“十四五”（2021-2025）時(shí)期，是我國開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家新征程的起步期，是陜西加快追趕超越步伐、推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵期，也是西安加快建設(shè)國家中心城市和具有歷史文化特色國際化大都市的關(guān)鍵時(shí)期。為服務(wù)我市改革發(fā)展穩(wěn)定大局，著力保障和改善民生，促進(jìn)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《陜西省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃綱要》和《西安市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃綱要》，編制《西安市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》。本規(guī)劃主要闡明“十四五”時(shí)期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)思想、基本原則、主要目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)，是未來五年我市醫(yī)療保障工作的重要指導(dǎo)性文件。
第一章 發(fā)展基礎(chǔ)
一、西安市醫(yī)療保障事業(yè)“十三五”發(fā)展成效
（一）醫(yī)療保障制度體系不斷完善
1.全面完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合。制定了《西安市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法（暫行）》，實(shí)現(xiàn)了全市680余萬城鄉(xiāng)參保居民 “同城同待遇”。
2.生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)合并。制定了《西安市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則》，基金共濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力顯著增強(qiáng)。
3.城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇并入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。全市職工醫(yī)保待遇進(jìn)一步提高，費(fèi)用結(jié)算更為便捷。
（二）醫(yī)療保障籌資機(jī)制逐步優(yōu)化
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增長。2020年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)378.60萬人，比“十二五”末的214.09萬人，增長76.84%；2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)684.04萬人，比“十二五”末的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)611.54萬人，增長11.86%。
2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，風(fēng)險(xiǎn)可控。2020年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入190.10億元，比“十二五”末的80.81億元，增長135.24%；支出134.72億元，比“十二五”末的60.49億元，增長122.71%；累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)為24個(gè)月。2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入78.16億元，比“十二五”末的31.64億元，增長147.03%；支出72.74億元，比“十二五”末的26.86億元，增長170.81%；累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)為15個(gè)月。
（三）醫(yī)療保障基本待遇穩(wěn)步提高
1.參保人報(bào)銷比例穩(wěn)步提高。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例由“十二五”末的62.73%提高到2020年的70.1%，職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例由“十二五”末的86.2%提高到2020年的89.7%。
2.大病保險(xiǎn)待遇保障穩(wěn)定?！笆濉逼陂g，我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)共賠付17.27萬人次，賠付總資金5.44億元。
3.居民“兩病”待遇保障充分。“十三五”期間，高血壓患者累計(jì)享受待遇11.29萬人次，基金支出1382.5萬元；糖尿病患者累計(jì)享受待遇15.74萬人次，基金支出2990.3萬元。
4.更多救命救急好藥納入醫(yī)保支付。出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品管理工作的通知》，建立特藥“三定”管理機(jī)制和“雙通道”供藥模式，納入醫(yī)保救命救急好藥總數(shù)增至98種。
5.罕見病醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)突破。將戈謝病和龐貝氏病兩種罕見病納入醫(yī)保保障范圍。
6.醫(yī)保扶貧成效顯著。“十三五”期間，共計(jì)資助11.8萬余人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)全市建檔立卡貧困人口和邊緣戶100%參保。擴(kuò)大困難群眾托底保障受益面，在原有22個(gè)病種基礎(chǔ)上，新增肝癌、白內(nèi)障等15種重特大疾病病種；貧困人口住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)“三重保障”后報(bào)銷比例不低于80%，特困供養(yǎng)人員報(bào)銷比例達(dá)到100%；全市貧困人口住院2.7萬余人次，總額補(bǔ)償1.58億元；實(shí)施醫(yī)療救助4.2萬余人次，救助金額達(dá)到5900.23萬元。
（四）醫(yī)藥價(jià)格和招采制度改革成效顯著
1.藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購取得明顯成效。西安市作為國家組織藥品集中采購和使用11個(gè)試點(diǎn)城市（簡稱4+7試點(diǎn)）之一，積極推進(jìn)藥品集中采購和使用工作，截止2020年底已實(shí)現(xiàn)112個(gè)中選藥品提質(zhì)降價(jià)，累計(jì)降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用6.5億元。開展國家組織高值醫(yī)用耗材冠脈支架和十省聯(lián)盟人工晶體集中采購和使用工作，其中人工晶體集采結(jié)果已于2020年12月1日落地執(zhí)行，預(yù)計(jì)降低費(fèi)用0.82億元。
2.穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。我市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面取消藥品和可收費(fèi)醫(yī)用耗材加成，實(shí)現(xiàn)“零差率”銷售，同步啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整，以提高技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，彌補(bǔ)藥品和醫(yī)用耗材加成取消帶來的收入減少，推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系“騰籠換鳥”，進(jìn)一步將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革推向縱深，增強(qiáng)了醫(yī)藥服務(wù)可及性。
3.構(gòu)建多層次藥品價(jià)格監(jiān)測體系。采取常規(guī)監(jiān)測、專項(xiàng)監(jiān)測和應(yīng)急監(jiān)測相結(jié)合的方式，加強(qiáng)常規(guī)、短缺和集采藥品的監(jiān)測預(yù)警，共監(jiān)測藥品453種，匯總上報(bào)省醫(yī)保局監(jiān)測數(shù)據(jù)528247條，完成監(jiān)測報(bào)告184篇，強(qiáng)化監(jiān)測成果應(yīng)用，及時(shí)反映藥品價(jià)格市場變動(dòng)趨勢，為價(jià)格決策提供科學(xué)可靠依據(jù)。
