臨醫(yī)保發(fā)〔2021〕42號(hào)
臨沂市醫(yī)療保障局
關(guān)于印發(fā)臨沂市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展
“十四五”規(guī)劃的通知
各縣區(qū)醫(yī)療保障局，高新區(qū)民政衛(wèi)生工作辦公室，各直屬事業(yè)單位：
《臨沂市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
臨沂市醫(yī)療保障局
2021年12月9日
臨沂市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃
為深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要講話、重要指示批示要求，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康，促進(jìn)共同富裕。依據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》《中共山東省委 山東省人民政府貫徹落實(shí)〈中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見〉的實(shí)施意見》《山東省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》《臨沂市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》《市委辦公室 市政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的分工方案〉的通知》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)劃。
一、基礎(chǔ)形勢(shì)
習(xí)近平總書記指出，社會(huì)保障是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、實(shí)現(xiàn)廣大人民群眾共享改革成果的重要制度安排，是治國(guó)安邦的大問題。醫(yī)療保障作為社會(huì)保障的重要組成部分，關(guān)乎人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益，是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定、推動(dòng)共同富裕的重大制度安排和基本制度保障，是解除全體人民疾病后顧之憂的民生安全網(wǎng)、社會(huì)穩(wěn)定器。
（一）發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”期間，市委、市政府高度重視醫(yī)療保障工作，全市醫(yī)療保障事業(yè)邁出重要步伐，取得了快速發(fā)展，醫(yī)療保障待遇和管理服務(wù)水平顯著提升。
——體制機(jī)制進(jìn)一步完善，制度體系進(jìn)一步健全。組建市縣兩級(jí)醫(yī)療保障部門，全市醫(yī)療保障工作實(shí)現(xiàn)集中統(tǒng)一歸口管理，“大醫(yī)保、大健康、大民生”的工作格局基本形成?；踞t(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌順利實(shí)施，實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統(tǒng)一”和基金統(tǒng)收統(tǒng)支，增強(qiáng)醫(yī)保基金互助共濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的功能。生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金和管理資源，提升了管理綜合效能，強(qiáng)化了基金共濟(jì)力量。積極推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度縣域全覆蓋。醫(yī)療救助托底功能增強(qiáng)，居民醫(yī)保意外傷害委托經(jīng)辦試點(diǎn)順利推進(jìn)，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“臨沂保”成功推出，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)加快推進(jìn)，更好滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。
——保障制度進(jìn)一步健全，保障水平進(jìn)一步提高。2020年底全市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)1079.04萬人，參保率98%；全市醫(yī)?；鹂偸杖?/span>142.41億元、總支出130.93億元，醫(yī)保基金整體保持平穩(wěn)運(yùn)行；居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)830元，居民、職工醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別達(dá)到70%左右和80%以上；居民醫(yī)保高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機(jī)制建立，全市居民醫(yī)保“兩病”門診保障人數(shù)達(dá)43萬人。健全醫(yī)保扶貧政策，實(shí)現(xiàn)貧困人員應(yīng)保盡保，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)控制在10%以內(nèi)。腦癱、唇腭裂、孤獨(dú)癥、嚴(yán)重精神障礙患者、苯丙酮酸尿癥等特殊群體待遇保障政策更加完善。將更多治療惡性腫瘤的特效藥、罕見病用藥納入大病保險(xiǎn)支付范圍。為2581名新中國(guó)成立前老黨員設(shè)立“補(bǔ)充醫(yī)療保障基金”，對(duì)117名“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”“擔(dān)當(dāng)作為好干部”、“高層次人才”等特別優(yōu)秀群體實(shí)行特別保障。實(shí)行疫情防控醫(yī)?；饝?yīng)急預(yù)付，確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。實(shí)施階段性降低職工醫(yī)保費(fèi)率和緩繳困難中小微企業(yè)醫(yī)保費(fèi)政策，促進(jìn)疫情期間企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。
——重點(diǎn)改革進(jìn)一步深化，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)進(jìn)一步強(qiáng)化。全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材加成，建立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。成立魯南經(jīng)濟(jì)圈公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品（耗材）采購(gòu)聯(lián)盟，率先開展藥品耗材集中帶量采購(gòu)價(jià)格政策聯(lián)動(dòng)，將26種藥品、18類耗材納入臨沂市價(jià)格聯(lián)動(dòng)目錄，全面構(gòu)建銜接流暢、高效有序的價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制。按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)順利推進(jìn)，已完成權(quán)重、費(fèi)率的測(cè)算。全面推行醫(yī)保電子憑證和移動(dòng)支付省級(jí)試點(diǎn)，全市醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)471.91余萬人，激活率達(dá)到44.4%，全市3100余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上線應(yīng)用醫(yī)保電子憑證。
——管理服務(wù)進(jìn)一步優(yōu)化，發(fā)展基礎(chǔ)進(jìn)一步夯實(shí)。跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，422家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)跨省住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，穩(wěn)步推進(jìn)門診慢性病省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，34家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通省內(nèi)門診慢性病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了縣域全覆蓋，進(jìn)一步提升異地就醫(yī)便捷度。按照“六統(tǒng)一”和“四最”要求，堅(jiān)持全面推進(jìn)、整體提升，對(duì)職工醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障、協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)三大領(lǐng)域的20類41項(xiàng)民生服務(wù)事項(xiàng)進(jìn)一步完善，全面完成本市清單及辦事指南的發(fā)布，同步統(tǒng)一規(guī)范線上（含移動(dòng)終端）辦理事項(xiàng)，建立全市醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，實(shí)施高頻醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)業(yè)務(wù)流程再造。加快推進(jìn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，各單位、個(gè)人通過“臨沂醫(yī)保一窗通”、 “臨沂醫(yī)保”手機(jī)APP、“魯醫(yī)保-臨沂便民醫(yī)保”微信小程序、 “魯醫(yī)保-臨沂分廳”支付寶小程序、“愛山東”APP等掌上查詢、辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)1156萬件。
——服務(wù)發(fā)展作用進(jìn)一步凸顯，監(jiān)管效能進(jìn)一步提升。推進(jìn)行業(yè)自律，在全省率先推動(dòng)成立臨沂市醫(yī)保藥店協(xié)會(huì)，覆蓋全市90%連鎖藥店，從職業(yè)道德、行業(yè)誠(chéng)信、自律守法、社會(huì)責(zé)任等方面進(jìn)行倡導(dǎo)和約定，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)督管理與行業(yè)自治自律有機(jī)結(jié)合。扎實(shí)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，建立臨沂市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度，聘請(qǐng)醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員，落實(shí)投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控應(yīng)用。“雙隨機(jī)、一公開”醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入省級(jí)試點(diǎn)，部門聯(lián)合檢查進(jìn)一步強(qiáng)化。2020年全市共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)7977家，其中暫停醫(yī)保服務(wù)612家，解除醫(yī)保服務(wù)54家，行政罰款16家，移送司法機(jī)關(guān)1人，拒付和追回醫(yī)?；?/span>1.23億元，公開曝光典型案例389例，持續(xù)保持打擊欺詐騙保工作高壓態(tài)勢(shì)。
