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欽州市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃?大牛工程師

　　??欽州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)欽州市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃的通知

　　為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院和自治區(qū)關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革精神，推動我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃的通知》（桂政辦發(fā)〔2022〕6號）精神，結(jié)合實際，制定本規(guī)劃。

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　　一、基本形勢

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　　（一）發(fā)展基礎(chǔ)。

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　　“十三五”是我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的重大變革期，市委、市人民政府為貫徹落實黨中央關(guān)于深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革的重大決策部署，組建欽州市醫(yī)療保障局，醫(yī)療保障事業(yè)在高質(zhì)量發(fā)展上邁出新步伐，人民群眾的獲得感、幸福感、安全感不斷提升。

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　　1.?多層次醫(yī)療保障制度體系基本建成。在全市基本建成以基本醫(yī)療保險為主體、大病保險為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為托底，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助和大病保險在內(nèi)的全覆蓋、一體化、多層次、可轉(zhuǎn)換的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系。

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　　2.?全民參保目標(biāo)基本實現(xiàn)。2020年全市基本醫(yī)保參保人數(shù)361.51萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。?

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　　3.?綜合保障水平逐步提高。落實國家醫(yī)保藥品目錄，將符合條件的新增醫(yī)保藥品和國家醫(yī)保談判藥品納入門診特殊慢性病保障范圍，將29種門診特殊慢性病常規(guī)檢查項目納入醫(yī)保支付范圍，實現(xiàn)病種、藥品目錄、診療項目“三統(tǒng)一”，17項壯瑤醫(yī)技法納入醫(yī)保支付范圍，支持民族醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院和門診醫(yī)療報銷比例達(dá)到80%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例達(dá)到75%以上。全面落實“198”健康扶貧政策，20.63萬名建檔立卡貧困人口100%參加基本醫(yī)療保險，實行門診特殊慢性病貧困患者“先享受待遇后備案”制度，實現(xiàn)市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。全面實施“村醫(yī)通”工程，讓群眾就醫(yī)更方便。

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　　4.?異地就醫(yī)直接結(jié)算得以實現(xiàn)。推行異地就醫(yī)服務(wù)協(xié)同管理，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算成功率和結(jié)算量。實施北欽防醫(yī)療保障區(qū)域內(nèi)同城同結(jié)算、同待遇、同服務(wù)一體化公共服務(wù)?！笆濉逼陂g，欽州市參保群眾區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算由2016年1.3萬人次增加到2020年的13.57萬人次，合計達(dá)39.15萬人次，結(jié)算總金額10.26億元，統(tǒng)籌金額4.65億元；區(qū)外異地就醫(yī)直接結(jié)算由2017年12人次增加到2020年1663人次，合計3090人次，結(jié)算總金額7500萬元。

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　　5.?優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)療保險“一門式”服務(wù)改革，提升醫(yī)保服務(wù)運行效率和服務(wù)質(zhì)量。穩(wěn)妥推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，建立網(wǎng)上服務(wù)大廳，將服務(wù)事項推到互聯(lián)網(wǎng)終端和移動終端，實現(xiàn)服務(wù)事項“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”、“自助辦”。推廣醫(yī)保電子憑證，參保人持碼可實現(xiàn)醫(yī)院掃碼就醫(yī)、購藥，異地就醫(yī)線上備案、異地就醫(yī)實時結(jié)算等多種醫(yī)保服務(wù)。?

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　　6.?醫(yī)保基金監(jiān)管不斷加強(qiáng)。強(qiáng)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，完善總額預(yù)算管理和第三方審核工作。創(chuàng)新醫(yī)保智慧監(jiān)管，實施“互聯(lián)網(wǎng)+人臉識別+實時監(jiān)控”。加強(qiáng)基金監(jiān)管，2020年實現(xiàn)對全市606家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查。?

