?
各縣（市、區(qū)）人民政府（管委會），市政府各部門、單位：
《德州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
德州市醫(yī)療保障局
2022年5月15日
（此件主動公開）
德州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃
為深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要講話和批示要求，依據(jù)《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《中共山東省委?山東省人民政府貫徹落實(shí)<中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見>的實(shí)施意見》《山東省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》和《德州市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，結(jié)合德州市醫(yī)療保障工作實(shí)際，編制本規(guī)劃。
一、基礎(chǔ)形勢
習(xí)近平總書記指出，社會保障是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、實(shí)現(xiàn)廣大人民群眾共享改革成果的重要制度安排，是治國安邦的大問題。醫(yī)療保障關(guān)乎人民群眾切身利益，是基本的民生工程，是維護(hù)社會公平正義、增進(jìn)人民健康福祉、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的基本制度，也是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定、實(shí)現(xiàn)廣大人民群眾共享發(fā)展成果的民生安全網(wǎng)和社會穩(wěn)定器。
（一）發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”期間，德州市委、市政府高度重視醫(yī)療保障工作，多層次醫(yī)療保障制度體系框架基本形成，基本醫(yī)療保障制度在市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上進(jìn)一步鞏固發(fā)展和完善，醫(yī)保運(yùn)行的體制機(jī)制更加健全，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全平穩(wěn)。醫(yī)療保障在助力決勝脫貧攻堅(jiān)、抗擊新冠肺炎疫情和建設(shè)健康德州中發(fā)揮了重要作用，德州“十三五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展指標(biāo)全面完成。全市醫(yī)療保障事業(yè)邁入新的發(fā)展階段。
——體制機(jī)制進(jìn)一步健全，制度體系更加完善。組建市、縣兩級醫(yī)療保障管理部門，初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障管理體制的集中統(tǒng)一。醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，建立了全市統(tǒng)收統(tǒng)支的基金管理模式。全面落地國家集中帶量采購藥品。建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同機(jī)制。生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，職工長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)穩(wěn)步推開。全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民基本醫(yī)?！保┖痛蟛”ｋU(xiǎn)制度全面建成。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系框架基本建立，更好滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求，群眾醫(yī)療保障的獲得感明顯增強(qiáng)。
——保障能力不斷增強(qiáng)，保障水平穩(wěn)步提高?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。2020年，參保人數(shù)增加到530.24萬人，參保率提高到96％；醫(yī)?；鹂偸杖朐黾拥?2.43億元；待遇支出增加到58.55億元。城鄉(xiāng)居民財(cái)政補(bǔ)助逐年提高，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2016年每人420元提高至2020年每人550元。醫(yī)療保障基金互助共濟(jì)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力不斷增強(qiáng)。將醫(yī)保退休待遇享受條件由連續(xù)繳費(fèi)改為累計(jì)繳費(fèi)。將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工基本醫(yī)保”）統(tǒng)籌基金年度最高支付限額從6.5萬元提高至8萬元。職工個(gè)人賬戶資金支付范圍擴(kuò)大到家庭成員共享使用。完善職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和繳費(fèi)政策，有效保障流動人員的醫(yī)保權(quán)益。降低居民基本醫(yī)保住院費(fèi)用的起付線、提高報(bào)銷比例。不斷擴(kuò)大門診慢特病保障病種范圍、提高門診慢特病保障待遇，并提高門診和住院定額標(biāo)準(zhǔn)，保障患者用藥需求。醫(yī)保目錄更多更全，醫(yī)療保障能力不斷增強(qiáng)。職工基本醫(yī)保、居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金平均支付比例達(dá)到76％和59％。將戈謝病、龐貝氏病和法布雷病三種罕見病治療必需特效藥納入大病保險(xiǎn)保障范圍，統(tǒng)籌年度內(nèi)最高可報(bào)銷90萬元。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡稱“居民大病保險(xiǎn)”）起付線由1.5萬元降至1萬元，分段報(bào)銷比例提高5－10個(gè)百分點(diǎn)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)個(gè)人首先自負(fù)部分的50％納入報(bào)銷范圍。建立了城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制。提高嚴(yán)重精神障礙患者門診慢特病待遇，參?；颊咴诙c(diǎn)機(jī)構(gòu)門診治療及檢查不再設(shè)置起付線和病種支付限額。
——強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，助力打贏精準(zhǔn)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。始終把醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)作為重要政治任務(wù)抓牢做實(shí)。將全市10.45萬名脫貧享受政策、特困、低保、即時(shí)幫扶“四類人員”全部納入醫(yī)保幫扶范圍。為貧困人員開通過期補(bǔ)繳、參保補(bǔ)貼等政策“綠色通道”，2020年補(bǔ)貼參保費(fèi)用2289.06萬元，確保應(yīng)保盡保。通過降低大病保險(xiǎn)起付線，提高報(bào)銷比例，取消最高支付限額，提高醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施再救助政策等，綜合釋放梯次減負(fù)效應(yīng)。2020年，全市共有24.82萬人次貧困人口享受醫(yī)保待遇，報(bào)銷總金額達(dá)到2.8億元，政策范圍內(nèi)醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)到92.3％。在全省率先完成了貧困住院患者“一站式、一窗口、一單制”省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
——?jiǎng)?chuàng)新政策舉措，及時(shí)有效應(yīng)對新冠肺炎疫情。為助力打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)，制定了醫(yī)?；痤A(yù)付政策，確保新冠肺炎患者不因費(fèi)用問題得不到救治，確保定點(diǎn)救治醫(yī)院不因醫(yī)保總額控制管理規(guī)定影響救治。第一時(shí)間向定點(diǎn)救治醫(yī)院和承擔(dān)疫情防控任務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付疫情防治專項(xiàng)基金9523萬元，向定點(diǎn)醫(yī)院撥付周轉(zhuǎn)金1.77億元，向192家醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付藥品結(jié)算款1.6億元。及時(shí)結(jié)算新冠肺炎患者費(fèi)用，結(jié)算率100％。創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保＋醫(yī)療＋醫(yī)藥”服務(wù)。建立處方流轉(zhuǎn)平臺，2020年6月，開出了德州市第一張互聯(lián)網(wǎng)電子處方。在全省第一個(gè)將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)，疫情期間為門診慢特病患者提供網(wǎng)上診療和藥品配送服務(wù)。堅(jiān)決落實(shí)企業(yè)減征緩繳醫(yī)保費(fèi)政策，支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。為全市1.7萬家參保單位減征醫(yī)保費(fèi)3.34億元，為270家困難企業(yè)緩繳醫(yī)保費(fèi)3286.75萬元。