（二）面臨形勢(shì)
“十四五”時(shí)期是我國(guó)乘勢(shì)而上開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年。黨中央加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，對(duì)深化醫(yī)療保障制度改革作出了整體性、系統(tǒng)性、戰(zhàn)略性安排，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了堅(jiān)強(qiáng)政治保證，醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入大有可為的“黃金期”。市委、市政府堅(jiān)定落實(shí)省委、省政府安排部署，深入推進(jìn)我市醫(yī)療保障制度改革，推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。我市開啟新時(shí)代現(xiàn)代化強(qiáng)市建設(shè)新征程，全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展的良好態(tài)勢(shì)持續(xù)鞏固，為醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展提供了強(qiáng)大的內(nèi)生動(dòng)力和良好機(jī)遇，“在推動(dòng)新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換中闖出新路徑、在打造鄉(xiāng)村振興齊魯樣板中走在前列、在魯南經(jīng)濟(jì)圈發(fā)展中勇當(dāng)排頭兵”的三個(gè)目標(biāo)定位、“八個(gè)第一方陣”遠(yuǎn)景目標(biāo)和“六強(qiáng)六富六精”主要目標(biāo)為醫(yī)保事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展確立了新方向。
同時(shí)，“十四五”時(shí)期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展仍面臨諸多挑戰(zhàn)。國(guó)際環(huán)境日趨復(fù)雜，新冠肺炎疫情仍在起伏反復(fù)，將對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生影響。我市醫(yī)療保障發(fā)展存在不平衡不充分的矛盾，制度碎片化問題依然存在，籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平與先進(jìn)地市有差距，保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加強(qiáng)。醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買作用和對(duì)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的基礎(chǔ)性作用發(fā)揮不充分，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理水平不高，醫(yī)療行為不規(guī)范，醫(yī)保法制體系和基金監(jiān)管體制有待完善，欺詐騙保等問題仍然易發(fā)多發(fā)，基金運(yùn)行面臨風(fēng)險(xiǎn)考驗(yàn)。醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系尚不健全，信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理服務(wù)能力仍有待提升，醫(yī)保經(jīng)辦力量比較薄弱，醫(yī)保公共服務(wù)還不能很好滿足人民群眾便捷性、可及性的需求。全市醫(yī)保參保覆蓋面已接近“天花板”，通過擴(kuò)大參保人數(shù)來大幅增加醫(yī)?；鹗杖氲目臻g十分有限，隨著人口老齡化進(jìn)一步加劇，長(zhǎng)期護(hù)理保障需求日益增長(zhǎng)，特殊群體和罕見病群體醫(yī)療保障訴求越來越迫切，人民群眾多樣化、多層次、高質(zhì)量醫(yī)療保障需求越來越高，醫(yī)療費(fèi)用支出將長(zhǎng)期保持高增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，基金收支平衡壓力逐步增大。
“十四五”時(shí)期，醫(yī)療保障工作要著眼全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展戰(zhàn)略全局，主動(dòng)適應(yīng)新發(fā)展階段，深入貫徹新發(fā)展理念，積極服務(wù)構(gòu)建新發(fā)展格局，把握發(fā)展規(guī)律，加強(qiáng)戰(zhàn)略謀劃，深化改革創(chuàng)新，完善醫(yī)療保障治理體系，提升醫(yī)療保障治理能力，為保障人民群眾健康發(fā)揮更大作用，為奮力加快臨沂“由大到強(qiáng)、由美到富、由新到精”的戰(zhàn)略性轉(zhuǎn)變、建設(shè)新時(shí)代現(xiàn)代化強(qiáng)市作出更大貢獻(xiàn)。
二、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要講話、重要指示批示精神，全面貫徹省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的部署，堅(jiān)持以人民健康為中心，深入落實(shí)新時(shí)代現(xiàn)代化強(qiáng)市建設(shè)要求，聚焦“在推動(dòng)新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換中闖出新路徑、在打造鄉(xiāng)村振興齊魯樣板中走在前列、在魯南經(jīng)濟(jì)圈發(fā)展中勇當(dāng)排頭兵”的目標(biāo)定位，以推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以建立更加成熟定型的醫(yī)療保障制度體系為主線，以改革創(chuàng)新為根本動(dòng)力，以滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的美好生活需要為根本目的，以加強(qiáng)科學(xué)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理為抓手，全面深化待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)藥服務(wù)供給、公共管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革，健全完善公平適度的待遇保障機(jī)制、穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制、嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，加快醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
——堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想武裝頭腦、指導(dǎo)實(shí)踐、推動(dòng)工作，充分發(fā)揮全面從嚴(yán)治黨引領(lǐng)保障作用，堅(jiān)持以政治建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療保障改革發(fā)展，全面提升政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力，認(rèn)真貫徹落實(shí)新時(shí)代黨的醫(yī)療保障方針、路線、政策，在推進(jìn)改革發(fā)展中增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”，心懷“國(guó)之大者”。
——堅(jiān)持人民至上。以人民健康為中心，聚焦推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，完善配套政策，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，著力解決群眾急難愁盼，促進(jìn)提升全民醫(yī)療保障水平，維護(hù)人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益，切實(shí)提高人民群眾的獲得感和滿意度。
——堅(jiān)持共治共享。遵循互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)，建設(shè)人人參與、人人有責(zé)、人人盡責(zé)的醫(yī)療保障治理體系，充分調(diào)動(dòng)各方積極性，不斷釋放改革紅利，促進(jìn)發(fā)展成果共享。
——堅(jiān)持公平適度。實(shí)行依法參保、分類保障，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)享盡享、應(yīng)救盡救，人人公平享有。有效銜接鄉(xiāng)村振興，對(duì)困難群眾實(shí)施適度傾斜保障，助力實(shí)現(xiàn)共同富裕。堅(jiān)持量力而行、盡力而為，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力，合理確定待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
——堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一。加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障，推進(jìn)醫(yī)療保障法治建設(shè)，穩(wěn)步推動(dòng)全市醫(yī)保政策統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。全面加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，加強(qiáng)依法監(jiān)管，推動(dòng)精細(xì)管理，強(qiáng)化剛性約束，維護(hù)基金安全。
——堅(jiān)持系統(tǒng)協(xié)同。增強(qiáng)工作的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度有機(jī)銜接、作用協(xié)同發(fā)揮，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買作用有效發(fā)揮，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，推動(dòng)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設(shè)。
（三）發(fā)展主要目標(biāo)
根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)條件和未來發(fā)展趨勢(shì)，到2025年，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會(huì)和諧。
