各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府，林業(yè)管理局，國家公園管理局，木魚旅游度假區(qū)管委會，盤水生態(tài)產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會，區(qū)直各單位:
《神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)林區(qū)人民政府同意，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
神農(nóng)架林區(qū)人民政府辦公室????
2022年5月26日????
神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃
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為深入貫徹落實習近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的系列重要指示批示精神，全面落實省委、省政府決策部署和林區(qū)黨委、政府工作要求，加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，以醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展服務(wù)神農(nóng)架高水平保護高質(zhì)量發(fā)展、支撐林區(qū)人民高品質(zhì)生活、促進綠水青山向金山銀山持續(xù)轉(zhuǎn)化，依據(jù)湖北省《醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》和《神農(nóng)架林區(qū)國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》要求，制定本規(guī)劃。
一、規(guī)劃背景及發(fā)展形勢
“十三五”期間，林區(qū)黨委、政府高度重視醫(yī)療保障工作，全面推進林區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展，醫(yī)療保障機構(gòu)高效組建，醫(yī)保制度改革取得突破性進展，醫(yī)療保障水平顯著提升，群眾看病難、看病貴問題得到有效緩解，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展邁上新臺階。
——城鄉(xiāng)醫(yī)保實現(xiàn)整合。堅持“保障基本、促進公平、穩(wěn)健持續(xù)”和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，著力構(gòu)建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。順利完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，結(jié)束了原新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！岸Y(jié)構(gòu)”的歷史。
——貧困人口應(yīng)保盡保。圍繞脫貧攻堅主線，抓好醫(yī)保扶貧保障工作。堅持聚焦脫貧攻堅“兩不愁三保障”突出問題，全面實現(xiàn)建檔立卡貧困人口“應(yīng)保盡?！薄皯?yīng)助盡助”“應(yīng)報盡報”目標，有效防止了群眾因病致貧、因病返貧。
——治理效能不斷提升。2019年以來，實行“一年一整治”，先后組織開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保險基金專項整治、規(guī)范使用醫(yī)保基金專項整治、假病人假診療假票據(jù)為內(nèi)容的“三假”專項整治。查處騙取醫(yī)療保險基金支出案件10余件，追回被騙醫(yī)?；?/span>100余萬元，罰款40余萬元。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)虛記費用、掛床住院、重復(fù)收費等損害群眾利益的欺詐騙取醫(yī)療保險基金的行為在林區(qū)正得到有效遏制。
——為民減負落在實處。優(yōu)化調(diào)整慢性病門診費用核銷政策，完善居民“兩病”用藥機制，實行藥品集中帶量采購使用，嚴管兩險合并實施，簡化異地就醫(yī)結(jié)算，不斷規(guī)范大病和意外傷害保險，嚴格醫(yī)療救助程序。異地就醫(yī)備案渠道有效拓展，備案流程不斷簡化，異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量增加至778家。將城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥納入醫(yī)保支付范圍。在抗擊新冠肺炎疫情期間，高效落實“兩個確保”政策，加大醫(yī)?；痤A(yù)撥力度，及時結(jié)算醫(yī)療費用，支持醫(yī)療機構(gòu)平穩(wěn)運行?！笆濉蹦?，基本醫(yī)保參保人數(shù)達到7.08萬人，參保率穩(wěn)定在91%以上。財政投入逐年加大。職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例分別穩(wěn)定在79.45%左右和70.8%左右。
當前，面對人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求，林區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展還存在不少問題和短板。主要表現(xiàn)在:一是基金運行面臨壓力。城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病譜變化更加復(fù)雜，醫(yī)療科技創(chuàng)新加速推進，醫(yī)療費用支出將長期保持高增長態(tài)勢，醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ挠邢扌耘c人民群眾日益增長的健康需求之間的矛盾仍然存在。二是醫(yī)保政策宣傳不夠。缺乏有效的宣傳平臺和載體，政策解讀不全面不系統(tǒng)不通俗，群眾對醫(yī)保政策的知曉率偏低，習慣于找門路、問熟人，而不是通過信息發(fā)布平臺研讀政策。三是醫(yī)保治理不夠高效。醫(yī)保服務(wù)支撐體系尚不健全，管理服務(wù)能力有待提升，基層經(jīng)辦力量比較薄弱，醫(yī)保公共服務(wù)還不能很好滿足人民群眾便捷性、可及性的需求。醫(yī)保稽核手段和方式比較單一，稽核面廣頻次少，很難形成持續(xù)威懾作用，打擊欺詐騙保工作任重道遠。