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　　7.?重點領(lǐng)域改革有序推進(jìn)。深化醫(yī)保支付方式改革，推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費改革，建立以DRG付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。推進(jìn)藥品采購制度改革，2020年，共有4個批次（國家3個批次、廣西1個批次）126個集中帶量采購藥品在欽州市落地，中選價格平均降幅58.9%。深化醫(yī)藥服務(wù)價格改革，取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材加成政策，對695項醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行調(diào)整，讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。實行藥品采購及DRG支付改革，實現(xiàn)了藥價明顯降低、患者藥費負(fù)擔(dān)減輕、藥品及耗材采購進(jìn)一步規(guī)范的目標(biāo)，提高了醫(yī)保資金的使用率。

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　　8.?醫(yī)保應(yīng)急管理不斷增強(qiáng)。新冠肺炎疫情發(fā)生以來，全市各級醫(yī)保部門堅決做到“兩個確?！保ù_保患者不因費用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治）。堅持“人民至上、生命至上”，為維護(hù)人民群眾生命安全，做好疫情防控工作，共向自治區(qū)社保基金的財政專戶上解新冠病毒疫苗專項資金40490萬元，累計支付疫苗接種費用5578萬元，執(zhí)行醫(yī)療保險費“降減緩”政策，減征醫(yī)療保險費7307萬元，惠及全市4922家參保單位，助力企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。

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　　（二）面臨形勢。

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　　1.?發(fā)展機(jī)遇。欽州市作為西部陸海新通道建設(shè)的戰(zhàn)略樞紐，區(qū)位優(yōu)勢獨特，發(fā)展?jié)摿薮?，未?/span>可期。我市正全面實施“建大港、壯產(chǎn)業(yè)、造濱城、美鄉(xiāng)村”四輪驅(qū)動戰(zhàn)略，努力爭當(dāng)廣西“面朝大海、向海圖強(qiáng)”排頭兵，為推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了良好的發(fā)展機(jī)遇。?

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　　2.?面臨挑戰(zhàn)。生育政策調(diào)整、城鎮(zhèn)化加速推進(jìn)、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展任務(wù)艱巨、人口大規(guī)模流動成為常態(tài)、人口老齡化加速等諸多因素，加之新冠肺炎疫情持續(xù)影響，使得人均醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)?；鹗罩毫Υ蟆⑨t(yī)保支付方式改革難、醫(yī)保基金監(jiān)管難度大、工作模式轉(zhuǎn)型升級推進(jìn)慢，醫(yī)療保障事業(yè)面臨新的挑戰(zhàn)。

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　　二、總體要求

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　　（一）指導(dǎo)思想。

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　　堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入貫徹落實習(xí)近平總書記視察廣西“4·27”重要講話精神和對廣西工作的系列重要指示要求，牢牢把握全面建立中國特色醫(yī)療保障制度工作主線，堅持以人民健康為中心，深入實施健康中國戰(zhàn)略，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，堅持醫(yī)療保障需求管理和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革并重,加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，為我市全面實施“建大港、壯產(chǎn)業(yè)、造濱城、美鄉(xiāng)村”四輪驅(qū)動戰(zhàn)略，爭當(dāng)廣西“面朝大海，向海圖強(qiáng)”排頭兵貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

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　　（二）基本原則。

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　　——堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化頂層設(shè)計，完善黨領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療保障工作的體制機(jī)制，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。

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　　——堅持人民立場。堅持把人民群眾生命安全和身體健康放在首位，更好地確保人民群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益，滿足人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。

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　　——堅持公平適度。堅持基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，防止過度保障和保障不足。堅持促進(jìn)公平、筑牢底線，強(qiáng)化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強(qiáng)對困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。

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　　——堅持系統(tǒng)集成。充分發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”改革中的基礎(chǔ)性作用，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。

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　　——堅持共享共治。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，調(diào)動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。

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　　（三）總體目標(biāo)。

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　　到2025年，建立以市人民政府為主導(dǎo)、相關(guān)部門配合、各縣區(qū)協(xié)同推進(jìn)的工作機(jī)制，形成與醫(yī)療保障改革發(fā)展相適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化體系，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù)。

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　　——待遇保障制度不斷規(guī)范完善?；踞t(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重保障功能更加完善。推進(jìn)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，建立防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌能力，促進(jìn)醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次協(xié)調(diào)發(fā)展。

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　　——醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同更加高效。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，醫(yī)藥服務(wù)更加公平。

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　　——醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)價格改革不斷深化。持續(xù)推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度及醫(yī)療服務(wù)價格改革，藥品和醫(yī)用耗材價格治理機(jī)制以及以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價格、采購機(jī)制更加完善健全，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整更加靈敏有度。

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　　——基金監(jiān)管能力不斷增強(qiáng)。加快推進(jìn)基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系。

