各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府，各辦事處、農(nóng)場(chǎng)，天門經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，市政府各部門：
《天門市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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天門市人民政府辦公室
2022年6月20日 ??
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天門市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃
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目 ?錄
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??一、發(fā)展基礎(chǔ)與形勢(shì)環(huán)境……………………………………?（4）
（一）“十三五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展成就…………………?（4）
（二）“十四五”期間面臨的形勢(shì)…………………………?（6）
??二、總體思路和發(fā)展目標(biāo)……………………………………?（7）
（一）指導(dǎo)思想……………………………………………?（7）
（二）基本原則……………………………………………?（7）
（三）發(fā)展目標(biāo)……………………………………………?（8）
??三、健全完善多層次醫(yī)療保障制度體系…………………?（11）
（一）全面提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量…………………?（11）
（二）完善基本醫(yī)療保障待遇機(jī)制………………………?（12）
（三）優(yōu)化醫(yī)療保障基金籌資運(yùn)行機(jī)制…………………?（15）
（四）鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)……………………………?（16）
??四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系…………………………?（16）
（一）持續(xù)完善醫(yī)療保障支付機(jī)制………………………?（16）
（二）推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制……………………………?（18）
（三）加快健全基金監(jiān)管機(jī)制……………………………?（20）
（四）協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系………………?（22）
??五、構(gòu)建堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系…………………?（23）
（一）提升公共服務(wù)水平…………………………………?（23）
（二）促進(jìn)醫(yī)保安全發(fā)展…………………………………?（25）
（三）推動(dòng)智慧醫(yī)保建設(shè)…………………………………?（26）
（四）完善標(biāo)準(zhǔn)化體系……………………………………?（27）
（五）加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)……………………………?（27）
??六、做好規(guī)劃實(shí)施…………………………………………?（29）
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)………………………………………?（29）
（二）強(qiáng)化法治保障………………………………………?（29）
（三）營(yíng)造良好氛圍………………………………………?（29）
（四）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)………………………………………?（29）
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為深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的決策部署，全面落實(shí)中央、省、市關(guān)于醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體要求，建設(shè)更加公平和可持續(xù)的醫(yī)療保障制度體系，奮力譜寫新時(shí)代天門高質(zhì)量發(fā)展新篇章，根據(jù)國(guó)家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《湖北省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》和《天門市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)劃。
一、發(fā)展基礎(chǔ)與形勢(shì)環(huán)境
（一）“十三五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展成就。
“十三五”期間，市委、市政府高度重視醫(yī)療保障工作，推進(jìn)體制機(jī)制不斷健全、待遇保障公平適度、基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)、管理服務(wù)優(yōu)化便捷，為緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題發(fā)揮了重要作用。
全民醫(yī)保制度逐漸形成。整合新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平由2015年的人平470元提高到2020年的人平800元。職工基本醫(yī)保與生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，生育保險(xiǎn)覆蓋范圍持續(xù)擴(kuò)大。將農(nóng)村貧困人口全部納入?yún)⒈７秶?，?shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)報(bào)盡報(bào)、不漏一人。“十三五”末，全市基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到133萬(wàn)人。
待遇保障水平穩(wěn)步提升。實(shí)施職工醫(yī)保二次補(bǔ)償，提高居民大病保險(xiǎn)待遇，構(gòu)建起以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等為補(bǔ)充的比較完備的多層次醫(yī)療保障體系，?；?、防大病、兜底線的能力進(jìn)一步增強(qiáng)，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別超過(guò)70%、65%。落實(shí)農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療有保障“四位一體”保障機(jī)制，有效緩解因病致貧返貧。建立疫情救治機(jī)制，落實(shí)“兩個(gè)確保”，完成新冠肺炎患者費(fèi)用清算。
重點(diǎn)領(lǐng)域改革進(jìn)程加快。市委、市政府出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（天發(fā)〔2021〕9號(hào)），形成醫(yī)保體制改革頂層設(shè)計(jì)。推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革，按病種付費(fèi)的病種數(shù)量達(dá)199種。實(shí)施“總額預(yù)算、按季（月）預(yù)撥、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”醫(yī)保支付方式。落實(shí)核酸檢測(cè)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付和限價(jià)動(dòng)態(tài)調(diào)整，6次下調(diào)最高限價(jià)。推動(dòng)國(guó)家、省集中帶量采購(gòu)五批共224個(gè)藥品、醫(yī)用耗材在我市落地。
基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制確立。推行醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，成立案件審理委員會(huì)，建立起日常巡查、專項(xiàng)治理、重點(diǎn)檢查、專家審查、三方檢查等相結(jié)合的多形式檢查制度。制定了醫(yī)?；鸨O(jiān)管投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，積極鼓勵(lì)社會(huì)各界力量提供醫(yī)?；鹗褂弥械母鞣N違約違規(guī)違法線索。“十三五”期間，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋，公開(kāi)曝光典型案例62起。
公共服務(wù)水平持續(xù)優(yōu)化。完成醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改革，通過(guò)“市管鄉(xiāng)用”派駐制方式完善了市鎮(zhèn)兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)辦服務(wù)下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)。大力推進(jìn)醫(yī)療保障信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)順利上線。對(duì)服務(wù)大廳進(jìn)行規(guī)范化改造，實(shí)行綜合柜員制改革，推行政務(wù)服務(wù)清單制度，推廣網(wǎng)上辦、就近辦，群眾辦事更便利。
（二）“十四五”期間面臨的形勢(shì)。
