為深入貫徹黨中央關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的精神，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要講話、重要指示批示要求，按照《中共山東省委、山東省人民政府貫徹落實(shí)<中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見>的實(shí)施意見》《山東省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》《中共聊城市委、聊城市人民政府印發(fā)〈關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施方案〉的通知》《聊城市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》等要求，結(jié)合工作實(shí)際，制定本規(guī)劃。
一、基礎(chǔ)形勢
習(xí)近平總書記指出，社會(huì)保障是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、實(shí)現(xiàn)廣大人民群眾共享改革成果的重要制度安排，是治國安邦的大問題。醫(yī)療保障作為社會(huì)保障的重要組成部分，關(guān)乎人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益，是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定、推進(jìn)共同富裕的重大制度安排和基本制度保障，是解除人民群眾疾病后顧之憂的民生安全網(wǎng)、社會(huì)穩(wěn)定器。
（一）發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”時(shí)期，全市醫(yī)療保障系統(tǒng)認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的十八大、十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，按照市委、市政府工作部署，全面推進(jìn)醫(yī)療保障改革發(fā)展，重點(diǎn)領(lǐng)域改革取得創(chuàng)新突破，醫(yī)療保障待遇和管理服務(wù)水平顯著提升，為全市全面建成小康社會(huì)，努力在全省爭創(chuàng)一流、走在前列，做出積極貢獻(xiàn)。
——體制機(jī)制進(jìn)一步健全完善。完成醫(yī)療保障管理體制改革,組建市、縣醫(yī)療保障部門，整合優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理等職能，全市醫(yī)療保障工作實(shí)現(xiàn)集中統(tǒng)一歸口管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，大病保險(xiǎn)制度進(jìn)一步優(yōu)化，職工長期護(hù)理保險(xiǎn)制度全面建立，醫(yī)療救助托底功能更加強(qiáng)化。
——醫(yī)療保障水平進(jìn)一步提高。2020年底，全市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)575.69萬人，全市醫(yī)?；鹂偸杖?7.06億元（受疫情影響減征2.9億元）、總支出69.06億元，居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)830元。居民、職工醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例已達(dá)65%左右和75%以上。居民高血壓、糖尿病門診用藥政策范圍內(nèi)平均報(bào)銷比例達(dá)到50%，腦癱、唇腭裂、孤獨(dú)癥、嚴(yán)重精神障礙患者、苯丙酮酸尿癥等特殊群體待遇保障政策更加完善。將更多治療惡性腫瘤的特效藥、罕見病用藥納入大病保險(xiǎn)支付范圍。健全醫(yī)保扶貧政策，實(shí)現(xiàn)貧困人員應(yīng)保盡保，自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用控制在10%以內(nèi)。實(shí)行疫情防控醫(yī)?；饝?yīng)急預(yù)付，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。實(shí)施階段性降低職工醫(yī)保費(fèi)率和緩繳困難中小微企業(yè)醫(yī)保費(fèi)政策，促進(jìn)了疫情期間企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。
——重點(diǎn)改革進(jìn)一步深化。全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材加成，建立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。我市被納入省級(jí)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)試點(diǎn)。深化藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購制度改革，健全完善采購機(jī)制，成立省會(huì)經(jīng)濟(jì)圈藥品耗材采購聯(lián)盟，推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購，三批112個(gè)國家組織集采藥品平均降價(jià)超過60%；省級(jí)集采39個(gè)藥品平均降價(jià)67.3%，最大降幅98.6%；5類高值醫(yī)用耗材平均降價(jià)66%，最大降幅95.6%，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)大幅降低，藥價(jià)虛高問題得到有效治理?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付。
——醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)一步優(yōu)化。建立全市醫(yī)療保障領(lǐng)域基礎(chǔ)信息共享機(jī)制，實(shí)施流程再造，打造“四個(gè)最”“六統(tǒng)一”醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，制定了全市統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦指南。創(chuàng)新醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)方式，實(shí)現(xiàn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦、掌上辦，推動(dòng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系向基層延伸，107家基層醫(yī)保工作站掛牌獨(dú)立運(yùn)行。開展醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用和移動(dòng)支付工作，截至2020年底，全市醫(yī)保電子憑證應(yīng)用實(shí)現(xiàn)全覆蓋，激活人數(shù)達(dá)到234萬人，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2000余家。大力推行職工醫(yī)保個(gè)人賬戶省內(nèi)“一卡通行”和門診慢特病省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，38家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)門診慢特病省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，279家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)開通省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，基本實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋。深入推進(jìn)“放管服”改革，建立政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度，推行分類柜員綜合制，實(shí)行“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。
——監(jiān)管效能進(jìn)一步提升。制定了《聊城市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法（試行）》，認(rèn)真落實(shí)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”,完善醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控管理制度，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，深入開展醫(yī)保基金使用政策宣傳和專項(xiàng)整治行動(dòng),有效保障了醫(yī)?；鸢踩?。
（二）面臨形勢
