各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各委辦局，各開(kāi)發(fā)（度假）區(qū)管委會(huì)，自貿(mào)試驗(yàn)區(qū)昆明片區(qū)管委會(huì)：
《昆明市醫(yī)療保障事業(yè)“十四五”發(fā)展規(guī)劃》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
昆明市人民政府辦公室
2022年10月13日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
昆明市醫(yī)療保障事業(yè)“十四五”發(fā)展規(guī)劃
醫(yī)療保障是公民享有的基本權(quán)利，保障人人享有是政府的重要職責(zé)。本規(guī)劃針對(duì)建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度總目標(biāo)，在“健康中國(guó)”與“健康云南”的戰(zhàn)略決策部署指引下，根據(jù)國(guó)家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕36號(hào)）、《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《昆明市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》、《云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（云政辦發(fā)〔2022〕4號(hào)）進(jìn)行編制，規(guī)劃期為2021—2025年，遠(yuǎn)景展望到2035年，明確了“十四五”時(shí)期昆明市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)思想、基本原則、發(fā)展目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)和重大舉措，是未來(lái)5年指導(dǎo)昆明市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的行動(dòng)指南。
一、?發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”時(shí)期是全面建成小康社會(huì)決勝階段，也是醫(yī)療保障事業(yè)整體提升、加快推進(jìn)的重要時(shí)期。在省委、省政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，昆明市大力發(fā)揚(yáng)“改革創(chuàng)新，直面困難、真抓實(shí)干”的優(yōu)良作風(fēng)，堅(jiān)持?；?、可持續(xù)、全覆蓋，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，促改革、防風(fēng)險(xiǎn)、促穩(wěn)定，以深化醫(yī)療保障制度改革為重點(diǎn)，嚴(yán)格履行醫(yī)?；鹞ㄒ还芾碇黧w責(zé)任，不斷加強(qiáng)醫(yī)療保障事業(yè)公共服務(wù)建設(shè)，在克服新冠肺炎疫情的不利影響下，奮力開(kāi)創(chuàng)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展新局面，為“十四五”時(shí)期的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
一是優(yōu)化保障布局，提升了醫(yī)療保障的全民性。積極構(gòu)建適應(yīng)昆明市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的多層次、全覆蓋、城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系?！笆濉逼陂g，全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)577.97萬(wàn)人（其中職工參保人數(shù)180.61萬(wàn)人，居民參保人數(shù)397.36萬(wàn)人），比“十二五”末增長(zhǎng)11.73%，參保覆蓋率達(dá)到99.92%，基本實(shí)現(xiàn)全民參保。解決建檔立卡貧困人口的醫(yī)療保障問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了建檔立卡貧困人口城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)全覆蓋。全市35.0913萬(wàn)名建檔立卡貧困人口全部參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)。
二是強(qiáng)化政策效果，提升了醫(yī)療保障的公平性。以醫(yī)保為杠桿協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。持續(xù)落實(shí)昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整政策，不斷完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，全面推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，不斷落實(shí)城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障、門(mén)診特殊病、慢性病病種待遇等惠民政策。開(kāi)展常用低價(jià)藥集中議價(jià)和采購(gòu)工作，加快推進(jìn)基層藥品配送企業(yè)管理工作。2020年城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例分別為81.38%、67.56%。尤其在新冠肺炎疫情發(fā)生后，市醫(yī)保局及時(shí)落實(shí)醫(yī)療保障各項(xiàng)政策，做到“兩個(gè)確保”，推出一系列便民利民措施。
三是深化改革創(chuàng)新，提升了醫(yī)療保障的普惠性。在規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)政策、合理確定費(fèi)率的基礎(chǔ)上，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，在確保醫(yī)?；鹗罩胶獾幕A(chǔ)上增大基金規(guī)模。運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)全市醫(yī)療保險(xiǎn)人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、疾病譜等進(jìn)行分析，探尋醫(yī)保待遇差異部分和保險(xiǎn)缺失部分，借助精算分析能力優(yōu)化全市醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)。引入商業(yè)健康保險(xiǎn)，健全多層次醫(yī)療保障體系，緩解醫(yī)保基金支出壓力，有效減輕參保人在基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療費(fèi)用、疾病損失費(fèi)用和護(hù)理保健費(fèi)用等負(fù)擔(dān)，滿(mǎn)足多樣化的健康保障需求，為全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障提供有益補(bǔ)充。截至“十三五”末，全市醫(yī)保資金收入達(dá)127.27億元，醫(yī)保資金累計(jì)結(jié)余達(dá)138.04億元。
四是優(yōu)化支付機(jī)制，提升了醫(yī)療保障的科學(xué)性。制定出臺(tái)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理辦法，簡(jiǎn)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)管理范圍。昆明市作為DRG付費(fèi)[2 DRG付費(fèi)，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，以疾病診斷相關(guān)組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測(cè)量評(píng)價(jià)。]試點(diǎn)城市，不斷總結(jié)完善復(fù)合型結(jié)算辦法，通過(guò)總額控制付費(fèi)、DRG付費(fèi)、病種付費(fèi)、考核付費(fèi)、床日付費(fèi)、日間手術(shù)付費(fèi)等復(fù)合支付辦法，提高醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的科學(xué)性、合理性，促進(jìn)公立醫(yī)院改革，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的安全、有效?！笆濉逼陂g，全市城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用總額、次均費(fèi)用分別下降0.82%、1.76%；城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用總額、次均費(fèi)用僅增長(zhǎng)3.34%、3.17%。
五是增強(qiáng)監(jiān)管力度，提升了醫(yī)療保障的規(guī)范性。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，開(kāi)展以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾為重點(diǎn)的專(zhuān)項(xiàng)治理，配合國(guó)家醫(yī)保局、省醫(yī)保局，開(kāi)展多批次市轄區(qū)飛行檢查和交叉檢查，開(kāi)展扶貧領(lǐng)域醫(yī)療費(fèi)用全面核查和打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，嚴(yán)防醫(yī)?；稹芭苊暗温?。嚴(yán)查部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引導(dǎo)建檔立卡貧困人口院外購(gòu)藥、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等違規(guī)行為，不斷更新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人名單，持續(xù)開(kāi)展分級(jí)預(yù)警管理工作。積極引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，基金監(jiān)管體系不斷完善。
六是打造“智慧醫(yī)?！保嵘酸t(yī)療保障服務(wù)的便利性。以信息化建設(shè)為抓手推動(dòng)醫(yī)保覆蓋與醫(yī)?？刭M(fèi)工作，積極融入醫(yī)療保障信息化全國(guó)“一盤(pán)棋”格局，實(shí)現(xiàn)“一個(gè)醫(yī)保、一套系統(tǒng)”，有效提升了全市醫(yī)療保險(xiǎn)各險(xiǎn)種間的統(tǒng)一管理與經(jīng)辦。推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保網(wǎng)上繳費(fèi)服務(wù)以及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保網(wǎng)上申報(bào)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了“最多跑一次、最好不見(jiàn)面”的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)通并不斷升級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“村村通”就診服務(wù)功能，推行定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保“掃碼付”系統(tǒng)，并運(yùn)用網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、手機(jī)APP實(shí)現(xiàn)個(gè)人權(quán)益查詢(xún)、政策宣傳等服務(wù)。順利通過(guò)國(guó)家級(jí)、省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)收。“十三五”期間，全市運(yùn)用網(wǎng)上申報(bào)業(yè)務(wù)系統(tǒng)辦理業(yè)務(wù)的參保單位戶(hù)數(shù)達(dá)2.0949萬(wàn)家，占參保單位總數(shù)的48%，全市生物特征采集人數(shù)達(dá)127萬(wàn)人。