當(dāng)前，面對(duì)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展還存在不少問(wèn)題和短板。主要表現(xiàn)在:一是醫(yī)療保障發(fā)展不夠平衡。制度碎片化，基本醫(yī)療保險(xiǎn)人群之間的籌資水平、待遇水平存在差距。醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化程度偏低。二是待遇保障不夠充分。保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加強(qiáng)，罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制需要健全。三是基金運(yùn)行面臨壓力。天門市人口凈流出占比較高，城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病譜變化更加復(fù)雜，醫(yī)療科技創(chuàng)新加速推進(jìn)，醫(yī)療費(fèi)用支出將長(zhǎng)期保持高增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ挠邢扌耘c人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求之間的矛盾仍然存在。四是醫(yī)保治理不夠高效。醫(yī)保服務(wù)支撐體系尚不健全，管理服務(wù)能力有待提升，基層經(jīng)辦力量比較薄弱，醫(yī)保公共服務(wù)還不能很好滿足人民群眾便捷性、可及性的需求。醫(yī)保法治體系和基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制還有待完善。
黨的十九大作出了全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的戰(zhàn)略部署，黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府先后出臺(tái)了深化醫(yī)療保障制度改革的系列實(shí)施意見(jiàn)，全面擘畫了新時(shí)代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的藍(lán)圖。市委、市政府將其納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大局研究謀劃，持續(xù)加大政策扶持和資金投入，“十四五”期間我市醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入大有可為的“黃金期”。國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息平臺(tái)以及5G、人工智能、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)科技、藥物器械的不斷創(chuàng)新，為醫(yī)療保障創(chuàng)新發(fā)展提供了重要支撐。同時(shí)，我市經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)期向好的基本面沒(méi)有改變，多年積累的綜合優(yōu)勢(shì)沒(méi)有改變，在全省發(fā)展中的重要地位沒(méi)有改變，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定了更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
二、總體思路和發(fā)展目標(biāo)
（一）指導(dǎo)思想。
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)及省委十一屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，助力健康天門建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以推動(dòng)天門醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展為主題，以建設(shè)更加成熟定型的醫(yī)療保障制度為主線，以改革創(chuàng)新為根本動(dòng)力，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障。
（二）基本原則。
堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持和加強(qiáng)黨對(duì)醫(yī)療保障工作的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持以政治建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療保障改革發(fā)展，全面提升政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力，認(rèn)真貫徹落實(shí)新時(shí)代黨的醫(yī)療保障方針、路線、政策，增強(qiáng)制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。
堅(jiān)持人民至上。以人民健康為中心，完善政策體系，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，著力解決群眾急難愁盼，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，使醫(yī)保改革發(fā)展成果惠及全市人民，切實(shí)提高人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
堅(jiān)持公平適度。實(shí)行依法參保、分類保障，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)享盡享、應(yīng)救盡救。堅(jiān)持盡力而行、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，合理確定待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
堅(jiān)持系統(tǒng)協(xié)同。堅(jiān)持系統(tǒng)觀念和政策集成，增強(qiáng)改革發(fā)展的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度有機(jī)銜接，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同發(fā)展，醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買作用有效發(fā)揮，醫(yī)保支付機(jī)制更加完善，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革持續(xù)深化。
堅(jiān)持精細(xì)管理。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，將精細(xì)化管理融入醫(yī)保各領(lǐng)域、全過(guò)程，精細(xì)開(kāi)展基金預(yù)算和績(jī)效管理，加強(qiáng)管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效體制機(jī)制，堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，不斷提高醫(yī)保治理水平，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。
（三）發(fā)展目標(biāo)。
到2025年，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù)，醫(yī)保制度更加成熟，待遇保障公平適度，基金運(yùn)行持續(xù)穩(wěn)健，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，基本實(shí)現(xiàn)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保。
保障體系更加完善。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型。待遇政策更加規(guī)范統(tǒng)一，各方責(zé)任更加均衡，基本醫(yī)療保障更加公平普惠，大病和慢性病保障水平明顯提升，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)有力推進(jìn)。
醫(yī)藥服務(wù)更加高效。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)保支付方式改革全面完成，支付機(jī)制高效管用，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，醫(yī)藥服務(wù)可及性和人民群眾獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)。
治理效能更加彰顯。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)普遍覆蓋，醫(yī)保信用體系建設(shè)成效明顯，現(xiàn)代化醫(yī)療保障治理體系基本形成。
醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。利用全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)并有效運(yùn)行，醫(yī)保管理服務(wù)體系健全完善，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)能力明顯提升，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全面覆蓋，醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷惠民。武漢城市圈醫(yī)保同城化扎實(shí)推進(jìn)。
專欄1 ?“十四五”時(shí)期全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo) | ||||
類別 | 主 要 指 標(biāo) | 2020年 | 2025年 | 指標(biāo)屬性 |
參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率（%） | >95 | >96 | 約束性 |
