佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市醫(yī)療
保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃的通知
各區(qū)人民政府，市政府各部門、直屬各機(jī)構(gòu)：
《佛山市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實施。實施中遇到問題，請徑向市醫(yī)保局反映。
佛山市人民政府辦公室
2022年5月28日? ? ?
佛山市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃
目 ?錄
第一部分 ?規(guī)劃背景……………………………………………??4
一、“十三五”期間醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得的重要進(jìn)展……??4
二、“十四五”期間醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展形勢…………………?10
第二部分 ?總體要求……………………………………………?11
一、指導(dǎo)思想…………………………………………………?11
二、基本原則…………………………………………………?11
三、發(fā)展目標(biāo)…………………………………………………?13
四、關(guān)鍵指標(biāo)…………………………………………………?14
第三部分 ?主要任務(wù)……………………………………………?16
一、優(yōu)化完善多層次醫(yī)療保障制度體系……………………?16
二、建立健全醫(yī)療保障協(xié)同治理體系………………………?22
三、構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系……………………?25
四、健全嚴(yán)密有力的醫(yī)療保障監(jiān)督管理體系………………?29
五、助力打造一流營商環(huán)境和健康灣區(qū)建設(shè)………………?33
第四部分 ?保障措施……………………………………………?35
一、堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)……………………………………………?35
二、規(guī)范垂直管理體制………………………………………?36
三、加強(qiáng)能力建設(shè)……………………………………………?36
四、落實財政保障……………………………………………?37
五、強(qiáng)化組織實施……………………………………………?37
六、營造良好氛圍……………………………………………?37
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。黨的十九屆五中全會將“民生福祉達(dá)到新水平”作為“十四五”時期經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展主要目標(biāo)之一，提出健全多層次社會保障體系的重大任務(wù)。習(xí)近平總書記指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系?！笆奈濉睍r期，是我國由全面建成小康社會向基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化邁進(jìn)的關(guān)鍵時期，也是佛山爭當(dāng)?shù)丶壥懈哔|(zhì)量發(fā)展領(lǐng)頭羊的重要時期。為推動全市“十四五”時期醫(yī)療保障工作進(jìn)一步適應(yīng)新發(fā)展要求、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局，實現(xiàn)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，依據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施》《廣東省“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展實施方案》《佛山市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，制定本規(guī)劃。
第一部分 ?規(guī)劃背景
一、“十三五”期間醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得的重要進(jìn)展
“十三五”期間，我市醫(yī)療保障工作堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大及歷次全會精神，認(rèn)真貫徹省委“1+1+9”決策部署和市委、市政府及國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局工作部署，開拓創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，在機(jī)構(gòu)改革、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系、疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG付費）改革、藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈改革等方面取得明顯成效，為“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定了良好基礎(chǔ)。
（一）率先建立“城鄉(xiāng)一體化”基本醫(yī)療保險制度。2017年，我市整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、基金管理、經(jīng)辦管理，在省內(nèi)較早建立起城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度，所有參保人享受同等的“基礎(chǔ)+大病”醫(yī)療保險待遇。2019年推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施。2020年全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)596.4萬，其中職工362.3萬、居民234.1萬，參保率穩(wěn)定在98％以上。
（二）醫(yī)?；疬\行平穩(wěn)安全可控。嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，做好基金預(yù)算編制工作。2020年醫(yī)保基金收入159.8億元、支出145.8億元，當(dāng)期結(jié)余14億元。2016—2020年醫(yī)?；鹄塾嬍杖?28.39億元、支出629.68億元，歷年累計結(jié)余229.6億元，可支付18個月。醫(yī)?；鸹I資水平與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，收支結(jié)余情況符合安全可控要求。
（三）穩(wěn)步提升基本醫(yī)療保險待遇水平。2020年基本醫(yī)療保險政策內(nèi)報銷比例分別為：住院87.8％、普通門診67.77％、門診特定病種和慢性病種81.87％、家庭病床94.88％。基本醫(yī)保年度最高支付限額30萬元。大病保險報銷比例最高達(dá)90％，年度最高支付限額40萬元，特困供養(yǎng)人員及最低生活保障對象無年度最高支付限額。
（四）成功搭建“基本醫(yī)療保險+大病保險+商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險+醫(yī)療救助”多層次醫(yī)療保障制度體系。2019年年底，按照“政府指導(dǎo)、商業(yè)運作、自愿參保”的方式和“三不兩無一涵蓋”1原則，推出普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險“平安佛醫(yī)保”。截至2020年年底，參保人次共175萬，人均賠付2.19萬元，最高賠付43.18萬元，平均減負(fù)率超36.7％。2020年出臺《佛山市醫(yī)療救助辦法》，強(qiáng)化市級統(tǒng)籌，將醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險緊密銜接，給予全市孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童與特困供養(yǎng)人員同等的醫(yī)療救助待遇，無年度救助限額。在全國率先將國家罕見病目錄121個病種全部納入救助范圍。
（五）積極探索“復(fù)合式”醫(yī)保支付方式改革。基本建成以DRG付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2018年對所有開展住院業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行DRG付費改革。2019年我市成為廣東省唯一入選DRG付費改革國家試點的城市。2020年被國家醫(yī)保局評為“進(jìn)度優(yōu)秀”和“經(jīng)辦管理較完善”試點城市。2020年度DRG付費清算結(jié)果顯示：111家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有99家實現(xiàn)醫(yī)保基金結(jié)余留用，比例達(dá)到89.2％，結(jié)余留用金額4.12億元。
（六）大力推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈改革。2018年我市出臺《佛山市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材集中采購試行辦法》，組織全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥品和醫(yī)用耗材陽光集中采購管理服務(wù)平臺（以下簡稱陽光平臺）進(jìn)行藥品和醫(yī)用耗材采購，推動降低采購價格。2019年，積極部署開展國家組織藥品集中采購和使用試點擴(kuò)圍工作。先后落實3批國家組織藥品集采任務(wù)，涉及采購資金2.21億元，為全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)省采購資金約5.3億元。2020年佛山市醫(yī)保局與廣州市醫(yī)保局建立廣佛跨區(qū)域藥品集團(tuán)采購聯(lián)盟，發(fā)揮兩地規(guī)模效應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)降低藥價。2019、2020年我市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購資金202.19億元，通過實施藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈改革共為醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)省采購資金26億元。
（七）探索國家談判藥品“雙通道”保障模式。2018年在全省率先探索國家談判藥品醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店“雙通道”保障模式，拓寬門特門慢患者購藥用藥渠道，推動國談藥落地。截至2020年年底，公開遴選“雙通道”定點零售藥店4家，確定“雙通道”外購藥品清單品種56種?！笆濉逼陂g，共有24,918人次通過“雙通道”藥店購藥，購藥金額2.2億元，其中醫(yī)?；鹬Ц?.7億元。
