棗莊市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃
為深入貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，推動我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，助力“工業(yè)強市、產(chǎn)業(yè)興市”建設，依據(jù)《山東省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》，結(jié)合棗莊實際，制定本規(guī)劃。
一、基礎形勢
習近平總書記指出，“沒有全民健康，就沒有全面小康”。保障人民群眾獲得公平、可及、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，需要高質(zhì)量的醫(yī)療保障事業(yè)的支持。醫(yī)療保障事業(yè)是實現(xiàn)我國全面建成小康社會，滿足人民群眾美好生活向往，提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感的重要支撐和保障?！笆奈濉睍r期，市委、市政府大力實施“工業(yè)強市、產(chǎn)業(yè)興市”戰(zhàn)略，加快構(gòu)建“6+3”現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)體系，堅定推動高質(zhì)量發(fā)展，全力打造資源型城市創(chuàng)新轉(zhuǎn)型示范市、城鄉(xiāng)融合發(fā)展樣板市、運河文化帶生態(tài)宜居市、魯南門戶樞紐市、京滬廊道智能制造高地，全面建設新時代現(xiàn)代化強市，對我市醫(yī)療保障事業(yè)的制度建設、待遇保障、基金監(jiān)管、公共服務、創(chuàng)新發(fā)展等方面提出了新要求。
（一）發(fā)展基礎
“十三五”是我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展重大變革的時期。市委、市政府高度重視醫(yī)療保障工作，全面推進醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展，重點領域改革取得創(chuàng)新突破，醫(yī)療保障待遇和管理服務水平顯著提升。
——多層次醫(yī)療保障制度體系基本建成。全市基本建立以職工醫(yī)保、居民醫(yī)保為主體，大病保險、職工長期護理保險為補充，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障體系，從制度上實現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標。有序推進基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌，全市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別實現(xiàn)參保范圍、籌資標準、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務、信息管理“六統(tǒng)一”；生育保險和職工基本醫(yī)保合并實施、平穩(wěn)運行；職工長期護理保險制度全面推進；制發(fā)《棗莊市醫(yī)療救助管理辦法》，醫(yī)療救助托底功能增強；擴大職工基本醫(yī)保個人賬戶支付范圍和家庭共享人員范圍，更好地滿足了群眾多元化醫(yī)療保障需求。
——綜合保障水平穩(wěn)步提高。2020年底全市參加基本醫(yī)療保險人數(shù)379.65萬人，較“十二五”末增長5%；全市醫(yī)?；鹂偸杖?/span>52.59億元、總支出48.85億元，分別較“十二五”末增長85.6、69.8%。居民基本醫(yī)保人均籌資標準提高到830元(其中財政補助550元、個人繳費280元)。居民、職工醫(yī)保住院費用政策范圍內(nèi)報銷比例已達70%左右和80%以上。職工大病醫(yī)療救助限額由30萬元調(diào)整為45萬元。將更多治療惡性腫瘤的特效藥、罕見病用藥納入大病保險支付范圍。居民高血壓、糖尿病門診用藥政策范圍內(nèi)平均報銷比例達到60%。取消尿毒癥腎透析個人自付10%比例。惡性腫瘤放療單獨申請單獨核算。增加骨髓纖維化、肺動脈高壓、克羅恩病、帕金森等門診慢性病病種。完善腦癱、唇腭裂、孤獨癥、嚴重精神障礙患者、苯丙酮酸尿癥等特殊群體待遇保障政策。健全醫(yī)保扶貧政策，實現(xiàn)貧困人員應保盡保，自付合規(guī)醫(yī)療費用控制在10%以內(nèi)。實行疫情防控醫(yī)保基金應急預付，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。實施階段性降低職工醫(yī)保費率和緩繳困難中小微企業(yè)醫(yī)保費政策，促進了疫情期間企業(yè)復工復產(chǎn)。
——醫(yī)保改革紅利持續(xù)釋放。扎實開展長期護理保險、自助開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務兩項國家試點，著力推進按疾病診斷相關分組付費（DRG）改革和基金監(jiān)管創(chuàng)新兩項省級試點，大力深化藥品招采、醫(yī)療服務管理、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”等改革，取得了明顯成效。我市于2021年12月1日實現(xiàn)DRG實際運行付費。建成啟用棗莊市醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)與省平臺聯(lián)通上傳審核數(shù)據(jù)，覆蓋全市140家一級以上定點醫(yī)療機構(gòu)。成立棗莊市公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購聯(lián)合體，落實5批218個國家組織集采藥品平均降價超過60%；落實省級集采39個藥品平均降價67.3%，最大降幅98.6%;5類高值醫(yī)用耗材平均降價66%，最大降幅95.6%；聯(lián)合臨沂、濟寧、菏澤4市成立“魯南經(jīng)濟圈公立醫(yī)療機構(gòu)藥品（耗材）采購聯(lián)盟”，并在全省首次以價格聯(lián)動的方式組織采購62種藥品和耗材，平均降幅達60%，群眾就醫(yī)負擔大幅降低，藥價虛高問題得到有效治理。將46種惡性腫瘤化療和16大類64種適合中醫(yī)治療項目納入按日間病房結(jié)算管理。將日間手術(shù)結(jié)算擴大到全市所有三級醫(yī)療機構(gòu)。建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，逐步理順醫(yī)療服務比價關系。持續(xù)推進醫(yī)保信息化建設，高標準建成棗莊市醫(yī)保信息服務平臺，實現(xiàn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)遷移上云并獨立運維管理。大力推行職工醫(yī)保個人賬戶“一卡通行”和門診費用跨省直接結(jié)算，全市異地就醫(yī)住院費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)達到127家，實現(xiàn)鎮(zhèn)（街）全覆蓋。
——基金監(jiān)管成效顯著提升。始終將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為全市醫(yī)保系統(tǒng)首要任務，建立棗莊市醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度和問題聯(lián)合檢查、線索移送、行刑銜接工作機制，先后出臺舉報獎勵《實施辦法》、行政執(zhí)法“三項制度”《實施細則》等制度規(guī)范；連續(xù)3年會同市衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椥袆樱瑢θ卸c醫(yī)藥機構(gòu)開展全覆蓋檢查，采取數(shù)據(jù)分析、智能篩查、現(xiàn)場檢查等方式，全面整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，嚴厲打擊欺詐騙保行為，構(gòu)建了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。2019年全市拒付、查處違法違規(guī)醫(yī)保基金1359.81萬元；2020年全市拒付、查處違法違規(guī)醫(yī)?；鹂傤~9112.6萬元，是2019年的6.7倍，追回資金占2020年基金支出比例全省第1，行政處罰占追回資金的比重全省第3。
