棗莊市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃
為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)，推動(dòng)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，助力“工業(yè)強(qiáng)市、產(chǎn)業(yè)興市”建設(shè)，依據(jù)《山東省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》，結(jié)合棗莊實(shí)際，制定本規(guī)劃。
一、基礎(chǔ)形勢(shì)
習(xí)近平總書(shū)記指出，“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康”。保障人民群眾獲得公平、可及、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，需要高質(zhì)量的醫(yī)療保障事業(yè)的支持。醫(yī)療保障事業(yè)是實(shí)現(xiàn)我國(guó)全面建成小康社會(huì)，滿足人民群眾美好生活向往，提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感的重要支撐和保障。“十四五”時(shí)期，市委、市政府大力實(shí)施“工業(yè)強(qiáng)市、產(chǎn)業(yè)興市”戰(zhàn)略，加快構(gòu)建“6+3”現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)體系，堅(jiān)定推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展，全力打造資源型城市創(chuàng)新轉(zhuǎn)型示范市、城鄉(xiāng)融合發(fā)展樣板市、運(yùn)河文化帶生態(tài)宜居市、魯南門戶樞紐市、京滬廊道智能制造高地，全面建設(shè)新時(shí)代現(xiàn)代化強(qiáng)市，對(duì)我市醫(yī)療保障事業(yè)的制度建設(shè)、待遇保障、基金監(jiān)管、公共服務(wù)、創(chuàng)新發(fā)展等方面提出了新要求。
（一）發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”是我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展重大變革的時(shí)期。市委、市政府高度重視醫(yī)療保障工作，全面推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展，重點(diǎn)領(lǐng)域改革取得創(chuàng)新突破，醫(yī)療保障待遇和管理服務(wù)水平顯著提升。
——多層次醫(yī)療保障制度體系基本建成。全市基本建立以職工醫(yī)保、居民醫(yī)保為主體，大病保險(xiǎn)、職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為補(bǔ)充，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障體系，從制度上實(shí)現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)。有序推進(jìn)基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，全市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別實(shí)現(xiàn)參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統(tǒng)一”；生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)保合并實(shí)施、平穩(wěn)運(yùn)行；職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度全面推進(jìn)；制發(fā)《棗莊市醫(yī)療救助管理辦法》，醫(yī)療救助托底功能增強(qiáng)；擴(kuò)大職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍和家庭共享人員范圍，更好地滿足了群眾多元化醫(yī)療保障需求。
——綜合保障水平穩(wěn)步提高。2020年底全市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)379.65萬(wàn)人，較“十二五”末增長(zhǎng)5%；全市醫(yī)保基金總收入52.59億元、總支出48.85億元，分別較“十二五”末增長(zhǎng)85.6、69.8%。居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到830元(其中財(cái)政補(bǔ)助550元、個(gè)人繳費(fèi)280元)。居民、職工醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例已達(dá)70%左右和80%以上。職工大病醫(yī)療救助限額由30萬(wàn)元調(diào)整為45萬(wàn)元。將更多治療惡性腫瘤的特效藥、罕見(jiàn)病用藥納入大病保險(xiǎn)支付范圍。居民高血壓、糖尿病門診用藥政策范圍內(nèi)平均報(bào)銷比例達(dá)到60%。取消尿毒癥腎透析個(gè)人自付10%比例。惡性腫瘤放療單獨(dú)申請(qǐng)單獨(dú)核算。增加骨髓纖維化、肺動(dòng)脈高壓、克羅恩病、帕金森等門診慢性病病種。完善腦癱、唇腭裂、孤獨(dú)癥、嚴(yán)重精神障礙患者、苯丙酮酸尿癥等特殊群體待遇保障政策。健全醫(yī)保扶貧政策，實(shí)現(xiàn)貧困人員應(yīng)保盡保，自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用控制在10%以內(nèi)。實(shí)行疫情防控醫(yī)保基金應(yīng)急預(yù)付，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。實(shí)施階段性降低職工醫(yī)保費(fèi)率和緩繳困難中小微企業(yè)醫(yī)保費(fèi)政策，促進(jìn)了疫情期間企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。
——醫(yī)保改革紅利持續(xù)釋放。扎實(shí)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、自助開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)兩項(xiàng)國(guó)家試點(diǎn)，著力推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）改革和基金監(jiān)管創(chuàng)新兩項(xiàng)省級(jí)試點(diǎn)，大力深化藥品招采、醫(yī)療服務(wù)管理、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?/span>等改革，取得了明顯成效。我市于2021年12月1日實(shí)現(xiàn)DRG實(shí)際運(yùn)行付費(fèi)。建成啟用棗莊市醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與省平臺(tái)聯(lián)通上傳審核數(shù)據(jù)，覆蓋全市140家一級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。成立棗莊市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)聯(lián)合體，落實(shí)5批218個(gè)國(guó)家組織集采藥品平均降價(jià)超過(guò)60%；落實(shí)省級(jí)集采39個(gè)藥品平均降價(jià)67.3%，最大降幅98.6%;5類高值醫(yī)用耗材平均降價(jià)66%，最大降幅95.6%；聯(lián)合臨沂、濟(jì)寧、菏澤4市成立“魯南經(jīng)濟(jì)圈公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品（耗材）采購(gòu)聯(lián)盟”，并在全省首次以價(jià)格聯(lián)動(dòng)的方式組織采購(gòu)62種藥品和耗材，平均降幅達(dá)60%，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)大幅降低，藥價(jià)虛高問(wèn)題得到有效治理。將46種惡性腫瘤化療和16大類64種適合中醫(yī)治療項(xiàng)目納入按日間病房結(jié)算管理。將日間手術(shù)結(jié)算擴(kuò)大到全市所有三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，高標(biāo)準(zhǔn)建成棗莊市醫(yī)保信息服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)遷移上云并獨(dú)立運(yùn)維管理。大力推行職工醫(yī)保個(gè)人賬戶“一卡通行”和門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，全市異地就醫(yī)住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到127家，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)（街）全覆蓋。
——基金監(jiān)管成效顯著提升。始終將打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為全市醫(yī)保系統(tǒng)首要任務(wù)，建立棗莊市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度和問(wèn)題聯(lián)合檢查、線索移送、行刑銜接工作機(jī)制，先后出臺(tái)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)《實(shí)施辦法》、行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”《實(shí)施細(xì)則》等制度規(guī)范；連續(xù)3年會(huì)同市衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)行動(dòng)，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展全覆蓋檢查，采取數(shù)據(jù)分析、智能篩查、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式，全面整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，構(gòu)建了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。2019年全市拒付、查處違法違規(guī)醫(yī)?；?/span>1359.81萬(wàn)元；2020年全市拒付、查處違法違規(guī)醫(yī)?；鹂傤~9112.6萬(wàn)元，是2019年的6.7倍，追回資金占2020年基金支出比例全省第1，行政處罰占追回資金的比重全省第3。
——醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)更加優(yōu)化。完善醫(yī)保經(jīng)辦體系，全市65個(gè)鎮(zhèn)街全部成立醫(yī)保服務(wù)站，率先在全省實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)市、區(qū)（市）、鎮(zhèn)（街）三級(jí)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)了覆蓋“全”、設(shè)置“實(shí)”、服務(wù)“優(yōu)”，并繼續(xù)向村居、醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸。持續(xù)深化“放管服”改革，以證明材料最少、辦事流程最簡(jiǎn)、辦理時(shí)限最短、服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)“四最”為目標(biāo)，對(duì)18類34項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行了全面梳理和流程再造，打造統(tǒng)一事項(xiàng)名稱、統(tǒng)一申辦材料、統(tǒng)一經(jīng)辦方式、統(tǒng)一辦理流程、統(tǒng)一辦結(jié)時(shí)限、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的“六統(tǒng)一”醫(yī)保服務(wù)品牌。全市實(shí)現(xiàn)申辦材料整體精簡(jiǎn)50%，辦理時(shí)限整體縮短53%，依申請(qǐng)事項(xiàng)辦理時(shí)限全部位居全省第1檔次，34項(xiàng)醫(yī)保民生服務(wù)事項(xiàng)已全部實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)辦”“掌辦”。深入推進(jìn)“一次辦好”“一窗受理”，成功創(chuàng)建省級(jí)示范化窗口3個(gè)，并代國(guó)家、省起草“醫(yī)?；鶎臃?wù)示范點(diǎn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”。2019年我市代表山東取得全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)評(píng)價(jià)第1名，2020年取得全省醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)評(píng)價(jià)第4名。
（二）面臨形勢(shì)
“十四五”時(shí)期是我國(guó)乘勢(shì)而上開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年。黨中央加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，對(duì)深化醫(yī)療保障制度改革作出了整體性、系統(tǒng)性、戰(zhàn)略性安排，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了堅(jiān)強(qiáng)政治保證，醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入大有可為的“黃金期”。省委、省政府堅(jiān)定落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，繪就了中國(guó)特色醫(yī)療保障制度建設(shè)的山東篇章，
開(kāi)創(chuàng)了全省醫(yī)保領(lǐng)域全面深化改革的新局面。市委、市政府開(kāi)啟新時(shí)代現(xiàn)代化強(qiáng)市建設(shè)新征程，全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展的良好態(tài)勢(shì)持續(xù)鞏固，為醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展提供了強(qiáng)大的內(nèi)生動(dòng)力和良好機(jī)遇，“工業(yè)強(qiáng)市、產(chǎn)業(yè)興市”的戰(zhàn)略目標(biāo)為醫(yī)保事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展確立了新方向。
同時(shí)，“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展仍面臨諸多挑戰(zhàn)。國(guó)際環(huán)境日趨復(fù)雜，新冠肺炎疫情仍在起伏反復(fù)，將對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生影響。我市醫(yī)療保障發(fā)展存在不平衡不充分的矛盾，制度碎片化問(wèn)題依然存在，人群之間、地區(qū)之間的籌資、待遇存在差距，保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加強(qiáng)。醫(yī)保基金戰(zhàn)略購(gòu)買作用和對(duì)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的基礎(chǔ)性作用發(fā)揮不充分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理水平不高，醫(yī)療行為不規(guī)范，醫(yī)保法制體系和基金監(jiān)管體制有待完善，欺詐騙保等問(wèn)題仍然易發(fā)多發(fā)，基金運(yùn)行面臨風(fēng)險(xiǎn)考驗(yàn)。醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系尚不健全，信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理服務(wù)能力仍有待提升，經(jīng)辦力量比較薄弱，醫(yī)保公共服務(wù)還不能很好滿足人民群眾便捷性、可及性的需求。全市醫(yī)保參保覆蓋面已接近“天花板”，通過(guò)擴(kuò)大參保人數(shù)來(lái)大幅增加醫(yī)?；鹗杖氲目臻g十分有限，隨著全市人口老齡化進(jìn)一步加劇，長(zhǎng)期護(hù)理保障需求日益增長(zhǎng)，特殊群體和罕見(jiàn)病群體醫(yī)療保障訴求越來(lái)越迫切，人民群眾多樣化、多層次、高質(zhì)量醫(yī)療保障需求越來(lái)越高，醫(yī)療費(fèi)用支出將長(zhǎng)期保持高增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，基金收支平衡壓力逐步增大。
“十四五”時(shí)期，醫(yī)療保障工作要著眼全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展戰(zhàn)略全局，主動(dòng)適應(yīng)新發(fā)展階段，深入貫徹新發(fā)展理念，積極服務(wù)構(gòu)建新發(fā)展格局，把握發(fā)展規(guī)律，加強(qiáng)戰(zhàn)略謀劃，深化改革創(chuàng)新，完善醫(yī)療保障治理體系，提升醫(yī)療保障治理能力，為保障人民群眾健康發(fā)揮更大作用，為新時(shí)代現(xiàn)代化強(qiáng)市建設(shè)作出更大貢獻(xiàn)。
二、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，聚焦“工業(yè)強(qiáng)市、產(chǎn)業(yè)興市”戰(zhàn)略部署，以高質(zhì)量發(fā)展為主題，以建立更加成熟定型的醫(yī)療保障制度體系為主線，以體制機(jī)制創(chuàng)新為動(dòng)力，更好發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買作用，全面深化待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)藥服務(wù)供給、公共管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革，健全完善公平適度的待遇保障機(jī)制、穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制、嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
——堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想武裝頭腦、指導(dǎo)實(shí)踐、推動(dòng)工作，充分發(fā)揮全面從嚴(yán)治黨引領(lǐng)保障作用，堅(jiān)持以政治建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療保障改革發(fā)展，全面提升政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力，認(rèn)真貫徹落實(shí)新時(shí)代黨的醫(yī)療保障路線、方針、政策，在推進(jìn)改革發(fā)展中增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”。
——堅(jiān)持人民至上。以人民健康為中心，聚焦推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，完善配套政策，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，著力解決群眾急難愁盼，促進(jìn)提升全民醫(yī)療保障水平，維護(hù)人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益，切實(shí)提高人民群眾的獲得感和滿意度。
——堅(jiān)持共治共享。遵循互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)，建設(shè)人人參與、人人有責(zé)、人人盡責(zé)的醫(yī)療保障治理體系，充分調(diào)動(dòng)各方積極性，不斷釋放改革紅利，促進(jìn)發(fā)展成果共享。
——堅(jiān)持公平適度。實(shí)行依法參保、分類保障，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)享盡享、應(yīng)救盡救，人人公平享有。有效銜接鄉(xiāng)村振興，對(duì)困難群眾實(shí)施適度傾斜保障，助力實(shí)現(xiàn)共同富裕。堅(jiān)持量力而行、盡力而為，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力，合理確定待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
——堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一。加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，強(qiáng)化三重制度保障，推進(jìn)醫(yī)療保障法治建設(shè)，穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)統(tǒng)一。全面加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，加強(qiáng)依法監(jiān)管，推動(dòng)精細(xì)管理，強(qiáng)化剛性約束，維護(hù)基金安全。
——堅(jiān)持系統(tǒng)協(xié)同。增強(qiáng)工作的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度有機(jī)銜接、作用協(xié)同發(fā)揮，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買作用有效發(fā)揮，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，推動(dòng)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設(shè)。
（三）發(fā)展主要目標(biāo)
根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)條件和未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，到2025年，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會(huì)和諧。
——保障體系統(tǒng)一規(guī)范。籌資運(yùn)行機(jī)制更加穩(wěn)健可持續(xù)，待遇保障機(jī)制更加公平適度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型，統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提高，應(yīng)急保障能力逐步增強(qiáng)，防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立。
——醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同高效。醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，臨床常用藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)基本全覆蓋，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，醫(yī)保基金戰(zhàn)略購(gòu)買作用和在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中的基礎(chǔ)性作用得到充分發(fā)揮，醫(yī)藥服務(wù)可及性和人民群眾獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)。
——監(jiān)管機(jī)制嚴(yán)密有力。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任體系、制度體系、執(zhí)法體系、信用體系、保障體系，建立醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保基金使用管理規(guī)范高效，形成黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管新格局。
——服務(wù)水平顯著提升。醫(yī)保法治觀念明顯加強(qiáng)，醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系健全完善，全市醫(yī)保信息平臺(tái)安全穩(wěn)定運(yùn)行，“互聯(lián)網(wǎng)+”綜合保障服務(wù)能力顯著增強(qiáng)，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保服務(wù)更加便捷惠民。
十四五時(shí)期全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo)表
指標(biāo)維度 | 主要指標(biāo) | 2020年 | 2025年 | 指標(biāo)屬性 |
參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率 | 96.9% | 97%以上 | 預(yù)期性 |
基金運(yùn)行 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出五年平均增長(zhǎng)率 | 11.0% | ≤10% | 預(yù)期性 |
統(tǒng)籌層次 | 基金統(tǒng)籌 | 市級(jí)統(tǒng)籌 | 省級(jí)統(tǒng)籌 | 預(yù)期性 |
保障程度 | 職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例 | 75% | ≥80% | 約束性 |
居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例（含大病保險(xiǎn)） | 65% | ≥70% | 約束性 | |
重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例 | 79.8% | 穩(wěn)定在80%左右 | 預(yù)期性 | |
精細(xì)管理 | 按疾病診斷相關(guān)分組或按病種分值付費(fèi)占住院費(fèi)用的比例 | —— | ≥75% | 預(yù)期性 |
信用監(jiān)管覆蓋率 | —— | 100% | 約束性 | |
醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋率（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店） | 10% | 100% | 預(yù)期性 | |
優(yōu)質(zhì)服務(wù) | 異地住院費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率 | 70% | ＞80% | 預(yù)期性 |
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一卡通行”覆蓋率 | 40.9% | 100% | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率 | 95.8% | 100% | 預(yù)期性 |
到2035年，全面建成中國(guó)特色醫(yī)療保障制度體系，基本醫(yī)療保障制度公平統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟，醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系規(guī)范統(tǒng)一，基金使用監(jiān)管智能高效，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。
（一）全面提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量
實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保鞏固提升計(jì)劃，落實(shí)用人單位和職工依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)和責(zé)任，引導(dǎo)非從業(yè)人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理。按照《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在確保參保人數(shù)據(jù)信息安全的前提下，推進(jìn)與公安、民政、財(cái)政、人社、住建、衛(wèi)生健康、教育、司法、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)、大數(shù)據(jù)、殘聯(lián)等部門的信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)擴(kuò)面，避免重復(fù)參保，全面提升參保質(zhì)量。深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制改革，根據(jù)國(guó)家部署推進(jìn)征收方式優(yōu)化完善，理順各級(jí)政府參保繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、困難人群資助參保等管理機(jī)制，依法落實(shí)政府、用人單位、個(gè)人、社會(huì)的醫(yī)療保障權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任。2025年建立基本醫(yī)保參保監(jiān)測(cè)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)常住人口應(yīng)保盡保。
專欄1全民參保鞏固提升計(jì)劃
1.拓展參保繳費(fèi)便民服務(wù)渠道。加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，提高參保登記、基數(shù)或費(fèi)款申報(bào)、繳費(fèi)退費(fèi)、個(gè)人查詢、轉(zhuǎn)移接續(xù)等事項(xiàng)的便利度。
2.健全重點(diǎn)群體參保繳費(fèi)機(jī)制。完善大學(xué)生、靈活就業(yè)人員等特殊人員參保銜接''機(jī)制及繳費(fèi)方式，在推廣“非接觸”繳費(fèi)基礎(chǔ)上，為特殊人員參保繳費(fèi)提供現(xiàn)金收付通道。全面落實(shí)資助困難群體參保繳費(fèi)政策，實(shí)現(xiàn)參保動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)管理。
3.強(qiáng)化基礎(chǔ)信息共享機(jī)制。利用全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)，健全應(yīng)保未保、重復(fù)參保防范機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)治理，提升參保質(zhì)量。
4.推進(jìn)“一件事一次辦”加強(qiáng)部門協(xié)作，推行社會(huì)保險(xiǎn)單位登記互認(rèn)與信息推送共享，實(shí)行醫(yī)保增減員業(yè)務(wù)與相關(guān)部門和單位業(yè)務(wù)一站式辦理。