（八）穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格改革。2017年，我市實施公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品和醫(yī)用耗材加成改革，同步優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。2017、2018年共對3590個醫(yī)療服務(wù)項目價格進(jìn)行調(diào)整，重點提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的診查、護(hù)理、床位、手術(shù)、中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)項目價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗項目價格。2020年10月，對5個綜合醫(yī)療服務(wù)類、92個中醫(yī)診療類項目及14個6歲以下兒童基本醫(yī)療服務(wù)項目價格進(jìn)行調(diào)升，進(jìn)一步落實價格補(bǔ)償政策和扶持中醫(yī)藥發(fā)展。
（九）不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)水平。規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)大廳和窗口建設(shè)，依托標(biāo)準(zhǔn)化、信息化手段不斷提升管理服務(wù)水平和群眾辦事便利性。2020年，大幅取消生育津貼申領(lǐng)等業(yè)務(wù)的證明材料，將基本醫(yī)療保險待遇申領(lǐng)業(yè)務(wù)辦理時限由60個工作日縮減至30個自然日。規(guī)范定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，完善日常駐點巡查、重點稽核、年度考評等工作機(jī)制，2020年年底全市共有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)589家、零售藥店3219家。研發(fā)建設(shè)社會保險綜合信息系統(tǒng)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算。積極推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算和醫(yī)保公共服務(wù)信息共享，2020年底異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)97家。
（十）初步建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。市醫(yī)保局先后出臺《佛山市醫(yī)療保障行政處罰案件辦理暫行規(guī)定》《佛山市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則（試行）》等13份制度文件，推動醫(yī)保法制建設(shè)走在全省前列。大力開展基金安全集中宣傳月活動和形式多樣的普法宣傳及警示教育，營造維護(hù)基金安全社會共治氛圍。通過強(qiáng)化日常監(jiān)管、密切部門協(xié)作、動員社會監(jiān)督以及省、市兩級飛行檢查和多個專項行動，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。2019、2020年共查處違法違規(guī)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)570家，依法解除服務(wù)協(xié)議116家，追回醫(yī)?；?、處違約金及罰款共計1912.93萬元。
（十一）新冠肺炎疫情應(yīng)對及時有效。切實貫徹國家醫(yī)保局“兩個確?！?sup>2和省醫(yī)保局有關(guān)要求，將患者治療、核酸檢測和疫苗接種費用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，推動實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”，醫(yī)保基金支付共2.19億元。支持長處方和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，多措并舉保障群眾就醫(yī)購藥。全力支持復(fù)工復(fù)產(chǎn)。對全市企業(yè)2020年2—6月基本醫(yī)療保險的單位繳費實行減半征收，為企業(yè)減負(fù)超過14億元；對受疫情影響無法按時繳納基本醫(yī)療保險費用的企業(yè)，允許延期補(bǔ)繳至2020年12月底，免收滯納金，不影響參保人的待遇享受。
（十二）基本建立起統(tǒng)一的醫(yī)保行政管理體制。佛山市醫(yī)療保障局于2019年2月成立，將醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助，藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購和醫(yī)療服務(wù)項目價格管理等職能集于一體，建立起統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政管理體制，突出“高標(biāo)準(zhǔn)起步、高質(zhì)量發(fā)展、高水平民生”目標(biāo)，創(chuàng)造性提出“兩保兩建兩創(chuàng)新”3發(fā)展思路，為深化醫(yī)保制度改革、提高醫(yī)保管理服務(wù)效率、強(qiáng)化“三醫(yī)聯(lián)動”提供了有力的組織保障。市醫(yī)保局在各區(qū)設(shè)分局作為派出機(jī)構(gòu)，尚未設(shè)立直屬的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障經(jīng)辦工作仍由市、區(qū)兩級社?；鸸芾聿块T承擔(dān)。
1“三不兩無一涵蓋”：即不排除高齡老人、不排除已患病人群（含重大疾病患者）、不排除既往癥的任何病種，無等待期、無醫(yī)保目錄限制，保障范圍涵蓋住院、門診特定病種和25種惡性腫瘤自費藥。
2“兩個確?！保?020年國家醫(yī)保局為全國醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)對新冠疫情提出的總要求：“確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治”。
3“兩保兩建兩創(chuàng)新”：“兩?！保阂皇潜Ｕ先腥嗣襻t(yī)療保障待遇高度穩(wěn)定與持續(xù)提升。二是保障重點人群（長期臥床慢性病患者+失能失智人員+老年人+殘疾人）醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)需求得到較好滿足?！皟山ā保阂皇墙⒁源龠M(jìn)健康為導(dǎo)向的多層次醫(yī)療保障機(jī)制。二是建立以政府資源和醫(yī)?；馂橐龑?dǎo)、社會資源良性介入的多元化民生保障機(jī)制?！皟蓜?chuàng)新”：一是創(chuàng)新“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險+慈善捐贈+醫(yī)療互助+……+醫(yī)療救助”高度銜接的醫(yī)療保障模式。二是創(chuàng)新多部門資源高效整合，同向發(fā)力、同向考核、相向而行的重點人群“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”四位一體保障服務(wù)模式?！皟杀山▋蓜?chuàng)新”是一個完整的體系，其中“兩保”是目標(biāo)，“兩建”是手段，“兩創(chuàng)新”是突破點。
二、“十四五”期間醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展形勢
（一）發(fā)展機(jī)遇。一是黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作。習(xí)近平總書記指示將醫(yī)療保障工作作為重要的民生保障制度安排，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等重要文件的出臺，為醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展作了全面系統(tǒng)的頂層設(shè)計，明確了發(fā)展方向和目標(biāo)。二是醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展日益受到全社會的重視和支持。隨著醫(yī)保部門的設(shè)立，新時代醫(yī)保改革紅利加速釋放，“降藥價、減負(fù)擔(dān)、化風(fēng)險、優(yōu)服務(wù)”成為人民群眾對醫(yī)保發(fā)展的共同期許。醫(yī)療保障在推動經(jīng)濟(jì)社會協(xié)同發(fā)展、營造一流營商環(huán)境方面的重要作用日益凸顯。三是信息技術(shù)為醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展提供了強(qiáng)大助力。5G、人工智能、大數(shù)據(jù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)不斷發(fā)展，為醫(yī)保治理提供了更多工具，不斷促進(jìn)醫(yī)保管理方式和服務(wù)方式的改革創(chuàng)新。
（二）主要挑戰(zhàn)。一是醫(yī)保資源有限和需求不斷增長的挑戰(zhàn)。參保擴(kuò)面空間有限，基金收入難以大幅增長；人民群眾醫(yī)療保障需求日趨多樣化，提升待遇的訴求日益增強(qiáng)；老齡化程度加深，慢性病費用負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)療費用剛性支出持續(xù)增長；后疫情時代，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、公共衛(wèi)生聯(lián)動改革，政策和管理協(xié)同需求突顯。二是醫(yī)?；鹁?xì)化管理的挑戰(zhàn)。醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保協(xié)議管理需進(jìn)一步深化；醫(yī)保支付方式對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用尚未得到有效發(fā)揮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本的內(nèi)生動力仍然不足；基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻，不規(guī)范使用醫(yī)保基金行為不同程度存在，基金運行風(fēng)險不容忽視。三是醫(yī)保服務(wù)能力提升的挑戰(zhàn)。我市尚未成立獨立的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦體系有待健全，難以滿足人民群眾對經(jīng)辦服務(wù)精細(xì)化、個性化的需求；加之我市非本地戶籍常住人口占比大，落實持居住證參保政策、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案和結(jié)算服務(wù)等經(jīng)辦工作面臨著較大壓力。
第二部分 ?總體要求
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，按照國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局工作部署和市第十三次黨代會精神，堅持以人民健康為中心，以更好滿足佛山人民多樣化醫(yī)療保障需求為目標(biāo)，以醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以改革創(chuàng)新為動力，深化“系統(tǒng)集成、協(xié)同高效”改革。著力優(yōu)化完善多層次醫(yī)療保障制度體系，增強(qiáng)醫(yī)療保障能力；著力建立健全醫(yī)療保障協(xié)同治理體系，深化“三醫(yī)聯(lián)動”改革；著力構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系，提升經(jīng)辦管理水平；著力健全嚴(yán)密有力的醫(yī)療保障監(jiān)督管理體系，確保醫(yī)?；鸢踩?。
二、基本原則