——保障體系統(tǒng)一規(guī)范。籌資運(yùn)行機(jī)制更加穩(wěn)健可持續(xù)，待遇保障機(jī)制更加公平適度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型，統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提高，應(yīng)急保障能力逐步增強(qiáng)，防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立。
——醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同高效。醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，臨床常用藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)基本全覆蓋，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買作用和在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中的基礎(chǔ)性作用得到充分發(fā)揮，醫(yī)藥服務(wù)可及性和人民群眾獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)。
——監(jiān)管機(jī)制嚴(yán)密有力。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任體系、制度體系、執(zhí)法體系、信用體系、保障體系，建立醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)范高效，形成黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管新格局。
——服務(wù)水平顯著提升。醫(yī)保法治觀念明顯加強(qiáng)，醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系健全完善，市級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)安全穩(wěn)定運(yùn)行，“互聯(lián)網(wǎng)+”綜合保障服務(wù)能力顯著增強(qiáng)，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保服務(wù)更加便捷惠民。
到2035年，全面建成中國(guó)特色醫(yī)療保障制度體系，基本醫(yī)療保障制度公平統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟，醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系規(guī)范統(tǒng)一，基金使用監(jiān)管智能高效，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。
三、健全完善多層次醫(yī)療保障體系
（一）全面提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量
實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保鞏固提升計(jì)劃，落實(shí)用人單位和職工依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)和責(zé)任，引導(dǎo)非從業(yè)人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作，在確保參保人數(shù)據(jù)信息安全的前提下，推進(jìn)與公安、民政、財(cái)政、人社、住建、衛(wèi)生健康、教育、司法、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)、大數(shù)據(jù)、殘聯(lián)等部門的信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)擴(kuò)面，避免重復(fù)參保，全面提升參保質(zhì)量。深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制改革，推進(jìn)征收方式優(yōu)化完善，理順參保繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、困難人群資助參保等管理機(jī)制，依法落實(shí)政府、用人單位、個(gè)人、社會(huì)的醫(yī)療保障權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任。2025年貫徹推進(jìn)基本醫(yī)保參保監(jiān)測(cè)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)常住人口應(yīng)保盡保。
專欄1 全民參保鞏固提升計(jì)劃 |
1.拓展參保繳費(fèi)便民服務(wù)渠道。加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，提高參保登記、基數(shù)或費(fèi)款申報(bào)、繳費(fèi)退費(fèi)、個(gè)人查詢、轉(zhuǎn)移接續(xù)等事項(xiàng)的便利度。 2.健全重點(diǎn)群體參保繳費(fèi)機(jī)制。完善大學(xué)生、靈活就業(yè)人員等特殊人員參保銜接機(jī)制及繳費(fèi)方式，在推廣“非接觸”繳費(fèi)基礎(chǔ)上，為特殊人員參保繳費(fèi)提供現(xiàn)金收付通道。全面落實(shí)資助困難群體參保繳費(fèi)政策，實(shí)現(xiàn)參保動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)管理。 3.強(qiáng)化基礎(chǔ)信息共享機(jī)制。利用全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)，健全應(yīng)保未保、重復(fù)參保防范機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)治理，提升參保質(zhì)量。 4.推進(jìn)“一件事一次辦”。加強(qiáng)部門協(xié)作，推行統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)單位登記互認(rèn)與信息推送共享，實(shí)行醫(yī)保增減員業(yè)務(wù)與相關(guān)部門和單位業(yè)務(wù)一站式辦理。 |
（二）優(yōu)化醫(yī)療保障籌資機(jī)制
完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度。穩(wěn)步提高居民基本醫(yī)保籌資水平，保持財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)穩(wěn)定在2：1以內(nèi)。完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。加強(qiáng)各級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入，強(qiáng)化市縣兩級(jí)事權(quán)與支出責(zé)任，拓寬社會(huì)捐助、彩票公益金等醫(yī)療救助籌資渠道，確保醫(yī)療救助政策全面落實(shí)到位。
鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統(tǒng)一”的標(biāo)準(zhǔn)，全面夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化統(tǒng)籌層次提高后的有序就醫(yī)管理。鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌成果，推進(jìn)市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一核算基金收支。促進(jìn)大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。積極配合探索建立分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的省級(jí)統(tǒng)籌管理機(jī)制。根據(jù)上級(jí)部署要求，研究探索醫(yī)療保障管理體制改革。
（三）完善醫(yī)療保障待遇機(jī)制
統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單制度。按照提高底線、控制上線、縮小差距的原則，穩(wěn)步解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、不充分矛盾。落實(shí)國(guó)家和全省醫(yī)療保障待遇基本清單制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障基本政策、基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)妥清理超出醫(yī)療保障待遇清單授權(quán)范圍的政策，防止過度保障和保障不足，促進(jìn)公平統(tǒng)一。建立重大政策調(diào)整備案機(jī)制，規(guī)范各級(jí)政策決策權(quán)限，未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策。貫徹落實(shí)全省醫(yī)保待遇清單執(zhí)行情況監(jiān)控機(jī)制。
合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障水平。堅(jiān)持職工和居民分類保障、待遇與繳費(fèi)掛鉤，健全基本醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制。鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院保障水平，合理設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷比例，促進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施。建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶，全面實(shí)施普通門診統(tǒng)籌，提高門診慢特病保障水平，2022年實(shí)行職工門診統(tǒng)籌制度，到2025年，普通門診報(bào)銷額度在十三五末基礎(chǔ)上平均提高50%左右，門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。
規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。穩(wěn)步提高職工和居民大病保險(xiǎn)待遇水平，提升重特大疾病保障能力。按要求改革大病保險(xiǎn)承辦機(jī)制，完善承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。規(guī)范完善職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、機(jī)關(guān)企事業(yè)單位醫(yī)療補(bǔ)助制度。