基金安全 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入（億元） | 13.04 | 收入規(guī)模與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出（億元） | 11.23 | 支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng) | 預(yù)期性 | |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期結(jié)余（億元） | 1.81 | 保持合理水平 | 預(yù)期性 | |
保障程度 | 職工基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例（%） | 71.86 | >80 | 約束性 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例（含大病保險(xiǎn)）（%） | 65.42 | >70 | 約束性 | |
重點(diǎn)救助對(duì)象政策范圍內(nèi)住院救助比例（%） | >70 | >70 | 預(yù)期性 | |
精細(xì)管理 | 集中帶量采購(gòu)中標(biāo)藥品種數(shù) | 138 | >300 | 預(yù)期性 |
優(yōu)質(zhì)服務(wù) | 醫(yī)保電子憑證激活率（%） | — | >75 | 預(yù)期性 |
住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率（%） | >50 | >70 | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率（%） | — | >80 | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率（%） | — | 100 | 約束性 | |
到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。到2035年，基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，全民醫(yī)療保障向全民健康保障邁進(jìn)。
三、健全完善多層次醫(yī)療保障制度體系
（一）全面提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量。
實(shí)施分類參保。實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保鞏固提升計(jì)劃，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。引導(dǎo)靈活就業(yè)人員根據(jù)自身實(shí)際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。落實(shí)困難群眾分類資助參保政策。建立健全覆蓋全民的參保信息數(shù)據(jù)庫(kù)，健全多部門數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，醫(yī)保、稅務(wù)、人社、公安、民政等部門加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)，對(duì)數(shù)據(jù)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。加大擴(kuò)面征繳力度，及時(shí)掌握新生兒、幼兒、大中專學(xué)生、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等醫(yī)保增減員信息，對(duì)農(nóng)村低收入人口、退役軍人等分類施策。積極推動(dòng)常住地、就業(yè)地參保，避免重復(fù)參保。穩(wěn)步做實(shí)全民參保計(jì)劃，確保“十四五”期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率每年保持在96%以上。
優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)。壓實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦、場(chǎng)）組織參保征繳工作責(zé)任，強(qiáng)化征收考核力度，做到應(yīng)繳盡繳。加強(qiáng)稅務(wù)、醫(yī)保、銀行三方“線上+線下”合作，拓寬參保繳費(fèi)便民渠道。拓寬靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。完善針對(duì)老年人、困難群體等重點(diǎn)人群的參保繳費(fèi)服務(wù)，落實(shí)各項(xiàng)參保政策。進(jìn)一步落實(shí)參保不受戶籍、其他社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系等條件限制的政策，逐步取消影響人員流動(dòng)的地方性政策門檻。
專欄2??全民醫(yī)保覆蓋工程 |
1.建立參保數(shù)據(jù)信息共享機(jī)制。稅務(wù)、醫(yī)保、公安、民政、人社、衛(wèi)健、市場(chǎng)、教育、退役軍人、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，定期比對(duì)各類群體醫(yī)保增減員信息，精準(zhǔn)鎖定戶籍人口和常住人口中未參保人群，逐步建立多部門聯(lián)通的醫(yī)保參保數(shù)據(jù)庫(kù)。 2.做好重點(diǎn)群體精準(zhǔn)參保工作。關(guān)注困難群體參保情況，完善分類資助參保政策，確保重點(diǎn)救助對(duì)象100%資助參保。強(qiáng)化新生兒、幼兒、大中專學(xué)生、農(nóng)村低收入人口、退役軍人、靈活就業(yè)人員等重點(diǎn)人群參保繳費(fèi)服務(wù)。 3.完善醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)政策和辦理流程。適應(yīng)人口流動(dòng)和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，做好省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)人員、再就業(yè)人員等各類人員參保轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，加強(qiáng)跨區(qū)域參保信息共享。 |
（二）完善基本醫(yī)療保障待遇機(jī)制。
促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平普惠。堅(jiān)持基本醫(yī)保“?；尽倍ㄎ?，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，基金分別建賬、分賬核算。嚴(yán)格落實(shí)待遇清單制度，在決策權(quán)限范圍內(nèi)，科學(xué)合理制定醫(yī)保待遇政策，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題。根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，適時(shí)穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障待遇水平。做好門診統(tǒng)籌和住院待遇政策銜接。根據(jù)國(guó)家、省職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，改進(jìn)計(jì)入辦法，規(guī)范使用范圍，推進(jìn)職工門診異地就醫(yī)結(jié)算。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障。
完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。逐步規(guī)范和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。探索建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可持續(xù)籌資機(jī)制，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和資金運(yùn)行情況合理確定大病保險(xiǎn)籌資水平，提高保障能力，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度的銜接，提高保障精準(zhǔn)度。規(guī)范完善公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。
健全醫(yī)療救助制度。健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，合理確定救助對(duì)象的資助參保標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、救助限額和救助費(fèi)用支付范圍。建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，實(shí)施分層分類救助。加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善救助等制度的銜接。引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障。
有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過(guò)渡。優(yōu)化調(diào)整脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策，分類調(diào)整醫(yī)療保障幫扶政策，將脫貧攻堅(jiān)期開(kāi)展的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金等扶貧措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。健全防范化解因病返貧致貧機(jī)制，降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。
