為深入貫徹黨中央關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的精神，深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要講話、重要指示批示要求，按照《中共山東省委、山東省人民政府貫徹落實<中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見>的實施意見》《山東省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》《中共聊城市委、聊城市人民政府印發(fā)〈關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施方案〉的通知》《聊城市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》等要求，結(jié)合工作實際，制定本規(guī)劃。
一、基礎(chǔ)形勢
習(xí)近平總書記指出，社會保障是促進經(jīng)濟社會發(fā)展、實現(xiàn)廣大人民群眾共享改革成果的重要制度安排，是治國安邦的大問題。醫(yī)療保障作為社會保障的重要組成部分，關(guān)乎人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益，是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定、推進共同富裕的重大制度安排和基本制度保障，是解除人民群眾疾病后顧之憂的民生安全網(wǎng)、社會穩(wěn)定器。
（一）發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”時期，全市醫(yī)療保障系統(tǒng)認(rèn)真貫徹落實黨的十八大、十九大和十九屆歷次全會精神，以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，按照市委、市政府工作部署，全面推進醫(yī)療保障改革發(fā)展，重點領(lǐng)域改革取得創(chuàng)新突破，醫(yī)療保障待遇和管理服務(wù)水平顯著提升，為全市全面建成小康社會，努力在全省爭創(chuàng)一流、走在前列，做出積極貢獻。
——體制機制進一步健全完善。完成醫(yī)療保障管理體制改革,組建市、縣醫(yī)療保障部門，整合優(yōu)化醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理等職能，全市醫(yī)療保障工作實現(xiàn)集中統(tǒng)一歸口管理，基本醫(yī)療保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，大病保險制度進一步優(yōu)化，職工長期護理保險制度全面建立，醫(yī)療救助托底功能更加強化。
——醫(yī)療保障水平進一步提高。2020年底，全市參加基本醫(yī)療保險人數(shù)575.69萬人，全市醫(yī)保基金總收入67.06億元（受疫情影響減征2.9億元）、總支出69.06億元，居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)830元。居民、職工醫(yī)保住院費用政策范圍內(nèi)報銷比例已達65%左右和75%以上。居民高血壓、糖尿病門診用藥政策范圍內(nèi)平均報銷比例達到50%，腦癱、唇腭裂、孤獨癥、嚴(yán)重精神障礙患者、苯丙酮酸尿癥等特殊群體待遇保障政策更加完善。將更多治療惡性腫瘤的特效藥、罕見病用藥納入大病保險支付范圍。健全醫(yī)保扶貧政策，實現(xiàn)貧困人員應(yīng)保盡保，自付合規(guī)醫(yī)療費用控制在10%以內(nèi)。實行疫情防控醫(yī)?；饝?yīng)急預(yù)付，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。實施階段性降低職工醫(yī)保費率和緩繳困難中小微企業(yè)醫(yī)保費政策，促進了疫情期間企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。
——重點改革進一步深化。全面取消公立醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材加成，建立了醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。我市被納入省級按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費試點。深化藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購制度改革，健全完善采購機制，成立省會經(jīng)濟圈藥品耗材采購聯(lián)盟，推進藥品耗材集中帶量采購，三批112個國家組織集采藥品平均降價超過60%；省級集采39個藥品平均降價67.3%，最大降幅98.6%；5類高值醫(yī)用耗材平均降價66%，最大降幅95.6%，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)大幅降低，藥價虛高問題得到有效治理?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付。
——醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)進一步優(yōu)化。建立全市醫(yī)療保障領(lǐng)域基礎(chǔ)信息共享機制，實施流程再造，打造“四個最”“六統(tǒng)一”醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，制定了全市統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦指南。創(chuàng)新醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)方式，實現(xiàn)政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上辦、掌上辦，推動醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系向基層延伸，107家基層醫(yī)保工作站掛牌獨立運行。開展醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用和移動支付工作，截至2020年底，全市醫(yī)保電子憑證應(yīng)用實現(xiàn)全覆蓋，激活人數(shù)達到234萬人，覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)2000余家。大力推行職工醫(yī)保個人賬戶省內(nèi)“一卡通行”和門診慢特病省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，38家定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)門診慢特病省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，279家定點醫(yī)療機構(gòu)同時開通省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)住院費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，基本實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋。深入推進“放管服”改革，建立政務(wù)服務(wù)“好差評”制度，推行分類柜員綜合制，實行“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。
——監(jiān)管效能進一步提升。制定了《聊城市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施辦法（試行）》，認(rèn)真落實行政執(zhí)法“三項制度”,完善醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控管理制度，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議機制，深入開展醫(yī)保基金使用政策宣傳和專項整治行動,有效保障了醫(yī)?；鸢踩?/span>
（二）面臨形勢