完善醫(yī)療救助制度。科學(xué)確定救助對(duì)象、范圍和標(biāo)準(zhǔn)，依托與社會(huì)救助數(shù)字平臺(tái)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別。規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，完善重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)補(bǔ)助政策，穩(wěn)步提高年度醫(yī)療救助限額，建立預(yù)防和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。強(qiáng)化基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度銜接，梯次減負(fù)，提升困難人員大病醫(yī)療費(fèi)用綜合保障水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助和臨時(shí)救助、應(yīng)急救助、慈善救助等社會(huì)救助政策協(xié)同，筑牢民生托底保障防線。
穩(wěn)步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)，鞏固職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成果，統(tǒng)一執(zhí)行長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，逐步推進(jìn)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，優(yōu)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資結(jié)構(gòu)，健全完善不同失能等級(jí)和護(hù)理模式管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。2021年職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，2022年開展居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，2025年居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度和醫(yī)?；饝?yīng)急預(yù)付制度，在突發(fā)重大疫情時(shí)，實(shí)施醫(yī)保基金應(yīng)急預(yù)付，實(shí)行先救治、后付費(fèi)，確保定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因資金問題影響救治。對(duì)特殊群體、特定疾病有針對(duì)性的免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，實(shí)施醫(yī)療保障、政府補(bǔ)助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。
（四）加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)
鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新。開發(fā)醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等領(lǐng)域綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。鼓勵(lì)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。
打造“醫(yī)保+商保”融合發(fā)展模式。厘清基本醫(yī)保責(zé)任邊界，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索實(shí)施與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保障醫(yī)保目錄外用藥大額支出，對(duì)困難群眾提供保險(xiǎn)優(yōu)惠，補(bǔ)齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的短板，提升參保群眾醫(yī)療保障水平。推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一站式受理、一窗式辦理。貫徹落實(shí)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、職工大額、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。
加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管。聚焦產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立信用管理協(xié)同機(jī)制，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用一并納入監(jiān)控范圍，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
（五）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展
明確各類醫(yī)療互助的定位性質(zhì)，強(qiáng)化制度建設(shè)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，支持工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體、互助平臺(tái)開展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)，更好滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療互助保障的新需求。加強(qiáng)醫(yī)療互助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，推動(dòng)信息共享，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。
四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
（一）改進(jìn)醫(yī)療保障支付機(jī)制
完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，執(zhí)行全省規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。推進(jìn)醫(yī)用耗材準(zhǔn)入管理，將臨床效果好、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)的醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。以談判藥品、集采藥品、高血壓和糖尿病“兩病”門診用藥支付標(biāo)準(zhǔn)為切入點(diǎn)，逐步推動(dòng)藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接。
深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。加強(qiáng)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，推進(jìn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算。2021年按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先運(yùn)行，逐步擴(kuò)大DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。2022年按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)在全市推開。推進(jìn)門診支付方式改革，將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合，建立健全復(fù)合式門診支付機(jī)制。推進(jìn)日間手術(shù)醫(yī)保支付。推進(jìn)中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付，探索適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付方式改革，開展緊密型醫(yī)共體居民醫(yī)保基金總額付費(fèi)試點(diǎn)，完善對(duì)互聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機(jī)制。2025年建立普通住院按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，門診慢性病按人頭付費(fèi)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
建立健全醫(yī)保支付談判協(xié)商機(jī)制。平衡醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務(wù)供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，深化住院與門診、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項(xiàng)預(yù)算機(jī)制，建立針對(duì)不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)?；痤A(yù)付、結(jié)算管理機(jī)制。
加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。落實(shí)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理，完善配套政策措施，優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局，將更多符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保協(xié)議管理，滿足群眾便捷化醫(yī)藥服務(wù)需求。加強(qiáng)考核監(jiān)督，完善考核辦法，強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果使用，健全激勵(lì)約束及退出機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間信息溝通機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保管理精細(xì)化。
專欄2 醫(yī)保支付方式改革 |
1.完善醫(yī)保總額預(yù)算管理。探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。 2.深化DRG付費(fèi)試點(diǎn)改革。落實(shí)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，完善分組方案，合理確定權(quán)重費(fèi)率，制定配套政策，細(xì)化經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范信息管理，加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測(cè)算和質(zhì)量控制，推動(dòng)支付方式標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。 3.完善門診支付方式改革。充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)作用，推進(jìn)與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的支付方式改革，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)。 4.開展醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。完善緊密型縣域醫(yī)共體總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的支付政策，激發(fā)縣域醫(yī)共體內(nèi)生動(dòng)力。 5.探索適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。推廣中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種收付費(fèi)，合理確定收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)值。探索中醫(yī)日間診療醫(yī)保支付方式改革，支持中醫(yī)門診優(yōu)勢(shì)作用發(fā)揮。 6.建立醫(yī)保支付方式監(jiān)管機(jī)制。開展支付方式績(jī)效考核，加強(qiáng)運(yùn)行情況量化評(píng)估，加大重點(diǎn)病種監(jiān)管力度，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，嚴(yán)控醫(yī)保目錄外不合理費(fèi)用增長(zhǎng)。 |
