各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府，各辦事處、農(nóng)場，天門經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，市政府各部門：
《天門市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)市政府常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實際，認真貫徹執(zhí)行。
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天門市人民政府辦公室
2022年6月20日 ??
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天門市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃
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目 ?錄
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??一、發(fā)展基礎(chǔ)與形勢環(huán)境……………………………………?（4）
（一）“十三五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展成就…………………?（4）
（二）“十四五”期間面臨的形勢…………………………?（6）
??二、總體思路和發(fā)展目標……………………………………?（7）
（一）指導思想……………………………………………?（7）
（二）基本原則……………………………………………?（7）
（三）發(fā)展目標……………………………………………?（8）
??三、健全完善多層次醫(yī)療保障制度體系…………………?（11）
（一）全面提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量…………………?（11）
（二）完善基本醫(yī)療保障待遇機制………………………?（12）
（三）優(yōu)化醫(yī)療保障基金籌資運行機制…………………?（15）
（四）鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險……………………………?（16）
??四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系…………………………?（16）
（一）持續(xù)完善醫(yī)療保障支付機制………………………?（16）
（二）推進醫(yī)藥價格形成機制……………………………?（18）
（三）加快健全基金監(jiān)管機制……………………………?（20）
（四）協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系………………?（22）
??五、構(gòu)建堅實的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系…………………?（23）
（一）提升公共服務(wù)水平…………………………………?（23）
（二）促進醫(yī)保安全發(fā)展…………………………………?（25）
（三）推動智慧醫(yī)保建設(shè)…………………………………?（26）
（四）完善標準化體系……………………………………?（27）
（五）加強醫(yī)保人才隊伍建設(shè)……………………………?（27）
??六、做好規(guī)劃實施…………………………………………?（29）
（一）加強組織領(lǐng)導………………………………………?（29）
（二）強化法治保障………………………………………?（29）
（三）營造良好氛圍………………………………………?（29）
（四）加強監(jiān)測評價………………………………………?（29）
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為深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，全面落實中央、省、市關(guān)于醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體要求，建設(shè)更加公平和可持續(xù)的醫(yī)療保障制度體系，奮力譜寫新時代天門高質(zhì)量發(fā)展新篇章，根據(jù)國家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《湖北省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》和《天門市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》要求，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)劃。
一、發(fā)展基礎(chǔ)與形勢環(huán)境
（一）“十三五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展成就。
“十三五”期間，市委、市政府高度重視醫(yī)療保障工作，推進體制機制不斷健全、待遇保障公平適度、基金運行穩(wěn)健持續(xù)、管理服務(wù)優(yōu)化便捷，為緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用。
全民醫(yī)保制度逐漸形成。整合新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平由2015年的人平470元提高到2020年的人平800元。職工基本醫(yī)保與生育保險合并實施，生育保險覆蓋范圍持續(xù)擴大。將農(nóng)村貧困人口全部納入?yún)⒈７秶瑢崿F(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)報盡報、不漏一人?！笆濉蹦谢踞t(yī)保參保人數(shù)達到133萬人。
待遇保障水平穩(wěn)步提升。實施職工醫(yī)保二次補償，提高居民大病保險待遇，構(gòu)建起以基本醫(yī)療保險為主，大病保險、醫(yī)療救助等為補充的比較完備的多層次醫(yī)療保障體系，?；?、防大病、兜底線的能力進一步增強，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別超過70%、65%。落實農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療有保障“四位一體”保障機制，有效緩解因病致貧返貧。建立疫情救治機制，落實“兩個確?！?，完成新冠肺炎患者費用清算。
重點領(lǐng)域改革進程加快。市委、市政府出臺《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（天發(fā)〔2021〕9號），形成醫(yī)保體制改革頂層設(shè)計。推行以按病種付費為主的多元復合式支付方式改革，按病種付費的病種數(shù)量達199種。實施“總額預(yù)算、按季（月）預(yù)撥、結(jié)余留用、超支不補”醫(yī)保支付方式。落實核酸檢測項目納入醫(yī)保支付和限價動態(tài)調(diào)整，6次下調(diào)最高限價。推動國家、省集中帶量采購五批共224個藥品、醫(yī)用耗材在我市落地。
基金監(jiān)管長效機制確立。推行醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法“三項制度”，成立案件審理委員會，建立起日常巡查、專項治理、重點檢查、專家審查、三方檢查等相結(jié)合的多形式檢查制度。制定了醫(yī)?；鸨O(jiān)管投訴舉報獎勵制度，積極鼓勵社會各界力量提供醫(yī)保基金使用中的各種違約違規(guī)違法線索。“十三五”期間，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋，公開曝光典型案例62起。
公共服務(wù)水平持續(xù)優(yōu)化。完成醫(yī)療保障機構(gòu)改革，通過“市管鄉(xiāng)用”派駐制方式完善了市鎮(zhèn)兩級醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)了經(jīng)辦服務(wù)下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)。大力推進醫(yī)療保障信息化、標準化建設(shè)，國家醫(yī)療保障信息平臺順利上線。對服務(wù)大廳進行規(guī)范化改造，實行綜合柜員制改革，推行政務(wù)服務(wù)清單制度，推廣網(wǎng)上辦、就近辦，群眾辦事更便利。
（二）“十四五”期間面臨的形勢。