完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。落實(shí)省職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)政策和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度。穩(wěn)步提高居民基本醫(yī)?；I資水平，保持財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)穩(wěn)定在2：1以內(nèi)。完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入，強(qiáng)化市、區(qū)（市）兩級(jí)事權(quán)與支出責(zé)任，拓寬社會(huì)捐助、彩票公益金等醫(yī)療救助籌資渠道，確保醫(yī)療救助政策全面落實(shí)到位。
鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統(tǒng)一”的標(biāo)準(zhǔn)，全面夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌成果，做實(shí)市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。促進(jìn)大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。探索推進(jìn)市級(jí)以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
（三）完善醫(yī)療保障待遇機(jī)制
統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單制度。按照提高底線、控制上線、縮小差距的原則，穩(wěn)步解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、不充分矛盾。落實(shí)省醫(yī)療保障待遇基本清單，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障基本政策、基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)妥清理超出醫(yī)療保障待遇清單授權(quán)范圍的政策，防止過(guò)度保障和保障不足，促進(jìn)公平統(tǒng)一。落實(shí)重大政策調(diào)整備案機(jī)制，規(guī)范各級(jí)政策決策權(quán)限，未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策。落實(shí)省醫(yī)保待遇清單執(zhí)行情況監(jiān)控機(jī)制。
合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障水平。堅(jiān)持職工和居民分類
保障、待遇與繳費(fèi)掛鉤，健全基本醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制。鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院保障水平，合理設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷比例，促進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施。落實(shí)門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶，全面實(shí)施普通門診統(tǒng)籌，提高門診慢特病保障水平，穩(wěn)步縮小地區(qū)間居民普通門診報(bào)銷差異。
規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。穩(wěn)步提高職工和居民大病保險(xiǎn)待遇水平，提升重特大疾病保障能力。按照省局統(tǒng)一部署，改革大病保險(xiǎn)承辦機(jī)制，完善承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制；規(guī)范完善職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
完善醫(yī)療救助制度。科學(xué)確定救助對(duì)象、范圍和標(biāo)準(zhǔn)，與社會(huì)救助數(shù)字平臺(tái)進(jìn)行對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別。規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，完善重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)補(bǔ)助政策，穩(wěn)步提高年度醫(yī)療救助限額，建立預(yù)防和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。強(qiáng)化基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度銜接，梯次減負(fù)，提升困難人員大病醫(yī)療費(fèi)用綜合保障水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助和臨時(shí)救助、應(yīng)急救助、慈善救助等社會(huì)救助政策協(xié)同，筑牢民生托底保障防線。
穩(wěn)步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)，扎實(shí)推進(jìn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，開(kāi)展居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，優(yōu)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資結(jié)構(gòu)，健全完善不同失能等級(jí)和護(hù)理模式管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。
完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度和醫(yī)?；饝?yīng)急預(yù)付制度，在突發(fā)重大疫情時(shí)，實(shí)施醫(yī)?；饝?yīng)急預(yù)付，實(shí)行先救治、后付費(fèi)，確保定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因資金問(wèn)題影響救治。對(duì)特殊群體、特定疾病有針對(duì)性的免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，實(shí)施醫(yī)療保障、政府補(bǔ)助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)。
（四）加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)
鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新。開(kāi)發(fā)醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等領(lǐng)域綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。鼓勵(lì)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展健康管理服務(wù)，將老年人常見(jiàn)慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。
打造“醫(yī)保+商?！比诤习l(fā)展模式。厘清基本醫(yī)保責(zé)任邊界，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索實(shí)施與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保障醫(yī)保目錄外用藥大額支出，對(duì)困難群眾提供保險(xiǎn)優(yōu)惠，補(bǔ)齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的短板，提升參保群眾醫(yī)療保障水平。推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一站式受理、一窗式辦理。建立健全參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、職工大額、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。
加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管。聚焦產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立信用管理協(xié)同機(jī)制，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用一并納入監(jiān)控范圍，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
（五）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展
明確各類醫(yī)療互助的定位性質(zhì)，強(qiáng)化制度建設(shè)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，支持工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體、互助平臺(tái)開(kāi)展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)，更好滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療互助保障的新需求。加強(qiáng)醫(yī)療互助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，推動(dòng)信息共享，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。
四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
（一）改進(jìn)醫(yī)療保障支付機(jī)制
完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，進(jìn)一步規(guī)范中藥飲片、中藥配方顆粒和治療性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用和醫(yī)保支付管理。以談判藥品、集采藥品、高血壓和糖尿病“兩病”門診用藥支付標(biāo)準(zhǔn)為切入點(diǎn)，逐步推動(dòng)藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接。