七是大力簡(jiǎn)政放權(quán)，提升了醫(yī)療保障服務(wù)的可及性。堅(jiān)持“千方百計(jì)?；?、始終做到可持續(xù)、回應(yīng)社會(huì)解民憂(yōu)、敢于擔(dān)當(dāng)推改革”。按照“市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理”原則，由市、縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其所屬參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，綜合推進(jìn)“柜員制”。創(chuàng)新便民服務(wù)措施，取消辦理異地安置及長(zhǎng)期駐外審批備案手續(xù)時(shí)提供的戶(hù)籍（居?。┳C明和單位證明，取消需就醫(yī)地提供的所有審批蓋章程序，簡(jiǎn)化參保地對(duì)轉(zhuǎn)診備案人員的簽字蓋章程序與長(zhǎng)期駐外、退休人員異地安置備案手續(xù)，再次精簡(jiǎn)手工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)材料，提升了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率，縮短辦事周期。規(guī)范全市職工醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程，助力全市醫(yī)療保障精細(xì)化管理能力在全國(guó)達(dá)到領(lǐng)先水平。
當(dāng)前，昆明市面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化、跨區(qū)域頻繁流動(dòng)、新就業(yè)形態(tài)等挑戰(zhàn)，醫(yī)?；鹗罩Р黄胶怙L(fēng)險(xiǎn)加大，人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求與醫(yī)療保障制度發(fā)展不平衡、不充分、不規(guī)范之間的矛盾仍然存在，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥治理的協(xié)同性還需提升。在“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)的歷史交匯期，昆明市要貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》文件精神，全面把握新發(fā)展階段，找準(zhǔn)改革切入點(diǎn)，立足當(dāng)前、著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，堅(jiān)持以人民健康為中心，推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
二、?指導(dǎo)思想、基本原則和主要目標(biāo)
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)醫(yī)療保障工作的總體部署和省委、省政府工作要求，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。堅(jiān)持人民至上、生命至上，促進(jìn)“健康云南”戰(zhàn)略實(shí)施，全面提升全市醫(yī)保治理水平，增強(qiáng)治理效能，提高醫(yī)保服務(wù)水平，切實(shí)解除人民群眾的疾病醫(yī)療后顧之憂(yōu)，不斷增強(qiáng)人民群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
——堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，加快制度創(chuàng)新。堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。以問(wèn)題為導(dǎo)向，進(jìn)一步解放思想，轉(zhuǎn)變觀(guān)念，創(chuàng)新體制機(jī)制，用改革的辦法解決發(fā)展中遇到的各類(lèi)問(wèn)題，提高醫(yī)保治理社會(huì)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。
——堅(jiān)持以人為本，筑牢民生底線(xiàn)。堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思路，始終把保障和改善民生作為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的首要任務(wù)，以解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題作為工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，把群眾是否滿(mǎn)意作為工作成效的唯一判斷標(biāo)準(zhǔn)，讓百姓看病就醫(yī)的底氣越來(lái)越足，幸福指數(shù)節(jié)節(jié)攀升。
——堅(jiān)持公平正義，促進(jìn)社會(huì)和諧。堅(jiān)持公平與效率、權(quán)利與義務(wù)、統(tǒng)一性與靈活性相結(jié)合，增強(qiáng)制度公平性并完善激勵(lì)約束機(jī)制，在改革發(fā)展中促進(jìn)社會(huì)公平，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，盡力而為、量力而行，努力實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。
——堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧，推動(dòng)協(xié)調(diào)發(fā)展。堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)籌的管理模式，實(shí)現(xiàn)“政策、經(jīng)辦、信息系統(tǒng)、基金管理”的高度統(tǒng)一，科學(xué)確定籌資水平，壓實(shí)各方繳費(fèi)責(zé)任，堅(jiān)持統(tǒng)籌共濟(jì)，協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)、區(qū)域發(fā)展，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)，為達(dá)到更高層級(jí)醫(yī)療保障統(tǒng)籌管理水平打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
——堅(jiān)持服務(wù)至上，實(shí)現(xiàn)協(xié)同高效。進(jìn)一步夯實(shí)基礎(chǔ)，加強(qiáng)基層醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)及設(shè)施建設(shè)，提高醫(yī)療保障信息化管理服務(wù)水平，健全完善公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系和網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)。增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、高效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
（三）主要目標(biāo)
堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，到2025年，建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療救助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設(shè)效能逐漸顯現(xiàn)。
——精準(zhǔn)部署，推進(jìn)“全民參保計(jì)劃”。鞏固與擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋率，參保率穩(wěn)定在99.17%以上。創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦方式，逐步探索建立靈活就業(yè)與新業(yè)態(tài)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的常態(tài)化機(jī)制路徑。健全新生兒自動(dòng)參保系統(tǒng)。完善斷保、漏保的政策性補(bǔ)救辦法，實(shí)現(xiàn)個(gè)人全生命周期內(nèi)參保的連續(xù)性。
——完善醫(yī)保繳費(fèi)參保政策，實(shí)現(xiàn)籌資責(zé)任相對(duì)均衡。逐步建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的可持續(xù)的籌資機(jī)制。強(qiáng)化個(gè)人參保意識(shí)，適當(dāng)調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)比例。處理好醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障水平與籌資標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系，保持基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余在合理范圍。
——健全多層次醫(yī)療保障體系，增進(jìn)人民健康福祉。明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)的功能定位和待遇銜接。加強(qiáng)保底層、主體層、補(bǔ)充層三個(gè)層級(jí)間的協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)規(guī)模更加匹配，支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾需求相適應(yīng)。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到87%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到73%。
——醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化，做到控成本、降費(fèi)用、保質(zhì)量、提效率。將以總額控制為主的復(fù)合式醫(yī)保支付方式逐步調(diào)整為以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，實(shí)現(xiàn)按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費(fèi)費(fèi)用占全部住院費(fèi)用比例不低于70%。建立第三方參與的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療績(jī)效評(píng)估機(jī)制，穩(wěn)步擴(kuò)大按質(zhì)量和服務(wù)績(jī)效付費(fèi)試點(diǎn)范圍。
——?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，提升醫(yī)保治理能力。強(qiáng)化源頭管控，補(bǔ)齊監(jiān)管短板。形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。
——強(qiáng)化系統(tǒng)集成，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。探索建立藥品及高值醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)工作機(jī)制、掛網(wǎng)藥品價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，醫(yī)療保障藥品配送機(jī)制。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品金額占全部采購(gòu)藥品金額的比例達(dá)到90%、采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額占全部采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額的比例達(dá)到80%。
——落實(shí)醫(yī)保政策，助力鄉(xiāng)村振興。切實(shí)落實(shí)醫(yī)療保障政策，實(shí)現(xiàn)脫貧人口100%參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)。筑牢基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度保障防線(xiàn)，發(fā)揮防返貧機(jī)制綜合保障作用，堅(jiān)決守住不發(fā)生因病規(guī)模性返貧致貧底線(xiàn)。