——醫(yī)保經(jīng)辦服務更加優(yōu)化。完善醫(yī)保經(jīng)辦體系，全市65個鎮(zhèn)街全部成立醫(yī)保服務站，率先在全省實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務市、區(qū)（市）、鎮(zhèn)（街）三級全覆蓋，實現(xiàn)了覆蓋“全”、設置“實”、服務“優(yōu)”，并繼續(xù)向村居、醫(yī)療機構(gòu)延伸。持續(xù)深化“放管服”改革，以證明材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務質(zhì)量最優(yōu)“四最”為目標，對18類34項醫(yī)保經(jīng)辦服務事項進行了全面梳理和流程再造，打造統(tǒng)一事項名稱、統(tǒng)一申辦材料、統(tǒng)一經(jīng)辦方式、統(tǒng)一辦理流程、統(tǒng)一辦結(jié)時限、統(tǒng)一服務標準的“六統(tǒng)一”醫(yī)保服務品牌。全市實現(xiàn)申辦材料整體精簡50%，辦理時限整體縮短53%，依申請事項辦理時限全部位居全省第1檔次，34項醫(yī)保民生服務事項已全部實現(xiàn)“網(wǎng)辦”“掌辦”。深入推進“一次辦好”“一窗受理”，成功創(chuàng)建省級示范化窗口3個，并代國家、省起草“醫(yī)?；鶎臃帐痉饵c評定標準”。2019年我市代表山東取得全國醫(yī)保系統(tǒng)行風建設專項評價第1名，2020年取得全省醫(yī)保系統(tǒng)行風建設專項評價第4名。
（二）面臨形勢
“十四五”時期是我國乘勢而上開啟全面建設社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年。黨中央加強頂層設計，對深化醫(yī)療保障制度改革作出了整體性、系統(tǒng)性、戰(zhàn)略性安排，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了堅強政治保證，醫(yī)保事業(yè)進入大有可為的“黃金期”。省委、省政府堅定落實黨中央、國務院決策部署，繪就了中國特色醫(yī)療保障制度建設的山東篇章，
開創(chuàng)了全省醫(yī)保領域全面深化改革的新局面。市委、市政府開啟新時代現(xiàn)代化強市建設新征程，全市經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展的良好態(tài)勢持續(xù)鞏固，為醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展提供了強大的內(nèi)生動力和良好機遇，“工業(yè)強市、產(chǎn)業(yè)興市”的戰(zhàn)略目標為醫(yī)保事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展確立了新方向。
同時，“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展仍面臨諸多挑戰(zhàn)。國際環(huán)境日趨復雜，新冠肺炎疫情仍在起伏反復，將對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生影響。我市醫(yī)療保障發(fā)展存在不平衡不充分的矛盾，制度碎片化問題依然存在，人群之間、地區(qū)之間的籌資、待遇存在差距，保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加強。醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用和對三醫(yī)聯(lián)動改革的基礎性作用發(fā)揮不充分，醫(yī)療機構(gòu)運營管理水平不高，醫(yī)療行為不規(guī)范，醫(yī)保法制體系和基金監(jiān)管體制有待完善，欺詐騙保等問題仍然易發(fā)多發(fā)，基金運行面臨風險考驗。醫(yī)療保障服務支撐體系尚不健全，信息化、標準化、規(guī)范化管理服務能力仍有待提升，經(jīng)辦力量比較薄弱，醫(yī)保公共服務還不能很好滿足人民群眾便捷性、可及性的需求。全市醫(yī)保參保覆蓋面已接近“天花板”，通過擴大參保人數(shù)來大幅增加醫(yī)?；鹗杖氲目臻g十分有限，隨著全市人口老齡化進一步加劇，長期護理保障需求日益增長，特殊群體和罕見病群體醫(yī)療保障訴求越來越迫切，人民群眾多樣化、多層次、高質(zhì)量醫(yī)療保障需求越來越高，醫(yī)療費用支出將長期保持高增長態(tài)勢，基金收支平衡壓力逐步增大。
“十四五”時期，醫(yī)療保障工作要著眼全市經(jīng)濟社會發(fā)展戰(zhàn)略全局，主動適應新發(fā)展階段，深入貫徹新發(fā)展理念，積極服務構(gòu)建新發(fā)展格局，把握發(fā)展規(guī)律，加強戰(zhàn)略謀劃，深化改革創(chuàng)新，完善醫(yī)療保障治理體系，提升醫(yī)療保障治理能力，為保障人民群眾健康發(fā)揮更大作用，為新時代現(xiàn)代化強市建設作出更大貢獻。
二、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，聚焦“工業(yè)強市、產(chǎn)業(yè)興市”戰(zhàn)略部署，以高質(zhì)量發(fā)展為主題，以建立更加成熟定型的醫(yī)療保障制度體系為主線，以體制機制創(chuàng)新為動力，更好發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，全面深化待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)藥服務供給、公共管理服務等關鍵領域改革，健全完善公平適度的待遇保障機制、穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制、管用高效的醫(yī)保支付機制、嚴密有力的基金監(jiān)管機制，加快建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
——堅持黨的領導。始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦、指導實踐、推動工作，充分發(fā)揮全面從嚴治黨引領保障作用，堅持以政治建設統(tǒng)領醫(yī)療保障改革發(fā)展，全面提升政治判斷力、政治領悟力、政治執(zhí)行力，認真貫徹落實新時代黨的醫(yī)療保障路線、方針、政策，在推進改革發(fā)展中增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。
——堅持人民至上。以人民健康為中心，聚焦推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，完善配套政策，優(yōu)化醫(yī)保服務，著力解決群眾急難愁盼，促進提升全民醫(yī)療保障水平，維護人民群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實的利益，切實提高人民群眾的獲得感和滿意度。
——堅持共治共享。遵循互助共濟、責任共擔，建設人人參與、人人有責、人人盡責的醫(yī)療保障治理體系，充分調(diào)動各方積極性，不斷釋放改革紅利，促進發(fā)展成果共享。
——堅持公平適度。實行依法參保、分類保障，均衡各方繳費責任，加強統(tǒng)籌共濟，努力實現(xiàn)應保盡保、應享盡享、應救盡救，人人公平享有。有效銜接鄉(xiāng)村振興，對困難群眾實施適度傾斜保障，助力實現(xiàn)共同富裕。堅持量力而行、盡力而為，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，合理確定待遇范圍和標準，防范和化解基金運行風險。
——堅持規(guī)范統(tǒng)一。加強頂層設計，強化三重制度保障，推進醫(yī)療保障法治建設，穩(wěn)步推動醫(yī)保政策標準相對統(tǒng)一。全面加強醫(yī)療保障領域標準化、信息化建設，加強依法監(jiān)管，推動精細管理，強化剛性約束，維護基金安全。