著眼“十四五”，利好因素越來越多，政策保障越來越強。黨中央加強頂層設(shè)計，對深化醫(yī)保制度改革作出了戰(zhàn)略性安排，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了堅強政治保證;省委、省政府堅定落實黨中央、國務(wù)院決策部署，開啟了全省醫(yī)保領(lǐng)域全面深化改革的新局面;林區(qū)黨委、政府以讓人民群眾獲得感安全感幸福感更加充分、更有保障、更可持續(xù)為目標，堅決貫徹落實中央、省委決策部署，就鞏固深化“四位一體”醫(yī)療保障體系，持續(xù)深化醫(yī)療保障體系制度改革作出了系統(tǒng)安排。國家統(tǒng)一的醫(yī)保標準化信息平臺以及5G、人工智能、大數(shù)據(jù)、云計算等信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)學科技、藥物器械的不斷創(chuàng)新，為醫(yī)療保障創(chuàng)新發(fā)展提供了重要支撐。同時，林區(qū)在全省區(qū)域發(fā)展布局中的重要地位和長江經(jīng)濟帶、漢江經(jīng)濟帶中的重要節(jié)點位置和“襄十隨神”“宜荊荊恩”兩大城市群中的戰(zhàn)略鏈接地位越來越突出，而且作為國家重要生態(tài)功能區(qū)和世界自然遺產(chǎn)地的特殊地位愈加凸顯，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定了更加堅實的基礎(chǔ)。
二、指導思想和基本原則
(一)指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神及省委十一屆歷次全會精神，認真貫徹落實林區(qū)第十三次黨代會精神，堅持以人民健康為中心，堅持共同富裕方向，錨定建設(shè)國家公園和世界著名生態(tài)旅游目的地目標定位，牢牢把握建設(shè)“三基地、三區(qū)”目標任務(wù)，助力健康神農(nóng)架建設(shè)和“人民生活高品質(zhì)”奮斗目標，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以推動林區(qū)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以建設(shè)更加成熟定型的醫(yī)療保障制度為主線，以改革創(chuàng)新為根本動力，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障。
(二)基本原則
——始終堅持黨的領(lǐng)導。堅持和加強黨對醫(yī)療保障工作的集中統(tǒng)一領(lǐng)導，認真落實林區(qū)黨委、政府工作要求，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，在推進醫(yī)保改革發(fā)展中增強“四個意識”、堅定“四個自信”、堅持“兩個確立”、做到“兩個維護”。
——始終堅持人民至上。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，完善配套政策，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，著力解決群眾急難愁盼，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，促進共同富裕。
——始終堅持公平適度。實行依法參保、分類保障，均衡各方繳費責任，加強基金統(tǒng)籌共濟，努力實現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)享盡享、應(yīng)救盡救。堅持盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，合理確定待遇范圍和標準，防范和化解基金運行風險。
——始終堅持系統(tǒng)協(xié)同。堅持系統(tǒng)觀念和政策集成，增強改革發(fā)展的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度與其他社會保障制度的有機銜接，推動醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同發(fā)展，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用有效發(fā)揮，醫(yī)保支付機制更加完善，“三醫(yī)聯(lián)動”“四位一體”改革持續(xù)深化。
——始終堅持精細管理。深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，將精細化管理融入醫(yī)保各領(lǐng)域、全過程，精細開展基金預(yù)算和績效管理，加強管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長效體制機制，堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，不斷提高醫(yī)保治理水平，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。
三、“十四五”發(fā)展目標
到2025年，基本完善待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制，醫(yī)保制度更加成熟定型，醫(yī)保政策規(guī)范化、管理精細化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升，基本實現(xiàn)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，全民醫(yī)療保障向全民健康保障邁進。
——保障體系更加完善。基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型。待遇政策更加規(guī)范統(tǒng)一，各方責任更加均衡，城鄉(xiāng)間、區(qū)域間醫(yī)保水平無差距、無差別，大病和慢性病保障水平明顯提升，長期護理保險制度建設(shè)有力推進。
——醫(yī)藥服務(wù)更加高效。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付方式改革全面完成，支付機制高效管用，醫(yī)療服務(wù)價格及動態(tài)調(diào)整情況公開透明，醫(yī)?；鹬Ц赌芰︼@著增強，國家和省級戰(zhàn)略購買作用在我區(qū)發(fā)揮更加充分。
——治理效能更加彰顯。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，定點醫(yī)藥機構(gòu)管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，醫(yī)?；鹂冃гu價普遍覆蓋，醫(yī)保信用體系建設(shè)成效明顯，現(xiàn)代化醫(yī)療保障治理體系基本形成。
——醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成并有效運行，醫(yī)保管理服務(wù)體系健全完善，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)能力明顯增強，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全面覆蓋，醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。
