甘辦發(fā)〔2022〕56?號(hào)
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【十四五】甘孜藏族自治州人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)《甘孜藏族自治州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》的通知
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各縣(市)人民政府，州級(jí)各部門，省屬行政企事業(yè)單位，州屬企事業(yè)單位：
《甘孜藏族自治州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)州政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
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甘孜藏族自治州人民政府辦公室
?????????????????????????2022年8月23日
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目 ???????錄
第一章 ?規(guī)劃背景
第一節(jié) ?發(fā)展基礎(chǔ)
第二節(jié) 機(jī)遇挑戰(zhàn)
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第二章 ?總體思路
第一節(jié) ?指導(dǎo)思想
第二節(jié) 基本原則
第三節(jié) ?發(fā)展目標(biāo)
第四節(jié) 二0三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)
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第三章 重點(diǎn)任務(wù)
第一節(jié) 優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制
第二節(jié) 完善基本醫(yī)療保障待遇機(jī)制
第三節(jié) 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保障支付機(jī)制
第四節(jié) 加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制
第五節(jié) ?深入推動(dòng)醫(yī)藥價(jià)格改革
第六節(jié) 全面提升公共服務(wù)能力
第七節(jié) ?協(xié)同推進(jìn)健康甘孜建設(shè)
第八節(jié) ?持續(xù)推進(jìn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展
第九節(jié) ?大力推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)
第四章 保障措施
第一節(jié) ?加強(qiáng)組織保障
第二節(jié) 加強(qiáng)人才支撐
第三節(jié) ?強(qiáng)化法制保障
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甘孜藏族自治州“十四五”全民醫(yī)療保障
規(guī)劃
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醫(yī)療保障是黨和國(guó)家為減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定做出的重大制度安排。為深入貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《四川省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，推動(dòng)甘孜州“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《甘孜藏族自治州國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，制定本規(guī)劃，進(jìn)一步明確十四五時(shí)期全州醫(yī)療保障工作的主要目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)，指導(dǎo)全州醫(yī)療保障工作。
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第一章 ?規(guī)劃背景
“十三五”期間，全州醫(yī)療保障工作以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為引領(lǐng)，貫徹州委州政府決策部署，堅(jiān)持以人民為中心，加快醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)新，全州醫(yī)療保障事業(yè)飛速發(fā)展。當(dāng)前，我州發(fā)展正處于重要戰(zhàn)略機(jī)遇期，但內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生深刻變化，醫(yī)療保障工作面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。
第一節(jié) ?發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”期間，州委、州政府始終把醫(yī)療保障工作放在重要位置加以謀劃，已基本建立起覆蓋全面的醫(yī)療保障網(wǎng)，在破解看病難、看病貴問(wèn)題上取得了突破性進(jìn)展，醫(yī)保改革不斷深化，制度體系不斷完善、經(jīng)辦服務(wù)不斷優(yōu)化、基金監(jiān)管不斷加強(qiáng)，初步建立起以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，對(duì)緩解全州人民疾病后顧之憂和提高全民健康素質(zhì)提供了堅(jiān)實(shí)保障。
醫(yī)保制度體系更加完善。加快完善多層次醫(yī)療保障制度體系，全面完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，持續(xù)完善醫(yī)療救助制度，將救助對(duì)象擴(kuò)大至最低生活保障人員和特困供養(yǎng)人員，對(duì)特困人員個(gè)人參保繳費(fèi)部分予以100%補(bǔ)助。健全“一單制”即時(shí)結(jié)算機(jī)制，有效降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓困難群眾少跑路。
醫(yī)保基金運(yùn)行總體穩(wěn)定。健全基本醫(yī)療保障穩(wěn)定可持續(xù)籌資和保障水平調(diào)整機(jī)制，堅(jiān)持精算平衡，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余可支撐能力在9個(gè)月安全線以上，基金運(yùn)行總體安全可控。實(shí)施全民參保計(jì)劃，促進(jìn)和引導(dǎo)各類單位和符合條件的人員長(zhǎng)期持續(xù)參保，實(shí)現(xiàn)應(yīng)參保人員基本覆蓋，參保率穩(wěn)定在98%以上。
醫(yī)保重大改革取得實(shí)效。醫(yī)保支付方式改革全面推進(jìn)，穩(wěn)步實(shí)施總額控費(fèi)，積極推行按病種、按項(xiàng)目等多元復(fù)合式支付方式改革。健全以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制，調(diào)整完善我州多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目。積極推進(jìn)落實(shí)藥械集中采購(gòu)和使用工作，人民群眾反響良好。加強(qiáng)和規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，不斷完善服務(wù)協(xié)議文本強(qiáng)化全程監(jiān)管，全州醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)100%。
基金監(jiān)管機(jī)制不斷完善。全州醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度初步建立，縱向聯(lián)動(dòng)、橫向共治、第三方力量參與的基金監(jiān)管格局基本形成。不斷深化支付方式、異地就醫(yī)、智能監(jiān)控、放管服等改革，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理，建立統(tǒng)一規(guī)范的服務(wù)協(xié)議文本，醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)管。建立懲治欺詐騙保行為制度體系，欺詐騙保行為舉報(bào)投訴渠道暢通，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度全面建立，各種欺詐騙保行為得到有效遏制。
公共服務(wù)質(zhì)效不斷優(yōu)化。全面規(guī)范醫(yī)療保障辦事流程，建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系，試點(diǎn)“綜合柜員制”、推行“一站式”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了跨省異地結(jié)算。深化“放管服”工作，積極推進(jìn)“最多跑一次”改革，試點(diǎn)推行“讓數(shù)據(jù)多跑路，讓百姓少跑路”的醫(yī)保服務(wù)改革，通過(guò)一體化協(xié)同機(jī)制及“一站式”服務(wù)窗口建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了本地業(yè)務(wù)“零跑路”、異地業(yè)務(wù)“最多跑一次”。大力推行異地就醫(yī)直接結(jié)算，53家醫(yī)院、210家藥店醫(yī)保電子憑證掃碼結(jié)算全面啟動(dòng)，50家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入國(guó)家異地直接結(jié)算平臺(tái)，134家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入省內(nèi)異地直接結(jié)算平臺(tái)。優(yōu)化備案流程，簡(jiǎn)化備案程序，通過(guò)四川醫(yī)保APP實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上備案，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案通過(guò)電子印章和醫(yī)院提交送審，實(shí)現(xiàn)了參保人員零跑路。開通個(gè)人賬戶普通門診、藥店購(gòu)藥費(fèi)用跨省直接結(jié)算和跨省異地就醫(yī)線上備案服務(wù)，雙向開通糖尿病、高血壓2個(gè)病種跨省直接結(jié)算。截至“十三五”末，全州異地就醫(yī)直接結(jié)算149.77萬(wàn)人次，基金支付16.31億元。
群眾獲得感持續(xù)增強(qiáng)。針對(duì)與內(nèi)地發(fā)達(dá)地區(qū)的待遇差距，上調(diào)城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌和住院費(fèi)用封頂線，穩(wěn)步提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)受益面，將多種高原性疾病納入特殊門診管理，門診特殊疾病由27種增加到46種。城鄉(xiāng)居民“兩病”門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕，參保群眾獲得感、幸福感明顯增強(qiáng)。健全重特大疾病保障機(jī)制，實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，政策范圍內(nèi)大病保險(xiǎn)最低報(bào)銷比例提高至57%以上；加大大病保險(xiǎn)對(duì)貧困人口的支付傾斜力度，大幅降低起付線并提高支付比例，大病保險(xiǎn)保障能力持續(xù)提升。保障新冠疫情醫(yī)療救治費(fèi)用，對(duì)用人單位繳費(fèi)部分減半征收，并延長(zhǎng)醫(yī)療保障繳費(fèi)期，嚴(yán)格落實(shí)跨省異地就醫(yī)新型冠狀肺炎患者“先救治后清算”和省內(nèi)異地就醫(yī)患者聯(lián)網(wǎng)結(jié)算規(guī)定，各級(jí)醫(yī)療保障部門向定點(diǎn)醫(yī)院預(yù)撥醫(yī)?；鸸灿?jì)1,350萬(wàn)元，為企業(yè)減負(fù)3,512萬(wàn)元。
醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果顯著。加強(qiáng)信息數(shù)據(jù)比對(duì)，建立貧困人口信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，全面落實(shí)財(cái)政對(duì)困難群眾社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)代繳相關(guān)政策規(guī)定，實(shí)現(xiàn)貧困人口100%參保。落實(shí)建檔立卡貧困人口基本醫(yī)療保障、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重保障”機(jī)制，簡(jiǎn)化門診特殊疾病及“兩病”申辦流程，實(shí)現(xiàn)待遇享受100%。全面梳理醫(yī)療保障扶貧領(lǐng)域反饋問(wèn)題，建立整改臺(tái)賬并跟蹤整改，實(shí)現(xiàn)問(wèn)題整改100%。在脫貧扶貧與鄉(xiāng)村振興銜接中，增強(qiáng)對(duì)困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障，率先在全省出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，建立了依申請(qǐng)救助、傾斜救助和主動(dòng)預(yù)警發(fā)現(xiàn)機(jī)制，梯度減負(fù)，確保政策平穩(wěn)過(guò)渡，待遇有效銜接。會(huì)同財(cái)政、稅務(wù)部門精心做好參保繳費(fèi)相關(guān)工作，抓實(shí)困難人群參保。
第二節(jié) 機(jī)遇挑戰(zhàn)
“十四五”時(shí)期是“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)的歷史交匯期，是我國(guó)全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家的第一個(gè)五年，既是我國(guó)進(jìn)入新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局的重要時(shí)期，也是落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革意見、推動(dòng)醫(yī)療保障制度體系走向成熟定型的五年。
從機(jī)遇看，黨中央國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，出臺(tái)深化醫(yī)療保障制度改革意見，為高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)療保障改革發(fā)展提供了有力的政治保證。我國(guó)開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程，現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)體系逐步建立，綜合國(guó)力持續(xù)增強(qiáng)，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供了良好的環(huán)境和物質(zhì)基礎(chǔ)?！笆奈濉逼陂g，甘孜州正處于國(guó)、省政策疊加、區(qū)域格局重塑的戰(zhàn)略機(jī)遇期，州委、州政府高度重視醫(yī)療保障工作，明確提出實(shí)施全民參保計(jì)劃，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系；與此同時(shí)，甘孜州正處在由脫貧攻堅(jiān)向鄉(xiāng)村振興的歷史戰(zhàn)略機(jī)遇期，城鄉(xiāng)居民人均可支配收入將進(jìn)一步增長(zhǎng)，分配結(jié)構(gòu)將明顯改善；醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)質(zhì)量將明顯提高，人民生活水平和生活質(zhì)量將大幅提升，人民對(duì)美好生活的新期待將得到更好滿足。這些為甘孜州醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展提供了難得歷史機(jī)遇。
從挑戰(zhàn)看，全州人民對(duì)衛(wèi)生與健康的需求日益增長(zhǎng)、要求日益提高；新型冠狀病毒肺炎疫情的不確定性影響較大，加上全州醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡、不充分的問(wèn)題依然突出。參保征繳方面，思想認(rèn)識(shí)不到位，困難群體參保征收難度愈發(fā)增大；制度體系方面，多層次醫(yī)療保障體系還沒(méi)有完全成熟定型，待遇水平與發(fā)達(dá)市州還有差距，基本制度之外的補(bǔ)充保障元素不夠豐富、作用還不明顯；醫(yī)保改革方面，隨著改革進(jìn)入深水區(qū)，藥械集采、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、支付方式改革等不可避免會(huì)對(duì)醫(yī)院收入、藥企收益產(chǎn)生影響，對(duì)各方利益訴求的調(diào)整平衡越來(lái)越難，改革阻力進(jìn)一步加大；公共服務(wù)方面，經(jīng)辦體系建設(shè)還不完善，經(jīng)辦人員能力素質(zhì)參差不齊，尤其是基層經(jīng)辦能力明顯不足，醫(yī)保服務(wù)在鄉(xiāng)村仍存在“斷層”風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保電子憑證激活率較低，無(wú)法完全滿足群眾“就近辦”“在線辦”需求；基金運(yùn)行方面，宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境依然嚴(yán)峻，醫(yī)?；鸷茈y再有明顯增量。而由于疫情防控常態(tài)化、人口老齡化、疾病慢病化，以及醫(yī)療新技術(shù)、醫(yī)藥新產(chǎn)品的加快發(fā)展，群眾醫(yī)藥需求快速增長(zhǎng)，醫(yī)保剛性支出居高不下，加大了基金收支平衡壓力。安全穩(wěn)定方面，對(duì)醫(yī)?；鸬挠J覦侵害屢禁不止，新型欺詐騙保行為手段翻新、更加隱蔽，給監(jiān)管工作帶來(lái)更大難度。醫(yī)保信息化邁入新階段，關(guān)乎群眾個(gè)人信息的醫(yī)保數(shù)據(jù)成為網(wǎng)絡(luò)安全重點(diǎn)板塊，等等，所有這些都對(duì)“十四五”時(shí)期甘孜州醫(yī)療保障事業(yè)提出了更高要求。
面對(duì)新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，甘孜需要正視挑戰(zhàn)，搶抓機(jī)遇，在鞏固前期醫(yī)療保障改革與發(fā)展成果、認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步統(tǒng)一思想、堅(jiān)定信心、增添措施，推動(dòng)甘孜醫(yī)療保障改革與發(fā)展在“十四五”時(shí)期躍上新臺(tái)階。
第二章??總體思路
第一節(jié) ?指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大及歷次全會(huì)精神，堅(jiān)決落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，貫徹執(zhí)行省委省政府、州委州政府各項(xiàng)決策部署，堅(jiān)持以人民健康為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施健康甘孜建設(shè)，堅(jiān)持新發(fā)展理念，以高質(zhì)量發(fā)展為主題，以推動(dòng)我州醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線，以解除全州人民疾病醫(yī)療后顧之憂為根本目的，以體制機(jī)制創(chuàng)新為動(dòng)力，統(tǒng)籌需求側(cè)管理和供給側(cè)改革，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買作用，加快推動(dòng)待遇保障精細(xì)化、籌資運(yùn)行規(guī)范化、醫(yī)保支付便捷化、基金監(jiān)管精準(zhǔn)化，加快健全覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為全州人民群眾提供全方位全周期更有價(jià)值、更加可靠的醫(yī)療保障，提升人民群眾的健康獲得感、幸福感、安全感。
第二節(jié) ?基本原則
堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的全面領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持把政治建設(shè)放在首位，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”，堅(jiān)持和完善中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)療保障制度，大力提升全州各級(jí)黨組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的能力，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅(jiān)決貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，為全州醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)政治保證。
堅(jiān)持以人民為中心。以實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障為目標(biāo)，把滿足全州人民的基本醫(yī)療保障需求作為工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，持續(xù)推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)保盡保，強(qiáng)化制度公平，筑牢保障底線，為人民群眾健康提供更加優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療保障，讓廣大人民群眾更加充分地享受醫(yī)保改革與發(fā)展的成果。
堅(jiān)持?；究沙掷m(xù)。堅(jiān)持依法完善、覆蓋全民，盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定醫(yī)療保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過(guò)度保障和保障不足的問(wèn)題。堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)確定籌資水平，維持好醫(yī)?；稹靶钏厮弧?，提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌共濟(jì)能力，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。
堅(jiān)持系統(tǒng)集成高效。堅(jiān)持系統(tǒng)思維，加強(qiáng)政策和管理協(xié)調(diào)。堅(jiān)持上下聯(lián)動(dòng)，部門協(xié)調(diào)互通，充分發(fā)揮醫(yī)保部門統(tǒng)籌規(guī)劃、專業(yè)管理效能，優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)。按照整體智治理念，深入推進(jìn)全州智慧醫(yī)保建設(shè)，將醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為強(qiáng)大的治理和服務(wù)效能。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，保證全州人民群眾獲得更高質(zhì)量、更有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
堅(jiān)持共建共治共享。堅(jiān)持政府、市場(chǎng)、社會(huì)有效協(xié)同發(fā)力，群眾積極參與，堅(jiān)持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效，提高醫(yī)療保障治理社會(huì)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平，強(qiáng)化醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保協(xié)商共治，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度有序銜接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，讓全州人民群眾更多、更公平地共享醫(yī)保改革與發(fā)展成果。
第三節(jié)??發(fā)展目標(biāo)
“十四五”時(shí)期，全州以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)等共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系基本成熟定型，基本形成整體智治的現(xiàn)代化醫(yī)療保障治理體系，全面建成與甘孜州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療保障體系。