（二）完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制
深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。加強(qiáng)對(duì)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一指導(dǎo)，完善藥品、耗材集中采購(gòu)工作機(jī)制，提升招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算、監(jiān)管信息化管理水平。建立規(guī)范、協(xié)同、高效的集中帶量采購(gòu)政策體系，以信息化、精細(xì)化管理推進(jìn)集中帶量采購(gòu)常態(tài)化、制度化。落實(shí)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保資金結(jié)余留用與集中采購(gòu)協(xié)同機(jī)制。推進(jìn)建立醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算機(jī)制。
完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。全面建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格信息監(jiān)測(cè)機(jī)制，推進(jìn)交易價(jià)格信息共享，借助信息化手段實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)，開展價(jià)格異常變動(dòng)分析和預(yù)警。強(qiáng)化監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)用，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談、信用評(píng)價(jià)、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，對(duì)藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格實(shí)行常態(tài)化監(jiān)管，堅(jiān)持質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理原則，遏制藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。支持中藥材互聯(lián)網(wǎng)交易。
完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立目標(biāo)導(dǎo)向的價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目更好計(jì)價(jià)、更好執(zhí)行、更好評(píng)價(jià)，適應(yīng)臨床診療和價(jià)格管理需要。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分類管理，對(duì)普遍開展的通用項(xiàng)目，管住管好價(jià)格基準(zhǔn)；對(duì)技術(shù)難度大的復(fù)雜項(xiàng)目，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，開展調(diào)價(jià)評(píng)估，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)收入占比。優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理，保障患者及時(shí)獲得更具臨床價(jià)值、更有成本效益的醫(yī)療服務(wù)。
專欄3 藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度化常態(tài)化 |
1.加強(qiáng)藥品、醫(yī)用耗材招采平臺(tái)建設(shè)。落實(shí)藥品耗材集中采購(gòu)工作機(jī)制，提升招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算、監(jiān)管信息化管理水平。 2.建立醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算機(jī)制。使用全省統(tǒng)一的藥品和醫(yī)用耗材結(jié)算監(jiān)管系統(tǒng)，對(duì)集中帶量采購(gòu)的藥品、醫(yī)用耗材貨款開展醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，逐步擴(kuò)大品種范圍，2025年全面推行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。 3.建立醫(yī)藥價(jià)格采集和監(jiān)測(cè)機(jī)制。成立醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)監(jiān)控機(jī)構(gòu)，整合醫(yī)保支付、藥械采購(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，依托省級(jí)價(jià)格監(jiān)測(cè)平臺(tái)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)價(jià)格信息。 4.建立藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度。處置藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)失信行為。 |
（三）優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)供給體系
增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買作用，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，促進(jìn)全市三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，加快建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，切實(shí)增強(qiáng)基層全科醫(yī)療服務(wù)能力。進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源布局，支持縣級(jí)醫(yī)院緊密型醫(yī)共體建設(shè)，擴(kuò)大社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保覆蓋面，運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運(yùn)用，提升醫(yī)療資源有效供給。支持護(hù)理、兒科、老年科、精神科、康復(fù)科等緊缺專業(yè)提升醫(yī)療服務(wù)能力。建立藥品使用監(jiān)測(cè)機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保談判藥品使用政策，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、國(guó)家基本藥物、集中帶量采購(gòu)藥品。支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。完善藥品處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師作用，為購(gòu)藥者提供藥學(xué)服務(wù)，支持零售藥店向患者提供藥品保障。
促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)體系，強(qiáng)化政府投入與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核結(jié)果掛鉤機(jī)制，推進(jìn)收入分配制度改革，激勵(lì)約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，通過明確細(xì)化各病種診療規(guī)范、用藥指南、臨床路徑，運(yùn)用電子病歷、知識(shí)庫(kù)、智能審核、處方點(diǎn)評(píng)等方式，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，提升醫(yī)療服務(wù)有效供給能力。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善適應(yīng)醫(yī)保支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度。
提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。嚴(yán)格藥品質(zhì)量監(jiān)管，協(xié)同推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材追溯監(jiān)管，保證藥品安全。健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)機(jī)制，加大對(duì)原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)。逐步建立中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲(chǔ)備、庫(kù)存和產(chǎn)能報(bào)告制度，保障集中采購(gòu)藥品供應(yīng)，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和藥師的作用。
強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制。探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、護(hù)理協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
（四）健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制