“十四五”時期林區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標
類別 | 主要指標 | 2025年 | 指標 屬性 |
參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險參保率(%) | >96 | 約束性 |
基金安全 | 基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金收入(萬元) | 收入規(guī)模與全區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金支出(萬元) | 支出規(guī)模與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng) | 預(yù)期性 | |
基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余 | 保持合理水平 | 預(yù)期性 | |
保障程度 | 職工基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例(%) | 81左右 | 約束性 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例(含大病保險)(%) | 70左右 | 約束性 | |
重點救助對象政策范圍內(nèi)住院救助比例(%) | >70 | 預(yù)期性 | |
精細管理 | 實行按疾病診斷相關(guān)分組付費和按病種分值付費的住院費用占全部住院費用的比例(%) | 75 | 預(yù)期性 |
執(zhí)行省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品(不含中藥飲片)金額的比例(%) | 90 | 預(yù)期性 | |
執(zhí)行省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例(%) | 80 | 預(yù)期性 | |
優(yōu)質(zhì)服務(wù) | 住院費用跨省直接結(jié)算率(%) | >70 | 預(yù)期性 |
住院費用跨區(qū)直接結(jié)算率(%) | 80 | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率(%) | >80 | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率(%) | 100 | 約束性 |
四、“十四五”重點工作任務(wù)
(一)提升醫(yī)療保險參保質(zhì)量
1.持續(xù)推進分類參保。落實參保政策，單位就業(yè)人員隨單位參加職工醫(yī)保和生育保險，居民醫(yī)保覆蓋其他所有城鄉(xiāng)居民。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際選擇以個人身份參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保?；踞t(yī)保參保不受戶籍限制，積極推動非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?。落實困難群眾分類資助參保政策。
2.實現(xiàn)全民精準參保。共建共享全省聯(lián)網(wǎng)的參保信息數(shù)據(jù)庫，健全多部門數(shù)據(jù)共享交換機制，加強部門間數(shù)據(jù)比對，對數(shù)據(jù)實施動態(tài)管理。加大擴面征繳力度，及時掌握新生兒、幼兒、外地求學人員、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等醫(yī)保增減員信息，對農(nóng)村低收入人口、退役軍人等分類施策。積極推動常住地、就業(yè)地參保，避免重復(fù)參保，穩(wěn)步推進全民參保計劃。
專欄2全民醫(yī)保覆蓋工程 |
1.建立參保數(shù)據(jù)信息共享機制。稅務(wù)、醫(yī)保、公安、民政、人社、衛(wèi)健、市場、教育、退役軍人、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門加強聯(lián)動，定期比對全區(qū)各類群體醫(yī)保增減員信息，逐步建立多部門聯(lián)通共享的醫(yī)保參保數(shù)據(jù)庫。 2.做好重點群體精準參保工作。關(guān)注困難群體參保情況，完善分類資助參保政策，確保重點救助對象100%資助參保。 3.完善醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)政策和辦理流程。適應(yīng)人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，做好全區(qū)跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)人員、再就業(yè)人員等各類人員參保轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，加強跨區(qū)域參保信息共享。 |
3.不斷優(yōu)化繳費服務(wù)。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務(wù)，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)組織參保征繳責任。加強稅務(wù)、醫(yī)保、銀行三方“線上+線下”合作，拓寬參保繳費便民渠道。拓寬靈活就業(yè)人員參保繳費方式。完善針對老年人、困難群體等重點人群的參保繳費服務(wù)，落實各項參保政策。強化征收稽核責任，做到應(yīng)繳盡繳。
(二)完善醫(yī)保待遇保障機制
4.全面落實“?；尽焙诵娜蝿?wù)。嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險待遇清單管理制度，明確“保基本”的內(nèi)涵，規(guī)范生育保險經(jīng)辦流程，完善與社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度。配合稅務(wù)部門做好醫(yī)療(生育)保險征管職責劃轉(zhuǎn)工作。以外出務(wù)工人員、新生兒、中小學生為擴面重點，分解工作任務(wù)，壓實工作責任，確保完成年度參保目標任務(wù)。合理確定待遇保障水平，探索建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，逐步改革職工基本醫(yī)保個人賬戶，規(guī)范個人賬戶使用范圍。優(yōu)化基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金管理、待遇和支付政策。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，做好城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障工作。