（五）醫(yī)?；鹗褂眯视辛μ嵘?span style="display:none">(西安市)西安市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃
全面推進(jìn)多元復(fù)合式支付方式改革。積極開展國家按疾病診斷相關(guān)分組（簡稱DRG）付費(fèi)試點(diǎn)工作，已在6家試點(diǎn)醫(yī)院模擬運(yùn)行。按病種付費(fèi)日益精細(xì)，其中單病種付費(fèi)達(dá)到231種、床日付費(fèi)病種達(dá)到17種、日間手術(shù)病種達(dá)到11種。
（六）醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作成效顯著
1.扎實(shí)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)，采取自查自糾、專項(xiàng)檢查、臨時(shí)抽查、飛行檢查等多種方式，嚴(yán)厲查處打擊欺詐騙保行為，持續(xù)保持高壓震懾態(tài)勢。聯(lián)合衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等部門開展綜合監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
2.積極開展醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新國家試點(diǎn)工作，引入律師事務(wù)所、商保機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等社會(huì)力量參與監(jiān)管，探索建設(shè)定點(diǎn)藥店醫(yī)?；鹨惑w化監(jiān)管平臺(tái)，籌建市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心，監(jiān)管力量不斷增強(qiáng)，監(jiān)管效能持續(xù)提升。
3.自2018年國家醫(yī)保局開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理以來，嚴(yán)肅查處國家局和省局交辦線索案件，線索辦理完成率100%，全市“兩定”機(jī)構(gòu)檢查覆蓋率100%，累計(jì)追回醫(yī)保基金2.06億元，基金跑、冒、滴、漏現(xiàn)象得到有效治理。
（七）醫(yī)保公共便民服務(wù)持續(xù)改善
1.加快推進(jìn)醫(yī)保信息化?；谑♂t(yī)療保障信息化平臺(tái)架構(gòu)，積極拓展相關(guān)功能，提供更多便捷可及的醫(yī)保公共服務(wù)。全力做好醫(yī)保電子憑證激活推廣工作，全市已激活醫(yī)保電子憑證278萬余人。嚴(yán)格按國家標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼落地，完成率已達(dá)97%以上，全省排名第一。
2.持續(xù)提升經(jīng)辦便民化。編制《西安市醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》《西安市醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)辦事指南》，精簡規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。充分利用微信公眾號定期推送醫(yī)保政策、經(jīng)辦流程，提升群眾醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)。大力推進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，全面實(shí)施“好差評”制度，醫(yī)保公共服務(wù)水平明顯提升。
3.異地就醫(yī)直接結(jié)算強(qiáng)力推進(jìn)。接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)156家，實(shí)現(xiàn)與全國32個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的3.79萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，與咸陽、楊凌、安康、漢中4地異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算?！笆濉逼陂g，全市累計(jì)異地就醫(yī)直接結(jié)算4.81萬人次，基金支付4.9億元。
（八）助力疫后經(jīng)濟(jì)重振貢獻(xiàn)突出
1.疫情期間連續(xù)出臺(tái)10余項(xiàng)醫(yī)療保障政策，實(shí)施“長處方”“網(wǎng)上辦”等便民舉措，累計(jì)向全市32個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院和16家經(jīng)辦中心預(yù)撥周轉(zhuǎn)金1.05億元，累計(jì)結(jié)算1115人次，基金支付770.75萬元。
2.與中國人壽西安分公司簽署協(xié)議，向我市一線防疫醫(yī)護(hù)人員捐贈(zèng)意外身故、意外傷殘、因新型冠狀病毒感染的肺炎身故三種保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額各為50萬元/人，風(fēng)險(xiǎn)保額總額達(dá)40億元。
3.認(rèn)真落實(shí)市委奪取疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展雙勝利部署要求，對我市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)部分實(shí)行5個(gè)月減半征收，共減免7.2萬戶企業(yè)，覆蓋參保職工200余萬人，累計(jì)減征25億元；困難企業(yè)可緩繳6個(gè)月，累計(jì)92家企業(yè)受益。
二、西安市醫(yī)療保障事業(yè)“十四五”發(fā)展形勢
（一）發(fā)展機(jī)遇
1.黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展。黨的十九大報(bào)告提出，要完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，全面建立中國特色醫(yī)療保障制度。十九屆四中全會(huì)提出，要堅(jiān)持和完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的民生保障制度。十九屆五中全會(huì)明確了健全多層次社會(huì)保障體系、健全籌資和待遇調(diào)整機(jī)制、積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等要求，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展指明了方向。
2.醫(yī)療保障改革不斷深化。2018年5月，國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革中組建國家醫(yī)保局統(tǒng)管全國的醫(yī)療保障事務(wù)及相關(guān)工作，實(shí)現(xiàn)了全國醫(yī)療保障事務(wù)集中統(tǒng)一監(jiān)管的目標(biāo)，醫(yī)療保障管理體制從部門分割走向了集中統(tǒng)一。2020年2月，中共中央、國務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，出臺(tái)了全面深化醫(yī)療保障制度改革的頂層設(shè)計(jì)和綱領(lǐng)性文件。明確了深化醫(yī)保制度改革的目標(biāo)、原則與方向，發(fā)出了醫(yī)保制度從有到好、從廣覆蓋到高質(zhì)量的改革動(dòng)員令。
3.西安建設(shè)人民滿意的幸福城市。市委、市政府堅(jiān)持以人民為中心，始終把人民群眾的獲得感、幸福感、安全感作為衡量各項(xiàng)工作的重要標(biāo)尺，全力辦好惠民實(shí)事，努力建設(shè)人民滿意的幸福城市，為全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展帶來新的重大機(jī)遇。
（二）面臨挑戰(zhàn)
1.多層次醫(yī)療保障需求不斷增加?；踞t(yī)療保障籌資渠道仍以政府補(bǔ)貼為主導(dǎo)、以企業(yè)、單位及個(gè)人籌資為輔助，難以適應(yīng)廣大人民群眾多層次多維度的個(gè)性化多元化保障需求。
2.支付機(jī)制改革亟需加快推進(jìn)。醫(yī)療保障多元化付費(fèi)方式改革涉及主體多、建設(shè)周期長，制度體系尚不完善，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三方統(tǒng)籌機(jī)制聯(lián)動(dòng)不足，“看病貴”的問題難以真正解決。