依法推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制改革。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、合理使用醫(yī)?；鸷蛨?zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)等方面的主體責(zé)任，建立基金使用自查自糾制度，健全考核評(píng)價(jià)體系。充分發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度作用，加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題線索向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送制度，強(qiáng)化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)，健全打擊欺詐騙保行刑銜接機(jī)制，嚴(yán)肅追究違規(guī)違紀(jì)違法單位和個(gè)人責(zé)任。嚴(yán)格執(zhí)行《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系。加強(qiáng)執(zhí)法稽核人員配備，推動(dòng)建立市級(jí)醫(yī)?；鸹岁?duì)伍。
健全完善監(jiān)督檢查制度。全面落實(shí)“雙隨機(jī)一公開”檢查制度，完善智能監(jiān)控、日常巡查、多部門聯(lián)合檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的醫(yī)保監(jiān)督檢查制度，規(guī)范啟動(dòng)條件、檢查內(nèi)容、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。各級(jí)醫(yī)保行政部門加強(qiáng)案件查辦、法制審核工作，配置執(zhí)法車輛、執(zhí)法設(shè)備，加強(qiáng)執(zhí)法檔案管理，持續(xù)開展醫(yī)療保障執(zhí)法規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)活動(dòng)。建立和完善政府購(gòu)買服務(wù)制度，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)事務(wù)所等第三方力量，協(xié)助查辦欺詐騙保案件，探索實(shí)行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)，提升基金監(jiān)管專業(yè)化、科學(xué)化、精準(zhǔn)化水平。
全面建立醫(yī)保智能監(jiān)控制度。推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用，依托全省統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，推廣應(yīng)用身份認(rèn)證、視頻監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查分析、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管等信息技術(shù)手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)價(jià)格收費(fèi)、藥品耗材購(gòu)銷存、醫(yī)療服務(wù)行為、處方流轉(zhuǎn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等實(shí)時(shí)監(jiān)控。全面建立醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息對(duì)接機(jī)制，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測(cè)，定期分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用和財(cái)務(wù)收支結(jié)構(gòu)，推動(dòng)醫(yī)保信息系統(tǒng)與全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。
建立醫(yī)療保障信用管理制度。貫徹落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）和參保人員的醫(yī)保信用管理制度，強(qiáng)化守信激勵(lì)、失信約束。實(shí)行醫(yī)保信用評(píng)價(jià)與日常檢查、醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)算、醫(yī)保協(xié)議管理、綜合績(jī)效考核結(jié)果掛鉤。貫徹落實(shí)失信醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）、參保人員約談制度，依法依規(guī)實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。
完善社會(huì)監(jiān)督制度。支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。完善醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機(jī)制。健全信息披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開醫(yī)保基金收支結(jié)余和收益情況、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、藥品耗材采購(gòu)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、人均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、違規(guī)失信等信息。健全完善醫(yī)療保障輿情分析制度、基金監(jiān)管要情報(bào)告制度。依托省醫(yī)?；鸨O(jiān)管曝光臺(tái)，公開曝光重大典型案例。
加強(qiáng)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。推動(dòng)醫(yī)療保障基金中長(zhǎng)期精算管理，保證基金收支平衡、合理結(jié)余、穩(wěn)健運(yùn)行。統(tǒng)一規(guī)范個(gè)人賬戶基金管理。定期編制醫(yī)療保險(xiǎn)精算分析報(bào)告，對(duì)基金收支風(fēng)險(xiǎn)、政策調(diào)整、制度改革進(jìn)行評(píng)估分析，推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)從事后評(píng)估逐步向以精算預(yù)測(cè)為基礎(chǔ)的事前預(yù)警過渡，有效防范和化解醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。2024年基于省級(jí)管理信息系統(tǒng)建立的精算分析模型，部署本地化應(yīng)用，構(gòu)建收支平衡長(zhǎng)效機(jī)制。依托基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，加強(qiáng)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
加強(qiáng)醫(yī)療保障基金績(jī)效管理。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。按照省局部署，探索開展跨區(qū)域醫(yī)?；痤A(yù)算試點(diǎn)。完善醫(yī)療保障信息平臺(tái)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化管理機(jī)制，健全統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)直接來源于業(yè)務(wù)生產(chǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的管理機(jī)制。建立基金預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，建立醫(yī)療保障基金運(yùn)行定期分析制度，科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)療保障基金管理效能，強(qiáng)化基金運(yùn)行監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用。
專欄 4 醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升工程 |
1.醫(yī)保監(jiān)控智能化。以智能監(jiān)管子系統(tǒng)為依托，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，實(shí)施全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無死角監(jiān)控。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)監(jiān)控，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，將異地就醫(yī)、購(gòu)藥直接結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。 2.監(jiān)控規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化。配合省級(jí)部門完善基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)、臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)、智能監(jiān)控規(guī)則庫(kù)，支持智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用。 3.執(zhí)法檢查規(guī)范化。健全日常監(jiān)管工作機(jī)制，每年對(duì)兩定機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)檢查；聯(lián)合相關(guān)部門組織開展各項(xiàng)檢查。加強(qiáng)執(zhí)法人員配備，強(qiáng)化執(zhí)法技術(shù)手段，開展監(jiān)督檢查能力培訓(xùn)，推進(jìn)監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)化、規(guī)范化建設(shè)。 4.社會(huì)監(jiān)督多元化。健全信息披露制度，暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報(bào)渠道，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)查實(shí)的實(shí)名舉報(bào)予以獎(jiǎng)勵(lì)。動(dòng)員社會(huì)力量參與監(jiān)管，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍建設(shè)。 |
五、構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系
（一）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)
