安康市醫(yī)療保障局 安康市發(fā)展和改革委員會關于印發(fā)《安康市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》的通知
各縣（市、區(qū)）人民政府、市直各相關部門：
??《安康市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
安康市醫(yī)療保障局
安康市發(fā)展和改革委員會
2021年11月30日
安康市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃
引?言
??2021-2025年是我國由全面建成小康社會向基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化邁進的關鍵時期，也是安康新時代加快追趕超越步伐，推動高質(zhì)量發(fā)展的關鍵期。“十四五”時期我市醫(yī)療保障工作任務十分艱巨，困難與機遇并存。要深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會以及省委十三屆三次全會、市委四屆十一次全會精神，減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，科學編制和實施全市“十四五”醫(yī)保事業(yè)發(fā)展規(guī)劃。安康市“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃以國家醫(yī)保工作相關法律、法規(guī)、政策為依據(jù)，按照中央、省、市關于醫(yī)保事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的總體部署，通過總結(jié)“十三五”時期安康市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展成就，分析研判醫(yī)保事業(yè)發(fā)展面臨的形勢，確定提出“十四五”時期安康市醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展的總體目標、主要任務、工作重點和保障措施，推進全市“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)快速健康發(fā)展，促進健康安康戰(zhàn)略實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
第一章?“十三五”主要成就
??“十三五”期間，在市委、市政府的領導下，全市按照“完善制度、規(guī)范管理、擴大受益面”的總體要求，緊緊圍繞滿足人民群眾基本醫(yī)療需求，不斷加大醫(yī)保制度建設力度，在醫(yī)保重點工作上下功夫，醫(yī)保各項工作取得了重大成就，醫(yī)保機構(gòu)基本健全、醫(yī)保制度逐步完善、醫(yī)保繳費報銷渠道暢通，醫(yī)保政策和服務措施受到人民群眾廣泛接受和認可，呈現(xiàn)出“管理規(guī)范、監(jiān)督有力、運行安全、保障適度”的良好局面，為增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定作出了積極貢獻。尤其是2019年1月24日安康市醫(yī)療保障局成立以來，緊緊圍繞“四個確?！蹦繕?，邊組建、邊工作，大力踐行“安康創(chuàng)優(yōu)精神”，堅持迎難而上，積極主動作為，醫(yī)保扶貧、兩保整合、基金監(jiān)管等任務超常規(guī)推進，藥品帶量采購、支付方式改革、“兩病”門診保障等工作全方位開展，醫(yī)保基金收繳、信息系統(tǒng)建設、打擊欺詐騙保在全省率先鋪開，不斷加強醫(yī)保基金監(jiān)管，實現(xiàn)了機構(gòu)改革期間業(yè)務運行平穩(wěn)有序、基金安全可持續(xù)、群眾待遇基本保障。制度機制創(chuàng)新、各項業(yè)務推進、數(shù)據(jù)資料報送多次受到省醫(yī)保局領導肯定，為制定“十四五”發(fā)展規(guī)劃打下堅實基礎。
??第一節(jié) ?基本醫(yī)保穩(wěn)步推進?保障水平趨向合理
??“十三五”期間，醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進，基本醫(yī)療保障制度覆蓋全民，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療有效整合。截至2020年底，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分別覆蓋20.98萬城鎮(zhèn)職工和262.58萬城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準逐年提升，從2016年的560元/人年逐步提高到2020年的800元/人年，全市城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)就醫(yī)實際補助比例從2016年的60%提高到現(xiàn)在的70%以上。2020年全市籌資規(guī)模達21.40億元，當年基本醫(yī)?；鹬С?8.89億元?！笆濉逼陂g，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金高效運轉(zhuǎn)，政策范圍內(nèi)就醫(yī)費用報銷比例達到80%以上，支撐能力持續(xù)穩(wěn)定在8個月的合理范圍。2020年全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保（含生育保險）基金征收8.22億元，增長率為16.52%。全年共有158.21萬人次享受了職工基本醫(yī)保待遇，共計支出7.04億元。
??第二節(jié)?保障體系逐步形成?大病救助水平提升
??經(jīng)公開招標，我市由中國人壽安康分公司承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險工作。按照統(tǒng)一標準、統(tǒng)一實施、統(tǒng)一管理的原則實行市級統(tǒng)籌?；I資標準從2016年的25元逐步提高至2020年的65元。對治療發(fā)生的高額醫(yī)療費用，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療按政策補助后，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用達到大病保險支付條件和標準的，繼續(xù)給予支付。截至2020年底，已累計提供大病服務22.56萬人次，支付大病補償金6.47億元，均次補償0.28萬元?！笆濉逼陂g，職工大病保障力度逐步提升，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額從4萬元調(diào)整至6萬元，大病醫(yī)療保險最高支付限額穩(wěn)定在20萬元，大病醫(yī)療救助保險最高救助封頂線從8萬元調(diào)整至40萬元。2018年市政府出臺了《安康市市級機關公務員醫(yī)療補助辦法（試行）》，針對公務員補助范圍的單位，按工資總額的2%建立公務員醫(yī)療補助資金，在大病救助政策的基礎上對補助項目、起付線等方面進一步優(yōu)化。2020年，全市大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助基金共計征收7758.02萬元，支出4890.74萬元；公務員醫(yī)療補助基金征收11405.93萬元，基金支出6064.10萬元。
??第三節(jié) ?生育保險合并實施?婦女權益得到保障
