? 一、制定該項(xiàng)規(guī)劃的形勢和發(fā)展基礎(chǔ)是什么？
? 習(xí)近平總書記指出，社會保障是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、實(shí)現(xiàn)廣大人民群眾共享改革成果的重要制度安排，是治國安邦的大問題?！笆濉睍r(shí)期，全市醫(yī)療保障工作堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的十八大、十九大和十九屆歷次全會精神，全面推進(jìn)醫(yī)療保障改革發(fā)展，重點(diǎn)領(lǐng)域改革取得創(chuàng)新突破，體制機(jī)制進(jìn)一步健全，醫(yī)療保障待遇和管理服務(wù)水平顯著提升，為全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)巹?chuàng)一流、走在前列作出積極貢獻(xiàn)。?
? 二、“十四五”時(shí)期面臨的發(fā)展形勢如何？
? “十四五”時(shí)期是我國乘勢而上開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年，是我市深入實(shí)施“新時(shí)代興聊十大工程”、實(shí)現(xiàn)在魯西大地率先崛起的關(guān)鍵五年。市委、市政府印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施方案》，開創(chuàng)了醫(yī)保領(lǐng)域全面深化改革的新局面。同時(shí)，國際環(huán)境日趨復(fù)雜，新冠肺炎疫情影響廣泛深遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不穩(wěn)定性、不確定性增加。全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展面臨著諸多挑戰(zhàn)，醫(yī)保基金增收渠道進(jìn)一步收窄，基金收支平衡壓力增大。特殊群體和罕見病群體醫(yī)療保障訴求越來越迫切，普通門診和慢性病門診待遇水平將逐步提高。人民群眾多樣化、多層次、高質(zhì)量醫(yī)療保障的需求越來越高，醫(yī)療費(fèi)用支出將長期保持高增長態(tài)勢，醫(yī)保支出面臨壓力。醫(yī)保法治體系和基金監(jiān)管體制有待完善。醫(yī)保公共服務(wù)同群眾需求還存在差距，醫(yī)保智能化、便捷性發(fā)展水平有待進(jìn)一步提升。
? 三、“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想是什么？
? 以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記視察山東和關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要講話、重要指示批示精神，全面貫徹中央和省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的戰(zhàn)略部署，堅(jiān)持以人民健康為中心，以建立更加成熟定型的醫(yī)療保障制度體系為主線，以改革創(chuàng)新為根本動力，以滿足人民群眾日益增長的美好生活需要為根本目的，以加強(qiáng)科學(xué)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理為抓手，全面深化待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)藥服務(wù)供給、公共管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革，健全完善公平適度的待遇保障機(jī)制、穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制、嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，加快醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
? 四、主要發(fā)展目標(biāo)是什么？
? 到2025年，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，建立更加成熟定型的醫(yī)療保障制度體系，為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會和諧。具體發(fā)展目標(biāo)為：保障體系統(tǒng)一規(guī)范，醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同高效、監(jiān)管機(jī)制健全嚴(yán)密、保障服務(wù)水平顯著提升。
? 五、如何健全完善多層次醫(yī)療保障體系？
? （一）全面提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量。實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保鞏固提升計(jì)劃，落實(shí)用人單位和職工依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)和責(zé)任，引導(dǎo)非從業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動態(tài)管理。按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作的指導(dǎo)意見》，在確保參保人數(shù)據(jù)信息安全的前提下，推進(jìn)與公安、民政、財(cái)政、人社、住建、衛(wèi)生健康、教育、司法、市場監(jiān)管、稅務(wù)、大數(shù)據(jù)、殘聯(lián)等部門的信息共享，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)擴(kuò)面，避免重復(fù)參保，全面提升參保質(zhì)量。深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制改革，根據(jù)國家、省部署推進(jìn)征收方式優(yōu)化完善，理順各級政府參保繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、困難人群資助參保等管理機(jī)制，依法落實(shí)政府、用人單位、個(gè)人、社會的醫(yī)療保障權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任。2025年建立基本醫(yī)保參保監(jiān)測機(jī)制，實(shí)現(xiàn)常住人口應(yīng)保盡保。
? （二）優(yōu)化醫(yī)療保障籌資機(jī)制。完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。落實(shí)全省統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)政策和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度。穩(wěn)步提高居民基本醫(yī)保籌資水平，保持財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)穩(wěn)定在2：1以內(nèi)。完善長期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。加強(qiáng)財(cái)政對醫(yī)療救助的投入，強(qiáng)化市縣兩級事權(quán)與支出責(zé)任，拓寬社會捐助、彩票公益金等醫(yī)療救助籌資渠道，確保醫(yī)療救助政策全面落實(shí)到位。鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統(tǒng)一”的標(biāo)準(zhǔn)，全面夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌基礎(chǔ)，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化統(tǒng)籌層次提高后的有序就醫(yī)管理。鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級統(tǒng)籌成果，推進(jìn)由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一核算基金收支。促進(jìn)大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。探索推進(jìn)市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
