為深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要講話、重要指示批示要求，按照《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《中共山東省委、山東省人民政府貫徹落實(shí)〈中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)〉的實(shí)施意見(jiàn)》《山東省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)劃。
一、基礎(chǔ)形勢(shì)
（一）“十三五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”時(shí)期，全市醫(yī)療保障系統(tǒng)以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面推進(jìn)醫(yī)療保障改革發(fā)展，醫(yī)保管理體制不斷深化，醫(yī)療保障待遇不斷提高，管理服務(wù)水平不斷提升，重點(diǎn)領(lǐng)域改革取得創(chuàng)新突破。
——體制機(jī)制不斷健全。醫(yī)保管理體制機(jī)制進(jìn)一步完善，改革市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金模式的醫(yī)保管理機(jī)制，建立了市級(jí)統(tǒng)籌統(tǒng)收統(tǒng)支模式，進(jìn)一步提高了醫(yī)?；鸸矟?jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。整合各有關(guān)部門(mén)醫(yī)療保障職能，在全省率先推行垂直管理模式，進(jìn)一步做實(shí)做強(qiáng)市級(jí)統(tǒng)籌制度，積累了市級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)垂直管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
——政策體系不斷完善。深入推進(jìn)“全民參保計(jì)劃”，在全省率先完成封閉運(yùn)行企業(yè)醫(yī)保屬地化參保工作，將外來(lái)人口納入醫(yī)保覆蓋范圍；“十三五”末，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)98%。推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)順利合并實(shí)施，2020年底生育保險(xiǎn)參保人數(shù)86.9萬(wàn)人。全面實(shí)施職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，醫(yī)療救助托底功能增強(qiáng)。創(chuàng)造性指導(dǎo)推出全省首款普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“淄博齊惠保”，多層次醫(yī)療保障制度體系基本建立。
——醫(yī)保待遇水平穩(wěn)步提高。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由“十二五”末的人均380元，提高至“十三五”末的550元；個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平適當(dāng)調(diào)整。職工醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~由“十二五”末的42萬(wàn)元提高到“十三五”末的50萬(wàn)元；居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例（含大病保險(xiǎn)）大于63%，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)最高支付限額由20萬(wàn)元提高到40萬(wàn)元，最低報(bào)銷(xiāo)比例由50%提高到60%，重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用住院救助比例提高到77.5%以上。完善貧困人口醫(yī)療保障機(jī)制，出臺(tái)貧困人口再救助制度，貧困人口政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)控制在10%以內(nèi)，全面完成了醫(yī)保扶貧工作任務(wù)。積極應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情不利影響，對(duì)參保企業(yè)實(shí)施階段性降費(fèi)和緩繳醫(yī)保費(fèi)政策，促進(jìn)全市各類(lèi)企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。
——重點(diǎn)領(lǐng)域改革不斷深化。加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立起以“總額預(yù)算、按病種分值付費(fèi)”為主，按床日、按病種、按人頭付費(fèi)為輔的復(fù)合式結(jié)算辦法，2020年我市被國(guó)家醫(yī)保局確定為全國(guó)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市。取消公立醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材加成政策，完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，破解了以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)、過(guò)度使用的問(wèn)題。修訂公布51項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，調(diào)整公立一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格1289項(xiàng)，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。
——基金監(jiān)管機(jī)制不斷完善。健全基金監(jiān)管機(jī)制，建立9部門(mén)參與的基金監(jiān)管工作聯(lián)席機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作。研究制定醫(yī)療保障工作監(jiān)督員制度和醫(yī)療保障專(zhuān)家?guī)熘贫?/span>。制定醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，推進(jìn)醫(yī)保事前事中監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用，深入開(kāi)展醫(yī)保基金使用專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)。“十三五”期間，追回醫(yī)?；?/span>7186.5萬(wàn)元，暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議420家，解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議98家，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。
——集中帶量采購(gòu)有序推進(jìn)。落實(shí)三批國(guó)家組織集采的112個(gè)品種藥品，平均降價(jià)54%。執(zhí)行山東省第一批39個(gè)品種藥品集采結(jié)果，平均降價(jià)67.3%。組建招采聯(lián)盟，先后兩次牽頭青島、煙臺(tái)等7市開(kāi)展醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作，5大類(lèi)19種規(guī)格的低值醫(yī)用耗材平均降價(jià)幅度36.1%，單個(gè)產(chǎn)品最高降幅72%；骨科創(chuàng)傷類(lèi)和血液透析類(lèi)高值耗材帶量采購(gòu)屬全國(guó)首次，骨科創(chuàng)傷類(lèi)單個(gè)產(chǎn)品最大降幅達(dá)94%，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步降低。
——經(jīng)辦服務(wù)水平不斷提升。全面推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)流程再造，全市范圍內(nèi)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，辦理時(shí)限整體縮短50%以上，高頻民生事項(xiàng)辦理流程壓縮50%以上，申辦材料精簡(jiǎn)幅度達(dá)60%以上。積極推動(dòng)異地就醫(yī)平臺(tái)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)改造工作，2020年我市被納入門(mén)診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算國(guó)家試點(diǎn)。全市536家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地刷卡結(jié)算，237家定點(diǎn)醫(yī)院納入全國(guó)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)，2460多家村衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)超過(guò)210萬(wàn)人，開(kāi)展了家庭共濟(jì)、混合支付、信用就醫(yī)、無(wú)線醫(yī)保專(zhuān)網(wǎng)VPDN試點(diǎn)工作，群眾就醫(yī)更加便捷高效。
（二）“十四五”醫(yī)療保障工作面臨的形勢(shì)
“十四五”時(shí)期是我市新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換和高質(zhì)量發(fā)展的拐點(diǎn)期、攻堅(jiān)期、突破期，全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展面臨諸多挑戰(zhàn)。一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，難以依靠擴(kuò)大參保人數(shù)或提高財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)保費(fèi)率來(lái)大幅增加醫(yī)?；鹗杖?，醫(yī)保基金增收渠道進(jìn)一步收窄。二是老齡化程度明顯加快，2020年已達(dá)到23%，慢性病患病率顯著上升，長(zhǎng)期護(hù)理保障需求日益增長(zhǎng)，特殊群體和罕見(jiàn)病群體醫(yī)療保障訴求越來(lái)越迫切，人民群眾多樣化、多層次、高質(zhì)量醫(yī)療保障的需求越來(lái)越高，醫(yī)療費(fèi)用支出將長(zhǎng)期保持高增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，醫(yī)?；鹬С雒媾R更大壓力。三是醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范，欺詐騙保行為仍然易發(fā)多發(fā)，醫(yī)保法制體系和基金監(jiān)管體制有待完善?；鶎俞t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)力量薄弱，醫(yī)保公共服務(wù)能力同人民群眾的需求還存在一定差距，智能化、便捷性還需要進(jìn)一步提升。