——筑牢醫(yī)保基金安全防線，確?；鸢踩?。加強(qiáng)醫(yī)保執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，組建市醫(yī)療保障執(zhí)法支隊(duì)。建立全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，建立醫(yī)保與紀(jì)檢監(jiān)察、公安等部門重大案情通報(bào)、案件移送和信息反饋機(jī)制，深入開展醫(yī)保基金使用專項(xiàng)整治行動，有效保障了基金安全。聘請社會監(jiān)督員、設(shè)立有獎(jiǎng)舉報(bào)電話，形成全民監(jiān)督態(tài)勢。投入200余萬元建設(shè)了全市醫(yī)保基金智能監(jiān)控平臺，在全省第一個(gè)建立醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；痤~度確定溝通協(xié)商機(jī)制。
——加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，不斷提高醫(yī)保公共服務(wù)能力和水平。大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程再造。在全省率先實(shí)施“六統(tǒng)一”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。市醫(yī)保中心、齊河縣醫(yī)保中心被列為全省醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化示范窗口試點(diǎn)，齊河縣獲批國家級醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)縣。積極推行經(jīng)辦業(yè)務(wù)下沉，在全市建成醫(yī)保服務(wù)站595個(gè)，實(shí)現(xiàn)了參保登記、異地就醫(yī)備案、異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)手工報(bào)銷等14項(xiàng)業(yè)務(wù)在群眾家門口就近辦理。推進(jìn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“市域通辦”“全省通辦”“跨省通辦”，有效解決群眾異地辦事“多跑腿”“折返跑”等痛點(diǎn)堵點(diǎn)問題。投資1300萬元完成醫(yī)保信息系統(tǒng)遷移政務(wù)云平臺建設(shè)，搭建了醫(yī)保電子憑證和移動支付系統(tǒng)。醫(yī)保業(yè)務(wù)“掌上”和“網(wǎng)上”可辦率達(dá)到96％，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“足不出戶”辦理。著力提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率、優(yōu)化服務(wù)流程；加快實(shí)現(xiàn)全領(lǐng)域、無差別“一窗受理、分類審批、一窗出件”；生育醫(yī)療費(fèi)用非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、生育津貼申領(lǐng)等4項(xiàng)業(yè)務(wù)辦結(jié)時(shí)限壓縮至7個(gè)工作日，比省定15個(gè)工作日壓縮一半。
——著力改革創(chuàng)新，重點(diǎn)改革領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)新突破。全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材加成，藥品耗材集采減輕了群眾用藥負(fù)擔(dān)。于2018年開始，選取了臨床路徑規(guī)范、診療技術(shù)成熟、治療療效明確、費(fèi)用相對穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病共計(jì)165個(gè)病種，出臺了按病種付費(fèi)文件與辦法，對這些病種賦予了單獨(dú)的政策標(biāo)識，完善了系統(tǒng)結(jié)算程序，提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率，提高了參保人員的待遇，截至2020年底按病種付費(fèi)的病種已經(jīng)達(dá)到333個(gè)。
（二）面臨形勢
“十四五”時(shí)期是我國全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的重要時(shí)期，也是新時(shí)代德州市加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障制度體系的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期。準(zhǔn)確把握新發(fā)展階段，深入踐行新發(fā)展理念，積極融入新發(fā)展格局，切實(shí)擔(dān)負(fù)新發(fā)展使命，推動德州市醫(yī)療保障事業(yè)不斷前進(jìn)。
一是新發(fā)展格局帶來了新機(jī)遇。隨著京津冀協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略深入實(shí)施，黃河流域生態(tài)保護(hù)和高質(zhì)量發(fā)展、省會經(jīng)濟(jì)圈一體化發(fā)展等重大戰(zhàn)略的推進(jìn)，德州將迎來發(fā)展的黃金機(jī)遇期和政策紅利期。新發(fā)展格局下德州市政府提出完善全周期健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈，打造生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)基地、國內(nèi)一流的醫(yī)養(yǎng)健康名城，以及支持發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，實(shí)施全民健康的目標(biāo)，賦予了醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的新機(jī)遇。國家、省和市政府為應(yīng)對新冠肺炎疫情沖擊、恢復(fù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展出臺的一系列支持政策，為全市醫(yī)療保障持續(xù)發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)的發(fā)展基礎(chǔ)，也為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造了更為有利的條件。
二是新發(fā)展理念提出了新要求。新發(fā)展理念深刻揭示了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)更高質(zhì)量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)發(fā)展的必由之路。隨著社會主要矛盾發(fā)生變化，疾病譜變化影響更加復(fù)雜，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，對完善醫(yī)療保障制度政策提出更高要求。醫(yī)療保障發(fā)展仍不平衡不充分，醫(yī)保服務(wù)與群眾需求存在差距，需要在更高的層次推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。
三是人口老齡化提出了新挑戰(zhàn)。根據(jù)第七次人口普查結(jié)果，德州市常住人口為561.1萬人，60歲及以上人口為116.31萬人，占全市常住人口的20.73%，相比2015年德州市60歲以上人口占比17.18%增加了約3個(gè)百分點(diǎn)。伴隨老齡化程度日漸加深，失能、失智老人將進(jìn)一步增加，老年人疾病譜的不斷變化、醫(yī)療服務(wù)需求的持續(xù)釋放、慢性病發(fā)病率不斷攀升，不可避免地帶來醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長，醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰γ媾R挑戰(zhàn)。同時(shí)，醫(yī)保公共服務(wù)也將面臨極大挑戰(zhàn)。尤其在經(jīng)濟(jì)恢復(fù)尚不牢固，突發(fā)性公共疫情等不確定因素疊加影響下，繳費(fèi)水平增長趨緩和享受待遇人群持續(xù)擴(kuò)大，給醫(yī)?；I資和待遇支付帶來雙重壓力。
同時(shí)，德州臨近京津及省會濟(jì)南，醫(yī)?；鹜饬鲏毫Υ螅c這些城市的待遇差，也在一定程度上導(dǎo)致群眾滿意度不高。多層次醫(yī)療保障體系尚不健全，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助等發(fā)展不足。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資能力薄弱，財(cái)政投入壓力大，籌資機(jī)制不健全，參保人分擔(dān)責(zé)任意識相對淡薄。不同制度和群體之間的醫(yī)保待遇存在差距。醫(yī)保經(jīng)辦體制機(jī)制不順，經(jīng)辦能力不足。信息化建設(shè)存在設(shè)備老舊、核心系統(tǒng)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)性高、運(yùn)維管理難度大等問題，都會對醫(yī)療保障發(fā)展帶來挑戰(zhàn)和壓力。醫(yī)療保障事業(yè)要著眼全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展戰(zhàn)略全局，主動適應(yīng)新發(fā)展階段，深入貫徹新發(fā)展理念，積極服務(wù)構(gòu)建新發(fā)展格局，深化改革創(chuàng)新，完善醫(yī)療保障治理體系，不斷提升醫(yī)療保障治理能力，為保障人民群眾健康發(fā)揮更大作用。
二、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中和六中全會精神，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國務(wù)院、省委省政府和市委市政府深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，深入實(shí)施健康德州戰(zhàn)略，牢牢把握推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展可持續(xù)發(fā)展的主題，在醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展中促進(jìn)共同富裕，以深入貫徹醫(yī)療保障制度改革為核心，以促進(jìn)人民健康為中心，按照國家和省醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃和《德州市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》的總體要求，通過健全制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、安全性、協(xié)調(diào)性。協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