? （三）完善醫(yī)療保障待遇機(jī)制。落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇基本清單規(guī)定的醫(yī)療保障基本政策、基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)妥清理超出醫(yī)療保障待遇清單授權(quán)范圍的政策，防止過度保障和保障不足，促進(jìn)公平統(tǒng)一。建立重大政策調(diào)整備案機(jī)制，規(guī)范各級政策決策權(quán)限，未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。建立健全醫(yī)保待遇清單執(zhí)行情況監(jiān)控機(jī)制。合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障水平。堅(jiān)持職工和居民分類保障、待遇與繳費(fèi)掛鉤，健全基本醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制。
? 鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院保障水平，合理設(shè)置不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷比例，促進(jìn)分級診療制度實(shí)施。建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶，全面實(shí)施普通門診統(tǒng)籌，提高門診慢特病保障水平，到2025年，居民普通門診報(bào)銷額度在“十三五”末基礎(chǔ)上平均提高50%左右，門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。
? 規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。穩(wěn)步提高職工和居民大病保險(xiǎn)待遇水平，提升重特大疾病保障能力。改革大病保險(xiǎn)承辦機(jī)制，完善承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。規(guī)范完善職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
? 完善醫(yī)療救助制度。科學(xué)確定救助對象、范圍和標(biāo)準(zhǔn)，與社會救助數(shù)字平臺進(jìn)行對接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對象精準(zhǔn)識別。規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，完善重點(diǎn)救助對象參保繳費(fèi)補(bǔ)助政策，穩(wěn)步提高年度醫(yī)療救助限額，建立預(yù)防和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。強(qiáng)化基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度銜接，梯次減負(fù)，提升困難人員大病醫(yī)療費(fèi)用綜合保障水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助和臨時(shí)救助、應(yīng)急救助、慈善救助等社會救助政策協(xié)同，筑牢民生托底保障防線。
? 穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，全面推行職工長期護(hù)理保險(xiǎn)，開展居民長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，優(yōu)化長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資結(jié)構(gòu)，健全完善不同失能等級和護(hù)理模式管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。建立居民長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，2025年實(shí)現(xiàn)居民長期護(hù)理保險(xiǎn)全覆蓋。
? 落實(shí)重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。落實(shí)特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度和醫(yī)?；饝?yīng)急預(yù)付制度，在突發(fā)重大疫情時(shí)，實(shí)施醫(yī)?；饝?yīng)急預(yù)付，實(shí)行先救治、后付費(fèi)，確保定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因資金問題影響救治。對特殊群體、特定疾病有針對性的免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，實(shí)施醫(yī)療保障、政府補(bǔ)助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。
? （四）加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新。開發(fā)醫(yī)療、疾病、康復(fù)?、照護(hù)、生育等領(lǐng)域綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。鼓勵(lì)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。打造“醫(yī)保＋商?！比诤习l(fā)展模式。厘清基本醫(yī)保責(zé)任邊界，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索實(shí)施與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保障醫(yī)保目錄外用藥大額支出，對困難群眾提供保險(xiǎn)優(yōu)惠，補(bǔ)齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的短板，提升參保群眾醫(yī)療保障水平。推動基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一站式受理、一窗式辦理。建立健全參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、職工大額、長期護(hù)理保險(xiǎn)等經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績效評價(jià)機(jī)制。加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管。聚焦產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立信用管理協(xié)同機(jī)制，探索將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用一并納入監(jiān)控范圍，建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
? （五）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。明確各類醫(yī)療互助的定位性質(zhì)。強(qiáng)化制度建設(shè)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，支持工會等社會團(tuán)體、互助平臺開展多種形式的醫(yī)療互助活動，更好滿足人民群眾對醫(yī)療互助保障的新需求。加強(qiáng)醫(yī)療互助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，推動信息共享，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。