二、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，牢牢把握推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的主題，扎實(shí)推進(jìn)待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)藥服務(wù)供給、公共管理服務(wù)、智慧醫(yī)保等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革，有效解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、公平持續(xù)、更加成熟定型的醫(yī)療保障體系，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感和安全感。
（二）基本原則
——堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮全面從嚴(yán)治黨引領(lǐng)保障作用，全面提升政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力，在推進(jìn)改革發(fā)展中增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”。
——堅(jiān)持人民至上。以人民健康為中心，建立公平適度的待遇保障體系，提升醫(yī)保服務(wù)水平，切實(shí)解決群眾急難愁盼的突出問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，確保全民享有基本醫(yī)療保障的權(quán)利，切實(shí)提高人民群眾的獲得感和滿意度。
——堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一。深化垂直管理的頂層設(shè)計(jì)優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)醫(yī)療保障法治建設(shè)，深入推動(dòng)醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，全面加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加快“智慧醫(yī)保”建設(shè)進(jìn)程，推動(dòng)精細(xì)管理，加強(qiáng)依法監(jiān)管，強(qiáng)化剛性約束，維護(hù)基金安全。
——堅(jiān)持系統(tǒng)協(xié)調(diào)。深入推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，加強(qiáng)政策和管理協(xié)同，完善醫(yī)?；I資和待遇調(diào)整機(jī)制，注重多層次醫(yī)療保障制度有機(jī)銜接、作用協(xié)同發(fā)揮，構(gòu)建共享共治醫(yī)保治理格局，實(shí)現(xiàn)改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
（三）主要目標(biāo)
到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，實(shí)現(xiàn)待遇保障公平適度，基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)，藥品耗材價(jià)格有效聯(lián)動(dòng)，經(jīng)辦服務(wù)便捷高效，達(dá)到“公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、智慧醫(yī)保、暖心醫(yī)保”的目標(biāo)。
——待遇保障更加公平規(guī)范。醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌進(jìn)一步優(yōu)化提升，醫(yī)保制度碎片化問(wèn)題得到實(shí)質(zhì)性解決，待遇保障機(jī)制更加公平適度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型，防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立。
——籌資機(jī)制更加均衡健全。醫(yī)保參保繳費(fèi)政策逐步健全，參保人員、用人單位和政府等各方責(zé)任更加清晰，以收定支、收支平衡的可持續(xù)籌資機(jī)制全面建立。個(gè)人參保繳費(fèi)意識(shí)不斷提升，適應(yīng)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的參保繳費(fèi)政策進(jìn)一步健全完善。醫(yī)療救助籌資水平更趨合理。
——基金監(jiān)管更加嚴(yán)密有力。醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系基本建成，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，大數(shù)據(jù)支撐、多手段監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。
——醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)便捷。以“智慧醫(yī)保”建設(shè)為依托的醫(yī)療保障公共服務(wù)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。持續(xù)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算范圍以及普通門(mén)診、門(mén)診慢性病、住院醫(yī)療費(fèi)用省內(nèi)、跨省直接結(jié)算覆蓋范圍。
到2035年，基本醫(yī)療保障制度更加系統(tǒng)完善，覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系更加成熟穩(wěn)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)更加規(guī)范統(tǒng)一，醫(yī)療保障基金監(jiān)管方式更加科學(xué)高效，為全市參保人提供全方位、全生命周期的醫(yī)療保障服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。
全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo)
|
指標(biāo)緯度 |
主要指標(biāo) |
2020年 |
2025年 |
指標(biāo)屬性 |
|
參保覆蓋 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率（戶籍人口數(shù)） |
98% |
穩(wěn)定在98%以上 |
預(yù)期性 |
|
籌資政策 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平（財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)/人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)） |
穩(wěn)定在2:1以內(nèi) |
穩(wěn)定在2:1以內(nèi) |
約束性 |
|
基金運(yùn)行 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出五年平均增長(zhǎng)率 |
8.45% |
≤10% |
預(yù)期性 |
|
統(tǒng)籌層次 |
市級(jí)統(tǒng)籌、垂直管理 |
省級(jí)統(tǒng)籌 |
預(yù)期性 |
|
|
保障程度 |
職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例 |
＞80% |
≥85% |
約束性 |
|
居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例（含大病保險(xiǎn)） |
＞63% |
≥70% |
約束性 |
|
|
重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用住院救助比例 |
≥77.5% |
穩(wěn)定在80%左右 |
預(yù)期性 |
|
|
精細(xì)管理 |
按病種分值付費(fèi)占住院費(fèi)用的比例 |
70% |
≥75% |
預(yù)期性 |
|
醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋率（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店） |
80% |
100% |
預(yù)期性 |
|
|
信用監(jiān)管覆蓋率 |
—— |
100% |
約束性 |
|
|
優(yōu)質(zhì)服務(wù) |
住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率 |
50% |
>80% |
預(yù)期性 |
|
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一卡通行”覆蓋率 |
50% |
100% |
預(yù)期性 |
|
|
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率 |
94% |
100% |
預(yù)期性 |
三、健全完善多層次醫(yī)療保障體系
（一）健全完善醫(yī)療保障籌資機(jī)制
健全基本醫(yī)保穩(wěn)健可持續(xù)的籌資調(diào)整機(jī)制。完善職工醫(yī)保繳費(fèi)參保政策，均衡個(gè)人、單位籌資繳費(fèi)責(zé)任。在繼續(xù)加大財(cái)政投入、提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，強(qiáng)化個(gè)人參保意識(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比例保持在2:1以內(nèi)。完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入，強(qiáng)化區(qū)縣事權(quán)與支出責(zé)任，拓寬社會(huì)捐助、彩票公益金等醫(yī)療救助籌資渠道，形成穩(wěn)定的醫(yī)療救助籌資機(jī)制。