——加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)基礎(chǔ)能力建設(shè)，提升群眾滿(mǎn)意度。創(chuàng)新公共服務(wù)供給模式，構(gòu)建多元化和高效便捷的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系。醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線(xiàn)上可辦率達(dá)到80%，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率達(dá)到100%，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)滿(mǎn)意度達(dá)到85%以上。
專(zhuān)欄1 ?“十四五”時(shí)期昆明市醫(yī)療保障領(lǐng)域主要發(fā)展指標(biāo) | ||||
分類(lèi) | 指標(biāo) | 2020年基數(shù) | 2025年目標(biāo) | 指標(biāo)屬性 |
參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率 | 99.17% | 保持穩(wěn)定 | 約束性 |
基金安全 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入 | 143335萬(wàn)元 | 收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)規(guī)模更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出 | 108514萬(wàn)元 | 支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾疾病健康需求相適應(yīng) | 預(yù)期性 | |
保障程度 | 職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例 | 81.38% | 87% | 預(yù)期性 |
居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例 | 67.56% | 73% | 預(yù)期性 | |
重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用住院救助比例 | 70% | 保持穩(wěn)定 | 預(yù)期性 | |
居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)基金支付比例 | 71% | 不低于69% | 預(yù)期性 | |
個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例 | 29.71% | 27.07% | 約束性 | |
精細(xì)管理 | 實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)或按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例 | 65% | 70% | 預(yù)期性 |
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品金額占全部采購(gòu)藥品（不含中藥飲片）金額的比例 | 75% | 90% | 預(yù)期性 | |
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額占全部采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額的比例 | 80% | 預(yù)期性 | ||
藥品集中帶量采購(gòu)品種（個(gè)） | 112 | 實(shí)現(xiàn)國(guó)家和省級(jí)藥品集中帶量采購(gòu)達(dá)500個(gè)品種以上 | 預(yù)期性 | |
高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種（類(lèi)） | 3 | 實(shí)現(xiàn)國(guó)家和省級(jí)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種達(dá)5類(lèi)以上 | 預(yù)期性 | |
優(yōu)質(zhì)服務(wù) | 住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率 | 54% | 70%以上 | 預(yù)期性 |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線(xiàn)上可辦率 | 30% | 80% | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率 | 100% | 保持穩(wěn)定 | 約束性 | |
其他 | 基本醫(yī)保基金在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出占比 | 15.58 % | 穩(wěn)步提高 | 預(yù)期性 |
展望2035年，堅(jiān)持把實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益作為發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)?；踞t(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。
三、?醫(yī)療保障重點(diǎn)發(fā)展任務(wù)
（一）推動(dòng)全民醫(yī)保參保高質(zhì)量發(fā)展
健全完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面，加大重點(diǎn)人群參保擴(kuò)面力度，鞏固提高參保覆蓋率，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。通過(guò)推進(jìn)醫(yī)保參保信息化建設(shè)，為醫(yī)保參保的有序運(yùn)行提供保證。
1.?推進(jìn)全民醫(yī)保參保。提升全民參保意識(shí)，切實(shí)做好全民醫(yī)保的宣傳和服務(wù)，調(diào)動(dòng)全民參保積極性，提高對(duì)醫(yī)保政策的知曉度。全面落實(shí)全民參保計(jì)劃，完善工作機(jī)制針對(duì)流動(dòng)人口，落實(shí)屬地參保原則，做好轉(zhuǎn)移接續(xù)參保服務(wù)，著力解決流動(dòng)人口斷保、漏保問(wèn)題。
2.?實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面廣覆蓋。完善特殊人群參保機(jī)制，確保特困人員、低保人員、納入鄉(xiāng)村振興部門(mén)監(jiān)測(cè)對(duì)象、持證殘疾人、城市貧困人口等重點(diǎn)人群參保情況不錯(cuò)不漏。加快醫(yī)療保障社會(huì)化管理服務(wù)的國(guó)際化發(fā)展，按照區(qū)域性國(guó)際中心城市建設(shè)的總體要求，確保在昆投資外資企業(yè)、合資企業(yè)職工全面納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保。持續(xù)優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，研究制定鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員與新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參加職工醫(yī)保的政策措施，推動(dòng)建筑業(yè)、小微企業(yè)從業(yè)人員參加職工醫(yī)保。
3.?數(shù)字化助力全民參保精準(zhǔn)擴(kuò)面。推動(dòng)數(shù)字參保便民利民，切實(shí)解決在外務(wù)工就業(yè)、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)和遷住人員醫(yī)保接續(xù)便捷辦理，實(shí)現(xiàn)各類(lèi)人群醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)的全程聯(lián)網(wǎng)辦理。提升參保信息質(zhì)量，完善公安、民政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)、教育、司法、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門(mén)的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，清理重復(fù)參保，穩(wěn)定持續(xù)參保，減少漏保、斷保，實(shí)現(xiàn)個(gè)人醫(yī)療保障信息全周期、全方位動(dòng)態(tài)管理。
專(zhuān)欄2 全民醫(yī)保參保高質(zhì)量發(fā)展工程 |
（1）“人人享有醫(yī)保，家家安康幸?！毙麄鳌Ｖ贫ㄉ鐓^(qū)宣傳計(jì)劃，在活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)懸掛橫幅、設(shè)置咨詢(xún)臺(tái)、發(fā)放宣傳單頁(yè)和手提袋等多種形式，讓群眾更加直觀(guān)、詳細(xì)的了解城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)政策。現(xiàn)場(chǎng)解答參保繳費(fèi)時(shí)間、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)方式等問(wèn)題。 （2）持續(xù)落實(shí)全民參保政策。鞏固與擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋率，實(shí)現(xiàn)人口全覆蓋目標(biāo)。完善短期季節(jié)性務(wù)工人員及靈活就業(yè)人員、職工繳費(fèi)中斷后參加居民醫(yī)保等人群的參保繳費(fèi)服務(wù)。 |
（二）確?；I資來(lái)源穩(wěn)健可持續(xù)
建立與昆明市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制，明確參保人員、用人單位和政府三方責(zé)任，動(dòng)態(tài)調(diào)整籌資基數(shù)與比例設(shè)定，全面提升醫(yī)?；痤A(yù)算編制和執(zhí)行水平，扎實(shí)推進(jìn)基金預(yù)算績(jī)效管理，保證合理籌資、穩(wěn)健運(yùn)行。
1.?健全切實(shí)有效的籌資機(jī)制。一是合理確定、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任。規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，探索建立城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)與可支配收入掛鉤，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)相結(jié)合的籌資制度。二是建立籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，完善籌資水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居民收入相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，探索應(yīng)對(duì)老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。三是鞏固提升市級(jí)統(tǒng)籌質(zhì)量。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，有效增強(qiáng)醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌調(diào)劑和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。四是建立多部門(mén)聯(lián)合征繳機(jī)制。強(qiáng)化屬地政府責(zé)任，建立多部門(mén)統(tǒng)一的激勵(lì)約束機(jī)制，發(fā)揮稅務(wù)部門(mén)征繳主體作用，確保征收的醫(yī)保基金及時(shí)、安全入庫(kù)。
2.?全面推進(jìn)醫(yī)?；痤A(yù)算績(jī)效管理。強(qiáng)化預(yù)算管理，樹(shù)立預(yù)算在醫(yī)?；鸸芾碇械暮诵牡匚唬鸩酵晟瓶傤~預(yù)算工作方案和配套管理措施?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)，規(guī)范“結(jié)余適當(dāng)留用、合理超支分擔(dān)”制度，促進(jìn)醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行，增強(qiáng)參保人之間的互濟(jì)性。注重績(jī)效引領(lǐng)，按照“預(yù)算精準(zhǔn)、負(fù)擔(dān)合理、運(yùn)行高效”要求，構(gòu)建符合新時(shí)代昆明醫(yī)保發(fā)展需求的基金績(jī)效評(píng)價(jià)體系。建立醫(yī)?；痤A(yù)算績(jī)效全過(guò)程管理機(jī)制，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行約束力，監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行全過(guò)程，強(qiáng)化績(jī)效監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用。
