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堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神、州第九次黨代會(huì)、州委經(jīng)濟(jì)工作會(huì)、州“兩會(huì)”以及全省醫(yī)療保障工作會(huì)部署要求，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院、省委、省政府和州委、州政府的決策部署，堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持穩(wěn)字當(dāng)頭、穩(wěn)中求進(jìn)的總基調(diào)，牢牢把握高質(zhì)量發(fā)展主線，緊緊圍繞“落實(shí)年”工作主題，保持政策的連續(xù)性、穩(wěn)定性和可持續(xù)性，繼續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，以優(yōu)異成績(jī)迎接黨的二十大勝利召開(kāi)。
一、持續(xù)推進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)
?。ㄒ唬┙⒔∪霰Ｕ现贫葯C(jī)制。研究制定健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度的政策措施。嚴(yán)格貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，進(jìn)一步理清醫(yī)療保障待遇清單外政策，待省局出臺(tái)文件后，按照文件規(guī)定的時(shí)間辦理完成，若文件沒(méi)有規(guī)定辦理時(shí)限的在2個(gè)月內(nèi)完成。全面落實(shí)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，按照省級(jí)文件規(guī)定的時(shí)間辦理完成，若文件沒(méi)有規(guī)定辦理時(shí)限的，待省局啟動(dòng)實(shí)施后3個(gè)月啟動(dòng)實(shí)施。按照國(guó)家、省局部署，規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，有序推進(jìn)過(guò)度保障治理。加強(qiáng)和完善生育保險(xiǎn)制度。鞏固城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制，推進(jìn)示范城市建設(shè)。完善州內(nèi)高校大學(xué)生普通門(mén)診保障政策。
?。ǘ╈柟掏卣贯t(yī)保脫貧成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。嚴(yán)格落實(shí)《云南省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案》要求，按時(shí)制定我州實(shí)施細(xì)則并全面啟動(dòng)實(shí)施。落實(shí)“政府救助平臺(tái)”醫(yī)保工作任務(wù)，確保脫貧人口等幫扶對(duì)象應(yīng)保盡保，堅(jiān)決守住不發(fā)生因病規(guī)模性返貧底線。
?。ㄈ┲纬B(tài)化疫情防控。嚴(yán)格落實(shí)“兩項(xiàng)費(fèi)用”保障，做好月結(jié)算、半年清算、結(jié)算數(shù)據(jù)抽樣核查等工作。開(kāi)展2021年度救治費(fèi)用清算。積極應(yīng)用核酸檢測(cè)耗材集采成果，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展多人混檢，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，防止發(fā)生“服務(wù)按多人混檢進(jìn)行、收費(fèi)套用單人單檢價(jià)格”等違規(guī)行為。
二、建立健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制
（四）持續(xù)重拳打擊欺詐騙保。聚焦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果、血液透析騙取醫(yī)?；?、違規(guī)兌付醫(yī)?？ìF(xiàn)金等重點(diǎn)領(lǐng)域和問(wèn)題，深入開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)。組織開(kāi)展交叉檢查，健全交叉檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后續(xù)處理機(jī)制，并逐一跟蹤督辦。主動(dòng)曝光典型案件，形成強(qiáng)有力震懾。
?。ㄎ澹┩七M(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)。貫徹落實(shí)關(guān)于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)施細(xì)則、醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域重大或突發(fā)事件處置機(jī)制和基金監(jiān)管評(píng)價(jià)制度。根據(jù)國(guó)家、省局部署，開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管示范工程建設(shè)。發(fā)揮打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議作用，持續(xù)強(qiáng)化“一案多查、聯(lián)合懲處”工作機(jī)制，完善行刑銜接、行紀(jì)銜接。建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度。嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》，規(guī)范用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，逐一核查線索、限期清零，加大對(duì)移交線索辦結(jié)案件抽查復(fù)核力度。組織開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。
三、深化重點(diǎn)領(lǐng)域改革