“十四五”時(shí)期是我國乘勢而上開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年，是我市深入實(shí)施“新時(shí)代興聊十大工程”、實(shí)現(xiàn)在魯西大地率先崛起的關(guān)鍵五年。市委、市政府印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施方案》，開創(chuàng)了醫(yī)保領(lǐng)域全面深化改革的新局面。同時(shí)，“十四五”時(shí)期，國際環(huán)境日趨復(fù)雜，新冠肺炎疫情影響廣泛深遠(yuǎn)，世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展不穩(wěn)定性、不確定性明顯增加。我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展仍處于轉(zhuǎn)型升級(jí)的緊要關(guān)口，全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展面臨著諸多挑戰(zhàn)，醫(yī)保參保覆蓋面已經(jīng)接近天花板，通過擴(kuò)大參保人數(shù)來大幅增加醫(yī)?；鹗杖氲目臻g十分狹小，面對(duì)嚴(yán)峻復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)形勢，單純依靠提高財(cái)政補(bǔ)助和企業(yè)費(fèi)率來增加醫(yī)?；鹨巡滑F(xiàn)實(shí)，醫(yī)保基金增收渠道進(jìn)一步收窄，基金收支平衡壓力增大。隨著人口老齡化進(jìn)一步加劇，長期護(hù)理保障需求日益增長，加上醫(yī)療技術(shù)發(fā)展使更多疾病從“無藥可醫(yī)”變?yōu)椤翱舍t(yī)可控”，特殊群體和罕見病群體醫(yī)療保障訴求越來越迫切，普通門診和慢性病門診待遇水平將逐步提高；人民群眾多樣化、多層次、高質(zhì)量醫(yī)療保障的需求越來越高，醫(yī)療費(fèi)用支出將長期保持高增長態(tài)勢，醫(yī)保支出面臨更大壓力；醫(yī)療行為不規(guī)范，欺詐騙保仍然易發(fā)多發(fā)，醫(yī)保法治體系和基金監(jiān)管體制有待完善；基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)力量薄弱，醫(yī)保公共服務(wù)能力同人民群眾的需求還存在一定差距，智能化、便捷性還需要進(jìn)一步提升。
“十四五”時(shí)期，醫(yī)療保障工作要著眼全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展戰(zhàn)略全局，把握新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，融入新發(fā)展格局，深化醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)新，完善醫(yī)療保障治理體系，提升醫(yī)療保障治理能力，為保障人民群眾健康發(fā)揮更大作用，為我市全面實(shí)現(xiàn)在魯西大地率先崛起貢獻(xiàn)新的力量。
二、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記視察山東和關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要講話、重要指示批示精神，全面貫徹中央和省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的戰(zhàn)略部署，堅(jiān)持以人民健康為中心，以建立更加成熟定型的醫(yī)療保障制度體系為主線，以改革創(chuàng)新為根本動(dòng)力，以滿足人民群眾日益增長的美好生活需要為根本目的，以加強(qiáng)科學(xué)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理為抓手，全面深化待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)藥服務(wù)供給、公共管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革，健全完善公平適度的待遇保障機(jī)制、穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制、嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，加快醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
——堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想武裝頭腦、指導(dǎo)實(shí)踐、推動(dòng)工作，充分發(fā)揮全面從嚴(yán)治黨引領(lǐng)醫(yī)療保障作用，堅(jiān)持以政治建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療保障改革發(fā)展，全面提升政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力，認(rèn)真貫徹落實(shí)新時(shí)代黨的醫(yī)療保障方針、路線、政策，在推進(jìn)改革發(fā)展中增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、捍衛(wèi)“兩個(gè)確立”、做到“兩個(gè)維護(hù)”。
——堅(jiān)持人民至上。以人民健康為中心，聚焦推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，完善配套政策，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，著力解決群眾急難盼愁，促進(jìn)提升全民醫(yī)療保障水平，維護(hù)人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益，切實(shí)提高人民群眾的獲得感和滿意度。
——堅(jiān)持共治共享。遵循互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)，建設(shè)人人參與、人人有責(zé)、人人盡責(zé)的醫(yī)療保障治理體系，充分調(diào)動(dòng)各方積極性，不斷釋放改革紅利，促進(jìn)發(fā)展成果共享。
——堅(jiān)持公平適度。實(shí)行依法參保、分類保障，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)享盡享、應(yīng)救盡救，人人公平享有。有效銜接鄉(xiāng)村振興，對(duì)困難群眾實(shí)施適度傾斜保障，助力實(shí)現(xiàn)共同富裕。堅(jiān)持量力而行、盡力而為，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力，合理確定待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
——堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一。全面加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，加強(qiáng)依法監(jiān)管，推動(dòng)精細(xì)管理，強(qiáng)化剛性約束，維護(hù)基金安全。
——堅(jiān)持系統(tǒng)協(xié)同。增強(qiáng)醫(yī)保工作的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度有機(jī)銜接、作用協(xié)同發(fā)揮，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用有效發(fā)揮，醫(yī)保支付機(jī)制管用高效，推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，推動(dòng)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設(shè)。
（三）發(fā)展主要目標(biāo)
到2025年，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，建立更加成熟定型的醫(yī)療保障制度體系，為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會(huì)和諧。
——保障體系統(tǒng)一規(guī)范。籌資運(yùn)行機(jī)制更加穩(wěn)健可持續(xù)，待遇保障機(jī)制更加公平適度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型，統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提高，防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制基本建立。
——醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同高效。醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，臨床常用藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購基本全覆蓋，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用和在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中的基礎(chǔ)性作用得到充分發(fā)揮，醫(yī)藥服務(wù)可及性和人民群眾獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)。
——監(jiān)管機(jī)制健全嚴(yán)密。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任體系、制度體系、執(zhí)法體系、信用體系、保障體系，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)范高效，形成黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管新格局。
——保障服務(wù)水平顯著提升。醫(yī)保法治觀念明顯加強(qiáng)，醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系健全完善，全市醫(yī)保信息平臺(tái)安全穩(wěn)定運(yùn)行，信息技術(shù)支撐和“互聯(lián)網(wǎng)＋”綜合保障服務(wù)能力顯著提升，醫(yī)保服務(wù)更加便捷惠民。
“十四五”時(shí)期全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo)表