??“十三五”期間全市孕產(chǎn)婦住院分娩率99.97％，早孕建冊率99.26％，孕產(chǎn)系統(tǒng)管理率96.86％，產(chǎn)后訪視率97.35%，新生兒訪視率97.94％，三歲以下兒童健康管理率96.11％，嬰兒死亡率0.212％，各項指標優(yōu)于國控標準，婦女兒童健康安全得到進一步保障。2019年11月25日，印發(fā)了《安康市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則》，將職工生育保險費并入職工醫(yī)保征收，基金并入職工醫(yī)保基金專戶管理，支付期限按照全省統(tǒng)一標準執(zhí)行，增加孕產(chǎn)婦800元產(chǎn)前檢查費，定額生育醫(yī)療費通過職工醫(yī)保信息系統(tǒng)“一站式”結(jié)算。2020年全市參加生育保險的職工129925人，享受生育保險待遇4134人次，生育醫(yī)療費和生育津貼分別支出937萬元和1652萬元。
??第四節(jié)?城鄉(xiāng)醫(yī)保整合統(tǒng)一?制度運行平穩(wěn)有序
??“十三五”期間，先后制定了《安康市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌辦法實施細則》等制度。2019年全市醫(yī)保部門成立后，按照“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，以制度整合為目標，以市級統(tǒng)籌為基礎，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”，基本完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。市、縣醫(yī)保部門均設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?，明確縣（市、區(qū)）化解透支虧空基金責任，歸集市級統(tǒng)一管理，實現(xiàn)市級統(tǒng)籌全面落地運行。2020年1月全市新的醫(yī)保信息系統(tǒng)成功上線，集成了基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助結(jié)算功能，基本建成了基本滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需要的新的信息系統(tǒng)，將“一站式”結(jié)算范圍由原來縣域內(nèi)擴大到市域內(nèi)，實現(xiàn)了慢性病、門診統(tǒng)籌、兩病用藥系統(tǒng)結(jié)算。全市接入信息系統(tǒng)并正常使用三級醫(yī)院3家、二級醫(yī)院37家、一級醫(yī)院15家、鎮(zhèn)衛(wèi)生院96家、村衛(wèi)生室1100家。
??第五節(jié)?醫(yī)保扶貧成效顯著 有效防止返貧致貧
??“十三五”期間，我市堅持精準施策，嚴格落實貧困人口參保資助和待遇傾斜政策，確保79.91萬人建檔立卡貧困人口和1.2萬人“邊緣戶”全部參保繳費。健全重特大疾病醫(yī)療保險政策，貧困人口政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到80%以上，對“三重保障”報銷后未達到標準地利用救助制度全部予以補齊，有效防止返貧致貧。全面實行“先診療后付費”、進一步方便貧困群眾享受待遇，市內(nèi)就醫(yī)全部實行 “一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。
??第六節(jié)?支付改革破冰啟航?價格管理初見成效
??在推進DRG和緊密型縣域醫(yī)共體建設的基礎上，制定下發(fā)《安康市基本醫(yī)療保險付費總額控制實施意見》，加快推進以總額控制為基礎、以單病種付費為主體的復合型支付方式改革，有效控制了住院費用不合理增長。通過科學合理的支付制度引導規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進分級診療，對保障醫(yī)?；鸢踩嵘鹗褂眯б嫫鸬椒e極作用。2020年，緊跟國家組織藥品集中采購使用試點擴圍工作步伐，制定《安康市落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區(qū)域范圍工作方案》，全面執(zhí)行中選藥品價格。使用的112個品種54%，最高降幅達96%，人工晶體、冠脈支架等高值醫(yī)用耗材集采工作陸續(xù)實施。整理修訂歷年醫(yī)療服務項目價格調(diào)整內(nèi)容1600余項，核定公布現(xiàn)行有項目無標準醫(yī)療服務項目價格572項，解決基層醫(yī)療機構(gòu)有技術無收費標準問題。2020年4月1日起全市所有公立醫(yī)療機構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成，同步調(diào)整醫(yī)療服務項目價格1229項用以補償醫(yī)療機構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成減少的合理收入。
??第七節(jié)?基金監(jiān)管有力有序?有效遏制欺詐騙保
??“十三五”期間先后制定出臺《安康市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障金專項治理行動方案》，細化《陜西省欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》，成立了由市政府分管領導任組長、市直相關部門負責同志擔任副組長及成員的領導小組，扎實開展打擊欺詐騙保專項行動。公布舉報獎勵辦法和市縣區(qū)兩級舉報電話，開展“打擊欺詐騙保集中宣傳月”活動，組織兩定機構(gòu)自查自糾，開展打擊欺詐騙保專項檢查，2020年現(xiàn)場檢查兩定機構(gòu)3229家，處理違規(guī)單位291家，其中暫停醫(yī)保定點協(xié)議34家，解除醫(yī)保定點協(xié)議6家，移送司法機關查處1家，對查獲定性違規(guī)醫(yī)療金額2.9億元，責令立即整改。對查獲定量違規(guī)醫(yī)療金額1.2億元，予以全部追回。從嚴打擊了欺詐騙保行為。
??第八節(jié)?異地就醫(yī)渠道暢通??經(jīng)辦服務不斷優(yōu)化
??“十三五”期間，全市醫(yī)療保險經(jīng)辦工作按照“政策熟、業(yè)務精、服務優(yōu)”的工作要求，堅持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡男畔⒒繕硕ㄎ?，不斷擴大網(wǎng)上經(jīng)辦業(yè)務范圍，逐步完成了城鄉(xiāng)居民和職工的基本醫(yī)療保險、大病保險、大病醫(yī)療救助和公務員醫(yī)療補助的上線運行，實現(xiàn)了參保群眾住院就醫(yī)“一站式”結(jié)算。2016年5月開始推行職工慢性病購藥實時結(jié)算，2017年5月開通跨省異地就醫(yī)結(jié)算功能，2020年底實現(xiàn)了職工醫(yī)保個人賬戶省內(nèi)異地刷卡結(jié)算。截至2020年底，全市參保人員可選跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)達133503家，異地刷卡定點藥店達88541家。通過積極探索“網(wǎng)上辦”，大幅減少“群眾跑腿”，加速發(fā)展“數(shù)據(jù)跑腿”的新模式。各級經(jīng)辦機構(gòu)在單位和市、縣（市、區(qū)）政務大廳設立經(jīng)辦窗口，實行“前臺綜合受理、后臺分類審核、統(tǒng)一窗口出件”的綜合服務模式，重新制定《醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務清單》，不斷優(yōu)化辦事指南和簡化辦理材料，經(jīng)辦時限在國家要求的基礎上縮短了20天，著力為廣大參保人員提供高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保經(jīng)辦服務。
??第九節(jié)?疫情防控有力有序?兩個確保全面落實