5.完善補充醫(yī)療保險制度。規(guī)范和完善城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助等補充醫(yī)療保險。探索建立城鄉(xiāng)居民大病保險可持續(xù)籌資機制，提高保障能力，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度的銜接，提高保障精準度。
6.落實城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策。進一步完善醫(yī)療救助經(jīng)辦流程，加大對患重特大疾病造成家庭生活困難人員的救助力度。結(jié)合國家、省局政策規(guī)定，細化“十四五”期間醫(yī)療救助政策與“十三五”期間醫(yī)療救助支持健康扶貧政策，確保平穩(wěn)過渡和有效銜接。加大醫(yī)療救助力度，發(fā)揮精準扶貧作用，建立同扶貧部門間常態(tài)化溝通機制。定期將醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)同扶貧開發(fā)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行比對，查漏補缺，做到信息共享、動態(tài)管理。
(三)健全醫(yī)療保障支付機制
7.強化醫(yī)保藥品目錄管理。嚴格執(zhí)行國家《醫(yī)保藥品目錄》，建立健全醫(yī)保藥品臨床使用效果評價機制，加強醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測。持續(xù)做好談判藥品落地工作，及時穩(wěn)慎調(diào)整本地“雙通道”藥品目錄。
8.積極推行多元復(fù)合支付方式。大力推進醫(yī)保電子憑證普及工作，落實“互聯(lián)網(wǎng)+ ”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策。全面推進醫(yī)?；鹪诳傤~預(yù)算制度下、以按病種付費為主，按床日付費、 按人頭付費等多元復(fù)合式支付方式改革，引導醫(yī)療機構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。創(chuàng)新醫(yī)保支付方式和結(jié)算管理機制，探索醫(yī)療服務(wù)與藥品、耗材分開支付制度。配合門診共濟保障機制改革，積極推進門診支付方式改革，積極探索適合基層山區(qū)醫(yī)院門診就醫(yī)特點的付費機制。
專欄3多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革 |
1.醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。按照省局統(tǒng)一要求探索醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，逐步在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)使醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。 2.按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費、區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值(DIP)付費改革。落實國家技術(shù)規(guī)范，完善分組方案，合理確定權(quán)重費率或點數(shù)分值，制定配套政策，細化經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范信息管理，加強基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測算和質(zhì)量控制，推動支付方式標準化、規(guī)范化。 3.門診支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)作用，落實和推進與門診共濟保障機制相適應(yīng)的支付方式改革，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行按人頭付費。 4.醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。落實緊密型縣域醫(yī)共體在DRG、DIP支付下的總額預(yù)算管理政策。 5.中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式。落實國家和省收付費標準，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)價值，支持中醫(yī)門診優(yōu)勢作用發(fā)揮。 |
9.規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估和協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。制定定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核細則，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。
10.加強醫(yī)保定點管理。嚴格落實兩定機構(gòu)管理辦法，加強和規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理。簡化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估等程序，擴大定點覆蓋面。支持“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)等新業(yè)態(tài)醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展。推進定點醫(yī)藥機構(gòu)精細化管理，建立考核評價及退出機制,推動定點管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤。
(四)構(gòu)建醫(yī)藥服務(wù)供給體系
11.深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。落實國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用制度。配合做好藥品和醫(yī)用耗材省級集中帶量采購，構(gòu)建競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的藥品、醫(yī)用耗材供應(yīng)保障體系。加強行政監(jiān)管和政策引導，確保公立醫(yī)療機構(gòu)在省級招標采購平臺上集中采購藥品和醫(yī)用耗材，原則上不得線下采購。推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。