??四、如何優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系？
? （一）?改進(jìn)醫(yī)療保障支付機(jī)制。完善醫(yī)保目錄動態(tài)管理機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)國家醫(yī)保藥品目錄，2022年完成省級增補(bǔ)藥品消化，進(jìn)一步規(guī)范中藥飲片、中藥配方顆粒和治療性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用和醫(yī)保支付管理。推進(jìn)醫(yī)保診療項(xiàng)目管理改革，落實(shí)全省醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。推進(jìn)醫(yī)用耗材準(zhǔn)入管理，將臨床效果好、經(jīng)濟(jì)性評價(jià)優(yōu)的醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。以談判藥品、集采藥品、高血壓和糖尿病“兩病”門診用藥支付標(biāo)準(zhǔn)為切入點(diǎn)，逐步推動藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接。
? 深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。加強(qiáng)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。2021年按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先運(yùn)行，逐步擴(kuò)大DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。推進(jìn)門診支付方式改革，將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合，建立健全復(fù)合式門診支付機(jī)制。推進(jìn)日間手術(shù)醫(yī)保支付，探索適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付方式改革，開展緊密型醫(yī)共體居民醫(yī)保基金總額付費(fèi)試點(diǎn)，完善對互聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機(jī)制。2025年建立普通住院按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi)，門診慢性病按人頭付費(fèi)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
? 建立健全醫(yī)保支付談判協(xié)商機(jī)制。平衡醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務(wù)供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，深化住院與門診、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項(xiàng)預(yù)算機(jī)制。建立針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)保基金預(yù)付、結(jié)算管理機(jī)制。?
? 加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。落實(shí)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理，完善配套政策措施，優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局，將更多符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保協(xié)議管理，滿足群眾便捷化醫(yī)藥服務(wù)需求。加強(qiáng)考核監(jiān)督，完善考核辦法，強(qiáng)化評價(jià)結(jié)果使用，健全激勵(lì)約束及退出機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間信息溝通機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保管理精細(xì)化。
? （二）?完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。加強(qiáng)對集中采購機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一指導(dǎo)，完善藥品、耗材集中采購工作機(jī)制。推動集中帶量采購成為主導(dǎo)模式。建立規(guī)范、協(xié)同、高效的集中帶量采購政策體系，以信息化、精細(xì)化管理推進(jìn)集中帶量采購常態(tài)化、制度化。完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保資金結(jié)余留用與集中采購協(xié)同機(jī)制。推進(jìn)建立醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算機(jī)制。
? 完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。全面建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價(jià)格信息監(jiān)測機(jī)制，推進(jìn)交易價(jià)格信息共享，借助信息化手段實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測，開展價(jià)格異常變動分析和預(yù)警。強(qiáng)化監(jiān)測結(jié)果應(yīng)用，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價(jià)、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，對藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格實(shí)行常態(tài)化監(jiān)管，堅(jiān)持質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理原則，遏制藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。推動中藥材互聯(lián)網(wǎng)交易。
? 完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立目標(biāo)導(dǎo)向的價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目更好計(jì)價(jià)、更好執(zhí)行、更好評價(jià)，適應(yīng)臨床診療和價(jià)格管理需要。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分類管理，對普遍開展的通用項(xiàng)目，管住管好價(jià)格基準(zhǔn)。對技術(shù)難度大的復(fù)雜項(xiàng)目，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，開展調(diào)價(jià)評估，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)收入占比。優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格管理，保障患者及時(shí)獲得更具臨床價(jià)值、更有成本效益的醫(yī)療服務(wù)。