3.基金安全維護(hù)缺乏系統(tǒng)性。多維度規(guī)范化的綜合監(jiān)管機(jī)制還不完善，聯(lián)合監(jiān)管常態(tài)機(jī)制尚需健全，全社會(huì)參與監(jiān)管、共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩姆諊形葱纬伞?span style="display:none">資料庫_工作報(bào)告_規(guī)劃綱要
4.醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)能力仍需提升。信息化系統(tǒng)呈現(xiàn)碎片化，便民服務(wù)功能尚需豐富拓展。經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)處于起步階段，難以適應(yīng)日益增長的經(jīng)辦業(yè)務(wù)需求。
第二章 發(fā)展思路
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，貫通落實(shí)習(xí)近平總書記對“十四五”規(guī)劃編制工作重要指示精神和來陜視察提出的“五個(gè)扎實(shí)”“五項(xiàng)要求”，嚴(yán)格落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》相關(guān)部署。以人民健康為中心，貫徹新發(fā)展理念，促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展。優(yōu)化待遇保障、改革支付方式、深化醫(yī)藥集采、強(qiáng)化基金監(jiān)管、加強(qiáng)信息建設(shè)、提升服務(wù)水平，加快建設(shè)覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的價(jià)值醫(yī)療保障體系，不斷提升人民群眾的醫(yī)保獲得感、幸福感、安全感，為西安全面加快國家中心城市建設(shè)，譜寫追趕超越新篇章作出醫(yī)保貢獻(xiàn)。
二、基本原則
——堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本。促進(jìn)公平、筑牢底線，基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)。
——堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)。
——堅(jiān)持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效。提高醫(yī)保治理社會(huì)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。
——堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
三、總體目標(biāo)
到2025年，基本形成：公平適度的待遇保障機(jī)制，群眾更加公平享有醫(yī)保基本權(quán)益；管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，讓有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大價(jià)值；協(xié)同規(guī)范的醫(yī)藥采購機(jī)制，持續(xù)減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)；嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，切實(shí)管好人民群眾的“保命錢”；穩(wěn)健便捷的運(yùn)行服務(wù)機(jī)制，提升群眾醫(yī)保獲得感幸福感。通過機(jī)制改革，構(gòu)建“價(jià)值醫(yī)?！斌w系，促進(jìn)待遇保障公平適度，基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升，初步實(shí)現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)。
第三章 重點(diǎn)任務(wù)
一、積極促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，建立健全公平適度的待遇保障機(jī)制
（一）完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度
1.2022年底前，完善覆蓋全民、依法參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系。以本地區(qū)非就業(yè)居民為參保擴(kuò)面對象，進(jìn)一步落實(shí)持居住證參保政策。明晰“?；尽钡膬?nèi)涵和外延，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單制度，明確市級責(zé)任界定權(quán)限、政策調(diào)整權(quán)限、決策制定程序，科學(xué)界定基本制度、基本政策，糾正過度保障和保障不足問題。規(guī)范大病保險(xiǎn)管理模式，加強(qiáng)資金使用監(jiān)管，堅(jiān)持現(xiàn)有大病保障水平，穩(wěn)定提高籌資水平。加強(qiáng)招標(biāo)管理，完成2022-2024年度的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的招標(biāo)工作。
2.2025年底前，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)中有升，群眾獲得感滿意度持續(xù)增強(qiáng)。鞏固對符合條件的困難人員參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼政策。根據(jù)國家統(tǒng)一部署，利用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)實(shí)時(shí)核對功能，及時(shí)查詢參保人繳費(fèi)狀態(tài)。聯(lián)合稅務(wù)部門完善參保繳費(fèi)服務(wù)，減少重復(fù)參保繳費(fèi)，加大參保繳費(fèi)宣傳引導(dǎo)力度，拓展多樣化的參保繳費(fèi)渠道，提高參保繳費(fèi)政策知曉度，提升服務(wù)便利性。
（二）完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度
1.2021年底前，完善城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)政策，進(jìn)一步提高大病患者保障水平。調(diào)整公務(wù)員繳費(fèi)基數(shù)和個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，修訂公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，不斷規(guī)范我市公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)管理。
2.2023年底前，修訂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。增加門診慢性病病種，將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
3.2025年底前，根據(jù)國家統(tǒng)一安排，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。適時(shí)調(diào)整職工慢性病、特殊疾病、特殊檢查治療項(xiàng)目的待遇和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
（三）健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度
1.2021年底前，修訂完善醫(yī)療救助政策，實(shí)行醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，提高救助資金使用效率。鞏固縣域內(nèi)貧困人口住院醫(yī)療救助費(fèi)用“一站式”結(jié)算。完善因病致貧救助對象動(dòng)態(tài)認(rèn)定核查機(jī)制，將符合條件的救助對象及時(shí)納入救助范圍。全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作，對患重特大疾病的救助對象，經(jīng)醫(yī)?！叭乇Ｕ稀眻?bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用按一定比例給予救助，補(bǔ)齊重特大疾病保障短板。