12.完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制。建立醫(yī)療服務(wù)價格科學確定、動態(tài)調(diào)整機制。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格政策措施，建立健全醫(yī)藥價格信息監(jiān)測、共享與披露機制，落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談制度，有效治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高行為。
13.大力支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。認真落實林區(qū)第十三次黨代會提出的打造“國家森林康養(yǎng)基地”的目標任務(wù)，積極應(yīng)對人口老齡化，厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付邊界，積極落實相關(guān)政策將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定納入醫(yī)保定點范圍。支持醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)簽約合作，制定醫(yī)養(yǎng)簽約服務(wù)規(guī)范。建立與老年慢性病用藥長期處方制度相適應(yīng)的醫(yī)保門診慢性病管理措施和長期護理險試點工作。
(五)提升醫(yī)保公共服務(wù)水平
14.推進醫(yī)保公共服務(wù)標準化建設(shè)。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化服務(wù)方式并行，推進政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，全面優(yōu)化經(jīng)辦流程健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。實施醫(yī)保公共服務(wù)平臺建設(shè)工程，建設(shè)完善標準化經(jīng)辦服務(wù)大廳(窗口)，規(guī)范公共服務(wù)，提升服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)保熱線服務(wù)與“12345政務(wù)服務(wù)便民熱線”有機銜接，建好用好“店小二”專線服務(wù)機制，推進高頻政務(wù)服務(wù)事項“同城通辦”、“省內(nèi)通辦”。深化“高效辦成一件事”改革，落實全區(qū)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。
15.完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務(wù)協(xié)作機制，不斷優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程，擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。依托全國、全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)跨區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算無障礙、跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)能力全面提升。做實基本醫(yī)療保險參保信息變更、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、門診費用跨省直接結(jié)算、定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、生育保險待遇核定與支付等高頻政務(wù)服務(wù)事項“跨省通辦”。
16.持續(xù)規(guī)范醫(yī)療救助制度。建立重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，合理確定救助對象的資助參保標準、救助比例、救助限額和救助費用支付范圍。建立救助對象及時精準識別機制，實施分層分類救助。加強基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助制度銜接。引導慈善等社會力量參與救助保障，強化互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺監(jiān)管。
17.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。高效落實國家、省兩級出臺的脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策，分類調(diào)整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策，健全防范化解因病返貧致貧機制，降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導合理分級診療，提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。
18.健全重大疫情醫(yī)療保障機制。健全與重大疫情應(yīng)急管理等級和高中風險地區(qū)相銜接的醫(yī)保應(yīng)急響應(yīng)機制和醫(yī)保支付政策，落實和建立重大疫情應(yīng)急藥品、醫(yī)療耗材和試劑等臨時納入醫(yī)保范圍和集中采購聯(lián)調(diào)聯(lián)動機制;積極執(zhí)行國家、省研究出臺的重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥用量等限制性條款。積極促進基層社區(qū)醫(yī)防融合，健全分級診療制度。
專欄4??重大疾病、重大疫情醫(yī)療保障工程 |