“十四五”時期是我國乘勢而上開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標(biāo)進軍的第一個五年，是我市深入實施“新時代興聊十大工程”、實現(xiàn)在魯西大地率先崛起的關(guān)鍵五年。市委、市政府印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施方案》，開創(chuàng)了醫(yī)保領(lǐng)域全面深化改革的新局面。同時，“十四五”時期，國際環(huán)境日趨復(fù)雜，新冠肺炎疫情影響廣泛深遠(yuǎn)，世界經(jīng)濟發(fā)展不穩(wěn)定性、不確定性明顯增加。我市經(jīng)濟社會發(fā)展仍處于轉(zhuǎn)型升級的緊要關(guān)口，全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展面臨著諸多挑戰(zhàn)，醫(yī)保參保覆蓋面已經(jīng)接近天花板，通過擴大參保人數(shù)來大幅增加醫(yī)?；鹗杖氲目臻g十分狹小，面對嚴(yán)峻復(fù)雜的經(jīng)濟形勢，單純依靠提高財政補助和企業(yè)費率來增加醫(yī)?；鹨巡滑F(xiàn)實，醫(yī)?；鹪鍪涨肋M一步收窄，基金收支平衡壓力增大。隨著人口老齡化進一步加劇，長期護理保障需求日益增長，加上醫(yī)療技術(shù)發(fā)展使更多疾病從“無藥可醫(yī)”變?yōu)椤翱舍t(yī)可控”，特殊群體和罕見病群體醫(yī)療保障訴求越來越迫切，普通門診和慢性病門診待遇水平將逐步提高；人民群眾多樣化、多層次、高質(zhì)量醫(yī)療保障的需求越來越高，醫(yī)療費用支出將長期保持高增長態(tài)勢，醫(yī)保支出面臨更大壓力；醫(yī)療行為不規(guī)范，欺詐騙保仍然易發(fā)多發(fā)，醫(yī)保法治體系和基金監(jiān)管體制有待完善；基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)力量薄弱，醫(yī)保公共服務(wù)能力同人民群眾的需求還存在一定差距，智能化、便捷性還需要進一步提升。
“十四五”時期，醫(yī)療保障工作要著眼全市經(jīng)濟社會發(fā)展戰(zhàn)略全局，把握新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，融入新發(fā)展格局，深化醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)新，完善醫(yī)療保障治理體系，提升醫(yī)療保障治理能力，為保障人民群眾健康發(fā)揮更大作用，為我市全面實現(xiàn)在魯西大地率先崛起貢獻新的力量。
二、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記視察山東和關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要講話、重要指示批示精神，全面貫徹中央和省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的戰(zhàn)略部署，堅持以人民健康為中心，以建立更加成熟定型的醫(yī)療保障制度體系為主線，以改革創(chuàng)新為根本動力，以滿足人民群眾日益增長的美好生活需要為根本目的，以加強科學(xué)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理為抓手，全面深化待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)藥服務(wù)供給、公共管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革，健全完善公平適度的待遇保障機制、穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制、管用高效的醫(yī)保支付機制、嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機制，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，加快醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
——堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦、指導(dǎo)實踐、推動工作，充分發(fā)揮全面從嚴(yán)治黨引領(lǐng)醫(yī)療保障作用，堅持以政治建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療保障改革發(fā)展，全面提升政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力，認(rèn)真貫徹落實新時代黨的醫(yī)療保障方針、路線、政策，在推進改革發(fā)展中增強“四個意識”、堅定“四個自信”、捍衛(wèi)“兩個確立”、做到“兩個維護”。
——堅持人民至上。以人民健康為中心，聚焦推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，完善配套政策，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，著力解決群眾急難盼愁，促進提升全民醫(yī)療保障水平，維護人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益，切實提高人民群眾的獲得感和滿意度。
——堅持共治共享。遵循互助共濟、責(zé)任共擔(dān)，建設(shè)人人參與、人人有責(zé)、人人盡責(zé)的醫(yī)療保障治理體系，充分調(diào)動各方積極性，不斷釋放改革紅利，促進發(fā)展成果共享。
——堅持公平適度。實行依法參保、分類保障，均衡各方繳費責(zé)任，努力實現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)享盡享、應(yīng)救盡救，人人公平享有。有效銜接鄉(xiāng)村振興，對困難群眾實施適度傾斜保障，助力實現(xiàn)共同富裕。堅持量力而行、盡力而為，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，合理確定待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防范和化解基金運行風(fēng)險。
——堅持規(guī)范統(tǒng)一。全面加強醫(yī)療保障領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，加強依法監(jiān)管，推動精細(xì)管理，強化剛性約束，維護基金安全。
——堅持系統(tǒng)協(xié)同。增強醫(yī)保工作的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，實現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度有機銜接、作用協(xié)同發(fā)揮，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用有效發(fā)揮，醫(yī)保支付機制管用高效，推進三醫(yī)聯(lián)動改革，推動公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設(shè)。
（三）發(fā)展主要目標(biāo)
到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，建立更加成熟定型的醫(yī)療保障制度體系，為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，增進民生福祉，促進社會和諧。
——保障體系統(tǒng)一規(guī)范?；I資運行機制更加穩(wěn)健可持續(xù)，待遇保障機制更加公平適度，基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型，統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提高，防范化解因病致貧返貧長效機制基本建立。
——醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同高效。醫(yī)保支付機制更加管用高效，臨床常用藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購基本全覆蓋，醫(yī)療服務(wù)價格及時動態(tài)調(diào)整，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用和在“三醫(yī)聯(lián)動”改革中的基礎(chǔ)性作用得到充分發(fā)揮，醫(yī)藥服務(wù)可及性和人民群眾獲得感進一步增強。
——監(jiān)管機制健全嚴(yán)密。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任體系、制度體系、執(zhí)法體系、信用體系、保障體系，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，推動醫(yī)保基金使用管理規(guī)范高效，形成黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管新格局。