3.?建立醫(yī)?；鹗罩胶鈾C(jī)制。加強(qiáng)收支管理和運(yùn)行分析，運(yùn)用精算和大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，編制醫(yī)?；鹉甓染銏?bào)告、醫(yī)療救助專(zhuān)題報(bào)告、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)專(zhuān)題報(bào)告，為政策制定和領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。完善中長(zhǎng)期精算平衡機(jī)制，確定預(yù)算平衡、略有結(jié)余的目標(biāo)，科學(xué)編制醫(yī)?；鹗罩в?jì)劃。積極引入第三方專(zhuān)業(yè)力量，開(kāi)展醫(yī)?；鹬虚L(zhǎng)期精算評(píng)估，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人口結(jié)構(gòu)、基金支出及結(jié)余情況等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。
專(zhuān)欄3 醫(yī)保基金籌集可持續(xù)工程 |
（1）拓寬醫(yī)療救助資金籌資渠道。鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)捐贈(zèng)、資助等多渠道籌資。 （2）提升基金預(yù)算管理能力。根據(jù)參保人員年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)、醫(yī)療保險(xiǎn)受益面、保障水平和醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況編制預(yù)算。規(guī)范預(yù)算編制辦法，嚴(yán)格預(yù)算約束。 |
（三）構(gòu)建全覆蓋多層次醫(yī)療保障體系
將普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性的制度要求全面貫穿于多層次醫(yī)療保障體系之中。
1.?構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制。一是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)保支付政策。逐步改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。二是促進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度銜接。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障框架下，明確不同層次的功能定位，織密基本醫(yī)療保障網(wǎng)，強(qiáng)化基本醫(yī)保、補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及公益慈善等制度協(xié)同。三是健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。做好分類(lèi)資助參保和直接救助工作。在保障人群方面，根據(jù)貧困程度分為重點(diǎn)救助對(duì)象（特困人員、低保對(duì)象）和一般救助對(duì)象（低保邊緣人群、因病致貧人員）。在保障措施方面，重點(diǎn)救助對(duì)象和一般救助對(duì)象分類(lèi)施策。四是加大對(duì)特殊群體的保障力度。在國(guó)家和省政策規(guī)定范圍內(nèi)，進(jìn)一步加大救助力度，對(duì)罹患大病、慢性病的兒童、老人等特定人群和貧困家庭實(shí)施傾斜救助，梯次減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)審核認(rèn)定為危急重癥的未規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者，按照醫(yī)保幫扶政策報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。
2.?完善公平適度待遇保障機(jī)制。落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省醫(yī)療保障待遇清單管理制度，落實(shí)基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，厘清待遇支付邊界，制定和調(diào)整全市具體籌資和待遇政策。在授權(quán)范圍內(nèi)因地制宜完善細(xì)化，確保政策平穩(wěn)過(guò)渡、待遇平穩(wěn)銜接。建立公平適度的醫(yī)保服務(wù)，堅(jiān)持城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民分類(lèi)保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤。鞏固完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策，逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付水平。
專(zhuān)欄4 公平適度醫(yī)保待遇保障工程 |
（1）保障職工生育保險(xiǎn)待遇。進(jìn)一步完善生育保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一參保范圍、規(guī)范待遇標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化管理資源、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。 （2）健全大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制。降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)，穩(wěn)步提高居民大病保險(xiǎn)最低檔報(bào)銷(xiāo)比例，加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展大病保險(xiǎn)合作。 |
3.?鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，提升商業(yè)保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充保障能力，推進(jìn)區(qū)域化商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定制和服務(wù)創(chuàng)新，充分發(fā)揮對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的必要補(bǔ)充作用。提高商業(yè)醫(yī)療保障服務(wù)能力，發(fā)揮職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)家庭互助共濟(jì)功能，持續(xù)推進(jìn)利用個(gè)人賬戶(hù)基金結(jié)余購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。全面提升商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)參保理賠便利性，依托“互聯(lián)網(wǎng)+”和數(shù)字化優(yōu)勢(shì)，更好地提升工作效率。
專(zhuān)欄5 多層次醫(yī)療保障體系覆蓋工程 |
（1）重點(diǎn)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)與慈善醫(yī)療。將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為關(guān)鍵著力點(diǎn)，鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，將促進(jìn)慈善醫(yī)療發(fā)展列為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的必要內(nèi)容，并依照法律法規(guī)加大扶持力度。 （2）完善商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)外包治理機(jī)制。在確保醫(yī)?；鸢踩蛯?shí)施有效監(jiān)管的前提下，委托有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，不斷完善協(xié)議管理、準(zhǔn)入退出、績(jī)效考核與補(bǔ)償機(jī)制。 （3）全面、扎實(shí)推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)。以標(biāo)準(zhǔn)化為載體，深入推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，特別是在政策標(biāo)準(zhǔn)、待遇給付、經(jīng)辦服務(wù)管理方面，形成具有昆明市特色的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化體系。統(tǒng)一籌資機(jī)制、保障待遇、護(hù)理服務(wù)等制度框架，避免制度碎片化。根據(jù)老年人口的發(fā)展?fàn)顩r和失能人員情況，適當(dāng)擴(kuò)大保障范圍，提高保障待遇。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)積極參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建設(shè)，滿(mǎn)足群眾多元化保障需求。 |
4.?建立重大疫情醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制。確保突發(fā)重大疫情等緊急情況下醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保及時(shí)、足額支付。在國(guó)家和省政策框架內(nèi)，探索建立昆明市免費(fèi)救治政策，健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，在突發(fā)重大疫情等緊急情況時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。落實(shí)國(guó)家重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，按照國(guó)家和省有關(guān)政策和規(guī)定，有針對(duì)性免除醫(yī)保藥品及診療項(xiàng)目目錄中支付限制性條款、醫(yī)保支付限額、用藥量等規(guī)定，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂(yōu)。
5.?健全重特大疾病保障機(jī)制。提升重特大疾病保障水平，完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制，逐步降低大病起付標(biāo)準(zhǔn)，提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)水平和最高支付限額。落實(shí)罕見(jiàn)病用藥保障制度，根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一部署，落實(shí)特殊罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制。及時(shí)將國(guó)家納入醫(yī)保藥品目錄范圍的罕見(jiàn)病藥品納入醫(yī)保待遇支付，開(kāi)展藥品集中帶量采購(gòu)有效降低藥品價(jià)格。
（四）健全管用高效醫(yī)保支付方式
醫(yī)保支付是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。加大醫(yī)保支付方式改革力度，全面實(shí)行多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式。更好保障參保人員權(quán)益，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用。
