? 一、制定該項規(guī)劃的形勢和發(fā)展基礎是什么？
? 習近平總書記指出，社會保障是促進經(jīng)濟社會發(fā)展、實現(xiàn)廣大人民群眾共享改革成果的重要制度安排，是治國安邦的大問題?！笆濉睍r期，全市醫(yī)療保障工作堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實黨的十八大、十九大和十九屆歷次全會精神，全面推進醫(yī)療保障改革發(fā)展，重點領域改革取得創(chuàng)新突破，體制機制進一步健全，醫(yī)療保障待遇和管理服務水平顯著提升，為全市經(jīng)濟社會發(fā)展爭創(chuàng)一流、走在前列作出積極貢獻。?
? 二、主要發(fā)展目標是什么？
? 到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，建立更加成熟定型的醫(yī)療保障制度體系，為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質量的醫(yī)療保障，增進民生福祉，促進社會和諧。具體發(fā)展目標為：保障體系統(tǒng)一規(guī)范，醫(yī)藥服務協(xié)同高效、監(jiān)管機制健全嚴密、保障服務水平顯著提升。
? 三、如何健全完善多層次醫(yī)療保障體系？
? （一）全面提升基本醫(yī)療保險參保質量。實施基本醫(yī)療保險全民參保鞏固提升計劃，落實用人單位和職工依法參加職工基本醫(yī)療保險的義務和責任，引導非從業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)管理。按照《國家醫(yī)療保障局關于加強網(wǎng)絡安全和數(shù)據(jù)保護工作的指導意見》，在確保參保人數(shù)據(jù)信息安全的前提下，推進與公安、民政、財政、人社、住建、衛(wèi)生健康、教育、司法、市場監(jiān)管、稅務、大數(shù)據(jù)、殘聯(lián)等部門的信息共享，實現(xiàn)精準擴面，避免重復參保，全面提升參保質量。深化醫(yī)療保險費征繳體制改革，根據(jù)國家、省部署推進征收方式優(yōu)化完善，理順各級政府參保繳費、政府補助、困難人群資助參保等管理機制，依法落實政府、用人單位、個人、社會的醫(yī)療保障權利、義務、責任。2025年建立基本醫(yī)保參保監(jiān)測機制，實現(xiàn)常住人口應保盡保。
? （二）優(yōu)化醫(yī)療保障籌資機制。完善籌資分擔和調(diào)整機制。落實全省統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保繳費基數(shù)政策和基本醫(yī)療保險基準費率制度。穩(wěn)步提高居民基本醫(yī)?；I資水平，保持財政補助、個人繳費穩(wěn)定在2：1以內(nèi)。完善長期護理保險多渠道籌資機制。加強財政對醫(yī)療救助的投入，強化市縣兩級事權與支出責任，拓寬社會捐助、彩票公益金等醫(yī)療救助籌資渠道，確保醫(yī)療救助政策全面落實到位。鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照參保范圍、籌資標準、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務、信息管理“六統(tǒng)一”的標準，全面夯實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基礎，落實屬地監(jiān)管責任，強化統(tǒng)籌層次提高后的有序就醫(yī)管理。鞏固基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌成果，推進由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一核算基金收支。促進大病保險、長期護理保險、醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
? （三）完善醫(yī)療保障待遇機制。落實基本醫(yī)療保險待遇清單制度。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇基本清單規(guī)定的醫(yī)療保障基本政策、基金支付范圍和標準，穩(wěn)妥清理超出醫(yī)療保障待遇清單授權范圍的政策，防止過度保障和保障不足，促進公平統(tǒng)一。建立重大政策調(diào)整備案機制，規(guī)范各級政策決策權限，未經(jīng)批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。建立健全醫(yī)保待遇清單執(zhí)行情況監(jiān)控機制。合理確定基本醫(yī)療保險待遇保障水平。堅持職工和居民分類保障、待遇與繳費掛鉤，健全基本醫(yī)保待遇調(diào)整機制。
? 鞏固基本醫(yī)療保險住院保障水平，合理設置不同級別醫(yī)療機構住院費用報銷比例，促進分級診療制度實施。建立門診共濟保障機制，改革職工基本醫(yī)保個人賬戶，全面實施普通門診統(tǒng)籌，提高門診慢特病保障水平，到2025年，居民普通門診報銷額度在“十三五”末基礎上平均提高50%左右，門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。
? 規(guī)范補充醫(yī)療保險制度。穩(wěn)步提高職工和居民大病保險待遇水平，提升重特大疾病保障能力。改革大病保險承辦機制，完善承辦商業(yè)保險機構盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機制。規(guī)范完善職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。
? 完善醫(yī)療救助制度?？茖W確定救助對象、范圍和標準，與社會救助數(shù)字平臺進行對接，實現(xiàn)醫(yī)療救助對象精準識別。規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，完善重點救助對象參保繳費補助政策，穩(wěn)步提高年度醫(yī)療救助限額，建立預防和化解因病致貧返貧長效機制，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。強化基本醫(yī)保、補充醫(yī)保、商業(yè)保險和醫(yī)療救助制度銜接，梯次減負，提升困難人員大病醫(yī)療費用綜合保障水平。加強醫(yī)療救助和臨時救助、應急救助、慈善救助等社會救助政策協(xié)同，筑牢民生托底保障防線。