1.健全救助對象及時精準識別機制。完善全區(qū)救助信息共享子系統(tǒng)，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的對象納入醫(yī)療救助范圍。 2.建立高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測機制。分類設(shè)置各類救助對象、困難群眾高額醫(yī)療費用預(yù)警標準和規(guī)則，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，依申請落實綜合保障政策。 3.完善重大疫情迅速響應(yīng)機制。根據(jù)基本醫(yī)療保險基金運行情況和財政承受能力，探索建立重大疫情下醫(yī)保資金應(yīng)急使用標準和程序，防范化解重大疫情風險。 4.統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。厘清“醫(yī)?；稹焙汀盎竟残l(wèi)生服務(wù)資金”合理分擔的范圍邊界，統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鹋c基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金。 |
19.優(yōu)化生育保險政策措施。做好生育保險生育醫(yī)療費用支付及生育津貼保障，規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，鞏固拓展生育保險與職工醫(yī)保合并實施成效。將參保女職工生育三孩費用納入生育保險待遇支付范圍，繼續(xù)強化城鄉(xiāng)居民參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。
(六)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度
20.加強基金預(yù)算管理。科學編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施基金預(yù)算績效管理，強化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運用，確保基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可靜態(tài)支付月數(shù)保持在合理區(qū)間。加強對醫(yī)療費用增長、群眾負擔水平變化的監(jiān)測評價。
21.完善監(jiān)督檢查制度。加強對基金運行的動態(tài)監(jiān)控和風險預(yù)警，建立基金風險定期評估、定期通報制度。推動構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制。完善日常全覆蓋巡查、專項檢查、隨機抽查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，落實“雙隨機、一公開”檢查機制。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設(shè)，提升依法依規(guī)監(jiān)管能力，建立獨立、高效、專業(yè)的執(zhí)法隊伍，充分發(fā)揮社會各方力量監(jiān)管作用，做到“人防、技防、專防、社防”相結(jié)合。
22.建立醫(yī)療保障信用管理制度。制定基金監(jiān)管信用評價規(guī)范和標準，建立醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保信用評價管理機制，構(gòu)建醫(yī)保信用評價結(jié)果與醫(yī)院的績效考核、醫(yī)保費用結(jié)算掛鉤的銜接機制，積極推動將醫(yī)保領(lǐng)域信用管理納入社會公共信用管理體系。
23.加大欺詐騙保行為打擊力度。堅持“零容忍”，加強對欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索督辦和查處反饋制度。加強部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制，暢通投訴舉報渠道，嚴厲懲處欺詐騙保。加強定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店醫(yī)務(wù)人員法制教育，做到警鐘長鳴，確保醫(yī)?；鸢踩\行。
24.推動形成社會監(jiān)督合力。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督的良性互動。建立信息披露制度，依法依規(guī)向社會公開定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)信息。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。健全要情報告制度，用好基金監(jiān)管曝光臺，曝光重大典型案例。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。
五、規(guī)劃實施的保障措施
——健全落實機制。醫(yī)保部門切實擔起主責主業(yè)，統(tǒng)籌做好本地醫(yī)保規(guī)劃落實工作，將重要指標任務(wù)納入年度重點工作。建立規(guī)劃落實機制，做好規(guī)劃重點任務(wù)分解，明確責任科室、責任人、實施時間表和路線圖，提升規(guī)劃實施效能。
——加強法治建設(shè)。加強醫(yī)保法治建設(shè)，推進地方醫(yī)療保障建章立制，健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度，強化對行政權(quán)力的監(jiān)督和制約，加大普法力度，增強醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法治意識，為規(guī)劃實施提供法治保障。
——強化人才保障。加強醫(yī)保人才隊伍建設(shè)，招錄醫(yī)學專業(yè)大中專畢業(yè)生1名。實施醫(yī)保干部全員培訓，積極參加、定期舉辦醫(yī)保專項培訓班，強化知識更新，提高改革創(chuàng)新、政策落實能力。緊盯重要崗位、重點人員、重大任務(wù)，加強全方位監(jiān)督管理，進一步規(guī)范干部隊伍業(yè)務(wù)行為，使干部知敬畏、存戒懼、守底線，對醫(yī)保工作有激情、對基層群眾有“溫度”，與新時代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)。
——營造良好氛圍。堅持正確的輿論導向，做好醫(yī)保規(guī)劃解讀和宣傳，組織政策培訓和指導，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導預(yù)期。充分發(fā)揮網(wǎng)站、公眾號和各類新型媒體作用，深入開展多層次、多形式宣傳活動。加強醫(yī)保文化建設(shè)，凝聚社會共識，為規(guī)劃實施創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。
——開展監(jiān)測評價。組織開展規(guī)劃實施年度監(jiān)測分析、中期評估和總結(jié)評估，監(jiān)測重點任務(wù)進展、主要指標完成情況，自覺接受人大、政協(xié)監(jiān)督，引入第三方評估機構(gòu)，科學精準評估規(guī)劃落地情況。
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