?。┩晟漆t(yī)保目錄管理。抓好國(guó)家醫(yī)保目錄落地執(zhí)行并開(kāi)展落地督導(dǎo)，做好第三批超范圍藥品退出工作。嚴(yán)格執(zhí)行談判藥品及其仿制藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)妥推進(jìn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)。規(guī)范民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒管理，按照調(diào)整權(quán)限和規(guī)定程序，積極向省級(jí)申請(qǐng)將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑按程序納入醫(yī)保支付范圍，積極引導(dǎo)藥品生產(chǎn)企業(yè)向省級(jí)申請(qǐng)將符合條件的民族藥、中藥飲片按程序納入醫(yī)保支付范圍。持續(xù)完善“雙通道”保障機(jī)制。貫徹落實(shí)國(guó)家基本醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理相關(guān)制度規(guī)定，執(zhí)行全省醫(yī)保醫(yī)用耗材支付政策。
?。ㄆ撸┤嫔罨t(yī)保支付方式改革。扎實(shí)推進(jìn)DRG支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施，穩(wěn)步推進(jìn)各項(xiàng)工作任務(wù)落實(shí)。按照國(guó)家、省局部署，推進(jìn)門(mén)診支付方式改革。落實(shí)醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展要求，開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)。探索高值醫(yī)用耗材剔除DRG單獨(dú)付費(fèi)。試點(diǎn)日間手術(shù)和單病種醫(yī)保付費(fèi)政策。加強(qiáng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集采藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格協(xié)同。研究制定進(jìn)一步深化緊密型縣域醫(yī)共體打包付費(fèi)改革的政策措施，探索建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，督促指導(dǎo)落實(shí)多部門(mén)聯(lián)動(dòng)考核及考核結(jié)果運(yùn)用。建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師、藥師制度。建立健全兩定機(jī)構(gòu)考核管理機(jī)制，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保支付相關(guān)工作。
?。ò耍┥罨t(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。嚴(yán)格按照省級(jí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整方案，啟動(dòng)新1輪調(diào)價(jià)，并通過(guò)全省觸發(fā)評(píng)估。落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格重要事項(xiàng)報(bào)告制度，加大醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)力度，落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格指數(shù)編制工作。
?。ň牛┩七M(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)改革。扎實(shí)做好國(guó)家集采和省際聯(lián)盟中選產(chǎn)品落地實(shí)施工作，嚴(yán)格落實(shí)結(jié)余留用政策。按照全省統(tǒng)一安排，采取跨省聯(lián)盟、州市聯(lián)盟和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟、帶量?jī)r(jià)格聯(lián)動(dòng)等多種方式推進(jìn)帶量采購(gòu)。探索醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)（藥品上市許可持有人）直接結(jié)算機(jī)制。加強(qiáng)藥品配送管理，進(jìn)一步完善配送管理和監(jiān)督考核機(jī)制。落實(shí)醫(yī)藥企業(yè)信用評(píng)價(jià)制度。
四、夯實(shí)高質(zhì)量發(fā)展基礎(chǔ)
?。ㄊ┥钊雽?shí)施全民參保計(jì)劃。推動(dòng)參保人在居住地、就業(yè)地參保，支持新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者參保，促進(jìn)勞動(dòng)力合理有序流動(dòng)。開(kāi)展重復(fù)參保專(zhuān)項(xiàng)核查治理，動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)掌握不同人群參保情況，有效杜絕重復(fù)參保。
（十一）優(yōu)化醫(yī)保信息平臺(tái)。持續(xù)優(yōu)化和拓展醫(yī)保信息平臺(tái)功能，深化醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用，推動(dòng)跨區(qū)域、跨部門(mén)數(shù)據(jù)共享。持續(xù)做好醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼維護(hù)，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用考核評(píng)估機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保疾病診斷、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)生健康部門(mén)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的共建共享。加強(qiáng)醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳、云南醫(yī)保APP、跨省異地就醫(yī)小程序等推廣應(yīng)用。推進(jìn)醫(yī)保移動(dòng)支付建設(shè)，豐富醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景，推進(jìn)醫(yī)保電子憑證與醫(yī)院APP、滇醫(yī)通等公眾號(hào)深度融合，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)掛號(hào)、結(jié)算、自助辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的掌上辦。