深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。加強(qiáng)醫(yī)保基金總額預(yù)算管理。逐步擴(kuò)大DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。推進(jìn)門診支付方式改革，將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合，建立健全復(fù)合式門診支付機(jī)制。推進(jìn)日間手術(shù)醫(yī)保支付。探索適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付方式改革，推進(jìn)緊密型醫(yī)共體居民醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)，完善對(duì)互聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機(jī)制。2025年建立普通住院按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，門診慢性病按人頭付費(fèi)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
建立健全醫(yī)保支付談判協(xié)商機(jī)制。平衡醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務(wù)供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，深化住院與門診、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)、市內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項(xiàng)預(yù)算機(jī)制，建立針對(duì)不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)?；痤A(yù)付、結(jié)算管理機(jī)制。
加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。落實(shí)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理，完善配套政策措施，優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局，將更多符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保協(xié)議管理，滿足群眾便捷化醫(yī)藥服務(wù)需求。加強(qiáng)考核監(jiān)督，完善考核辦法，強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果使用，健全激勵(lì)約束及退出機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間信息溝通機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保管理精細(xì)化。
（二）完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制
深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。按照省局統(tǒng)一部署，落實(shí)藥品、耗材集中采購(gòu)工作機(jī)制，提升招標(biāo)、采購(gòu)、交
易、結(jié)算、監(jiān)管信息化管理水平；嚴(yán)格落實(shí)集中帶量采購(gòu)政策，以信息化、精細(xì)化管理推進(jìn)集中帶量采購(gòu)常態(tài)化、制度化；完善
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保資金結(jié)余留用與集中釆購(gòu)協(xié)同機(jī)制；推進(jìn)建立醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算機(jī)制。
完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。全面建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格信息監(jiān)測(cè)機(jī)制，推進(jìn)交易價(jià)格信息共享，借助信息化手段實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)，開(kāi)展價(jià)格異常變動(dòng)分析和預(yù)警。強(qiáng)化監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)用，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談、信用評(píng)價(jià)、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，對(duì)藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格實(shí)行常態(tài)化監(jiān)管，堅(jiān)持質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理原則，遏制藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。
完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立目標(biāo)導(dǎo)向的價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目更好計(jì)價(jià)、更好執(zhí)行、更好評(píng)價(jià)，適應(yīng)臨床診療和價(jià)格管理需要。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分類管理，對(duì)普遍開(kāi)展的通用項(xiàng)目，管住管好價(jià)格基準(zhǔn)；對(duì)技術(shù)難度大的復(fù)雜項(xiàng)目，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見(jiàn)建議，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，開(kāi)展調(diào)價(jià)評(píng)估，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)收入占比。優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理，保障患者及時(shí)獲得更具臨床價(jià)值、更有成本效益的醫(yī)療服務(wù)。
（三）優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)供給體系
增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買作用，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，促進(jìn)城市三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，加快建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，切實(shí)增強(qiáng)基層全科醫(yī)療服務(wù)能力。進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源布局，支持大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在區(qū)（市）、鎮(zhèn)街建設(shè)分支機(jī)構(gòu)，支持縣級(jí)醫(yī)院緊密型醫(yī)共體建設(shè)，擴(kuò)大社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保覆蓋面，運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運(yùn)用，提升醫(yī)療資源有效供給。支持護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺專業(yè)提升醫(yī)療服務(wù)能力。建立藥品使用監(jiān)測(cè)機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保談判藥品使用政策，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、國(guó)家基本藥物、集中帶量采購(gòu)藥品。支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。完善藥品處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師作用，為購(gòu)藥者提供藥學(xué)服務(wù)，支持零售藥店向患者提供藥品保障。
促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)體系，強(qiáng)化政府投入與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核結(jié)果掛鉤機(jī)制，推進(jìn)收入分配制度改革，激勵(lì)約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，通過(guò)明確細(xì)化各病種診療規(guī)范、用藥指南、臨床路徑，運(yùn)用電子病歷、知識(shí)庫(kù)、智能審核、處方點(diǎn)評(píng)等方式，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，提升醫(yī)療服務(wù)有效供給能力。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善適應(yīng)醫(yī)保支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度。
提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。嚴(yán)格藥品質(zhì)量監(jiān)管，協(xié)同推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材追溯監(jiān)管，保證藥品安全。健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)機(jī)制，加大對(duì)原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)。推動(dòng)中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)按要求報(bào)告產(chǎn)能、庫(kù)存和供應(yīng)情況，保障集中采購(gòu)藥品供應(yīng)，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和藥師的作用。