（一）普惠公平，共治共享。堅持全民參保、應(yīng)保盡保，基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民。堅持保障基本，盡力而為、量力而行，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)。堅持互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、普惠公平、共治共享，建設(shè)人人有責(zé)、人人盡責(zé)的醫(yī)療保障治理體系，使醫(yī)療保障改革成果公平惠及全體市民。
（二）科學(xué)精算，穩(wěn)健持續(xù)。堅持合理分擔(dān)、均衡各方繳費責(zé)任，科學(xué)合理確定籌資水平、編制基金預(yù)算。堅持科學(xué)精算、統(tǒng)籌規(guī)劃、精細(xì)管理，落實醫(yī)療保障待遇清單制度，完善待遇調(diào)整機(jī)制。堅持防范風(fēng)險、綜合監(jiān)管，確?；鸱€(wěn)健持續(xù)運行。
（三）系統(tǒng)集成，協(xié)同高效。準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系。堅持“三醫(yī)聯(lián)動”，探索推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、公共衛(wèi)生“四方協(xié)同”4和聯(lián)動改革系統(tǒng)集成。充分發(fā)揮市場機(jī)制與社會慈善力量作用，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。
（四）改革創(chuàng)新，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。堅持問題導(dǎo)向，深入研判和聚焦人民群眾醫(yī)療保障需求新變化，積極探索醫(yī)保重點領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革創(chuàng)新。深入推進(jìn)“放管服”改革，加強(qiáng)管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。深化籌資運行機(jī)制改革，扎實推進(jìn)醫(yī)療保障部門垂直管理。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并舉，為人民群眾提供保障可靠、費用可控、服務(wù)可及的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障服務(wù)。
4“四方協(xié)同”：醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、公共衛(wèi)生聯(lián)動改革系統(tǒng)集成，加強(qiáng)政策和管理協(xié)同。
三、發(fā)展目標(biāo)
到2025年，醫(yī)療保障制度體系更加成熟定型，高質(zhì)量完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù)。大力推進(jìn)“六個醫(yī)?！苯ㄔO(shè)和醫(yī)療保障治理體系、治理能力現(xiàn)代化，全面建成制度合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、治理高效的具有佛山特色的多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)更好保障“病有良醫(yī)”的目標(biāo)，不斷提升人民群眾健康水平和醫(yī)療保障獲得感，為我市成為地級市推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化領(lǐng)頭羊、提升基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)水平貢獻(xiàn)醫(yī)保智慧和力量，為全省乃至全國醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供先進(jìn)經(jīng)驗與佛山模式。
（一）建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障制度更加公平普惠，群眾多樣化需求保障更加充分。各方繳費責(zé)任更加均衡，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障范圍與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平更加適應(yīng)，醫(yī)保公共服務(wù)更加可及。
（二）建設(shè)高效醫(yī)保。戰(zhàn)略性購買作用充分發(fā)揮，使用效能不斷提高。多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革深入推進(jìn)，管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制更加成熟。醫(yī)療保障行政管理體制更加完善，行政效能有效提升，籌資運行機(jī)制更加協(xié)調(diào)順暢?！胺殴芊备母锍掷m(xù)深化，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)更加便捷高效。
（三）建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)保法治體系建設(shè)更加完善，醫(yī)保治理法制化水平明顯提高，依法行政能力明顯增強(qiáng)?；鸨O(jiān)管體系更加嚴(yán)密有效，行政執(zhí)法更加規(guī)范。醫(yī)保協(xié)議管理不斷優(yōu)化，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加規(guī)范透明。醫(yī)保信用管理體系更加健全，全社會醫(yī)保法治觀念普遍增強(qiáng)。
（四）建設(shè)安全醫(yī)保。醫(yī)保基金預(yù)算編制更加科學(xué)精準(zhǔn)，基金監(jiān)測預(yù)警體系基本建成，基金運行更加安全穩(wěn)健。信息安全管理持續(xù)強(qiáng)化，數(shù)據(jù)管理應(yīng)用更加規(guī)范。防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制更加完善，促進(jìn)共同富裕功能持續(xù)強(qiáng)化，多層次醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實。
（五）建設(shè)智慧醫(yī)保。以標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化和信息共享為基礎(chǔ)的信息化水平不斷提升，數(shù)據(jù)共享和信息互聯(lián)互通充分實現(xiàn)，信息技術(shù)對經(jīng)辦服務(wù)的支撐作用顯著增強(qiáng)。國家醫(yī)保信息平臺各子系統(tǒng)全面應(yīng)用，本地化適配不斷優(yōu)化?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。
（六）建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。權(quán)責(zé)清晰的政府、社會、市場和個人等主體醫(yī)療保障協(xié)同體系基本建立。引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和分級診療的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)體系更加完善。以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價格形成和集中采購機(jī)制更加有效，醫(yī)療服務(wù)項目價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制更加成熟。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展格局基本形成。
四、關(guān)鍵指標(biāo)
為了實現(xiàn)上述發(fā)展目標(biāo)，設(shè)定如下關(guān)鍵指標(biāo)。
專欄1：佛山市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展關(guān)鍵指標(biāo) | ||||||
序 號 | 類別 | 指標(biāo)名稱 | 2020年 實際值 | 2025年 目標(biāo)值 | 指標(biāo) 屬性 | |
1 | 參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險參保率（％） | 98 | 穩(wěn)定在98 | 約束性 | |
2 | 基金安全 | 基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入（億元） | 159.8 | 收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng) | 預(yù)期性 | |
3 | 基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金年支出（億元） | 145.8 | 支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng) | 預(yù)期性 | ||
4 | 保障程度 | 基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院報銷比例（含大病保險）（％） | 職工 | >85 | 保持穩(wěn)定 | 預(yù)期性 |
居民 | >85 | 保持穩(wěn)定 | 預(yù)期性 | |||
5 | 基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)普通門診報銷比例（％） | 職工 | >55 | 保持穩(wěn)定 | 預(yù)期性 | |
居民 | >55 | 保持穩(wěn)定 | 預(yù)期性 | |||
6 | 重點救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用救助比例（％） | >90 | 保持穩(wěn)定 | 預(yù)期性 | ||
7 | 精細(xì)管理 | 實行按DRG付費和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例（％） | 80 | >90 | 預(yù)期性 | |
8 | 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（％） | >90 | >95 | 預(yù)期性 | ||
9 | 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例（％） | — | >80 | 預(yù)期性 | ||
10 | 藥品集中帶量采購品種（個） | 112 | >500 | 預(yù)期性 | ||
11 | 高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種（類） | — | >8 | 預(yù)期性 | ||
12 | 優(yōu)質(zhì)服務(wù) | 住院費用省內(nèi)直接結(jié)算率（％） | 89 | 90 | 預(yù)期性 | |
13 | 住院費用跨省直接結(jié)算率（％） | — | >70 | 預(yù)期性 | ||
14 | 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)滿意率（％） | — | >95 | 預(yù)期性 | ||
15 | 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率（％） | — | >80 | 預(yù)期性 | ||
16 | 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率（％） | — | 100 | 約束性 | ||
17 | 兩定管理 | 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用體系建設(shè)覆蓋率（％） | — | 100 | 約束性 | |