指標(biāo)維度 | 主要指標(biāo) | 2020年 | 2025年 | 指標(biāo)屬性 |
參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率 | 94.4% | 97%以上 | 預(yù)期性 |
基金運(yùn)行 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金支出五年平均增長率 | 11.9% | ≤10% | 預(yù)期性 |
統(tǒng)籌層次 | 基金統(tǒng)籌 | 市級(jí)統(tǒng)籌 | 省級(jí)統(tǒng)籌 | 預(yù)期性 |
保障程度 | 職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例 | ＞75% | ≥80% | 約束性 |
居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例(含大病保險(xiǎn)) | ＞63% | ≥70% | 約束性 | |
重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例 | 70% | 穩(wěn)定在80%左右 | 預(yù)期性 | |
精細(xì)管理 | 按疾病診斷相關(guān)分組占住院費(fèi)用的比例 | —— | ≥75% | 預(yù)期性 |
信用監(jiān)管覆蓋率 | —— | 100% | 約束性 | |
醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋率（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店） | 20% | 100% | 預(yù)期性 | |
優(yōu)質(zhì)服務(wù) | 異地住院費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率 | 57.4% | ＞80% | 預(yù)期性 |
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一卡通行”覆蓋率 | 57.6% | 100% | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率 | 91.6% | 100% | 預(yù)期性 |
到2035年，全面建成中國特色醫(yī)療保障制度體系，基本醫(yī)療保障制度公平統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟，醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系規(guī)范統(tǒng)一，基金使用監(jiān)管智能高效，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。
三、健全完善多層次醫(yī)療保障體系
（一）全面提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量
實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保鞏固提升計(jì)劃，落實(shí)用人單位和職工依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)和責(zé)任，引導(dǎo)非從業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理。按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作的指導(dǎo)意見》，在確保參保人數(shù)據(jù)信息安全的前提下，推進(jìn)與公安、民政、財(cái)政、人社、住建、衛(wèi)生健康、教育、司法、市場監(jiān)管、稅務(wù)、大數(shù)據(jù)、殘聯(lián)等部門的信息共享，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)擴(kuò)面，避免重復(fù)參保，全面提升參保質(zhì)量。深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制改革，根據(jù)國家、省部署推進(jìn)征收方式優(yōu)化完善，理順各級(jí)政府參保繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、困難人群資助參保等管理機(jī)制，依法落實(shí)政府、用人單位、個(gè)人、社會(huì)的醫(yī)療保障權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任。2025年建立基本醫(yī)保參保監(jiān)測機(jī)制，實(shí)現(xiàn)常住人口應(yīng)保盡保。
專欄1 ?全民參保鞏固提升計(jì)劃 |
1.拓展參保繳費(fèi)便民服務(wù)渠道。加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，提高參保登記、基數(shù)或費(fèi)款申報(bào)、繳費(fèi)退費(fèi)、個(gè)人查詢、轉(zhuǎn)移接續(xù)等事項(xiàng)的便利度。 2.健全重點(diǎn)群體參保繳費(fèi)機(jī)制。完善大學(xué)生、靈活就業(yè)人員等特殊人員參保銜接機(jī)制及繳費(fèi)方式，在推廣“非接觸”繳費(fèi)基礎(chǔ)上，為特殊人員參保繳費(fèi)提供現(xiàn)金收付通道。全面落實(shí)資助困難群體參保繳費(fèi)政策，實(shí)現(xiàn)參保動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)管理。 3.強(qiáng)化基礎(chǔ)信息共享機(jī)制。利用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)，健全應(yīng)保未保、重復(fù)參保防范機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)治理，提升參保質(zhì)量。 4.推進(jìn)“一件事一次辦”。加強(qiáng)部門協(xié)作，推行社會(huì)保險(xiǎn)單位登記互認(rèn)與信息推送共享，實(shí)行醫(yī)保增減員業(yè)務(wù)與相關(guān)部門和單位業(yè)務(wù)一站式辦理。 |
（二）優(yōu)化醫(yī)療保障籌資機(jī)制
完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。落實(shí)全省統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)政策和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度。穩(wěn)步提高居民基本醫(yī)?；I資水平，保持財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)穩(wěn)定在2：1以內(nèi)。完善長期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入，強(qiáng)化市縣兩級(jí)事權(quán)與支出責(zé)任，拓寬社會(huì)捐助、彩票公益金等醫(yī)療救助籌資渠道，確保醫(yī)療救助政策全面落實(shí)到位。
鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統(tǒng)一”的標(biāo)準(zhǔn)，全面夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化統(tǒng)籌層次提高后的有序就醫(yī)管理。鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌成果，推進(jìn)由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一核算基金收支。促進(jìn)大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。探索推進(jìn)市級(jí)以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
（三）完善醫(yī)療保障待遇機(jī)制
落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇基本清單規(guī)定的醫(yī)療保障基本政策、基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)妥清理超出醫(yī)療保障待遇清單授權(quán)范圍的政策，防止過度保障和保障不足，促進(jìn)公平統(tǒng)一。建立重大政策調(diào)整備案機(jī)制，規(guī)范各級(jí)政策決策權(quán)限，未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策。建立健全醫(yī)保待遇清單執(zhí)行情況監(jiān)控機(jī)制。
合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障水平。堅(jiān)持職工和居民分類保障、待遇與繳費(fèi)掛鉤，健全基本醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制。鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院保障水平，合理設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷比例，促進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施。建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶，全面實(shí)施普通門診統(tǒng)籌，提高門診慢特病保障水平，到2025年，居民普通門診報(bào)銷額度在“十三五”末基礎(chǔ)上平均提高50%左右，門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。