1.?深入實(shí)施醫(yī)療保障支付方式改革。一是完善醫(yī)保基金總額預(yù)算制度。探索建立地區(qū)總額預(yù)算與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總額預(yù)算控制相結(jié)合的制度，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤。二是推進(jìn)復(fù)合式支付方式改革。加大數(shù)據(jù)應(yīng)用，持續(xù)推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。推廣按疾病診斷相關(guān)分組DRG付費(fèi)，遴選優(yōu)勢(shì)明顯、診療路徑清晰、費(fèi)用明確的病種實(shí)施按病種付費(fèi)。探索對(duì)醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病按床日付費(fèi)。鼓勵(lì)有條件的縣（市）區(qū)探索對(duì)門(mén)診特殊病慢性病和家庭簽約服務(wù)人群實(shí)行按人頭包干付費(fèi)。三是全力推進(jìn)DRG付費(fèi)國(guó)家示范城市創(chuàng)建工作。遵循國(guó)家技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行分組方案，逐步實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)主動(dòng)控費(fèi)和規(guī)范診療意識(shí)。積極引入第三方開(kāi)展醫(yī)?；鹬Ц缎时O(jiān)測(cè)，不斷完善DRG結(jié)算辦法，朝著內(nèi)涵式、精細(xì)化管理方向發(fā)展。探索符合中醫(yī)藥發(fā)展特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，對(duì)衛(wèi)生健康部門(mén)發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，鼓勵(lì)實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)。四是推進(jìn)縣域內(nèi)打包付費(fèi)改革。穩(wěn)步推進(jìn)縣域內(nèi)緊密型醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費(fèi)改革，提高醫(yī)保資金使用效率和縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體績(jī)效，并健全完善量效并重的考核辦法和指標(biāo)體系。探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。有條件的縣（市）區(qū)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解資金運(yùn)行壓力。
2.?落實(shí)醫(yī)療保障目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。落實(shí)國(guó)家醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保和藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄以及限定支付范圍。按照國(guó)家醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整、醫(yī)保準(zhǔn)入談判結(jié)果，及時(shí)調(diào)整醫(yī)保支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)。建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制。規(guī)范執(zhí)行診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)將省級(jí)新增中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和傣、彝、藏等民族醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍政策。
專(zhuān)欄6 管用高效醫(yī)保支付方式健全工程 |
（1）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。全力推進(jìn)按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭包干付費(fèi)等復(fù)合式支付方式改革。同步探索支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付途徑、結(jié)算辦法、結(jié)算管理等多方面的配套改革，形成系統(tǒng)集成、高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制。 （2）完善醫(yī)?；鸾Y(jié)算機(jī)制。充分利用醫(yī)?；鸱制谥Ц秾?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和調(diào)動(dòng)作用，保證支付的及時(shí)性和合理性，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力，避免影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療服務(wù)供給。 （3）開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理機(jī)制建設(shè)。圍繞醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理創(chuàng)新機(jī)制建設(shè)，提升醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。從醫(yī)保待遇、支付方式、集采招標(biāo)、基金監(jiān)管、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管、滿(mǎn)意度等六個(gè)維度，建立管用、實(shí)用的醫(yī)保精細(xì)化管理制度流程。 |
3.?完善醫(yī)療保障協(xié)議管理。規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理，按照全省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議有關(guān)工作要求開(kāi)展簽約工作，制定協(xié)議履行考核辦法，突出行為規(guī)范、醫(yī)保基金管理、滿(mǎn)意度、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判等程序。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)，強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，落實(shí)國(guó)家及省“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策。對(duì)省級(jí)已經(jīng)制定價(jià)格的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按照線(xiàn)上線(xiàn)下公平支付的原則同價(jià)支付。
（五）健全嚴(yán)密有力的醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制
加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)社會(huì)公平正義，依托大數(shù)據(jù)平臺(tái)與現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)，切實(shí)維護(hù)基金安全、提高基金使用效率。
1.?改革完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制。一是建立醫(yī)?；鹦姓O(jiān)督制度。制定完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的有關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管的權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)等。二是健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。建立和完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，健全醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)等部門(mén)和法院、檢察機(jī)關(guān)共同參與的聯(lián)席會(huì)議制度。三是創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。完善日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。公開(kāi)投訴舉報(bào)方式，引入社會(huì)監(jiān)管力量，構(gòu)建醫(yī)療保障部門(mén)主導(dǎo)、有關(guān)部門(mén)聯(lián)動(dòng)、群眾廣泛參與的共治格局。四是加強(qiáng)對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度。堅(jiān)持“零容忍”，建立欺詐騙保線(xiàn)索督辦和查處反饋制度。加強(qiáng)部門(mén)信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)厲懲處欺詐騙保行為。
2.?健全對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。健全醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)決算管理，積極開(kāi)展醫(yī)保待遇調(diào)整和政策改革的基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，建立醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)。完善內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，全面落實(shí)醫(yī)?；鸢踩闹黧w責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任。全面梳理醫(yī)?；饍?nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立風(fēng)險(xiǎn)防控臺(tái)賬，落實(shí)防控措施，完善經(jīng)辦流程控制。
專(zhuān)欄7 基金有效監(jiān)管工程 |
（1）強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常檢查和專(zhuān)項(xiàng)檢查，建立檢查結(jié)果抽查復(fù)查機(jī)制。在全市范圍內(nèi)組織開(kāi)展交叉檢查和飛行檢查，全面實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋、無(wú)死角。 （2）建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度。聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。 （3）堅(jiān)持常態(tài)化打擊。把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓恼稳蝿?wù)和職責(zé)，持續(xù)加大打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，集中查辦各類(lèi)案件線(xiàn)索，時(shí)刻保持高壓態(tài)勢(shì)。構(gòu)建源頭治理、多重監(jiān)管、聯(lián)合懲戒“三位一體”的模式，確保醫(yī)療保障基金不發(fā)生區(qū)域性、系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。 （4）完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。統(tǒng)籌地區(qū)及以上醫(yī)療保障和財(cái)政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，依照有關(guān)規(guī)定對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，加強(qiáng)隱私保護(hù)，切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全。完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督。 （5）組織開(kāi)展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)。主動(dòng)邀請(qǐng)新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪(fǎng)等工作，通過(guò)新聞發(fā)布會(huì)、媒體通氣會(huì)等形式，依托媒體主動(dòng)公開(kāi)曝光欺詐騙保典型案例，拍攝打擊欺詐騙保專(zhuān)題警示教育片。 |