18 | 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查覆蓋率（％） | 100 | 100 | 約束性 | ||
第三部分 ?主要任務(wù)
一、優(yōu)化完善多層次醫(yī)療保障制度體系
（一）有效落實應(yīng)保盡保。
1.依法依規(guī)分類參保。按照依法參保的要求，推動職工、居民等各類人群規(guī)范參保，繼續(xù)實施困難群眾分類資助參保政策，更好實現(xiàn)職工和居民等常住人口應(yīng)保盡保，參保率持續(xù)穩(wěn)定在98％以上。職工依法參加職工基本醫(yī)療保險，鼓勵個體工商戶和靈活就業(yè)人員參保，建立完善新業(yè)態(tài)從業(yè)人員在本地參加職工基本醫(yī)療保險政策，放開本地靈活就業(yè)人員參保戶籍限制，允許其根據(jù)個人實際選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保。非從業(yè)人員依法參加居民基本醫(yī)療保險，落實居住證參保政策。
2.實施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面。建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢。全面落實全民參保鞏固提升計劃，積極推動職工和居民在常住地、就業(yè)地參保，避免重復(fù)參保。
3.優(yōu)化參保繳費服務(wù)。深化醫(yī)療保險費征收體制改革，提高征繳效率。優(yōu)化居民參保繳費服務(wù)，發(fā)揮鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）在參保征繳中的積極作用，加強(qiáng)醫(yī)療保障、稅務(wù)部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道。完善新業(yè)態(tài)從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保參保繳費辦法。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。
（二）完善籌資運行機(jī)制。
1.完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責(zé)任。健全完善職工基本醫(yī)療保險基準(zhǔn)費率動態(tài)調(diào)整機(jī)制，統(tǒng)一規(guī)范繳費基數(shù)政策，合理確定費率。穩(wěn)步提高居民基本醫(yī)保籌資水平，建立繳費與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，優(yōu)化個人繳費與財政補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。落實財政對居民醫(yī)保和醫(yī)療救助的投入，合理劃分各級政府責(zé)任，各級財政根據(jù)本級政府支出責(zé)任做好相關(guān)經(jīng)費保障。鼓勵調(diào)動社會資源參與醫(yī)療救助，拓寬彩票公益金及社會捐助、捐贈等醫(yī)療救助籌資渠道。
2.科學(xué)編制基金收支預(yù)算。落實國家和省、市關(guān)于醫(yī)?；痤A(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督管理要求，綜合考慮人口結(jié)構(gòu)、發(fā)病率、醫(yī)療費用變化等因素，提高預(yù)算編制的科學(xué)性。完善多部門聯(lián)合審核機(jī)制，加強(qiáng)基金預(yù)算管理，提升基金預(yù)算與征收計劃的協(xié)同性。按照“統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)、風(fēng)險共擔(dān)”的原則，科學(xué)確定收支管理和分擔(dān)機(jī)制。
3.加強(qiáng)基金預(yù)算績效管理。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施績效管理。建立基金預(yù)算績效評價指標(biāo)體系和基金運行定期分析制度，科學(xué)評價基金管理效能，強(qiáng)化基金運行監(jiān)控、評價和結(jié)果運用。建立健全對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用的激勵約束和費用控制機(jī)制，提高定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的主動性。合理調(diào)控基金結(jié)余水平，提高基金使用效率。
4.強(qiáng)化基金風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警。建立健全基金運行風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警指標(biāo)體系，重點監(jiān)測基金收支、醫(yī)療費用增長、群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)等指標(biāo)。建立基金中長期精算管理機(jī)制，對基金收支風(fēng)險、政策調(diào)整、制度改革等進(jìn)行評估分析，推動風(fēng)險監(jiān)測從事后評估向以精算預(yù)測為基礎(chǔ)的事前預(yù)警過渡，保證基金收支平衡、結(jié)余合理、運行穩(wěn)健。構(gòu)建收支平衡長效機(jī)制，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線。
專欄2：參保擴(kuò)面提升工程 |
1.落實全民參保鞏固提升計劃。強(qiáng)化宣傳、精準(zhǔn)施策，切實做到應(yīng)保盡保。 2.優(yōu)化參保繳費服務(wù)。優(yōu)化征繳服務(wù)，豐富繳費渠道，實現(xiàn)居民網(wǎng)上參保繳費，做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。 3.加強(qiáng)基金風(fēng)險管控。建立基金風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警和收支平衡長效機(jī)制。 4.建立基金使用管理制度。包括基金用款申報、預(yù)算執(zhí)行情況報告和通報制度。 |
（三）完善公平適度的待遇保障機(jī)制。
1.強(qiáng)化基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，實施職工和居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。落實國家及省醫(yī)療保障待遇清單制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障基本政策、基本醫(yī)療保險支付項目和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障，防止過度保障和保障不足，促進(jìn)公平統(tǒng)一。
2.穩(wěn)步提升基本醫(yī)保待遇水平。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基金承受能力，合理確定醫(yī)療保障待遇水平，妥善做好基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌改革前后政策銜接和待遇平穩(wěn)過渡。鞏固基本醫(yī)療保險住院待遇，政策內(nèi)報銷比例保持在75％以上。堅持統(tǒng)籌聯(lián)動，完善門診保障機(jī)制和改革個人賬戶同步推進(jìn)，穩(wěn)步提高門診待遇。增強(qiáng)統(tǒng)籌基金對門診醫(yī)療費用的保障能力，優(yōu)化市內(nèi)普通門診就醫(yī)政策。做好普通門診、門診特定病種和住院待遇統(tǒng)籌銜接。進(jìn)一步完善高血壓、糖尿病等慢性病門診用藥保障機(jī)制，促進(jìn)慢性病早診早治、醫(yī)防融合。
3.完善生育保險政策措施。繼續(xù)做好生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費用、生育津貼等待遇的保障，規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，進(jìn)一步簡化優(yōu)化申領(lǐng)生育保險待遇的手續(xù)和證明事項。推進(jìn)生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。
4.強(qiáng)化醫(yī)療救助兜底功能。聚焦困難群眾實際需求，進(jìn)一步優(yōu)化救助政策，提升待遇水平。建立救助對象精準(zhǔn)識別、精準(zhǔn)救助和因病觸底自動響應(yīng)機(jī)制，確保符合條件的困難群眾資助參保率和醫(yī)療救助政策落實率達(dá)到100％，有效防范和化解因病致貧返貧風(fēng)險，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略和實現(xiàn)共同富裕。
5.探索建立“長期護(hù)理+”綜合保障服務(wù)模式。積極適應(yīng)老齡化發(fā)展趨勢，以老年人、殘疾人、慢性病患者和失能失智等人群為重點，整合政府資源，加強(qiáng)部門協(xié)同，探索醫(yī)療保障制度改革，支持建立健全“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”服務(wù)體系。完善服務(wù)項目清單，扶持和促進(jìn)護(hù)理院、護(hù)理中心、護(hù)理站等服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，建立定點服務(wù)和協(xié)議管理制度。積極探索建立“長期護(hù)理+”綜合保障服務(wù)模式，爭取成為國家長期護(hù)理保險試點城市。
6.健全重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。健全重大疫情醫(yī)保支付政策，加強(qiáng)醫(yī)療救治經(jīng)費保障，開通醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金預(yù)撥付結(jié)算和應(yīng)急藥品耗材采購“綠色通道”，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度以及有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款的政策。按照國家規(guī)定統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，探索與公共衛(wèi)生服務(wù)相銜接的醫(yī)保支付方式，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效融合。
（四）增強(qiáng)重大疾病保障能力。
1.完善補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。持續(xù)完善大病保險制度，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準(zhǔn)度。合理確定大病保險基金支出項目和標(biāo)準(zhǔn)，鞏固提升大病保險報銷水平，切實減輕群眾高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。完善公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。