? 穩(wěn)步推進長期護理保險制度試點。適應經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，全面推行職工長期護理保險，開展居民長期護理保險試點，優(yōu)化長期護理保險籌資結構，健全完善不同失能等級和護理模式管理服務標準體系。建立居民長期護理保險制度，2025年實現(xiàn)居民長期護理保險全覆蓋。
? 落實重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度和醫(yī)?；饝鳖A付制度，在突發(fā)重大疫情時，實施醫(yī)?；饝鳖A付，實行先救治、后付費，確保定點救治醫(yī)療機構不因資金問題影響救治。對特殊群體、特定疾病有針對性的免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，實施醫(yī)療保障、政府補助、醫(yī)療機構減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。
? （四）加快發(fā)展商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng)新。開發(fā)醫(yī)療、疾病、康復?、照護、生育等領域綜合性健康保險產(chǎn)品和服務。鼓勵將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍。鼓勵商業(yè)保險機構與醫(yī)療機構合作開展健康管理服務，將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。打造“醫(yī)保＋商?！比诤习l(fā)展模式。厘清基本醫(yī)保責任邊界，鼓勵商業(yè)保險機構探索實施與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，保障醫(yī)保目錄外用藥大額支出，對困難群眾提供保險優(yōu)惠，補齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療保險的短板，提升參保群眾醫(yī)療保障水平。推動基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險一站式受理、一窗式辦理。建立健全參與基本醫(yī)療保險、大病保險、職工大額、長期護理保險等經(jīng)辦的商業(yè)保險機構績效評價機制。加強商業(yè)健康保險監(jiān)管。聚焦產(chǎn)品設計、銷售、賠付等關鍵環(huán)節(jié)，建立信用管理協(xié)同機制，探索將醫(yī)保定點醫(yī)藥機構發(fā)生的商業(yè)健康保險費用一并納入監(jiān)控范圍，建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，規(guī)范商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務。
? （五）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。明確各類醫(yī)療互助的定位性質。強化制度建設，加強監(jiān)督管理，支持工會等社會團體、互助平臺開展多種形式的醫(yī)療互助活動，更好滿足人民群眾對醫(yī)療互助保障的新需求。加強醫(yī)療互助與基本醫(yī)療保險的銜接，推動信息共享，發(fā)揮協(xié)同效應，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風險。
??四、如何優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系？
? （一）?改進醫(yī)療保障支付機制。完善醫(yī)保目錄動態(tài)管理機制。嚴格落實國家醫(yī)保藥品目錄，2022年完成省級增補藥品消化，進一步規(guī)范中藥飲片、中藥配方顆粒和治療性醫(yī)療機構制劑使用和醫(yī)保支付管理。推進醫(yī)保診療項目管理改革，落實全省醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務設施目錄。推進醫(yī)用耗材準入管理，將臨床效果好、經(jīng)濟性評價優(yōu)的醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。以談判藥品、集采藥品、高血壓和糖尿病“兩病”門診用藥支付標準為切入點，逐步推動藥品目錄管理和支付標準相銜接。
? 深入推進醫(yī)保支付方式改革。加強醫(yī)?；鹂傤~預算管理。2021年按疾病診斷相關分組（DRG）付費在試點醫(yī)療機構率先運行，逐步擴大DRG付費醫(yī)療機構范圍。推進門診支付方式改革，將按人頭付費與慢性病管理相結合，建立健全復合式門診支付機制。推進日間手術醫(yī)保支付，探索適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。探索醫(yī)療服務與藥品分開支付方式改革，開展緊密型醫(yī)共體居民醫(yī)?；鹂傤~付費試點，完善對互聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y算管理機制。2025年建立普通住院按疾病診斷相關分組付費，醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診慢性病按人頭付費的多元復合式醫(yī)保支付方式。
? 建立健全醫(yī)保支付談判協(xié)商機制。平衡醫(yī)保基金和醫(yī)療機構利益，構建多方利益趨同的新型服務供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制機制，深化住院與門診、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉外就醫(yī)等之間的分項預算機制。建立針對不同支付方式的醫(yī)療服務行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療質量、協(xié)議履行績效考核結果相掛鉤的激勵約束機制，規(guī)范醫(yī)?；痤A付、結算管理機制。?