2.2025年底前，深入推進(jìn)罕見病醫(yī)療救助，將符合規(guī)定的罕見病患者納入醫(yī)療救助范圍，更好的保障特殊人群利益。加強(qiáng)醫(yī)療救助信息化建設(shè)，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、5G等現(xiàn)代化信息技術(shù)在醫(yī)療救助領(lǐng)域的運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助事項(xiàng)“掌上辦”“指尖辦”。積極配合民政等部門，推進(jìn)建設(shè)“西安市社會(huì)綜合救助服務(wù)平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)行業(yè)部門社會(huì)救助信息資源整合，形成協(xié)同高效統(tǒng)籌的社會(huì)救助格局。
（四）發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)
1.2022年底前，根據(jù)全省關(guān)于普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)有關(guān)工作部署，鼓勵(lì)和推動(dòng)各類主體探索健康保險(xiǎn)發(fā)展新模式。支持各類主體開發(fā)、設(shè)計(jì)以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者為對象，投保無年齡、健康狀況、職業(yè)類型等前置條件，保費(fèi)與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤的產(chǎn)品。
2.2025年底前，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)各經(jīng)營主體建立科學(xué)、合理、穩(wěn)定的定價(jià)機(jī)制、管理機(jī)制、服務(wù)機(jī)制。積極推動(dòng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理相互促進(jìn)，不斷提升產(chǎn)品性價(jià)比，提升商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)水平，簡化商業(yè)健康險(xiǎn)理賠流程，逐步推動(dòng)普惠保險(xiǎn)體系實(shí)現(xiàn)高性價(jià)比、高可及性、高滿意度。加強(qiáng)監(jiān)督管理，實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保保險(xiǎn)的制度普惠性和可持續(xù)性。借鑒保險(xiǎn)經(jīng)營的成熟經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)建立管辦分離、產(chǎn)銷分離、收支分離、開放參與、嚴(yán)格準(zhǔn)入、科學(xué)管理、多方共贏的特色普惠健康保險(xiǎn)經(jīng)營市場。
（五）鞏固醫(yī)保扶貧成果
1.2021年底前，全面落實(shí)和落細(xì)醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)政策，持續(xù)發(fā)揮醫(yī)保三重制度綜合保障、梯次減負(fù)功能。根據(jù)全省統(tǒng)一要求取消貧困人口基本醫(yī)保傾斜政策，穩(wěn)妥糾正不切實(shí)際的過度保障問題。進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度，鞏固完善大病保險(xiǎn)傾斜支付政策，對貧困人口大病保險(xiǎn)起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，不設(shè)置封頂線。加強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障力度，分類分檔細(xì)化農(nóng)村貧困人口救助方案，確保年度救助限額內(nèi)農(nóng)村貧困人口政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于70%。
2.2025年底前，積極探索建立和完善醫(yī)保扶貧長效機(jī)制，做好與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的有效銜接。保持過渡期內(nèi)政策相對穩(wěn)定。結(jié)合健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，建立并不斷完善醫(yī)保扶貧長效機(jī)制，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)幫扶，動(dòng)態(tài)清零，解決因病致貧的相對貧困問題。持續(xù)完善貧困人口參保機(jī)制，實(shí)現(xiàn)貧困人口應(yīng)保盡保。認(rèn)真做好貧困人口基本醫(yī)療保障工作，落實(shí)動(dòng)態(tài)新增貧困人口及時(shí)參保，抓實(shí)參保繳費(fèi)、健全參保管理、同步基礎(chǔ)信息，做好異地參保核查，實(shí)行貧困人口參保、繳費(fèi)、權(quán)益記錄全流程跟蹤管理，確保貧困人口、邊緣戶動(dòng)態(tài)應(yīng)保盡保。鞏固貧困人口醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算,便利農(nóng)村貧困人口享受待遇。
二、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行管理，建立穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制
（一）完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制
2025年底前，非就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人繳費(fèi)，政府按規(guī)定給予補(bǔ)助，落實(shí)國家、陜西省確定的年度城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，均衡個(gè)人、政府籌資繳費(fèi)責(zé)任。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。未參加職工醫(yī)保非我市戶籍的靈活就業(yè)人員，可持居住證參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌。
（二）探索醫(yī)保基金精算，加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)防范
1.2021年底前，組建基金精算團(tuán)隊(duì)。選取經(jīng)濟(jì)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、數(shù)學(xué)、計(jì)算機(jī)、醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員，專職從事醫(yī)?；鹁愎ぷ?。通過調(diào)研學(xué)習(xí)、參加培訓(xùn)等途徑提升基金精算工作能力，建立醫(yī)?；疬\(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。
2.2023年底前，逐步開展基金精算工作，建立醫(yī)保基金精算模型。對基金運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行季度、年度分析，出臺(tái)精算報(bào)告。對異常數(shù)據(jù)進(jìn)行核查處理，一經(jīng)查實(shí)約談定點(diǎn)單位進(jìn)行后續(xù)處理，處理完結(jié)后做好資料歸檔，使精算分析工作程序化、規(guī)范化運(yùn)行。
3.2025年底前，探索將精算分析與智能監(jiān)控有機(jī)結(jié)合。對醫(yī)?；鹗杖?、支出、結(jié)余數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析。完善醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)，重點(diǎn)對門診、住院、異地就醫(yī)在醫(yī)療費(fèi)用、就診人次、次均費(fèi)用、費(fèi)用增長率等指標(biāo)進(jìn)行稽核和數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)基金潛在風(fēng)險(xiǎn)，助力基金監(jiān)管。
三、全面推進(jìn)醫(yī)療保障支付方式改革，建立管用高效的醫(yī)療保障支付機(jī)制
（一）高質(zhì)量完成按疾病診斷分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作