鞏固完善統(tǒng)籌層次。按照參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統(tǒng)一”的標(biāo)準(zhǔn)，全面夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)，按照上級(jí)部署積極推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化統(tǒng)籌層次提高后的有序就醫(yī)管理，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。
（二）完善醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制
建立基本醫(yī)療保障待遇清單制度，2022年制定全市醫(yī)療保障待遇清單行動(dòng)方案，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策、基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止過(guò)度保障和保障不足，促進(jìn)醫(yī)保待遇公平。建立重大政策調(diào)整備案機(jī)制，嚴(yán)格在清單授權(quán)的范圍內(nèi)研究調(diào)整政策，推進(jìn)醫(yī)保政策調(diào)整規(guī)范化、法治化。
健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平調(diào)整機(jī)制。堅(jiān)持職工和居民分類(lèi)保障，健全籌資與待遇水平相掛鉤的待遇調(diào)整機(jī)制。鞏固提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院保障水平，改革職工個(gè)人賬戶，完善門(mén)診統(tǒng)籌制度，提高門(mén)診慢特病待遇水平，到2025年，普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度在“十三五”末基礎(chǔ)上平均提高50%，門(mén)診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。建立健全異地轉(zhuǎn)診的政策措施，合理設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例，推動(dòng)醫(yī)保待遇政策與促進(jìn)醫(yī)療資源下沉、建立分級(jí)診療制度相協(xié)調(diào)。
規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。穩(wěn)步提高職工、居民大病保險(xiǎn)待遇水平，提升大病保險(xiǎn)保障能力。規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充制度可持續(xù)。
完善醫(yī)療救助制度。規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，穩(wěn)步提高醫(yī)療救助限額；科學(xué)確定救助對(duì)象、范圍和標(biāo)準(zhǔn)，做好與民政、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)的數(shù)字平臺(tái)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別。完善重點(diǎn)救助人群參保繳費(fèi)政府代繳政策，建立預(yù)防和化解因病致貧長(zhǎng)效機(jī)制。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，做好與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的有效銜接。加強(qiáng)醫(yī)療救助與臨時(shí)性救助、應(yīng)急救助、慈善救助等社會(huì)救助政策協(xié)同，筑牢托底保障底線。
完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。按照保障可及性、制度可持續(xù)性的原則，不斷完善職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大待遇準(zhǔn)入門(mén)檻，提升待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，使更多失能失智人員及時(shí)享受可及性、公平性和便利性的護(hù)理服務(wù)。探索建立居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，2025年居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。研究助推醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的政策措施，為長(zhǎng)期護(hù)理制度高質(zhì)量實(shí)施提供支持。
完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度和醫(yī)?；饝?yīng)急預(yù)付制度，在突發(fā)重大疫情時(shí)，實(shí)施醫(yī)?；饝?yīng)急預(yù)付，實(shí)行先救治、后付費(fèi)，確保定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因資金問(wèn)題影響救治。對(duì)特殊群體、特定疾病有針對(duì)性地免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，實(shí)施醫(yī)療保障、政府補(bǔ)助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂，確保患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)。
（三）加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)
鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新。開(kāi)發(fā)醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等領(lǐng)域綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)；鼓勵(lì)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍；鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展健康管理服務(wù)，將老年人常見(jiàn)慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。
打造“醫(yī)保+商保”融合發(fā)展模式。厘清基本醫(yī)保責(zé)任邊界，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，探索“惠民保”項(xiàng)目產(chǎn)品保障升級(jí)、服務(wù)升級(jí)，保障醫(yī)保目錄外用藥大額支出，滿足不同群體個(gè)性化需求，補(bǔ)齊多層次醫(yī)療保障體系中醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)的短板，提升參保群眾醫(yī)療保障水平。創(chuàng)建支持商保醫(yī)保快速結(jié)算服務(wù)平臺(tái)，加快推進(jìn)理賠“一站式申請(qǐng)”“智能化理賠”系統(tǒng)上線，簡(jiǎn)化理賠資料和申請(qǐng)手續(xù)，提升參保人服務(wù)體驗(yàn)。
健全商業(yè)保險(xiǎn)監(jiān)督體系。建立健全參與基本醫(yī)保經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。建立信用管理協(xié)同機(jī)制，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)。
（四）扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保參保擴(kuò)面工作
制定醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面工作實(shí)施計(jì)劃，落實(shí)用人單位和職工依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任和義務(wù)，積極引導(dǎo)我市靈活就業(yè)人員、大學(xué)生、外來(lái)符合條件人員主動(dòng)參保，做到應(yīng)保盡保，促進(jìn)連續(xù)參保。積極落實(shí)職工醫(yī)保補(bǔ)繳和靈活就業(yè)人員、居民參保繳費(fèi)政策，為特困人員、低保對(duì)象、重度殘疾人等困難人員代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)保參保數(shù)據(jù)與市鄉(xiāng)村振興局數(shù)據(jù)定期比對(duì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)困難人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，依托市一體化大數(shù)據(jù)平臺(tái)，深化公安、民政、司法、人社、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)保、大數(shù)據(jù)、稅務(wù)、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)間數(shù)據(jù)共享交換，落實(shí)數(shù)據(jù)比對(duì)分析機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精準(zhǔn)擴(kuò)面，防止重復(fù)參保。到2025年，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在98%以上。
|
專(zhuān)欄1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面工作實(shí)施計(jì)劃 |
|