——保障服務(wù)水平顯著提升。醫(yī)保法治觀念明顯加強，醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系健全完善，全市醫(yī)保信息平臺安全穩(wěn)定運行，信息技術(shù)支撐和“互聯(lián)網(wǎng)＋”綜合保障服務(wù)能力顯著提升，醫(yī)保服務(wù)更加便捷惠民。
“十四五”時期全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo)表
指標(biāo)維度 | 主要指標(biāo) | 2020年 | 2025年 | 指標(biāo)屬性 |
參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險參保率 | 94.4% | 97%以上 | 預(yù)期性 |
基金運行 | 基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金支出五年平均增長率 | 11.9% | ≤10% | 預(yù)期性 |
統(tǒng)籌層次 | 基金統(tǒng)籌 | 市級統(tǒng)籌 | 省級統(tǒng)籌 | 預(yù)期性 |
保障程度 | 職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例 | ＞75% | ≥80% | 約束性 |
居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例(含大病保險) | ＞63% | ≥70% | 約束性 | |
重點救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用救助比例 | 70% | 穩(wěn)定在80%左右 | 預(yù)期性 | |
精細(xì)管理 | 按疾病診斷相關(guān)分組占住院費用的比例 | —— | ≥75% | 預(yù)期性 |
信用監(jiān)管覆蓋率 | —— | 100% | 約束性 | |
醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋率（定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店） | 20% | 100% | 預(yù)期性 | |
優(yōu)質(zhì)服務(wù) | 異地住院費用跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率 | 57.4% | ＞80% | 預(yù)期性 |
定點醫(yī)藥機構(gòu)“一卡通行”覆蓋率 | 57.6% | 100% | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率 | 91.6% | 100% | 預(yù)期性 |
到2035年，全面建成中國特色醫(yī)療保障制度體系，基本醫(yī)療保障制度公平統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟，醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系規(guī)范統(tǒng)一，基金使用監(jiān)管智能高效，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展，實現(xiàn)全市醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。
三、健全完善多層次醫(yī)療保障體系
（一）全面提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量
實施基本醫(yī)療保險全民參保鞏固提升計劃，落實用人單位和職工依法參加職工基本醫(yī)療保險的義務(wù)和責(zé)任，引導(dǎo)非從業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)管理。按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護工作的指導(dǎo)意見》，在確保參保人數(shù)據(jù)信息安全的前提下，推進與公安、民政、財政、人社、住建、衛(wèi)生健康、教育、司法、市場監(jiān)管、稅務(wù)、大數(shù)據(jù)、殘聯(lián)等部門的信息共享，實現(xiàn)精準(zhǔn)擴面，避免重復(fù)參保，全面提升參保質(zhì)量。深化醫(yī)療保險費征繳體制改革，根據(jù)國家、省部署推進征收方式優(yōu)化完善，理順各級政府參保繳費、政府補助、困難人群資助參保等管理機制，依法落實政府、用人單位、個人、社會的醫(yī)療保障權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任。2025年建立基本醫(yī)保參保監(jiān)測機制，實現(xiàn)常住人口應(yīng)保盡保。
專欄1 ?全民參保鞏固提升計劃 |
1.拓展參保繳費便民服務(wù)渠道。加強醫(yī)保、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，提高參保登記、基數(shù)或費款申報、繳費退費、個人查詢、轉(zhuǎn)移接續(xù)等事項的便利度。 2.健全重點群體參保繳費機制。完善大學(xué)生、靈活就業(yè)人員等特殊人員參保銜接機制及繳費方式，在推廣“非接觸”繳費基礎(chǔ)上，為特殊人員參保繳費提供現(xiàn)金收付通道。全面落實資助困難群體參保繳費政策，實現(xiàn)參保動態(tài)精準(zhǔn)管理。 3.強化基礎(chǔ)信息共享機制。利用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，加強數(shù)據(jù)比對，健全應(yīng)保未保、重復(fù)參保防范機制。加強醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)治理，提升參保質(zhì)量。 4.推進“一件事一次辦”。加強部門協(xié)作，推行社會保險單位登記互認(rèn)與信息推送共享，實行醫(yī)保增減員業(yè)務(wù)與相關(guān)部門和單位業(yè)務(wù)一站式辦理。 |
（二）優(yōu)化醫(yī)療保障籌資機制
完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機制。落實全省統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保繳費基數(shù)政策和基本醫(yī)療保險基準(zhǔn)費率制度。穩(wěn)步提高居民基本醫(yī)?；I資水平，保持財政補助、個人繳費穩(wěn)定在2：1以內(nèi)。完善長期護理保險多渠道籌資機制。加強財政對醫(yī)療救助的投入，強化市縣兩級事權(quán)與支出責(zé)任，拓寬社會捐助、彩票公益金等醫(yī)療救助籌資渠道，確保醫(yī)療救助政策全面落實到位。
鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統(tǒng)一”的標(biāo)準(zhǔn)，全面夯實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基礎(chǔ)，落實屬地監(jiān)管責(zé)任，強化統(tǒng)籌層次提高后的有序就醫(yī)管理。鞏固基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌成果，推進由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一核算基金收支。促進大病保險、長期護理保險、醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
（三）完善醫(yī)療保障待遇機制
落實基本醫(yī)療保險待遇清單制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇基本清單規(guī)定的醫(yī)療保障基本政策、基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)妥清理超出醫(yī)療保障待遇清單授權(quán)范圍的政策，防止過度保障和保障不足，促進公平統(tǒng)一。建立重大政策調(diào)整備案機制，規(guī)范各級政策決策權(quán)限，未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。建立健全醫(yī)保待遇清單執(zhí)行情況監(jiān)控機制。