2.鼓勵商業(yè)健康保險創(chuàng)新發(fā)展。指導(dǎo)“平安佛醫(yī)保”等商業(yè)醫(yī)療保險合理制定繳費和賠付標(biāo)準(zhǔn)，加大對“一老一小”的保障力度，提升參保率和保障水平，做實“一站式結(jié)算”服務(wù)，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險的有效銜接，切實減輕參保人大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。通過政策引導(dǎo)支持、強(qiáng)化市場競爭等手段，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和行業(yè)組織研發(fā)“適銷對路”的健康保險系列產(chǎn)品，在基本醫(yī)保目錄之外擴(kuò)大病種、藥品、醫(yī)療服務(wù)的報銷范圍，提高賠付標(biāo)準(zhǔn)，滿足不同收入群體多層次、多樣化和個性化的醫(yī)療保障需求。
專欄3：“一老一小”醫(yī)療保障工程 |
1.完善生育保險政策配套措施。提升生育醫(yī)療費用和生育津貼待遇保障，簡化相關(guān)事項證明和經(jīng)辦手續(xù)，減輕家庭生育養(yǎng)育負(fù)擔(dān)。 2.探索建立“長期護(hù)理+”綜合保障。支持建立健全“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”服務(wù)體系，力爭成為國家長期護(hù)理保險試點城市，助推老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。 3.推動商業(yè)醫(yī)療健康保險發(fā)展。指導(dǎo)“平安佛醫(yī)保”加大對“一老一小”的保障力度，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)研發(fā)相應(yīng)的健康保險產(chǎn)品。 |
3.支持慈善捐贈和醫(yī)療互助有序發(fā)展。鼓勵行業(yè)協(xié)會、慈善基金會、社會團(tuán)體和社會服務(wù)機(jī)構(gòu)開展形式多樣的慈善幫扶和醫(yī)療互助，為困難群眾提供“一對一”和“量身訂做”的綜合服務(wù)，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助的銜接，充分發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。探索醫(yī)療互助制度建設(shè)，暢通社會力量參與醫(yī)療互助渠道。加強(qiáng)規(guī)范引導(dǎo)和監(jiān)督管理，促進(jìn)慈善捐贈和醫(yī)療互助健康有序發(fā)展。依托國家醫(yī)保信息平臺，推動醫(yī)療保障和慈善捐贈、醫(yī)療互助信息共享。建立健全罕見病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。
專欄4：重大疾病救助工程 |
1.建立救助對象精準(zhǔn)識別機(jī)制。強(qiáng)化困難群眾身份信息部門共享，及時將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍。 2.加強(qiáng)醫(yī)療救助民生兜底。做好特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童的資助參保和兜底醫(yī)療救助保障，助力鄉(xiāng)村振興工程，有效防范因病致貧返貧風(fēng)險。 3.實施精準(zhǔn)幫扶。建立健全高額醫(yī)療費用支出預(yù)警機(jī)制，依申請落實綜合保障政策，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。 4.支持慈善捐贈和醫(yī)療互助有序發(fā)展。鼓勵行業(yè)協(xié)會、慈善基金會、社會團(tuán)體和社會服務(wù)機(jī)構(gòu)開展形式多樣的慈善幫扶和醫(yī)療互助，支持城市定制型醫(yī)療互助探索發(fā)展。 |
二、建立健全醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
（一）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。
1.深化醫(yī)保支付方式改革。完善總額預(yù)算管理下以DRG付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。推進(jìn)DRG付費改革內(nèi)涵式、精細(xì)化發(fā)展。完善核心要素管理和調(diào)整機(jī)制，健全績效管理和激勵約束機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力。精神疾病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等長期住院按床日付費，門診特定病種按人頭或病種付費。深化門診支付方式改革，規(guī)范門診付費。積極探索醫(yī)保支付支持日間病房。綜合考慮服務(wù)能力、服務(wù)項目、服務(wù)量等因素，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展和分級診療體系建設(shè)，推廣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診按人頭付費與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合的做法。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。做好醫(yī)保支付的智能監(jiān)控和監(jiān)測評估。
專欄5：復(fù)合式醫(yī)保支付改革工程 |
1.醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。逐步使用區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算。積極探索將點數(shù)法與總額預(yù)算管理等相結(jié)合。 2.完善DRG付費改革。推進(jìn)DRG付費改革內(nèi)涵式、精細(xì)化發(fā)展。 3.按床日付費。對于精神疾病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費的方式，科學(xué)合理制定付費標(biāo)準(zhǔn)。 4.按人頭付費。推廣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診按人頭付費與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合的做法，推行糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案、評估指標(biāo)明確的慢性病按人頭付費，加強(qiáng)慢性病管理，推廣以家庭醫(yī)生簽約為引導(dǎo)、慢病社區(qū)管理和合理用藥為基礎(chǔ)的支付方式改革。 |
2.完善醫(yī)保目錄管理和動態(tài)調(diào)整機(jī)制。執(zhí)行統(tǒng)一的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。建立健全醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)體系，以國家談判藥品、集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)為切入點，推動醫(yī)保目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材合理使用。按照國家和省的部署，將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”基本醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍。完善藥品、診療項目、醫(yī)用耗材目錄管理，落實醫(yī)保準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管政策，落實動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
（二）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。
1.常態(tài)化開展集中帶量采購工作。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和集中采購價格的協(xié)同。落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式，積極推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。鼓勵社會辦定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與集中帶量采購。建立跨區(qū)域采購協(xié)作和信息共享機(jī)制，深化廣佛跨區(qū)域藥品集團(tuán)采購聯(lián)盟合作，強(qiáng)化交易平臺功能和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與，進(jìn)一步降低藥品和醫(yī)用耗材虛高價格，增強(qiáng)供應(yīng)保障能力。
2.強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材集采監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)藥集采監(jiān)測能力建設(shè)。依托國家醫(yī)保信息平臺，省市聯(lián)動推進(jìn)醫(yī)藥采購、交易、結(jié)算等全流程監(jiān)管一體化、信息化和智能化，實現(xiàn)線上線下協(xié)同配合。完善監(jiān)測體系，建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國家集采政策的監(jiān)管和考核機(jī)制，擴(kuò)大監(jiān)測范圍和內(nèi)容，提升對藥品和醫(yī)用耗材保價穩(wěn)供的分析預(yù)警和應(yīng)對能力。
3.深化醫(yī)療服務(wù)項目價格改革。完善價格管理方式，優(yōu)化調(diào)定價規(guī)則和程序?？茖W(xué)制定醫(yī)療服務(wù)項目價格，持續(xù)優(yōu)化價格結(jié)構(gòu)，理順比價關(guān)系。健全上門提供醫(yī)療服務(wù)的價格政策。探索醫(yī)療服務(wù)項目技耗分離定價。建立分類管理、靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制和專項調(diào)整制度。做好醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整評估。編制醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)，建立完善價格監(jiān)測考核機(jī)制，加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格成本監(jiān)測和價格政策執(zhí)行情況考核監(jiān)督。簡化優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)項目受理審核流程，支持醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展和臨床應(yīng)用。爭取成為省級醫(yī)療服務(wù)價格改革試點城市。
專欄6：醫(yī)療服務(wù)項目價格改革工程 |
1.建立完善調(diào)定價工作機(jī)制。建立完善醫(yī)療服務(wù)項目價格監(jiān)測評估機(jī)制，建立完善分類管理、靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制和專項調(diào)整制度。 2.科學(xué)制定醫(yī)療服務(wù)項目價格。持續(xù)優(yōu)化價格結(jié)構(gòu)，理順比價關(guān)系；探索醫(yī)療服務(wù)項目技耗分離定價。 3.強(qiáng)化考核監(jiān)督。加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格政策執(zhí)行情況考核監(jiān)督力度。 |