——堅持系統(tǒng)協(xié)同。增強工作的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，實現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度有機銜接、作用協(xié)同發(fā)揮，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用有效發(fā)揮，醫(yī)保支付機制更加管用高效，推進三醫(yī)聯(lián)動改革，推動公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設。
（三）發(fā)展主要目標
根據(jù)我市經(jīng)濟社會現(xiàn)實基礎條件和未來發(fā)展趨勢，到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，增進民生福祉，促進社會和諧。
——保障體系統(tǒng)一規(guī)范。籌資運行機制更加穩(wěn)健可持續(xù)，待遇保障機制更加公平適度，基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型，統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提高，應急保障能力逐步增強，防范化解因病致貧返貧長效機制基本建立。
——醫(yī)藥服務協(xié)同高效。醫(yī)保支付機制更加管用高效，臨床常用藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購基本全覆蓋，醫(yī)療服務價格及時動態(tài)調(diào)整，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用和在“三醫(yī)聯(lián)動”改革中的基礎性作用得到充分發(fā)揮，醫(yī)藥服務可及性和人民群眾獲得感進一步增強。
——監(jiān)管機制嚴密有力。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任體系、制度體系、執(zhí)法體系、信用體系、保障體系，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，推動醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)范高效，形成黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管新格局。
——服務水平顯著提升。醫(yī)保法治觀念明顯加強，醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系健全完善，全市醫(yī)保信息平臺安全穩(wěn)定運行，“互聯(lián)網(wǎng)+”綜合保障服務能力顯著增強，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保服務更加便捷惠民。
十四五時期全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標表
指標維度 | 主要指標 | 2020年 | 2025年 | 指標屬性 |
參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險參保率 | 96.9% | 97%以上 | 預期性 |
基金運行 | 基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支出五年平均增長率 | 11.0% | ≤10% | 預期性 |
統(tǒng)籌層次 | 基金統(tǒng)籌 | 市級統(tǒng)籌 | 省級統(tǒng)籌 | 預期性 |
保障程度 | 職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例 | 75% | ≥80% | 約束性 |
居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例（含大病保險） | 65% | ≥70% | 約束性 | |
重點救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用救助比例 | 79.8% | 穩(wěn)定在80%左右 | 預期性 | |
精細管理 | 按疾病診斷相關分組或按病種分值付費占住院費用的比例 | —— | ≥75% | 預期性 |
信用監(jiān)管覆蓋率 | —— | 100% | 約束性 | |
醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋率（定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店） | 10% | 100% | 預期性 | |
優(yōu)質(zhì)服務 | 異地住院費用跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率 | 70% | ＞80% | 預期性 |
定點醫(yī)藥機構(gòu)“一卡通行”覆蓋率 | 40.9% | 100% | 預期性 | |
醫(yī)療保障政務服務事項線上可辦率 | 95.8% | 100% | 預期性 |
到2035年，全面建成中國特色醫(yī)療保障制度體系，基本醫(yī)療保障制度公平統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟，醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務體系規(guī)范統(tǒng)一，基金使用監(jiān)管智能高效，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展，實現(xiàn)全市醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。
（一）全面提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量
實施基本醫(yī)療保險全民參保鞏固提升計劃，落實用人單位和職工依法參加職工基本醫(yī)療保險的義務和責任，引導非從業(yè)人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)管理。按照《國家醫(yī)療保障局關于加強網(wǎng)絡安全和數(shù)據(jù)保護工作的指導意見》，在確保參保人數(shù)據(jù)信息安全的前提下，推進與公安、民政、財政、人社、住建、衛(wèi)生健康、教育、司法、市場監(jiān)管、稅務、大數(shù)據(jù)、殘聯(lián)等部門的信息共享機制，實現(xiàn)精準擴面，避免重復參保，全面提升參保質(zhì)量。深化醫(yī)療保險費征繳體制改革，根據(jù)國家部署推進征收方式優(yōu)化完善，理順各級政府參保繳費、政府補助、困難人群資助參保等管理機制，依法落實政府、用人單位、個人、社會的醫(yī)療保障權(quán)利、義務、責任。2025年建立基本醫(yī)保參保監(jiān)測機制，實現(xiàn)常住人口應保盡保。
專欄1全民參保鞏固提升計劃
1.拓展參保繳費便民服務渠道。加強醫(yī)保、稅務、銀行三方“線上+線下”合作，提高參保登記、基數(shù)或費款申報、繳費退費、個人查詢、轉(zhuǎn)移接續(xù)等事項的便利度。
2.健全重點群體參保繳費機制。完善大學生、靈活就業(yè)人員等特殊人員參保銜接''機制及繳費方式，在推廣“非接觸”繳費基礎上，為特殊人員參保繳費提供現(xiàn)金收付通道。全面落實資助困難群體參保繳費政策，實現(xiàn)參保動態(tài)精準管理。
3.強化基礎信息共享機制。利用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，加強數(shù)據(jù)比對，健全應保未保、重復參保防范機制。加強醫(yī)保基礎數(shù)據(jù)治理，提升參保質(zhì)量。
4.推進“一件事一次辦”加強部門協(xié)作，推行社會保險單位登記互認與信息推送共享，實行醫(yī)保增減員業(yè)務與相關部門和單位業(yè)務一站式辦理。