規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。穩(wěn)步提高職工和居民大病保險(xiǎn)待遇水平，提升重特大疾病保障能力。改革大病保險(xiǎn)承辦機(jī)制，完善承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。規(guī)范完善職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
完善醫(yī)療救助制度?？茖W(xué)確定救助對(duì)象、范圍和標(biāo)準(zhǔn)，與社會(huì)救助數(shù)字平臺(tái)進(jìn)行對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別。規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，完善重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)補(bǔ)助政策，穩(wěn)步提高年度醫(yī)療救助限額，建立預(yù)防和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。強(qiáng)化基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度銜接，梯次減負(fù)，提升困難人員大病醫(yī)療費(fèi)用綜合保障水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助和臨時(shí)救助、應(yīng)急救助、慈善救助等社會(huì)救助政策協(xié)同，筑牢民生托底保障防線。
穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，全面推行職工長期護(hù)理保險(xiǎn)，開展居民長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，優(yōu)化長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資結(jié)構(gòu)，健全完善不同失能等級(jí)和護(hù)理模式管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。建立居民長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，2025年實(shí)現(xiàn)居民長期護(hù)理保險(xiǎn)全覆蓋。
落實(shí)重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。落實(shí)特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度和醫(yī)?；饝?yīng)急預(yù)付制度，在突發(fā)重大疫情時(shí)，實(shí)施醫(yī)?；饝?yīng)急預(yù)付，實(shí)行先救治、后付費(fèi)，確保定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因資金問題影響救治。對(duì)特殊群體、特定疾病有針對(duì)性的免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，實(shí)施醫(yī)療保障、政府補(bǔ)助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。
（四） 加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)
鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新。開發(fā)醫(yī)療、疾病、康復(fù)?、照護(hù)、生育等領(lǐng)域綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。鼓勵(lì)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。
打造“醫(yī)保＋商?！比诤习l(fā)展模式。厘清基本醫(yī)保責(zé)任邊界，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索實(shí)施與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保障醫(yī)保目錄外用藥大額支出，對(duì)困難群眾提供保險(xiǎn)優(yōu)惠，補(bǔ)齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的短板，提升參保群眾醫(yī)療保障水平。推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一站式受理、一窗式辦理。建立健全參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、職工大額、長期護(hù)理保險(xiǎn)等經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)機(jī)制。
加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管。聚焦產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立信用管理協(xié)同機(jī)制，探索將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用一并納入監(jiān)控范圍，建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
（五）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展
明確各類醫(yī)療互助的定位性質(zhì)。強(qiáng)化制度建設(shè)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，支持工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體、互助平臺(tái)開展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)，更好滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療互助保障的新需求。加強(qiáng)醫(yī)療互助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，推動(dòng)信息共享，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。
四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
（一）?改進(jìn)醫(yī)療保障支付機(jī)制
完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)國家醫(yī)保藥品目錄，2022年完成省級(jí)增補(bǔ)藥品消化，進(jìn)一步規(guī)范中藥飲片、中藥配方顆粒和治療性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用和醫(yī)保支付管理。推進(jìn)醫(yī)保診療項(xiàng)目管理改革，落實(shí)全省醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。推進(jìn)醫(yī)用耗材準(zhǔn)入管理，將臨床效果好、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)的醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。以談判藥品、集采藥品、高血壓和糖尿病“兩病”門診用藥支付標(biāo)準(zhǔn)為切入點(diǎn)，逐步推動(dòng)藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接。
深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。加強(qiáng)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。2021年按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先運(yùn)行，逐步擴(kuò)大DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。推進(jìn)門診支付方式改革，將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合，建立健全復(fù)合式門診支付機(jī)制。推進(jìn)日間手術(shù)醫(yī)保支付，探索適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付方式改革，開展緊密型醫(yī)共體居民醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)試點(diǎn)，完善對(duì)互聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機(jī)制。2025年建立普通住院按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi)，門診慢性病按人頭付費(fèi)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
建立健全醫(yī)保支付談判協(xié)商機(jī)制。平衡醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務(wù)供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，深化住院與門診、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項(xiàng)預(yù)算機(jī)制。建立針對(duì)不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)?；痤A(yù)付、結(jié)算管理機(jī)制。?