1.2025年，建立基本醫(yī)保參保監(jiān)測(cè)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保應(yīng)保盡保。 2.拓展參保繳費(fèi)便民服務(wù)渠道。加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，提高參保登記、基數(shù)或費(fèi)款申報(bào)、繳費(fèi)退費(fèi)、個(gè)人查詢、轉(zhuǎn)移接續(xù)等事項(xiàng)的便利度。 3.落實(shí)數(shù)據(jù)比對(duì)共享機(jī)制，健全應(yīng)保盡保，防止重復(fù)參保。 （1）依托市一體化大數(shù)據(jù)平臺(tái)，加強(qiáng)與各部門(mén)之間的數(shù)據(jù)共享交換，精確鎖定符合參保條件但不在醫(yī)保體系之內(nèi)的人員基本信息。 （2）運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析排查篩選出應(yīng)參未參人員數(shù)據(jù)，建立醫(yī)保參保登記入戶調(diào)查常態(tài)化機(jī)制，實(shí)現(xiàn)流動(dòng)人員信息動(dòng)態(tài)維護(hù)。 （3）開(kāi)展醫(yī)保優(yōu)質(zhì)年行動(dòng)，全面推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)向互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)終端等便民化載體延伸，提倡互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP參保繳費(fèi)方式，會(huì)同稅務(wù)部門(mén)打通參保繳費(fèi)、經(jīng)辦服務(wù)“最后一公里”。 4.推進(jìn)“一件事一次辦”。加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同，推進(jìn)信息共享，實(shí)行醫(yī)保增減員業(yè)務(wù)與相關(guān)部門(mén)和單位業(yè)務(wù)一站式辦理。 5.加大依法征繳力度，通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)排查瞞報(bào)漏報(bào)繳費(fèi)人數(shù)的參保單位，建立動(dòng)態(tài)跟蹤機(jī)制，確保新登記單位參保繳費(fèi)。 |
四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
（一）完善醫(yī)療保障支付機(jī)制
完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，推進(jìn)醫(yī)保診療項(xiàng)目管理改革，逐步規(guī)范全市醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。推進(jìn)醫(yī)用耗材準(zhǔn)入管理，將臨床效果好、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)的醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。統(tǒng)一全市基本醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。以談判藥品、集采藥品、高血壓和糖尿病“兩病”用藥支付標(biāo)準(zhǔn)為切入點(diǎn)，逐步推動(dòng)藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接。
深化醫(yī)保支付方式改革。加強(qiáng)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，完善醫(yī)保支付機(jī)制，健全以按病種分值付費(fèi)（DIP）為主的多元復(fù)合支付方式，對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)主要按病種分值付費(fèi)、按床日付費(fèi)、單病種付費(fèi)；對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢性病主要按人頭付費(fèi)。健全各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間公開(kāi)、平等的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制。制定完善與支付方式改革相關(guān)的管理規(guī)范、技術(shù)支撐和配套政策。落實(shí)對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的支持政策，逐步擴(kuò)大醫(yī)保支付中醫(yī)非藥物診療技術(shù)范圍，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，實(shí)施中醫(yī)藥日間病房結(jié)算工作，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。不斷提高醫(yī)保基金使用績(jī)效，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。
加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。落實(shí)國(guó)家和省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理，完善配套政策措施，優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局，深入推進(jìn)醫(yī)保“放管服”改革，及時(shí)將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保協(xié)議管理，滿足群眾便捷化醫(yī)藥服務(wù)需求。創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理方式，探索推進(jìn)醫(yī)保協(xié)議電子化管理，不斷適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保管理新要求。強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況的督促檢查，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的信息溝通機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保管理精細(xì)化。
（二）推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，有序推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”
深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤，編制好藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)目錄，按要求上報(bào)藥品和耗材的實(shí)際采購(gòu)量、需求采購(gòu)量等數(shù)據(jù)，明確實(shí)施范圍，按時(shí)落地使用；嚴(yán)格網(wǎng)上采購(gòu)，落實(shí)約定采購(gòu)量，公立醫(yī)院線下藥品采購(gòu)率不超過(guò)1%；暢通入院渠道，強(qiáng)化配備使用；落實(shí)醫(yī)保措施，堅(jiān)持政策協(xié)同。推動(dòng)開(kāi)展定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上采購(gòu)，加強(qiáng)監(jiān)管，切實(shí)降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材貨款醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算模式，2021年完成國(guó)家、省帶量采購(gòu)藥品耗材醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，2025年全面推行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作。
順應(yīng)改革形勢(shì)助力醫(yī)藥企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。做好常態(tài)化培訓(xùn)指導(dǎo)，定期向醫(yī)藥企業(yè)解讀分析現(xiàn)行價(jià)格、采購(gòu)、支付等相關(guān)政策，引導(dǎo)企業(yè)緊跟政策、化解被動(dòng)，提升競(jìng)爭(zhēng)力，不斷拓寬銷(xiāo)售市場(chǎng)。建立幫扶機(jī)制，主動(dòng)與醫(yī)藥企業(yè)加強(qiáng)工作對(duì)接，對(duì)于企業(yè)遇到的新情況新問(wèn)題及時(shí)聯(lián)系協(xié)調(diào)，促進(jìn)企業(yè)提升發(fā)展內(nèi)涵，優(yōu)化內(nèi)部管理、狠抓產(chǎn)品質(zhì)量、提高產(chǎn)品核心競(jìng)爭(zhēng)力。鼓勵(lì)企業(yè)大力研發(fā)新產(chǎn)品，增強(qiáng)創(chuàng)新能力。落實(shí)藥品耗材次月末還款機(jī)制，提高醫(yī)藥企業(yè)資金周轉(zhuǎn)效率，降低交易成本，推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，爭(zhēng)創(chuàng)多方共贏新局面。