完善籌資分擔和調(diào)整機制。落實省職工醫(yī)保繳費基數(shù)政策和基本醫(yī)療保險基準費率制度。穩(wěn)步提高居民基本醫(yī)保籌資水平，保持財政補助、個人繳費穩(wěn)定在2：1以內(nèi)。完善長期護理保險多渠道籌資機制。加強財政對醫(yī)療救助的投入，強化市、區(qū)（市）兩級事權(quán)與支出責任，拓寬社會捐助、彩票公益金等醫(yī)療救助籌資渠道，確保醫(yī)療救助政策全面落實到位。
鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照參保范圍、籌資標準、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務、信息管理“六統(tǒng)一”的標準，全面夯實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基礎，落實屬地監(jiān)管責任。鞏固基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌成果，做實市級統(tǒng)收統(tǒng)支。促進大病保險、長期護理保險、醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
（三）完善醫(yī)療保障待遇機制
統(tǒng)一基本醫(yī)療保險待遇清單制度。按照提高底線、控制上線、縮小差距的原則，穩(wěn)步解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、不充分矛盾。落實省醫(yī)療保障待遇基本清單，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障基本政策、基金支付范圍和標準，穩(wěn)妥清理超出醫(yī)療保障待遇清單授權(quán)范圍的政策，防止過度保障和保障不足，促進公平統(tǒng)一。落實重大政策調(diào)整備案機制，規(guī)范各級政策決策權(quán)限，未經(jīng)批準不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。落實省醫(yī)保待遇清單執(zhí)行情況監(jiān)控機制。
合理確定基本醫(yī)療保險待遇保障水平。堅持職工和居民分類
保障、待遇與繳費掛鉤，健全基本醫(yī)保待遇調(diào)整機制。鞏固基本醫(yī)療保險住院保障水平，合理設置不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院費用報銷比例，促進分級診療制度實施。落實門診共濟保障機制，改革職工基本醫(yī)保個人賬戶，全面實施普通門診統(tǒng)籌，提高門診慢特病保障水平，穩(wěn)步縮小地區(qū)間居民普通門診報銷差異。
規(guī)范補充醫(yī)療保險制度。穩(wěn)步提高職工和居民大病保險待遇水平，提升重特大疾病保障能力。按照省局統(tǒng)一部署，改革大病保險承辦機制，完善承辦商業(yè)保險機構(gòu)盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機制；規(guī)范完善職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。
完善醫(yī)療救助制度。科學確定救助對象、范圍和標準，與社會救助數(shù)字平臺進行對接，實現(xiàn)醫(yī)療救助對象精準識別。規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，完善重點救助對象參保繳費補助政策，穩(wěn)步提高年度醫(yī)療救助限額，建立預防和化解因病致貧返貧長效機制，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。強化基本醫(yī)保、補充醫(yī)保、商業(yè)保險和醫(yī)療救助制度銜接，梯次減負，提升困難人員大病醫(yī)療費用綜合保障水平。加強醫(yī)療救助和臨時救助、應急救助、慈善救助等社會救助政策協(xié)同，筑牢民生托底保障防線。
穩(wěn)步推進長期護理保險制度。適應經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，扎實推進職工長期護理保險，開展居民長期護理保險試點，優(yōu)化長期護理保險籌資結(jié)構(gòu)，健全完善不同失能等級和護理模式管理服務標準體系。
完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度和醫(yī)保基金應急預付制度，在突發(fā)重大疫情時，實施醫(yī)保基金應急預付，實行先救治、后付費，確保定點救治醫(yī)療機構(gòu)不因資金問題影響救治。對特殊群體、特定疾病有針對性的免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，實施醫(yī)療保障、政府補助、醫(yī)療機構(gòu)減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。
（四）加快發(fā)展商業(yè)健康保險
鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新。開發(fā)醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等領域綜合性健康保險產(chǎn)品和服務。鼓勵將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作開展健康管理服務，將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。
打造“醫(yī)保+商?！比诤习l(fā)展模式。厘清基本醫(yī)保責任邊界，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)探索實施與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，保障醫(yī)保目錄外用藥大額支出，對困難群眾提供保險優(yōu)惠，補齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療保險的短板，提升參保群眾醫(yī)療保障水平。推動基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險一站式受理、一窗式辦理。建立健全參與基本醫(yī)療保險、大病保險、職工大額、長期護理保險等經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)績效評價機制。
加強商業(yè)健康保險監(jiān)管。聚焦產(chǎn)品設計、銷售、賠付等關鍵環(huán)節(jié)，建立信用管理協(xié)同機制，將醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的商業(yè)健康保險費用一并納入監(jiān)控范圍，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務。
（五）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展
明確各類醫(yī)療互助的定位性質(zhì)，強化制度建設，加強監(jiān)督管理，支持工會等社會團體、互助平臺開展多種形式的醫(yī)療互助活動，更好滿足人民群眾對醫(yī)療互助保障的新需求。加強醫(yī)療互助與基本醫(yī)療保險的銜接，推動信息共享，發(fā)揮協(xié)同效應，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風險。
四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
（一）改進醫(yī)療保障支付機制
完善醫(yī)保目錄動態(tài)管理機制。嚴格落實全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄，進一步規(guī)范中藥飲片、中藥配方顆粒和治療性醫(yī)療機構(gòu)制劑使用和醫(yī)保支付管理。以談判藥品、集采藥品、高血壓和糖尿病“兩病”門診用藥支付標準為切入點，逐步推動藥品目錄管理和支付標準相銜接。