建立健全公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制醫(yī)療保障體系。健全與重大疫情應(yīng)急管理等級(jí)和高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)相銜接的醫(yī)保應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制和醫(yī)保支付政策，探索重大疫情應(yīng)急藥品、醫(yī)療耗材和試劑等臨時(shí)納入醫(yī)保范圍和集中采購(gòu)聯(lián)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制；建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥用量等限制性條款。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，在合理劃分責(zé)任邊界基礎(chǔ)上有機(jī)融合制度功能，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
專欄3 ?重大疾病、重大疫情醫(yī)療保障工程 |
1.健全救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制。完善全省救助信息共享子系統(tǒng)，做好各類困難群眾身份信息共享，及時(shí)將符合條件的對(duì)象納入醫(yī)療救助范圍。 2.建立高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制。分類設(shè)置各類救助對(duì)象、困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，依申請(qǐng)落實(shí)綜合保障政策。 3.引導(dǎo)社會(huì)力量發(fā)揮救助保障合力。發(fā)揮慈善救助補(bǔ)充功能，鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障。 4.完善重大疫情迅速響應(yīng)機(jī)制。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況和財(cái)政承受能力，探索建立重大疫情下醫(yī)保資金應(yīng)急使用標(biāo)準(zhǔn)和程序，防范化解重大疫情風(fēng)險(xiǎn)。 5.統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。厘清“醫(yī)?；稹焙汀盎竟残l(wèi)生服務(wù)資金”合理分擔(dān)的范圍邊界，統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鹋c基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金。 |
優(yōu)化生育保險(xiǎn)政策措施。做好生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付及生育津貼保障，規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，鞏固拓展生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并實(shí)施成效。將參保女職工生育三孩費(fèi)用納入生育保險(xiǎn)待遇支付范圍，繼續(xù)強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。
穩(wěn)步建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)，推進(jìn)完善我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。合理確定基本保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)建立和完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)制，積極引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。
（三）優(yōu)化醫(yī)療保障基金籌資運(yùn)行機(jī)制。
構(gòu)建多元合理籌資機(jī)制。均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整制度，執(zhí)行省級(jí)每年統(tǒng)一制定公布的當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，改善職工醫(yī)?；鸹I資結(jié)構(gòu)。健全與居民人均可支配收入相適應(yīng)的穩(wěn)健可持續(xù)的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入力度，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌資。
穩(wěn)步提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，配合做好全省“適時(shí)推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌”的規(guī)劃實(shí)施。完善配套政策，夯實(shí)分級(jí)管理責(zé)任。強(qiáng)化就醫(yī)管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。推動(dòng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。
加強(qiáng)基金預(yù)決算管理。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督和決算管理，全面實(shí)施基金預(yù)算績(jī)效管理，強(qiáng)化績(jī)效監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可靜態(tài)支付月數(shù)保持在合理區(qū)間。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、群眾負(fù)擔(dān)水平變化監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。
（四）鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。
鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，保障醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用支出，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。同時(shí)，開(kāi)發(fā)針對(duì)困難群眾的保險(xiǎn)產(chǎn)品，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。
完善支持政策。厘清商業(yè)保險(xiǎn)和基本醫(yī)保業(yè)務(wù)邊界和責(zé)任范圍，推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司以群眾需求為導(dǎo)向，積極參與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等經(jīng)辦承辦服務(wù)，強(qiáng)化商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)防控保障功能。探索基本醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息的安全有序共享機(jī)制，將普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)納入“一站式結(jié)算”范疇。
加強(qiáng)監(jiān)督管理。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。醫(yī)保部門配合其他部門加強(qiáng)市場(chǎng)行為監(jiān)管，突出銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。建立信用管理協(xié)同機(jī)制，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普惠性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用一并納入監(jiān)控范圍。
四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
（一）持續(xù)完善醫(yī)療保障支付機(jī)制。
落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家《醫(yī)保藥品目錄》，合理確定乙類藥品先行自付比例。落實(shí)省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片調(diào)整辦法以及醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)省級(jí)有關(guān)要求，推進(jìn)醫(yī)保目錄調(diào)整的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，健全醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)、創(chuàng)新藥品及器械有序發(fā)展。
專欄4 ?醫(yī)保目錄藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)工程 |
1.建立評(píng)估機(jī)制。建立科學(xué)的評(píng)估框架體系，評(píng)估藥品使用相關(guān)數(shù)據(jù)，為目錄調(diào)整和支付標(biāo)準(zhǔn)確定提供依據(jù)。 2.健全監(jiān)測(cè)機(jī)制。推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”改革，對(duì)談判藥品、集采藥品進(jìn)行管理監(jiān)測(cè)，將監(jiān)測(cè)結(jié)果與基金支付、監(jiān)管相掛鉤，確保談判藥品、集采藥品落地并合理規(guī)范使用。 3.完善醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)體系。擴(kuò)大監(jiān)測(cè)范圍和內(nèi)容，以公立醫(yī)院監(jiān)測(cè)為主，逐步向社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等延伸。在監(jiān)測(cè)采購(gòu)價(jià)格的同時(shí)，向監(jiān)測(cè)服務(wù)收費(fèi)、要素成本等方面拓展。 |