（三）強(qiáng)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。創(chuàng)新定點服務(wù)協(xié)議管理，推進(jìn)“放管服”改革，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療等新業(yè)態(tài)發(fā)展。以醫(yī)保服務(wù)管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)藥服務(wù)效率、參保人滿意度等為重點，建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評價機(jī)制和指標(biāo)體系，把對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理延伸到醫(yī)務(wù)人員，將考核結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、費用結(jié)算、協(xié)議管理等工作相關(guān)聯(lián)并向社會公開。健全定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，實現(xiàn)動態(tài)管理。
三、構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系
（一）建立健全醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。加強(qiáng)全市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。構(gòu)建隸屬于醫(yī)療保障行政部門的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，實現(xiàn)市、區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)格化管理全覆蓋。拓展醫(yī)保便民服務(wù)點，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)向基層便民服務(wù)中心、黨群服務(wù)中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等平臺下沉延伸。
（二）優(yōu)化提升醫(yī)保公共服務(wù)水平。
1.推動醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識、窗口設(shè)置、服務(wù)事項、服務(wù)流程、服務(wù)時限，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點建設(shè)。加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。
2.健全完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)制度。深化“放管服”改革，推行醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單管理。統(tǒng)一實施“首問負(fù)責(zé)、一次告知、限時辦結(jié)”制度，實現(xiàn)企業(yè)和群眾辦事“只進(jìn)一扇門”“網(wǎng)上辦”“掌上辦”目標(biāo)。全面推行醫(yī)保證明事項告知承諾制度，公布事項清單，逐步擴(kuò)大實施范圍。嚴(yán)格落實醫(yī)保服務(wù)“好差評”制度，探索建立第三方機(jī)構(gòu)行風(fēng)建設(shè)評價機(jī)制，暢通評價渠道，建立健全經(jīng)辦管理服務(wù)激勵約束機(jī)制。加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、“平安佛醫(yī)?！钡壬虡I(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療互助等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)一站式服務(wù)、一單制結(jié)算。
3.構(gòu)建跨區(qū)域醫(yī)保經(jīng)辦協(xié)作機(jī)制。建立粵港澳大灣區(qū)、廣佛同城等跨區(qū)域醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制，實現(xiàn)全流程、無縫隙醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦對接，實現(xiàn)醫(yī)保高頻服務(wù)事項全市通辦、省內(nèi)通辦、跨省通辦。
4.提升異地就醫(yī)服務(wù)便捷性。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度。擴(kuò)大異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面，推動符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部上線異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。實現(xiàn)普通門診和門診特定病種醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結(jié)算，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)生育醫(yī)療費用直接結(jié)算。簡化異地就醫(yī)備案服務(wù)，推進(jìn)異地就醫(yī)備案服務(wù)“不見面”“非現(xiàn)場”辦理，實現(xiàn)異地就醫(yī)備案服務(wù)接入國家醫(yī)保服務(wù)平臺應(yīng)用程序和國家異地就醫(yī)備案小程序。
專欄7：異地就醫(yī)結(jié)算能力提升工程 |
1.實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。全市二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實現(xiàn)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算，同步開通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算，鼓勵開通跨省異地就醫(yī)門特直接結(jié)算。 2.優(yōu)化異地就醫(yī)費用結(jié)算管理。加強(qiáng)異地就醫(yī)支付管理，逐步減少按項目付費，統(tǒng)一規(guī)范結(jié)算規(guī)則和流程，強(qiáng)化異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理。 |
5.探索經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)制創(chuàng)新。推進(jìn)經(jīng)辦管理服務(wù)與佛山市一體化在線政務(wù)服務(wù)平臺對接。積極引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、社會組織的合作。推進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理。推動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮其聯(lián)接醫(yī)保與醫(yī)院管理的紐帶作用，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。
（三）提升醫(yī)保信息化智慧化水平。
1.大力推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)。加快推進(jìn)國家醫(yī)療保障信息平臺業(yè)務(wù)編碼、網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)交換和運行維護(hù)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)落地應(yīng)用。推進(jìn)國家醫(yī)保信息平臺各子系統(tǒng)全面落地應(yīng)用，不斷完善功能、優(yōu)化本地化適配。嚴(yán)格按照省醫(yī)保局要求，完善信息化項目立項、建設(shè)和運維等相關(guān)制度機(jī)制，按照國家和省相關(guān)數(shù)據(jù)管理辦法，建立數(shù)據(jù)存儲、應(yīng)用、共享等安全機(jī)制，加快推動數(shù)據(jù)共享和開發(fā)利用。加快推動數(shù)據(jù)開發(fā)利用。實現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保結(jié)算、藥品追溯等信息互聯(lián)互通。
2.大力推動醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)數(shù)字化改革。強(qiáng)化信息技術(shù)對醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)的支撐。持續(xù)開展減證便民工作，加強(qiáng)電子印章、電子證照等數(shù)字信息技術(shù)應(yīng)用，探索基于人工智能（AI）的機(jī)器人服務(wù)創(chuàng)新，推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)“不見面”“不跑腿”。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，實現(xiàn)多渠道身份認(rèn)證、繳費支付、費用結(jié)算。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并舉，緊貼老年人需求，加強(qiáng)技術(shù)創(chuàng)新，解決老年人面臨的數(shù)字鴻溝問題，提升醫(yī)保服務(wù)適老化程度。
專欄8：醫(yī)保政務(wù)服務(wù)提升工程 |
1.大力推進(jìn)減證便民。全面落實證明事項告知承諾制，徹底清除無謂證明。 2.規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。規(guī)范優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，全力打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口，落實一次性告知制、首問負(fù)責(zé)制。 3.推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證。多措并舉提高醫(yī)保電子憑證激活率和使用率，支持電子社保卡在就醫(yī)購藥領(lǐng)域使用，實現(xiàn)醫(yī)保支付一碼通行和醫(yī)保服務(wù)從“卡時代”到“碼時代”的跨越。 4.提升適老化程度。改進(jìn)傳統(tǒng)服務(wù)方式，同步促進(jìn)智能技術(shù)在老年人等群體中的普及使用，著力解決參保登記不便捷、老年人等群體線上服務(wù)不適用、手工報銷不方便、異地就醫(yī)備案不便利等問題。 5.健全政務(wù)服務(wù)“好差評”制度。建立差評和投訴問題調(diào)查核實、督促整改和反饋機(jī)制。健全政務(wù)服務(wù)激勵約束機(jī)制，及時公開政務(wù)服務(wù)情況、評價結(jié)果及整改情況等政務(wù)服務(wù)評價信息。 |
3.大力提升醫(yī)保數(shù)據(jù)共享和成果轉(zhuǎn)化能力。健全部門間信息共享機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥信息歸集共享。加強(qiáng)跨部門、跨地區(qū)數(shù)據(jù)融合與應(yīng)用貫通，通過市政務(wù)大數(shù)據(jù)平臺實現(xiàn)全市醫(yī)保數(shù)據(jù)按需共享，逐步實現(xiàn)“大平臺”管控、“大數(shù)據(jù)”分析、“大綜合”研判。推動數(shù)字化分析成果在完善經(jīng)辦服務(wù)、決策支撐、規(guī)范管理、防范風(fēng)險、強(qiáng)化監(jiān)管等方面的應(yīng)用。突出應(yīng)用導(dǎo)向，開發(fā)建設(shè)業(yè)務(wù)場景數(shù)據(jù)模型，切實推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型。