加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。落實(shí)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理，完善配套政策措施，優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局，將更多符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保協(xié)議管理，滿足群眾便捷化醫(yī)藥服務(wù)需求。加強(qiáng)考核監(jiān)督，完善考核辦法，強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果使用，健全激勵(lì)約束及退出機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間信息溝通機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保管理精細(xì)化。
專欄2 ?醫(yī)保支付方式改革 |
1.完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理。探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。 2.深化DRG付費(fèi)試點(diǎn)改革。落實(shí)國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，完善分組方案，合理確定權(quán)重費(fèi)率，制定配套政策，細(xì)化經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范信息管理，加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測算和質(zhì)量控制，推動(dòng)支付方式標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。 3.完善門診支付方式改革。充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)作用，推進(jìn)與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的支付方式改革，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)。 4.開展醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。完善緊密型縣域醫(yī)共體總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的支付政策，激發(fā)縣域醫(yī)共體內(nèi)生動(dòng)力。 5.出臺(tái)支持中醫(yī)藥發(fā)展的醫(yī)保相關(guān)意見措施，探索適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。推廣中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收付費(fèi)，合理確定收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)值。探索中醫(yī)日間診療醫(yī)保支付方式改革，支持中醫(yī)門診優(yōu)勢作用發(fā)揮。 6.建立醫(yī)保支付方式監(jiān)管機(jī)制。開展支付方式績效考核，加強(qiáng)運(yùn)行情況量化評(píng)估，加大重點(diǎn)病種監(jiān)管力度，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，嚴(yán)控醫(yī)保目錄外不合理費(fèi)用增長。 |
（二）?完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制
深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。加強(qiáng)對(duì)集中采購機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一指導(dǎo)，完善藥品、耗材集中采購工作機(jī)制。推動(dòng)集中帶量采購成為主導(dǎo)模式。建立規(guī)范、協(xié)同、高效的集中帶量采購政策體系，以信息化、精細(xì)化管理推進(jìn)集中帶量采購常態(tài)化、制度化。完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保資金結(jié)余留用與集中采購協(xié)同機(jī)制。推進(jìn)建立醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算機(jī)制。
完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。全面建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價(jià)格信息監(jiān)測機(jī)制，推進(jìn)交易價(jià)格信息共享，借助信息化手段實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測，開展價(jià)格異常變動(dòng)分析和預(yù)警。強(qiáng)化監(jiān)測結(jié)果應(yīng)用，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談、信用評(píng)價(jià)、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，對(duì)藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格實(shí)行常態(tài)化監(jiān)管，堅(jiān)持質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理原則，遏制藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。推動(dòng)中藥材互聯(lián)網(wǎng)交易。
完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立目標(biāo)導(dǎo)向的價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目更好計(jì)價(jià)、更好執(zhí)行、更好評(píng)價(jià)，適應(yīng)臨床診療和價(jià)格管理需要。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分類管理，對(duì)普遍開展的通用項(xiàng)目，管住管好價(jià)格基準(zhǔn)。對(duì)技術(shù)難度大的復(fù)雜項(xiàng)目，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，開展調(diào)價(jià)評(píng)估，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)收入占比。優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格管理，保障患者及時(shí)獲得更具臨床價(jià)值、更有成本效益的醫(yī)療服務(wù)。
專欄3 ?藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度化常態(tài)化 |
1.建立醫(yī)保基金直接結(jié)算機(jī)制。利用藥品和醫(yī)用耗材結(jié)算監(jiān)管系統(tǒng)，先行對(duì)國家和省集中帶量采購的藥品、醫(yī)用耗材貨款開展醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，逐步擴(kuò)大品種范圍，2025年全面推行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。 2.建立醫(yī)藥價(jià)格采集和監(jiān)測機(jī)制。利用省級(jí)價(jià)格監(jiān)測平臺(tái)，整合醫(yī)保支付、藥械采購、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測價(jià)格信息，定期發(fā)布監(jiān)測報(bào)告。 3.建立藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度。上報(bào)或處置藥品、醫(yī)用耗材采購失信行為。 |
（三）?優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)供給體系
增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，促進(jìn)城市三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，加快建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，切實(shí)增強(qiáng)基層全科醫(yī)療服務(wù)能力。進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源布局，支持大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在縣鄉(xiāng)建設(shè)分支機(jī)構(gòu)，支持縣級(jí)醫(yī)院緊密型醫(yī)共體建設(shè)，擴(kuò)大社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保覆蓋面，運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運(yùn)用，提升醫(yī)療資源有效供給。支持護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺專業(yè)提升醫(yī)療服務(wù)能力。建立藥品使用監(jiān)測機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保談判藥品使用政策，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、國家基本藥物、集中帶量采購藥品。支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。完善藥品處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師作用，為購藥者提供藥學(xué)服務(wù)，支持零售藥店向患者提供藥品保障。
促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)體系，強(qiáng)化政府投入與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核結(jié)果掛鉤機(jī)制，推進(jìn)收入分配制度改革，激勵(lì)約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，通過明確細(xì)化各病種診療規(guī)范、用藥指南、臨床路徑，運(yùn)用電子病歷、知識(shí)庫、智能審核、處方點(diǎn)評(píng)等方式，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，提升醫(yī)療服務(wù)有效供給能力。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善適應(yīng)醫(yī)保支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度。
提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。嚴(yán)格藥品質(zhì)量監(jiān)管，協(xié)同推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材追溯監(jiān)管，保證藥品安全。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢和藥師的作用。
強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制。探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、護(hù)理協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
（四）健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制