當前，面對人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展還存在不少問題和短板。主要表現(xiàn)在:一是醫(yī)療保障發(fā)展不夠平衡。制度碎片化，基本醫(yī)療保險人群之間的籌資水平、待遇水平存在差距。醫(yī)保信息化標準化程度偏低。二是待遇保障不夠充分。保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加強，罕見病用藥保障機制需要健全。三是基金運行面臨壓力。天門市人口凈流出占比較高，城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病譜變化更加復雜，醫(yī)療科技創(chuàng)新加速推進，醫(yī)療費用支出將長期保持高增長態(tài)勢，醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ挠邢扌耘c人民群眾日益增長的健康需求之間的矛盾仍然存在。四是醫(yī)保治理不夠高效。醫(yī)保服務(wù)支撐體系尚不健全，管理服務(wù)能力有待提升，基層經(jīng)辦力量比較薄弱，醫(yī)保公共服務(wù)還不能很好滿足人民群眾便捷性、可及性的需求。醫(yī)保法治體系和基金監(jiān)管長效機制還有待完善。
黨的十九大作出了全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的戰(zhàn)略部署，黨中央、國務(wù)院和省委、省政府先后出臺了深化醫(yī)療保障制度改革的系列實施意見，全面擘畫了新時代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的藍圖。市委、市政府將其納入經(jīng)濟社會發(fā)展大局研究謀劃，持續(xù)加大政策扶持和資金投入，“十四五”期間我市醫(yī)保事業(yè)進入大有可為的“黃金期”。國家統(tǒng)一的醫(yī)保標準化信息平臺以及5G、人工智能、大數(shù)據(jù)、云計算等信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)學科技、藥物器械的不斷創(chuàng)新，為醫(yī)療保障創(chuàng)新發(fā)展提供了重要支撐。同時，我市經(jīng)濟長期向好的基本面沒有改變，多年積累的綜合優(yōu)勢沒有改變，在全省發(fā)展中的重要地位沒有改變，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定了更加堅實的基礎(chǔ)。
二、總體思路和發(fā)展目標
（一）指導思想。
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會及省委十一屆歷次全會精神，堅持以人民健康為中心，堅持共同富裕方向，助力健康天門建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以推動天門醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展為主題，以建設(shè)更加成熟定型的醫(yī)療保障制度為主線，以改革創(chuàng)新為根本動力，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障。
（二）基本原則。
堅持黨的領(lǐng)導。堅持和加強黨對醫(yī)療保障工作的集中統(tǒng)一領(lǐng)導，堅持以政治建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療保障改革發(fā)展，全面提升政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力，認真貫徹落實新時代黨的醫(yī)療保障方針、路線、政策，增強制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。
堅持人民至上。以人民健康為中心，完善政策體系，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，著力解決群眾急難愁盼，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，使醫(yī)保改革發(fā)展成果惠及全市人民，切實提高人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
堅持公平適度。實行依法參保、分類保障，均衡各方繳費責任，加強基金統(tǒng)籌共濟，努力實現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)享盡享、應(yīng)救盡救。堅持盡力而行、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，合理確定待遇范圍和標準，防范化解基金運行風險。
堅持系統(tǒng)協(xié)同。堅持系統(tǒng)觀念和政策集成，增強改革發(fā)展的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，實現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度有機銜接，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同發(fā)展，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用有效發(fā)揮，醫(yī)保支付機制更加完善，“三醫(yī)聯(lián)動”改革持續(xù)深化。
堅持精細管理。深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，將精細化管理融入醫(yī)保各領(lǐng)域、全過程，精細開展基金預(yù)算和績效管理，加強管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長效體制機制，堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，不斷提高醫(yī)保治理水平，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。
（三）發(fā)展目標。
到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù)，醫(yī)保制度更加成熟，待遇保障公平適度，基金運行持續(xù)穩(wěn)健，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，基本實現(xiàn)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保。
保障體系更加完善。基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型。待遇政策更加規(guī)范統(tǒng)一，各方責任更加均衡，基本醫(yī)療保障更加公平普惠，大病和慢性病保障水平明顯提升，長期護理保險制度建設(shè)有力推進。
醫(yī)藥服務(wù)更加高效。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)保支付方式改革全面完成，支付機制高效管用，醫(yī)療服務(wù)價格及時動態(tài)調(diào)整，醫(yī)藥服務(wù)可及性和人民群眾獲得感進一步增強。
治理效能更加彰顯。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，定點醫(yī)藥機構(gòu)管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，醫(yī)?；鹂冃гu價普遍覆蓋，醫(yī)保信用體系建設(shè)成效明顯，現(xiàn)代化醫(yī)療保障治理體系基本形成。
醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。利用全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺并有效運行，醫(yī)保管理服務(wù)體系健全完善，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)能力明顯提升，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全面覆蓋，醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷惠民。武漢城市圈醫(yī)保同城化扎實推進。
專欄1 ?“十四五”時期全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標 | ||||