四、健全嚴(yán)密有力的醫(yī)療保障監(jiān)督管理體系
（一）加強(qiáng)基金監(jiān)管法治建設(shè)。
1.夯實法治建設(shè)基礎(chǔ)。深入貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局基金監(jiān)管工作部署，研究制定我市配套措施。規(guī)范行政執(zhí)法指引和執(zhí)法文書樣式，實現(xiàn)基金監(jiān)管工作有法可依、有章可循。全面落實行政執(zhí)法責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項清單，依法依規(guī)行使自由裁量權(quán)，規(guī)范執(zhí)法行為，改進(jìn)執(zhí)法方式，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督。建立健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度。
2.健全基金監(jiān)管體制。堅持規(guī)范行為和監(jiān)督檢查并重、預(yù)防教育和監(jiān)督處罰相結(jié)合，督促指導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全基金使用自查自糾制度和考核評價體系，落實正確執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)、規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為、合理使用醫(yī)保基金的主體責(zé)任。進(jìn)一步理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理、稽核的關(guān)系和邊界，進(jìn)一步壓實醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任。強(qiáng)化待遇政策、價格、招標(biāo)采購、支付方式、經(jīng)辦稽核等醫(yī)保業(yè)務(wù)管理的內(nèi)部協(xié)同，形成工作閉環(huán)。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，充分發(fā)揮垂直管理優(yōu)勢，整合全系統(tǒng)監(jiān)管力量，加強(qiáng)執(zhí)法機(jī)構(gòu)建設(shè)和人員力量配備，形成經(jīng)辦稽核與行政執(zhí)法市級集中、相互銜接、一體推進(jìn)的監(jiān)管格局。
3.完善監(jiān)督檢查制度。綜合采用實地檢查和數(shù)據(jù)篩查相結(jié)合的方式，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋。健全“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)督檢查機(jī)制，完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查、智能監(jiān)控等相結(jié)合的多形式檢查制度。明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容，規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保監(jiān)督檢查公開、公平、公正。對群眾舉報投訴、媒體曝光和其他部門移交的線索進(jìn)行重點檢查。
（二）提升基金監(jiān)管綜合能力。
1.建立協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的工作機(jī)制，推行網(wǎng)格化管理，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，強(qiáng)化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)。健全打擊欺詐騙保行刑銜接機(jī)制，嚴(yán)肅追究違法違規(guī)單位和個人責(zé)任。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)落實基金監(jiān)管主要責(zé)任，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，牽頭組織聯(lián)審互查、交叉檢查、飛行檢查，協(xié)同推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通。公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、稅務(wù)、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)等部門按照各自職責(zé)做好相關(guān)工作。建立和完善政府購買服務(wù)制度，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，全面提升基金監(jiān)管專業(yè)化、精準(zhǔn)化和科學(xué)化水平。
專欄9：基金監(jiān)管體系建設(shè)工程 |
1.加強(qiáng)基金監(jiān)管制度建設(shè)。深入實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，建立信用評價、基金使用自查自糾等制度，建立健全考核評價體系。 3.推進(jìn)信息技術(shù)在基金監(jiān)管中的應(yīng)用。持續(xù)完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)功能，動態(tài)優(yōu)化智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能；加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)采集，豐富大數(shù)據(jù)分析比較維度，建設(shè)基金監(jiān)管—支付一體的大數(shù)據(jù)綜合應(yīng)用系統(tǒng)；推廣視頻監(jiān)控、人臉識別、光學(xué)字符識別（OCR）等新技術(shù)應(yīng)用。 4.深化執(zhí)法協(xié)作。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。 5.鼓勵支持社會力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，加大違法違規(guī)行為曝光力度，嚴(yán)格落實醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度。 |
2.提高智能監(jiān)控效能。以國家醫(yī)保信息平臺為依托，積極挖掘“大數(shù)據(jù)”潛能，實現(xiàn)醫(yī)?；饛恼骼U到使用全過程監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸸茏∮煤?。針對醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為特點，不斷完善藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫和智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能。實行對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管，重點對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設(shè)備檢查等醫(yī)療行為進(jìn)行跟蹤監(jiān)測評估，開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實時監(jiān)管。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。探索建立DRG付費過程中的醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，聚焦病案合規(guī)性，圍繞虛假住院、低標(biāo)入院、醫(yī)療過度、服務(wù)不足等行為開展質(zhì)量監(jiān)控、費用研判，及時阻止不當(dāng)醫(yī)療行為。
（三）推進(jìn)社會共建共治共享。
1.建立信用管理體系。建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報告制度，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)療保障部門報告藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)，醫(yī)療服務(wù)項目開展情況及財務(wù)等信息。推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品耗材生產(chǎn)配送企業(yè)及其從業(yè)人員和參保人醫(yī)保信用記錄、信用評價制度。建立醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單制度，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。積極培育醫(yī)療保障相關(guān)行業(yè)組織，鼓勵其在規(guī)范服務(wù)行為、推動行業(yè)自律、加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)、保障公平競爭等方面發(fā)揮積極作用。
2.完善社會監(jiān)督機(jī)制。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度，定期向社會公布基金收支、結(jié)余等情況，主動接受社會監(jiān)督。建立社會監(jiān)督員制度，加強(qiáng)對醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員的監(jiān)督。主動邀請新聞媒體、社會監(jiān)督員參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布欺詐騙保典型案件。完善醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，暢通投訴舉報渠道。規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，加強(qiáng)隱私保護(hù)，切實保障舉報人信息安全。
五、助力打造一流營商環(huán)境和健康灣區(qū)建設(shè)
（一）助力打造一流營商環(huán)境。
1.助力“健康佛山”建設(shè)。貫徹落實《“健康佛山2030”規(guī)劃》相關(guān)部署，推動建立優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，助力為人民群眾提供全生命周期的健康服務(wù)。綜合運用醫(yī)保支付、價格改革等手段，支持完善分級診療體系，引導(dǎo)醫(yī)療資源科學(xué)合理布局，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)發(fā)展和能力提升。支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。支持緊密型醫(yī)聯(lián)體發(fā)展和高水平醫(yī)院建設(shè)“登峰計劃”，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)提質(zhì)增效，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容提質(zhì)和均衡布局。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項目價格改革，加快先進(jìn)診療技術(shù)臨床應(yīng)用，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性。