1.2021年底前，健全DRG付費(fèi)信息系統(tǒng)，完善DRG醫(yī)保支付政策、經(jīng)辦管理流程和定點(diǎn)管理協(xié)議，實(shí)現(xiàn)第一批試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際付費(fèi)；將試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到全市三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院并啟動(dòng)模擬運(yùn)行。
2.2023年底前，對DRG付費(fèi)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍的定點(diǎn)醫(yī)院啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)；加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提高病案質(zhì)量和編碼準(zhǔn)確率，將其它二級及以上綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入模擬運(yùn)行范圍。
3.2025年底前，全面實(shí)現(xiàn)DRG實(shí)際付費(fèi)，進(jìn)一步優(yōu)化和完善DRG付費(fèi)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付的精細(xì)化管理。
（二）完善多元復(fù)合醫(yī)保支付體系
1.2021年底前，做好新增和調(diào)整的81種按病種付費(fèi)病種、5種日間手術(shù)和10種按床日付費(fèi)病種落地工作，探索建立緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式。
2.2023年底前，適時(shí)新增按床日和日間手術(shù)病種，滿足各類患者就醫(yī)保障需求；制定緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)單位醫(yī)保支付方案，積極推動(dòng)分級診療資源下沉。
3.2025年底前，健全總額預(yù)算和總額控制制度，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長；完善按病種、按床日、按人頭等支付方式，強(qiáng)化多元復(fù)合醫(yī)保支付體系建設(shè)；完善緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付制度，按照全市統(tǒng)一部署，做好緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付工作。
(三) 完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理
1.2021年底前，根據(jù)國家醫(yī)保局公布的“兩定辦法”，修訂我市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理辦法。
2. 2025年底前，加強(qiáng)對醫(yī)保協(xié)議履行各環(huán)節(jié)的監(jiān)督， 完善協(xié)議履行和績效考核機(jī)制，結(jié)合三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)保信息化建設(shè)情況，提高協(xié)議管理服務(wù)水平。
（四）優(yōu)化醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度
1.2021年底前，推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，按照先省內(nèi)后跨省的原則，有序推進(jìn)門診異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。進(jìn)一步擴(kuò)大異地就醫(yī)系統(tǒng)接入醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，在三級醫(yī)院100%接入的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)二級醫(yī)院70%以上接入。
2.2025年底前，進(jìn)一步優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算。不斷擴(kuò)大門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍；結(jié)合工作實(shí)際和異地就醫(yī)患者體驗(yàn)，有針對性地對異地就醫(yī)服務(wù)進(jìn)行優(yōu)化完善；加大異地就醫(yī)政策的宣傳引導(dǎo)，提高社會(huì)認(rèn)知度。
四、持續(xù)深化藥品和耗材招采改革，建立協(xié)同規(guī)范的醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制
（一）深化藥品和醫(yī)用耗材集中采購制度改革
1.2021年底前，持續(xù)跟蹤掌握已啟動(dòng)各批次中選藥品采購和使用情況，確保集采工作平穩(wěn)有序運(yùn)行；推進(jìn)高值醫(yī)用耗材治理，確保十省聯(lián)盟人工晶體和國家組織冠脈支架等高值醫(yī)用耗材集采結(jié)果全面實(shí)施；在醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算試點(diǎn)基礎(chǔ)上，按要求擴(kuò)大直接結(jié)算范圍，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。
2.2025年底前，按照國家和我省統(tǒng)一部署，積極參與和落實(shí)區(qū)域性、全國性聯(lián)盟采購結(jié)果，全面完成西安地區(qū)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購任務(wù)，實(shí)現(xiàn)“以量換價(jià)、量價(jià)掛鉤”，逐步擴(kuò)大集采范圍，降低虛高價(jià)格。充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革系統(tǒng)集成。
（二）完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制
1.2021年底前，落實(shí)國家和我省新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理要求，加快新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目初審工作；堅(jiān)持跟蹤評估取消醫(yī)用耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策成效，密切關(guān)注醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)藥費(fèi)用變化情況，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。
2.2025年底前，完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，按照國家和我省要求，建立價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。按照國家和我省統(tǒng)一部署，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格優(yōu)化醫(yī)療資源配置、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的積極作用；落實(shí)藥品價(jià)格和招采信用評價(jià)制度，完善價(jià)格函詢、約談制度。
（三）增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性
1.2021年底前，開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)研，積極運(yùn)用價(jià)格政策，促進(jìn)康復(fù)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展；繼續(xù)開展對常用藥品、國家集采藥品及短缺藥品等藥品價(jià)格的跟蹤監(jiān)測；完善西安地區(qū)藥品價(jià)格應(yīng)急監(jiān)測和常規(guī)監(jiān)測工作機(jī)制，積極探索建立西安地區(qū)醫(yī)用耗材價(jià)格監(jiān)測工作機(jī)制。