制度體系更加成熟。進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，平穩(wěn)過(guò)渡醫(yī)療保障扶貧政策，健全多層次醫(yī)療保障體系；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一；以收定支、收支平衡的可持續(xù)籌資機(jī)制全面建立；醫(yī)保參保繳費(fèi)政策進(jìn)一步健全，參保人員、用人單位和政府各方責(zé)任更加明晰。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制，基本醫(yī)療保障待遇政策更加公平統(tǒng)一。全民醫(yī)療保障制度更加成熟定型，公平統(tǒng)一更加凸顯，多主體協(xié)商的共建共享機(jī)制不斷健全，共建共享共治格局基本形成。
運(yùn)行效率穩(wěn)步提高。切實(shí)發(fā)揮醫(yī)療保障基金的戰(zhàn)略性購(gòu)買作用，資源配置更加優(yōu)化；醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化，多元復(fù)合付費(fèi)方式全面推行；以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制更加完善；慢病管理和重特大疾病保障取得新進(jìn)展。
智慧醫(yī)保全面加強(qiáng)。借助國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，綜合運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”等技術(shù)，加快推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)工作。強(qiáng)化大數(shù)據(jù)運(yùn)用，在軟硬協(xié)同的基礎(chǔ)上，支撐更加公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。信息化標(biāo)準(zhǔn)化程度顯著提升，部門間數(shù)據(jù)開放共享應(yīng)用水平不斷提高，醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用，線上辦理比率明顯提高，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算更加便捷，智能監(jiān)控體系更加穩(wěn)定高效。
基金運(yùn)行安全可持續(xù)。醫(yī)療保障基金運(yùn)行安全穩(wěn)健，個(gè)人、單位、政府籌資責(zé)任更加科學(xué)均衡，基金結(jié)余合理且風(fēng)險(xiǎn)可控，多層次醫(yī)療保障制度有序銜接，群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，個(gè)人隱私得到更好保護(hù)。
治理體系更加科學(xué)高效。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，提高醫(yī)保資源配置效率，全民醫(yī)療保障制度框架更加規(guī)范統(tǒng)一，體系更加完善，基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制基本建立。區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大。醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和服務(wù)體系更加健全，服務(wù)流程持續(xù)優(yōu)化，經(jīng)辦能力進(jìn)一步強(qiáng)化，隊(duì)伍建設(shè)取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，兩定管理更加規(guī)范高效。醫(yī)療保障基金績(jī)效評(píng)價(jià)全覆蓋，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平大幅提升，更好滿足人民群眾多元化的醫(yī)療保障需求。
第四節(jié) ?二0三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)
主要指標(biāo)和預(yù)期目標(biāo)
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主要指標(biāo) |
2020年實(shí)際值 |
2025年目標(biāo)值 |
牽頭單位 |
考察維度 |
指標(biāo)屬性 |
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率 |
95%以上 |
穩(wěn)定在95%以上 |
州醫(yī)保局、州稅務(wù)局 |
覆蓋范圍 |
約束性 |
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醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次 |
—— |
實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助州級(jí)統(tǒng)籌 |
州醫(yī)保局 州財(cái)政局 |
覆蓋范圍 |
約束性 |
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入 |
8.55億元 |
收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)規(guī)模相適應(yīng) |
州醫(yī)保局 州財(cái)政局 州稅務(wù)局 |
基金安全 |
預(yù)期性 |
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出 |
5.62億元 |
支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾疾病健康需求相適應(yīng) |
州醫(yī)保局 州財(cái)政局 |
基金安全 |
預(yù)期性 |
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余 |
23.86億元 |
保持在合理水平 |
州醫(yī)保局 州財(cái)政局 |
基金安全 |
預(yù)期性 |
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職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例 |
85% |
穩(wěn)定在85%左右 |
州醫(yī)保局 |
保障水平 |
約束性 |
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居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例（含大病保險(xiǎn)） |
70% |
穩(wěn)定在70%左右 |
州醫(yī)保局 |
保障水平 |
約束性 |
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當(dāng)年各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金到位率 |
100% |
100% |
州醫(yī)保局 州財(cái)政局 |
保障水平 |
約束性 |
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住院費(fèi)用按疾病相關(guān)分組或按病種付費(fèi)覆蓋面 |
覆蓋全州二甲以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
覆蓋100%定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
州醫(yī)保局 |
改革發(fā)展 |
預(yù)期性 |
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公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)集中采購(gòu)平臺(tái)線上采購(gòu)藥品、高值醫(yī)用耗材數(shù)量占比 |
—— |
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥品和醫(yī)用耗材線上開展采購(gòu)、交易、結(jié)算，藥品線上采購(gòu)率達(dá)100%，高值醫(yī)用耗材達(dá)到80% |
州醫(yī)保局 州衛(wèi)生健康委 |
改革發(fā)展 |
預(yù)期性 |
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藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種 |
112個(gè)藥品品種和1類高值醫(yī)用耗材 |
落實(shí)國(guó)家、省或省際區(qū)域聯(lián)盟組織集中帶量采購(gòu)，藥品品種達(dá)到500個(gè)以上，高值醫(yī)用耗材種類達(dá)到5類以 |
州醫(yī)保局 州衛(wèi)生健康委 州市場(chǎng)監(jiān)管局 |
改革發(fā)展 |
預(yù)期性 |
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率 |
33% |
80% |
州醫(yī)保局 |
公共服務(wù) 能力建設(shè) |
預(yù)期性 |
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率 |
—— |
100% |
州醫(yī)保局 |
公共服務(wù) 能力建設(shè) |
約束性 |
展望二〇三五年，我國(guó)將基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化。社會(huì)事業(yè)發(fā)展水平顯著提升，基本公共服務(wù)實(shí)現(xiàn)均等化，人民生活更加美好，人的全面發(fā)展、全體人民共同富裕取得更為明顯的實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。屆時(shí)甘孜州將與全國(guó)全省同步基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化，經(jīng)濟(jì)實(shí)力大幅提升，現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)體系基本建成，經(jīng)濟(jì)總量和城鄉(xiāng)居民人均可支配收入邁上新的臺(tái)階。甘孜州醫(yī)療保障改革發(fā)展將順應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體趨勢(shì)，全面建成多層次醫(yī)療保障制度體系，籌資機(jī)制更加完善，待遇保障公平適度，基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)，支付效率顯著提升，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同高效治理格局基本形成，醫(yī)藥服務(wù)資源配置更加均衡，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，實(shí)現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)和全民健康的目標(biāo)，醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化基本實(shí)現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。
第三章??重點(diǎn)任務(wù)
第一節(jié) ?優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制
著眼我州醫(yī)保基金中長(zhǎng)期平衡和可持續(xù)發(fā)展，建立健全與我州基本州情相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)基金運(yùn)行管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。
強(qiáng)化基本醫(yī)保參保工作。堅(jiān)持應(yīng)保盡保，基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民。補(bǔ)齊短板，落實(shí)全民參保計(jì)劃和依法參保要求，建立健全統(tǒng)一的參保登記服務(wù)平臺(tái)，著眼?；?、全覆蓋，有針對(duì)性加強(qiáng)重點(diǎn)人群參保繳費(fèi)服務(wù)，改進(jìn)薄弱環(huán)節(jié)。進(jìn)一步優(yōu)化靈活就業(yè)人員等新業(yè)態(tài)從業(yè)人員繳費(fèi)政策和流程，將新經(jīng)濟(jì)組織、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、新個(gè)體戶等納入法定醫(yī)療保障制度范圍。持續(xù)加強(qiáng)參保政策宣傳，提升參保繳費(fèi)服務(wù)便利化水平，增強(qiáng)人民群眾獲得感。