依法推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制改革。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、合理使用醫(yī)?；鸷蛨?zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)等方面的主體責(zé)任，建立基金使用自查自糾制度，健全考核評(píng)價(jià)體系。充分發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度作用，加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題線索向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送制度，強(qiáng)化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)，健全打擊欺詐騙保行刑銜接機(jī)制，嚴(yán)肅追究違法違規(guī)單位和個(gè)人責(zé)任。健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系。加強(qiáng)執(zhí)法稽核人員配備，推動(dòng)建立市縣兩級(jí)醫(yī)?；鸹岁?duì)伍。
健全完善監(jiān)督檢查制度。全面實(shí)行“雙隨機(jī)一公開”檢查制度，完善智能監(jiān)控、日常巡查、多部門聯(lián)合檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的醫(yī)保監(jiān)督檢查制度，規(guī)范啟動(dòng)條件、檢查內(nèi)容、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。各級(jí)醫(yī)保行政部門加強(qiáng)案件查辦、法制審核工作，配置執(zhí)法車輛、執(zhí)法設(shè)備，加強(qiáng)執(zhí)法檔案管理，持續(xù)開展醫(yī)療保障執(zhí)法規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)活動(dòng)。建立和完善政府購買服務(wù)制度，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)事務(wù)所等第三方力量，協(xié)助查辦欺詐騙保案件，探索實(shí)行按服務(wù)績效付費(fèi)，提升基金監(jiān)管專業(yè)化、科學(xué)化、精準(zhǔn)化水平。
全面建立醫(yī)保智能監(jiān)控制度。按照省局統(tǒng)一規(guī)劃，2021年建成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)。推廣應(yīng)用身份認(rèn)證、視頻監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查分析、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管等信息技術(shù)手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)價(jià)格收費(fèi)、藥品耗材購銷存、醫(yī)療服務(wù)行為、處方流轉(zhuǎn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等實(shí)時(shí)監(jiān)控。全面建立醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息對(duì)接機(jī)制，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測，定期分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用和財(cái)務(wù)收支結(jié)構(gòu)，2022年完成醫(yī)保信息系統(tǒng)與全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。
建立醫(yī)療保障信用管理制度。分類建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）和參保人員的醫(yī)保信用管理制度，強(qiáng)化守信激勵(lì)、失信約束。實(shí)行醫(yī)保信用評(píng)價(jià)與日常檢查、醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)算、醫(yī)保協(xié)議管理、綜合績效考核結(jié)果掛鉤。建立失信醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）、參保人員約談制度，依法依規(guī)實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。
完善社會(huì)監(jiān)督制度。支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機(jī)制。健全信息披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余和收益情況、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、藥品耗材采購價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、人均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、違規(guī)失信等信息。健全完善醫(yī)療保障輿情分析制度、基金監(jiān)管要情報(bào)告制度。建立醫(yī)保基金監(jiān)管曝光臺(tái)，公開曝光重大典型案例。
加強(qiáng)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。建立醫(yī)療保障基金中長期精算管理機(jī)制，保證基金收支平衡、合理結(jié)余、穩(wěn)健運(yùn)行。統(tǒng)一規(guī)范個(gè)人賬戶基金管理。定期編制醫(yī)療保險(xiǎn)精算分析報(bào)告，對(duì)基金收支風(fēng)險(xiǎn)、政策調(diào)整、制度改革進(jìn)行評(píng)估分析，推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測從事后評(píng)估逐步向以精算預(yù)測為基礎(chǔ)的事前預(yù)警過渡，有效防范和化解醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。2024年本地化部署應(yīng)用基于管理信息系統(tǒng)建立的精算分析模型，構(gòu)建收支平衡長效機(jī)制。建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)體系，加強(qiáng)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
加強(qiáng)基金預(yù)算績效管理?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，探索開展跨區(qū)域醫(yī)?；痤A(yù)算試點(diǎn)。完善醫(yī)療保障信息平臺(tái)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化管理機(jī)制，建立健全統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)直接來源于業(yè)務(wù)生產(chǎn)數(shù)據(jù)庫的管理機(jī)制。建立基金預(yù)算績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，建立醫(yī)療保障基金運(yùn)行定期分析制度，科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)療保障基金管理效能，強(qiáng)化基金運(yùn)行監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用。
專欄?4 ?醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升工程 |
1.醫(yī)保監(jiān)控智能化。以智能監(jiān)管子系統(tǒng)為依托，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，實(shí)施全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無死角監(jiān)控。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)監(jiān)控，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，將異地就醫(yī)、購藥直接結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。 2.監(jiān)控規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化。完善基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫、臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫、智能監(jiān)控規(guī)則庫，加快智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用。 3.執(zhí)法檢查規(guī)范化。健全日常監(jiān)管工作機(jī)制，每年對(duì)兩定機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查。加強(qiáng)執(zhí)法人員配備，強(qiáng)化執(zhí)法技術(shù)手段，開展監(jiān)督檢查能力培訓(xùn)，推進(jìn)監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)化、規(guī)范化建設(shè)。 4.飛行檢查常態(tài)化。根據(jù)省醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，積極參加省組織開展的覆蓋全省統(tǒng)籌地區(qū)的飛行檢查。 5.社會(huì)監(jiān)督多元化。健全信息披露制度，暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報(bào)渠道，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)查實(shí)的實(shí)名舉報(bào)予以獎(jiǎng)勵(lì)。動(dòng)員社會(huì)力量參與監(jiān)管，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍建設(shè)。 |
五、構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系
(一）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)
完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系。完善經(jīng)辦管理制度，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、一體化建設(shè)。大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向基層便民服務(wù)中心、黨群服務(wù)中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等服務(wù)平臺(tái)延伸，配備工作設(shè)施，將所需經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。醫(yī)保便民服務(wù)站點(diǎn)進(jìn)一步向基層延伸，打通服務(wù)群眾“最后一公里”。推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)納入網(wǎng)格化服務(wù)管理，網(wǎng)格員協(xié)助開展醫(yī)療保障服務(wù)工作。支持有條件的地方探索利用社會(huì)資源，將服務(wù)站（點(diǎn)）延伸到金融機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司等網(wǎng)點(diǎn)。統(tǒng)一規(guī)范基層醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）服務(wù)內(nèi)容清單、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)無縫銜接。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理服務(wù)體系和制度建設(shè)，提升醫(yī)保政策執(zhí)行水平。建立健全經(jīng)辦管理服務(wù)績效管理體系與激勵(lì)約束機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。推進(jìn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、稅務(wù)、銀保監(jiān)等部門的銜接。 ???