完善多元復(fù)合支付方式改革。全面推進(jìn)醫(yī)保基金在總額預(yù)算制度下、以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革，推進(jìn)按病種分值（DIP）付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)，日間手術(shù)按病種定額付費(fèi)。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品、醫(yī)用耗材分開(kāi)支付。配合職工門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，積極推進(jìn)門診支付方式改革，探索適合門診就醫(yī)特點(diǎn)的付費(fèi)機(jī)制，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合。探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，鼓勵(lì)實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)，引導(dǎo)具備條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
專欄5 ?多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革 |
1.醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。積極探索醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，逐步在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)使醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。 2.區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)改革。落實(shí)國(guó)家技術(shù)規(guī)范，完善分組方案，合理確定權(quán)重費(fèi)率或點(diǎn)數(shù)分值，制定配套政策，細(xì)化經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范信息管理，加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測(cè)算和質(zhì)量控制，推動(dòng)支付方式標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。 3.門診支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)作用，推進(jìn)與職工門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的支付方式改革，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行按人頭付費(fèi)。 4.醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。完善緊密型縣域醫(yī)共體在DIP支付下的總額預(yù)算管理政策。 5.中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式。合理確定收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)值，支持中醫(yī)門診優(yōu)勢(shì)作用發(fā)揮。 |
健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，統(tǒng)籌考慮住院與門診、藥品（耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況。探索緊密型醫(yī)共體預(yù)算管理辦法，針對(duì)不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為逐步建立分類預(yù)算管理辦法，優(yōu)化基金預(yù)付及結(jié)算管理機(jī)制。
加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理。嚴(yán)格落實(shí)兩定機(jī)構(gòu)管理辦法，加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理。簡(jiǎn)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估等程序，擴(kuò)大定點(diǎn)覆蓋面。支持“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)等新業(yè)態(tài)醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，建立考核評(píng)價(jià)及退出機(jī)制，推動(dòng)定點(diǎn)管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤。
（二）推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。
落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度。全面參與藥品、醫(yī)用耗材國(guó)家和省組織的集中帶量采購(gòu)，堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤，常態(tài)化制度化開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。組織落實(shí)全市中選藥品購(gòu)銷協(xié)議簽訂、采購(gòu)、配送、使用及貨款結(jié)算工作，推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，落實(shí)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中帶量采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制。完善集中帶量采購(gòu)配套政策，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先使用、合理使用，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)積極參與集中帶量采購(gòu)。
完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。在保障供應(yīng)的前提下，不斷完善藥品價(jià)格體系，調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，全面實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，探索將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)中的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格直接連入醫(yī)保信息平臺(tái)。健全全省藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)預(yù)警體系，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，建立完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。
推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。建立健全適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。完善價(jià)格管理總量調(diào)控機(jī)制，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和各方承受能力，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總量實(shí)行宏觀管理，控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。構(gòu)建靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，在價(jià)格調(diào)整總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降。明確調(diào)價(jià)啟動(dòng)條件和約束條件，發(fā)揮價(jià)格合理補(bǔ)償功能，建立價(jià)格監(jiān)測(cè)評(píng)估和監(jiān)督檢查制度，及時(shí)反映供求變化，推動(dòng)理順比價(jià)關(guān)系，有效引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為。優(yōu)化管放結(jié)合的價(jià)格分類形成機(jī)制，發(fā)揮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)和能動(dòng)作用，按照通用程度和技術(shù)特點(diǎn)分類管理，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。
（三）加快健全基金監(jiān)管機(jī)制。