健全籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。建立醫(yī)?；鸲嗲阑I資機(jī)制，均衡落實(shí)個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家待遇清單確定的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
健全基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。加強(qiáng)醫(yī)保基金征繳管理，建立收支平衡和合理結(jié)余機(jī)制?？茖W(xué)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，嚴(yán)密監(jiān)控基金赤字和異常情況，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，及時(shí)發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，嚴(yán)格執(zhí)行基金赤字財(cái)政分擔(dān)機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)?；饍?nèi)部控制和稽核管理，健全醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控檢查評(píng)估制度，提高基金管理使用的安全程度。完善與預(yù)算管理相適應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。
全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，逐步將人口結(jié)構(gòu)、發(fā)病率、醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢(shì)等納入預(yù)算編制因素，貫徹實(shí)施全省統(tǒng)一的預(yù)算編制口徑和辦法。強(qiáng)化基金預(yù)算執(zhí)行，完善預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告制度，增強(qiáng)預(yù)算約束力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行。全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，從決策、管理、效果等方面探索構(gòu)建醫(yī)保基金預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系，開展事前評(píng)估、事中監(jiān)控、事后評(píng)價(jià)全過(guò)程管理。
鞏固提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，按照中央、省安排部署，積極配合推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌；積極推進(jìn)全州醫(yī)療保障部門垂直管理制度改革，實(shí)現(xiàn)全州醫(yī)保系統(tǒng)人員編制、機(jī)構(gòu)、經(jīng)費(fèi)等州級(jí)統(tǒng)籌管理使用；探索建立醫(yī)療救助資金州級(jí)統(tǒng)籌制度。
第二節(jié) ?完善基本醫(yī)療保障待遇機(jī)制
鞏固提升醫(yī)療保障待遇，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)基礎(chǔ)性、兜底性保障，鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，完善重大疫情、災(zāi)害醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助互補(bǔ)銜接。
完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單，清理與國(guó)家清單不一致的政策措施，調(diào)整全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法及配套政策，規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，做好資金并轉(zhuǎn)、政策對(duì)接、管理銜接，確保政策平穩(wěn)過(guò)渡，待遇平穩(wěn)銜接。堅(jiān)持待遇與籌資對(duì)應(yīng)，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，建立基本醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制，逐步提高住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例。逐步擴(kuò)大門診特殊慢性病保障范圍，將長(zhǎng)期門診治療的慢性病納入醫(yī)保支付。按照國(guó)家和省統(tǒng)一部署，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高門診保障水平。
完善大病保險(xiǎn)制度。堅(jiān)持“保本微利”原則，逐步提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇水平。探索大病保險(xiǎn)向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，完善大病保險(xiǎn)承辦機(jī)制，建立承辦商業(yè)機(jī)構(gòu)盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，建立健全績(jī)效評(píng)價(jià)體系，確保大病保險(xiǎn)健康運(yùn)行與可持續(xù)發(fā)展。
完善醫(yī)療救助制度。制定甘孜州城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助管理辦法，堅(jiān)持按標(biāo)準(zhǔn)分類資助，合理確定年度醫(yī)療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金管理，提高醫(yī)療救助資金使用效率。
促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。完善公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金管理辦法，提高資金使用效率，規(guī)范職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。聚焦醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用、罕見病用藥保障等需求，鼓勵(lì)發(fā)展普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)、特殊藥品健康保險(xiǎn)等。根據(jù)州內(nèi)實(shí)際，適時(shí)建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，探索將符合條件的失能人員護(hù)理和康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目，按規(guī)定逐步納入基本醫(yī)保支付范圍，深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。
醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興。全面落實(shí)分類資助參保政策，會(huì)同鄉(xiāng)村振興、民政等相關(guān)部門明確重點(diǎn)人群底數(shù)，建立部門間信息共享、醫(yī)療救助對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別和職責(zé)清晰的救助機(jī)制，確保全州重點(diǎn)人員應(yīng)保盡保。建立防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，做好因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)。引導(dǎo)合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。全面助力鄉(xiāng)村振興。
完善應(yīng)急保障機(jī)制。建立健全重大疫情、災(zāi)害醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善醫(yī)?；痤A(yù)付、結(jié)算制度，確保在緊急情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)。建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)療保障目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。統(tǒng)籌醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
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專欄1??完善醫(yī)療救助制度 |
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1.逐步完善醫(yī)療救助政策 2.探索建立醫(yī)療救助資金州級(jí)統(tǒng)籌制度 |
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第三節(jié) ?持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保障支付機(jī)制
按照“保基本”原則，堅(jiān)持臨床需要、合理診治、適應(yīng)技術(shù)，落實(shí)醫(yī)療保障目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，堅(jiān)定不移推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，實(shí)現(xiàn)更有效率的醫(yī)保支付。
完善藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄管理。按照藥品目錄管理職責(zé)和權(quán)限，全面執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，根據(jù)省醫(yī)保局部署執(zhí)行增補(bǔ)藥品消化工作。強(qiáng)化醫(yī)保藥品分類管理，完善單行支付藥品政策，健全醫(yī)院和藥店“雙通道”供藥機(jī)制。立足基金承受能力，適應(yīng)涉藏州縣群眾基本醫(yī)療需求和民族醫(yī)藥臨床技術(shù)進(jìn)步，積極爭(zhēng)取將民族醫(yī)藥、診療項(xiàng)目等納入醫(yī)療保障支付范圍。按照國(guó)家、省級(jí)部署，全面貫徹落實(shí)相關(guān)藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，完善新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理，規(guī)范醫(yī)用耗材管理，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用。
完善多元復(fù)合支付方式。完善醫(yī)療保障基金總額預(yù)算管理辦法，實(shí)施區(qū)域性醫(yī)療保障基金總額控制，逐步實(shí)現(xiàn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。穩(wěn)步推進(jìn)DIP付費(fèi)方式改革，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DIP付費(fèi)，構(gòu)建合理適度的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用，到2024年年底，DIP醫(yī)保支付方式改革覆蓋全州符合條件開展住院結(jié)算服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。逐步建立健全家庭醫(yī)生醫(yī)保簽約服務(wù)包制度，并實(shí)行按人頭付費(fèi)。推進(jìn)門診醫(yī)保支付方式改革，完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保管理改革，強(qiáng)化考核管理和激勵(lì)機(jī)制，對(duì)符合條件的醫(yī)共體實(shí)行“一個(gè)總額付費(fèi)、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的醫(yī)保管理。