“十四五”期間德州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展遵循的基本原則是：
——堅(jiān)持應(yīng)保盡保，共享發(fā)展。堅(jiān)持應(yīng)保盡保、兜牢底線，基本醫(yī)療保險(xiǎn)依法覆蓋全民。圍繞以人民健康為中心，強(qiáng)化醫(yī)療保障服務(wù)理念，堅(jiān)持互助共享，更好地發(fā)揮醫(yī)療保障制度的功能性調(diào)節(jié)作用。妥善解決好社會特殊群體和困難群體的看病就醫(yī)問題，切實(shí)滿足人民群眾的基本醫(yī)療保障需求。
——堅(jiān)持公平優(yōu)先，兼顧效率。醫(yī)療保障體系建設(shè)要更加注重促進(jìn)公平與效率，堅(jiān)持公平優(yōu)先兼顧效率。通過完善籌資機(jī)制和待遇調(diào)整機(jī)制強(qiáng)化制度公平，增強(qiáng)對弱勢群體的基礎(chǔ)性、兜底性保障。合理有效使用醫(yī)?；?，提升保障可及性。
——堅(jiān)持尊重規(guī)律，適度發(fā)展。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，尊重醫(yī)保發(fā)展的基本規(guī)律，實(shí)事求是地確定醫(yī)療保障籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)。既要遵循醫(yī)療保障福利剛性原則，又要與德州市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)，處理好穩(wěn)增長和促保障之間的關(guān)系，既能滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求，又要量力而為，保證基金的健康可持續(xù)運(yùn)行。
——堅(jiān)持深化改革，創(chuàng)新發(fā)展。堅(jiān)持以促進(jìn)社會公平正義、增進(jìn)人民健康福祉為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，整合社會資源，推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、不充分問題。
——堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)發(fā)展。堅(jiān)持統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障事業(yè)均衡發(fā)展，統(tǒng)籌推進(jìn)新冠肺炎疫情防控和醫(yī)療保障改革同步發(fā)展。在醫(yī)療保障基本公共服務(wù)全覆蓋、均等化的基礎(chǔ)上，確保醫(yī)療保障公共資源和公共服務(wù)向基層、向困難地區(qū)、向困難群體重點(diǎn)傾斜。
——堅(jiān)持政府主導(dǎo)，協(xié)同發(fā)展。通過健全完善多層次醫(yī)療保障體系，合理把握醫(yī)療保障發(fā)展中政府、用人單位、個(gè)人（家庭），以及政府與市場的責(zé)任邊界，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障權(quán)責(zé)清晰、保障適度。在基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，進(jìn)一步強(qiáng)化政府的公共服務(wù)職能和提供基本公共服務(wù)的主導(dǎo)地位，落實(shí)公共財(cái)政的保障責(zé)任。在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，積極鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會力量參與，充分調(diào)動多方面積極因素，不斷滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療保障需求。
（三）發(fā)展目標(biāo)
到2025年，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟。持續(xù)實(shí)現(xiàn)各類人群應(yīng)保盡保?；鸨O(jiān)管智能高效，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展。醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系規(guī)范統(tǒng)一，醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、智能化，管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化程度明顯提升?；緦?shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。
——保障體系健全成型。隨著國家醫(yī)療保障制度改革的深化，我市以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系基本建立。在鞏固提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量基礎(chǔ)上，其他層次的醫(yī)療保障得到充分發(fā)展。
——醫(yī)保政策成熟穩(wěn)定。職工基本醫(yī)保和居民基本醫(yī)?；I資機(jī)制穩(wěn)定可持續(xù)，醫(yī)療保障財(cái)政投入和其他籌資來源不斷增加，政府、用人單位和個(gè)人（家庭）籌資分擔(dān)趨于合理；醫(yī)療保障待遇水平和調(diào)整機(jī)制合理建立。
——醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同高效。醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，國家和省級的藥品、耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整及目錄調(diào)整等政策得到及時(shí)有效落實(shí)，醫(yī)藥服務(wù)可及性和人民群眾獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)。
——監(jiān)管機(jī)制嚴(yán)密有力。建立健全全市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系。健全完善政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合的全方位基金監(jiān)管機(jī)制，基本形成不想騙、不能騙、不敢騙的良好社會生態(tài)和保障醫(yī)?；鸢踩拈L效機(jī)制。
——服務(wù)水平顯著提升。建立與醫(yī)療保障公共服務(wù)能力和水平相適應(yīng)的財(cái)政投入機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程再造，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，打造務(wù)實(shí)便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。積極推行經(jīng)辦業(yè)務(wù)下沉，滿足群眾最切實(shí)的需求。
“十四五”期間德州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo)
| 類別 |
指標(biāo) |
2020年 |
2025年 |
屬性 |
| 參保 覆蓋 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率 |
≧96% |
≧97% |
預(yù)期性 |
| 基金 運(yùn)行 |
1.居民基本醫(yī)保基金年度收支結(jié)存率 |
≦15% |
≦15% |
預(yù)期性 |
| 2.職工基本醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）基金結(jié)余可支付月數(shù) |
≧6個(gè)月 |
≧6個(gè)月 |
預(yù)期性 |
|
| 保障 程度 |
1.職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例 |
80% 左右 |
≧80% |
約束性 |
| 2.居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例（含大病保險(xiǎn)） |
接近70% |
≧70% |
約束性 |
|
| 3.重點(diǎn)救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例 |
-- |
穩(wěn)定在80%左右 |
預(yù)期性 |
|
| 精細(xì) 管理 |
1.DIP付費(fèi)覆蓋符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù) |
-- |
100% |
約束性 |
| 2.DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種入組率 |
-- |
≧90% |
約束性 |
|
| 3.DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保基金支出 |
-- |
≧70% |
約束性 |
|
| 4.信用監(jiān)管覆蓋率 |
-- |
100% |
約束性 |
|
| 5.醫(yī)保智能監(jiān)控覆蓋率 |
-- |
100% |
預(yù)期性 |
|
| 優(yōu)質(zhì) 服務(wù) |
1.住院費(fèi)用異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率 |
35% 以上 |
≧80% |
預(yù)期性 |
| 2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一卡通行”覆蓋率 |
42.9% |
100% |
預(yù)期性 |
|
| 3.醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率 |
93.8% |
100% |
預(yù)期性 |
三、健全完善多層次醫(yī)療保障制度體系
（一）全面提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量