強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制。探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、護(hù)理協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
（四）健全醫(yī)保基金監(jiān)管體制機(jī)制
依法推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制改革。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、合理使用醫(yī)?；鸷蛨?zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)等方面的主體責(zé)任，建立基金使用自查自糾制度，健全考核評(píng)價(jià)體系。充分發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度作用，加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管問(wèn)題線索向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送制度，強(qiáng)化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)，健全打擊欺詐騙保行刑銜接機(jī)制，嚴(yán)肅追究違法違規(guī)單位和個(gè)人責(zé)任。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，強(qiáng)化市、區(qū)（市）兩級(jí)醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法人員力量。
健全完善監(jiān)督檢查制度。全面實(shí)行“雙隨機(jī)一公開(kāi)”檢查制度，完善智能監(jiān)控、日常巡查、多部門聯(lián)合檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的醫(yī)保監(jiān)督檢查制度，規(guī)范啟動(dòng)條件、檢查內(nèi)容、工作要求和工作流程，確保公開(kāi)、公平、公正。各級(jí)醫(yī)保行政部門加強(qiáng)案件查辦、法制審核工作，嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄和重大行政執(zhí)法決定法制審核制度，配置執(zhí)法車輛、執(zhí)法設(shè)備，加強(qiáng)執(zhí)法檔案管理，持續(xù)開(kāi)展醫(yī)療保障執(zhí)法規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)活動(dòng)。建立和完善政府購(gòu)買服務(wù)制度，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)事務(wù)所等第三方力量，協(xié)助查辦欺詐騙保案件，探索實(shí)行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)，提升基金監(jiān)管專業(yè)化、科學(xué)化、精準(zhǔn)化水平。
全面建立醫(yī)保智能監(jiān)控制度。依托國(guó)家、省醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，推廣應(yīng)用身份認(rèn)證、視頻監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查分析、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管等信息技術(shù)手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)價(jià)格收費(fèi)、藥品耗材購(gòu)銷存、醫(yī)療服務(wù)行為、處方流轉(zhuǎn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等實(shí)時(shí)監(jiān)控。全面建立醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息對(duì)接機(jī)制，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測(cè)，定期分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用和財(cái)務(wù)收支結(jié)構(gòu)，2022年完成醫(yī)保信息系統(tǒng)與全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。
建立醫(yī)療保障信用管理制度。按照省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，分類建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）和參保人員的醫(yī)保信用管理制度，強(qiáng)化守信激勵(lì)、失信約束。實(shí)行醫(yī)保信用評(píng)價(jià)與日常檢查、醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)算、醫(yī)保協(xié)議管理、綜合績(jī)效考核結(jié)果掛鉤。建立失信醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）、參保人員約談制度，依法依規(guī)實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。
完善社會(huì)監(jiān)督制度。支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。堅(jiān)持醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機(jī)制。健全信息披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余和收益情況、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、藥品耗材采購(gòu)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、人均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、違規(guī)失信等信息。健全完善醫(yī)療保障輿情分析制度、基金監(jiān)管要情報(bào)告制度。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管曝光臺(tái)，公開(kāi)曝光重大典型案例。
加強(qiáng)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。建立醫(yī)療保障基金中長(zhǎng)期精算管理機(jī)制，保證基金收支平衡、合理結(jié)余、穩(wěn)健運(yùn)行。統(tǒng)一規(guī)范個(gè)人賬戶基金管理。定期編制醫(yī)療保險(xiǎn)精算分析報(bào)告，對(duì)基金收支風(fēng)險(xiǎn)、政策調(diào)整、制度改革進(jìn)行評(píng)估分析，推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)從事后評(píng)估逐步向以精算預(yù)測(cè)為基礎(chǔ)的事前預(yù)警過(guò)渡，有效防范和化解醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
加強(qiáng)醫(yī)療保障基金績(jī)效管理?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。完善醫(yī)療保障信息平臺(tái)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化管理機(jī)制，建立健全統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)直接來(lái)源于業(yè)務(wù)生產(chǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的管理機(jī)制。建立基金預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，建立醫(yī)療保障基金運(yùn)行定期分析制度，科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)療保障基金管理效能，強(qiáng)化基金運(yùn)行監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用。
專欄4醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升工程
1.醫(yī)保監(jiān)控智能化。以智能監(jiān)管子系統(tǒng)為依托，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，實(shí)施全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無(wú)死角監(jiān)控。開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)監(jiān)控，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，將異地就醫(yī)、購(gòu)藥直接結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。
2.監(jiān)控規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化。完善基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)、臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)、智能監(jiān)控規(guī)則庫(kù)，加快智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用。
3.執(zhí)法檢查規(guī)范化。健全日常監(jiān)管工作機(jī)制，每年對(duì)兩定機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。加強(qiáng)執(zhí)法人員配備，強(qiáng)化執(zhí)法技術(shù)手段，開(kāi)展監(jiān)督檢查能力培訓(xùn)，推進(jìn)監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)化、規(guī)范化建設(shè)。