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　　——醫(yī)保服務(wù)水平不斷提升。構(gòu)建覆蓋市－縣區(qū)－鎮(zhèn)（街道）－村（社區(qū)）的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系，醫(yī)療保障經(jīng)辦流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步規(guī)范，醫(yī)保經(jīng)辦精細(xì)化管理能力不斷增強(qiáng)，“互聯(lián)網(wǎng)+”綜合保障服務(wù)能力顯著增強(qiáng)，信息化服務(wù)水平進(jìn)一步提高，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實現(xiàn)全覆蓋。

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　　欽州市醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃主要目標(biāo)

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　　三、重點任務(wù)

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　　（一）提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量。

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　　全面提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量。單位職工、城鄉(xiāng)居民、靈活就業(yè)人員依法依規(guī)分類參加基本醫(yī)療保險。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，開放對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制。深化醫(yī)療保險費征收體制改革，加強(qiáng)與殘聯(lián)、大數(shù)據(jù)發(fā)展、教育、公安、民政、司法、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對，優(yōu)化參保繳費服務(wù)，拓展參保繳費便民渠道，提升參保數(shù)據(jù)質(zhì)量，防止“漏?！薄ⅰ皵啾！?/span>，避免重復(fù)參保，保持參保率總體穩(wěn)定。加大醫(yī)保政策精準(zhǔn)宣傳，積極引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民主動參保、持續(xù)參保，切實提高人民群眾的繳費意愿。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。

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　　（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機(jī)制。

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　　1. 鞏固提高統(tǒng)一完善的職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障機(jī)制。按照“收支兩條線”管理辦法，統(tǒng)一基金征繳和撥付流程。推進(jìn)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，提高資金使用效率，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療費用合理增長趨勢、醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展能力等因素，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)基金預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。全面實施基金預(yù)算績效管理，強(qiáng)化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運用，促進(jìn)醫(yī)保基金管理水平穩(wěn)步提高。

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　　2. 完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制，強(qiáng)化籌資主體責(zé)任。完善基金籌資結(jié)構(gòu)，保障基金持續(xù)健康運行，提高基金互助共濟(jì)能力。落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)步提升籌資水平。落實市、縣級財政事權(quán)和支出責(zé)任。

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　　（三）完善公平適度的待遇保障機(jī)制。

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　　1. 貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度。強(qiáng)化醫(yī)療保險政策貫徹執(zhí)行能力，進(jìn)一步落實門診特殊慢性病政策，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，統(tǒng)籌做好門診和住院待遇政策銜接，不斷提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障水平。建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制，推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革，規(guī)范個人賬戶使用范圍。

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　　2. 落實醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家和自治區(qū)醫(yī)療保障基本制度、基本政策、基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，清理超出清單授權(quán)范圍的政策，糾正過度保障和保障不足問題，促進(jìn)公平統(tǒng)一。

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　　3. 執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。全面落實重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，將因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者納入醫(yī)療救助范圍，筑牢醫(yī)療救助托底保障防線。積極推進(jìn)醫(yī)療救助與醫(yī)保一體化經(jīng)辦。

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　　4. 鞏固拓展醫(yī)療保障成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。落實自治區(qū)鞏固拓展醫(yī)療保障成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接的傾斜政策，持續(xù)做好分類資助參保，大病保險繼續(xù)對困難群眾予以傾斜。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在自治區(qū)內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)及時精準(zhǔn)對接共享，建立防范化解因病致貧返貧動態(tài)監(jiān)測和精準(zhǔn)幫扶機(jī)制。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障服務(wù)，引導(dǎo)合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。

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　　5. 健全重大疫情綜合醫(yī)療保障機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，落實臨時綜合保障政策，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費，醫(yī)?；鹣阮A(yù)付、后結(jié)算。根據(jù)國家統(tǒng)一部署，通過針對性免除醫(yī)療保險限制性條款等措施，落實相關(guān)醫(yī)藥費豁免制度。建立健全重大疫情醫(yī)?；痤A(yù)付和醫(yī)療費用結(jié)算、清算機(jī)制，統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務(wù)資金使用，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

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　　6. 推進(jìn)建立長期護(hù)理保險制度。圍繞國家、自治區(qū)的醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展目標(biāo)及統(tǒng)一部署，適時推進(jìn)長期護(hù)理保險相關(guān)工作，重點解決重度失能人員和重度殘疾人員基本護(hù)理保障需求。發(fā)揮政府、市場、社會等各方作用，鼓勵商業(yè)保險積極參與長期護(hù)理保險建設(shè)，滿足群眾多元保障需求。