實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保鞏固提升計(jì)劃，落實(shí)用人單位和職工依法參加職工基本醫(yī)保的義務(wù)和責(zé)任。完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)政策，允許靈活就業(yè)人員選擇合適方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)并支持有條件的靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)保。引導(dǎo)非從業(yè)人員依法參加居民基本醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)常住人口應(yīng)保盡保。建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動態(tài)查詢。推進(jìn)與公安、民政、財(cái)政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門的信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)擴(kuò)面，避免重復(fù)參保。全面提升參保質(zhì)量。依法落實(shí)政府、用人單位、個(gè)人的醫(yī)療保障權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。探索將基本醫(yī)保參保任務(wù)納入政府績效考核管理體系。
專欄１??全民參保鞏固提升計(jì)劃
（二）健全優(yōu)化穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制
完善醫(yī)保參保繳費(fèi)政策，均衡單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，合理確定居民基本醫(yī)保政府與個(gè)人籌資分擔(dān)比例。
完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)，合理確定費(fèi)率，根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展及居民實(shí)際可支配收入增長情況實(shí)行動態(tài)化調(diào)整，居民基本醫(yī)保的繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民可支配收入掛鉤，穩(wěn)步提高居民基本醫(yī)保籌資水平，保持財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)穩(wěn)定在2：1以內(nèi)。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展需要，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。完善長期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。加強(qiáng)財(cái)政對醫(yī)療救助的投入，強(qiáng)化市、縣兩級事權(quán)與支出責(zé)任，拓寬社會捐助、彩票公益金等醫(yī)療救助籌資渠道，確保醫(yī)療救助政策全面落實(shí)到位。
鞏固提高市級統(tǒng)籌。進(jìn)一步鞏固醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級統(tǒng)籌水平，按照參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統(tǒng)一”的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，促進(jìn)大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，深入推進(jìn)市級統(tǒng)籌基金精細(xì)化管理，完善市縣兩級醫(yī)療保障部門與市級統(tǒng)籌相適應(yīng)的管理職能。
提高基金預(yù)算管理水平?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理，強(qiáng)化績效監(jiān)控評價(jià)和結(jié)果運(yùn)用。加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用增長群眾負(fù)擔(dān)水平變化監(jiān)測，及時(shí)預(yù)警。加強(qiáng)中長期預(yù)算，構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡機(jī)制，健全基金運(yùn)行監(jiān)測預(yù)測預(yù)警和風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。
（三）完善公平適度的待遇保障機(jī)制
落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度。積極落實(shí)國家、省級醫(yī)療保障待遇清單制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障基本政策、基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)妥清理超出醫(yī)療保障待遇清單授權(quán)范圍的政策，防止過度保障和保障不足，促進(jìn)公平統(tǒng)一。嚴(yán)格決策權(quán)限和流程，建立醫(yī)保政策備案制度，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法治化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化、運(yùn)行可持續(xù)。
合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。堅(jiān)持職工和居民分類保障、待遇與繳費(fèi)掛鉤，健全基本醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制。鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院保障水平，合理設(shè)置不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷比例，促進(jìn)分級診療制度實(shí)施。建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶，到2025年，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入。建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度，逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例設(shè)立在50%以上。完善門診慢特病保障政策，提高門診慢特病保障水平。完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌機(jī)制，穩(wěn)步提高居民普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)，到2025年，普通門診報(bào)銷額度在十三五末基礎(chǔ)上平均提高50%左右，門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。
積極發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。穩(wěn)步提高職工和居民大病保險(xiǎn)待遇水平，提升重特大疾病保障能力。改革大病保險(xiǎn)承辦機(jī)制，完善承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。規(guī)范完善職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
健全規(guī)范醫(yī)療救助制度。健全救助對象及時(shí)精準(zhǔn)識別與動態(tài)調(diào)整機(jī)制，科學(xué)確定救助對象范圍，全面落實(shí)重點(diǎn)救助對象參保繳費(fèi)資助政策。完善重點(diǎn)救助對象醫(yī)療費(fèi)用分類救助機(jī)制。建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制。繼續(xù)發(fā)揮好醫(yī)療救助的托底保障功能。推動實(shí)現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。
完善生育保險(xiǎn)待遇。優(yōu)化生育保險(xiǎn)待遇支付管理，統(tǒng)籌推進(jìn)生育保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革與醫(yī)保支付方式改革，建立生育保險(xiǎn)待遇動態(tài)調(diào)整機(jī)制，適當(dāng)提高生育保險(xiǎn)待遇水平。繼續(xù)做好生育保險(xiǎn)對參保女職工生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼等待遇的保障，提高生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施成效。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。
穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)。進(jìn)一步完善職工長期護(hù)理保險(xiǎn)政策，不斷提升覆蓋范圍和待遇水平。加強(qiáng)對護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化長期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議管理和稽核監(jiān)督，提升保障能力。積極探索建立城鄉(xiāng)居民長期護(hù)理保險(xiǎn)，力爭2025年實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)全覆蓋。
健全重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策。重大疫情發(fā)生后，要厘清免費(fèi)與非免費(fèi)保障項(xiàng)目清單。疫情發(fā)生期間，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因費(fèi)用問題影響治療。