合理確定基本醫(yī)療保險待遇保障水平。堅持職工和居民分類保障、待遇與繳費掛鉤，健全基本醫(yī)保待遇調(diào)整機制。鞏固基本醫(yī)療保險住院保障水平，合理設(shè)置不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院費用報銷比例，促進分級診療制度實施。建立門診共濟保障機制，改革職工基本醫(yī)保個人賬戶，全面實施普通門診統(tǒng)籌，提高門診慢特病保障水平，到2025年，居民普通門診報銷額度在“十三五”末基礎(chǔ)上平均提高50%左右，門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。
規(guī)范補充醫(yī)療保險制度。穩(wěn)步提高職工和居民大病保險待遇水平，提升重特大疾病保障能力。改革大病保險承辦機制，完善承辦商業(yè)保險機構(gòu)盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機制。規(guī)范完善職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。
完善醫(yī)療救助制度?？茖W(xué)確定救助對象、范圍和標(biāo)準(zhǔn)，與社會救助數(shù)字平臺進行對接，實現(xiàn)醫(yī)療救助對象精準(zhǔn)識別。規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，完善重點救助對象參保繳費補助政策，穩(wěn)步提高年度醫(yī)療救助限額，建立預(yù)防和化解因病致貧返貧長效機制，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。強化基本醫(yī)保、補充醫(yī)保、商業(yè)保險和醫(yī)療救助制度銜接，梯次減負(fù)，提升困難人員大病醫(yī)療費用綜合保障水平。加強醫(yī)療救助和臨時救助、應(yīng)急救助、慈善救助等社會救助政策協(xié)同，筑牢民生托底保障防線。
穩(wěn)步推進長期護理保險制度試點。適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，全面推行職工長期護理保險，開展居民長期護理保險試點，優(yōu)化長期護理保險籌資結(jié)構(gòu)，健全完善不同失能等級和護理模式管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。建立居民長期護理保險制度，2025年實現(xiàn)居民長期護理保險全覆蓋。
落實重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度和醫(yī)?；饝?yīng)急預(yù)付制度，在突發(fā)重大疫情時，實施醫(yī)?；饝?yīng)急預(yù)付，實行先救治、后付費，確保定點救治醫(yī)療機構(gòu)不因資金問題影響救治。對特殊群體、特定疾病有針對性的免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，實施醫(yī)療保障、政府補助、醫(yī)療機構(gòu)減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。
（四） 加快發(fā)展商業(yè)健康保險
鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新。開發(fā)醫(yī)療、疾病、康復(fù)?、照護、生育等領(lǐng)域綜合性健康保險產(chǎn)品和服務(wù)。鼓勵將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險保障范圍。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。
打造“醫(yī)保＋商?！比诤习l(fā)展模式。厘清基本醫(yī)保責(zé)任邊界，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)探索實施與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，保障醫(yī)保目錄外用藥大額支出，對困難群眾提供保險優(yōu)惠，補齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療保險的短板，提升參保群眾醫(yī)療保障水平。推動基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險一站式受理、一窗式辦理。建立健全參與基本醫(yī)療保險、大病保險、職工大額、長期護理保險等經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)績效評價機制。
加強商業(yè)健康保險監(jiān)管。聚焦產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立信用管理協(xié)同機制，探索將醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的商業(yè)健康保險費用一并納入監(jiān)控范圍，建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。
（五）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展
明確各類醫(yī)療互助的定位性質(zhì)。強化制度建設(shè)，加強監(jiān)督管理，支持工會等社會團體、互助平臺開展多種形式的醫(yī)療互助活動，更好滿足人民群眾對醫(yī)療互助保障的新需求。加強醫(yī)療互助與基本醫(yī)療保險的銜接，推動信息共享，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。
四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
（一）?改進醫(yī)療保障支付機制
完善醫(yī)保目錄動態(tài)管理機制。嚴(yán)格落實國家醫(yī)保藥品目錄，2022年完成省級增補藥品消化，進一步規(guī)范中藥飲片、中藥配方顆粒和治療性醫(yī)療機構(gòu)制劑使用和醫(yī)保支付管理。推進醫(yī)保診療項目管理改革，落實全省醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。推進醫(yī)用耗材準(zhǔn)入管理，將臨床效果好、經(jīng)濟性評價優(yōu)的醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。以談判藥品、集采藥品、高血壓和糖尿病“兩病”門診用藥支付標(biāo)準(zhǔn)為切入點，逐步推動藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接。
深入推進醫(yī)保支付方式改革。加強醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。2021年按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費在試點醫(yī)療機構(gòu)率先運行，逐步擴大DRG付費醫(yī)療機構(gòu)范圍。推進門診支付方式改革，將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合，建立健全復(fù)合式門診支付機制。推進日間手術(shù)醫(yī)保支付，探索適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付方式改革，開展緊密型醫(yī)共體居民醫(yī)?；鹂傤~付費試點，完善對互聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機制。2025年建立普通住院按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診慢性病按人頭付費的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
建立健全醫(yī)保支付談判協(xié)商機制。平衡醫(yī)保基金和醫(yī)療機構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務(wù)供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機制，深化住院與門診、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項預(yù)算機制。建立針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤的激勵約束機制，規(guī)范醫(yī)保基金預(yù)付、結(jié)算管理機制。?