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專欄2??醫(yī)保支付方式改革工程 |
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1.醫(yī)?？傤~預(yù)算管理：結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標(biāo)，“十四五”期間，將積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。 2.按病種付費(fèi)：以病種為計(jì)費(fèi)單位，在疾病分級(jí)基礎(chǔ)上制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，常用于急性住院付費(fèi)，包括單病種付費(fèi)。其中，按病種分值付費(fèi)是醫(yī)保部門基于總額控制，對(duì)不同病種賦予不同分值，以患者出院累計(jì)分值與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的一種付費(fèi)方式。 3.按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)：深化支付方式改革，穩(wěn)妥推進(jìn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)工作?！笆奈濉逼陂g，建立全州統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)實(shí)施辦法、業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)范、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法、完善定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議等工作，到2024在全州所有開展住院結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DIP實(shí)際付費(fèi)。 4.按人頭付費(fèi)：依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)?！笆奈濉逼陂g，探索從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手開展試點(diǎn)。 5.按項(xiàng)目付費(fèi)：對(duì)不易打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?！笆奈濉逼陂g，繼續(xù)降低按項(xiàng)目付費(fèi)比重。 |
第四節(jié) ?加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制
加快推進(jìn)基金監(jiān)管制度體系改革，聚焦構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控體系，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、智能監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。
推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革。全面貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管條例，制定出臺(tái)符合甘孜州實(shí)際的監(jiān)管改革措施。加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，配齊配強(qiáng)工作力量，全力保障工作經(jīng)費(fèi)。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核、行政監(jiān)管責(zé)任。建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，定期對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師護(hù)師藥師、參保人員信用管理制度，實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。到2025年，基本建立起較為完善的醫(yī)保監(jiān)管制度體系、執(zhí)法體系、稽核體系、信用體系、保障體系。
完善監(jiān)督檢查制度。2022年底前，在全州定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)部署統(tǒng)一的業(yè)務(wù)管理核心信息系統(tǒng)，全面實(shí)施納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)行為數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和透明化，建立與支付方式相適應(yīng)的智能監(jiān)管體系，全面實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核全鏈條監(jiān)管。堅(jiān)持依法監(jiān)管，完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等多種形式相結(jié)合的檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制。建立和完善政府購(gòu)買服務(wù)制度，引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與監(jiān)管的制度和機(jī)制，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。針對(duì)異地就醫(yī)報(bào)銷總量大、基金監(jiān)管難的問(wèn)題，探索異地聯(lián)合監(jiān)管模式，加強(qiáng)與成都、雅安等地的協(xié)同監(jiān)管，強(qiáng)化異地費(fèi)用的審核與監(jiān)督。
強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制。全面梳理排查醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)隱患，制定細(xì)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度。全面推行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，完善基金撥付、待遇審核及支付相關(guān)制度，提高基金管理使用的安全程度。建立醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控檢查評(píng)估制度，每年開展1次對(duì)州、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的全覆蓋檢查評(píng)估。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，加大內(nèi)部稽核力度。
健全綜合監(jiān)管制度。建立健全執(zhí)法案件線索向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)移送制度，強(qiáng)化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)。健全打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金聯(lián)席會(huì)議制度，推行將醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入城鄉(xiāng)社區(qū)網(wǎng)格化管理，形成監(jiān)管合力。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段嚴(yán)懲欺詐騙保違法違規(guī)違紀(jì)行為。
完善社會(huì)監(jiān)督制度。健全醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，完善欺詐騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，促進(jìn)社會(huì)各界積極參與監(jiān)督。健全完善要情報(bào)告制度，做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例的收集遴選和公開通報(bào)。建立信息披露制度，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況以及基金收入、支出、結(jié)余和收益情況，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，促進(jìn)形成社會(huì)監(jiān)督的良好態(tài)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。
第五節(jié) ?深入推動(dòng)醫(yī)藥價(jià)格改革
推動(dòng)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化、制度化開展，健全政府組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作的工作機(jī)制，提高價(jià)格治理能力，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，持續(xù)完善以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，引導(dǎo)我州醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。全面落實(shí)國(guó)家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，以及省級(jí)和省際區(qū)域聯(lián)盟組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。強(qiáng)化甘孜州藥械招采機(jī)構(gòu)、人才配備工作，積極推廣使用省藥械集中采購(gòu)及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)，將全州所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入省級(jí)藥械采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行統(tǒng)一管理，全面遏制線下采購(gòu)行為,加快規(guī)范藥械購(gòu)銷活動(dòng),真正打造陽(yáng)光招采格局。完善集中采購(gòu)配套政策，探索將藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)節(jié)省的部分醫(yī)療保障資金用于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與改革積極性，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先使用、合理使用。
完善藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。完善以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥械價(jià)格形成機(jī)制，以市場(chǎng)交易價(jià)格為基礎(chǔ)，完善藥械采購(gòu)、銷售、支付價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制，推進(jìn)按照藥械加權(quán)平均價(jià)制定醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)為杠桿引導(dǎo)藥品價(jià)格回歸合理水平。
推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。科學(xué)確立啟動(dòng)條件、調(diào)價(jià)空間、調(diào)整方法，綜合考慮醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和各方承受能力，突出重點(diǎn)、有升有降，體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。統(tǒng)籌考慮醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和群眾健康需求增長(zhǎng)，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同機(jī)制。編制2021版《甘孜州醫(yī)療服務(wù)價(jià)格匯編》，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理。強(qiáng)化新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)流程，常態(tài)化開展立項(xiàng)評(píng)審及價(jià)格制定工作。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉。