（四）加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)
鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新。開發(fā)醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等領(lǐng)域綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)；鼓勵(lì)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍；鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。
探索“醫(yī)保＋商保”融合發(fā)展模式。厘清基本醫(yī)保責(zé)任邊界，促進(jìn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接的德州城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理設(shè)計(jì)定制型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，支持德州城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場化運(yùn)作，補(bǔ)齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)健康保險(xiǎn)的短板，提升醫(yī)療保障水平。推動基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)一站式受理、一窗式辦理，積極引入商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。建立健全參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、職工大額、長期護(hù)理保險(xiǎn)等經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績效評價(jià)機(jī)制。
加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。建立信用管理協(xié)同機(jī)制，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用一并納入監(jiān)控范圍，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
（五）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展
明確各類醫(yī)療互助的定位性質(zhì)，強(qiáng)化制度建設(shè)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，支持工會等社會團(tuán)體、慈善組織等開展多種形式的醫(yī)療互助活動，更好滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療保障需求。加強(qiáng)醫(yī)療互助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，推動信息共享，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。
四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理
（一）建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制
健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)行待遇支付精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療保障權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。
完善醫(yī)保目錄使用動態(tài)調(diào)整。全面落實(shí)國家醫(yī)保目錄管理規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省統(tǒng)一的基本醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。完善醫(yī)保用藥管理的政策措施，做好國家新版藥品目錄的落地，加強(qiáng)監(jiān)測醫(yī)保目錄落地情況。加強(qiáng)醫(yī)藥耗材醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的管理。保障國家醫(yī)保談判藥品順利落地，探索“雙通道”的管理機(jī)制，提升醫(yī)保藥品可及性。逐步降低乙類藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施個(gè)人首先自負(fù)比例，穩(wěn)步提高參保人待遇水平。
強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。落實(shí)國家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理，完善配套政策措施，優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，優(yōu)化全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局，將更多符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”、醫(yī)聯(lián)體等新服務(wù)模式發(fā)展。鼓勵(lì)具備資質(zhì)條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供線上醫(yī)保服務(wù)，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范健康發(fā)展。完善對互聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機(jī)制。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議稽核及考核辦法，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核和退出機(jī)制。
深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。加強(qiáng)醫(yī)?；饏^(qū)域總額預(yù)算管理，全面推行區(qū)域總額預(yù)算下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。積極推進(jìn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）國家試點(diǎn)工作，落實(shí)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》，到2024年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；餌IP付費(fèi)全面覆蓋。推進(jìn)門診支付方式改革，將按人頭付費(fèi)和慢病管理相結(jié)合，建立健全復(fù)合式門診支付機(jī)制。推進(jìn)日間手術(shù)醫(yī)保支付。積極推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，探索醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院病人按床日付費(fèi)，門診慢特病按人頭付費(fèi)。探索適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付方式改革。
加強(qiáng)對基層定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的傾斜支付。優(yōu)化完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，推動促進(jìn)實(shí)施分級診療。加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾斜支付力度，配合醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和一般診療費(fèi)的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展門診慢特病按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。
專欄2??醫(yī)保支付方式改革舉措
（二）完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制
深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。加強(qiáng)對全市集中采購機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一指導(dǎo)，完善藥品、耗材集中采購工作機(jī)制，提升招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)管信息化管理水平。2025年實(shí)現(xiàn)國家和省級、市級組織帶量采購藥品500個(gè)品種以上、高值醫(yī)用耗材15類以上，推動集中帶量采購成為主導(dǎo)模式。建立規(guī)范、協(xié)同、高效的集中帶量采購政策體系，以信息化、精細(xì)化管理推進(jìn)集中帶量采購常態(tài)化、制度化。完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保資金結(jié)余留用與集中采購協(xié)同機(jī)制。推進(jìn)建立醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算機(jī)制，明確藥品和醫(yī)用耗材貨款直接結(jié)算范圍和方式、明確代付貨款責(zé)任，統(tǒng)一結(jié)算支付流程、強(qiáng)化貨款支付監(jiān)督與審核。先行對國家和省集中帶量采購的藥品、醫(yī)用耗材貨款開展直接結(jié)算，逐步擴(kuò)大品種范圍，到2025年全面推行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。