4.社會(huì)監(jiān)督多元化。健全信息披露制度，暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報(bào)渠道，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)查實(shí)的實(shí)名舉報(bào)予以獎(jiǎng)勵(lì)。動(dòng)員社會(huì)力量參與監(jiān)管，強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍建設(shè)。
五、構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系
（一）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)
完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系。完善經(jīng)辦管理制度，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、一體化建設(shè)。大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向基層便民服務(wù)中心、黨群服務(wù)中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等服務(wù)平臺(tái)延伸，配備工作設(shè)施，將所需經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)納入網(wǎng)格化服務(wù)管理，網(wǎng)格員協(xié)助開(kāi)展醫(yī)療保障服務(wù)工作，提供點(diǎn)對(duì)點(diǎn)咨詢服務(wù)。支持有條件的地方探索利用社會(huì)資源，將服務(wù)站（點(diǎn)）延伸到金融機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司等網(wǎng)點(diǎn)。統(tǒng)一規(guī)范鎮(zhèn)街、村（社區(qū)）等醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）服務(wù)內(nèi)容清單、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)無(wú)縫銜接。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理服務(wù)體系和制度建設(shè)，提升醫(yī)保政策執(zhí)行水平。建立健全經(jīng)辦管理服務(wù)績(jī)效管理體系與激勵(lì)約束機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。推進(jìn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)健、藥監(jiān)、銀保監(jiān)等部門的銜接。
提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量。深入實(shí)施流程再造，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程，積極探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，積極打造棗莊醫(yī)保服務(wù)品牌。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，將醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)全面接入一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，強(qiáng)化健康服務(wù)管理，實(shí)現(xiàn)在線復(fù)診、慢性病續(xù)方、線上醫(yī)保結(jié)算全流程服務(wù)。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，健全完善醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)等內(nèi)部控制制度體系，加強(qiáng)稽核內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。
完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。按照省局統(tǒng)一部署，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程。健全處理異地就醫(yī)問(wèn)題協(xié)同機(jī)制，完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金支付和信息維護(hù)崗位職責(zé)，確?；鸢踩托畔踩＜訌?qiáng)宣傳引導(dǎo)，努力提高聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率。
專欄5醫(yī)療保障公共服務(wù)提升工程
1.進(jìn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)跨省通辦。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證申領(lǐng)、醫(yī)保參保信息變更、城鄉(xiāng)居民參保登記、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、生育保險(xiǎn)待遇核定與支付、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更等7項(xiàng)事項(xiàng)“跨省通辦”。
2.提升醫(yī)療保障適老服務(wù)水平。合理布局服務(wù)窗口，優(yōu)化完善無(wú)障礙設(shè)施，保留傳統(tǒng)服務(wù)方式，配備引導(dǎo)人員，提供咨詢、指引、幫辦代辦等服務(wù)，優(yōu)化網(wǎng)上辦事流程，提供更多智能化適老服務(wù)，滿足老年人等特殊群體多樣化需求。
3.優(yōu)化醫(yī)保咨詢服務(wù)。依托12345政務(wù)服務(wù)便民熱線，開(kāi)展融醫(yī)保政策和經(jīng)辦業(yè)務(wù)咨詢、舉報(bào)投訴、回訪評(píng)價(jià)等功能于一體的電話咨詢服務(wù)，統(tǒng)一管理模式、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一制度規(guī)則，為參保人員和單位提供更加方便快捷的咨詢服務(wù)。
4.加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。建立“好差評(píng)”結(jié)果及整改情況通報(bào)制度，開(kāi)展全市醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲考核。
（二）推動(dòng)智慧醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保發(fā)展
高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)醫(yī)療保障信息平臺(tái)。建設(shè)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的全市醫(yī)療保障信息平臺(tái)，為醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展提供有力支撐。積極推進(jìn)醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立縱向醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。
構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”綜合保障服務(wù)體系。加快數(shù)字賦能，推進(jìn)資源開(kāi)放，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥線上線下融合發(fā)展，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”綜合保障服務(wù)模式。支持基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付綜合監(jiān)管系統(tǒng)，開(kāi)展線上復(fù)診、線上續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送等全鏈條醫(yī)保服務(wù)。深化醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，進(jìn)一步提升醫(yī)保電子憑證覆蓋率。2021年實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)藥店全覆蓋，2022年實(shí)現(xiàn)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，2025年全市參保群眾激活率不低于80%。積極推動(dòng)醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，推進(jìn)醫(yī)保電子憑證在家庭共濟(jì)、混合支付和信用就醫(yī)等業(yè)務(wù)場(chǎng)景的應(yīng)用。依托醫(yī)保電子憑證線上核驗(yàn)?zāi)芰?，開(kāi)展人臉識(shí)別、身份核驗(yàn)、刷臉支付等應(yīng)用，解決部分老年人在就醫(yī)購(gòu)藥過(guò)程中不會(huì)上網(wǎng)、不會(huì)使用智能手機(jī)的問(wèn)題，切實(shí)保障老年人安全享受醫(yī)保智能化服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)終端管理，推進(jìn)醫(yī)?；鹬Ц栋踩h(huán)境建設(shè)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)接入、機(jī)具終端和結(jié)算介質(zhì)的全方位管理。