??2020年，新型冠狀病毒感染肺炎疫情發(fā)生后，全市醫(yī)保系統(tǒng)快速反應、積極應對，全面落實“兩個確?！保皶r支付確診和疑似患者救治費用49.6萬元，預撥醫(yī)保基金4300萬元，取消異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例調(diào)減，擴大服務項目、擴大防護用品支付范圍，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。緩繳職工醫(yī)療保險參保費，延長城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繳費窗口期，助力復工復產(chǎn)。推行綠色通道“及時辦”、長期處方“便民辦”、放寬時限“延期辦”、抓好防護“放心辦”四項舉措，高效應對新冠疫情。
第二章 ?面臨的挑戰(zhàn)和機遇
??第一節(jié)?困難和挑戰(zhàn)
??面對人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求，我市醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展還存在很多困難和挑戰(zhàn)。醫(yī)保制度碎片化問題依然存在，補充性保障發(fā)展滯后。支付制度改革推進緩慢，基金使用效率有待提高?；鶎咏?jīng)辦力量薄弱，基金監(jiān)管合力尚未形成。醫(yī)療保障信息化建設滯后，各縣區(qū)管理服務水平差距尚存。同時，隨著醫(yī)療科技領域創(chuàng)新突破，新型醫(yī)療技術、新型耗材的運用，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、智慧醫(yī)療等醫(yī)療服務模式蓬勃發(fā)展，使得醫(yī)療費用快速提升。慢性病發(fā)病率逐年攀高，疾病譜正向年輕化轉(zhuǎn)變。加之人口老齡化速度加快，醫(yī)療和賬戶成本隨之上升。全市人民生活水平不斷提高，健康意識持續(xù)增強，對高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務有了更高的期待。
??第二節(jié)?優(yōu)勢和機遇
??2020年2月，《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）正式印發(fā)，2021年1月15日，國務院頒布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（735號令）。黨中央已經(jīng)做出了關于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，在著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、不充分問題上提出了具體指導意見，為全面建立中國特色醫(yī)療保障制度描繪了藍圖。立足市情，審時度勢，全市脫貧攻堅取得了決定性勝利，經(jīng)濟增速連續(xù)五年領跑全省，人人享有的基本醫(yī)療保障格局已經(jīng)基本形成，醫(yī)療服務網(wǎng)絡建設日趨完善，我市迎來了加快構(gòu)建覆蓋全民的高質(zhì)量醫(yī)療保障制度體系的重要戰(zhàn)略機遇期。
??第三章?“十四五”指導思想和奮斗目標
??第一節(jié)?總體思路
??醫(yī)療保障事業(yè)是事關人民群眾健康福祉的重大民生工程，黨中央、國務院高度重視。特別是黨的十八大以來，習近平總書記多次就全民健康和醫(yī)療保障作出重要指示、提出明確要求，為做好新時代醫(yī)保工作指明了前進方向、提供了根本遵循。
??“十四五”期間，是安康市建設小康社會的關鍵時期，也是全市醫(yī)療保障事業(yè)全面啟程、整體發(fā)力的第一個五年，更是建立健全我市醫(yī)療保障體系的最好時機。2021年3月，市政府出臺了《進一步加強醫(yī)療保障工作意見》，要把握新情況、適應新形勢，抓住新機遇，應對新挑戰(zhàn)，推進醫(yī)療保障能力和水平全面提升，讓廣大人民群眾共享改革成果，獲得看得見的實惠。堅持全覆蓋、?；?、可持續(xù)，織密織牢全民醫(yī)療保障網(wǎng)。以辦好人民滿意的醫(yī)保為主線，突出“強化基金監(jiān)管和提升經(jīng)辦服務”兩大主題，把握“人民健康、醫(yī)療發(fā)展，醫(yī)保持續(xù)”三者關系，實施“法治醫(yī)保、智慧醫(yī)保、誠信醫(yī)保、便民醫(yī)?！彼捻椆こ?，以“參保擴面、支付改革、風險管控、信息系統(tǒng)、隊伍建設”五個重點，著力打造醫(yī)保“安康模式”，努力實現(xiàn)“十四五”醫(yī)療保障的奮斗目標！
??第二節(jié)?基本原則
??一、應保盡保、保障基本
??把人民群眾的獲得感、幸福感、安全感放在首位，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障從“廣覆蓋”走向“全覆蓋”，從“制度全覆蓋”走向“人群全覆蓋”，讓各類人群均有享受醫(yī)療保障的機會。針對低收入群體、靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)就業(yè)人員，參保困難群體，學生、新生兒、繳費中斷人員等應參保對象，制定參保政策，穩(wěn)步推進全面參保，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標。
??二、促進公平、筑牢底線
??強化制度公平，逐步縮小待遇差距，將醫(yī)保改革和發(fā)展作為重要的民生工程，突出保障基本，做好普惠性、基礎性、兜底性的民生建設，引導人民群眾合理預期，堅決糾正過度保障行為。要穩(wěn)步提升醫(yī)療保障待遇水平，科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統(tǒng)籌共濟，確?；鹂沙掷m(xù)，完善醫(yī)療保障待遇調(diào)整機制，建立醫(yī)療保障與經(jīng)濟社會發(fā)展動態(tài)協(xié)調(diào)機制。
??三、治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效
??推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。加強監(jiān)管和社會監(jiān)督，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加大懲戒力度，管好用好醫(yī)保資金，維護群眾醫(yī)療保障合法權益。要在強化地方政府保障和改善民生主體責任基礎上，引導市場發(fā)揮資源配置的決定性作用，突出資源整合、統(tǒng)籌謀劃，提高政府的服務效率，增強醫(yī)保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。明確不同醫(yī)療保障主體的責任，相互協(xié)調(diào)、互相補充、各司其職，形成全社會協(xié)同推進的良好格局；進一步完善醫(yī)療保障的管理職責，實現(xiàn)交叉部門和機構(gòu)之間的無縫銜接。
??四、深化改革、統(tǒng)籌規(guī)劃
??圍繞醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化建設目標，發(fā)揮市縣醫(yī)療保障局在政策指引、體系建設、組織協(xié)調(diào)、基金監(jiān)管、醫(yī)療服務監(jiān)管等方面的主導作用，統(tǒng)籌推進全市醫(yī)療保障改革工作。以強烈責任擔當推進市縣醫(yī)保改革，運用新理念、新機制、新方法、新技術提升醫(yī)保治理能力和水平，推動醫(yī)療保障各相關主體與不同項目之間的協(xié)同發(fā)展，實現(xiàn)政府、市場、社會等多元主體相互補充、協(xié)同參與，促進城鄉(xiāng)、區(qū)域之間醫(yī)療保障的融合發(fā)展。同時要把握改革節(jié)奏、力度，處理好社會穩(wěn)定、收入增長、藥費支出的關系。準確把握現(xiàn)狀，深刻剖析癥結(jié)，深化藥品集中采購和使用，推進高值醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付方式改革，增強改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
??五、加強監(jiān)管、優(yōu)化服務