完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。全面建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價(jià)格信息監(jiān)測機(jī)制，推進(jìn)交易價(jià)格信息共享，借助信息化手段實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測，開展價(jià)格異常變動分析和預(yù)警。強(qiáng)化監(jiān)測結(jié)果應(yīng)用，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價(jià)、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，對藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格實(shí)行常態(tài)化監(jiān)管。
健全完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。深化全市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立目標(biāo)導(dǎo)向的價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目更好計(jì)價(jià)、更好執(zhí)行、更好評價(jià)，適應(yīng)臨床診療和價(jià)格管理需要。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分類管理，對普遍開展的通用項(xiàng)目，管住管好價(jià)格基準(zhǔn)；對技術(shù)難度大的復(fù)雜項(xiàng)目，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，開展調(diào)價(jià)評估，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)收入占比。優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格管理，保障患者及時(shí)獲得更具臨床價(jià)值、更有成本效益的醫(yī)療服務(wù)。
專欄3??藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度化常態(tài)化
（三）推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。促進(jìn)城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，推動提升基層全科醫(yī)療服務(wù)能力。建立藥品使用監(jiān)測機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保談判藥品使用政策，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、國家基本藥物、集中帶量采購藥品。完善藥品處方流轉(zhuǎn)平臺，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師作用，為購藥者提供藥學(xué)服務(wù)，支持零售藥店向患者提供藥品保障。
促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價(jià)體系，通過明確細(xì)化各病種診療規(guī)范、用藥指南、臨床路徑，運(yùn)用電子病歷、知識庫、智能審核、處方點(diǎn)評等方式，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，提升醫(yī)療服務(wù)有效供給能力。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善適應(yīng)醫(yī)保支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度。
提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。嚴(yán)格藥品質(zhì)量監(jiān)管，協(xié)同推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材追溯監(jiān)管，保證藥品安全。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對機(jī)制，做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)。保障集中采購藥品供應(yīng)。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢和藥師的作用。
不斷強(qiáng)化醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)管。綜合運(yùn)用監(jiān)測預(yù)警、函詢約談、提醒告誡、成本調(diào)查、信用評價(jià)、信息披露等手段，建立健全醫(yī)藥價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制和交易價(jià)格信息共享機(jī)制，堅(jiān)持質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理原則，遏制藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。建立市級價(jià)格供應(yīng)異常變動監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，定期監(jiān)測醫(yī)藥價(jià)格和供應(yīng)變化情況。
強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制。探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護(hù)理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
（四）健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制
依法推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制改革。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、合理使用醫(yī)?；鸷蛨?zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)的主體責(zé)任，建立基金使用自查自糾制度，健全考核評價(jià)體系。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題線索向公安、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送制度，強(qiáng)化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)，健全打擊欺詐騙保行刑銜接機(jī)制，嚴(yán)肅追究違法違規(guī)單位和個(gè)人責(zé)任。貫徹落實(shí)《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系。加強(qiáng)執(zhí)法稽核人員配備，推動建立市縣兩級醫(yī)?；鸨O(jiān)督稽核執(zhí)法隊(duì)伍。
健全完善監(jiān)督檢查制度。全面實(shí)行“雙隨機(jī)、一公開”檢查制度，完善智能監(jiān)控、日常巡查、多部門聯(lián)合檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的醫(yī)保監(jiān)督檢查制度，規(guī)范啟動條件、檢查內(nèi)容、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。建立正規(guī)化、專業(yè)化的案件查辦、法制審核隊(duì)伍，配置執(zhí)法車輛、執(zhí)法設(shè)備，加強(qiáng)執(zhí)法檔案管理，持續(xù)開展醫(yī)療保障執(zhí)法規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)活動。建立和完善政府購買服務(wù)制度，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司、會計(jì)事務(wù)所、互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)公司等第三方力量，協(xié)助查辦欺詐騙保案件。
提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力。加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，建立醫(yī)療保障基金反欺詐工作機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)療保障基金反欺詐合作與交流平臺，完善醫(yī)療保障基金反欺詐的工作體系。建立健全聯(lián)合監(jiān)管、重大案件查處、線索案件移送等工作機(jī)制。創(chuàng)新社會監(jiān)督方式，暢通舉報(bào)投訴渠道，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)督專家?guī)?，聘請社會監(jiān)督員，動員社會各方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作。
創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動態(tài)智能監(jiān)控，全面推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化建設(shè)。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)全過程監(jiān)控，多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用情況，建立動態(tài)預(yù)警指標(biāo)體系。完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制，建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。
加大欺詐騙保行為懲處力度。建立激勵(lì)問責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。對涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任，堅(jiān)決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。