完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系。完善經(jīng)辦管理制度，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、一體化建設(shè)。大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向基層便民服務(wù)中心、黨群服務(wù)中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等服務(wù)平臺(tái)延伸，配備工作設(shè)施，將所需經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。2022年醫(yī)保便民服務(wù)站點(diǎn)覆蓋到所有的村（社區(qū)），推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)納入網(wǎng)格化服務(wù)管理，網(wǎng)格員協(xié)助開展醫(yī)療保障服務(wù)工作，提供點(diǎn)對(duì)點(diǎn)咨詢服務(wù)。支持有條件的地方探索利用社會(huì)資源，將服務(wù)站（點(diǎn)）延伸到金融機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司等網(wǎng)點(diǎn)。統(tǒng)一規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）等醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）服務(wù)內(nèi)容清單、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)無縫銜接。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理服務(wù)體系和制度建設(shè)，提升醫(yī)保政策執(zhí)行水平。建立健全經(jīng)辦管理服務(wù)績(jī)效管理體系與激勵(lì)約束機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。推進(jìn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)健、藥監(jiān)、銀保監(jiān)等部門的銜接。
提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量。深入實(shí)施流程再造，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程，積極探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，積極打造臨沂醫(yī)保服務(wù)品牌。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，將醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)全面接入一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)高頻服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，強(qiáng)化健康服務(wù)管理，實(shí)現(xiàn)在線復(fù)診、慢性病續(xù)方、線上醫(yī)保結(jié)算全流程服務(wù)。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，健全完善醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)等內(nèi)部控制制度體系，加強(qiáng)稽核內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。
完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程。健全處理異地就醫(yī)問題協(xié)同機(jī)制，完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金支付和信息維護(hù)崗位職責(zé)，確?；鸢踩托畔踩?。全面開展省內(nèi)、外門診費(fèi)用直接結(jié)算工作，積極推進(jìn)門診慢特病跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，努力提高聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率。推進(jìn)異地醫(yī)保個(gè)人賬戶“一卡通行”支付工作。
專欄5 醫(yī)療保障公共服務(wù)提升工程 |
1.建立完善醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)與評(píng)價(jià)規(guī)范、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)規(guī)范等地方標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)落地，2023年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)全覆蓋。 2.推進(jìn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)跨省通辦。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證申領(lǐng)、醫(yī)保參保信息變更、城鄉(xiāng)居民參保登記、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、生育保險(xiǎn)待遇核定與支付、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更等7項(xiàng)事項(xiàng)“跨省通辦”。 3.提升醫(yī)療保障適老服務(wù)水平。合理布局服務(wù)窗口，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施，保留傳統(tǒng)服務(wù)方式，配備引導(dǎo)人員，提供咨詢、指引、幫辦代辦等服務(wù)，優(yōu)化網(wǎng)上辦事流程，提供更多智能化適老服務(wù)，滿足老年人等特殊群體多樣化需求。 4.優(yōu)化醫(yī)保咨詢服務(wù)。依托12345政務(wù)服務(wù)便民熱線，開展融醫(yī)保政策和經(jīng)辦業(yè)務(wù)咨詢、舉報(bào)投訴、回訪評(píng)價(jià)等功能于一體的電話咨詢服務(wù)，統(tǒng)一管理模式、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一制度規(guī)則，為參保人員和單位提供更加方便快捷的咨詢服務(wù)。 5.加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。建立“好差評(píng)”結(jié)果及整改情況通報(bào)制度，開展全市醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲考核。 |
（二）推動(dòng)智慧醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保發(fā)展
高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)醫(yī)療保障信息平臺(tái)。加快建設(shè)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，2021年底完成與省級(jí)信息平臺(tái)適配和運(yùn)行，2022年底完成業(yè)務(wù)、數(shù)據(jù)省級(jí)集中的任務(wù)，為全省醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展提供有力支撐。積極推進(jìn)醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立縱向醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。
構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”綜合保障服務(wù)體系。支持山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，加快市級(jí)平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)資源開放，加快數(shù)字賦能，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥線上線下融合發(fā)展，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”綜合保障服務(wù)模式。支持山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康平臺(tái)基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付綜合監(jiān)管系統(tǒng)，開展線上復(fù)診、線上續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送等全鏈條醫(yī)保服務(wù)。推動(dòng)智慧中藥房建設(shè)，促進(jìn)中藥飲片采購(gòu)存儲(chǔ)、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保結(jié)算、調(diào)配煎煮、集中配送、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理一體化發(fā)展。
深化醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。進(jìn)一步提升醫(yī)保電子憑證覆蓋率，2021年實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)藥店全覆蓋，2022年實(shí)現(xiàn)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，2025年全市參保群眾激活率不低于80%。積極推動(dòng)醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，推進(jìn)醫(yī)保電子憑證在家庭共濟(jì)、混合支付和信用就醫(yī)等業(yè)務(wù)場(chǎng)景的應(yīng)用。依托醫(yī)保電子憑證線上核驗(yàn)?zāi)芰?，開展人臉識(shí)別、身份核驗(yàn)、刷臉支付等應(yīng)用，解決部分老年人在就醫(yī)購(gòu)藥過程中不會(huì)上網(wǎng)、不會(huì)使用智能手機(jī)的問題，切實(shí)保障老年人安全享受醫(yī)保智能化服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)終端管理，推進(jìn)醫(yī)?；鹬Ц栋踩h(huán)境建設(shè)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)接入、機(jī)具終端和結(jié)算介質(zhì)的全方位管理。
推動(dòng)數(shù)據(jù)應(yīng)用創(chuàng)新。支持醫(yī)保數(shù)據(jù)治理體系建設(shè)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、元數(shù)據(jù)和主數(shù)據(jù)管理工作。配合建設(shè)山東省醫(yī)保智能監(jiān)控調(diào)度分析平臺(tái)，配合建立覆蓋全業(yè)務(wù)鏈條的數(shù)據(jù)采集、傳輸和匯聚體系，圍繞宏觀決策、政策仿真、公共服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)防控等主題，強(qiáng)化業(yè)務(wù)場(chǎng)景數(shù)據(jù)建模，深入挖掘數(shù)據(jù)價(jià)值，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)開發(fā)，突出應(yīng)用導(dǎo)向，為基層醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦能，為科學(xué)決策、精細(xì)治理提供數(shù)據(jù)支撐。支持構(gòu)建醫(yī)保區(qū)塊鏈平臺(tái)，推進(jìn)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)保信息平臺(tái)的廣泛應(yīng)用，推動(dòng)人工智能在醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù)、基金監(jiān)管、科學(xué)決策等領(lǐng)域的應(yīng)用。