??堅持保障基本醫(yī)療需求的原則，合理確定醫(yī)療保險基本保障項目，引導參保人員合理利用醫(yī)療服務，確保醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行；堅持嚴格管理和改善服務并重，強化對醫(yī)療服務的監(jiān)督管理。以群眾滿意度作為衡量工作的標準，千方百計把服務流程設計得更方便，把管理變得更加人性化，盡量讓群眾少跑腿，讓數(shù)據(jù)多跑路，為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)滿意的服務。簡化社區(qū)提供基本醫(yī)療服務的基層醫(yī)療機構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站，以及門診部、診所、醫(yī)務所、村衛(wèi)生室等機構(gòu)）申請醫(yī)療保險定點服務的手續(xù)。定期向社會公示定點醫(yī)藥機構(gòu)名單。
??第三節(jié)?規(guī)劃目標
??到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務。
??一、全民參保穩(wěn)步實施
??建立“政府主導、稅務部門主責、鎮(zhèn)辦（單位）主抓、部門配合”的基本醫(yī)保參保體系，確保應保盡保。全市用人單位依法為職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民自愿主動參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)全民參保。
??二、待遇保障公平適度
??堅持公平普惠，加強基本醫(yī)保主體保障功能，鞏固住院待遇水平，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例和政策范圍內(nèi)支付比例不低于70%。積極發(fā)揮城鄉(xiāng)居民大病保險對基本醫(yī)療保險補充和延伸功能。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助政策，增強醫(yī)療救助托底保障作用。精準推進醫(yī)保扶貧，醫(yī)療救助政策落實率達到100%，探索建立適應市情的長期護理保險制度，從職工基本醫(yī)療保險參保人群逐步推廣，重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人藥費報銷問題。
??三、醫(yī)保支付科學高效
??嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療服務項目，規(guī)范醫(yī)?？傤~控制、病種付費、按床日付費、按人頭付費等醫(yī)保付費方式，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用，全面推行規(guī)范科學的DRG付費機制，建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲、使用的規(guī)范和標準，從2021年起率先在市縣醫(yī)院進行試點，2023年后逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導向的醫(yī)療服務付費體系，力爭2025年實現(xiàn)住院以總額預算、按病種分值付費為主的多元復合支付格局，住院費用按病種付費覆蓋面（含DRG或DIP）90%以上。
??四、基金收支總體平衡
??科學編制醫(yī)療保障基金預算，加強預算執(zhí)行，全面實施預算績效管理。建立與安康市情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機制，加大風險預警和防范力度，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風險底線。加強醫(yī)療保險基金預算管理，完善醫(yī)?；痤A算編制和管理辦法，樹立預算在基金管理中的核心地位，完善預算執(zhí)行分析報告制度，提高預算編制質(zhì)量，增強預算執(zhí)行約束力，實現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩\行可持續(xù)。
??五、經(jīng)辦服務方便快捷
??推進醫(yī)療保障政務服務和業(yè)務辦理模式改革，落實“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?，利用互聯(lián)網(wǎng)和移動終端，實行全領域、全流程的“網(wǎng)上辦理”，實現(xiàn)“線上辦、一次辦、即時辦”，提供“不見面、零距離”服務，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民和貧困家庭共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務新格局，構(gòu)建更加方便群眾就醫(yī)、報銷的服務體系。
??六、監(jiān)管體系逐步完善
??醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┦侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，始終把醫(yī)保基金安全作為首要任務，要織密基金監(jiān)管的制度籠子，建立健全醫(yī)保監(jiān)管信用體系，監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。
第四章?“十四五”醫(yī)保工作重點
??第一節(jié)?深化制度改革 建設公平醫(yī)保
??一、完善醫(yī)保政策
??規(guī)范醫(yī)保政策動態(tài)調(diào)整程序，修訂職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌辦法，全市執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險待遇政策，做實市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)全市基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦服務、定點管理、信息系統(tǒng)六統(tǒng)一。完善推進職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障改革，增強醫(yī)保基金門診統(tǒng)籌保障功能。動態(tài)調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病、門診特殊治療病種范圍和待遇支付標準，落實特藥管理，引導參保居民慢性病、常見病和一般性疾病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和門診治療。逐步將門診手術、日間手術納入基金支付范圍。
??二、落實全民參保
??建立“政府主導、稅務部門主責、鎮(zhèn)辦（單位）主抓、部門配合”的基本醫(yī)保參保征繳體系，經(jīng)辦部門負責參保登記和繳費核定，稅務部門負責統(tǒng)一征繳，財政部門管理醫(yī)?；稹８骺h區(qū)政府負責任務分解、進度考核，各鎮(zhèn)辦落實網(wǎng)格化全覆蓋管理，各用人單位落實職工依法參保責任，確保應保盡保。建立各部門業(yè)務協(xié)同機制，實行參保信息互聯(lián)互通和動態(tài)更新，加強參保人員信息比對和共享，核實斷保、停保人員情況，依托全國醫(yī)療保障信息平臺，清理無效、虛假、重復數(shù)據(jù)，補充完善參保人參保權益記錄。豐富醫(yī)保繳費渠道，為參保人員提供多形式、便捷的繳費方式。
??三、實施支付改革