類別 | 主 要 指 標 | 2020年 | 2025年 | 指標屬性 |
參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險參保率（%） | >95 | >96 | 約束性 |
基金安全 | 基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入（億元） | 13.04 | 收入規(guī)模與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支出（億元） | 11.23 | 支出規(guī)模與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng) | 預(yù)期性 | |
基本醫(yī)療保險基金當期結(jié)余（億元） | 1.81 | 保持合理水平 | 預(yù)期性 | |
保障程度 | 職工基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例（%） | 71.86 | >80 | 約束性 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例（含大病保險）（%） | 65.42 | >70 | 約束性 | |
重點救助對象政策范圍內(nèi)住院救助比例（%） | >70 | >70 | 預(yù)期性 | |
精細管理 | 集中帶量采購中標藥品種數(shù) | 138 | >300 | 預(yù)期性 |
優(yōu)質(zhì)服務(wù) | 醫(yī)保電子憑證激活率（%） | — | >75 | 預(yù)期性 |
住院費用跨省直接結(jié)算率（%） | >50 | >70 | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率（%） | — | >80 | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率（%） | — | 100 | 約束性 | |
到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、長期護理保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。到2035年，基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，全民醫(yī)療保障向全民健康保障邁進。
三、健全完善多層次醫(yī)療保障制度體系
（一）全面提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量。
實施分類參保。實施基本醫(yī)療保險全民參保鞏固提升計劃，職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。引導靈活就業(yè)人員根據(jù)自身實際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險。落實困難群眾分類資助參保政策。建立健全覆蓋全民的參保信息數(shù)據(jù)庫，健全多部門數(shù)據(jù)共享交換機制，醫(yī)保、稅務(wù)、人社、公安、民政等部門加強數(shù)據(jù)比對，對數(shù)據(jù)實施動態(tài)管理。加大擴面征繳力度，及時掌握新生兒、幼兒、大中專學生、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等醫(yī)保增減員信息，對農(nóng)村低收入人口、退役軍人等分類施策。積極推動常住地、就業(yè)地參保，避免重復參保。穩(wěn)步做實全民參保計劃，確保“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率每年保持在96%以上。
優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務(wù)。壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦、場）組織參保征繳工作責任，強化征收考核力度，做到應(yīng)繳盡繳。加強稅務(wù)、醫(yī)保、銀行三方“線上+線下”合作，拓寬參保繳費便民渠道。拓寬靈活就業(yè)人員參保繳費方式。完善針對老年人、困難群體等重點人群的參保繳費服務(wù)，落實各項參保政策。進一步落實參保不受戶籍、其他社會保險關(guān)系等條件限制的政策，逐步取消影響人員流動的地方性政策門檻。
專欄2??全民醫(yī)保覆蓋工程 |
1.建立參保數(shù)據(jù)信息共享機制。稅務(wù)、醫(yī)保、公安、民政、人社、衛(wèi)健、市場、教育、退役軍人、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門加強聯(lián)動，定期比對各類群體醫(yī)保增減員信息，精準鎖定戶籍人口和常住人口中未參保人群，逐步建立多部門聯(lián)通的醫(yī)保參保數(shù)據(jù)庫。 2.做好重點群體精準參保工作。關(guān)注困難群體參保情況，完善分類資助參保政策，確保重點救助對象100%資助參保。強化新生兒、幼兒、大中專學生、農(nóng)村低收入人口、退役軍人、靈活就業(yè)人員等重點人群參保繳費服務(wù)。 3.完善醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)政策和辦理流程。適應(yīng)人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，做好省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)人員、再就業(yè)人員等各類人員參保轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，加強跨區(qū)域參保信息共享。 |
（二）完善基本醫(yī)療保障待遇機制。
促進基本醫(yī)療保險公平普惠。堅持基本醫(yī)保“?；尽倍ㄎ?，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，基金分別建賬、分賬核算。嚴格落實待遇清單制度，在決策權(quán)限范圍內(nèi)，科學合理制定醫(yī)保待遇政策，糾正過度保障和保障不足問題。根據(jù)全市經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，適時穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障待遇水平。做好門診統(tǒng)籌和住院待遇政策銜接。根據(jù)國家、省職工醫(yī)保門診共濟保障政策，建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，改進計入辦法，規(guī)范使用范圍，推進職工門診異地就醫(yī)結(jié)算。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障。
完善補充醫(yī)療保險制度。逐步規(guī)范和完善城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助等補充醫(yī)療保險。探索建立城鄉(xiāng)居民大病保險可持續(xù)籌資機制，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和資金運行情況合理確定大病保險籌資水平，提高保障能力，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度的銜接，提高保障精準度。規(guī)范完善公務(wù)員醫(yī)療補助制度。
健全醫(yī)療救助制度。健全重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度，合理確定救助對象的資助參保標準、救助比例、救助限額和救助費用支付范圍。建立救助對象及時精準識別機制，實施分層分類救助。加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、慈善救助等制度的銜接。引導慈善等社會力量參與救助保障。
有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。優(yōu)化調(diào)整脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策，分類調(diào)整醫(yī)療保障幫扶政策，將脫貧攻堅期開展的補充醫(yī)療保險資金等扶貧措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。健全防范化解因病返貧致貧機制，降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導合理診療，提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。