加強醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。落實國家醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法，加強醫(yī)保協(xié)議管理，完善配套政策措施，優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，優(yōu)化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)布局，將更多符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)納入定點管理。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保協(xié)議管理，滿足群眾便捷化醫(yī)藥服務(wù)需求。加強考核監(jiān)督，完善考核辦法，強化評價結(jié)果使用，健全激勵約束及退出機制，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)加強內(nèi)部管理，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。健全醫(yī)藥機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)間信息溝通機制，促進醫(yī)保管理精細(xì)化。
專欄2 ?醫(yī)保支付方式改革 |
1.完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理。探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。 2.深化DRG付費試點改革。落實國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，完善分組方案，合理確定權(quán)重費率，制定配套政策，細(xì)化經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范信息管理，加強基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測算和質(zhì)量控制，推動支付方式標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。 3.完善門診支付方式改革。充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)作用，推進與門診共濟保障機制相適應(yīng)的支付方式改革，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費。 4.開展醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。完善緊密型縣域醫(yī)共體總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的支付政策，激發(fā)縣域醫(yī)共體內(nèi)生動力。 5.出臺支持中醫(yī)藥發(fā)展的醫(yī)保相關(guān)意見措施，探索適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。推廣中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收付費，合理確定收付費標(biāo)準(zhǔn)，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)價值。探索中醫(yī)日間診療醫(yī)保支付方式改革，支持中醫(yī)門診優(yōu)勢作用發(fā)揮。 6.建立醫(yī)保支付方式監(jiān)管機制。開展支付方式績效考核，加強運行情況量化評估，加大重點病種監(jiān)管力度，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，嚴(yán)控醫(yī)保目錄外不合理費用增長。 |
（二）?完善醫(yī)藥價格形成機制
深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。加強對集中采購機構(gòu)的統(tǒng)一指導(dǎo)，完善藥品、耗材集中采購工作機制。推動集中帶量采購成為主導(dǎo)模式。建立規(guī)范、協(xié)同、高效的集中帶量采購政策體系，以信息化、精細(xì)化管理推進集中帶量采購常態(tài)化、制度化。完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保資金結(jié)余留用與集中采購協(xié)同機制。推進建立醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算機制。
完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。全面建立定點醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測機制，推進交易價格信息共享，借助信息化手段實施醫(yī)藥價格監(jiān)測，開展價格異常變動分析和預(yù)警。強化監(jiān)測結(jié)果應(yīng)用，靈活運用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，對藥品、醫(yī)用耗材價格實行常態(tài)化監(jiān)管，堅持質(zhì)量優(yōu)先、價格合理原則，遏制藥品、醫(yī)用耗材價格虛高。推動中藥材互聯(lián)網(wǎng)交易。
完善醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，建立目標(biāo)導(dǎo)向的價格項目管理機制，使醫(yī)療服務(wù)價格項目更好計價、更好執(zhí)行、更好評價，適應(yīng)臨床診療和價格管理需要。加強醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理，平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點、有升有降。加強醫(yī)療服務(wù)價格分類管理，對普遍開展的通用項目，管住管好價格基準(zhǔn)。對技術(shù)難度大的復(fù)雜項目，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，開展調(diào)價評估，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，支持公立醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)收入占比。優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)項目價格管理，保障患者及時獲得更具臨床價值、更有成本效益的醫(yī)療服務(wù)。
專欄3 ?藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度化常態(tài)化 |
1.建立醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算機制。利用藥品和醫(yī)用耗材結(jié)算監(jiān)管系統(tǒng)，先行對國家和省集中帶量采購的藥品、醫(yī)用耗材貨款開展醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，逐步擴大品種范圍，2025年全面推行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。 2.建立醫(yī)藥價格采集和監(jiān)測機制。利用省級價格監(jiān)測平臺，整合醫(yī)保支付、藥械采購、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，實時監(jiān)測價格信息，定期發(fā)布監(jiān)測報告。 3.建立藥品、醫(yī)用耗材價格和招采信用評價制度。上報或處置藥品、醫(yī)用耗材采購失信行為。 |
（三）?優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)供給體系
增強醫(yī)藥服務(wù)可及性。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，促進城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，加快建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，切實增強基層全科醫(yī)療服務(wù)能力。進一步優(yōu)化醫(yī)療資源布局，支持大型公立醫(yī)療機構(gòu)在縣鄉(xiāng)建設(shè)分支機構(gòu)，支持縣級醫(yī)院緊密型醫(yī)共體建設(shè)，擴大社會辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保覆蓋面，運用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，促進人工智能等新技術(shù)的合理運用，提升醫(yī)療資源有效供給。支持護理、兒科、老年科、精神科等緊缺專業(yè)提升醫(yī)療服務(wù)能力。建立藥品使用監(jiān)測機制，落實醫(yī)保談判藥品使用政策，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、國家基本藥物、集中帶量采購藥品。支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進仿制藥替代。完善藥品處方流轉(zhuǎn)平臺，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師作用，為購藥者提供藥學(xué)服務(wù)，支持零售藥店向患者提供藥品保障。
促進醫(yī)療服務(wù)能力提升。完善醫(yī)療機構(gòu)考核評價體系，強化政府投入與公立醫(yī)療機構(gòu)績效考核結(jié)果掛鉤機制，推進收入分配制度改革，激勵約束醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，通過明確細(xì)化各病種診療規(guī)范、用藥指南、臨床路徑，運用電子病歷、知識庫、智能審核、處方點評等方式，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，提升醫(yī)療服務(wù)有效供給能力。促進定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善適應(yīng)醫(yī)保支付的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度。
提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。嚴(yán)格藥品質(zhì)量監(jiān)管，協(xié)同推進藥品、醫(yī)用耗材追溯監(jiān)管，保證藥品安全。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師的作用。
強化協(xié)商共治機制。探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機制，促進醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
（四）健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機制