建立健全醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)機(jī)制。根據(jù)國(guó)家和省統(tǒng)一部署，建立藥品價(jià)格異常變動(dòng)監(jiān)測(cè)預(yù)警、藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，完善價(jià)格函詢、約談制度。綜合運(yùn)用監(jiān)測(cè)預(yù)警、函詢約談、提醒告誡、成本調(diào)查、信用評(píng)價(jià)、信息披露等手段，建立健全藥品價(jià)格常態(tài)化監(jiān)測(cè)機(jī)制，完善守信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)加強(qiáng)價(jià)格自律。
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專欄3??醫(yī)藥價(jià)格改革工程 |
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1.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格報(bào)送制度。持續(xù)完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)制度。強(qiáng)化成果應(yīng)用，將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)結(jié)果用于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。 2.建立甘孜州醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整模型。結(jié)合甘孜州經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況與居民健康需要，科學(xué)設(shè)立調(diào)價(jià)觸發(fā)機(jī)制，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整模型。完善醫(yī)療服務(wù)成本效益監(jiān)測(cè)，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格綜合評(píng)價(jià)機(jī)制，確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整升降適度、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)出合宜。 3.完善藥械線上平臺(tái)采購(gòu)。推動(dòng)全州醫(yī)療保障定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展藥械線上采購(gòu)，醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步納入平臺(tái)管理，建立藥械流通監(jiān)督管理機(jī)制，做實(shí)集采藥品在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理利用。 4.強(qiáng)化甘孜州藥械招采機(jī)構(gòu)、人才配備工作。 |
第六節(jié) ?全面提升公共服務(wù)能力
以推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新為目標(biāo)，完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)，深化醫(yī)保協(xié)議管理，推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化和便捷化，加快異地就醫(yī)結(jié)算和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)改革創(chuàng)新，為全州參保群眾和單位提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。
全面優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力。大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，制定和完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范、服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指南，打造全州醫(yī)保服務(wù)品牌。推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)便民服務(wù)中心醫(yī)保窗口全覆蓋。穩(wěn)步擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)范圍和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，州域內(nèi)全覆蓋實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助待遇“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。積極探索與川西北及毗鄰地區(qū)建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，聯(lián)合組建醫(yī)保專家?guī)?，定期開展醫(yī)療保障管理服務(wù)和技能人才培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理服務(wù)和制度體系建設(shè)，提升醫(yī)保政策執(zhí)行水平。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，全面實(shí)施“好差評(píng)”制度。
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專欄4??醫(yī)療保障服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工程 |
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1.建設(shè)2個(gè)縣(市)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)桿窗口,重點(diǎn)向縣(市、區(qū))傾斜。 2.建設(shè)10個(gè)醫(yī)療保障服務(wù)標(biāo)桿點(diǎn),面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和村(社區(qū))兩級(jí),結(jié)合人口分布、人員流動(dòng)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,分區(qū)域因地制宜制定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉 。 3.建設(shè)10個(gè)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)桿點(diǎn),推動(dòng)精細(xì)化管理,提升參保人就診體驗(yàn)。 4.建設(shè)3個(gè)智慧醫(yī)保管理服務(wù)標(biāo)桿點(diǎn),提升經(jīng)辦管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平。 |
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專欄5??醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目 |
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1.醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)項(xiàng)目，加強(qiáng)州、縣(市)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)經(jīng)辦大廳(窗口)建設(shè), 村(社區(qū))設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站(點(diǎn))。 2.適老服務(wù)水平提升項(xiàng)目，暢通為老年人代辦的線下渠道,開辟特殊群體綠色通道;優(yōu)化網(wǎng)上辦事流程,不斷提升智能化服務(wù)水平,提供更多智能化適老服務(wù)。 3."村醫(yī)通"建設(shè)項(xiàng)目.分批逐步實(shí)現(xiàn)有條件的村衛(wèi)生室與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。 4."醫(yī)銀一體化服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)"建設(shè)項(xiàng)目.依托銀行網(wǎng)點(diǎn)將醫(yī)保公共服務(wù)延伸至基層。 |
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專欄6??醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工程 |
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1.經(jīng)辦大廳(窗口)標(biāo)準(zhǔn)化，2025年實(shí)現(xiàn)縣(市)級(jí)及以上醫(yī)保經(jīng)辦大廳 (窗口)標(biāo)準(zhǔn)化全覆蓋。 2.政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化，全面落實(shí)全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)名稱、事項(xiàng)編碼、辦理材料、辦理時(shí)限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行同一事項(xiàng)無(wú)差別受理、同標(biāo)準(zhǔn)辦理。 3.經(jīng)辦服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化，統(tǒng)一全州醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程,提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。 |
深入推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算。拓寬異地就醫(yī)備案渠道，全面推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療資源互補(bǔ)、醫(yī)保信息互通、醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦互認(rèn)、監(jiān)管檢查跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)協(xié)同。提高異地就醫(yī)線上備案率和直接結(jié)算率。持續(xù)擴(kuò)大門診特殊疾病費(fèi)用跨省直接結(jié)算、城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍。實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)普通門診、門診重特大疾病、門診慢性病、藥店購(gòu)藥和住院費(fèi)用的直接結(jié)算。
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專欄7??異地就醫(yī)直接結(jié)算推進(jìn)工程 |