深入推進醫(yī)保支付方式改革。加強醫(yī)?；鹂傤~預算管理。逐步擴大DRG付費醫(yī)療機構(gòu)范圍。推進門診支付方式改革，將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合，建立健全復合式門診支付機制。推進日間手術(shù)醫(yī)保支付。探索適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。探索醫(yī)療服務與藥品分開支付方式改革，推進緊密型醫(yī)共體居民醫(yī)保基金總額付費，完善對互聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機制。2025年建立普通住院按疾病診斷相關分組付費，醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診慢性病按人頭付費的多元復合式醫(yī)保支付方式。
建立健全醫(yī)保支付談判協(xié)商機制。平衡醫(yī)保基金和醫(yī)療機構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預算編制機制，深化住院與門診、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務、市內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項預算機制，建立針對不同支付方式的醫(yī)療服務行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤的激勵約束機制，規(guī)范醫(yī)保基金預付、結(jié)算管理機制。
加強醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。落實國家醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法，加強醫(yī)保協(xié)議管理，完善配套政策措施，優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，優(yōu)化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)布局，將更多符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)納入定點管理。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保協(xié)議管理，滿足群眾便捷化醫(yī)藥服務需求。加強考核監(jiān)督，完善考核辦法，強化評價結(jié)果使用，健全激勵約束及退出機制，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)加強內(nèi)部管理，提高技術(shù)水平和服務質(zhì)量。健全醫(yī)藥機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)間信息溝通機制，促進醫(yī)保管理精細化。
（二）完善醫(yī)藥價格形成機制
深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。按照省局統(tǒng)一部署，落實藥品、耗材集中采購工作機制，提升招標、采購、交
易、結(jié)算、監(jiān)管信息化管理水平；嚴格落實集中帶量采購政策，以信息化、精細化管理推進集中帶量采購常態(tài)化、制度化；完善
醫(yī)保支付標準、醫(yī)保資金結(jié)余留用與集中釆購協(xié)同機制；推進建立醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算機制。
完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。全面建立定點醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測機制，推進交易價格信息共享，借助信息化手段實施醫(yī)藥價格監(jiān)測，開展價格異常變動分析和預警。強化監(jiān)測結(jié)果應用，靈活運用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，對藥品、醫(yī)用耗材價格實行常態(tài)化監(jiān)管，堅持質(zhì)量優(yōu)先、價格合理原則，遏制藥品、醫(yī)用耗材價格虛高。
完善醫(yī)療服務價格形成機制。深化醫(yī)療服務價格改革，建立目標導向的價格項目管理機制，使醫(yī)療服務價格項目更好計價、更好執(zhí)行、更好評價，適應臨床診療和價格管理需要。加強醫(yī)療服務價格宏觀管理，平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點、有升有降。加強醫(yī)療服務價格分類管理，對普遍開展的通用項目，管住管好價格基準；對技術(shù)難度大的復雜項目，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務價值。建立靈敏有度的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，開展調(diào)價評估，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務價格，支持公立醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務收入占比。優(yōu)化新增醫(yī)療服務項目價格管理，保障患者及時獲得更具臨床價值、更有成本效益的醫(yī)療服務。
（三）優(yōu)化醫(yī)藥服務供給體系
增強醫(yī)藥服務可及性。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，促進城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，加快建設現(xiàn)代醫(yī)療服務體系，切實增強基層全科醫(yī)療服務能力。進一步優(yōu)化醫(yī)療資源布局，支持大型公立醫(yī)療機構(gòu)在區(qū)（市）、鎮(zhèn)街建設分支機構(gòu)，支持縣級醫(yī)院緊密型醫(yī)共體建設，擴大社會辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保覆蓋面，運用遠程醫(yī)療技術(shù)促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，促進人工智能等新技術(shù)的合理運用，提升醫(yī)療資源有效供給。支持護理、兒科、老年科、精神科等緊缺專業(yè)提升醫(yī)療服務能力。建立藥品使用監(jiān)測機制，落實醫(yī)保談判藥品使用政策，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、國家基本藥物、集中帶量采購藥品。支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進仿制藥替代。完善藥品處方流轉(zhuǎn)平臺，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師作用，為購藥者提供藥學服務，支持零售藥店向患者提供藥品保障。
促進醫(yī)療服務能力提升。完善定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價體系，強化政府投入與公立醫(yī)療機構(gòu)績效考核結(jié)果掛鉤機制，推進收入分配制度改革，激勵約束醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療服務質(zhì)量和效率，通過明確細化各病種診療規(guī)范、用藥指南、臨床路徑，運用電子病歷、知識庫、智能審核、處方點評等方式，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員診療行為，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，提升醫(yī)療服務有效供給能力。促進定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善適應醫(yī)保支付的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度。