3.?強(qiáng)化現(xiàn)代信息技術(shù)對(duì)基金監(jiān)管的支撐作用。建立智能監(jiān)控體系，依靠全省統(tǒng)一的大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)管系統(tǒng)和平臺(tái)，提高監(jiān)管質(zhì)量和效能。全面推進(jìn)基金監(jiān)管事前提醒、事中預(yù)警、事后審核的全方位、全流程、全鏈條監(jiān)管方式落實(shí)落地。加強(qiáng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析和開(kāi)發(fā)利用，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)比對(duì)分析，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)、醫(yī)保政策評(píng)估、智能審核與醫(yī)療服務(wù)深度融合，依法拓展醫(yī)保數(shù)據(jù)在風(fēng)險(xiǎn)防控和醫(yī)?；鸨O(jiān)管等領(lǐng)域的應(yīng)用。健全醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，推廣應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控”、醫(yī)保電子憑證等現(xiàn)代化技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)、人工智能等信息技術(shù)在醫(yī)保結(jié)算和監(jiān)管等環(huán)節(jié)的融合應(yīng)用，提升監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)性、精準(zhǔn)性。
4.?加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。提升監(jiān)管能力，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管專(zhuān)家?guī)?，推?dòng)專(zhuān)家參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)等，實(shí)現(xiàn)執(zhí)法隊(duì)伍更加獨(dú)立、高效、專(zhuān)業(yè)。鼓勵(lì)和引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)行業(yè)自律，履行內(nèi)部監(jiān)管主體責(zé)任，主動(dòng)開(kāi)展自查自糾工作；主動(dòng)提升精細(xì)化管理水平，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的督促和管理，發(fā)揮“守門(mén)人”作用，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線(xiàn)。
（六）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的制度化、精細(xì)化，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，加強(qiáng)政策和管理協(xié)同，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。
1.?完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。一是推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。按照國(guó)家和省的有關(guān)政策規(guī)定開(kāi)展招標(biāo)采購(gòu)工作，堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤，積極組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，推進(jìn)采購(gòu)常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，促進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格實(shí)質(zhì)性降低。落實(shí)藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，完善價(jià)格函詢(xún)、約談制度。落實(shí)藥品集中采購(gòu)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策。二是形成以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成和信息共享機(jī)制。積極參與全國(guó)統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材公共采購(gòu)市場(chǎng)建設(shè)，推動(dòng)昆明市藥械采購(gòu)平臺(tái)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)及有關(guān)部門(mén)信息系統(tǒng)、省外藥械采購(gòu)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享，通過(guò)“曬品規(guī)、曬價(jià)格、曬交易”，以市場(chǎng)為取向推動(dòng)藥械價(jià)格回歸合理水平。三是持續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展運(yùn)行監(jiān)測(cè)與披露機(jī)制，依法依規(guī)查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類(lèi)價(jià)格違法行為。
2.?增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。一是加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)估。合理規(guī)劃各類(lèi)醫(yī)療資源，促進(jìn)資源共享利用。完善市域公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，協(xié)調(diào)促進(jìn)分級(jí)診療。補(bǔ)齊護(hù)理、老年科、精神科、傳染科、急診科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板，促進(jìn)產(chǎn)科、兒科等特需醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。二是建立藥品“多通道”保障機(jī)制。制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方與藥品零售信息共享措施，健全短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)、監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)體系。通過(guò)完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用。三是規(guī)范全市藥品配送工作。堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)守信的原則，積極穩(wěn)妥推進(jìn)“昆明市基層藥品配送企業(yè)遴選”工作。加強(qiáng)基層藥品配送管理，制訂全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送管理辦法，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送工作更加快捷規(guī)范，推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)（藥品上市許可持有人）直接結(jié)算。保障各級(jí)、各類(lèi)組織的藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)中選結(jié)果落實(shí)落地。四是支持生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。持續(xù)優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，對(duì)涉及生物醫(yī)藥、健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等領(lǐng)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理，優(yōu)先將功能療效明顯、特色優(yōu)勢(shì)突出的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入調(diào)價(jià)范圍，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制使用的中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑實(shí)行自主定價(jià)。
專(zhuān)欄8 醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革行動(dòng)工程 |
（1）抓好中選藥品和耗材質(zhì)量監(jiān)管。按規(guī)定采購(gòu)并使用中選藥品耗材，防止出現(xiàn)招而不采、采而不用，著力破解醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)不一、分類(lèi)不清等問(wèn)題，加強(qiáng)中選產(chǎn)品全生命周期質(zhì)量監(jiān)管，對(duì)質(zhì)量問(wèn)題實(shí)行零容忍，依法依規(guī)查處。 （2）加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)，確保改革取得實(shí)效。各縣（市）區(qū)按照屬地管理職責(zé)，負(fù)責(zé)抓好所轄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保精細(xì)化管理工作，督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建章立制、落實(shí)內(nèi)部醫(yī)保精細(xì)化管理措施。制訂具體工作方案、列出具體工作清單、落實(shí)具體負(fù)責(zé)人，確保一級(jí)抓一級(jí)、層層抓落實(shí)。 |
3.?規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師、藥師制度，落實(shí)名錄管理和積分制考核與績(jī)效考核掛鉤，健全完善績(jī)效考核辦法，強(qiáng)化績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)用。推行處方點(diǎn)評(píng)制度，促進(jìn)合理用藥。依法依規(guī)查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類(lèi)違法行為，治理違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療檢查行為，治理無(wú)依據(jù)檢查、重復(fù)檢查等不合理檢查行為，治理違反知情同意原則實(shí)施檢查行為，治理過(guò)度誘導(dǎo)檢查和績(jī)效分配不合理行為，治理違反規(guī)劃配置大型醫(yī)用設(shè)備行為。
（七）鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興
聚焦鞏固脫貧攻堅(jiān)成果，有效防止困難群眾因病致貧返貧，健全完善困難群眾醫(yī)療保障工作機(jī)制，不斷增強(qiáng)醫(yī)保精準(zhǔn)保障能力，助力鄉(xiāng)村振興。
1.?推動(dòng)醫(yī)保扶貧政策平穩(wěn)過(guò)渡。提升困難群眾醫(yī)保政策的公平性、合理性、持續(xù)性，將脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)基本醫(yī)保傾斜政策，過(guò)渡為公平普惠的待遇保障政策，堅(jiān)持普惠政策與特惠措施相結(jié)合，聚焦易返貧致貧人口，加大大病保險(xiǎn)傾斜支付力度。鞏固脫貧攻堅(jiān)成果，過(guò)渡期內(nèi)保持醫(yī)保主要幫扶政策總體穩(wěn)定，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過(guò)渡。