??全面執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)的總額預算管理，建立全市總額預算管理辦法，推進醫(yī)保支付方式改革。綜合考慮物價水平、醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，動態(tài)調(diào)整醫(yī)?；鹂傤~控制指標和支付標準。建立結(jié)余留用、合理超支分擔機制，健全經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判機制，實行總額付費與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。合理科學確定病種付費標準，鼓勵醫(yī)院積極開展病種付費，全市單病種付費病種不少于100種。穩(wěn)步推行病種分值付費，建立病種和疾病診斷相關分組技術為支撐的醫(yī)療機構(gòu)診療成本與療效評價體系。實行醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費。
??四、加快招采落地
??深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，堅持招采合一、量價掛鉤，以帶量采購為原則，通過落實醫(yī)?；痤A付、做好醫(yī)保支付標準與中標價協(xié)同、結(jié)余留用、完善醫(yī)保支付方式、建立健全考核機制等配套政策措施，全面推進藥品和醫(yī)用耗材集中采購工作。以藥品集中采購和使用為突破口，逐漸擴大醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥生產(chǎn)（流通）企業(yè)直接結(jié)算范圍。逐步實現(xiàn)集采工作的運作常態(tài)化、政策標準化、操作規(guī)范化、隊伍專業(yè)化。通過集中帶量采購，降低藥品和醫(yī)用耗材價格，減輕群眾和醫(yī)?；鹭摀偈蛊髽I(yè)回歸成本和質(zhì)量競爭，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)從營銷驅(qū)動向創(chuàng)新驅(qū)動轉(zhuǎn)變，從根本上改善醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)環(huán)境。
??五、完善醫(yī)藥價格機制
??按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，逐步提高體現(xiàn)醫(yī)護人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格標準，降低檢查檢驗項目標準，理順醫(yī)療服務價格比價管理，總體體現(xiàn)醫(yī)療收費降低，患者負擔減輕。建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，通過集中帶量采購，促使藥品和醫(yī)用耗材價格回歸合理水平。探索建立醫(yī)療服務價格調(diào)整機制，適時適度調(diào)整醫(yī)療服務價格，有利于基金監(jiān)管的公平合理。深化“放管服”改革，在尊重市場規(guī)律，尊重經(jīng)營者自主定價權的基礎上，綜合運用監(jiān)測預警、函詢約談、成本調(diào)查、信用評價等方式，建立健全藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管機制。
??六、構(gòu)建健康保障體系
??堅持整治醫(yī)療機構(gòu)以賺錢為中心轉(zhuǎn)變到以治病為中心，全力構(gòu)建以健康為中心的醫(yī)療保障體系。治理混亂、堵塞浪費、建章立制，樹立治未病、大健康的思想。堅決整治不正確的醫(yī)療行為，不斷加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的監(jiān)督檢查，嚴肅整治過度用藥、檢查和違規(guī)醫(yī)療行為。通過改革體制、建立機制，讓醫(yī)學回歸到救死扶傷的本質(zhì)上來，有效解決人民群眾“看病難、看病貴”問題。
??第二節(jié)?加強基金監(jiān)管?建設法治醫(yī)保
??一、建立基金監(jiān)控隊伍
??加強基金監(jiān)管隊伍能力建設，組建專業(yè)監(jiān)管隊伍，配備專用執(zhí)法裝備。提升醫(yī)療保障監(jiān)管人才隊伍素質(zhì)，建立嚴格的人才準入、培訓和管理制度，開展形式多樣的大學習大培訓，建設責任心強、業(yè)務精良的專業(yè)化的基金監(jiān)控隊伍，開展對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)測、風險評估、預警等日常性監(jiān)管工作，確保醫(yī)?；鸬陌踩?。完善醫(yī)療保障專家咨詢制度，建立涵蓋醫(yī)學、藥學等多領域的專家?guī)欤贫ㄡt(yī)療保障政策、稽查稽核等方面專家咨詢機制，充分發(fā)揮專家在行動決策、爭議解決等方面的作用。加大市縣政府購買服務的力度，引入商業(yè)保險機構(gòu)、專業(yè)律師團隊、醫(yī)藥專家、信息技術服務、審計會計事務機構(gòu)等第三方機構(gòu)力量作為行政監(jiān)管的有力補充，共同參與醫(yī)?；鸬墓芾怼⑨t(yī)療稽核、專項行動，強化醫(yī)保監(jiān)管的專業(yè)性、獨立性和權威性。
??二、健全監(jiān)督檢查機制
??強化定點醫(yī)藥機構(gòu)長效監(jiān)管，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、專家評審等相結(jié)合的檢查制度。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術服務機構(gòu)、會計師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。制定完善檢查工作程序和檢查文書，規(guī)范檢查行為，制定違法違規(guī)處理標準，規(guī)范自由裁量權，做到民主、公開、公平、公正處理醫(yī)保違法違規(guī)行為。
??三、依法打擊欺詐騙保
??依法依規(guī)加大對欺詐騙保的行政處罰力度，對欺詐騙保行為“零容忍”。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。積極發(fā)揮部門聯(lián)動作用，對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，由衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰。因違法違規(guī)被解除服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點。對具有騙取醫(yī)保基金或倒賣藥品等違規(guī)行為的參保人，給予暫停醫(yī)保直接結(jié)算等處理。涉嫌違反法律法規(guī)的，提請行政部門進行行政處罰或由行政部門移送紀檢、司法機關依紀依法追究紀律和刑事責任。
??四、加強基金預算管理
??加強基金預決算和風險預警，實行醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)管統(tǒng)支、統(tǒng)一核算和調(diào)配使用。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學編制醫(yī)?；鹗罩ьA算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，健全基金運行風險評估、預警機制和基金內(nèi)審考核制度。
??五、完善基金核撥制度
??完善醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌上解下?lián)芰鞒?，?yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算流程。規(guī)范醫(yī)療保險待遇審核工作，完善醫(yī)療保險待遇核撥的初審、復審、復核逐級審核責任制度，切實保障基金安全和參保人合法權益。
??六、加強醫(yī)保協(xié)議管理