建立健全公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制醫(yī)療保障體系。健全與重大疫情應(yīng)急管理等級和高中風險地區(qū)相銜接的醫(yī)保應(yīng)急響應(yīng)機制和醫(yī)保支付政策，探索重大疫情應(yīng)急藥品、醫(yī)療耗材和試劑等臨時納入醫(yī)保范圍和集中采購聯(lián)調(diào)聯(lián)動機制；建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥用量等限制性條款。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，在合理劃分責任邊界基礎(chǔ)上有機融合制度功能，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
專欄3 ?重大疾病、重大疫情醫(yī)療保障工程 |
1.健全救助對象及時精準識別機制。完善全省救助信息共享子系統(tǒng)，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的對象納入醫(yī)療救助范圍。 2.建立高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測機制。分類設(shè)置各類救助對象、困難群眾高額醫(yī)療費用預(yù)警標準和規(guī)則，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，依申請落實綜合保障政策。 3.引導社會力量發(fā)揮救助保障合力。發(fā)揮慈善救助補充功能，鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展，引導慈善等社會力量參與救助保障。 4.完善重大疫情迅速響應(yīng)機制。根據(jù)基本醫(yī)療保險基金運行情況和財政承受能力，探索建立重大疫情下醫(yī)保資金應(yīng)急使用標準和程序，防范化解重大疫情風險。 5.統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。厘清“醫(yī)?；稹焙汀盎竟残l(wèi)生服務(wù)資金”合理分擔的范圍邊界，統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鹋c基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金。 |
優(yōu)化生育保險政策措施。做好生育保險生育醫(yī)療費用支付及生育津貼保障，規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，鞏固拓展生育保險與職工醫(yī)保合并實施成效。將參保女職工生育三孩費用納入生育保險待遇支付范圍，繼續(xù)強化城鄉(xiāng)居民參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。
穩(wěn)步建立長期護理保險制度。適應(yīng)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，推進完善我市長期護理保險制度，從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制。建立與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機制。合理確定基本保障范圍和待遇標準。落實建立和完善長期護理保險經(jīng)辦管理機制，積極引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)。做好長期護理保險與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。
（三）優(yōu)化醫(yī)療保障基金籌資運行機制。
構(gòu)建多元合理籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。建立基本醫(yī)療保險基準費率動態(tài)調(diào)整制度，執(zhí)行省級每年統(tǒng)一制定公布的當年繳費基數(shù)標準，改善職工醫(yī)?；鸹I資結(jié)構(gòu)。健全與居民人均可支配收入相適應(yīng)的穩(wěn)健可持續(xù)的動態(tài)籌資機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)。加大財政對醫(yī)療救助的投入力度，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。
穩(wěn)步提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標準，配合做好全省“適時推進省級統(tǒng)籌”的規(guī)劃實施。完善配套政策，夯實分級管理責任。強化就醫(yī)管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。
加強基金預(yù)決算管理。科學編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督和決算管理，全面實施基金預(yù)算績效管理，強化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運用，確保基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可靜態(tài)支付月數(shù)保持在合理區(qū)間。加強對醫(yī)療費用增長、群眾負擔水平變化監(jiān)測評價。
（四）鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險。
鼓勵產(chǎn)品創(chuàng)新。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險制度、補充醫(yī)療保險制度相銜接的商業(yè)保險產(chǎn)品，保障醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用支出，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。同時，開發(fā)針對困難群眾的保險產(chǎn)品，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。
完善支持政策。厘清商業(yè)保險和基本醫(yī)保業(yè)務(wù)邊界和責任范圍，推動商業(yè)保險與基本醫(yī)療保障互補銜接，鼓勵商業(yè)保險公司以群眾需求為導向，積極參與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、長期護理保險等經(jīng)辦承辦服務(wù)，強化商業(yè)補充保險對高額醫(yī)療費用風險防控保障功能。探索基本醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險信息的安全有序共享機制，將普惠性商業(yè)健康保險納入“一站式結(jié)算”范疇。
加強監(jiān)督管理。規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，建立參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)績效評價機制。醫(yī)保部門配合其他部門加強市場行為監(jiān)管，突出銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。建立信用管理協(xié)同機制，將醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普惠性商業(yè)醫(yī)療保險費用一并納入監(jiān)控范圍。
四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
（一）持續(xù)完善醫(yī)療保障支付機制。
落實醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。嚴格執(zhí)行國家《醫(yī)保藥品目錄》，合理確定乙類藥品先行自付比例。落實省級醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片調(diào)整辦法以及醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準。根據(jù)省級有關(guān)要求，推進醫(yī)保目錄調(diào)整的信息化、標準化、規(guī)范化，健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，促進醫(yī)療新技術(shù)、創(chuàng)新藥品及器械有序發(fā)展。