健全監(jiān)督檢查制度。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機(jī)制，逐步形成日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查等相結(jié)合的多形式檢查制度。健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)執(zhí)法權(quán)責(zé)清單和執(zhí)法事項(xiàng)清單管理，完善相關(guān)工作規(guī)范、流程與標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范自由裁量權(quán)，提高基金監(jiān)管公信力。強(qiáng)化基金監(jiān)管核查能力建設(shè)，推動(dòng)監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)、人員隊(duì)伍及相關(guān)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化水平。
健全綜合監(jiān)管制度。完善部門聯(lián)合監(jiān)管、協(xié)同執(zhí)法機(jī)制，建立信用管理、聯(lián)合懲戒、行刑銜接、行紀(jì)銜接等制度。同時(shí)，加強(qiáng)與周邊地區(qū)的基金監(jiān)管合作，做到力量疊加、信息互通、結(jié)果互認(rèn)、成果共享，形成監(jiān)管合力。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，完善購(gòu)買服務(wù)制度，建立按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)機(jī)制。探索針對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”、新業(yè)態(tài)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)以及按病種分值付費(fèi)等新型支付方式的監(jiān)控監(jiān)督機(jī)制。
健全智能監(jiān)管制度。強(qiáng)化智能監(jiān)管手段，完善智能監(jiān)控規(guī)則，實(shí)現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控審核。逐步推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，有效固化證據(jù)，確保參保人就醫(yī)行為真實(shí)性。應(yīng)用智能審核、醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦支付大數(shù)據(jù)，以月為單位分析，通過(guò)對(duì)大額費(fèi)用、重復(fù)支付、筆數(shù)異常的數(shù)據(jù)篩查進(jìn)行橫向、縱向多維度分析，精準(zhǔn)查找可疑點(diǎn)，進(jìn)一步提升醫(yī)保智能信息化監(jiān)管水平和風(fēng)險(xiǎn)分析防控能力。采取實(shí)時(shí)預(yù)警短信提醒、及時(shí)約談、限制結(jié)算、重點(diǎn)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等手段，提高精準(zhǔn)打擊力度。
健全信用管理制度。根據(jù)省基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，完善信用評(píng)價(jià)人員、機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證和信用信息披露等配套制度，建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)和積分管理制度，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等掛鉤。依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
健全社會(huì)監(jiān)督制度。鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府治理、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督的良性互動(dòng)。建立信息披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)，定期向社會(huì)公布基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。健全要情報(bào)告制度，用好基金監(jiān)管曝光臺(tái)，曝光重大典型案例。完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，暢通優(yōu)化舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等舉報(bào)工作流程和機(jī)制。
專欄6??醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升工程 |
1.加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控。以醫(yī)療保障信息平臺(tái)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段實(shí)施全環(huán)節(jié)、全流程監(jiān)控。開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)監(jiān)控，探索應(yīng)用視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)，將異地就醫(yī)、購(gòu)藥直接結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。 2.規(guī)范實(shí)施執(zhí)法檢查。健全落實(shí)日常監(jiān)管工作機(jī)制，每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。加強(qiáng)執(zhí)法人員配備，完善執(zhí)法技術(shù)手段，組織監(jiān)督檢查能力培訓(xùn)，建設(shè)專業(yè)化、規(guī)范化的監(jiān)管隊(duì)伍。 3.多元開(kāi)展社會(huì)監(jiān)督。健全信息披露制度，暢通電話、網(wǎng)站、微信等舉報(bào)渠道，健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。建強(qiáng)監(jiān)督員隊(duì)伍，發(fā)揮監(jiān)督員作用，動(dòng)員多方力量參與監(jiān)管。 |
（四）協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系。
優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買作用，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，促進(jìn)市內(nèi)一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，支持緊密型醫(yī)共體建設(shè)，加強(qiáng)分級(jí)診療體系建設(shè)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效利用和患者有序就醫(yī)。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、護(hù)理、康復(fù)和精神心理科等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無(wú)痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、上門護(hù)理服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)合理運(yùn)用。
提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。落實(shí)國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和藥師的作用。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，支持電子處方流轉(zhuǎn)。
健全協(xié)商共治機(jī)制。建立醫(yī)療保障部門、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、護(hù)理學(xué)會(huì)、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的定期協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展，推動(dòng)政策制定更加精準(zhǔn)高效。
支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付邊界，將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作，制定醫(yī)養(yǎng)簽約服務(wù)規(guī)范。鼓勵(lì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為簽約老年人實(shí)行健康檔案信息動(dòng)態(tài)管理，建立與老年慢性病用藥長(zhǎng)期處方制度相適應(yīng)的醫(yī)保門診慢性病管理措施。
五、構(gòu)建堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系
（一）提升公共服務(wù)水平。
加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。完善經(jīng)辦管理制度，落實(shí)全省統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，加快公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。規(guī)范服務(wù)標(biāo)識(shí)、經(jīng)辦窗口設(shè)置，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和基層示范點(diǎn)建設(shè)。全面落實(shí)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度。建立覆蓋市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦、場(chǎng)）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦、場(chǎng)）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）便民服務(wù)中心大力推動(dòng)服務(wù)下沉。通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)、公益性崗位等方式，建強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量。深化行風(fēng)建設(shè)，建立績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。