??貫徹落實國家醫(yī)保局《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，加強協(xié)議管理。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度，嚴格審核備案程序，優(yōu)化定點申請、組織評估、協(xié)商談判和協(xié)議簽訂、變更、解除等管理流程，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)考核辦法，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理機制。堅持按事權設置管理定點機構(gòu)，全面推行定點資質(zhì)互認。
??七、健全社會監(jiān)督制度
??鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員和新聞媒體擔任社會監(jiān)督員，定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況進行評議。建立舉報獎勵制度，設立舉報電話及信箱，落實舉報獎勵資金預算管理。邀請新聞媒體和監(jiān)督對象參與現(xiàn)場檢查、稽核暗訪等工作，及時發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。
??八、加強法規(guī)宣傳培訓
??大力開展醫(yī)療保障法律法規(guī)的宣傳和培訓，充分運用各種媒體，開設醫(yī)保專欄，開展醫(yī)保訪談、公開信息、宣講知識等形式的宣傳，講好醫(yī)保故事，惠及廣大民眾。開展醫(yī)保宣傳“六進活動”，與群眾零距離宣傳。開展“醫(yī)保大講堂”，通過請進來和走出去，著力提升醫(yī)保干部的綜合能力。開展對兩定機構(gòu)人員的醫(yī)保業(yè)務培訓，做到每年培訓全覆蓋，提高兩定機構(gòu)人員醫(yī)保業(yè)務水平，樹牢基金監(jiān)管責任意識。及時推廣宣傳醫(yī)保先進典型，弘揚醫(yī)保正能量，積極回應社會關切和人民關心的重點、熱點問題，努力營造醫(yī)療保障改革良好的輿論氛圍。
??第三節(jié)?提升信息水平 建設智慧醫(yī)保
??一、完善醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)
??加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設，嚴格落實政務信息系統(tǒng)整合共享要求，著力推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，推廣應用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，建設高效便捷的醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦網(wǎng)絡，保障醫(yī)保網(wǎng)絡安全運行。充分運用云技術，大數(shù)據(jù)技術，高標準建成互聯(lián)互通的醫(yī)保平臺，實現(xiàn)跨層級、跨區(qū)域數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保的應用，提高醫(yī)保經(jīng)辦信息化水平。到2025年醫(yī)療保障服務體系的自動化、信息化、標準化全面提升，讓人民群眾享受到更加透明、更加便捷的醫(yī)保服務。
??二、建設醫(yī)保智能審核系統(tǒng)
加強醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)應用，制定統(tǒng)籌經(jīng)辦結(jié)算流程、總控管理辦法、醫(yī)保智能審核實施方案，優(yōu)化規(guī)則設置及審核流程、醫(yī)院端口查詢和信息反饋系統(tǒng)，實現(xiàn)與定點醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)無縫對接，開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
??三、持續(xù)推進醫(yī)保編碼工作
??動態(tài)維護醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目分類與代碼等15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，推進數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)遷移等工作，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量；及時解決好在標準貫徹執(zhí)行中的業(yè)務編碼測試政策、15項標準化編碼規(guī)則、數(shù)據(jù)庫維護角色和信息業(yè)務編碼工作操作的困難和問題，全面推進醫(yī)保信息業(yè)務編碼貫徹應用。
??四、推廣醫(yī)保電子憑證應用
??加強對醫(yī)保電子憑證應用的推廣和宣傳，充分發(fā)揮醫(yī)保電子憑證方便快捷、應用豐富、安全可靠等優(yōu)勢，不斷提升醫(yī)保信息化服務水平。不斷擴大醫(yī)保電子憑證支付應用范圍，2021年基本實現(xiàn)推廣應用全覆蓋；要加強工作協(xié)調(diào)和督導，及時處理在應用過程中的各類問題，確保轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)保定點單位使用醫(yī)保電子憑證。各定點藥店、定點醫(yī)療機構(gòu)門診要主動引導群眾使用醫(yī)保電子憑證。通過電視、報紙、公眾號、微信等多種方式向參保群眾廣泛宣傳醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)占參保人數(shù)的70%以上。
??第四節(jié)?健全誠信體系 建設誠信醫(yī)保
??一、實施“紅黑”名單制度
??完善醫(yī)保“紅黑名單”制度，對嚴重違法違規(guī)行為納入“紅黑名單”管理，有效發(fā)揮“紅黑名單”作用。將遵守法律法規(guī)、規(guī)范執(zhí)業(yè)、踐行文明的單位或個人納入“紅名單”。將違反法律法規(guī)、不履行法定義務、違背誠信守諾原則、弄虛作假、侵犯患者合法權益等單位或個人納入“黑名單”。加大“黑名單”監(jiān)管力度，實施聯(lián)合懲戒，提高失信成本，形成“一處失信、處處受限”的信用懲戒格局。通過“紅黑”名單制度推進醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，促進行業(yè)自我規(guī)范和自我約束。
??二、醫(yī)師護士信用制度
??有計劃有步驟持續(xù)開展對醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師的誠信教育，逐步探索建立醫(yī)保醫(yī)師護士的誠信約束剛性機制。全面采集從業(yè)人員誠信記錄，納入醫(yī)保信息系統(tǒng)管理，實施誠信積分管理，接受社會公眾和各類市場主體查詢。將醫(yī)保醫(yī)師（護士）執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務協(xié)議、提供醫(yī)療服務的質(zhì)量及滿意度評價等情況，與醫(yī)保從業(yè)資格、職務晉升掛鉤。對查實具有騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的醫(yī)師，視情節(jié)嚴重程度給予停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理，并將違規(guī)行為通報衛(wèi)生健康行政部門。
??三、參保個人信用制度
??探索建立參保個人信用制度，將個人參保、就醫(yī)購藥記錄納入誠信體系管理。組織開展對參保人員相關法律法規(guī)宣傳教育，提高廣大參保人員在參保、就醫(yī)過程中的道德約束，防止和抑制欺詐騙保等違法行為發(fā)生。加大對失信主體的懲戒力度，對查實有欺詐騙保或違規(guī)行為的失信參保人予以停止醫(yī)保結(jié)算處理，對誠實守信的參保人員通過有效形式適度獎勵，維護公平公正的醫(yī)保公共秩序。