? 加強醫(yī)保定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。落實國家醫(yī)療機構和零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法，加強醫(yī)保協(xié)議管理，完善配套政策措施，優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，優(yōu)化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構布局，將更多符合條件的基層醫(yī)療機構納入定點管理。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保協(xié)議管理，滿足群眾便捷化醫(yī)藥服務需求。加強考核監(jiān)督，完善考核辦法，強化評價結果使用，健全激勵約束及退出機制，促進定點醫(yī)藥機構加強內(nèi)部管理，提高技術水平和服務質量。健全醫(yī)藥機構與經(jīng)辦機構間信息溝通機制，促進醫(yī)保管理精細化。
? （二）?完善醫(yī)藥價格形成機制。深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。加強對集中采購機構的統(tǒng)一指導，完善藥品、耗材集中采購工作機制。推動集中帶量采購成為主導模式。建立規(guī)范、協(xié)同、高效的集中帶量采購政策體系，以信息化、精細化管理推進集中帶量采購常態(tài)化、制度化。完善醫(yī)保支付標準、醫(yī)保資金結余留用與集中采購協(xié)同機制。推進建立醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算機制。
? 完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。全面建立定點醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測機制，推進交易價格信息共享，借助信息化手段實施醫(yī)藥價格監(jiān)測，開展價格異常變動分析和預警。強化監(jiān)測結果應用，靈活運用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，對藥品、醫(yī)用耗材價格實行常態(tài)化監(jiān)管，堅持質量優(yōu)先、價格合理原則，遏制藥品、醫(yī)用耗材價格虛高。推動中藥材互聯(lián)網(wǎng)交易。
? 完善醫(yī)療服務價格形成機制。深化醫(yī)療服務價格改革，建立目標導向的價格項目管理機制，使醫(yī)療服務價格項目更好計價、更好執(zhí)行、更好評價，適應臨床診療和價格管理需要。加強醫(yī)療服務價格宏觀管理，平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點、有升有降。加強醫(yī)療服務價格分類管理，對普遍開展的通用項目，管住管好價格基準。對技術難度大的復雜項目，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議，更好體現(xiàn)技術勞務價值。建立靈敏有度的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，開展調(diào)價評估，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務價格，支持公立醫(yī)療機構提高醫(yī)療服務收入占比。優(yōu)化新增醫(yī)療服務項目價格管理，保障患者及時獲得更具臨床價值、更有成本效益的醫(yī)療服務。
? （三）?優(yōu)化醫(yī)藥服務供給體系。增強醫(yī)藥服務可及性。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，促進城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構分工協(xié)作，加快建設現(xiàn)代醫(yī)療服務體系，切實增強基層全科醫(yī)療服務能力。進一步優(yōu)化醫(yī)療資源布局，支持大型公立醫(yī)療機構在縣鄉(xiāng)建設分支機構，支持縣級醫(yī)院緊密型醫(yī)共體建設，擴大社會辦醫(yī)療機構醫(yī)保覆蓋面，運用遠程醫(yī)療技術促進優(yōu)質醫(yī)療資源向基層下沉，促進人工智能等新技術的合理運用，提升醫(yī)療資源有效供給。支持護理、兒科、老年科、精神科等緊缺專業(yè)提升醫(yī)療服務能力。建立藥品使用監(jiān)測機制，落實醫(yī)保談判藥品使用政策，引導定點醫(yī)藥機構優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、國家基本藥物、集中帶量采購藥品。支持優(yōu)質仿制藥研發(fā)和使用，促進仿制藥替代。完善藥品處方流轉平臺，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師作用，為購藥者提供藥學服務，支持零售藥店向患者提供藥品保障。