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1.全面推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算.2021年,所有縣(市)作為參保地和就醫(yī) 地均雙向開通普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算,縣(市)至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提供普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù);2022年開通門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算.所有縣(市)至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提供包括門診費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù),開通門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算.持續(xù)擴(kuò)大門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算病種范圍,增加異地就醫(yī)直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量。 2.優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍,提高直接結(jié)算率。探索異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷線上辦理的實(shí)現(xiàn)路徑。為參保人員提供住院、普通門診,以及門診慢特病費(fèi)用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。 |
推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域信用管理體系建設(shè)。建立健全醫(yī)保信用領(lǐng)域的規(guī)章制度，確保醫(yī)療保障基金信用體系建設(shè)工作有章可循、有規(guī)可依。將醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)工作人員、參保人員以及參保單位醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)納入全州信用體系建設(shè)，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施綜合績(jī)效考評(píng)，將信用評(píng)價(jià)和綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與其預(yù)算管理、稽核檢查和基金撥付等相關(guān)聯(lián)。積極推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，制定維護(hù)醫(yī)保基金安全自律公約，加強(qiáng)行業(yè)自律和自我約束。
第七節(jié)??協(xié)同推進(jìn)健康甘孜建設(shè)
深入實(shí)施健康甘孜行動(dòng)，強(qiáng)化系統(tǒng)治理，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力，有效提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和保障能力，加強(qiáng)高血壓、糖尿病(以下簡(jiǎn)稱“兩病”）管理和用藥保障，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，助力提高全州人民群眾健康水平。
推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。完善“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥有效協(xié)作。推動(dòng)醫(yī)藥流通領(lǐng)域改革，理順高值醫(yī)用耗材價(jià)格體系，嚴(yán)格實(shí)施藥品集中采購(gòu)和使用相關(guān)管理規(guī)定，推動(dòng)醫(yī)藥供給側(cè)改革。深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，助力優(yōu)化醫(yī)藥資源配置，促進(jìn)分級(jí)診療制度落地。發(fā)揮醫(yī)保政策的引導(dǎo)作用，支持大健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量高水平發(fā)展。
積極支持民族醫(yī)藥、中醫(yī)藥加快發(fā)展。大力支持將療效和成本有優(yōu)勢(shì)的藏醫(yī)、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，探索符合藏醫(yī)藥、中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)療保障支付方式，發(fā)布藏醫(yī)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，鼓勵(lì)實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)。建立藏醫(yī)、中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，基于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)差異化設(shè)置中醫(yī)、藏醫(yī)項(xiàng)目規(guī)范，按規(guī)定開展民族醫(yī)藥、中醫(yī)藥院內(nèi)制劑納入醫(yī)保支付范圍。鼓勵(lì)和支持符合條件的民族醫(yī)藥、中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)納入醫(yī)保定點(diǎn)。
加強(qiáng)“兩病”管理和用藥保障。加強(qiáng)部門協(xié)作和政策完善，積極發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村（社區(qū)）衛(wèi)生院、家庭醫(yī)生作用，持續(xù)推進(jìn)“兩病”待遇保障、政策銜接、醫(yī)保支付等工作。強(qiáng)化同衛(wèi)生健康部門數(shù)據(jù)共享，直接標(biāo)識(shí)“兩病”患者。推進(jìn)“一單制”結(jié)算，落實(shí)“三個(gè)月長(zhǎng)處方”制度。
積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老、醫(yī)療康復(fù)與醫(yī)療保障的協(xié)同發(fā)展，不斷增強(qiáng)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)能力。根據(jù)省局統(tǒng)一要求，將符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理，落實(shí)家庭醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)包、安寧療護(hù)、家庭病床等診療項(xiàng)目管理和相關(guān)支付政策，加大醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的支持力度。
第八節(jié)??持續(xù)推進(jìn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展
推動(dòng)甘孜醫(yī)療保障發(fā)展融入國(guó)家開放合作戰(zhàn)略和四川“一干多支、五區(qū)協(xié)同”區(qū)域發(fā)展格局，加快形成“四向拓展、全域開放”新態(tài)勢(shì)，加強(qiáng)與周邊區(qū)域合作，積極融入和服務(wù)成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)。進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障資源配置，推動(dòng)跨區(qū)域共建共享，促進(jìn)地區(qū)間醫(yī)療保障待遇趨同、監(jiān)管聯(lián)動(dòng)、服務(wù)統(tǒng)一，推動(dòng)區(qū)域空間布局整體優(yōu)化、功能體系整體完善、發(fā)展能級(jí)整體提升。
深化醫(yī)保區(qū)域合作新格局。探索推動(dòng)甘孜、雅安、阿壩、涼山、迪慶、玉樹等周邊區(qū)域醫(yī)保就醫(yī)管理協(xié)作機(jī)制。加強(qiáng)區(qū)域協(xié)作管理,著力推進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)同發(fā)展，探索跨省異地就醫(yī)區(qū)域醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)互認(rèn)互信受理，基金監(jiān)管協(xié)同核查監(jiān)督機(jī)制，建立數(shù)據(jù)共享業(yè)務(wù)合作機(jī)制，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息交流機(jī)制，建立醫(yī)保政策宣傳聯(lián)動(dòng)機(jī)制，共享醫(yī)療保障改革創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，深入開展干部人才交流，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、相互促進(jìn)。按照國(guó)家部署，積極推動(dòng)“十四五”國(guó)家支持甘孜州、阿壩州、涼山州木里縣醫(yī)療保障重大建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施。
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專欄8??區(qū)域醫(yī)保協(xié)同發(fā)展項(xiàng)目 |
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1.藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)信息共享，通過(guò)藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)相關(guān)短缺藥品目錄、醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)監(jiān)測(cè)信息共享。 2.推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格協(xié)同，逐步推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)價(jià)格政策互通，逐步實(shí)現(xiàn)價(jià)格管理政策趨同。 3.完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管合作機(jī)制，完善區(qū)域基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，建立執(zhí)法骨干和臨床醫(yī)學(xué)專家?guī)?，?qiáng)化區(qū)域聯(lián)合檢查、交叉檢查、跨省異地就醫(yī)人員醫(yī)保費(fèi)用協(xié)查機(jī)制。 4.醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“川渝通辦”，明確“川渝通辦”醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)，統(tǒng)一辦理流程和辦事指南，通過(guò)全程網(wǎng)辦、異地代收代辦等形式推行高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)跨區(qū)域通辦,實(shí)現(xiàn)同一業(yè)務(wù)在川渝地區(qū)無(wú)差別受理、同標(biāo)準(zhǔn)辦理。 5.推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算.著眼群眾“急難愁盼”， 持續(xù)增加異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)范圍。 |
第九節(jié)??大力推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)
以全省醫(yī)保信息平臺(tái)為主體，推進(jìn)全州醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，發(fā)揮信息技術(shù)在加強(qiáng)要素保障、優(yōu)化資源配置和實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治理中的基礎(chǔ)優(yōu)勢(shì)，大力推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)。
全面提升信息化水平。2021年底前完成國(guó)家醫(yī)保信息化平臺(tái)甘孜州上線工作。建成包含待遇清單管理、結(jié)算規(guī)則管理、支付方式管理、參保管理、定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理、基金監(jiān)督管理、跨省異地就醫(yī)管理、預(yù)決算與清算管理等業(yè)務(wù)的醫(yī)保核心經(jīng)辦系統(tǒng)，助力提高醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化。持續(xù)推進(jìn)全州標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、系統(tǒng)集成、上下聯(lián)通、互融共享的醫(yī)衛(wèi)共享大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)，為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革提供信息技術(shù)支撐。