專欄7 ?醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)工程 |
1.建立基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，采取“市管鄉(xiāng)用”方式，實(shí)現(xiàn)全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦、場(chǎng)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全覆蓋，大力推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)向村（社區(qū)）延伸，鼓勵(lì)在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村委會(huì)（居委會(huì)）網(wǎng)點(diǎn)等設(shè)置醫(yī)保服務(wù)站。 2.統(tǒng)一事項(xiàng)服務(wù)清單。完善各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目，明確基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)清單。執(zhí)行統(tǒng)一的服務(wù)清單、辦事材料、辦事時(shí)限、辦事流程，提高服務(wù)質(zhì)量。 3.提升服務(wù)特殊群體的能力水平。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)與智能創(chuàng)新相結(jié)合，完善線下經(jīng)辦服務(wù)渠道，加強(qiáng)老年人等特殊群體服務(wù)幫扶引導(dǎo)，大力推進(jìn)親情辦理、代辦代查，提供預(yù)約服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，推廣“一站式”服務(wù)。 |
提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化服務(wù)方式并行，推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理。優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民惠企服務(wù)，深化“高效辦成一件事”改革，推進(jìn)高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”落地實(shí)施。持續(xù)精簡(jiǎn)優(yōu)化審批服務(wù)流程，提升“一網(wǎng)通辦”“一窗通辦”“一事聯(lián)辦”水平。完善政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”機(jī)制，通過(guò)線上線下相結(jié)合的方式，推進(jìn)政務(wù)服務(wù)“一次一評(píng)”“一事一評(píng)”，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)評(píng)盡評(píng)”。按照省級(jí)統(tǒng)一部署，落實(shí)醫(yī)保熱線服務(wù)與“12345政務(wù)服務(wù)便民熱線”有機(jī)銜接，建好用好“店小二”專線服務(wù)機(jī)制。
專欄8??醫(yī)療保障服務(wù)示范工程 |
1.創(chuàng)建國(guó)家醫(yī)保服務(wù)窗口示范點(diǎn)。 2.實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。 3.落實(shí)市級(jí)醫(yī)保服務(wù)窗口示范點(diǎn)建設(shè)。創(chuàng)建2個(gè)醫(yī)療保障基層服務(wù)示范點(diǎn)，推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)下沉。 |
完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，全面提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)能力。做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、生育保險(xiǎn)待遇核定與支付等高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”。
專欄9??異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)工程 |
1.優(yōu)化住院異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)。持續(xù)擴(kuò)大異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和覆蓋范圍，拓展備案渠道，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率。探索重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)保費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷線上服務(wù)，提供線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。 2.推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)結(jié)算。實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，推進(jìn)門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算。 |
健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，簡(jiǎn)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦治理機(jī)制。健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)的銜接。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，延伸經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
更好服務(wù)區(qū)域發(fā)展布局。按照省級(jí)統(tǒng)一部署，積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理“跨省協(xié)辦”、打擊欺詐騙保“跨區(qū)域協(xié)作”，落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算，推進(jìn)社會(huì)保障卡“一卡通”，實(shí)現(xiàn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展。積極推動(dòng)武漢城市圈同城化醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展，提升區(qū)域醫(yī)療保障一體化發(fā)展水平。
（二）促進(jìn)醫(yī)保安全發(fā)展。
強(qiáng)化基金管理。實(shí)施基金運(yùn)行監(jiān)控，防范基金運(yùn)行系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。建立績(jī)效管理體系，合理確定績(jī)效目標(biāo)，全面開(kāi)展基金運(yùn)行評(píng)價(jià)，壓實(shí)管理責(zé)任，強(qiáng)化結(jié)果應(yīng)用，進(jìn)一步提高基金管理水平。
確保數(shù)據(jù)安全。落實(shí)省醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理應(yīng)用，做好醫(yī)保部門在數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲(chǔ)、使用、共享和清理銷毀過(guò)程中的職責(zé)，依法保護(hù)參保人員數(shù)據(jù)安全。維護(hù)醫(yī)療保障信息平臺(tái)運(yùn)行安全。
加強(qiáng)內(nèi)部控制。加強(qiáng)基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制機(jī)制建設(shè)，建立流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，逐項(xiàng)落實(shí)防控措施，確保不發(fā)生系統(tǒng)性、沖擊底線的重大安全問(wèn)題。修訂完善業(yè)務(wù)經(jīng)辦內(nèi)控實(shí)施細(xì)則和追責(zé)辦法，做到“環(huán)環(huán)相扣、分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)、相互制衡”。
（三）推動(dòng)智慧醫(yī)保建設(shè)。
全面運(yùn)用省醫(yī)療保障信息平臺(tái)。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，不斷優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)和安全管理體系，充分運(yùn)用平臺(tái)功能。推進(jìn)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼、貫標(biāo)工作。做好醫(yī)保數(shù)據(jù)分級(jí)分類管理，探索建立部門之間的信息共享機(jī)制。