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　　7. 促進(jìn)多層次醫(yī)療保險體系發(fā)展。鼓勵、引導(dǎo)和支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)探索實施與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的普惠型商業(yè)健康保險，保障醫(yī)保目錄外用藥大額支出，補(bǔ)齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)健康保險短板。鼓勵將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險保障范圍。

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　　（四）深化醫(yī)保支付方式改革。

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　　1. 強(qiáng)化醫(yī)保目錄管理。貫徹執(zhí)行國家、自治區(qū)基本醫(yī)療保險目錄，落實國家、自治區(qū)醫(yī)保談判藥品落地使用政策。規(guī)范中藥壯瑤藥飲片、中藥配方顆粒和治療性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用及醫(yī)保支付管理。動態(tài)調(diào)整基本醫(yī)療保險（生育保險）藥品目錄。根據(jù)醫(yī)療保障待遇清單，逐步規(guī)范全市醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材支付范圍。結(jié)合醫(yī)?；鸪惺苣芰?，積極向自治區(qū)爭取將臨床療效確切、性價比高的新增醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍，鼓勵中醫(yī)、壯瑤醫(yī)等醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展。

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　　2. 深化醫(yī)保支付方式改革。全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，推行以DRG付費方式為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，完善成本控制機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。加強(qiáng)統(tǒng)籌醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，推進(jìn)醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院床日付費。探索緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策。

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　　3. 規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。貫徹執(zhí)行國家、自治區(qū)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法，優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點申請、專業(yè)評估等流程。全面規(guī)范和建立醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)屬地管理、分級負(fù)責(zé)，管辦分開、明確職責(zé)，專業(yè)評估、強(qiáng)化監(jiān)督的科學(xué)管理體系。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商制度。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，完善分項分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制。鼓勵發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”等新服務(wù)模式，加快實現(xiàn)線上線下診療服務(wù)統(tǒng)一管理。完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，建立和完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動態(tài)管理和退出機(jī)制。

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　　（五）深化醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)價格改革。

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　　1. 完善藥品、醫(yī)用耗材集中采購機(jī)制。推進(jìn)國家組織、省級組織、省際聯(lián)盟集中采購的藥品和醫(yī)用耗材在欽州落地工作，確保帶量采購任務(wù)落地見效。組織參加高值醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)采購和直接掛網(wǎng)藥品議價采購。落實醫(yī)保支付與集中采購價格協(xié)同機(jī)制。完善涉及與藥品和醫(yī)用耗材集中采購相配套的激勵約束機(jī)制，對因集中帶量采購節(jié)約的醫(yī)保資金，按照相關(guān)規(guī)定給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用激勵。提升藥品、醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購結(jié)算率。

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　　2. 開展藥品和醫(yī)用耗材價格治理。建立藥品、醫(yī)用耗材價格監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，落實醫(yī)藥價格、招采信用評價制度和信息共享機(jī)制，強(qiáng)化結(jié)果應(yīng)用，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預(yù)警應(yīng)對能力。實施全國醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管。全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)等管理工具，推動藥品、醫(yī)用耗材價格回歸在合理范圍，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

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　　3.?進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革。持續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，落實醫(yī)療服務(wù)價格項目合理確定與動態(tài)調(diào)整機(jī)制。動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，合理確定價格調(diào)整總量，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)，逐步實現(xiàn)醫(yī)用耗材與價格項目分離，注重提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值。協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，支持和促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)入臨床，支持將符合條件的中醫(yī)、壯醫(yī)、瑤醫(yī)等醫(yī)療服務(wù)項目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

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　　（六）協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革。

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　　持續(xù)深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，全力推動醫(yī)改各項任務(wù)落地見效。發(fā)揮醫(yī)保政策杠桿作用，協(xié)同推進(jìn)共治共享、多方參與的醫(yī)藥服務(wù)供給體系改革，優(yōu)化醫(yī)療資源配置效率。支持緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，加快遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)、人工智能等新技術(shù)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的推廣運用。推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，落實分級診療制度，促進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。落實藥品處方流轉(zhuǎn)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店之間處方流轉(zhuǎn)共享，充分發(fā)揮藥師職能作用。

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　　（七）健全完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制。