2.2025年底前，按照國家和我省統(tǒng)一部署，逐步補(bǔ)齊護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板，加強(qiáng)政策和管理協(xié)同，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)；逐步健全藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格監(jiān)測體系，強(qiáng)化監(jiān)測成果應(yīng)用，引導(dǎo)市場價(jià)格合理形成。充分利用現(xiàn)代化手段，建立高效快捷的藥品價(jià)格監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，探索擴(kuò)大藥品價(jià)格監(jiān)測覆蓋面，逐步由市級層面向區(qū)縣及開發(fā)區(qū)有序延伸。逐步建立健全短缺藥品價(jià)格監(jiān)測預(yù)警體系，提升價(jià)格監(jiān)測分析預(yù)警能力，為藥品和醫(yī)用耗材集采提供精準(zhǔn)科學(xué)依據(jù)。
（四）促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升
1. 2021年底前，分類完善集中帶量采購考核評價(jià)體系，確立科學(xué)規(guī)范的考核方法和客觀準(zhǔn)確的評價(jià)指標(biāo)，考核工作納入醫(yī)保協(xié)議，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的年度考核相結(jié)合。
2.2025年底前，落實(shí)國家醫(yī)保資金結(jié)余留用指導(dǎo)意見要求，持續(xù)平穩(wěn)推進(jìn)西安地區(qū)國家組織藥品集中采購和使用各批次工作，充分發(fā)揮醫(yī)保資金結(jié)余留用政策的積極作用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，將考核結(jié)果與醫(yī)保資金結(jié)余留用支付掛鉤，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員參與藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購的積極性，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。
五、不斷鞏固基金監(jiān)管方式創(chuàng)新成果，建立嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
（一）創(chuàng)新基金監(jiān)管方式
1.2021年底前，持續(xù)深化醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作，強(qiáng)化專業(yè)力量引入，有效借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，適時(shí)邀請醫(yī)保、醫(yī)療、信息、財(cái)務(wù)等專家，探索第三方力量多元化參與的聯(lián)合監(jiān)管模式，接受國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管創(chuàng)新試點(diǎn)評估。
2.2023年底前，有效拓展第三方參與監(jiān)管工作范圍、項(xiàng)目及內(nèi)容，根據(jù)不同監(jiān)管需要，逐步優(yōu)化隊(duì)伍構(gòu)成、規(guī)范監(jiān)管檢查模式，初步形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的第三方監(jiān)管機(jī)制。
3.2025年底前，強(qiáng)化第三方監(jiān)管的獨(dú)立性、專業(yè)性，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供更加有力的輔助支撐，積極探索、逐步實(shí)施第三方長效委托監(jiān)管，構(gòu)建多維度綜合監(jiān)管機(jī)制。
（二）完善基金監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制
1.2021年底前，進(jìn)一步完善《西安市開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理行動(dòng)方案》，加強(qiáng)與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門的案件線索移交，深化部門聯(lián)合查處機(jī)制，形成聯(lián)席會(huì)議制度，完成醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制的基本構(gòu)建。
2.2025年底前，全面深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革相關(guān)要求，與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門共建醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效化機(jī)制，形成信息互通、聯(lián)合查處、聯(lián)合懲戒的綜合監(jiān)管機(jī)制。
（三）規(guī)范行政執(zhí)法運(yùn)行機(jī)制
1.2021年底前，按照《國家醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》精神，進(jìn)一步完善醫(yī)保行政執(zhí)法相關(guān)指導(dǎo)規(guī)則、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)做好行政執(zhí)法和刑事司法銜接工作。研究制定“雙隨機(jī)一公開監(jiān)管工作實(shí)施方案”，完善抽查清單，明確抽查事項(xiàng)規(guī)則，規(guī)范抽查程序，及時(shí)向社會(huì)公開抽查檢查結(jié)果等信息，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。
2.2023年底前，積極推行行政執(zhí)法公示制度，主動(dòng)公開行政執(zhí)法主體、依據(jù)、程序及處罰決定等信息。嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)法全過程記錄制度，實(shí)行啟動(dòng)執(zhí)法、調(diào)查取證、審核決定、送達(dá)執(zhí)行全過程記錄，確保執(zhí)法留痕和可回溯。堅(jiān)持重大執(zhí)法決定法制審核，配備法制審核人員，建立健全重大執(zhí)法決定法制審核及行政裁量權(quán)基準(zhǔn)等制度。
3.2025年底前，充分發(fā)揮法律顧問作用，提供必要的法務(wù)保障。進(jìn)一步強(qiáng)化對行政權(quán)力的制約和監(jiān)督，細(xì)化明確執(zhí)法責(zé)任，落實(shí)執(zhí)法責(zé)任追究制，確保公正文明執(zhí)法。建立健全容錯(cuò)糾錯(cuò)和免責(zé)機(jī)制，激勵(lì)執(zhí)法人員依法依規(guī)開展執(zhí)法工作。
（四）構(gòu)建醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評價(jià)機(jī)制
1.2021年底前，建立全市醫(yī)療保障領(lǐng)域的信用主體的信用承諾制度，初步形成信用主體信用信息采集、信息量化、信息發(fā)布、信息評價(jià)制度。
2.2023年底前，聯(lián)合發(fā)改、公安、財(cái)政、人社、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門共同開展醫(yī)療保障信用管理工作，構(gòu)建長期、順暢的聯(lián)合信用評價(jià)機(jī)制。通過建立信用檔案分級管理，客觀公正地記錄評價(jià)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為，探索建立全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級分類管理信用檔案。
3.2025年底前，建立全市醫(yī)保信用記錄數(shù)據(jù)庫和誠信檔案庫，實(shí)施“黑紅名單”公示制度，構(gòu)建守信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制，建立完善信用修復(fù)管理制度。將與信用主體相關(guān)的違法違規(guī)及不良執(zhí)業(yè)信息納入全國信用信息共享平臺(tái)（陜西）或相關(guān)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享，形成聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“一處違法，處處受限”。
六、扎實(shí)開展經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，建立穩(wěn)健便捷的運(yùn)行服務(wù)機(jī)制
（一）健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系