? 促進醫(yī)療服務能力提升。完善醫(yī)療機構考核評價體系，強化政府投入與公立醫(yī)療機構績效考核結果掛鉤機制，推進收入分配制度改革，激勵約束醫(yī)療機構提升醫(yī)療服務質量和效率，通過明確細化各病種診療規(guī)范、用藥指南、臨床路徑，運用電子病歷、知識庫、智能審核、處方點評等方式，規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員診療行為，使用適宜技術和藥物，合理診療，因病施治，提升醫(yī)療服務有效供給能力。促進定點醫(yī)藥機構行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善適應醫(yī)保支付的醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度。
? 提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應和安全保障能力。嚴格藥品質量監(jiān)管，協(xié)同推進藥品、醫(yī)用耗材追溯監(jiān)管，保證藥品安全。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師的作用。
? 強化協(xié)商共治機制。探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等醫(yī)保利益相關方定期協(xié)商機制，促進醫(yī)藥領域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
? （四）健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機制
? 依法推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制改革。強化定點醫(yī)療機構在規(guī)范醫(yī)療服務行為、合理使用醫(yī)?；鸷蛨?zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)等方面的主體責任，建立基金使用自查自糾制度，健全考核評價體系。充分發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議制度作用，加強部門聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題線索向紀檢監(jiān)察機關移送制度，強化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，健全打擊欺詐騙保行刑銜接機制，嚴肅追究違法違規(guī)單位和個人責任。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系。加強執(zhí)法稽核人員配備，推動建立市縣兩級醫(yī)?；鸹岁犖?。
? 健全完善監(jiān)督檢查制度。全面實行“雙隨機一公開”檢查制度，完善智能監(jiān)控、日常巡查、多部門聯(lián)合檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的醫(yī)保監(jiān)督檢查制度，規(guī)范啟動條件、檢查內(nèi)容、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。各級醫(yī)保行政部門加強案件查辦、法制審核工作，配置執(zhí)法車輛、執(zhí)法設備，加強執(zhí)法檔案管理，持續(xù)開展醫(yī)療保障執(zhí)法規(guī)范化、標準化建設活動。建立和完善政府購買服務制度，引入商業(yè)保險機構、會計事務所等第三方力量，協(xié)助查辦欺詐騙保案件，探索實行按服務績效付費，提升基金監(jiān)管專業(yè)化、科學化、精準化水平。
? 全面建立醫(yī)保智能監(jiān)控制度。按照省局統(tǒng)一規(guī)劃，2021年建成定點醫(yī)藥機構醫(yī)保智能監(jiān)控平臺。推廣應用身份認證、視頻監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查分析、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管等信息技術手段，加強對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構價格收費、藥品耗材購銷存、醫(yī)療服務行為、處方流轉和醫(yī)療費用結算等實時監(jiān)控。全面建立醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構信息對接機制，加強定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥費用監(jiān)測，定期分析醫(yī)療機構醫(yī)藥費用和財務收支結構，2022年完成醫(yī)保信息系統(tǒng)與全市各級定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)事前提醒、事中預警、事后審核全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。
? 建立醫(yī)療保障信用管理制度。分類建立定點醫(yī)藥機構、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護師）和參保人員的醫(yī)保信用管理制度，強化守信激勵、失信約束。實行醫(yī)保信用評價與日常檢查、醫(yī)保費用總額預算、醫(yī)保協(xié)議管理、綜合績效考核結果掛鉤。建立失信醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護師）、參保人員約談制度，依法依規(guī)實施失信聯(lián)合懲戒。