依法推進醫(yī)保基金監(jiān)管體制改革。強化定點醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、合理使用醫(yī)保基金和執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)等方面的主體責(zé)任，建立基金使用自查自糾制度，健全考核評價體系。充分發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議制度作用，加強部門聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個人。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管問題線索向紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)移送制度，強化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)，健全打擊欺詐騙保行刑銜接機制，嚴(yán)肅追究違法違規(guī)單位和個人責(zé)任。健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系。加強執(zhí)法稽核人員配備，推動建立市縣兩級醫(yī)?；鸹岁犖椤?/span>
健全完善監(jiān)督檢查制度。全面實行“雙隨機一公開”檢查制度，完善智能監(jiān)控、日常巡查、多部門聯(lián)合檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的醫(yī)保監(jiān)督檢查制度，規(guī)范啟動條件、檢查內(nèi)容、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。各級醫(yī)保行政部門加強案件查辦、法制審核工作，配置執(zhí)法車輛、執(zhí)法設(shè)備，加強執(zhí)法檔案管理，持續(xù)開展醫(yī)療保障執(zhí)法規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)活動。建立和完善政府購買服務(wù)制度，引入商業(yè)保險機構(gòu)、會計事務(wù)所等第三方力量，協(xié)助查辦欺詐騙保案件，探索實行按服務(wù)績效付費，提升基金監(jiān)管專業(yè)化、科學(xué)化、精準(zhǔn)化水平。
全面建立醫(yī)保智能監(jiān)控制度。按照省局統(tǒng)一規(guī)劃，2021年建成定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控平臺。推廣應(yīng)用身份認(rèn)證、視頻監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查分析、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管等信息技術(shù)手段，加強對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)價格收費、藥品耗材購銷存、醫(yī)療服務(wù)行為、處方流轉(zhuǎn)和醫(yī)療費用結(jié)算等實時監(jiān)控。全面建立醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構(gòu)信息對接機制，加強定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥費用監(jiān)測，定期分析醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用和財務(wù)收支結(jié)構(gòu)，2022年完成醫(yī)保信息系統(tǒng)與全市各級定點醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。
建立醫(yī)療保障信用管理制度。分類建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護師）和參保人員的醫(yī)保信用管理制度，強化守信激勵、失信約束。實行醫(yī)保信用評價與日常檢查、醫(yī)保費用總額預(yù)算、醫(yī)保協(xié)議管理、綜合績效考核結(jié)果掛鉤。建立失信醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護師）、參保人員約談制度，依法依規(guī)實施失信聯(lián)合懲戒。
完善社會監(jiān)督制度。支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，強化社會監(jiān)督。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機制。健全信息披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余和收益情況、定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥費用、藥品耗材采購價格、醫(yī)療服務(wù)價格、人均住院天數(shù)、次均住院費用、違規(guī)失信等信息。健全完善醫(yī)療保障輿情分析制度、基金監(jiān)管要情報告制度。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管曝光臺，公開曝光重大典型案例。
加強醫(yī)療保障基金風(fēng)險預(yù)警。建立醫(yī)療保障基金中長期精算管理機制，保證基金收支平衡、合理結(jié)余、穩(wěn)健運行。統(tǒng)一規(guī)范個人賬戶基金管理。定期編制醫(yī)療保險精算分析報告，對基金收支風(fēng)險、政策調(diào)整、制度改革進行評估分析，推動風(fēng)險監(jiān)測從事后評估逐步向以精算預(yù)測為基礎(chǔ)的事前預(yù)警過渡，有效防范和化解醫(yī)保基金運行風(fēng)險。2024年本地化部署應(yīng)用基于管理信息系統(tǒng)建立的精算分析模型，構(gòu)建收支平衡長效機制。建立基金運行風(fēng)險監(jiān)測指標(biāo)體系，加強基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警，防范基金運行風(fēng)險。
加強基金預(yù)算績效管理?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，探索開展跨區(qū)域醫(yī)保基金預(yù)算試點。完善醫(yī)療保障信息平臺業(yè)務(wù)財務(wù)一體化管理機制，建立健全統(tǒng)計數(shù)據(jù)直接來源于業(yè)務(wù)生產(chǎn)數(shù)據(jù)庫的管理機制。建立基金預(yù)算績效評價指標(biāo)體系，建立醫(yī)療保障基金運行定期分析制度，科學(xué)評價醫(yī)療保障基金管理效能，強化基金運行監(jiān)控、評價和結(jié)果運用。
專欄?4 ?醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升工程 |
1.醫(yī)保監(jiān)控智能化。以智能監(jiān)管子系統(tǒng)為依托，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，實施全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無死角監(jiān)控。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時監(jiān)控，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用，將異地就醫(yī)、購藥直接結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。 2.監(jiān)控規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化。完善基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫、臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫、智能監(jiān)控規(guī)則庫，加快智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用。 3.執(zhí)法檢查規(guī)范化。健全日常監(jiān)管工作機制，每年對兩定機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查。加強執(zhí)法人員配備，強化執(zhí)法技術(shù)手段，開展監(jiān)督檢查能力培訓(xùn)，推進監(jiān)管隊伍專業(yè)化、規(guī)范化建設(shè)。 4.飛行檢查常態(tài)化。根據(jù)省醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，積極參加省組織開展的覆蓋全省統(tǒng)籌地區(qū)的飛行檢查。 5.社會監(jiān)督多元化。健全信息披露制度，暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報渠道，完善舉報獎勵機制，對查實的實名舉報予以獎勵。動員社會力量參與監(jiān)管，強化社會監(jiān)督員隊伍建設(shè)。 |
五、構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系
(一）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)
完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系。完善經(jīng)辦管理制度，推進醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、一體化建設(shè)。大力推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向基層便民服務(wù)中心、黨群服務(wù)中心及醫(yī)療機構(gòu)等服務(wù)平臺延伸，配備工作設(shè)施，將所需經(jīng)費納入財政預(yù)算，補齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。醫(yī)保便民服務(wù)站點進一步向基層延伸，打通服務(wù)群眾“最后一公里”。推動醫(yī)療保障服務(wù)納入網(wǎng)格化服務(wù)管理，網(wǎng)格員協(xié)助開展醫(yī)療保障服務(wù)工作。支持有條件的地方探索利用社會資源，將服務(wù)站（點）延伸到金融機構(gòu)、商業(yè)保險公司等網(wǎng)點。統(tǒng)一規(guī)范基層醫(yī)保服務(wù)站（點）服務(wù)內(nèi)容清單、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)無縫銜接。加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理服務(wù)體系和制度建設(shè)，提升醫(yī)保政策執(zhí)行水平。建立健全經(jīng)辦管理服務(wù)績效管理體系與激勵約束機制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。推進相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、稅務(wù)、銀保監(jiān)等部門的銜接。 ???