適應(yīng)新形勢下醫(yī)療保障服務(wù)體系要求，以人民滿意為目標(biāo)，建立上下貫通、運(yùn)行高效的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，打通服務(wù)群眾的“最后一公里”。逐步建立全市規(guī)范統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)體系，進(jìn)一步落實(shí)“放管服”要求，明確經(jīng)辦服務(wù)職責(zé)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)“一網(wǎng)、一門、一次”。采用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保，將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、藥店、參保人行為規(guī)范嵌入系統(tǒng)，既體現(xiàn)業(yè)務(wù)流程科學(xué)高效，又保證資源合理分配和有效利用，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)的便利規(guī)范、高效完備。
（二）深化醫(yī)保經(jīng)辦公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)
建立醫(yī)保經(jīng)辦公共服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化體系，明確綜合管理、業(yè)務(wù)流程、窗口服務(wù)、信息化建設(shè)和評價(jià)監(jiān)督五大標(biāo)準(zhǔn)。通過完善基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障專業(yè)術(shù)語、經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、經(jīng)辦大廳視覺系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)人員儀表行為的規(guī)范化，逐步建成全市標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、配套規(guī)范、管理協(xié)調(diào)的標(biāo)準(zhǔn)化體系。
（三）提升醫(yī)保經(jīng)辦能力和服務(wù)水平
充分運(yùn)用信息技術(shù)和手段，加強(qiáng)與相關(guān)部門的信息共享，不斷優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦流程，提供高效、便捷的經(jīng)辦服務(wù)。創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)方式，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保政策宣傳力度，積極解決群眾反映的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題。實(shí)施“好差評”制度，自覺接受社會(huì)各界監(jiān)督，設(shè)立黨員先鋒崗，發(fā)揮黨員先鋒模范作用，切實(shí)提升經(jīng)辦服務(wù)水平。
（四）扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保障信息化建設(shè)
1.2021年底前，按照國家醫(yī)療保障信息化技術(shù)規(guī)范，完成西安市醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，提高醫(yī)療保障服務(wù)能力。拓展醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用場景建設(shè)，初步完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保電子憑證接入改造工作。落實(shí)國家標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略，推動(dòng)醫(yī)療保障信息化標(biāo)準(zhǔn)化融合發(fā)展，深入推進(jìn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用耗材等15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行落實(shí)工作。
2.2023年底前，遵循國家、陜西省醫(yī)保信息化建設(shè)總體部署和建設(shè)要求，加快推進(jìn)西安市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)相關(guān)功能模塊建設(shè)，同步完成系統(tǒng)對接及數(shù)據(jù)整合遷移工作，確保西安市醫(yī)保服務(wù)不停滯，醫(yī)保數(shù)據(jù)不丟失，醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行。構(gòu)建全市統(tǒng)一、配套規(guī)范、管理協(xié)調(diào)的醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化管理體系。優(yōu)化參保登記、信息披露、個(gè)人信息查詢等醫(yī)療保障公共服務(wù)程序。
3.2025年底前，基于省級醫(yī)療保障信息平臺(tái)，完善“掌上醫(yī)?！惫卜?wù)功能，推行網(wǎng)上醫(yī)保業(yè)務(wù)，以信息化建設(shè)支撐構(gòu)建“價(jià)值醫(yī)?！斌w系。
七、積極探索醫(yī)保助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，助力共建全國綜合養(yǎng)老創(chuàng)新試點(diǎn)城市
（一）支持合規(guī)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)
通過完善醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，支持鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)，執(zhí)行與同級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的報(bào)銷政策。2021年，針對不同類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，出臺(tái)針對性措施擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)范圍。全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)評估后符合基本醫(yī)保醫(yī)療定點(diǎn)條件的全部納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。對于因場地、設(shè)施等條件限制，暫不能內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過簽約方式為其提供醫(yī)療服務(wù)，將符合條件的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。鼓勵(lì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)診所，為老年人提供門診治療和理療康復(fù)服務(wù)，符合條件的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老床位，經(jīng)民政、衛(wèi)健部門批準(zhǔn)同意，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老與醫(yī)療床位“共享”，入住老人因病需治療時(shí)，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。簡化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)審批流程，申請不受年度時(shí)間限制，實(shí)行即申請即受理，一窗辦理。
（二）擴(kuò)大老年人康復(fù)項(xiàng)目和醫(yī)保支付范圍
滿足老年人日益增長的健康養(yǎng)老服務(wù)需求，逐步增加納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目,提高我市康復(fù)醫(yī)療的保障水平。2021年，向省醫(yī)保局申請將適合老年人的16個(gè)自費(fèi)康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，將現(xiàn)行陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格中無編碼和價(jià)格的15項(xiàng)康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格管理，發(fā)揮醫(yī)保在養(yǎng)老服務(wù)中的積極作用。針對老年人患病治療和康復(fù)周期較長的特點(diǎn)，通過優(yōu)化醫(yī)保支付方式，推行按床日付費(fèi)，更好地保障老年人就醫(yī)。