開(kāi)展國(guó)家集采藥品進(jìn)藥店工作。打通集采藥品落地“最后一公里”，增加患者購(gòu)買(mǎi)途徑，形成全市藥店統(tǒng)一開(kāi)放銷(xiāo)售集采藥品模式，讓改革成果惠及更多群眾。發(fā)揮政府部門(mén)促對(duì)接、保供應(yīng)、強(qiáng)監(jiān)督作用，做好藥店采購(gòu)藥品信息和約定采購(gòu)量匯總工作，建立中選廠家、商業(yè)配送公司、藥店三方協(xié)調(diào)機(jī)制，確保采購(gòu)?fù)緩綍惩?；?yán)格藥品監(jiān)管，協(xié)同推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材追溯監(jiān)管，加強(qiáng)中選藥品供應(yīng)情況監(jiān)測(cè)，支持藥店連鎖化、專(zhuān)業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和藥師作用。定期對(duì)藥店進(jìn)行集采政策培訓(xùn)和解讀，提高店員集采政策水平和專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力。完善獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)設(shè)立集采專(zhuān)柜、“零差價(jià)”銷(xiāo)售、群眾滿意度等方面進(jìn)行年度考核，按規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立目標(biāo)導(dǎo)向的價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制，平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目更好計(jì)價(jià)、更好執(zhí)行，適應(yīng)臨床診療和價(jià)格管理需要。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分類(lèi)管理，對(duì)普遍開(kāi)展的通用項(xiàng)目，管住管好價(jià)格基準(zhǔn)；對(duì)技術(shù)難度大的復(fù)雜項(xiàng)目，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)性意見(jiàn)建議，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，開(kāi)展調(diào)價(jià)評(píng)估，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)收入占比。優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，保障患者及時(shí)獲得更具臨床價(jià)值、更有成本效益的醫(yī)療服務(wù)。
|
專(zhuān)欄2 改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制 |
|
1.探索中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種價(jià)格形成機(jī)制。緊緊圍繞深化中醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，積極探索中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種價(jià)格調(diào)整機(jī)制，通過(guò)專(zhuān)家論證，確定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，組織公立醫(yī)院成本測(cè)算，公布中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)中醫(yī)事業(yè)健康發(fā)展。 2.建立公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，實(shí)行靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，及時(shí)調(diào)整公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)。 3.優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理。支持醫(yī)療技術(shù)改良創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)及時(shí)進(jìn)入臨床使用，通過(guò)專(zhuān)家論證，確定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，保障患者及時(shí)獲得更具臨床價(jià)值、更有成本效益的醫(yī)療服務(wù)。 |
增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。發(fā)揮好價(jià)格杠桿作用，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新興醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，推動(dòng)分級(jí)診療制度改革。健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，實(shí)行公平的線上、線下醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，建立開(kāi)放靈活、多方參與的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。建立醫(yī)藥價(jià)格年度報(bào)告制度、藥品價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)體系。
建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品結(jié)算新機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥款次月底支付制度，按照協(xié)議時(shí)間節(jié)點(diǎn)及時(shí)向各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)足額撥付醫(yī)?；稹Ｖ贫ɑ鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥款結(jié)算年度考核辦法，實(shí)行通報(bào)、約談、曝光、減扣醫(yī)?？己私鸬却胧?，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的還款積極性，杜絕出現(xiàn)新增欠款。
（三）健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制
健全醫(yī)保基金監(jiān)管體制。堅(jiān)持把規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和監(jiān)督檢查并重，堅(jiān)持把預(yù)防教育和監(jiān)督處罰相結(jié)合，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、合理使用醫(yī)?；鸷蛨?zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)的主體責(zé)任，建立基金使用自查自糾制度，建立健全考核評(píng)價(jià)體系。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，深化執(zhí)法協(xié)作和聯(lián)動(dòng)機(jī)制，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，嚴(yán)懲欺詐騙保的單位和個(gè)人。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管問(wèn)題線索向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送制度，強(qiáng)化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)，健全打擊欺詐騙保行刑銜接機(jī)制，嚴(yán)肅追究違法違規(guī)單位和個(gè)人責(zé)任。充分發(fā)揮垂直管理優(yōu)勢(shì)，整合全系統(tǒng)監(jiān)管力量，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，加快執(zhí)法機(jī)構(gòu)建設(shè)，配強(qiáng)監(jiān)管力量，形成經(jīng)辦稽核與行政執(zhí)法市級(jí)集中、相互銜接、一體推進(jìn)的監(jiān)管格局。
健全完善監(jiān)督檢查制度。全面實(shí)行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查制度，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法檢查隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單，建設(shè)隨機(jī)抽查檢查對(duì)象名錄庫(kù)和執(zhí)法檢查人員名錄庫(kù)，規(guī)范執(zhí)法權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)。建立和完善日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點(diǎn)檢查、智能監(jiān)控、專(zhuān)家審查等多形式檢查制度，規(guī)范啟動(dòng)條件、檢查內(nèi)容、工作要求和工作流程，確保公開(kāi)、公平、公正。建立和完善政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)制度，引入會(huì)計(jì)師事務(wù)所、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與基金監(jiān)管，協(xié)助查辦欺詐騙保案件，探索實(shí)行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)，全面提升基金監(jiān)管專(zhuān)業(yè)化、科學(xué)化、精準(zhǔn)化水平。
建立醫(yī)療保障信用管理制度。分類(lèi)制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）和參保人員三類(lèi)主體的醫(yī)保信用管理制度和信用評(píng)價(jià)指標(biāo)，推進(jìn)醫(yī)保信用歸集應(yīng)用，強(qiáng)化守信激勵(lì)和失信約束，從醫(yī)保信用考核、評(píng)估、評(píng)價(jià)管理等工作入手，全面規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）、參保人員和醫(yī)藥企業(yè)的行為。實(shí)行醫(yī)保信用評(píng)價(jià)與日常檢查、醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)算、醫(yī)保協(xié)議管理、綜合績(jī)效考核結(jié)果掛鉤。建立失信醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）、參保人員約談制度，依法依規(guī)實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。