2.助力“中醫(yī)藥強(qiáng)市”建設(shè)。貫徹落實《國家醫(yī)療保障局國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》和中醫(yī)藥強(qiáng)市建設(shè)相關(guān)要求，進(jìn)一步完善中醫(yī)藥醫(yī)保支持政策。以臨床價值為導(dǎo)向，以中醫(yī)優(yōu)勢服務(wù)、特色服務(wù)為重點，建立健全支持中醫(yī)藥發(fā)展的醫(yī)保支付體系，創(chuàng)新融合中醫(yī)藥發(fā)展特點的DRG支付方式。支持中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，加大醫(yī)保支付政策向基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜力度。支持發(fā)展中醫(yī)非藥物療法，積極爭取將針灸、骨科康復(fù)、治療性推拿等符合規(guī)定的中醫(yī)診療項目納入醫(yī)保支付范圍。強(qiáng)化中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格項目管理，重點關(guān)注中醫(yī)優(yōu)勢和特色服務(wù)項目價格，科學(xué)合理動態(tài)調(diào)整。開通新增中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目申報“綠色通道”，合理制定價格，積極推動新增中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目推廣應(yīng)用。支持實施中醫(yī)“治未病”健康工程，發(fā)揮中醫(yī)藥治未病養(yǎng)生保健的優(yōu)勢。支持中醫(yī)藥參與公共衛(wèi)生、重大傳染病診療、康復(fù)護(hù)理、健康管理，推進(jìn)中醫(yī)藥與養(yǎng)生保健、養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展。積極爭取成為國家醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展特色試點城市。
3.促進(jìn)醫(yī)藥銷售市場健康有序發(fā)展。完善國家談判藥品“雙通道”保障機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)保基金對藥品零售市場的支持力度。深化“廣佛藥品和醫(yī)用耗材招采聯(lián)盟”合作，推動實現(xiàn)廣佛醫(yī)保個賬支付互聯(lián)互通，促進(jìn)兩地醫(yī)藥零售和配送產(chǎn)業(yè)發(fā)展。打擊違規(guī)盜刷醫(yī)保個賬等欺詐騙保行為，促進(jìn)醫(yī)藥銷售市場充分競爭和有序發(fā)展。
4.促進(jìn)醫(yī)療保險市場健康有序發(fā)展。鼓勵和規(guī)范商業(yè)保險發(fā)展。指導(dǎo)“平安佛醫(yī)?！背掷m(xù)擴(kuò)大“零門檻、廣覆蓋、低保費、高保額”等優(yōu)勢，推動健康保險市場向普惠性和公益性轉(zhuǎn)型。鼓勵支持醫(yī)保相關(guān)行業(yè)組織和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)研發(fā)“適銷對路”的醫(yī)療、康復(fù)、照護(hù)等健康保險產(chǎn)品和服務(wù)，鼓勵支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，開發(fā)中醫(yī)“治未病”等保險產(chǎn)品，滿足人民群眾多樣化醫(yī)療保障需求。
5.促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)市場健康有序發(fā)展。積極推動重點人群“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”四位一體保障制度改革，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，助推老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。優(yōu)化家庭病床醫(yī)保支付政策，助推建立慢性病綜合管理服務(wù)體系，支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和康復(fù)醫(yī)療發(fā)展。鼓勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型從事“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“長期護(hù)理”和“失能評估”服務(wù)，支持有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立老年病醫(yī)院或康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，符合條件的納入醫(yī)保定點范圍。
（二）助力健康灣區(qū)建設(shè)。與粵港澳大灣區(qū)城市密切合作，大力支持粵港澳大灣區(qū)醫(yī)療保障互聯(lián)互通發(fā)展。鼓勵和推動商業(yè)保險機(jī)構(gòu)創(chuàng)新研發(fā)保障、服務(wù)覆蓋粵港澳的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，為粵港澳大灣區(qū)居民提供貫通三地醫(yī)療保障服務(wù)。落實港澳居民在佛山參加基本醫(yī)療保險政策，逐步探索構(gòu)建醫(yī)療保障經(jīng)辦、第三方金融機(jī)構(gòu)與港澳社會共同參與的跨境醫(yī)療保障經(jīng)辦新模式。將線上辦理、自助終端、第三方機(jī)構(gòu)等醫(yī)療保險服務(wù)和信息延伸至港澳地區(qū)，積極推動三地醫(yī)保事業(yè)融合。加強(qiáng)醫(yī)保對粵港澳大灣區(qū)重大傳染病聯(lián)防聯(lián)控和醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診合作機(jī)制的政策支持，為粵港澳大灣區(qū)居民提供更高水平更高質(zhì)量更有效率的健康服務(wù)。
第四部分 ?保障措施
一、堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)
始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，為實現(xiàn)醫(yī)?！笆奈濉睍r期高質(zhì)量發(fā)展提供根本政治保證。以黨的政治建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，忠誠擁護(hù)“兩個確立”、堅決做到“兩個維護(hù)”。加強(qiáng)醫(yī)療保障部門領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)，改進(jìn)工作作風(fēng)，嚴(yán)肅工作紀(jì)律。堅決貫徹全面從嚴(yán)治黨要求，加大黨風(fēng)廉政建設(shè)力度，嚴(yán)格落實“一崗雙責(zé)”。推進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)基層黨組織建設(shè)，增強(qiáng)基層黨組織的創(chuàng)造力和凝聚力，充分發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，實現(xiàn)黨建與業(yè)務(wù)工作有機(jī)結(jié)合、融合發(fā)展。
二、規(guī)范垂直管理體制
進(jìn)一步規(guī)范垂直管理體制，鞏固提升垂直管理改革成果。有效整合全市醫(yī)保系統(tǒng)工作力量，建立健全上下聯(lián)動、高效統(tǒng)一的工作機(jī)制。加大系統(tǒng)內(nèi)干部交流力度，積極探索醫(yī)保部門干部雙向交流的有效途徑，充分調(diào)動干部隊伍積極性，提升醫(yī)保管理服務(wù)水平。
三、加強(qiáng)能力建設(shè)
加強(qiáng)醫(yī)療保障人才隊伍建設(shè)，努力打造一支“心中有理想、肩上有擔(dān)當(dāng)、身上有本領(lǐng)、腳下有定力”的醫(yī)保干部隊伍。實施干部素質(zhì)能力提升工程和全員培訓(xùn)計劃，培養(yǎng)一批“懂醫(yī)學(xué)、會保險、能算數(shù)、善管理”的專家型、復(fù)合型醫(yī)保專業(yè)人才，建設(shè)思想過硬、業(yè)務(wù)精湛、作風(fēng)過硬的執(zhí)法人員隊伍。大力培養(yǎng)引進(jìn)醫(yī)藥、統(tǒng)計、財會、保險、信息技術(shù)、法律等專業(yè)人才，努力打造與新時代醫(yī)保公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)化經(jīng)辦隊伍。加強(qiáng)與高等院校、科研院所、醫(yī)療保險專業(yè)機(jī)構(gòu)的合作交流，建立涵蓋醫(yī)保各相關(guān)領(lǐng)域的專家?guī)?，充分發(fā)揮行業(yè)專家“智慧外腦”作用，增強(qiáng)醫(yī)保改革創(chuàng)新的針對性和時效性，提高決策的前瞻性和科學(xué)化水平。
四、落實財政保障
加大財政支持力度，建立與醫(yī)療保障工作相匹配的政府投入機(jī)制。加大醫(yī)療保障財政補(bǔ)助資金、醫(yī)療救助資金等專項資金投入，用好中央財政醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升等補(bǔ)助資金，支持醫(yī)療保障重大項目實施。統(tǒng)籌安排部門預(yù)算，保障基礎(chǔ)建設(shè)和正常工作運轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療保障公共服務(wù)水平。
五、強(qiáng)化組織實施
建立健全醫(yī)療保障部門牽頭，機(jī)構(gòu)編制、民政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、退役軍人事務(wù)、稅務(wù)、銀保監(jiān)等有關(guān)部門共同參與的工作機(jī)制。加強(qiáng)各項政策間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和有效銜接，明確責(zé)任分工，制定實施時間表和路線圖，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，確保各項工作任務(wù)落實到位。探索建立醫(yī)療保障綜合評價制度，定期開展政策措施和經(jīng)辦服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)評價工作，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保政策完善和經(jīng)辦服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)水平提升。
六、營造良好氛圍
做好政府信息公開和新聞宣傳工作，及時準(zhǔn)確發(fā)布權(quán)威信息。緊緊圍繞醫(yī)療保障重點改革、重大政策、重要工作，廣泛開展宣傳，回應(yīng)社會關(guān)切，引導(dǎo)社會輿論和公眾預(yù)期，增進(jìn)各方共識。創(chuàng)新形式、豐富內(nèi)容，為公眾提供喜聞樂見的醫(yī)保政策宣傳，提高政策知曉度。持續(xù)深入開展醫(yī)保普法宣傳，做實“國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月”活動，探索設(shè)立“醫(yī)療保障宣傳咨詢?nèi)铡?，增?qiáng)全社會醫(yī)保法治意識，為深化醫(yī)療保障制度改革營造良好輿論環(huán)境和社會氛圍。