提升經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量。深入實(shí)施流程再造，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程，積極探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，將醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)全面接入一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)高頻服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，強(qiáng)化健康服務(wù)管理，實(shí)現(xiàn)在線復(fù)診、慢性病續(xù)方、線上醫(yī)保結(jié)算全流程服務(wù)。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，健全完善醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)等內(nèi)部控制制度體系，加強(qiáng)稽核內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。
完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金支付和信息維護(hù)崗位職責(zé)，確?；鸢踩托畔踩?。積極推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)、異地就醫(yī)備案自助辦理、省內(nèi)異地就醫(yī)門診統(tǒng)籌直接結(jié)算等工作，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，努力提高聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率。推進(jìn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)現(xiàn)“一卡通行”。
專欄5 ?醫(yī)療保障公共服務(wù)提升工程 |
1.推進(jìn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)跨省通辦。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證申領(lǐng)、醫(yī)保參保信息變更、城鄉(xiāng)居民參保登記、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、生育保險(xiǎn)待遇核定與支付、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更等7項(xiàng)事項(xiàng)“跨省通辦”。 2.提升醫(yī)療保障適老服務(wù)水平。合理布局服務(wù)窗口，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施，保留傳統(tǒng)服務(wù)方式，配備引導(dǎo)人員，提供咨詢、指引、幫辦代辦等服務(wù)，優(yōu)化網(wǎng)上辦事流程，提供更多智能化適老服務(wù)，滿足老年人等特殊群體多樣化需求。 3.優(yōu)化醫(yī)保咨詢服務(wù)。依托12345政務(wù)服務(wù)便民熱線，開展醫(yī)保政策和經(jīng)辦業(yè)務(wù)咨詢、舉報(bào)投訴、回訪評(píng)價(jià)等功能于一體的電話咨詢服務(wù)，統(tǒng)一管理模式、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一制度規(guī)則，為參保人員和單位提供更加方便快捷的咨詢服務(wù)。 4.加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。建立“好差評(píng)”結(jié)果及整改情況通報(bào)制度，開展全市醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲考核。 |
（二）推動(dòng)智慧醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保發(fā)展
高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)醫(yī)療保障信息平臺(tái)。建設(shè)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，2021年底完成信息平臺(tái)建設(shè)上線運(yùn)行。積極推進(jìn)醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立縱向醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)連通。
構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)＋”綜合保障服務(wù)體系。加快市級(jí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)資源開放，加快數(shù)字賦能，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥線上線下融合發(fā)展，創(chuàng)新發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保＋醫(yī)療＋醫(yī)藥”綜合保障服務(wù)模式，探索開展線上復(fù)診、線上續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送等全鏈條醫(yī)保服務(wù)。推動(dòng)智慧中藥房建設(shè)，促進(jìn)中藥飲片采購存儲(chǔ)、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保結(jié)算、調(diào)配煎煮、集中配送、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理一體化發(fā)展。
深化醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。進(jìn)一步提升醫(yī)保電子憑證覆蓋率，2021年實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋，2025年全市參保群眾激活率不低于80%。積極推動(dòng)醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，推進(jìn)醫(yī)保電子憑證在家庭共濟(jì)、混合支付和信用就醫(yī)等業(yè)務(wù)場景的應(yīng)用。依托醫(yī)保電子憑證線上核驗(yàn)?zāi)芰?，開展人臉識(shí)別、身份核驗(yàn)、刷臉支付等應(yīng)用，解決部分老年人在就醫(yī)購藥過程中不會(huì)上網(wǎng)、不會(huì)使用智能手機(jī)的問題，切實(shí)保障老年人安全享受醫(yī)保智能化服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)終端管理，推進(jìn)醫(yī)?；鹬Ц栋踩h(huán)境建設(shè)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)接入、機(jī)具終端和結(jié)算介質(zhì)的全方位管理。
推動(dòng)數(shù)據(jù)應(yīng)用創(chuàng)新。加快醫(yī)保數(shù)據(jù)治理體系建設(shè)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、元數(shù)據(jù)和主數(shù)據(jù)管理工作，定期評(píng)估數(shù)據(jù)治理能力成熟度。建立覆蓋全業(yè)務(wù)鏈條的數(shù)據(jù)采集、傳輸和匯聚體系，圍繞宏觀決策、政策仿真、公共服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)防控等主題，強(qiáng)化業(yè)務(wù)場景數(shù)據(jù)建模，深入挖掘數(shù)據(jù)價(jià)值，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)開發(fā)，突出應(yīng)用導(dǎo)向，為基層醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦能，為科學(xué)決策、精細(xì)治理提供數(shù)據(jù)支撐。構(gòu)建醫(yī)保區(qū)塊鏈平臺(tái)，推進(jìn)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)保信息平臺(tái)的廣泛應(yīng)用，推動(dòng)人工智能在醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù)、基金監(jiān)管、科學(xué)決策等領(lǐng)域的應(yīng)用。推進(jìn)政務(wù)數(shù)據(jù)共享交換，積極對(duì)接市級(jí)政務(wù)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，提高醫(yī)保數(shù)據(jù)資源共享和開放水平。