? （三）?優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)供給體系。增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，促進(jìn)城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，加快建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，切實(shí)增強(qiáng)基層全科醫(yī)療服務(wù)能力。進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源布局，支持大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在縣鄉(xiāng)建設(shè)分支機(jī)構(gòu)，支持縣級醫(yī)院緊密型醫(yī)共體建設(shè)，擴(kuò)大社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保覆蓋面，運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運(yùn)用，提升醫(yī)療資源有效供給。支持護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺專業(yè)提升醫(yī)療服務(wù)能力。建立藥品使用監(jiān)測機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保談判藥品使用政策，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、國家基本藥物、集中帶量采購藥品。支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。完善藥品處方流轉(zhuǎn)平臺，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師作用，為購藥者提供藥學(xué)服務(wù)，支持零售藥店向患者提供藥品保障。
? 促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價(jià)體系，強(qiáng)化政府投入與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核結(jié)果掛鉤機(jī)制，推進(jìn)收入分配制度改革，激勵(lì)約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，通過明確細(xì)化各病種診療規(guī)范、用藥指南、臨床路徑，運(yùn)用電子病歷、知識庫、智能審核、處方點(diǎn)評等方式，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，提升醫(yī)療服務(wù)有效供給能力。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善適應(yīng)醫(yī)保支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度。
? 提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。嚴(yán)格藥品質(zhì)量監(jiān)管，協(xié)同推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材追溯監(jiān)管，保證藥品安全。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢和藥師的作用。
? 強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制。探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護(hù)理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
? （四）健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制
? 依法推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管體制改革。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、合理使用醫(yī)?；鸷蛨?zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)等方面的主體責(zé)任，建立基金使用自查自糾制度，健全考核評價(jià)體系。充分發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議制度作用，加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題線索向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送制度，強(qiáng)化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)，健全打擊欺詐騙保行刑銜接機(jī)制，嚴(yán)肅追究違法違規(guī)單位和個(gè)人責(zé)任。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系。加強(qiáng)執(zhí)法稽核人員配備，推動建立市縣兩級醫(yī)?；鸹岁?duì)伍。
? 健全完善監(jiān)督檢查制度。全面實(shí)行“雙隨機(jī)一公開”檢查制度，完善智能監(jiān)控、日常巡查、多部門聯(lián)合檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的醫(yī)保監(jiān)督檢查制度，規(guī)范啟動條件、檢查內(nèi)容、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。各級醫(yī)保行政部門加強(qiáng)案件查辦、法制審核工作，配置執(zhí)法車輛、執(zhí)法設(shè)備，加強(qiáng)執(zhí)法檔案管理，持續(xù)開展醫(yī)療保障執(zhí)法規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)活動。建立和完善政府購買服務(wù)制度，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、會計(jì)事務(wù)所等第三方力量，協(xié)助查辦欺詐騙保案件，探索實(shí)行按服務(wù)績效付費(fèi)，提升基金監(jiān)管專業(yè)化、科學(xué)化、精準(zhǔn)化水平。
? 全面建立醫(yī)保智能監(jiān)控制度。按照省局統(tǒng)一規(guī)劃，2021年建成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控平臺。推廣應(yīng)用身份認(rèn)證、視頻監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查分析、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管等信息技術(shù)手段，加強(qiáng)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)價(jià)格收費(fèi)、藥品耗材購銷存、醫(yī)療服務(wù)行為、處方流轉(zhuǎn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等實(shí)時(shí)監(jiān)控。全面建立醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息對接機(jī)制，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測，定期分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用和財(cái)務(wù)收支結(jié)構(gòu)，2022年完成醫(yī)保信息系統(tǒng)與全市各級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。