完善社會(huì)監(jiān)督制度。健全完善社會(huì)監(jiān)督員制度，推進(jìn)信息公開(kāi)，支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。全面落實(shí)《基金監(jiān)管舉報(bào)線索處理暫行辦法》《欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》，制定我市信息披露實(shí)施細(xì)則，明確醫(yī)保信息公開(kāi)內(nèi)容、程序和周期等，會(huì)同有關(guān)部門(mén)依法依規(guī)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)?；鹗褂们闆r、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、藥品耗材采購(gòu)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、人均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、違規(guī)失信等信息。實(shí)行陽(yáng)光監(jiān)管，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議處理、行政處罰實(shí)行網(wǎng)上公示制度，積極曝光典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。
推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管信息化建設(shè)。加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，對(duì)接市一體化大數(shù)據(jù)平臺(tái)，加強(qiáng)部門(mén)間信息交換與共享，建設(shè)統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，將DIP支付方式改革、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”納入智能監(jiān)控范圍，2021年建成醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，與市一體化大數(shù)據(jù)平臺(tái)對(duì)接互通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)匯聚共享。積極推進(jìn)事前、事中監(jiān)控系統(tǒng)全面應(yīng)用，完善智能監(jiān)控規(guī)則，推廣應(yīng)用身份認(rèn)證、視頻監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查分析、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管等信息技術(shù)手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)價(jià)格收費(fèi)、藥品耗材購(gòu)銷(xiāo)存、醫(yī)療服務(wù)行為、處方流轉(zhuǎn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等實(shí)時(shí)監(jiān)控，2022年完成醫(yī)保信息系統(tǒng)與全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。
強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核責(zé)任。建立健全常態(tài)化、全覆蓋的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用審核制度。完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制，落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核工作責(zé)任。建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，定期聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，將審核關(guān)口前移，加強(qiáng)基金撥付審核，落實(shí)審核責(zé)任。
加強(qiáng)基金預(yù)算績(jī)效管理。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，完善醫(yī)療保障信息平臺(tái)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化管理機(jī)制，建立健全統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)直接來(lái)源于業(yè)務(wù)生產(chǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的管理機(jī)制。建立基金預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，建立醫(yī)療保障基金運(yùn)行定期分析制度，科學(xué)評(píng)價(jià)全市醫(yī)療保障基金管理效能，強(qiáng)化基金運(yùn)行監(jiān)控，評(píng)價(jià)和結(jié)構(gòu)運(yùn)用。
加強(qiáng)基金預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。建立醫(yī)療保障基金中長(zhǎng)期精算管理機(jī)制，保證基金收支平衡、合理結(jié)余、穩(wěn)健運(yùn)行。定期編制醫(yī)療保險(xiǎn)精算分析報(bào)告，對(duì)基金收支風(fēng)險(xiǎn)、政策調(diào)整、制度改革進(jìn)行評(píng)估分析，推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)從事后評(píng)估逐步向以精算預(yù)測(cè)為基礎(chǔ)的事前預(yù)警過(guò)渡。2024年基于省級(jí)管理信息系統(tǒng)應(yīng)用精算分析模型，構(gòu)建收支平衡長(zhǎng)效機(jī)制。建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和藥品、耗材、診療項(xiàng)目重點(diǎn)監(jiān)控機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可能存在的違法違規(guī)行為進(jìn)行提醒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正基金使用中存在的問(wèn)題，督促整改落實(shí)并采取防范措施。
?
|
專(zhuān)欄3 醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升工程 |
|
1.智能監(jiān)控全覆蓋。以智能監(jiān)控系統(tǒng)為依托，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，推進(jìn)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接，開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)監(jiān)控，推廣視頻監(jiān)控、身份識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無(wú)死角監(jiān)控。 2.執(zhí)法檢查規(guī)范化。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度，規(guī)范行政處罰事先告知書(shū)和處罰決定書(shū)示范文本。 3.執(zhí)法隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化。加強(qiáng)執(zhí)法人員配備，強(qiáng)化執(zhí)法技術(shù)手段，開(kāi)展監(jiān)督檢查能力培訓(xùn)，全面提高行政執(zhí)法水平和行政執(zhí)法人員執(zhí)法素質(zhì)，促進(jìn)行政執(zhí)法制度化、規(guī)范化和法治化。 4.社會(huì)監(jiān)督多元化。建立健全醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報(bào)渠道，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)查實(shí)的實(shí)名舉報(bào)予以獎(jiǎng)勵(lì)。健全完善社會(huì)監(jiān)督員制度，推進(jìn)信息公開(kāi)，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，全面推進(jìn)監(jiān)管社會(huì)化。 5.監(jiān)管責(zé)任相銜接。健全完善基金監(jiān)管執(zhí)法體系，發(fā)揮垂直管理優(yōu)勢(shì)，合理調(diào)配全市醫(yī)保監(jiān)管力量，層層壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，會(huì)同衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)建立分工協(xié)作的醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)合工作機(jī)制，加大信息共享力度，做到以醫(yī)保為主體的涉醫(yī)涉藥及相關(guān)信息的無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管無(wú)縫覆蓋，通過(guò)聯(lián)合執(zhí)法形成對(duì)騙取醫(yī)保基金的有力震懾，保障基金運(yùn)行安全。 |
五、構(gòu)筑醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系
（一）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)
加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)。完善經(jīng)辦管理制度，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、一體化建設(shè)。全面深化醫(yī)療保障業(yè)務(wù)“綜合柜員制”“全城通辦”服務(wù)，推行預(yù)約服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)等便民措施，完善經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)“好差評(píng)”管理制度，建立健全經(jīng)辦服務(wù)監(jiān)督、評(píng)價(jià)、考評(píng)、獎(jiǎng)懲和責(zé)任追究制度，構(gòu)建市、區(qū)縣、鎮(zhèn)（街道）三級(jí)全覆蓋以及評(píng)價(jià)事項(xiàng)、評(píng)價(jià)渠道、整改管理全覆蓋的管理體系。加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)能力配置，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)納入網(wǎng)格化管理，堅(jiān)持“線上+線下”“系統(tǒng)+終端”相結(jié)合，建立“全域覆蓋、責(zé)任明晰、機(jī)制健全、運(yùn)行高效”的醫(yī)保網(wǎng)格化工作體系。加強(qiáng)基層醫(yī)保工作站建設(shè)，2021年底實(shí)現(xiàn)醫(yī)保便民服務(wù)站點(diǎn)覆蓋所有鎮(zhèn)（街道）和60%有條件的村（社區(qū)），大力推進(jìn)服務(wù)下沉，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)能力向基層拓展，將參保登記繳費(fèi)、信息查詢及變更、異地就醫(yī)備案、零星（手工）報(bào)銷(xiāo)初審等業(yè)務(wù)下放鎮(zhèn)（街道）一級(jí)辦理，2025年建成市、區(qū)縣、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋的經(jīng)辦服務(wù)體系。