?。ㄊ┩七M(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)。貫徹實(shí)施《紅河州“十四五” 全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，制定任務(wù)分解方案，開(kāi)展年度實(shí)施情況評(píng)估。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”和《云南省醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準(zhǔn)規(guī)則》。推進(jìn)普法依法治理，加強(qiáng)對(duì)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的宣傳、培訓(xùn)，開(kāi)展行政執(zhí)法案卷評(píng)查及規(guī)范性文件清理，提高依法行政能力。持續(xù)推進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)審查制度有效實(shí)施，抓好公平競(jìng)爭(zhēng)審查各項(xiàng)工作落實(shí)
?。ㄊ┘訌?qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理。積極申報(bào)省級(jí)示范點(diǎn)，打造紅河州醫(yī)療保障重點(diǎn)工作、經(jīng)辦服務(wù)示范品牌。加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，完善轉(zhuǎn)移支付績(jī)效評(píng)價(jià)，優(yōu)化轉(zhuǎn)移支付分配機(jī)制。健全醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)制度。健全數(shù)據(jù)安全制度規(guī)范，貫徹落實(shí)數(shù)據(jù)分級(jí)分類(lèi)保護(hù)制度，嚴(yán)格系統(tǒng)用戶權(quán)限管理，構(gòu)建全省一體化安全防護(hù)體系。研究制定《醫(yī)保專(zhuān)家管理暫行辦法》。
?。ㄊ模┨岣咧悄鼙O(jiān)管水平。以省局平臺(tái)為依托，積極配合推進(jìn)智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)建設(shè)，擴(kuò)大智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用范圍和應(yīng)用場(chǎng)景，探索向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店內(nèi)部信息系統(tǒng)延伸，加強(qiáng)行為引導(dǎo)和審核，加快實(shí)現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。
五、提升醫(yī)保公共服務(wù)效能
?。ㄊ澹┘涌旖ㄔO(shè)全州統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)體系。推進(jìn)健全醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系改革，全面落實(shí)《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的若干措施》，探索經(jīng)辦服務(wù)向村（社區(qū)）綜合服務(wù)場(chǎng)所、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)等延伸的機(jī)制。開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦“規(guī)范年”建設(shè)，全面落實(shí)經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和操作規(guī)范，推進(jìn)“十四五”醫(yī)療保障服務(wù)示范工程建設(shè)。做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和稽核檢查，持續(xù)開(kāi)展審核結(jié)算專(zhuān)項(xiàng)治理。貫徹落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG規(guī)程和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本。積極參與推進(jìn)“出生一件事”一次辦，推動(dòng)生育保險(xiǎn)待遇核定與支付“跨省通辦”。加快解決州內(nèi)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)“跨省通辦”。
（十六）完善異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制。貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行全省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作考核機(jī)制，持續(xù)提高直接結(jié)算率。繼續(xù)擴(kuò)大普通門(mén)診跨省直接結(jié)算服務(wù)覆蓋面，擴(kuò)大高血壓、糖尿病等五種門(mén)診特慢病費(fèi)用跨省直接結(jié)算范圍，全面推行門(mén)診特慢病待遇省內(nèi)異地認(rèn)定，實(shí)現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”辦理。推動(dòng)異地就醫(yī)費(fèi)用手工報(bào)銷(xiāo)線上辦理。統(tǒng)一異地就醫(yī)備案服務(wù)，探索跨州區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)異地就醫(yī)免備案的機(jī)制。
?。ㄊ撸┘哟筢t(yī)保宣傳力度。完善醫(yī)療保障服務(wù)熱線知識(shí)庫(kù)，開(kāi)展全局醫(yī)保系統(tǒng)醫(yī)保政策進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)醫(yī)院“五進(jìn)”專(zhuān)題宣傳活動(dòng)，擴(kuò)大醫(yī)保政策和醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)知曉率。研究改進(jìn)政務(wù)信息工作，加大報(bào)送力度。加強(qiáng)政府信息公開(kāi)，規(guī)范政務(wù)網(wǎng)站和新媒體及信息系統(tǒng)維護(hù)管理。