提升經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量。深入實施流程再造，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程，積極探索基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。推進醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，將醫(yī)保公共服務(wù)事項全面接入一體化政務(wù)服務(wù)平臺，實現(xiàn)高頻服務(wù)事項“跨省通辦”，提高運行效率和服務(wù)質(zhì)量。加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，強化健康服務(wù)管理，實現(xiàn)在線復(fù)診、慢性病續(xù)方、線上醫(yī)保結(jié)算全流程服務(wù)。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，健全完善醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)組織機構(gòu)、業(yè)務(wù)運行、基金財務(wù)管理、信息系統(tǒng)等內(nèi)部控制制度體系，加強稽核內(nèi)控機構(gòu)建設(shè)，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。
完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金支付和信息維護崗位職責(zé)，確?；鸢踩托畔踩７e極推進門診費用跨省直接結(jié)算試點、異地就醫(yī)備案自助辦理、省內(nèi)異地就醫(yī)門診統(tǒng)籌直接結(jié)算等工作，加強宣傳引導(dǎo)，努力提高聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率。推進省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店實現(xiàn)“一卡通行”。
專欄5 ?醫(yī)療保障公共服務(wù)提升工程 |
1.推進醫(yī)保政務(wù)服務(wù)跨省通辦。實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證申領(lǐng)、醫(yī)保參保信息變更、城鄉(xiāng)居民參保登記、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、生育保險待遇核定與支付、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)信息變更等7項事項“跨省通辦”。 2.提升醫(yī)療保障適老服務(wù)水平。合理布局服務(wù)窗口，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施，保留傳統(tǒng)服務(wù)方式，配備引導(dǎo)人員，提供咨詢、指引、幫辦代辦等服務(wù)，優(yōu)化網(wǎng)上辦事流程，提供更多智能化適老服務(wù)，滿足老年人等特殊群體多樣化需求。 3.優(yōu)化醫(yī)保咨詢服務(wù)。依托12345政務(wù)服務(wù)便民熱線，開展醫(yī)保政策和經(jīng)辦業(yè)務(wù)咨詢、舉報投訴、回訪評價等功能于一體的電話咨詢服務(wù)，統(tǒng)一管理模式、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一制度規(guī)則，為參保人員和單位提供更加方便快捷的咨詢服務(wù)。 4.加強醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。建立“好差評”結(jié)果及整改情況通報制度，開展全市醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)專項評價和獎懲考核。 |
（二）推動智慧醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保發(fā)展
高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)醫(yī)療保障信息平臺。建設(shè)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息平臺，2021年底完成信息平臺建設(shè)上線運行。積極推進醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立縱向醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)三級連通。
構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)＋”綜合保障服務(wù)體系。加快市級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務(wù)平臺建設(shè)，推進資源開放，加快數(shù)字賦能，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥線上線下融合發(fā)展，創(chuàng)新發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保＋醫(yī)療＋醫(yī)藥”綜合保障服務(wù)模式，探索開展線上復(fù)診、線上續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送等全鏈條醫(yī)保服務(wù)。推動智慧中藥房建設(shè)，促進中藥飲片采購存儲、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保結(jié)算、調(diào)配煎煮、集中配送、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理一體化發(fā)展。
深化醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。進一步提升醫(yī)保電子憑證覆蓋率，2021年實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋，2025年全市參保群眾激活率不低于80%。積極推動醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)使用，推進醫(yī)保電子憑證在家庭共濟、混合支付和信用就醫(yī)等業(yè)務(wù)場景的應(yīng)用。依托醫(yī)保電子憑證線上核驗?zāi)芰?，開展人臉識別、身份核驗、刷臉支付等應(yīng)用，解決部分老年人在就醫(yī)購藥過程中不會上網(wǎng)、不會使用智能手機的問題，切實保障老年人安全享受醫(yī)保智能化服務(wù)。加強醫(yī)保服務(wù)終端管理，推進醫(yī)?；鹬Ц栋踩h(huán)境建設(shè)，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)接入、機具終端和結(jié)算介質(zhì)的全方位管理。
推動數(shù)據(jù)應(yīng)用創(chuàng)新。加快醫(yī)保數(shù)據(jù)治理體系建設(shè)，加強數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、元數(shù)據(jù)和主數(shù)據(jù)管理工作，定期評估數(shù)據(jù)治理能力成熟度。建立覆蓋全業(yè)務(wù)鏈條的數(shù)據(jù)采集、傳輸和匯聚體系，圍繞宏觀決策、政策仿真、公共服務(wù)和風(fēng)險防控等主題，強化業(yè)務(wù)場景數(shù)據(jù)建模，深入挖掘數(shù)據(jù)價值，加強大數(shù)據(jù)開發(fā)，突出應(yīng)用導(dǎo)向，為基層醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)賦能，為科學(xué)決策、精細(xì)治理提供數(shù)據(jù)支撐。構(gòu)建醫(yī)保區(qū)塊鏈平臺，推進物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)保信息平臺的廣泛應(yīng)用，推動人工智能在醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù)、基金監(jiān)管、科學(xué)決策等領(lǐng)域的應(yīng)用。推進政務(wù)數(shù)據(jù)共享交換，積極對接市級政務(wù)數(shù)據(jù)共享平臺，提高醫(yī)保數(shù)據(jù)資源共享和開放水平。