推動(dòng)數(shù)據(jù)應(yīng)用創(chuàng)新。加快醫(yī)保數(shù)據(jù)治理體系建設(shè)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、元數(shù)據(jù)和主數(shù)據(jù)管理工作，定期評(píng)估數(shù)據(jù)治理能力成熟度。依托省醫(yī)保智能監(jiān)控調(diào)度分析平臺(tái)，建立覆蓋全業(yè)務(wù)鏈條的數(shù)據(jù)采集、傳輸和匯聚體系，圍繞宏觀決策、政策仿真、公共服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)防控等主題，強(qiáng)化業(yè)務(wù)場(chǎng)景數(shù)據(jù)建模，深入挖掘數(shù)據(jù)價(jià)值，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)，突出應(yīng)用導(dǎo)向，為基層醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦能，為科學(xué)決策、精細(xì)治理提供數(shù)據(jù)支撐。推進(jìn)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)保信息平臺(tái)的廣泛應(yīng)用，推動(dòng)人工智能在醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù)、基金監(jiān)管、科學(xué)決策等領(lǐng)域的應(yīng)用。
加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全管理。按照《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全工作責(zé)任制，健全完善網(wǎng)絡(luò)安全制度規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)等安全管理，建設(shè)網(wǎng)絡(luò)安全綜合管控平臺(tái)，持續(xù)開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)安全動(dòng)態(tài)預(yù)警監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立常態(tài)化網(wǎng)絡(luò)安全檢查和應(yīng)急演練工作機(jī)制，提升安全防范和處置能力。
（三）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障人才隊(duì)伍建設(shè)
強(qiáng)化人才培養(yǎng)。實(shí)施醫(yī)療保障人才培養(yǎng)工程，堅(jiān)持德才兼?zhèn)?、以德為先、任人唯賢方針，努力廣聚人才，大力做好引才、育才、用才工作。堅(jiān)持引進(jìn)與培養(yǎng)并重，招考、選調(diào)藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、精算統(tǒng)計(jì)、信息、法律等專業(yè)人員充實(shí)到醫(yī)保系統(tǒng)中。定期舉辦醫(yī)療保障專項(xiàng)培訓(xùn)班，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位開(kāi)展醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)技能等專題培訓(xùn)，強(qiáng)化知識(shí)更新，提高改革創(chuàng)新、政策落實(shí)能力。
加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)。開(kāi)展干部輪崗交流、跨部門交流，完善監(jiān)督考核和獎(jiǎng)懲機(jī)制，鍛造一支講政治、有正氣、懂業(yè)務(wù)、敢擔(dān)業(yè)、善創(chuàng)新的高素質(zhì)、專業(yè)化醫(yī)療保障干部隊(duì)伍。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。
六、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。加強(qiáng)各級(jí)黨組織在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，始終堅(jiān)定正確的政治方向，為推進(jìn)“十四五”規(guī)劃實(shí)施提供堅(jiān)強(qiáng)保證。完善研究醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃、重大政策制定、重大問(wèn)題解決、重要事項(xiàng)任務(wù)落實(shí)工作機(jī)制。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化領(lǐng)導(dǎo)班子配備，提高領(lǐng)導(dǎo)水平和專業(yè)素養(yǎng)，調(diào)動(dòng)黨員干部干事創(chuàng)業(yè)的積極性和主動(dòng)性。加強(qiáng)和改進(jìn)工作作風(fēng)，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，強(qiáng)化內(nèi)控制度建設(shè)，預(yù)防職務(wù)犯罪，持續(xù)推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)，落實(shí)全面從嚴(yán)治黨責(zé)任。推進(jìn)基層黨組織建設(shè)，創(chuàng)新黨組織活動(dòng)和方法，實(shí)現(xiàn)黨建與業(yè)務(wù)工作融合發(fā)展、有機(jī)結(jié)合，增強(qiáng)基層黨組織的創(chuàng)造力和凝聚力，充分發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
（二）健全推進(jìn)機(jī)制。推動(dòng)各級(jí)各有關(guān)部門將落實(shí)醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，結(jié)合實(shí)際制定切實(shí)可行的政策措施，科學(xué)把握規(guī)劃重點(diǎn)和難點(diǎn)，落實(shí)時(shí)間表和路線圖，統(tǒng)籌安排、協(xié)同推進(jìn)各項(xiàng)任務(wù)。建立部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。組織動(dòng)員全社會(huì)力量參與，注重發(fā)揮工會(huì)、共青團(tuán)、婦聯(lián)等群團(tuán)組織作用，激發(fā)各類主體活力和創(chuàng)造力，確保各項(xiàng)任務(wù)如期實(shí)現(xiàn)。
（三）強(qiáng)化法治保障。深入學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想，弘揚(yáng)社會(huì)主義法治精神，加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè)，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展?fàn)I造良好法治環(huán)境。推進(jìn)地方醫(yī)療保障立法，完善行政規(guī)范性文件制定程序。建立健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度，動(dòng)態(tài)調(diào)整權(quán)責(zé)清單，規(guī)范行政執(zhí)法，強(qiáng)化對(duì)行政權(quán)力的監(jiān)督和制約，規(guī)范醫(yī)療保障管理服務(wù)，維護(hù)群眾合法權(quán)益。加大普法力度，提高全社會(huì)醫(yī)療保障法治思維和法治意識(shí)，嚴(yán)格尊法、學(xué)法、守法、用法。
（四）注重宣傳引導(dǎo)。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，主動(dòng)做好醫(yī)療保障規(guī)劃的宣傳解讀，組織開(kāi)展政策培訓(xùn)和指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)發(fā)布醫(yī)療保障改革措施和規(guī)劃實(shí)施情況。充分發(fā)揮政府網(wǎng)站、圖書(shū)報(bào)刊、廣播電視、宣傳欄（冊(cè)）和各類新型媒體等載體作用，深入群眾開(kāi)展多種層次、多種形式的宣傳活動(dòng)，加強(qiáng)正面宣傳、科學(xué)引導(dǎo)，主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，增強(qiáng)全社會(huì)對(duì)醫(yī)療保障工作的普遍認(rèn)知、認(rèn)同與支持，努力為規(guī)劃實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。
（五）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控。深刻認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障改革面臨的新情況新問(wèn)題新挑戰(zhàn)，堅(jiān)持底線思維，增強(qiáng)憂患意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)化解能力。規(guī)范重大行政決策行為，堅(jiān)持科學(xué)決策、民主決策、依法決策，提升決策質(zhì)量和效率，從決策源頭化解風(fēng)險(xiǎn)。著力提高醫(yī)保改革的針對(duì)性和實(shí)效性，強(qiáng)化政策配套，加強(qiáng)協(xié)同攻堅(jiān)，確保醫(yī)保政策落地做實(shí)。加強(qiáng)政務(wù)公開(kāi)，切實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保障決策公開(kāi)、執(zhí)行公開(kāi)、管理公開(kāi)、服務(wù)公開(kāi)、結(jié)果公開(kāi)。建立利益表達(dá)機(jī)制，暢通醫(yī)保訴求渠道，有效防范和化解矛盾糾紛。
（六）開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。建立規(guī)劃實(shí)施監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)能力建設(shè)，規(guī)范監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)程序，完善評(píng)價(jià)體系和評(píng)價(jià)辦法，提高監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)的科學(xué)性、公開(kāi)性與透明度。建立規(guī)劃實(shí)施進(jìn)度和效果評(píng)估制度，監(jiān)督重大項(xiàng)目執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，研究解決對(duì)策。加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況的檢查督導(dǎo)，確保規(guī)劃順利實(shí)施。充分尊重人民群眾的首創(chuàng)精神，及時(shí)總結(jié)、積極推廣各地在實(shí)施規(guī)劃中好的做法和有效經(jīng)驗(yàn)。