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　　1. 加快醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度建設(shè)。健全基金監(jiān)管體制機(jī)制，建立內(nèi)外聯(lián)動的綜合監(jiān)管體系，發(fā)揮醫(yī)保公共服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管、部門協(xié)同監(jiān)管、第三方力量監(jiān)管和社會監(jiān)督的作用，提升基金監(jiān)管能力；建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；完善欺詐騙保舉報獎勵制度，推進(jìn)主動曝光典型案例的常態(tài)化、制度化。著力提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力，落實市、縣區(qū)醫(yī)保部門監(jiān)管職責(zé)，強(qiáng)化醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主體管理責(zé)任。

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　　2. 建立完善智能監(jiān)控制度。協(xié)同推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用，強(qiáng)化事前提醒、事中監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)?；鹑轿?、全流程智能監(jiān)控。建立和完善全方位、全流程、全環(huán)節(jié)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)推廣應(yīng)用視頻監(jiān)控、人臉識別等“互聯(lián)網(wǎng)+”新技術(shù)、新手段，切實強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力配置，提升智能監(jiān)控水平。完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管，有效規(guī)范診療服務(wù)行為，提升監(jiān)管效能。

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　　3. 建立健全醫(yī)療保障信用管理制度。推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師、技師）、參保人員等醫(yī)保信用記錄、信用評價管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評機(jī)制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等掛鉤。規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。

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　　4. 建立綜合監(jiān)管制度。建立醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財政、公安、市場監(jiān)管等部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，構(gòu)建協(xié)同監(jiān)管格局，建立健全欺詐騙保案件情報溝通、協(xié)作查處和信息共享機(jī)制，建立信息報送制度，暢通案件移送渠道，各相關(guān)部門對查實的欺詐騙保行為按照職責(zé)權(quán)限依法依規(guī)處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制，將醫(yī)保監(jiān)管與衛(wèi)生綜合監(jiān)管等有機(jī)銜接，推動醫(yī)保監(jiān)管結(jié)果有效運用。

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　　5. 完善社會監(jiān)督制度。廣泛動員社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建醫(yī)?；鸢踩谰€，促進(jìn)形成社會監(jiān)督的良好態(tài)勢，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。健全欺詐騙保行為舉報投訴獎勵機(jī)制，完善醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度、欺詐騙保舉報獎勵制度，推動通報曝光常態(tài)化。

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　　6. 加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警。科學(xué)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，構(gòu)建醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行糾偏機(jī)制，加強(qiáng)運行管理和預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。全面實施醫(yī)?；疬\行和中央財政轉(zhuǎn)移支付資金全過程績效管理。分類開展職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)保基金中長期精算。

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　　（八）提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力。

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　　1.?完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)，實現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)、事項辦理標(biāo)準(zhǔn)一致化。加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，實現(xiàn)市、縣區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè)，健全完善考核激勵機(jī)制，打造與新時代醫(yī)保公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊伍。建立健全基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)組織管理體系，推進(jìn)運行管理標(biāo)準(zhǔn)化。加大財政投入保障，確保醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運行。

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　　2.?優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)。加強(qiáng)部門聯(lián)動協(xié)作，落實全市醫(yī)保服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，實施全市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)清單制度。進(jìn)一步梳理、優(yōu)化、精簡經(jīng)辦服務(wù)事項，實現(xiàn)群眾辦事“少跑腿”、“零跑腿”、“數(shù)據(jù)跑腿”。建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵約束機(jī)制，縮小地區(qū)及城鄉(xiāng)醫(yī)保公共管理服務(wù)能力配置差異。支持符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點協(xié)議管理范圍，實現(xiàn)人員增減變動、退休辦理等服務(wù)“聚合辦”、“聯(lián)合辦”，滿足老年人群體醫(yī)保服務(wù)需求。

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　　3.?提升醫(yī)保現(xiàn)代化服務(wù)水平。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保服務(wù)”。推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)事項“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”，不斷擴(kuò)大“全區(qū)通辦”、“跨省通辦”服務(wù)事項范圍，實現(xiàn)群眾辦事“一次不用跑”、“最多跑一趟”。完善“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)?！本€上結(jié)算管理服務(wù)新模式，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療、電子處方流轉(zhuǎn)、在線費用結(jié)算、送藥上門全流程的醫(yī)保服務(wù)。