加強網(wǎng)絡(luò)安全管理。按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護工作的指導(dǎo)意見》，落實網(wǎng)絡(luò)安全工作責(zé)任制，健全完善網(wǎng)絡(luò)安全制度規(guī)定，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)等安全管理，建設(shè)網(wǎng)絡(luò)安全綜合管控平臺，持續(xù)開展網(wǎng)絡(luò)安全動態(tài)預(yù)警監(jiān)測和風(fēng)險評估，建立常態(tài)化網(wǎng)絡(luò)安全檢查和應(yīng)急演練工作機制，提升安全防范和處置能力。加強數(shù)據(jù)安全管理，落實登記保護、密碼測評等規(guī)定，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
（三）持續(xù)推進醫(yī)療保障人才隊伍建設(shè)
強化人才培養(yǎng)。實施醫(yī)療保障人才培養(yǎng)工程，堅持德才兼?zhèn)洹⒁缘聻橄?、任人唯賢方針，努力廣聚人才，大力做好引才、育才、用才工作。堅持引進與培養(yǎng)并重，招考、選調(diào)藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、精算統(tǒng)計、信息、法律等專業(yè)人員充實到醫(yī)保系統(tǒng)中。定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保單位開展醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)技能等專題培訓(xùn)，強化知識更新，提高改革創(chuàng)新、政策落實能力。
加強干部隊伍建設(shè)。開展干部輪崗交流、跨部門交流，完善監(jiān)督考核和獎懲機制，鍛造一支講政治、有正氣、懂業(yè)務(wù)、敢擔(dān)當(dāng)、善創(chuàng)新的高素質(zhì)、專業(yè)化醫(yī)療保障干部隊伍。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。
六、保障規(guī)劃實施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。加強各級黨組織在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，始終堅定正確的政治方向，為推進“十四五”規(guī)劃實施提供堅強保證。完善研究醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃、重大政策制定、重大問題解決、重要事項任務(wù)落實工作機制。加強領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊伍建設(shè)，優(yōu)化領(lǐng)導(dǎo)班子配備，提高領(lǐng)導(dǎo)水平和專業(yè)素養(yǎng)，調(diào)動黨員干部干事創(chuàng)業(yè)的積極性和主動性。加強和改進工作作風(fēng)，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，強化內(nèi)控制度建設(shè)，預(yù)防職務(wù)犯罪，持續(xù)推進黨風(fēng)廉政建設(shè)，落實全面從嚴(yán)治黨責(zé)任。推進基層黨組織建設(shè)，創(chuàng)新黨組織活動和方法，實現(xiàn)黨建與業(yè)務(wù)工作融合發(fā)展、有機結(jié)合，增強基層黨組織的創(chuàng)造力和凝聚力，充分發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
（二）健全推進機制。各級各有關(guān)部門要站在深化醫(yī)療保障制度改革的戰(zhàn)略高度，將落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務(wù)，結(jié)合實際制定切實可行的政策措施，科學(xué)把握規(guī)劃重點和難點，落實時間表和路線圖，統(tǒng)籌安排、協(xié)同推進各項任務(wù)。建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。組織動員全社會力量參與，注重發(fā)揮工會、共青團、婦聯(lián)等群團組織作用，激發(fā)各類主體活力和創(chuàng)造力，確保各項任務(wù)如期實現(xiàn)。
（三）強化法治保障。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，弘揚社會主義法治精神，加強醫(yī)保法治建設(shè)，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展?fàn)I造良好法治環(huán)境。嚴(yán)格落實重大行政決策和行政規(guī)范性文件制定程序。建立健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核制度，動態(tài)調(diào)整權(quán)責(zé)清單，規(guī)范行政執(zhí)法，強化對行政權(quán)力的監(jiān)督和制約，規(guī)范醫(yī)療保障管理服務(wù)，維護群眾合法權(quán)益。加大普法力度，提高全社會醫(yī)療保障法治思維和法治意識，嚴(yán)格尊法、學(xué)法、守法、用法。
（四）注重宣傳引導(dǎo)。堅持正確的輿論導(dǎo)向，主動做好醫(yī)療保障規(guī)劃的宣傳解讀，組織開展政策培訓(xùn)和指導(dǎo)，動態(tài)發(fā)布醫(yī)療保障改革措施和規(guī)劃實施情況。充分發(fā)揮政府網(wǎng)站、圖書報刊、廣播電視、宣傳欄（冊）和各類新型媒體等載體作用，深入群眾開展多種層次、多種形式的宣傳活動，加強正面宣傳、科學(xué)引導(dǎo)，主動回應(yīng)社會關(guān)切，增強全社會對醫(yī)療保障工作的普遍認(rèn)知、認(rèn)同與支持，努力為規(guī)劃實施營造良好社會氛圍。
（五）加強風(fēng)險防控。深刻認(rèn)識和準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障改革面臨的新情況新問題新挑戰(zhàn)，堅持底線思維，增強憂患意識和風(fēng)險意識，提高風(fēng)險化解能力。規(guī)范重大行政決策行為，堅持科學(xué)決策、民主決策、依法決策，提升決策質(zhì)量和效率，從決策源頭化解風(fēng)險。著力提高醫(yī)保改革的針對性和實效性，強化政策配套，加強協(xié)同攻堅，確保醫(yī)保政策落地落實。加強政務(wù)公開，切實推進醫(yī)療保障決策公開、執(zhí)行公開、管理公開、服務(wù)公開、結(jié)果公開。建立利益表達機制，暢通醫(yī)保訴求渠道，有效防范和化解矛盾糾紛。
（六）開展監(jiān)測評價。建立規(guī)劃實施監(jiān)測評價機制，加強監(jiān)測評價能力建設(shè)，規(guī)范監(jiān)測和評價程序，完善評價體系和評價辦法，提高監(jiān)測評價的科學(xué)性、公開性與透明度。建立規(guī)劃實施進度和效果評估制度，監(jiān)督重大項目執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，研究解決對策。要加強對規(guī)劃實施情況的檢查督導(dǎo)，確保規(guī)劃順利實施。充分尊重人民群眾的首創(chuàng)精神，及時總結(jié)、積極推廣在實施規(guī)劃中好的做法和有效經(jīng)驗。