專欄4 ?醫(yī)保目錄藥品、耗材、服務(wù)項目監(jiān)測工程 |
1.建立評估機制。建立科學的評估框架體系，評估藥品使用相關(guān)數(shù)據(jù)，為目錄調(diào)整和支付標準確定提供依據(jù)。 2.健全監(jiān)測機制。推進國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”改革，對談判藥品、集采藥品進行管理監(jiān)測，將監(jiān)測結(jié)果與基金支付、監(jiān)管相掛鉤，確保談判藥品、集采藥品落地并合理規(guī)范使用。 3.完善醫(yī)藥價格監(jiān)測體系。擴大監(jiān)測范圍和內(nèi)容，以公立醫(yī)院監(jiān)測為主，逐步向社會辦醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店等延伸。在監(jiān)測采購價格的同時，向監(jiān)測服務(wù)收費、要素成本等方面拓展。 |
完善多元復合支付方式改革。全面推進醫(yī)?；鹪诳傤~預(yù)算制度下、以按病種付費為主的多元復合式支付方式改革，推進按病種分值（DIP）付費，醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費，日間手術(shù)按病種定額付費。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品、醫(yī)用耗材分開支付。配合職工門診共濟保障機制改革，積極推進門診支付方式改革，探索適合門診就醫(yī)特點的付費機制，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價，引導具備條件的基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
專欄5 ?多元復合式醫(yī)保支付方式改革 |
1.醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。積極探索醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，逐步在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)使醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。 2.區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費改革。落實國家技術(shù)規(guī)范，完善分組方案，合理確定權(quán)重費率或點數(shù)分值，制定配套政策，細化經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范信息管理，加強基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測算和質(zhì)量控制，推動支付方式標準化、規(guī)范化。 3.門診支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)作用，推進與職工門診共濟保障機制相適應(yīng)的支付方式改革，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行按人頭付費。 4.醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。完善緊密型縣域醫(yī)共體在DIP支付下的總額預(yù)算管理政策。 5.中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式。合理確定收付費標準，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)價值，支持中醫(yī)門診優(yōu)勢作用發(fā)揮。 |
健全對定點醫(yī)藥機構(gòu)的預(yù)算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機制，統(tǒng)籌考慮住院與門診、藥品（耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況。探索緊密型醫(yī)共體預(yù)算管理辦法，針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為逐步建立分類預(yù)算管理辦法，優(yōu)化基金預(yù)付及結(jié)算管理機制。
加強醫(yī)保定點管理。嚴格落實兩定機構(gòu)管理辦法，加強和規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理。簡化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估等程序，擴大定點覆蓋面。支持“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)等新業(yè)態(tài)醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展。推進定點醫(yī)藥機構(gòu)精細化管理，建立考核評價及退出機制，推動定點管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤。
（二）推進醫(yī)藥價格形成機制。
落實藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度。全面參與藥品、醫(yī)用耗材國家和省組織的集中帶量采購，堅持招采合一、量價掛鉤，常態(tài)化制度化開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。組織落實全市中選藥品購銷協(xié)議簽訂、采購、配送、使用及貨款結(jié)算工作，推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，落實醫(yī)保支付標準與集中帶量采購價格協(xié)同機制。完善集中帶量采購配套政策，促進中選產(chǎn)品優(yōu)先使用、合理使用，鼓勵社會辦醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)積極參與集中帶量采購。
完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。在保障供應(yīng)的前提下，不斷完善藥品價格體系，調(diào)整醫(yī)保支付標準。強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，全面實施醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，探索將定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)中的藥品、醫(yī)用耗材價格直接連入醫(yī)保信息平臺。健全全省藥品價格監(jiān)測預(yù)警體系，靈活運用成本調(diào)查、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，建立完善藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管機制，促進醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。
推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。建立健全適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。完善價格管理總量調(diào)控機制，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療技術(shù)進步和各方承受能力，對公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整總量實行宏觀管理，控制醫(yī)藥費用過快增長。構(gòu)建靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機制，在價格調(diào)整總量范圍內(nèi)突出重點、有升有降。明確調(diào)價啟動條件和約束條件，發(fā)揮價格合理補償功能，建立價格監(jiān)測評估和監(jiān)督檢查制度，及時反映供求變化，推動理順比價關(guān)系，有效引導醫(yī)療服務(wù)行為。優(yōu)化管放結(jié)合的價格分類形成機制，發(fā)揮公立醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢和能動作用，按照通用程度和技術(shù)特點分類管理，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。