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　　4.?優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。協(xié)同推進(jìn)全區(qū)統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案服務(wù)，提供不少于3種線上備案服務(wù)渠道。擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，推行門診費用雙向跨省直接結(jié)算，推進(jìn)門診特殊慢性病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算工作。強(qiáng)化異地就醫(yī)費用協(xié)同監(jiān)管，將異地就醫(yī)費用與本地費用同監(jiān)管。

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　　（九）加快醫(yī)保數(shù)字化、智慧化建設(shè)。

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　　1.?全面提升醫(yī)保信息化水平。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)全市醫(yī)保一個系統(tǒng)、一張網(wǎng)絡(luò)、一套數(shù)據(jù)，確保規(guī)范、高效、安全運行。借助云計算、移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術(shù)，加快推進(jìn)集醫(yī)保結(jié)算、移動支付、基金監(jiān)管為一體的線上結(jié)算服務(wù)管理新模式。持續(xù)做好醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼動態(tài)維護(hù)，繼續(xù)深入推進(jìn)“村醫(yī)通＋”工程，促進(jìn)更多醫(yī)保服務(wù)在基層落地見效。加快建設(shè)自助一體機(jī)結(jié)算平臺，面向全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供接入服務(wù)，使參?；颊咴卺t(yī)療機(jī)構(gòu)自助終端上實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算自助辦。

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　　2.?推進(jìn)醫(yī)保電子憑證簽發(fā)和應(yīng)用工作。加快推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用全覆蓋。推進(jìn)醫(yī)保電子憑證在村衛(wèi)生室直接結(jié)算，實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算“一碼通”。

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　　四、保障措施

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　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。堅持黨對醫(yī)保工作的全面領(lǐng)導(dǎo)。發(fā)揮各級黨組織的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，加強(qiáng)對工作思路和任務(wù)部署的政治把關(guān)。建立與醫(yī)保事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的人才隊伍，為完成規(guī)劃任務(wù)提供堅強(qiáng)人才保障。各級各部門要提高思想認(rèn)識，強(qiáng)化責(zé)任落實，細(xì)化責(zé)任目標(biāo)，制定實施方案，統(tǒng)籌做好醫(yī)保規(guī)劃工作。

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　　（二）實施法制建設(shè)。堅持依法決策、依法行政、依法執(zhí)法共同推進(jìn)，推動法治醫(yī)保與法治政府、法治社會一體建設(shè)，在醫(yī)保系統(tǒng)形成依法治理新格局。貫徹執(zhí)行醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法公開全過程記錄制度，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)在醫(yī)保服務(wù)和監(jiān)管中的應(yīng)用，提升醫(yī)保行政管理和執(zhí)法人員監(jiān)管能力。

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　　（三）加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃。各級醫(yī)保部門、相關(guān)責(zé)任單位要將落實規(guī)劃作為重點工作，明確責(zé)任主體，科學(xué)把握規(guī)劃重點難點，制定時間表和路線圖，統(tǒng)籌安排、協(xié)同推進(jìn)各項任務(wù)，確保如期完成規(guī)劃目標(biāo)。

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　　（四）強(qiáng)化人才保障。通過多種形式組織干部系統(tǒng)學(xué)、深入學(xué)，提高干部的政治素養(yǎng)、理論水平、專業(yè)能力、實踐本領(lǐng)。加快補(bǔ)齊醫(yī)保人才隊伍短板，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，注重品德和實績的考核。開展醫(yī)保干部輪崗交流、跨部門交流。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦、基金監(jiān)管力量和能力建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)保干部教育培訓(xùn)，完善選人用人、職務(wù)職級調(diào)整等激勵和保障機(jī)制，健全干部考評交流機(jī)制，努力建設(shè)一支廉潔、勤政、務(wù)實、高效的干部隊伍。

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　　（五）做好監(jiān)督評估。編制年度計劃，科學(xué)設(shè)定年度計劃監(jiān)測指標(biāo)，加強(qiáng)年度計劃監(jiān)測分析。開展規(guī)劃實施情況動態(tài)監(jiān)測、中期評估和總結(jié)評估，評估規(guī)劃實施進(jìn)展情況和存在的問題，提出規(guī)劃實施的工作建議。

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　　（六）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。堅持正面宣傳和輿論引導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)保政策解讀和宣傳服務(wù)，提高群眾政策知曉度。加強(qiáng)對兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店）和廣大參保人員醫(yī)保法律法規(guī)政策的宣傳，提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識，積極營造全社會關(guān)心支持醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。

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