? 完善社會監(jiān)督制度。支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，強化社會監(jiān)督。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機制。健全信息披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)?；鹗罩ЫY余和收益情況、定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥費用、藥品耗材采購價格、醫(yī)療服務價格、人均住院天數(shù)、次均住院費用、違規(guī)失信等信息。健全完善醫(yī)療保障輿情分析制度、基金監(jiān)管要情報告制度。建立醫(yī)保基金監(jiān)管曝光臺，公開曝光重大典型案例。
? 加強醫(yī)療保障基金風險預警。建立醫(yī)療保障基金中長期精算管理機制，保證基金收支平衡、合理結余、穩(wěn)健運行。統(tǒng)一規(guī)范個人賬戶基金管理。定期編制醫(yī)療保險精算分析報告，對基金收支風險、政策調(diào)整、制度改革進行評估分析，推動風險監(jiān)測從事后評估逐步向以精算預測為基礎的事前預警過渡，有效防范和化解醫(yī)?；疬\行風險。2024年本地化部署應用基于管理信息系統(tǒng)建立的精算分析模型，構建收支平衡長效機制。建立基金運行風險監(jiān)測指標體系，加強基金運行分析和風險預警，防范基金運行風險。
? 加強基金預算績效管理?？茖W編制醫(yī)療保障基金收支預算，探索開展跨區(qū)域醫(yī)?；痤A算試點。完善醫(yī)療保障信息平臺業(yè)務財務一體化管理機制，建立健全統(tǒng)計數(shù)據(jù)直接來源于業(yè)務生產(chǎn)數(shù)據(jù)庫的管理機制。建立基金預算績效評價指標體系，建立醫(yī)療保障基金運行定期分析制度，科學評價醫(yī)療保障基金管理效能，強化基金運行監(jiān)控、評價和結果運用。
? 五、如何構筑堅實的醫(yī)療保障管理服務支撐體系？
? (一）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務體系。完善經(jīng)辦管理制度，推進醫(yī)療保障公共服務標準化、規(guī)范化、一體化建設。大力推進醫(yī)保經(jīng)辦服務向基層便民服務中心、黨群服務中心及醫(yī)療機構等服務平臺延伸，配備工作設施，將所需經(jīng)費納入財政預算，補齊基層醫(yī)療保障公共管理服務能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務可及性。醫(yī)保便民服務站點進一步向基層延伸，打通服務群眾“最后一公里”。推動醫(yī)療保障服務納入網(wǎng)格化服務管理，網(wǎng)格員協(xié)助開展醫(yī)療保障服務工作。支持有條件的地方探索利用社會資源，將服務站（點）延伸到金融機構、商業(yè)保險公司等網(wǎng)點。統(tǒng)一規(guī)范基層醫(yī)保服務站（點）服務內(nèi)容清單、服務標準規(guī)范，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務無縫銜接。加強醫(yī)療機構醫(yī)保管理服務體系和制度建設，提升醫(yī)保政策執(zhí)行水平。建立健全經(jīng)辦管理服務績效管理體系與激勵約束機制，提高經(jīng)辦管理服務能力和效率。推進相關標準與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、稅務、銀保監(jiān)等部門的銜接。 ???
? 提升經(jīng)辦管理服務質量。深入實施流程再造，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程，積極探索基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等醫(yī)療保障業(yè)務一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。推進醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，將醫(yī)保公共服務事項全面接入一體化政務服務平臺，實現(xiàn)高頻服務事項“跨省通辦”，提高運行效率和服務質量。加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務，強化健康服務管理，實現(xiàn)在線復診、慢性病續(xù)方、線上醫(yī)保結算全流程服務。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設，健全完善醫(yī)療保障經(jīng)辦機構組織機構、業(yè)務運行、基金財務管理、信息系統(tǒng)等內(nèi)部控制制度體系，加強稽核內(nèi)控機構建設，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。
? 完善異地就醫(yī)直接結算。完善異地就醫(yī)業(yè)務經(jīng)辦、基金支付和信息維護崗位職責，確保基金安全和信息安全。積極推進門診費用跨省直接結算試點、異地就醫(yī)備案自助辦理、省內(nèi)異地就醫(yī)門診統(tǒng)籌直接結算等工作，加強宣傳引導，努力提高聯(lián)網(wǎng)直接結算率。推進省內(nèi)定點醫(yī)療機構和零售藥店實現(xiàn)“一卡通行”。