（三）加快健全基金監(jiān)管機制。
健全監(jiān)督檢查制度。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機制，逐步形成日常巡查、專項檢查、重點檢查等相結(jié)合的多形式檢查制度。健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強執(zhí)法權(quán)責清單和執(zhí)法事項清單管理，完善相關(guān)工作規(guī)范、流程與標準，規(guī)范自由裁量權(quán)，提高基金監(jiān)管公信力。強化基金監(jiān)管核查能力建設(shè)，推動監(jiān)管專職機構(gòu)、人員隊伍及相關(guān)設(shè)備標準化建設(shè)，提升基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化水平。
健全綜合監(jiān)管制度。完善部門聯(lián)合監(jiān)管、協(xié)同執(zhí)法機制，建立信用管理、聯(lián)合懲戒、行刑銜接、行紀銜接等制度。同時，加強與周邊地區(qū)的基金監(jiān)管合作，做到力量疊加、信息互通、結(jié)果互認、成果共享，形成監(jiān)管合力。引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，完善購買服務(wù)制度，建立按服務(wù)績效付費機制。探索針對“互聯(lián)網(wǎng)+”、新業(yè)態(tài)、長期護理保險、商業(yè)健康保險以及按病種分值付費等新型支付方式的監(jiān)控監(jiān)督機制。
健全智能監(jiān)管制度。強化智能監(jiān)管手段，完善智能監(jiān)控規(guī)則，實現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控審核。逐步推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用，有效固化證據(jù)，確保參保人就醫(yī)行為真實性。應(yīng)用智能審核、醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦支付大數(shù)據(jù)，以月為單位分析，通過對大額費用、重復支付、筆數(shù)異常的數(shù)據(jù)篩查進行橫向、縱向多維度分析，精準查找可疑點，進一步提升醫(yī)保智能信息化監(jiān)管水平和風險分析防控能力。采取實時預(yù)警短信提醒、及時約談、限制結(jié)算、重點監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等手段，提高精準打擊力度。
健全信用管理制度。根據(jù)省基金監(jiān)管信用評價規(guī)范和標準，完善信用評價人員、機構(gòu)資質(zhì)認證和信用信息披露等配套制度，建立醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理制度，將信用評價結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等掛鉤。依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。
健全社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，實現(xiàn)政府治理、行業(yè)自律、社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督的良性互動。建立信息披露制度，依法依規(guī)向社會公開定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)，定期向社會公布基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。健全要情報告制度，用好基金監(jiān)管曝光臺，曝光重大典型案例。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，暢通優(yōu)化舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等舉報工作流程和機制。
專欄6??醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升工程 |
1.加強醫(yī)保智能監(jiān)控。以醫(yī)療保障信息平臺為基礎(chǔ)，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段實施全環(huán)節(jié)、全流程監(jiān)控。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時監(jiān)控，探索應(yīng)用視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)，將異地就醫(yī)、購藥直接結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。 2.規(guī)范實施執(zhí)法檢查。健全落實日常監(jiān)管工作機制，每年對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查。加強執(zhí)法人員配備，完善執(zhí)法技術(shù)手段，組織監(jiān)督檢查能力培訓，建設(shè)專業(yè)化、規(guī)范化的監(jiān)管隊伍。 3.多元開展社會監(jiān)督。健全信息披露制度，暢通電話、網(wǎng)站、微信等舉報渠道，健全舉報獎勵機制。建強監(jiān)督員隊伍，發(fā)揮監(jiān)督員作用，動員多方力量參與監(jiān)管。 |
（四）協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系。
優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，促進市內(nèi)一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，支持緊密型醫(yī)共體建設(shè)，加強分級診療體系建設(shè)，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效利用和患者有序就醫(yī)。促進定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持兒科、老年醫(yī)學科、護理、康復和精神心理科等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。推進醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認。鼓勵日間手術(shù)、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。支持遠程醫(yī)療服務(wù)、上門護理服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術(shù)合理運用。
提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。落實國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師的作用。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉(zhuǎn)。
健全協(xié)商共治機制。建立醫(yī)療保障部門、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、藥師協(xié)會、護理學會、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的定期協(xié)商機制，促進醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展，推動政策制定更加精準高效。
支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。積極應(yīng)對人口老齡化，厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付邊界，將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定納入醫(yī)保定點范圍。支持醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)簽約合作，制定醫(yī)養(yǎng)簽約服務(wù)規(guī)范。鼓勵家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊為簽約老年人實行健康檔案信息動態(tài)管理，建立與老年慢性病用藥長期處方制度相適應(yīng)的醫(yī)保門診慢性病管理措施。