2.?提高醫(yī)療救助防貧減貧能力。構(gòu)建醫(yī)療保障防貧減貧長(zhǎng)效機(jī)制。全面落實(shí)資助低保、特困供養(yǎng)等重點(diǎn)基礎(chǔ)對(duì)象參保繳費(fèi)政策，分類(lèi)資助特困人員、低保人員、鄉(xiāng)村振興部門(mén)監(jiān)測(cè)對(duì)象等參加居民醫(yī)保，確保困難群眾應(yīng)保盡保。發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用。建立健全困難群眾“因病觸底”自動(dòng)響應(yīng)機(jī)制，落實(shí)醫(yī)療救助對(duì)象信息數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助智能篩選、精準(zhǔn)識(shí)別。做好困難群眾分級(jí)診療和規(guī)范轉(zhuǎn)診工作，確保困難群眾醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)報(bào)盡報(bào)，各項(xiàng)醫(yī)保政策待遇“一戶(hù)不漏、一分不少”。做實(shí)易地搬遷安置人口醫(yī)療保障待遇工作。準(zhǔn)確識(shí)別易地扶貧搬遷醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象，確保易地搬遷人員零障礙享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等政策，做到不斷檔、不脫節(jié)、不漏人。
四、?醫(yī)療保障服務(wù)基礎(chǔ)能力建設(shè)
（一）醫(yī)療保障公共服務(wù)體系建設(shè)
加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、法治化建設(shè)，大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)職能下沉，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦窗口前移，保持昆明市醫(yī)療保障精細(xì)化管理能力在全國(guó)居于領(lǐng)先的地位。
專(zhuān)欄9 醫(yī)療保障服務(wù)示范工程 |
（1）經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口建設(shè)。全面落實(shí)全國(guó)醫(yī)療保障管理服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，按照示范窗口評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)區(qū)縣級(jí)以上經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的地標(biāo)識(shí)別功能，規(guī)范服務(wù)。 （2）經(jīng)辦服務(wù)示范窗口建設(shè)。按照省級(jí)要求，在全市建成1—2個(gè)縣級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)示范窗口。 （3）基層示范點(diǎn)建設(shè)。嚴(yán)格按照國(guó)家制定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和村（社區(qū)），在全市建設(shè)1—2個(gè)醫(yī)療保障基層服務(wù)示范點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)下沉。 （4）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)示范點(diǎn)建設(shè)。按照省級(jí)要求，建設(shè)1—2個(gè)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)示范點(diǎn)，推動(dòng)精細(xì)化管理，提升參保人員就診就醫(yī)體驗(yàn)。 |
1.?牢固樹(shù)立公共服務(wù)理念。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要樹(shù)立參保人至上的觀(guān)念，扭轉(zhuǎn)“重政策，輕執(zhí)行；重管理、輕服務(wù)；重自身、輕合作”的思想，加強(qiáng)自身建設(shè)，提高經(jīng)辦能力。認(rèn)真研究服務(wù)對(duì)象的需求，醫(yī)保行政部門(mén)要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)、提高服務(wù)能力、暢通社會(huì)溝通渠道，在醫(yī)、患、保三方協(xié)商機(jī)制建設(shè)中起到主導(dǎo)和推動(dòng)的作用，成為參保人利益的保護(hù)者。
2.?加強(qiáng)醫(yī)保法治化建設(shè)。加快全市醫(yī)療保障立法工作，制定并完善《昆明市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，強(qiáng)化醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的主體責(zé)任。加強(qiáng)普法宣傳教育，開(kāi)展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動(dòng)，重點(diǎn)加強(qiáng)基層醫(yī)保普法宣傳教育，引導(dǎo)全社會(huì)增強(qiáng)醫(yī)保法治意識(shí)。
3.?健全醫(yī)保管理服務(wù)體系。建立統(tǒng)一規(guī)范的全市醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。按照醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)清單，統(tǒng)一事項(xiàng)名稱(chēng)、事項(xiàng)編碼、辦理材料、辦理時(shí)限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等“六統(tǒng)一”，推進(jìn)服務(wù)流程顯著優(yōu)化、服務(wù)模式更加多元、服務(wù)渠道更為暢通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)均等化。加快構(gòu)建覆蓋縣（市）區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，把經(jīng)辦服務(wù)體系向基層、農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)延伸。在經(jīng)辦力量配置不足地區(qū)，可通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板。明確政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)項(xiàng)目清單，逐步建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)專(zhuān)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)共建共治共享的醫(yī)保治理格局。各級(jí)政府合理安排預(yù)算，保證醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行，打通城鄉(xiāng)服務(wù)最后一公里。
專(zhuān)欄10 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)提升工程 |
（1）貫徹《全國(guó)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》。及時(shí)更新醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指南，嚴(yán)格按照清單和指南提供服務(wù)，確保線(xiàn)下、線(xiàn)上逐項(xiàng)落實(shí)。 （2）落實(shí)政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度。推動(dòng)醫(yī)療保障公共服務(wù)理念、制度、作風(fēng)全方位深層次變革，將“好差評(píng)”制度實(shí)施貫穿醫(yī)保政務(wù)服務(wù)全過(guò)程。建立差評(píng)和投訴問(wèn)題調(diào)查核實(shí)、督促整改和反饋機(jī)制，推動(dòng)形成愿評(píng)、敢評(píng)、評(píng)了管用的社會(huì)共識(shí)。 （3）調(diào)整醫(yī)保經(jīng)辦流程，簡(jiǎn)化辦事程序。持續(xù)開(kāi)展“減證便民”工作，按照服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時(shí)限最短、辦事流程最簡(jiǎn)“四最”要求，取消法律法規(guī)及國(guó)家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料。實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。針對(duì)參保登記、異地就醫(yī)備案、門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷(xiāo)等老年人辦理的高頻事項(xiàng)，通過(guò)人員銜接、信息共享實(shí)現(xiàn)化零為整，最終實(shí)現(xiàn)群眾辦事馬上辦，即時(shí)辦。 |
4.?推動(dòng)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)功能再提升。一是創(chuàng)建共治共享醫(yī)保新格局。發(fā)揮好政府、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織等在醫(yī)保治理格局中的協(xié)同作用，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)。二是制定符合自身發(fā)展的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力規(guī)劃。根據(jù)昆明市“市級(jí)統(tǒng)籌”的實(shí)施現(xiàn)狀與醫(yī)療保險(xiǎn)改革的實(shí)際情況，按照“縱向派送和橫向接收”的組織結(jié)構(gòu)和管理體制來(lái)制定發(fā)展規(guī)劃。三是加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。適應(yīng)人口流動(dòng)需要，做好各類(lèi)人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)。加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的審核，注重異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用分析控制。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算配套措施，完善分級(jí)診療制度。四是嚴(yán)格落實(shí)內(nèi)審監(jiān)督制度。完善崗位間的監(jiān)督制約機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦各環(huán)節(jié)間的銜接和痕跡管理。加強(qiáng)對(duì)審核、結(jié)算、財(cái)務(wù)撥付等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控，確保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人醫(yī)療保障待遇及時(shí)兌現(xiàn)。
（二）醫(yī)療保障智慧服務(wù)轉(zhuǎn)型建設(shè)
按照全省醫(yī)療保障信息化建設(shè)統(tǒng)一部署，完善醫(yī)療保障信息平臺(tái)在昆明市的實(shí)際應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通。通過(guò)窗口端、移動(dòng)端、自助終端、服務(wù)熱線(xiàn)等多種服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)“一門(mén)、一網(wǎng)、一次”的醫(yī)保公共服務(wù)目標(biāo)，線(xiàn)上線(xiàn)下服務(wù)深度融合，構(gòu)建全方位、立體化、多層次的醫(yī)保公共服務(wù)體系，努力實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、百姓少跑腿”。