? （二）推動智慧醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保發(fā)展。高標準建設醫(yī)療保障信息平臺。建設統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息平臺，2021年底完成信息平臺建設上線運行。積極推進醫(yī)保骨干網(wǎng)絡建設，建立縱向醫(yī)保骨干網(wǎng)絡，實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)三級連通。
? 構建“互聯(lián)網(wǎng)＋”綜合保障服務體系。加快市級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務平臺建設，推進資源開放，加快數(shù)字賦能，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥線上線下融合發(fā)展，創(chuàng)新發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保＋醫(yī)療＋醫(yī)藥”綜合保障服務模式，探索開展線上復診、線上續(xù)方、處方流轉、醫(yī)保支付、藥品配送等全鏈條醫(yī)保服務。推動智慧中藥房建設，促進中藥飲片采購存儲、處方流轉、醫(yī)保結算、調(diào)配煎煮、集中配送、標準質量管理一體化發(fā)展。
? 深化醫(yī)保電子憑證應用。進一步提升醫(yī)保電子憑證覆蓋率，2021年實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構全覆蓋，2025年全市參保群眾激活率不低于80%。積極推動醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構使用，推進醫(yī)保電子憑證在家庭共濟、混合支付和信用就醫(yī)等業(yè)務場景的應用。依托醫(yī)保電子憑證線上核驗能力，開展人臉識別、身份核驗、刷臉支付等應用，解決部分老年人在就醫(yī)購藥過程中不會上網(wǎng)、不會使用智能手機的問題，切實保障老年人安全享受醫(yī)保智能化服務。加強醫(yī)保服務終端管理，推進醫(yī)?；鹬Ц栋踩h(huán)境建設，實現(xiàn)網(wǎng)絡接入、機具終端和結算介質的全方位管理。
? 推動數(shù)據(jù)應用創(chuàng)新。加快醫(yī)保數(shù)據(jù)治理體系建設，加強數(shù)據(jù)標準化、元數(shù)據(jù)和主數(shù)據(jù)管理工作，定期評估數(shù)據(jù)治理能力成熟度。建立覆蓋全業(yè)務鏈條的數(shù)據(jù)采集、傳輸和匯聚體系，圍繞宏觀決策、政策仿真、公共服務和風險防控等主題，強化業(yè)務場景數(shù)據(jù)建模，深入挖掘數(shù)據(jù)價值，加強大數(shù)據(jù)開發(fā)，突出應用導向，為基層醫(yī)保部門、醫(yī)療機構賦能，為科學決策、精細治理提供數(shù)據(jù)支撐。構建醫(yī)保區(qū)塊鏈平臺，推進物聯(lián)網(wǎng)技術在醫(yī)保信息平臺的廣泛應用，推動人工智能在醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦、公共服務、基金監(jiān)管、科學決策等領域的應用。推進政務數(shù)據(jù)共享交換，積極對接市級政務數(shù)據(jù)共享平臺，提高醫(yī)保數(shù)據(jù)資源共享和開放水平。
? 加強網(wǎng)絡安全管理。按照《國家醫(yī)療保障局關于加強網(wǎng)絡安全和數(shù)據(jù)保護工作的指導意見》，落實網(wǎng)絡安全工作責任制，健全完善網(wǎng)絡安全制度規(guī)定，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)等安全管理，建設網(wǎng)絡安全綜合管控平臺，持續(xù)開展網(wǎng)絡安全動態(tài)預警監(jiān)測和風險評估，建立常態(tài)化網(wǎng)絡安全檢查和應急演練工作機制，提升安全防范和處置能力。加強數(shù)據(jù)安全管理，落實登記保護、密碼測評等規(guī)定，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
? （三）持續(xù)推進醫(yī)療保障人才隊伍建設。強化人才培養(yǎng)。實施醫(yī)療保障人才培養(yǎng)工程，堅持德才兼?zhèn)?、以德為先、任人唯賢方針，努力廣聚人才，大力做好引才、育才、用才工作。堅持引進與培養(yǎng)并重，招考、選調(diào)藥學、臨床醫(yī)學、精算統(tǒng)計、信息、法律等專業(yè)人員充實到醫(yī)保系統(tǒng)中。定期對定點醫(yī)藥機構、參保單位開展醫(yī)保政策、業(yè)務技能等專題培訓，強化知識更新，提高改革創(chuàng)新、政策落實能力。
? 加強干部隊伍建設。開展干部輪崗交流、跨部門交流，完善監(jiān)督考核和獎懲機制，鍛造一支講政治、有正氣、懂業(yè)務、敢擔當、善創(chuàng)新的高素質、專業(yè)化醫(yī)療保障干部隊伍。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。