五、構(gòu)建堅實的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系
（一）提升公共服務(wù)水平。
加強經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。完善經(jīng)辦管理制度，落實全省統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)標準體系建設(shè)，加快公共服務(wù)標準化、規(guī)范化建設(shè)。規(guī)范服務(wù)標識、經(jīng)辦窗口設(shè)置，落實標準化窗口和基層示范點建設(shè)。全面落實政務(wù)服務(wù)事項清單制度。建立覆蓋市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦、場）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦、場）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）便民服務(wù)中心大力推動服務(wù)下沉。通過政府購買服務(wù)、公益性崗位等方式，建強醫(yī)療保障經(jīng)辦力量。深化行風建設(shè)，建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。
專欄7 ?醫(yī)療保障服務(wù)機構(gòu)建設(shè)工程 |
1.建立基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，采取“市管鄉(xiāng)用”方式，實現(xiàn)全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦、場）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)全覆蓋，大力推進經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)向村（社區(qū)）延伸，鼓勵在基層定點醫(yī)療機構(gòu)、村委會（居委會）網(wǎng)點等設(shè)置醫(yī)保服務(wù)站。 2.統(tǒng)一事項服務(wù)清單。完善各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)項目，明確基層經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)清單。執(zhí)行統(tǒng)一的服務(wù)清單、辦事材料、辦事時限、辦事流程，提高服務(wù)質(zhì)量。 3.提升服務(wù)特殊群體的能力水平。堅持傳統(tǒng)服務(wù)與智能創(chuàng)新相結(jié)合，完善線下經(jīng)辦服務(wù)渠道，加強老年人等特殊群體服務(wù)幫扶引導，大力推進親情辦理、代辦代查，提供預(yù)約服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，推廣“一站式”服務(wù)。 |
提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化服務(wù)方式并行，推進政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理。優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民惠企服務(wù)，深化“高效辦成一件事”改革，推進高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項“跨省通辦”落地實施。持續(xù)精簡優(yōu)化審批服務(wù)流程，提升“一網(wǎng)通辦”“一窗通辦”“一事聯(lián)辦”水平。完善政務(wù)服務(wù)“好差評”機制，通過線上線下相結(jié)合的方式，推進政務(wù)服務(wù)“一次一評”“一事一評”，實現(xiàn)“應(yīng)評盡評”。按照省級統(tǒng)一部署，落實醫(yī)保熱線服務(wù)與“12345政務(wù)服務(wù)便民熱線”有機銜接，建好用好“店小二”專線服務(wù)機制。
專欄8??醫(yī)療保障服務(wù)示范工程 |
1.創(chuàng)建國家醫(yī)保服務(wù)窗口示范點。 2.實現(xiàn)全市醫(yī)保經(jīng)辦標準化窗口全覆蓋。 3.落實市級醫(yī)保服務(wù)窗口示范點建設(shè)。創(chuàng)建2個醫(yī)療保障基層服務(wù)示范點，推動經(jīng)辦服務(wù)下沉。 |
完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，全面提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)能力。做實基本醫(yī)療保險參保信息變更、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、門診費用跨省直接結(jié)算、定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、生育保險待遇核定與支付等高頻政務(wù)服務(wù)事項“跨省通辦”。
專欄9??異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)工程 |
1.優(yōu)化住院異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)。持續(xù)擴大異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和覆蓋范圍，拓展備案渠道，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率。探索重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)保費用異地就醫(yī)直接結(jié)算機制，開展醫(yī)療費用手工（零星）報銷線上服務(wù)，提供線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。 2.推進門診費用異地就醫(yī)結(jié)算。實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結(jié)算，推進門診慢特病費用跨省直接結(jié)算。 |
健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。
創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦治理機制。健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，加強醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺的銜接。加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，延伸經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
更好服務(wù)區(qū)域發(fā)展布局。按照省級統(tǒng)一部署，積極推進基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理“跨省協(xié)辦”、打擊欺詐騙?！翱鐓^(qū)域協(xié)作”，落實異地就醫(yī)直接結(jié)算，推進社會保障卡“一卡通”，實現(xiàn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展。積極推動武漢城市圈同城化醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展，提升區(qū)域醫(yī)療保障一體化發(fā)展水平。
（二）促進醫(yī)保安全發(fā)展。
強化基金管理。實施基金運行監(jiān)控，防范基金運行系統(tǒng)性風險。建立績效管理體系，合理確定績效目標，全面開展基金運行評價，壓實管理責任，強化結(jié)果應(yīng)用，進一步提高基金管理水平。