全面推廣OCR智能人工審核。建立醫(yī)保OCR醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)醫(yī)保結(jié)算窗口紙質(zhì)報(bào)銷票據(jù)的統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保病人零星報(bào)銷時(shí)的高效智能化錄入、對(duì)照、審核和結(jié)算，并通過(guò)接口或數(shù)據(jù)共享等方式與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保零星報(bào)銷的全程數(shù)字化，智能化，大幅提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率，提高參保病人的醫(yī)保滿意度和獲得感。
全面推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證。推進(jìn)醫(yī)保電子憑證認(rèn)證激活工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用，醫(yī)保服務(wù)無(wú)卡辦理。參保人憑借電子憑證在線實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理、醫(yī)保賬戶查詢、就診購(gòu)藥、異地就醫(yī)結(jié)算等服務(wù)。加快推進(jìn)醫(yī)保電子憑證、電子健康卡和社?？ㄈ?/span>融合應(yīng)用；簡(jiǎn)化就醫(yī)付費(fèi)環(huán)節(jié)，提高結(jié)算效率，切實(shí)提升群眾就醫(yī)獲得感和滿意度。
加強(qiáng)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)共享。將醫(yī)保信息化建設(shè)深度對(duì)接“政務(wù)服務(wù)一體化平臺(tái)”，主動(dòng)融入“數(shù)字甘孜”建設(shè)。以全省醫(yī)保一體化大數(shù)據(jù)平臺(tái)為基礎(chǔ)，加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，提高醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)辦率。全面暢通醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)匯聚醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥全鏈數(shù)據(jù)。探索部門間信息共享機(jī)制，打破信息孤島，實(shí)現(xiàn)部門間信息互聯(lián)互通。健全醫(yī)保與衛(wèi)生健康、公安、民政、人力資源社會(huì)保障、殘聯(lián)等部門信息共享機(jī)制；協(xié)同推進(jìn)健康管理、醫(yī)療救助、養(yǎng)老服務(wù)等方面應(yīng)用。加快推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)省內(nèi)、川渝和跨省通辦，提升參保群眾體驗(yàn)感。
加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)。加強(qiáng)信息安全基礎(chǔ)建設(shè)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全保障和數(shù)據(jù)安全保護(hù)，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)安全管理和數(shù)據(jù)安全保護(hù)制度，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。開展醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息安全攻防演練，不斷完善網(wǎng)絡(luò)信息安全管理體系，確保全州網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)安全、穩(wěn)定、高效運(yùn)行。
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專欄9??智慧醫(yī)保建設(shè)項(xiàng)目 |
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1.貫徹實(shí)施國(guó)家基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，打造統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)服務(wù)能力。 2.全面推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用,助力醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦、掌上辦。3.建立全州醫(yī)療保障云監(jiān)管平臺(tái)，根據(jù)全省統(tǒng)一部署開展醫(yī)保云 HIS、云 MIS 監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保事前、事中、事后全鏈監(jiān)管，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供更高質(zhì)量服務(wù)。 4.醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)信息安全數(shù)盾行動(dòng)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)。實(shí)施數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全管理，落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全責(zé)任制。確保醫(yī)保信息平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全。 |
第四章 ?保障措施
第一節(jié)??加強(qiáng)組織保障
不斷增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”，始終在思想上政治上行動(dòng)上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致，確保醫(yī)療保障工作始終保持正確的政治方向。抓好規(guī)劃落實(shí)，明確責(zé)任單位、實(shí)施時(shí)間表和路線圖，以重大工程、重大項(xiàng)目、重大政策為抓手，確保各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。加大醫(yī)療保障科研投入，搭建研究平臺(tái)，重視發(fā)揮高等院校、科研院所、高端智庫(kù)、專家學(xué)者、企業(yè)積極參與研究醫(yī)療保障政策及技術(shù)創(chuàng)新的作用，提升決策前瞻性、科學(xué)性和醫(yī)保服務(wù)的精準(zhǔn)性。強(qiáng)化法治保障，嚴(yán)格貫徹國(guó)家、省醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，不斷豐富完善我州醫(yī)療保障地方規(guī)章及相關(guān)配套辦法，建立依法行政制度機(jī)制，多措并舉增強(qiáng)全民醫(yī)療保障法治意識(shí)，營(yíng)造良好氛圍。加大經(jīng)費(fèi)保障，各縣（市）人民政府要高度重視全民醫(yī)療保障規(guī)劃工作，將該項(xiàng)工作納入保障和改善民生的重點(diǎn)工作任務(wù)，將所需資金列入醫(yī)療保障部門專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算，確保規(guī)劃如期完成。
第二節(jié) ?加強(qiáng)人才支撐
完善選人用人機(jī)制，樹立正確用人導(dǎo)向，選拔重用想干事、能干事、干成事的干部，激勵(lì)干部擔(dān)當(dāng)作為。堅(jiān)守為民服務(wù)初心，強(qiáng)化宗旨意識(shí)，確保醫(yī)療保障系統(tǒng)干部忠誠(chéng)、干凈、擔(dān)當(dāng)。建立高素質(zhì)專業(yè)隊(duì)伍，堅(jiān)持事業(yè)為上，以事?lián)袢?，大力選拔年輕化專業(yè)干部，搭建多層次、多崗位干部交流、掛職鍛煉機(jī)制，打造適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)療保障工作的執(zhí)法隊(duì)伍、信息化隊(duì)伍、基金運(yùn)行管理隊(duì)伍、經(jīng)辦服務(wù)體系隊(duì)伍。加強(qiáng)系統(tǒng)培訓(xùn)，圍繞醫(yī)療保障中心任務(wù)，聚焦政治素養(yǎng)和專業(yè)化能力提升，統(tǒng)籌推進(jìn)全州醫(yī)療保障系統(tǒng)干部輪訓(xùn)，組織開展“崗位大練兵”、“業(yè)務(wù)大比武”等活動(dòng)，加強(qiáng)與高等院校、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，采取跟蹤調(diào)訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、頂崗鍛煉等方式，打造一支政治素質(zhì)高、執(zhí)行能力強(qiáng)、工作作風(fēng)實(shí)、專業(yè)知識(shí)完備的醫(yī)療保障干部隊(duì)伍。
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專欄??10 干部人才培育項(xiàng)目 |
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1.組織開展全州醫(yī)療保障系統(tǒng)黨建紀(jì)檢干部培訓(xùn)、全州醫(yī)療保障系統(tǒng)基金財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)等十余項(xiàng)系統(tǒng)培訓(xùn),培訓(xùn)次數(shù)不少于50次,黨性紀(jì)律教育不低于培訓(xùn)總課時(shí)的10%。到2023年底,州、縣(市)級(jí)醫(yī)療保障系統(tǒng)干部基本輪訓(xùn)一次,到2025年底,全州各級(jí)干部完成輪訓(xùn)。組織、協(xié)調(diào)全州醫(yī)療保障系統(tǒng)鄉(xiāng)科級(jí)干部參加黨校、干部學(xué)院或其他培訓(xùn)機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)不少于120人次,學(xué)時(shí)不低于30學(xué)時(shí)/人；鄉(xiāng)科級(jí)以下干部參加培訓(xùn)累計(jì)不少于360人次,學(xué)時(shí)不低于16學(xué)時(shí)/人·次。 2.健全多層次、多崗位干部交流、掛職鍛煉機(jī)制,在全州醫(yī)療保障系統(tǒng)內(nèi)下派、上掛干部不少于10人次。注重從先進(jìn)發(fā)達(dá)地區(qū)、高校引進(jìn)或選調(diào)優(yōu)秀人才到全州醫(yī)療保障系統(tǒng)掛職、任職、工作。 |
第三節(jié)??強(qiáng)化法制保障
強(qiáng)化目標(biāo)考核，做好規(guī)劃年度實(shí)施考核和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，保證規(guī)劃執(zhí)行效果，積極推動(dòng)將重要指標(biāo)納入政府年度重點(diǎn)工作和目標(biāo)考核。實(shí)施監(jiān)督評(píng)估，各地各級(jí)政府要定期組織對(duì)當(dāng)?shù)匾?guī)劃實(shí)施情況的檢查督導(dǎo)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，自覺(jué)接受人大監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督。強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，做好醫(yī)療保障政策及實(shí)施效果信息公開，大力營(yíng)造改革創(chuàng)新促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展的良好氛圍，為推動(dòng)規(guī)劃落地提供良好輿論環(huán)境。
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