推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證。加大醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用力度，實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)所有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均具備電子憑證應(yīng)用條件，在參保登記、就醫(yī)購(gòu)藥、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢、經(jīng)辦管理等方面發(fā)揮更大作用。加大醫(yī)保電子憑證異地就醫(yī)結(jié)算功能宣傳力度，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務(wù)管理新模式，進(jìn)一步提升參保群眾滿意度。
完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，健全納入醫(yī)保支付的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付范圍、條件、收費(fèi)和結(jié)算制度，探索將醫(yī)保管理延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療行為，構(gòu)建比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評(píng)價(jià)體系。
提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理能力。應(yīng)用人工智能、區(qū)塊鏈、云計(jì)算等新技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)保支付數(shù)據(jù)的采集、儲(chǔ)存、使用管理，探索醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院之間醫(yī)療診治、醫(yī)療費(fèi)用等多維度數(shù)據(jù)校驗(yàn)，建設(shè)醫(yī)療保障“數(shù)智大腦”，提高醫(yī)藥資源配置效率。
（四）完善標(biāo)準(zhǔn)化體系。
夯實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)。健全工作機(jī)制，醫(yī)保、人社、衛(wèi)健、銀保監(jiān)、市場(chǎng)監(jiān)管等部門加強(qiáng)銜接，推動(dòng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面發(fā)揮更大作用。
推進(jìn)重點(diǎn)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化工作。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定落實(shí)基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評(píng)價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單，組建各類標(biāo)準(zhǔn)咨詢專家團(tuán)隊(duì)。
完善標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)日常管理維護(hù)，健全落地應(yīng)用長(zhǎng)效機(jī)制，健全醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機(jī)制。
（五）加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)。
注重政治引領(lǐng)。把政治標(biāo)準(zhǔn)和政治要求貫穿融入人才隊(duì)伍建設(shè)全過(guò)程、各方面，加強(qiáng)政治歷練，強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，站穩(wěn)政治立場(chǎng)，提升政治素質(zhì)。
注重優(yōu)化結(jié)構(gòu)。聚焦醫(yī)療保障事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)需要和工作實(shí)際，統(tǒng)籌用好各年齡段、各專業(yè)領(lǐng)域的人才，注重老中青結(jié)合的梯次配備，優(yōu)化干部年齡結(jié)構(gòu)。有序引進(jìn)高素質(zhì)專業(yè)化人才。積極采取購(gòu)買服務(wù)等方式，發(fā)揮好第三方力量專業(yè)優(yōu)勢(shì)。
注重能力建設(shè)。實(shí)施醫(yī)保干部全員培訓(xùn)，定期舉辦醫(yī)保專項(xiàng)培訓(xùn)班，強(qiáng)化知識(shí)更新，提高改革創(chuàng)新、政策落實(shí)能力。
注重考核激勵(lì)。建立完善體現(xiàn)醫(yī)保領(lǐng)域特點(diǎn)的人才評(píng)價(jià)機(jī)制，落實(shí)干部待遇制度，用好用足職務(wù)職級(jí)制度的激勵(lì)作用。加強(qiáng)平時(shí)考核，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，加大優(yōu)秀人員表彰力度，激勵(lì)干部見(jiàn)賢思齊、奮發(fā)有為。
注重從嚴(yán)管理。堅(jiān)持嚴(yán)管就是厚愛(ài)，抓早抓小、防微杜漸，緊盯重要崗位、重點(diǎn)人員、重大任務(wù)，加強(qiáng)全方位監(jiān)督管理，進(jìn)一步規(guī)范干部隊(duì)伍業(yè)務(wù)行為，使干部知敬畏、存戒懼、守底線。
專欄10??醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)工程 |
1.充實(shí)醫(yī)保人才隊(duì)伍。推進(jìn)醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人力資源的整體性開(kāi)發(fā)，引進(jìn)更多專業(yè)化、復(fù)合型的醫(yī)保人才。組建市醫(yī)保專家?guī)?，充分發(fā)揮專家學(xué)者的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，采取購(gòu)買服務(wù)等方式，發(fā)揮好第三方力量作用。 2.拓寬人才培養(yǎng)渠道。探索上下流通的人才培養(yǎng)政策，建立優(yōu)秀人才提拔晉升、下派專業(yè)人才幫扶指導(dǎo)等制度，引導(dǎo)各類人才合理流動(dòng)。 3.健全人才培養(yǎng)機(jī)制。探索建設(shè)聯(lián)合培養(yǎng)培訓(xùn)基地，開(kāi)展醫(yī)保專業(yè)人才聯(lián)合培養(yǎng)。5年內(nèi)培訓(xùn)醫(yī)保業(yè)務(wù)骨干不低于1000人次，著力打造一支與全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的人才隊(duì)伍。 |
六、做好規(guī)劃實(shí)施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”，確保醫(yī)療保障工作始終堅(jiān)持正確政治方向。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦、場(chǎng)）、有關(guān)部門要切實(shí)負(fù)起工作責(zé)任，建立規(guī)劃落實(shí)機(jī)制，推動(dòng)本規(guī)劃各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。
（二）強(qiáng)化法治保障。加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè)，完善行政規(guī)范性文件制定程序和備案常態(tài)化工作，健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度，強(qiáng)化對(duì)行政權(quán)力的監(jiān)督和制約，加大普法力度，增強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識(shí)，為規(guī)劃實(shí)施提供法治保障。
（三）營(yíng)造良好氛圍。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，做好醫(yī)保規(guī)劃解讀和宣傳，充分利用廣播電視、報(bào)刊、宣傳欄、新媒體等載體，面向兩定機(jī)構(gòu)和廣大參保人員開(kāi)展醫(yī)保政策法規(guī)宣傳。加強(qiáng)政務(wù)公開(kāi)，注重正面宣傳、科學(xué)引導(dǎo)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，增強(qiáng)全社會(huì)對(duì)醫(yī)療保障工作的普遍認(rèn)知、認(rèn)同與支持，為規(guī)劃實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。
（四）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。組織開(kāi)展規(guī)劃實(shí)施年度監(jiān)測(cè)分析、中期評(píng)估和總結(jié)評(píng)估，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展、主要指標(biāo)完成情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)規(guī)劃實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足，研究解決對(duì)策。自覺(jué)接受人大、政協(xié)監(jiān)督，引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，科學(xué)精準(zhǔn)評(píng)估規(guī)劃落地情況。