提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應和安全保障能力。嚴格藥品質(zhì)量監(jiān)管，協(xié)同推進藥品、醫(yī)用耗材追溯監(jiān)管，保證藥品安全。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對機制，加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價。推動中標生產(chǎn)企業(yè)按要求報告產(chǎn)能、庫存和供應情況，保障集中采購藥品供應，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師的作用。
強化協(xié)商共治機制。探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等醫(yī)保利益相關方定期協(xié)商機制，促進醫(yī)藥領域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
（四）健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機制
依法推進醫(yī)保基金監(jiān)管體制改革。強化定點醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務行為、合理使用醫(yī)?；鸷蛨?zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)等方面的主體責任，建立基金使用自查自糾制度，健全考核評價體系。充分發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度作用，加強部門聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題線索向紀檢監(jiān)察機關移送制度，強化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，健全打擊欺詐騙保行刑銜接機制，嚴肅追究違法違規(guī)單位和個人責任。健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系，強化市、區(qū)（市）兩級醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法人員力量。
健全完善監(jiān)督檢查制度。全面實行“雙隨機一公開”檢查制度，完善智能監(jiān)控、日常巡查、多部門聯(lián)合檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的醫(yī)保監(jiān)督檢查制度，規(guī)范啟動條件、檢查內(nèi)容、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。各級醫(yī)保行政部門加強案件查辦、法制審核工作，嚴格落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄和重大行政執(zhí)法決定法制審核制度，配置執(zhí)法車輛、執(zhí)法設備，加強執(zhí)法檔案管理，持續(xù)開展醫(yī)療保障執(zhí)法規(guī)范化、標準化建設活動。建立和完善政府購買服務制度，引入商業(yè)保險機構(gòu)、會計事務所等第三方力量，協(xié)助查辦欺詐騙保案件，探索實行按服務績效付費，提升基金監(jiān)管專業(yè)化、科學化、精準化水平。
全面建立醫(yī)保智能監(jiān)控制度。依托國家、省醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，推廣應用身份認證、視頻監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查分析、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管等信息技術(shù)手段，加強對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)價格收費、藥品耗材購銷存、醫(yī)療服務行為、處方流轉(zhuǎn)和醫(yī)療費用結(jié)算等實時監(jiān)控。全面建立醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構(gòu)信息對接機制，加強定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥費用監(jiān)測，定期分析醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用和財務收支結(jié)構(gòu)，2022年完成醫(yī)保信息系統(tǒng)與全市各級定點醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)事前提醒、事中預警、事后審核全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。
建立醫(yī)療保障信用管理制度。按照省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，分類建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護師）和參保人員的醫(yī)保信用管理制度，強化守信激勵、失信約束。實行醫(yī)保信用評價與日常檢查、醫(yī)保費用總額預算、醫(yī)保協(xié)議管理、綜合績效考核結(jié)果掛鉤。建立失信醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護師）、參保人員約談制度，依法依規(guī)實施失信聯(lián)合懲戒。
完善社會監(jiān)督制度。支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。堅持醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，強化社會監(jiān)督。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機制。健全信息披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)保基金收支結(jié)余和收益情況、定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥費用、藥品耗材采購價格、醫(yī)療服務價格、人均住院天數(shù)、次均住院費用、違規(guī)失信等信息。健全完善醫(yī)療保障輿情分析制度、基金監(jiān)管要情報告制度。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管曝光臺，公開曝光重大典型案例。
加強醫(yī)?；痫L險預警。建立醫(yī)療保障基金中長期精算管理機制，保證基金收支平衡、合理結(jié)余、穩(wěn)健運行。統(tǒng)一規(guī)范個人賬戶基金管理。定期編制醫(yī)療保險精算分析報告，對基金收支風險、政策調(diào)整、制度改革進行評估分析，推動風險監(jiān)測從事后評估逐步向以精算預測為基礎的事前預警過渡，有效防范和化解醫(yī)保基金運行風險。加強基金運行分析和風險預警，防范基金運行風險。
加強醫(yī)療保障基金績效管理?？茖W編制醫(yī)療保障基金收支預算。完善醫(yī)療保障信息平臺業(yè)務財務一體化管理機制，建立健全統(tǒng)計數(shù)據(jù)直接來源于業(yè)務生產(chǎn)數(shù)據(jù)庫的管理機制。建立基金預算績效評價指標體系，建立醫(yī)療保障基金運行定期分析制度，科學評價醫(yī)療保障基金管理效能，強化基金運行監(jiān)控、評價和結(jié)果運用。
專欄4醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升工程