1.?推動(dòng)云南省醫(yī)保信息平臺(tái)落地應(yīng)用?；谌♂t(yī)保信息平臺(tái)，構(gòu)建便捷可及、規(guī)范高效、智能精準(zhǔn)、融合共享、在線(xiàn)可用、安全可靠的信息化系統(tǒng)。提升醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化水平，推動(dòng)人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等新技術(shù)在醫(yī)保服務(wù)和管理中的運(yùn)用。深化“刷臉就行”、“亮碼掃碼”等數(shù)字技術(shù)應(yīng)用，深化“一部手機(jī)辦事通”APP醫(yī)保領(lǐng)域應(yīng)用。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障熱線(xiàn)服務(wù)與12345熱線(xiàn)相銜接，探索實(shí)施“視頻辦”。大力推廣醫(yī)保電子憑證，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)。創(chuàng)新智慧醫(yī)保應(yīng)用，在全省醫(yī)保信息平臺(tái)的基礎(chǔ)上，以問(wèn)題為導(dǎo)向、創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用為驅(qū)動(dòng)，提高基于大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)融合應(yīng)用的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、圖像視頻識(shí)別、處理等能力。
2.?深化醫(yī)保數(shù)字化應(yīng)用體系。搭建全市“信用就醫(yī)”統(tǒng)一基礎(chǔ)平臺(tái)，加強(qiáng)醫(yī)療信息一體化建設(shè)與個(gè)人征信系統(tǒng)相結(jié)合，有效減少看病就醫(yī)支付環(huán)節(jié)，緩解參保人資金支付壓力，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)參保人在門(mén)診就醫(yī)場(chǎng)景中“先看病后付費(fèi)”。注重醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全體系建設(shè)。按照《GBT39786－2021信息安全技術(shù)信息系統(tǒng)密碼應(yīng)用基本要求》，強(qiáng)化不同級(jí)別的密碼技術(shù)應(yīng)用和安全管理。圍繞全省醫(yī)保信息化建設(shè)的安全需求，以符合國(guó)家密碼管理政策、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的密碼技術(shù)、產(chǎn)品和服務(wù)為基礎(chǔ)，推動(dòng)密碼在全省醫(yī)保信息化建設(shè)中的全面和規(guī)范應(yīng)用。
3.?推動(dòng)數(shù)字醫(yī)保便民利民。落實(shí)“掌上辦”，加快推進(jìn)醫(yī)保移動(dòng)支付應(yīng)用，全面落實(shí)醫(yī)保電子憑證，實(shí)現(xiàn)參保人員在線(xiàn)申領(lǐng)、在線(xiàn)驗(yàn)證，支持參保患者在線(xiàn)完成預(yù)約掛號(hào)、醫(yī)保結(jié)算、移動(dòng)付費(fèi)、掃碼支付、檢查取藥、查閱報(bào)告、處方外配等全流程的就醫(yī)服務(wù)。推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保購(gòu)藥”，充分滿(mǎn)足參保人在線(xiàn)購(gòu)藥的線(xiàn)上醫(yī)保支付需求。積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更、居民醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、生育保險(xiǎn)待遇核定與支付等高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)的業(yè)務(wù)規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)。
4.?建立數(shù)據(jù)信息協(xié)同共享機(jī)制。堅(jiān)持整合資源、促進(jìn)共享、強(qiáng)化安全的原則，提升全市醫(yī)保數(shù)據(jù)共享開(kāi)放水平和大數(shù)據(jù)服務(wù)支撐能力。通過(guò)省級(jí)數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，滿(mǎn)足市級(jí)有關(guān)部門(mén)以及其他機(jī)構(gòu)針對(duì)醫(yī)療保障信息的交互與共享。
專(zhuān)欄11 智慧醫(yī)療保障服務(wù)應(yīng)用工程 |
（1）推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。結(jié)合新基建推進(jìn)建設(shè)就醫(yī)購(gòu)藥刷臉結(jié)算設(shè)備及平臺(tái)等，實(shí)現(xiàn)人民群眾通過(guò)刷臉實(shí)人認(rèn)證、就醫(yī)購(gòu)藥、移動(dòng)支付，方便老百姓就醫(yī)購(gòu)藥，提高結(jié)算的便捷性、效率以及安全性。 （2）落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策。全面推廣醫(yī)保二維碼掃碼移動(dòng)支付，實(shí)現(xiàn)對(duì)藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全覆蓋。 （3）開(kāi)展智慧醫(yī)保管理服務(wù)示范點(diǎn)建設(shè)。建設(shè)1—2個(gè)智慧醫(yī)保管理服務(wù)示范點(diǎn)，推進(jìn)信息技術(shù)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的應(yīng)用創(chuàng)新和協(xié)同發(fā)展，提升經(jīng)辦管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平。 |
（三）醫(yī)療保障服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)
加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)，努力打造一支“政治強(qiáng)、業(yè)務(wù)精、作風(fēng)硬、形象好”的醫(yī)保人才隊(duì)伍，提升新時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展后勁。
1.?打造高素質(zhì)人才隊(duì)伍。堅(jiān)持政治引領(lǐng)，強(qiáng)化人才隊(duì)伍理想信念教育和黨性教育，強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，提升政治素養(yǎng)。提高整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。加強(qiáng)崗位練兵，搞好傳幫帶，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)精神，提升專(zhuān)業(yè)水平和專(zhuān)業(yè)能力。錘煉工作作風(fēng)。以提高作風(fēng)革命效能革命為引領(lǐng)，持續(xù)加大醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)力度，以群眾滿(mǎn)意度作為檢驗(yàn)服務(wù)水平的重要指標(biāo)，不斷提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍的辦事效率和服務(wù)效能，推動(dòng)醫(yī)保各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)高質(zhì)量落實(shí)到位。充分發(fā)揮考核評(píng)價(jià)“指揮棒”作用，深化機(jī)關(guān)、基層單位目標(biāo)績(jī)效管理，強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用，激發(fā)干部隊(duì)伍干事創(chuàng)業(yè)的活力。
專(zhuān)欄12 醫(yī)療保障服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)工程 |
（1）加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。組織開(kāi)展全市行風(fēng)建設(shè)自查自評(píng)，并委托第三方開(kāi)展行風(fēng)建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)。扎實(shí)開(kāi)展行風(fēng)建設(shè)學(xué)習(xí)教育，提高人才隊(duì)伍為民健康服務(wù)宗旨意識(shí)。 （2）醫(yī)保政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)。每年通過(guò)開(kāi)展醫(yī)保政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟練掌握醫(yī)保有關(guān)政策，特別是一些便民惠民的醫(yī)保新政，保持各個(gè)部門(mén)的醫(yī)保服務(wù)工作順暢，為參保人提供百分百的優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)。 |
2.?補(bǔ)齊人才隊(duì)伍短板。加快體制機(jī)制改革，著力破解醫(yī)療保障隊(duì)伍總量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)不優(yōu)的核心短板問(wèn)題，優(yōu)化編制和崗位管理、完善高層次人才激勵(lì)政策、增加醫(yī)療保障人員職業(yè)榮譽(yù)感。加強(qiáng)隊(duì)伍人才培訓(xùn)，實(shí)施醫(yī)保人才培養(yǎng)工程，建立健全培訓(xùn)制度，制定科學(xué)合理的長(zhǎng)期培訓(xùn)計(jì)劃，把各項(xiàng)醫(yī)保政策、稽查執(zhí)法、信息化運(yùn)行、經(jīng)辦服務(wù)流程等作為學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容，開(kāi)展系列專(zhuān)題培訓(xùn)。積極引進(jìn)專(zhuān)業(yè)人才，暢通人才引進(jìn)渠道，擇優(yōu)錄用一批金融、經(jīng)濟(jì)、會(huì)計(jì)、計(jì)算機(jī)及醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生充實(shí)醫(yī)療保障隊(duì)伍。
五、?規(guī)劃實(shí)施保障措施
（一）推進(jìn)法治建設(shè)
加快《昆明市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》立法工作，對(duì)制度框架、部門(mén)職責(zé)、籌資機(jī)制、保障范圍、待遇水平、管理服務(wù)、基金監(jiān)督、法律責(zé)任等重大事項(xiàng)做出統(tǒng)一規(guī)范，推進(jìn)依法行政，為法治醫(yī)保建設(shè)奠定基礎(chǔ)。?
（二）強(qiáng)化財(cái)政保障
推動(dòng)建立同醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展需要相適應(yīng)、同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相匹配的財(cái)政投入穩(wěn)定增長(zhǎng)機(jī)制，落實(shí)財(cái)稅支持政策，拓寬資金渠道，優(yōu)化投入模式，加大對(duì)兜底性、基礎(chǔ)性醫(yī)保工作的財(cái)政投入力度，提高資金使用管理的科學(xué)性和規(guī)范性。
（三）抓好實(shí)施評(píng)價(jià)
建立規(guī)劃實(shí)施與政策落實(shí)責(zé)任機(jī)制，會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定實(shí)施方案，細(xì)化分解工作任務(wù)，明確各項(xiàng)任務(wù)牽頭部門(mén)、責(zé)任單位、時(shí)間表和路線(xiàn)圖。建立健全規(guī)劃評(píng)價(jià)機(jī)制，及時(shí)掌握和分析研判規(guī)劃實(shí)施情況，推動(dòng)規(guī)劃的順利實(shí)施。
（四）注重宣傳引導(dǎo)
堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，做好醫(yī)保政策宣傳解讀，及時(shí)解答和回應(yīng)社會(huì)各界關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，充分利用網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、新媒體等渠道，大力宣傳醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展過(guò)程中取得的工作成績(jī)和典型經(jīng)驗(yàn)，營(yíng)造全社會(huì)共同推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的良好環(huán)境和輿論氛圍。
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