加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全管理。按照《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作的指導(dǎo)意見》，落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全工作責(zé)任制，健全完善網(wǎng)絡(luò)安全制度規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)等安全管理，建設(shè)網(wǎng)絡(luò)安全綜合管控平臺(tái)，持續(xù)開展網(wǎng)絡(luò)安全動(dòng)態(tài)預(yù)警監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立常態(tài)化網(wǎng)絡(luò)安全檢查和應(yīng)急演練工作機(jī)制，提升安全防范和處置能力。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
（三）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障人才隊(duì)伍建設(shè)
強(qiáng)化人才培養(yǎng)。貫徹落實(shí)醫(yī)療保障人才培養(yǎng)工程，堅(jiān)持德才兼?zhèn)?、以德為先、任人唯賢方針，努力廣聚人才，大力做好引才、育才、用才工作。堅(jiān)持引進(jìn)與培養(yǎng)并重，招考、選調(diào)藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、精算統(tǒng)計(jì)、信息、法律等專業(yè)人員充實(shí)到醫(yī)保系統(tǒng)中。定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位開展醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)技能等專題培訓(xùn)，強(qiáng)化知識(shí)更新，提高改革創(chuàng)新、政策落實(shí)能力。
加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)。開展干部輪崗交流、跨部門交流，完善監(jiān)督考核和獎(jiǎng)懲機(jī)制，鍛造一支講政治、有正氣、懂業(yè)務(wù)、敢擔(dān)業(yè)、善創(chuàng)新的高素質(zhì)、專業(yè)化醫(yī)療保障干部隊(duì)伍。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。
推動(dòng)醫(yī)療保障學(xué)科建設(shè)。用好外腦外力，積極采取購(gòu)買服務(wù)等方式，發(fā)揮好第三方力量專業(yè)優(yōu)勢(shì)。支持高等院校、研究機(jī)構(gòu)等編寫面向醫(yī)保管理人員、經(jīng)辦服務(wù)人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員、定點(diǎn)藥店工作人員等的醫(yī)療保障系列教材，開展知識(shí)更新培訓(xùn)。鼓勵(lì)社會(huì)醫(yī)療保障技能人才培訓(xùn)機(jī)構(gòu)發(fā)展，強(qiáng)化醫(yī)療保障管理服務(wù)和技能人才培養(yǎng)，培訓(xùn)老年照護(hù)需求評(píng)估人員及長(zhǎng)期護(hù)理從業(yè)人員。
六、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。加強(qiáng)各級(jí)黨組織在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，始終堅(jiān)定正確的政治方向，為推進(jìn)“十四五”規(guī)劃實(shí)施提供堅(jiān)強(qiáng)保證。完善研究醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃、重大政策制定、重大問題解決、重要事項(xiàng)任務(wù)落實(shí)工作機(jī)制。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化領(lǐng)導(dǎo)班子配備，提高領(lǐng)導(dǎo)水平和專業(yè)素養(yǎng)，調(diào)動(dòng)黨員干部干事創(chuàng)業(yè)的積極性和主動(dòng)性。加強(qiáng)和改進(jìn)工作作風(fēng)，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，強(qiáng)化內(nèi)控制度建設(shè)，預(yù)防職務(wù)犯罪，持續(xù)推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)，落實(shí)全面從嚴(yán)治黨責(zé)任。推進(jìn)基層黨組織建設(shè)，創(chuàng)新黨組織活動(dòng)和方法，實(shí)現(xiàn)黨建與業(yè)務(wù)工作融合發(fā)展、有機(jī)結(jié)合，增強(qiáng)基層黨組織的創(chuàng)造力和凝聚力，充分發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
（二）健全推進(jìn)機(jī)制。各級(jí)各有關(guān)部門要站在深化醫(yī)療保障制度改革的戰(zhàn)略高度，將落實(shí)醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，結(jié)合實(shí)際制定切實(shí)可行的政策措施，科學(xué)把握規(guī)劃重點(diǎn)和難點(diǎn)，落實(shí)時(shí)間表和路線圖，統(tǒng)籌安排、協(xié)同推進(jìn)各項(xiàng)任務(wù)。完善協(xié)商民主、咨詢決策制度，利用高端智庫(kù)和專業(yè)機(jī)構(gòu)提供高水平?jīng)Q策支持和技術(shù)支撐。建立部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。組織動(dòng)員全社會(huì)力量參與，注重發(fā)揮工會(huì)、共青團(tuán)、婦聯(lián)等群團(tuán)組織作用，激發(fā)各類主體活力和創(chuàng)造力，確保各項(xiàng)任務(wù)如期實(shí)現(xiàn)。
（三）強(qiáng)化法治保障。深入學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想，弘揚(yáng)社會(huì)主義法治精神，加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè)，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展?fàn)I造良好法治環(huán)境。建立健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度，動(dòng)態(tài)調(diào)整權(quán)責(zé)清單，規(guī)范行政執(zhí)法，強(qiáng)化對(duì)行政權(quán)力的監(jiān)督和制約，規(guī)范醫(yī)療保障管理服務(wù)，維護(hù)群眾合法權(quán)益。加大普法力度，提高全社會(huì)醫(yī)療保障法治思維和法治意識(shí)，嚴(yán)格尊法、學(xué)法、守法、用法。
（四）注重宣傳引導(dǎo)。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，主動(dòng)做好醫(yī)療保障規(guī)劃的宣傳解讀，組織開展政策培訓(xùn)和指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)發(fā)布醫(yī)療保障改革措施和規(guī)劃實(shí)施情況。充分發(fā)揮政府網(wǎng)站、圖書報(bào)刊、廣播電視、宣傳欄（冊(cè)）和各類新型媒體等載體作用，深入群眾開展多種層次、多種形式的宣傳活動(dòng)，加強(qiáng)正面宣傳、科學(xué)引導(dǎo)，主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，增強(qiáng)全社會(huì)對(duì)醫(yī)療保障工作的普遍認(rèn)知、認(rèn)同與支持，努力為規(guī)劃實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。
（五）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控。深刻認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障改革面臨的新情況新問題新挑戰(zhàn)，堅(jiān)持底線思維，增強(qiáng)憂患意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)化解能力。規(guī)范重大行政決策行為，堅(jiān)持科學(xué)決策、民主決策、依法決策，提升決策質(zhì)量和效率，從決策源頭化解風(fēng)險(xiǎn)。著力提高醫(yī)保改革的針對(duì)性和實(shí)效性，強(qiáng)化政策配套，加強(qiáng)協(xié)同攻堅(jiān)，確保醫(yī)保政策落地做實(shí)。加強(qiáng)政務(wù)公開，切實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保障決策公開、執(zhí)行公開、管理公開、服務(wù)公開、結(jié)果公開。建立利益表達(dá)機(jī)制，暢通醫(yī)保訴求渠道，有效防范和化解矛盾糾紛。
（六）開展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。建立規(guī)劃實(shí)施監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)能力建設(shè)，規(guī)范監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)程序，完善評(píng)價(jià)體系和評(píng)價(jià)辦法，提高監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)的科學(xué)性、公開性與透明度。建立規(guī)劃實(shí)施進(jìn)度和效果評(píng)估制度，監(jiān)督重大項(xiàng)目執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，研究解決對(duì)策。加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況的檢查督導(dǎo)，確保規(guī)劃順利實(shí)施。充分尊重人民群眾的首創(chuàng)精神，及時(shí)總結(jié)、積極推廣各地在實(shí)施規(guī)劃中好的做法和有效經(jīng)驗(yàn)。