提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推進(jìn)“一窗受理、集成服務(wù)”，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，全面落實(shí)一次性告知制、首問(wèn)負(fù)責(zé)制、限時(shí)辦結(jié)制，實(shí)現(xiàn)前臺(tái)服務(wù)“一窗受理”，后臺(tái)分辦聯(lián)辦，打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)桿窗口。深入推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)流程再造，最大限度精簡(jiǎn)辦事程序，減少辦事環(huán)節(jié)，縮短辦理時(shí)限，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)與智能創(chuàng)新相結(jié)合，線上與線下服務(wù)相結(jié)合，大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，加快醫(yī)保新應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)與市一體化大數(shù)據(jù)平臺(tái)對(duì)接互通，推進(jìn)部門(mén)間數(shù)據(jù)共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“一網(wǎng)、一門(mén)、一次”，經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”，讓數(shù)據(jù)多跑腿、群眾少跑路，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的精細(xì)度、便捷度、滿意度。加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，健全完善行風(fēng)工作考評(píng)機(jī)制、經(jīng)辦服務(wù)事中事后監(jiān)管機(jī)制和經(jīng)辦信息公開(kāi)制度，開(kāi)展體驗(yàn)式評(píng)價(jià)和群眾滿意度調(diào)查，建立健全平穩(wěn)有序、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的行風(fēng)建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制。
優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算。完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，積極推進(jìn)跨統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程，健全處理異地就醫(yī)問(wèn)題協(xié)同機(jī)制。積極推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)、異地就醫(yī)備案自助辦理、異地就醫(yī)直接結(jié)算等工作，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，努力提高聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率。
|
專(zhuān)欄4 醫(yī)療保障公共服務(wù)提升工程 |
|
1.建立完善醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范應(yīng)用，2023年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)全覆蓋。 2.推進(jìn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)全省和跨省通辦。建立健全“跨省通辦”“全省通辦”事項(xiàng)清單化管理制度和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證申領(lǐng)、醫(yī)保參保信息變更、城鄉(xiāng)居民參保登記、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、生育保險(xiǎn)待遇核定與支付、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更等7項(xiàng)事項(xiàng)“跨省通辦”。 3.完善醫(yī)療保障領(lǐng)域基礎(chǔ)信息共享機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與市政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、市政務(wù)信息資源共享交換平臺(tái)對(duì)接，通過(guò)數(shù)據(jù)匯聚方式實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)共享，全力打通部門(mén)間“數(shù)據(jù)壁壘”，切實(shí)讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿。 4.提升醫(yī)療保障適老服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳和窗口管理，完善無(wú)障礙設(shè)施，積極推廣“一站式”服務(wù)。優(yōu)化網(wǎng)上辦事流程，提供更多智能化適老服務(wù)，滿足老年人等特殊群體多樣化需求。 5.完善經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)“好差評(píng)”管理制度。建立“好差評(píng)”結(jié)果及整改情況通報(bào)制度，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立差評(píng)服務(wù)事項(xiàng)調(diào)查核實(shí)、督促整改、跟蹤回訪機(jī)制，制定責(zé)任追究、獎(jiǎng)懲考核辦法，構(gòu)建以評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)、監(jiān)督閉環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)的政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”體系，實(shí)現(xiàn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)、評(píng)價(jià)對(duì)象、評(píng)價(jià)服務(wù)渠道全覆蓋。 6.建立全市醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)制度。通過(guò)定期抽查、飛行檢查、組織座談等形式對(duì)各服務(wù)窗口開(kāi)展檢查通報(bào)，加強(qiáng)全市醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。 7.完善市醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)電話辦服務(wù)功能。逐步建立醫(yī)療醫(yī)保一體化系統(tǒng)集成解決方案，一次性辦好醫(yī)保各項(xiàng)服務(wù)，積極推進(jìn)智能電話服務(wù)。 |
（二）推動(dòng)“智慧醫(yī)保”建設(shè)
完成醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)。按照統(tǒng)一業(yè)務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、統(tǒng)一系統(tǒng)架構(gòu)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換機(jī)制、統(tǒng)一信息安全體系“五個(gè)統(tǒng)一”的標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)平臺(tái)，2021年底完成市級(jí)新醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，并實(shí)現(xiàn)與市一體化大數(shù)據(jù)平臺(tái)對(duì)接互聯(lián)，加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)匯聚共享應(yīng)用。積極推進(jìn)醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立縱向醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。
推進(jìn)醫(yī)保電子憑證全場(chǎng)景應(yīng)用。進(jìn)一步提高醫(yī)保電子憑證激活率，積極引導(dǎo)群眾激活使用醫(yī)保電子憑證，2021年底區(qū)縣本地參保人激活率達(dá)到70%，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用功能實(shí)現(xiàn)全覆蓋，2025年醫(yī)保電子憑證激活率達(dá)到80%。積極推進(jìn)醫(yī)保電子憑證在實(shí)現(xiàn)醫(yī)保診間結(jié)算的二級(jí)以上醫(yī)院全流程應(yīng)用，支持使用醫(yī)保電子憑證掛號(hào)、就醫(yī)、結(jié)算，2022年實(shí)現(xiàn)全覆蓋。推進(jìn)醫(yī)保電子憑證在家庭共濟(jì)、混合支付和信用就醫(yī)等業(yè)務(wù)場(chǎng)景的應(yīng)用，充分展現(xiàn)醫(yī)保電子憑證方便快捷、應(yīng)用豐富、安全可靠等優(yōu)勢(shì)。加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)終端管理，推進(jìn)醫(yī)?；鹬Ц栋踩h(huán)境建設(shè)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)接入、機(jī)具終端和結(jié)算介質(zhì)的全方位管理。