??四、參保單位誠信制度
??建立用人單位參保信用制度。將按時參保登記、足額申報繳費基數(shù)、應保盡保等作為重要誠信指標，實行用人單位參保登記 “申報承諾”制。強化繳費基數(shù)核定和日?；斯ぷ?，對查實有漏報、瞞報、少報等行為的參保單位，社會保險行政執(zhí)法部門可依法進行處罰。
??五、醫(yī)藥企業(yè)誠信制度
??加強對守信主體的獎勵和激勵，加大對守信行為的表彰、宣傳和支持力度。按規(guī)定對誠信企業(yè)和模范個人給予表彰。深化信用信息和信用產(chǎn)品的應用，對誠實守信定點醫(yī)藥機構(gòu)實施“綠色通道”“容缺受理”，減少日常監(jiān)管頻次等激勵措施，對誠實守信的醫(yī)藥企業(yè)實行適當傾斜政策。
??六、兩定機構(gòu)誠信制度
??建立定點醫(yī)療機構(gòu)與協(xié)議零售藥店誠信檔案，對不嚴格履行醫(yī)療服務協(xié)議，出現(xiàn)違規(guī)失信行為的定點醫(yī)療機構(gòu)與協(xié)議零售藥店納入信用黑名單，取消協(xié)議資格。充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺，探索建設信用記錄模塊的醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系管理平臺，將定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師履行定點管理協(xié)議、騙取醫(yī)?；鸬惹闆r對應基金監(jiān)管信用評價指標進行量化，納入平臺進行規(guī)范化動態(tài)管理，定期公示公告評價結(jié)果，起到警示，促進誠信。
??第五節(jié) ?強化服務能力 建設便民醫(yī)保
??一、實施便民服務
??規(guī)范全市醫(yī)保經(jīng)辦服務流程，推進醫(yī)療保障政務服務和業(yè)務辦理模式改革，建立統(tǒng)一、規(guī)范、標準的經(jīng)辦模式，落實“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，搭建“安康醫(yī)?！惫卜掌脚_，開通微信公眾號和手機APP端的醫(yī)保個人繳費信息查詢、消費推送、異地就醫(yī)備案、移動脫卡支付等服務，利用互聯(lián)網(wǎng)和移動終端，提供“不見面、零距離”服務，堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新并行，提高醫(yī)療保障服務適老化程度，更好地為人民群眾提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫(yī)療保障服務。
??二、推進行風建設
??加強經(jīng)辦隊伍建設，完善優(yōu)化服務規(guī)程和服務標準，規(guī)范經(jīng)辦服務行為，嚴格落實醫(yī)保待遇清單制度，健全和完善內(nèi)控機制，嚴格落實分級審核及業(yè)務評查制度，做到依法依規(guī)經(jīng)辦，持續(xù)提升服務質(zhì)量和效率，定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。督促定點醫(yī)藥機構(gòu)建立健全內(nèi)部管理機制，確保醫(yī)保服務優(yōu)質(zhì)高效。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。
??三、優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算
??優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算流程，推進異地結(jié)算，簡化備案流程、拓寬備案渠道、及時撥付醫(yī)療費用，大力推進門診費用跨省異地直接結(jié)算試點，使異地就醫(yī)更便捷。完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺，對異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員全部納入結(jié)算范圍，到2023年市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療機構(gòu)接入國家跨省異地就醫(yī)平臺的數(shù)量達到90％。
??四、建設醫(yī)保窗口
??深入開展“強服務、提效能、樹形象”活動，推進醫(yī)保公共服務標準化窗口建設，規(guī)范公共服務范圍、服務內(nèi)容、服務流程。推行“前臺綜合受理、后臺分類審批、統(tǒng)一窗口出件”的“綜合窗口”服務模式。全面落實醫(yī)保經(jīng)辦窗口服務基本要求，從窗口標識、門頭牌匾、辦事指南、服務態(tài)度、行為舉止、服務著裝、儀容儀表、服務質(zhì)量等方面標準化管理。完善自助服務設施，暢通咨詢、投訴舉報渠道。
??第六節(jié) ?推動鄉(xiāng)村振興 建設惠民醫(yī)保
??一、認真落實脫貧過渡期醫(yī)保政策
??實行市縣醫(yī)保、稅務部門分工協(xié)作，狠抓參保繳費工作，確保貧困人口應保盡保、應繳盡繳，做好新增貧困人口動態(tài)繳費工作。摸實貧困人口和納入返貧監(jiān)測范圍的邊緣人口應參保人員名單，做實做細保費征繳，健全參保繳費臺賬，確保參保和繳費管理精準到人。重點抓好新增貧困人口動態(tài)參保工作，確保貧困人口動態(tài)納入基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助覆蓋范圍。建立健全市、縣兩級醫(yī)保部門與同級扶貧部門信息比對機制，確保貧困人口口徑統(tǒng)一、數(shù)據(jù)一致、參保狀態(tài)同步。在嚴格把控標準、準入精準前提下，簡化規(guī)范門診慢性病待遇準入流程、縮短辦理時限，確保待遇平穩(wěn)過渡。瞄準建檔立卡貧困人口，全面落實醫(yī)保脫貧攻堅政策，用好中央財政提高深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平補助資金。按規(guī)定落實深度貧困地區(qū)貧困人口異地就醫(yī)登記備案、醫(yī)療費用結(jié)算等政策，促進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策落地，做好藥品保供穩(wěn)價工作，切實保障貧困地區(qū)、邊遠地區(qū)藥品配送，進一步提高貧困地區(qū)醫(yī)療服務利用可及性。堅持按標施策，保持醫(yī)療保障脫貧攻堅政策總體穩(wěn)定。落實落細各項醫(yī)療保障政策，鞏固基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障待遇水平。統(tǒng)籌用好居民醫(yī)保和醫(yī)療救助補助資金，發(fā)揮好三重制度梯次減負功能。
??二、深入推進鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施