加強(qiáng)醫(yī)保綜合信用評價(jià)體系建設(shè)。建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）和參保人員的醫(yī)保信用管理制度，強(qiáng)化守信激勵(lì)、失信約束。實(shí)行醫(yī)保信用評價(jià)與日常檢查、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保協(xié)議管理、綜合績效考核結(jié)果掛鉤。建立失信醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）、參保人員約談制度，依法依規(guī)實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。
建立醫(yī)保智能監(jiān)控制度。建設(shè)全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。加強(qiáng)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)、藥品耗材進(jìn)銷存、醫(yī)療服務(wù)行為、處方流轉(zhuǎn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等實(shí)時(shí)監(jiān)控。積極探索將按病種分值付費(fèi)等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長期護(hù)理保險(xiǎn)等納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋。推進(jìn)智能監(jiān)控規(guī)則庫建設(shè)，不斷完善基礎(chǔ)信息庫和臨時(shí)指南等醫(yī)學(xué)知識庫，實(shí)現(xiàn)動態(tài)更新。探索將異地就醫(yī)、購藥及時(shí)結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。全面建立醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息對接機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與全市各級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的物理對接、信息實(shí)時(shí)交換和共享，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂檬虑疤嵝选⑹轮蓄A(yù)警、事后審核，全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。
加強(qiáng)基金預(yù)算績效管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。建立醫(yī)療保障基金中長期精算管理機(jī)制，保證基金收支平衡、合理結(jié)余、穩(wěn)健運(yùn)行。統(tǒng)一規(guī)范個(gè)人賬戶基金管理。在省級管理信息系統(tǒng)精算分析模型基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)本地化部署應(yīng)用，構(gòu)建收支平衡長效機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金預(yù)算績效管理，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，建立基金預(yù)算績效評價(jià)指標(biāo)體系和基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)體系，加強(qiáng)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮醫(yī)保基金引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的作用。
?
專欄４??基金監(jiān)管制度建設(shè)
五、構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障支撐體系
按照精準(zhǔn)化、精細(xì)化、便捷化和適老化服務(wù)要求，推進(jìn)實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和專業(yè)化建設(shè)，全面提升全市醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務(wù)能力水平，構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系。
（一）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)
加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系，加快醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識、經(jīng)辦窗口設(shè)置服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)限，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)，2023年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)全覆蓋。在所有的村（社區(qū)）實(shí)現(xiàn)醫(yī)保便民服務(wù)全覆蓋，在具備條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）實(shí)現(xiàn)醫(yī)保便民服務(wù)站點(diǎn)全覆蓋，推動醫(yī)療保障服務(wù)納入網(wǎng)格化服務(wù)管理。統(tǒng)一規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）等醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）服務(wù)內(nèi)容清單、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)縣級醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道和村社區(qū)的醫(yī)保服務(wù)無縫銜接。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理服務(wù)體系和制度建設(shè)，建立健全經(jīng)辦服務(wù)績效管理體系與激勵(lì)約束機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。推進(jìn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)等部門的銜接。
提升醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。堅(jiān)持醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)的傳統(tǒng)服務(wù)方式和新型服務(wù)方式“兩條腿”走路，為參保群眾提供方便優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，落實(shí)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，構(gòu)建多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)平臺。統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，深入實(shí)施流程再造，積極打造“傾心為民 匠心服務(wù)”德州醫(yī)保品牌，積極探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)一站式、一窗口、一單制協(xié)同辦理和結(jié)算。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，將醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)全面接入國家一體化政務(wù)服務(wù)平臺，實(shí)現(xiàn)高頻服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線。推動建設(shè)與12345政務(wù)服務(wù)熱線相銜接的醫(yī)保服務(wù)熱線，探索實(shí)施醫(yī)保服務(wù)“視頻辦”。建立健全跨區(qū)域醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制。建立健全政務(wù)服務(wù)“好差評”制度，建立與醫(yī)療保障發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)評價(jià)體系和評價(jià)結(jié)果應(yīng)用管理辦法。
完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程。健全處理異地就醫(yī)問題協(xié)同機(jī)制，完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金支付和信息維護(hù)制度，確?；鸢踩托畔踩?。開展普通門診省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，積極推進(jìn)門診慢特病、普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算、異地就醫(yī)備案自助辦理等工作，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域全覆蓋，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，努力提高聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率。對納入?yún)f(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)“一卡（碼）通行”。
（二）推動數(shù)字醫(yī)保發(fā)展，建設(shè)智能醫(yī)保