確保數(shù)據(jù)安全。落實省醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理應(yīng)用，做好醫(yī)保部門在數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲、使用、共享和清理銷毀過程中的職責，依法保護參保人員數(shù)據(jù)安全。維護醫(yī)療保障信息平臺運行安全。
加強內(nèi)部控制。加強基層經(jīng)辦機構(gòu)控制機制建設(shè)，建立流程控制、風險評估、運行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機制，梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風險點，逐項落實防控措施，確保不發(fā)生系統(tǒng)性、沖擊底線的重大安全問題。修訂完善業(yè)務(wù)經(jīng)辦內(nèi)控實施細則和追責辦法，做到“環(huán)環(huán)相扣、分段把關(guān)、分人負責、相互制衡”。
（三）推動智慧醫(yī)保建設(shè)。
全面運用省醫(yī)療保障信息平臺。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，不斷優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)和安全管理體系，充分運用平臺功能。推進醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼、貫標工作。做好醫(yī)保數(shù)據(jù)分級分類管理，探索建立部門之間的信息共享機制。
推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證。加大醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用力度，實現(xiàn)市域內(nèi)所有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)均具備電子憑證應(yīng)用條件，在參保登記、就醫(yī)購藥、費用結(jié)算、信息查詢、經(jīng)辦管理等方面發(fā)揮更大作用。加大醫(yī)保電子憑證異地就醫(yī)結(jié)算功能宣傳力度，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務(wù)管理新模式，進一步提升參保群眾滿意度。
完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)定點協(xié)議管理，健全納入醫(yī)保支付的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付范圍、條件、收費和結(jié)算制度，探索將醫(yī)保管理延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療行為，構(gòu)建比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評價體系。
提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理能力。應(yīng)用人工智能、區(qū)塊鏈、云計算等新技術(shù)，加強醫(yī)保支付數(shù)據(jù)的采集、儲存、使用管理，探索醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院之間醫(yī)療診治、醫(yī)療費用等多維度數(shù)據(jù)校驗，建設(shè)醫(yī)療保障“數(shù)智大腦”，提高醫(yī)藥資源配置效率。
（四）完善標準化體系。
夯實標準化工作基礎(chǔ)。健全工作機制，醫(yī)保、人社、衛(wèi)健、銀保監(jiān)、市場監(jiān)管等部門加強銜接，推動醫(yī)保標準在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面發(fā)揮更大作用。
推進重點領(lǐng)域標準化工作。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，制定落實基礎(chǔ)共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務(wù)標準清單、評價監(jiān)督標準清單，組建各類標準咨詢專家團隊。
完善標準化工作機制。強化醫(yī)療保障標準日常管理維護，健全落地應(yīng)用長效機制，健全醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機制。
（五）加強醫(yī)保人才隊伍建設(shè)。
注重政治引領(lǐng)。把政治標準和政治要求貫穿融入人才隊伍建設(shè)全過程、各方面，加強政治歷練，強化政治擔當，站穩(wěn)政治立場，提升政治素質(zhì)。
注重優(yōu)化結(jié)構(gòu)。聚焦醫(yī)療保障事業(yè)長遠需要和工作實際，統(tǒng)籌用好各年齡段、各專業(yè)領(lǐng)域的人才，注重老中青結(jié)合的梯次配備，優(yōu)化干部年齡結(jié)構(gòu)。有序引進高素質(zhì)專業(yè)化人才。積極采取購買服務(wù)等方式，發(fā)揮好第三方力量專業(yè)優(yōu)勢。
注重能力建設(shè)。實施醫(yī)保干部全員培訓，定期舉辦醫(yī)保專項培訓班，強化知識更新，提高改革創(chuàng)新、政策落實能力。
注重考核激勵。建立完善體現(xiàn)醫(yī)保領(lǐng)域特點的人才評價機制，落實干部待遇制度，用好用足職務(wù)職級制度的激勵作用。加強平時考核，按照國家和省有關(guān)規(guī)定，加大優(yōu)秀人員表彰力度，激勵干部見賢思齊、奮發(fā)有為。
注重從嚴管理。堅持嚴管就是厚愛，抓早抓小、防微杜漸，緊盯重要崗位、重點人員、重大任務(wù)，加強全方位監(jiān)督管理，進一步規(guī)范干部隊伍業(yè)務(wù)行為，使干部知敬畏、存戒懼、守底線。
專欄10??醫(yī)保人才隊伍建設(shè)工程 |
1.充實醫(yī)保人才隊伍。推進醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)人力資源的整體性開發(fā)，引進更多專業(yè)化、復合型的醫(yī)保人才。組建市醫(yī)保專家?guī)?，充分發(fā)揮專家學者的專業(yè)優(yōu)勢，采取購買服務(wù)等方式，發(fā)揮好第三方力量作用。 2.拓寬人才培養(yǎng)渠道。探索上下流通的人才培養(yǎng)政策，建立優(yōu)秀人才提拔晉升、下派專業(yè)人才幫扶指導等制度，引導各類人才合理流動。 3.健全人才培養(yǎng)機制。探索建設(shè)聯(lián)合培養(yǎng)培訓基地，開展醫(yī)保專業(yè)人才聯(lián)合培養(yǎng)。5年內(nèi)培訓醫(yī)保業(yè)務(wù)骨干不低于1000人次，著力打造一支與全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的人才隊伍。 |
六、做好規(guī)劃實施
（一）加強組織領(lǐng)導。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，確保醫(yī)療保障工作始終堅持正確政治方向。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦、場）、有關(guān)部門要切實負起工作責任，建立規(guī)劃落實機制，推動本規(guī)劃各項任務(wù)落實到位。
（二）強化法治保障。加強醫(yī)保法治建設(shè)，完善行政規(guī)范性文件制定程序和備案常態(tài)化工作，健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度，強化對行政權(quán)力的監(jiān)督和制約，加大普法力度，增強醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法治意識，為規(guī)劃實施提供法治保障。
（三）營造良好氛圍。堅持正確的輿論導向，做好醫(yī)保規(guī)劃解讀和宣傳，充分利用廣播電視、報刊、宣傳欄、新媒體等載體，面向兩定機構(gòu)和廣大參保人員開展醫(yī)保政策法規(guī)宣傳。加強政務(wù)公開，注重正面宣傳、科學引導，及時回應(yīng)社會關(guān)切，增強全社會對醫(yī)療保障工作的普遍認知、認同與支持，為規(guī)劃實施營造良好的社會氛圍。
（四）加強監(jiān)測評價。組織開展規(guī)劃實施年度監(jiān)測分析、中期評估和總結(jié)評估，監(jiān)測重點任務(wù)進展、主要指標完成情況，及時發(fā)現(xiàn)規(guī)劃實施過程中存在的問題和不足，研究解決對策。自覺接受人大、政協(xié)監(jiān)督，引入第三方評估機構(gòu)，科學精準評估規(guī)劃落地情況。