??為全面鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，推進脫貧攻堅與鄉(xiāng)村振興有效銜接，醫(yī)保機構(gòu)緊緊圍繞醫(yī)療保障脫貧攻堅目標，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助各項制度的綜合保障作用，實現(xiàn)農(nóng)村貧困人口“參保全覆蓋、資助全落實、待遇全享受、保障更有力”的目標，堅決打贏全市醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)，助力鄉(xiāng)村振興。以不斷滿足鄉(xiāng)村群眾健康需求為目標，在提升能力、人才幫扶、機制改革方面狠下功夫，大力推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康人才振興，切實提升鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康人才服務能力為鄉(xiāng)村振興提供健康保障。醫(yī)保機構(gòu)與扶貧辦銜接建立信息比對機制，全面做好新增貧困人口動態(tài)參保工作，促進建檔立卡貧困人口、邊緣人口、特困人員、低保對象、老弱病殘等特殊困難人群參保全覆蓋。按照全省城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一繳費標準，對特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童個人繳費部門給予全額資助，對低保對象個人繳費部分給予定額資助。脫貧不穩(wěn)定且納入民政和鄉(xiāng)村振興部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的人員，過渡期內(nèi)可在一定期限內(nèi)享受定額資助政策。鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口，過渡期內(nèi)按規(guī)定享受資助參保政策，按照低保對象標準給予定額資助。持續(xù)加大基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設，提升遠程診療能力，為實現(xiàn)“小病不出村、常見病不出鎮(zhèn)、大病不出縣”創(chuàng)造有利條件。
??三、全面建立防止返貧長效機制
??聚焦建檔立卡貧困人口，認真做好貧困人口基本醫(yī)療有保障工作，落實動態(tài)新增貧困人口及時參保政策，抓實參保繳費、健全臺賬管理、同步基礎信息，做好省內(nèi)異地參保核查，實行貧困人口參保、繳費、權益記錄全流程跟蹤管理，確保貧困人口（含脫貧不穩(wěn)定戶）、邊緣戶動態(tài)應保盡保。全面落實和落細醫(yī)保脫貧攻堅政策，持續(xù)發(fā)揮醫(yī)保三重制度綜合保障、梯次減負功能。協(xié)同做好脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣戶及因疫情等原因致貧返貧戶監(jiān)測，落實新冠肺炎救治費用醫(yī)保報銷和財政補助政策。用好醫(yī)保扶貧調(diào)度、督戰(zhàn)、政策分析功能模塊，動態(tài)監(jiān)測攻堅進展。自2021年1月1日起，全面取消貧困人口基本醫(yī)保一般診療費全額報銷；住院報銷比例提高10個百分點；慢病封頂線提高20%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障后，政策范圍內(nèi)報銷比例控制在80%-85%等四項傾斜政策標準，全面恢復基本醫(yī)保?；?、公平可持續(xù)的待遇政策。
第五章 “十四五”規(guī)劃保障措施
??第一節(jié)?加強組織領導
??堅持發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)各級黨組織統(tǒng)攬全局作用，提高領導能力和水平，為實現(xiàn)“十四五”規(guī)劃提供堅強組織保證。各級政府要把醫(yī)療保障工作作為一項全局性工作，建立健全責任制和問責制，形成部門分工協(xié)作、密切配合、合力推進的工作機制，確保規(guī)劃順利實施。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門要圍繞規(guī)劃的總體目標和重點任務細化年度任務，制定工作方案，把規(guī)劃的重點任務落到實處。同時繼續(xù)將居民醫(yī)保的征收責任納入地方政府考核范圍。建立規(guī)劃實施動態(tài)監(jiān)測、定期通報制度，開展規(guī)劃實施評估。深入謀劃，確保重點領域和薄弱環(huán)節(jié)全部覆蓋，各項決策科學可行，全面實現(xiàn)“十四五”制定的各項目標任務。
??第二節(jié)?完善醫(yī)保制度
??緊緊圍繞解決看病難、看病貴問題，深化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，積極推進國家組織的藥品集中采購和使用試點、推動高值醫(yī)用耗材改革、鞏固完善國家基本藥物制度、加快醫(yī)保支付方式改革、深入實施健康扶貧等重點工作。完善城鄉(xiāng)居民大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應急救助等制度，健全基本醫(yī)保穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報銷比例調(diào)整機制，加快推進基本醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算，鞏固完善基本藥物制度，健全藥品集中招標采購制度，建立規(guī)范的藥品供應保障體系，拒絕以藥補醫(yī)現(xiàn)象。將醫(yī)保的“風險”理念延伸為“保障”理念，建立以醫(yī)療救助為兜底，補充商業(yè)健康保險、醫(yī)療慈善、醫(yī)療互助等為輔助的多元醫(yī)療保障籌資機制。在健全社會醫(yī)療保險籌資運行機制基礎上，加強財政對醫(yī)療救助投入，形成針對特殊人群的穩(wěn)定性醫(yī)療救助基金，同時鼓勵和培育商業(yè)健康保險、醫(yī)療慈善和醫(yī)療互助發(fā)展，拓寬其他醫(yī)保層次的籌資空間。
??第三節(jié)?強化部門聯(lián)動
??建立有序的工作機制，加強協(xié)調(diào)溝通，積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計、財政、紀檢監(jiān)察等部門支持，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導和重大案件查處等工作，形成監(jiān)管合力。加大規(guī)劃實施的全面監(jiān)測評估，并建立規(guī)劃目標發(fā)生重大偏離的預警及應急機制，引入第三方機制，提高醫(yī)保社會服務領域基礎分析、決策規(guī)劃、項目運作、效能評價的權威性和準確性。對規(guī)劃事項的推進情況進行常態(tài)化監(jiān)督，按照任務分解表在不同時段開展規(guī)劃進展評估，確?！笆奈濉逼陂g各項改革任務順利推進，達到預期目標。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管上，要加強與審計、財政、紀檢監(jiān)察等部門橫向聯(lián)動，建立定期會商、統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機制。
??第四節(jié)?落實經(jīng)費保障
??各級各部門根據(jù)工作總體部署和時間要求，對規(guī)劃涉及的各項任務認真制定工作計劃，明確年度推進計劃和經(jīng)費保障。要及時與財政部門溝通協(xié)調(diào)，主動向政府匯報，爭取醫(yī)保專項資金予以保障。對于財政承擔的醫(yī)?；?，各級財政應按比例及時補助到位。對于各級醫(yī)保部門業(yè)務經(jīng)費，按照激勵與約束相結(jié)合的原則，依據(jù)管理的醫(yī)療保障基金和追繳違規(guī)資金量，安排業(yè)務經(jīng)費和基金監(jiān)管專項經(jīng)費預算，保障工作正常開展。
??第五節(jié)?狠抓隊伍建設
??建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務體系，大力推進服務下沉，建成市、縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)（村）四級醫(yī)保經(jīng)辦服務體系。加強基金監(jiān)督檢查能力建設，增強經(jīng)辦審核人員力量配備。開展形式多樣的大學習大培訓，提高醫(yī)保干部隊伍的管理水平和執(zhí)行能力。建立統(tǒng)一、規(guī)范、標準的經(jīng)辦模式，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算，打通醫(yī)保服務群眾的“最后一米”。
??公文PDF原件：安醫(yī)保發(fā)〔2021〕104號