（三）建立家庭病床醫(yī)保支付政策
為解決生活不能自理或行動(dòng)不便的參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院確有困難的就醫(yī)保障問題，結(jié)合衛(wèi)健部門設(shè)立的家庭病床，研究制定醫(yī)療保障支付政策。2021年，制定西安市家庭病床醫(yī)保支付政策，明確支付方式和標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦流程等內(nèi)容，切實(shí)保障家庭病床人群的醫(yī)保需求。
（四）探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度
1.2021年底前，學(xué)習(xí)借鑒其他長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我市老齡人口現(xiàn)狀和經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，摸清我市失能人員及養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)情況，探索設(shè)計(jì)西安市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。
2.2024年底前，開展職工醫(yī)保參保人群的長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。保障長期失能人員在專業(yè)機(jī)構(gòu)或居家得到基本生活照料和日常護(hù)理，減少失能人員因住院發(fā)生的不必要醫(yī)療費(fèi)用支出，對應(yīng)減少醫(yī)?；鹬С?。
3.2025年底前，根據(jù)前期試點(diǎn)情況，完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。通過運(yùn)行分析數(shù)據(jù)，科學(xué)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)，并逐步在城鄉(xiāng)居民參保人群中開展。
八、深入貫徹落實(shí)“兩個(gè)確?！币螅鸩酵晟浦卮笠咔獒t(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制
（一）完善重大疫情救治資金保障制度
有效應(yīng)對重大疫情，不斷完善重大疫情期間救治資金保障政策，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響及時(shí)救治。2021年底前，健全完善重大疫情救治資金保障制度，明確救治資金來源、啟動(dòng)條件、撥付流程、管理辦法等，在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，配合衛(wèi)健部門保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后結(jié)算。根據(jù)疫情需要，做好重大疫情救治資金撥付工作。
（二）健全重大疫情醫(yī)療救治支付政策
落實(shí)國家和省醫(yī)保局關(guān)于重大疫情支付政策，及時(shí)將重大疫情診療方案中涉及的藥品和診療項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)?？傤~預(yù)算管理規(guī)定影響救治。探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對性的免除醫(yī)保支付目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。
（三）優(yōu)化重大疫情醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)流程
采取電話、微信、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等多種措施為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，不斷提高醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)；建立“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保支付”通道，在重大疫情期間，及時(shí)滿足群眾的正常就醫(yī)用藥需求；完善重大疫情醫(yī)?；颊呓Y(jié)算制度，明確跨省、省內(nèi)和本地患者的結(jié)算流程及要求，對異地就醫(yī)患者，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。
第四章 保障措施
一、加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)
全市各級醫(yī)療保障部門要切實(shí)加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展的全過程。要將“十四五”規(guī)劃的制定和實(shí)施列入工作計(jì)劃，健全主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)、專班抓落實(shí)的工作機(jī)制，統(tǒng)一部署、細(xì)化任務(wù)、夯實(shí)責(zé)任、狠抓落實(shí)，采取有力舉措，確保規(guī)劃落實(shí)。
二、密切協(xié)同配合
全市各級醫(yī)療保障部門要建立健全與“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革相適應(yīng)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制。主動(dòng)加強(qiáng)與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門的聯(lián)系對接，統(tǒng)一部署、部門聯(lián)動(dòng)、密切協(xié)作、形成合力，確?！笆奈濉贬t(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
三、營造良好氛圍
全市各級醫(yī)療保障部門要大力宣傳實(shí)施規(guī)劃的重大意義和規(guī)劃的主要內(nèi)容，扎實(shí)做好醫(yī)保政策解讀和服務(wù)宣傳，及時(shí)傳遞醫(yī)保改革成果和惠民政策。建好用好全國醫(yī)保公共服務(wù)熱線，廣泛聽取各方對于規(guī)劃的意見建議，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)注，合理引導(dǎo)預(yù)期，充分調(diào)動(dòng)各方支持配合醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的積極性和主動(dòng)性，形成全社會(huì)關(guān)心、支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。
四、狠抓隊(duì)伍建設(shè)
全市各級醫(yī)療保障部門要堅(jiān)持人才引領(lǐng)發(fā)展戰(zhàn)略，加強(qiáng)思想淬煉、政治歷練、實(shí)踐鍛煉、專業(yè)訓(xùn)練，提高領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍講政治、抓改革、促發(fā)展的水平和專業(yè)化能力，為規(guī)劃落實(shí)落地提供專業(yè)人才隊(duì)伍保障。
五、增強(qiáng)法治保障
全市各級醫(yī)療保障部門要按照依法行政、建設(shè)法治政府的要求，全面加強(qiáng)“十四五”期間醫(yī)保法治建設(shè)。強(qiáng)化重大行政決策法制審核監(jiān)督，深入推進(jìn)醫(yī)保規(guī)范化執(zhí)法，繼續(xù)加強(qiáng)法治學(xué)習(xí)培訓(xùn)和宣傳教育，健全法律顧問制度，嚴(yán)格執(zhí)行行政復(fù)議、行政訴訟相關(guān)要求，進(jìn)一步提高運(yùn)用法治思維和法治方式深化改革、推動(dòng)發(fā)展、化解矛盾、維護(hù)穩(wěn)定的能力。
六、強(qiáng)化考核督導(dǎo)
全市各級醫(yī)療保障部門要強(qiáng)化規(guī)劃實(shí)施的監(jiān)督和考核，建立規(guī)劃實(shí)施監(jiān)督評價(jià)機(jī)制。成立監(jiān)督評價(jià)工作專班，根據(jù)規(guī)劃評估指標(biāo)體系，有計(jì)劃、分階段對實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤檢查，重點(diǎn)抓好中期評估和整體評估。