? 建立醫(yī)療保障信用管理制度。分類建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）和參保人員的醫(yī)保信用管理制度，強(qiáng)化守信激勵(lì)、失信約束。實(shí)行醫(yī)保信用評價(jià)與日常檢查、醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)算、醫(yī)保協(xié)議管理、綜合績效考核結(jié)果掛鉤。建立失信醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）、參保人員約談制度，依法依規(guī)實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。
? 完善社會監(jiān)督制度。支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，強(qiáng)化社會監(jiān)督。完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機(jī)制。健全信息披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)保基金收支結(jié)余和收益情況、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、藥品耗材采購價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、人均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、違規(guī)失信等信息。健全完善醫(yī)療保障輿情分析制度、基金監(jiān)管要情報(bào)告制度。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管曝光臺，公開曝光重大典型案例。
? 加強(qiáng)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。建立醫(yī)療保障基金中長期精算管理機(jī)制，保證基金收支平衡、合理結(jié)余、穩(wěn)健運(yùn)行。統(tǒng)一規(guī)范個(gè)人賬戶基金管理。定期編制醫(yī)療保險(xiǎn)精算分析報(bào)告，對基金收支風(fēng)險(xiǎn)、政策調(diào)整、制度改革進(jìn)行評估分析，推動風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測從事后評估逐步向以精算預(yù)測為基礎(chǔ)的事前預(yù)警過渡，有效防范和化解醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。2024年本地化部署應(yīng)用基于管理信息系統(tǒng)建立的精算分析模型，構(gòu)建收支平衡長效機(jī)制。建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)體系，加強(qiáng)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
? 加強(qiáng)基金預(yù)算績效管理。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，探索開展跨區(qū)域醫(yī)保基金預(yù)算試點(diǎn)。完善醫(yī)療保障信息平臺業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化管理機(jī)制，建立健全統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)直接來源于業(yè)務(wù)生產(chǎn)數(shù)據(jù)庫的管理機(jī)制。建立基金預(yù)算績效評價(jià)指標(biāo)體系，建立醫(yī)療保障基金運(yùn)行定期分析制度，科學(xué)評價(jià)醫(yī)療保障基金管理效能，強(qiáng)化基金運(yùn)行監(jiān)控、評價(jià)和結(jié)果運(yùn)用。
? 五、如何構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系？
? (一）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系。完善經(jīng)辦管理制度，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、一體化建設(shè)。大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向基層便民服務(wù)中心、黨群服務(wù)中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等服務(wù)平臺延伸，配備工作設(shè)施，將所需經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。醫(yī)保便民服務(wù)站點(diǎn)進(jìn)一步向基層延伸，打通服務(wù)群眾“最后一公里”。推動醫(yī)療保障服務(wù)納入網(wǎng)格化服務(wù)管理，網(wǎng)格員協(xié)助開展醫(yī)療保障服務(wù)工作。支持有條件的地方探索利用社會資源，將服務(wù)站（點(diǎn)）延伸到金融機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司等網(wǎng)點(diǎn)。統(tǒng)一規(guī)范基層醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）服務(wù)內(nèi)容清單、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)無縫銜接。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理服務(wù)體系和制度建設(shè)，提升醫(yī)保政策執(zhí)行水平。建立健全經(jīng)辦管理服務(wù)績效管理體系與激勵(lì)約束機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。推進(jìn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、稅務(wù)、銀保監(jiān)等部門的銜接。 ???
? 提升經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量。深入實(shí)施流程再造，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程，積極探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，將醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)全面接入一體化政務(wù)服務(wù)平臺，實(shí)現(xiàn)高頻服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，強(qiáng)化健康服務(wù)管理，實(shí)現(xiàn)在線復(fù)診、慢性病續(xù)方、線上醫(yī)保結(jié)算全流程服務(wù)。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，健全完善醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)等內(nèi)部控制制度體系，加強(qiáng)稽核內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。
? 完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金支付和信息維護(hù)崗位職責(zé)，確?；鸢踩托畔踩?。積極推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)、異地就醫(yī)備案自助辦理、省內(nèi)異地就醫(yī)門診統(tǒng)籌直接結(jié)算等工作，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，努力提高聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率。推進(jìn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)現(xiàn)“一卡通行”。