以完善全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺為基礎(chǔ)，運(yùn)用數(shù)字技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)思維改進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)開發(fā)和應(yīng)用。擴(kuò)展醫(yī)保電子憑證功能，高質(zhì)量建設(shè)智慧醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保。實(shí)現(xiàn)德州市范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)系統(tǒng)、一個(gè)平臺、一張網(wǎng)絡(luò)、一套數(shù)據(jù)。依托醫(yī)療保障信息平臺，搭建全市醫(yī)療救助信息共享子系統(tǒng)，建立救助患者醫(yī)療費(fèi)用信息共享機(jī)制，為群眾提供更加方便快捷的服務(wù)。建立市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道三級醫(yī)?；ヂ?lián)互通網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。
構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)＋”綜合保障服務(wù)體系。推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥線上線下融合發(fā)展，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保＋醫(yī)療＋醫(yī)藥”綜合保障服務(wù)模式。探索開展線上復(fù)診、線上續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送等全鏈條醫(yī)保服務(wù)。推動德州市智慧中藥房建設(shè)，促進(jìn)中藥飲片采購存儲、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保結(jié)算、調(diào)配煎煮、集中配送、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理一體化發(fā)展。完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，健全納入醫(yī)保支付的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付范圍、條件、收費(fèi)和結(jié)算辦法，將醫(yī)保管理延伸到“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保政策體系、業(yè)務(wù)體系和評價(jià)體系。推進(jìn)醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務(wù)管理新模式。實(shí)現(xiàn)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，2025年全市參保群眾激活率達(dá)到80％以上。
（三）促進(jìn)安全發(fā)展，建設(shè)安全醫(yī)保
牢固樹立底線思維，加強(qiáng)對全市醫(yī)?；疬\(yùn)行安全和醫(yī)保數(shù)據(jù)安全的管理，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)支撐。
強(qiáng)化基金管理。防范基金運(yùn)行系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)基金運(yùn)行收支基本平衡，保持合理的基金結(jié)余水平，提高基金使用效率。研究建立預(yù)算績效管理體系，通過合理確定績效目標(biāo)，全面實(shí)施績效運(yùn)行監(jiān)控，科學(xué)開展績效評價(jià)，切實(shí)強(qiáng)化結(jié)果應(yīng)用，進(jìn)一步提高基金管理水平。
確保信息安全。按照國家和省的信息數(shù)據(jù)安全法律法規(guī)規(guī)定，制定本市醫(yī)療保障信息數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用。依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全，維護(hù)醫(yī)療保障信息平臺運(yùn)行安全。
加強(qiáng)內(nèi)部控制。強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制，梳理內(nèi)部管理和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。通過流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評估、運(yùn)行控制、內(nèi)審監(jiān)督等稽核內(nèi)控機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保運(yùn)行過程中的安全隱患并有效防范，健全系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制，強(qiáng)化責(zé)任追究，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行。
（四）推進(jìn)醫(yī)療保障人才隊(duì)伍建設(shè)
實(shí)施人才培養(yǎng)工程，立足醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，堅(jiān)持德才兼?zhèn)?、以德為先、任人唯賢的方針，努力廣聚人才，大力做好引才、育才、用才工作。堅(jiān)持引進(jìn)與培養(yǎng)并重，招考、選調(diào)藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、精算統(tǒng)計(jì)、信息、法律等專業(yè)人員充實(shí)到醫(yī)保隊(duì)伍中來。改進(jìn)培訓(xùn)方式，提升培訓(xùn)針對性實(shí)效性。加大培訓(xùn)力度，定期開展理論學(xué)習(xí)、黨性教育、道德培養(yǎng)、作風(fēng)改進(jìn)和業(yè)務(wù)提升，注重知識更新，提高能力。強(qiáng)化實(shí)踐鍛煉，積極為干部創(chuàng)造鍛煉平臺，不斷增強(qiáng)綜合素質(zhì)和能力。
完善監(jiān)督考核和獎(jiǎng)懲機(jī)制，改進(jìn)考核評價(jià)機(jī)制。完善考核方式方法，強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用。鍛造一支講政治、有正氣、懂業(yè)務(wù)、敢擔(dān)當(dāng)、善創(chuàng)新的高素質(zhì)、專業(yè)化醫(yī)療保障人才隊(duì)伍。用好外腦、外力和外勢，積極采取購買服務(wù)等方式，發(fā)揮好第三方力量的專業(yè)優(yōu)勢。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。
六、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
“十四五”期間，全市醫(yī)療保障部門、相關(guān)責(zé)任單位要始終在思想上政治上行動上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致，確保醫(yī)療保障工作始終保持正確的政治方向。進(jìn)一步落實(shí)德州市醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，細(xì)化工作措施，壓實(shí)工作責(zé)任，確保改革目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。建立健全全市各級黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、社會協(xié)同、公眾參與的醫(yī)療保障工作格局。及時(shí)向市委、市政府報(bào)告規(guī)劃實(shí)施情況，自覺接受市人大對規(guī)劃執(zhí)行情況的監(jiān)督，健全與公眾的信息溝通、反饋機(jī)制。
（二）強(qiáng)化法治保障
認(rèn)真貫徹落實(shí)國家一系列醫(yī)療保障法律法規(guī)，積極推進(jìn)德州市“法治醫(yī)?！惫こ探ㄔO(shè)，推動醫(yī)療保障治理能力和治理體系現(xiàn)代化。全面推行醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度。動態(tài)調(diào)整權(quán)責(zé)清單，加強(qiáng)依法行政制度建設(shè)，規(guī)范行政執(zhí)法，強(qiáng)化對行政權(quán)力的監(jiān)督和制約，規(guī)范醫(yī)療保障管理服務(wù)，做好醫(yī)保行政復(fù)議和行政應(yīng)訴工作，維護(hù)群眾合法權(quán)益。加大普法力度，提高全社會醫(yī)療保障法治思維和法治意識，嚴(yán)格尊法、學(xué)法、守法、用法。
（三）加大財(cái)政保障
建立與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相匹配的政府預(yù)算安排機(jī)制，強(qiáng)化財(cái)政規(guī)劃與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃實(shí)施的銜接，加大對醫(yī)療保障事業(yè)的投入力度，切實(shí)提高醫(yī)療保障公共服務(wù)能力和水平。
（四）加大宣傳引導(dǎo)
廣泛開展對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃的宣傳，營造有利于規(guī)劃實(shí)施的輿論環(huán)境，讓規(guī)劃確定的目標(biāo)任務(wù)和發(fā)展藍(lán)圖深入人心，形成全社會關(guān)心、理解和支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍，確保規(guī)劃順利實(shí)施。做好政府信息公開和新聞發(fā)布，及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)布權(quán)威信息，引導(dǎo)社會輿論，增進(jìn)各方共識。通過新聞媒體、互聯(lián)網(wǎng)等渠道，大力營造醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同改革的良好氛圍，為深化醫(yī)療保障制度改革提供良好輿論環(huán)境。