1.醫(yī)保監(jiān)控智能化。以智能監(jiān)管子系統(tǒng)為依托，應用大數(shù)據(jù)手段，實施全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無死角監(jiān)控。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時監(jiān)控，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應用，將異地就醫(yī)、購藥直接結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。
2.監(jiān)控規(guī)則標準化。完善基礎信息標準庫、臨床指南等醫(yī)學知識庫、智能監(jiān)控規(guī)則庫，加快智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應用。
3.執(zhí)法檢查規(guī)范化。健全日常監(jiān)管工作機制，每年對兩定機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查。加強執(zhí)法人員配備，強化執(zhí)法技術(shù)手段，開展監(jiān)督檢查能力培訓，推進監(jiān)管隊伍專業(yè)化、規(guī)范化建設。
4.社會監(jiān)督多元化。健全信息披露制度，暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報渠道，完善舉報獎勵機制，對查實的實名舉報予以獎勵。動員社會力量參與監(jiān)管，強社會監(jiān)督員隊伍建設。
五、構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障管理服務支撐體系
（一）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務
完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務體系。完善經(jīng)辦管理制度，推進醫(yī)療保障公共服務標準化、規(guī)范化、一體化建設。大力推進醫(yī)保經(jīng)辦服務向基層便民服務中心、黨群服務中心及醫(yī)療機構(gòu)等服務平臺延伸，配備工作設施，將所需經(jīng)費納入財政預算，補齊基層醫(yī)療保障公共管理服務能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務可及性。推動醫(yī)療保障服務納入網(wǎng)格化服務管理，網(wǎng)格員協(xié)助開展醫(yī)療保障服務工作，提供點對點咨詢服務。支持有條件的地方探索利用社會資源，將服務站（點）延伸到金融機構(gòu)、商業(yè)保險公司等網(wǎng)點。統(tǒng)一規(guī)范鎮(zhèn)街、村（社區(qū)）等醫(yī)保服務站（點）服務內(nèi)容清單、服務標準規(guī)范，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務無縫銜接。加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理服務體系和制度建設，提升醫(yī)保政策執(zhí)行水平。建立健全經(jīng)辦管理服務績效管理體系與激勵約束機制，提高經(jīng)辦管理服務能力和效率。推進相關標準與衛(wèi)健、藥監(jiān)、銀保監(jiān)等部門的銜接。
提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務質(zhì)量。深入實施流程再造，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程，積極探索基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等醫(yī)療保障業(yè)務一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算，積極打造棗莊醫(yī)保服務品牌。推進醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，將醫(yī)保公共服務事項全面接入一體化政務服務平臺，提高運行效率和服務質(zhì)量。加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務，強化健康服務管理，實現(xiàn)在線復診、慢性病續(xù)方、線上醫(yī)保結(jié)算全流程服務。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設，健全完善醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)組織機構(gòu)、業(yè)務運行、基金財務管理、信息系統(tǒng)等內(nèi)部控制制度體系，加強稽核內(nèi)控機構(gòu)建設，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。
完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。按照省局統(tǒng)一部署，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程。健全處理異地就醫(yī)問題協(xié)同機制，完善異地就醫(yī)業(yè)務經(jīng)辦、基金支付和信息維護崗位職責，確?；鸢踩托畔踩?。加強宣傳引導，努力提高聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率。
專欄5醫(yī)療保障公共服務提升工程
1.進醫(yī)保政務服務跨省通辦。實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證申領、醫(yī)保參保信息變更、城鄉(xiāng)居民參保登記、醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、生育保險待遇核定與支付、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)基礎信息變更等7項事項“跨省通辦”。
2.提升醫(yī)療保障適老服務水平。合理布局服務窗口，優(yōu)化完善無障礙設施，保留傳統(tǒng)服務方式，配備引導人員，提供咨詢、指引、幫辦代辦等服務，優(yōu)化網(wǎng)上辦事流程，提供更多智能化適老服務，滿足老年人等特殊群體多樣化需求。
3.優(yōu)化醫(yī)保咨詢服務。依托12345政務服務便民熱線，開展融醫(yī)保政策和經(jīng)辦業(yè)務咨詢、舉報投訴、回訪評價等功能于一體的電話咨詢服務，統(tǒng)一管理模式、統(tǒng)一服務標準、統(tǒng)一制度規(guī)則，為參保人員和單位提供更加方便快捷的咨詢服務。
4.加強醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設。建立“好差評”結(jié)果及整改情況通報制度，開展全市醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設專項評價和獎懲考核。
（二）推動智慧醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保發(fā)展
高標準建設醫(yī)療保障信息平臺。建設統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的全市醫(yī)療保障信息平臺，為醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展提供有力支撐。積極推進醫(yī)保骨干網(wǎng)絡建設，建立縱向醫(yī)保骨干網(wǎng)絡，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋。
