推動(dòng)構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制。完善日常全覆蓋巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、隨機(jī)抽查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度,落實(shí)“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍建設(shè),提升依法依規(guī)監(jiān)管能力,建立獨(dú)立、高效、專(zhuān)業(yè)的執(zhí)法隊(duì)伍,充分發(fā)揮社會(huì)各方力量監(jiān)管作用,做到“人防、技防、專(zhuān)防、社防”相結(jié)合。
22.建立醫(yī)療保障信用管理制度。制定基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保信用評(píng)價(jià)管理機(jī)制,構(gòu)建醫(yī)保信用評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)院的績(jī)效考核、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算掛鉤的銜接機(jī)制,積極推動(dòng)將醫(yī)保領(lǐng)域信用管理納入社會(huì)公共信用管理體系。
23.加大欺詐騙保行為打擊力度。堅(jiān)持“零容忍”,加強(qiáng)對(duì)欺詐騙保線(xiàn)索的發(fā)現(xiàn)和受理,建立線(xiàn)索督辦和查處反饋制度。加強(qiáng)部門(mén)信息共享和聯(lián)合執(zhí)法,健全醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制,暢通投訴舉報(bào)渠道,嚴(yán)厲懲處欺詐騙保。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店醫(yī)務(wù)人員法制教育,做到警鐘長(zhǎng)鳴,確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。
24.推動(dòng)形成社會(huì)監(jiān)督合力。鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管,實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督的良性互動(dòng)。建立信息披露制度,依法依規(guī)向社會(huì)公開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)信息。完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度,規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制。健全要情報(bào)告制度,用好基金監(jiān)管曝光臺(tái),曝光重大典型案例。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布基金收支、結(jié)余和收益情況,接受社會(huì)監(jiān)督。
五、規(guī)劃實(shí)施的保障措施
——健全落實(shí)機(jī)制。醫(yī)保部門(mén)切實(shí)擔(dān)起主責(zé)主業(yè),統(tǒng)籌做好本地醫(yī)保規(guī)劃落實(shí)工作,將重要指標(biāo)任務(wù)納入年度重點(diǎn)工作。建立規(guī)劃落實(shí)機(jī)制,做好規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分解,明確責(zé)任科室、責(zé)任人、實(shí)施時(shí)間表和路線(xiàn)圖,提升規(guī)劃實(shí)施效能。
——加強(qiáng)法治建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè),推進(jìn)地方醫(yī)療保障建章立制,健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度,強(qiáng)化對(duì)行政權(quán)力的監(jiān)督和制約,加大普法力度,增強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識(shí),為規(guī)劃實(shí)施提供法治保障。
——強(qiáng)化人才保障。加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè),招錄醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)大中專(zhuān)畢業(yè)生1名。實(shí)施醫(yī)保干部全員培訓(xùn),積極參加、定期舉辦醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)班,強(qiáng)化知識(shí)更新,提高改革創(chuàng)新、政策落實(shí)能力。緊盯重要崗位、重點(diǎn)人員、重大任務(wù),加強(qiáng)全方位監(jiān)督管理,進(jìn)一步規(guī)范干部隊(duì)伍業(yè)務(wù)行為,使干部知敬畏、存戒懼、守底線(xiàn),對(duì)醫(yī)保工作有激情、對(duì)基層群眾有“溫度”,與新時(shí)代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)。
——營(yíng)造良好氛圍。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向,做好醫(yī)保規(guī)劃解讀和宣傳,組織政策培訓(xùn)和指導(dǎo),及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,合理引導(dǎo)預(yù)期。充分發(fā)揮網(wǎng)站、公眾號(hào)和各類(lèi)新型媒體作用,深入開(kāi)展多層次、多形式宣傳活動(dòng)。加強(qiáng)醫(yī)保文化建設(shè),凝聚社會(huì)共識(shí),為規(guī)劃實(shí)施創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。
——開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。組織開(kāi)展規(guī)劃實(shí)施年度監(jiān)測(cè)分析、中期評(píng)估和總結(jié)評(píng)估,監(jiān)測(cè)重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展、主要指標(biāo)完成情況,自覺(jué)接受人大、政協(xié)監(jiān)督,引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu),科學(xué)精準(zhǔn)評(píng)估規(guī)劃落地情況。