加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全管理。按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作的指導(dǎo)意見》，落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全工作責(zé)任制，健全完善網(wǎng)絡(luò)安全制度規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)等安全管理，建設(shè)網(wǎng)絡(luò)安全綜合管控平臺(tái)，持續(xù)開展網(wǎng)絡(luò)安全動(dòng)態(tài)預(yù)警監(jiān)測和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立常態(tài)化網(wǎng)絡(luò)安全檢查和應(yīng)急演練工作機(jī)制，提升安全防范和處置能力。加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全管理，落實(shí)登記保護(hù)、密碼測評(píng)等規(guī)定，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
（三）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障人才隊(duì)伍建設(shè)
強(qiáng)化人才培養(yǎng)。實(shí)施醫(yī)療保障人才培養(yǎng)工程，堅(jiān)持德才兼?zhèn)?、以德為先、任人唯賢方針，努力廣聚人才，大力做好引才、育才、用才工作。堅(jiān)持引進(jìn)與培養(yǎng)并重，招考、選調(diào)藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、精算統(tǒng)計(jì)、信息、法律等專業(yè)人員充實(shí)到醫(yī)保系統(tǒng)中。定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位開展醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)技能等專題培訓(xùn)，強(qiáng)化知識(shí)更新，提高改革創(chuàng)新、政策落實(shí)能力。
加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)。開展干部輪崗交流、跨部門交流，完善監(jiān)督考核和獎(jiǎng)懲機(jī)制，鍛造一支講政治、有正氣、懂業(yè)務(wù)、敢擔(dān)當(dāng)、善創(chuàng)新的高素質(zhì)、專業(yè)化醫(yī)療保障干部隊(duì)伍。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。
六、保障規(guī)劃實(shí)施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。加強(qiáng)各級(jí)黨組織在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，始終堅(jiān)定正確的政治方向，為推進(jìn)“十四五”規(guī)劃實(shí)施提供堅(jiān)強(qiáng)保證。完善研究醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃、重大政策制定、重大問題解決、重要事項(xiàng)任務(wù)落實(shí)工作機(jī)制。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化領(lǐng)導(dǎo)班子配備，提高領(lǐng)導(dǎo)水平和專業(yè)素養(yǎng)，調(diào)動(dòng)黨員干部干事創(chuàng)業(yè)的積極性和主動(dòng)性。加強(qiáng)和改進(jìn)工作作風(fēng)，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，強(qiáng)化內(nèi)控制度建設(shè)，預(yù)防職務(wù)犯罪，持續(xù)推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)，落實(shí)全面從嚴(yán)治黨責(zé)任。推進(jìn)基層黨組織建設(shè)，創(chuàng)新黨組織活動(dòng)和方法，實(shí)現(xiàn)黨建與業(yè)務(wù)工作融合發(fā)展、有機(jī)結(jié)合，增強(qiáng)基層黨組織的創(chuàng)造力和凝聚力，充分發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
（二）健全推進(jìn)機(jī)制。各級(jí)各有關(guān)部門要站在深化醫(yī)療保障制度改革的戰(zhàn)略高度，將落實(shí)醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，結(jié)合實(shí)際制定切實(shí)可行的政策措施，科學(xué)把握規(guī)劃重點(diǎn)和難點(diǎn)，落實(shí)時(shí)間表和路線圖，統(tǒng)籌安排、協(xié)同推進(jìn)各項(xiàng)任務(wù)。建立部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。組織動(dòng)員全社會(huì)力量參與，注重發(fā)揮工會(huì)、共青團(tuán)、婦聯(lián)等群團(tuán)組織作用，激發(fā)各類主體活力和創(chuàng)造力，確保各項(xiàng)任務(wù)如期實(shí)現(xiàn)。
（三）強(qiáng)化法治保障。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，弘揚(yáng)社會(huì)主義法治精神，加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè)，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展?fàn)I造良好法治環(huán)境。嚴(yán)格落實(shí)重大行政決策和行政規(guī)范性文件制定程序。建立健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核制度，動(dòng)態(tài)調(diào)整權(quán)責(zé)清單，規(guī)范行政執(zhí)法，強(qiáng)化對(duì)行政權(quán)力的監(jiān)督和制約，規(guī)范醫(yī)療保障管理服務(wù)，維護(hù)群眾合法權(quán)益。加大普法力度，提高全社會(huì)醫(yī)療保障法治思維和法治意識(shí)，嚴(yán)格尊法、學(xué)法、守法、用法。
（四）注重宣傳引導(dǎo)。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，主動(dòng)做好醫(yī)療保障規(guī)劃的宣傳解讀，組織開展政策培訓(xùn)和指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)發(fā)布醫(yī)療保障改革措施和規(guī)劃實(shí)施情況。充分發(fā)揮政府網(wǎng)站、圖書報(bào)刊、廣播電視、宣傳欄（冊）和各類新型媒體等載體作用，深入群眾開展多種層次、多種形式的宣傳活動(dòng)，加強(qiáng)正面宣傳、科學(xué)引導(dǎo)，主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，增強(qiáng)全社會(huì)對(duì)醫(yī)療保障工作的普遍認(rèn)知、認(rèn)同與支持，努力為規(guī)劃實(shí)施營造良好社會(huì)氛圍。
（五）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控。深刻認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障改革面臨的新情況新問題新挑戰(zhàn)，堅(jiān)持底線思維，增強(qiáng)憂患意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)化解能力。規(guī)范重大行政決策行為，堅(jiān)持科學(xué)決策、民主決策、依法決策，提升決策質(zhì)量和效率，從決策源頭化解風(fēng)險(xiǎn)。著力提高醫(yī)保改革的針對(duì)性和實(shí)效性，強(qiáng)化政策配套，加強(qiáng)協(xié)同攻堅(jiān)，確保醫(yī)保政策落地落實(shí)。加強(qiáng)政務(wù)公開，切實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保障決策公開、執(zhí)行公開、管理公開、服務(wù)公開、結(jié)果公開。建立利益表達(dá)機(jī)制，暢通醫(yī)保訴求渠道，有效防范和化解矛盾糾紛。
（六）開展監(jiān)測評(píng)價(jià)。建立規(guī)劃實(shí)施監(jiān)測評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)測評(píng)價(jià)能力建設(shè)，規(guī)范監(jiān)測和評(píng)價(jià)程序，完善評(píng)價(jià)體系和評(píng)價(jià)辦法，提高監(jiān)測評(píng)價(jià)的科學(xué)性、公開性與透明度。建立規(guī)劃實(shí)施進(jìn)度和效果評(píng)估制度，監(jiān)督重大項(xiàng)目執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，研究解決對(duì)策。要加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況的檢查督導(dǎo)，確保規(guī)劃順利實(shí)施。充分尊重人民群眾的首創(chuàng)精神，及時(shí)總結(jié)、積極推廣在實(shí)施規(guī)劃中好的做法和有效經(jīng)驗(yàn)。