構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”綜合保障服務體系。加快數(shù)字賦能，推進資源開放，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥線上線下融合發(fā)展，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”綜合保障服務模式。支持基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付綜合監(jiān)管系統(tǒng)，開展線上復診、線上續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送等全鏈條醫(yī)保服務。深化醫(yī)保電子憑證應用，進一步提升醫(yī)保電子憑證覆蓋率。2021年實現(xiàn)定點藥店全覆蓋，2022年實現(xiàn)符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，2025年全市參保群眾激活率不低于80%。積極推動醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)使用，推進醫(yī)保電子憑證在家庭共濟、混合支付和信用就醫(yī)等業(yè)務場景的應用。依托醫(yī)保電子憑證線上核驗能力，開展人臉識別、身份核驗、刷臉支付等應用，解決部分老年人在就醫(yī)購藥過程中不會上網(wǎng)、不會使用智能手機的問題，切實保障老年人安全享受醫(yī)保智能化服務。加強醫(yī)保服務終端管理，推進醫(yī)?；鹬Ц栋踩h(huán)境建設，實現(xiàn)網(wǎng)絡接入、機具終端和結(jié)算介質(zhì)的全方位管理。
推動數(shù)據(jù)應用創(chuàng)新。加快醫(yī)保數(shù)據(jù)治理體系建設，加強數(shù)據(jù)標準化、元數(shù)據(jù)和主數(shù)據(jù)管理工作，定期評估數(shù)據(jù)治理能力成熟度。依托省醫(yī)保智能監(jiān)控調(diào)度分析平臺，建立覆蓋全業(yè)務鏈條的數(shù)據(jù)采集、傳輸和匯聚體系，圍繞宏觀決策、政策仿真、公共服務和風險防控等主題，強化業(yè)務場景數(shù)據(jù)建模，深入挖掘數(shù)據(jù)價值，加強大數(shù)據(jù)開發(fā)，突出應用導向，為基層醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)賦能，為科學決策、精細治理提供數(shù)據(jù)支撐。推進物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)保信息平臺的廣泛應用，推動人工智能在醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦、公共服務、基金監(jiān)管、科學決策等領域的應用。
加強網(wǎng)絡安全管理。按照《國家醫(yī)療保障局關于加強網(wǎng)絡安全和數(shù)據(jù)保護工作的指導意見》，落實網(wǎng)絡安全工作責任制，健全完善網(wǎng)絡安全制度規(guī)定，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)等安全管理，建設網(wǎng)絡安全綜合管控平臺，持續(xù)開展網(wǎng)絡安全動態(tài)預警監(jiān)測和風險評估，建立常態(tài)化網(wǎng)絡安全檢查和應急演練工作機制，提升安全防范和處置能力。
（三）持續(xù)推進醫(yī)療保障人才隊伍建設
強化人才培養(yǎng)。實施醫(yī)療保障人才培養(yǎng)工程，堅持德才兼?zhèn)?、以德為先、任人唯賢方針，努力廣聚人才，大力做好引才、育才、用才工作。堅持引進與培養(yǎng)并重，招考、選調(diào)藥學、臨床醫(yī)學、精算統(tǒng)計、信息、法律等專業(yè)人員充實到醫(yī)保系統(tǒng)中。定期舉辦醫(yī)療保障專項培訓班，定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保單位開展醫(yī)保政策、業(yè)務技能等專題培訓，強化知識更新，提高改革創(chuàng)新、政策落實能力。
加強干部隊伍建設。開展干部輪崗交流、跨部門交流，完善監(jiān)督考核和獎懲機制，鍛造一支講政治、有正氣、懂業(yè)務、敢擔業(yè)、善創(chuàng)新的高素質(zhì)、專業(yè)化醫(yī)療保障干部隊伍。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。
六、保障措施
（一）加強組織領導。加強各級黨組織在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領導核心作用，始終堅定正確的政治方向，為推進“十四五”規(guī)劃實施提供堅強保證。完善研究醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃、重大政策制定、重大問題解決、重要事項任務落實工作機制。加強領導班子和干部隊伍建設，優(yōu)化領導班子配備，提高領導水平和專業(yè)素養(yǎng)，調(diào)動黨員干部干事創(chuàng)業(yè)的積極性和主動性。加強和改進工作作風，嚴肅工作紀律，強化內(nèi)控制度建設，預防職務犯罪，持續(xù)推進黨風廉政建設，落實全面從嚴治黨責任。推進基層黨組織建設，創(chuàng)新黨組織活動和方法，實現(xiàn)黨建與業(yè)務工作融合發(fā)展、有機結(jié)合，增強基層黨組織的創(chuàng)造力和凝聚力，充分發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
（二）健全推進機制。推動各級各有關部門將落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，結(jié)合實際制定切實可行的政策措施，科學把握規(guī)劃重點和難點，落實時間表和路線圖，統(tǒng)籌安排、協(xié)同推進各項任務。建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。組織動員全社會力量參與，注重發(fā)揮工會、共青團、婦聯(lián)等群團組織作用，激發(fā)各類主體活力和創(chuàng)造力，確保各項任務如期實現(xiàn)。
（三）強化法治保障。深入學習習近平法治思想，弘揚社會主義法治精神，加強醫(yī)保法治建設，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展營造良好法治環(huán)境。推進地方醫(yī)療保障立法，完善行政規(guī)范性文件制定程序。建立健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度，動態(tài)調(diào)整權(quán)責清單，規(guī)范行政執(zhí)法，強化對行政權(quán)力的監(jiān)督和制約，規(guī)范醫(yī)療保障管理服務，維護群眾合法權(quán)益。加大普法力度，提高全社會醫(yī)療保障法治思維和法治意識，嚴格尊法、學法、守法、用法。
（四）注重宣傳引導。堅持正確的輿論導向，主動做好醫(yī)療保障規(guī)劃的宣傳解讀，組織開展政策培訓和指導，動態(tài)發(fā)布醫(yī)療保障改革措施和規(guī)劃實施情況。充分發(fā)揮政府網(wǎng)站、圖書報刊、廣播電視、宣傳欄（冊）和各類新型媒體等載體作用，深入群眾開展多種層次、多種形式的宣傳活動，加強正面宣傳、科學引導，主動回應社會關切，增強全社會對醫(yī)療保障工作的普遍認知、認同與支持，努力為規(guī)劃實施營造良好社會氛圍。
（五）加強風險防控。深刻認識和準確把握醫(yī)療保障改革面臨的新情況新問題新挑戰(zhàn)，堅持底線思維，增強憂患意識和風險意識，提高風險化解能力。規(guī)范重大行政決策行為，堅持科學決策、民主決策、依法決策，提升決策質(zhì)量和效率，從決策源頭化解風險。著力提高醫(yī)保改革的針對性和實效性，強化政策配套，加強協(xié)同攻堅，確保醫(yī)保政策落地做實。加強政務公開，切實推進醫(yī)療保障決策公開、執(zhí)行公開、管理公開、服務公開、結(jié)果公開。建立利益表達機制，暢通醫(yī)保訴求渠道，有效防范和化解矛盾糾紛。
（六）開展監(jiān)測評價。建立規(guī)劃實施監(jiān)測評價機制，加強監(jiān)測評價能力建設，規(guī)范監(jiān)測和評價程序，完善評價體系和評價辦法，提高監(jiān)測評價的科學性、公開性與透明度。建立規(guī)劃實施進度和效果評估制度，監(jiān)督重大項目執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，研究解決對策。加強對規(guī)劃實施情況的檢查督導，確保規(guī)劃順利實施。充分尊重人民群眾的首創(chuàng)精神，及時總結(jié)、積極推廣各地在實施規(guī)劃中好的做法和有效經(jīng)驗。