? （二）推動智慧醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保發(fā)展。高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)醫(yī)療保障信息平臺。建設(shè)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息平臺，2021年底完成信息平臺建設(shè)上線運(yùn)行。積極推進(jìn)醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立縱向醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)三級連通。
? 構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)＋”綜合保障服務(wù)體系。加快市級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務(wù)平臺建設(shè)，推進(jìn)資源開放，加快數(shù)字賦能，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥線上線下融合發(fā)展，創(chuàng)新發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保＋醫(yī)療＋醫(yī)藥”綜合保障服務(wù)模式，探索開展線上復(fù)診、線上續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送等全鏈條醫(yī)保服務(wù)。推動智慧中藥房建設(shè)，促進(jìn)中藥飲片采購存儲、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保結(jié)算、調(diào)配煎煮、集中配送、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理一體化發(fā)展。
? 深化醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。進(jìn)一步提升醫(yī)保電子憑證覆蓋率，2021年實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋，2025年全市參保群眾激活率不低于80%。積極推動醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，推進(jìn)醫(yī)保電子憑證在家庭共濟(jì)、混合支付和信用就醫(yī)等業(yè)務(wù)場景的應(yīng)用。依托醫(yī)保電子憑證線上核驗(yàn)?zāi)芰?，開展人臉識別、身份核驗(yàn)、刷臉支付等應(yīng)用，解決部分老年人在就醫(yī)購藥過程中不會上網(wǎng)、不會使用智能手機(jī)的問題，切實(shí)保障老年人安全享受醫(yī)保智能化服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)終端管理，推進(jìn)醫(yī)?；鹬Ц栋踩h(huán)境建設(shè)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)接入、機(jī)具終端和結(jié)算介質(zhì)的全方位管理。
? 推動數(shù)據(jù)應(yīng)用創(chuàng)新。加快醫(yī)保數(shù)據(jù)治理體系建設(shè)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、元數(shù)據(jù)和主數(shù)據(jù)管理工作，定期評估數(shù)據(jù)治理能力成熟度。建立覆蓋全業(yè)務(wù)鏈條的數(shù)據(jù)采集、傳輸和匯聚體系，圍繞宏觀決策、政策仿真、公共服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)防控等主題，強(qiáng)化業(yè)務(wù)場景數(shù)據(jù)建模，深入挖掘數(shù)據(jù)價(jià)值，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)開發(fā)，突出應(yīng)用導(dǎo)向，為基層醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦能，為科學(xué)決策、精細(xì)治理提供數(shù)據(jù)支撐。構(gòu)建醫(yī)保區(qū)塊鏈平臺，推進(jìn)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)保信息平臺的廣泛應(yīng)用，推動人工智能在醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù)、基金監(jiān)管、科學(xué)決策等領(lǐng)域的應(yīng)用。推進(jìn)政務(wù)數(shù)據(jù)共享交換，積極對接市級政務(wù)數(shù)據(jù)共享平臺，提高醫(yī)保數(shù)據(jù)資源共享和開放水平。
? 加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全管理。按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作的指導(dǎo)意見》，落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全工作責(zé)任制，健全完善網(wǎng)絡(luò)安全制度規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)等安全管理，建設(shè)網(wǎng)絡(luò)安全綜合管控平臺，持續(xù)開展網(wǎng)絡(luò)安全動態(tài)預(yù)警監(jiān)測和風(fēng)險(xiǎn)評估，建立常態(tài)化網(wǎng)絡(luò)安全檢查和應(yīng)急演練工作機(jī)制，提升安全防范和處置能力。加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全管理，落實(shí)登記保護(hù)、密碼測評等規(guī)定，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
? （三）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障人才隊(duì)伍建設(shè)。強(qiáng)化人才培養(yǎng)。實(shí)施醫(yī)療保障人才培養(yǎng)工程，堅(jiān)持德才兼?zhèn)?、以德為先、任人唯賢方針，努力廣聚人才，大力做好引才、育才、用才工作。堅(jiān)持引進(jìn)與培養(yǎng)并重，招考、選調(diào)藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、精算統(tǒng)計(jì)、信息、法律等專業(yè)人員充實(shí)到醫(yī)保系統(tǒng)中。定期對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位開展醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)技能等專題培訓(xùn)，強(qiáng)化知識更新，提高改革創(chuàng)新、政策落實(shí)能力。
? 加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)。開展干部輪崗交流、跨部門交流，完善監(jiān)督考核和獎(jiǎng)懲機(jī)制，鍛造一支講政治、有正氣、懂業(yè)務(wù)、敢擔(dān)當(dāng)、善創(chuàng)新的高素質(zhì)、專業(yè)化醫(yī)療保障干部隊(duì)伍。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。
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