推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用。推進(jìn)淄博市“互聯(lián)網(wǎng)+大健康”服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)資源開(kāi)放，加快數(shù)字賦能，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥線上線下融合發(fā)展，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”綜合保障服務(wù)模式，2021年試點(diǎn)醫(yī)保線上支付，為全市慢病群體、失能人員、老年人和困難人口提供呼叫咨詢、醫(yī)保幫辦代辦、出行幫扶、網(wǎng)上問(wèn)診、網(wǎng)上找藥、移動(dòng)診療、送藥上門(mén)、長(zhǎng)期護(hù)理等鏈條式醫(yī)保服務(wù)，助力疫情防控。暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道，加強(qiáng)智能知識(shí)庫(kù)建設(shè)，向群眾提供應(yīng)答及時(shí)、咨詢有效、解決率高的專(zhuān)業(yè)化醫(yī)保熱線服務(wù)。
強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)支撐。加強(qiáng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和開(kāi)發(fā)應(yīng)用，著力推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“省內(nèi)通辦、跨省通辦”。強(qiáng)化業(yè)務(wù)場(chǎng)景大數(shù)據(jù)應(yīng)用，建立完善醫(yī)保經(jīng)辦互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)大廳，依托醫(yī)保電子憑證，加快推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦由實(shí)體服務(wù)向線上服務(wù)的轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)全領(lǐng)域信息化、電子化服務(wù)。強(qiáng)化新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員、新生兒、孤棄兒童、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童等重點(diǎn)群體參保數(shù)據(jù)管理，防止“漏保”“斷保”。依托市一體化大數(shù)據(jù)平臺(tái)，健全部門(mén)間信息共享實(shí)時(shí)交互機(jī)制，加強(qiáng)參保人員信息比對(duì)和動(dòng)態(tài)維護(hù)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別、精細(xì)服務(wù)，全面加強(qiáng)信息化對(duì)醫(yī)保運(yùn)行、管理、服務(wù)的支撐功能。
加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全管理。強(qiáng)化醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全保護(hù)，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保專(zhuān)網(wǎng)安全制度，落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)措施。建立常態(tài)化網(wǎng)絡(luò)安全檢查和應(yīng)急演練工作機(jī)制，提升安全防范和處置能力。加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全管理，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，對(duì)數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、傳輸、存儲(chǔ)、使用、共享等實(shí)行全生命周期安全管理，依法依規(guī)保護(hù)參保人隱私數(shù)據(jù)安全。全面提升全市醫(yī)療保障系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全管理能力、數(shù)據(jù)安全保護(hù)能力。
（三）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障人才隊(duì)伍建設(shè)
強(qiáng)化人才培養(yǎng)制度。立足醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，全面做好引才、育才、用才工作。優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，通過(guò)高層次緊缺人才招聘、遴選、調(diào)任等形式將醫(yī)學(xué)、信息、法律等專(zhuān)業(yè)人員充實(shí)到醫(yī)保隊(duì)伍中來(lái)。
加大教育培訓(xùn)力度。定期組織專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和理論學(xué)習(xí)，強(qiáng)化實(shí)用性和操作性業(yè)務(wù)實(shí)戰(zhàn)技能培訓(xùn)。在培訓(xùn)方式的確定上，深化開(kāi)展專(zhuān)題培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)交流等多渠道、多形式的培訓(xùn)，培育一批復(fù)合型、全科型、業(yè)務(wù)精、能力強(qiáng)的業(yè)務(wù)能手，不斷提升整體專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力。
完善干部隊(duì)伍建設(shè)。完善績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制和獎(jiǎng)懲機(jī)制，樹(shù)立用抓落實(shí)成果檢驗(yàn)考核的鮮明導(dǎo)向。強(qiáng)化正向激勵(lì)，在評(píng)先樹(shù)優(yōu)、提拔任用、表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)中給予傾斜，為一線工作人員安心工作提供組織保證。強(qiáng)化人才監(jiān)督管理，落實(shí)能上能下制度，開(kāi)展多崗交流，形成人崗相適、人才輩出、人盡其才的局面，鍛造一支素質(zhì)高、能力強(qiáng)的醫(yī)療保障專(zhuān)業(yè)化人才隊(duì)伍。
六、保障規(guī)劃實(shí)施
（一）加強(qiáng)黨建引領(lǐng)。加強(qiáng)各級(jí)黨組織在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領(lǐng)導(dǎo)作用，始終堅(jiān)定正確的政治方向，為實(shí)現(xiàn)“十四五”規(guī)劃提供堅(jiān)強(qiáng)保證。配齊配強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)班子，完善研究醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃、重大政策制定、重大問(wèn)題解決、重要事項(xiàng)任務(wù)落實(shí)工作機(jī)制。加強(qiáng)和改進(jìn)工作作風(fēng)，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，強(qiáng)化內(nèi)控制度建設(shè)，預(yù)防職務(wù)犯罪，持續(xù)推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)，落實(shí)全面從嚴(yán)治黨責(zé)任。推進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)基層黨組織建設(shè)，創(chuàng)新黨組織活動(dòng)和方法，實(shí)現(xiàn)黨建與業(yè)務(wù)工作融合發(fā)展、有機(jī)結(jié)合，增強(qiáng)基層黨組織的創(chuàng)造力和凝聚力，充分發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
（二）優(yōu)化垂管機(jī)制。進(jìn)一步優(yōu)化垂直管理體制機(jī)制，鞏固提升垂直管理改革成果。做實(shí)做細(xì)市級(jí)統(tǒng)籌，確?；鸢踩\(yùn)行，保障參保對(duì)象醫(yī)保待遇。建立健全上下聯(lián)動(dòng)、高效統(tǒng)一的工作機(jī)制，有效整合工作力量，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，加大基金監(jiān)管力度。加大干部系統(tǒng)內(nèi)上下交流、橫向交流力度，積極探索市、區(qū)縣與系統(tǒng)外的交流途徑，充分調(diào)動(dòng)干部隊(duì)伍的積極性，提升醫(yī)保管理水平。強(qiáng)化垂管單位的黨建管理，探索市、區(qū)縣共建共管的黨建管理模式，提升黨建工作水平。
（三）健全工作機(jī)制。各級(jí)各有關(guān)部門(mén)要提高政治站位，將落實(shí)醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，結(jié)合實(shí)際，制定切實(shí)可行的政策措施，科學(xué)把握規(guī)劃重點(diǎn)和難點(diǎn)，落實(shí)時(shí)間表和路線圖，統(tǒng)籌安排、協(xié)同推進(jìn)各項(xiàng)工作任務(wù)。完善協(xié)商民主、咨詢決策制度，建立部門(mén)協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。組織動(dòng)員全社會(huì)力量參與，激發(fā)各類(lèi)主體的活力和創(chuàng)造力，確保各項(xiàng)任務(wù)如期實(shí)現(xiàn)。
（四）強(qiáng)化法治保障。深入學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想，弘揚(yáng)社會(huì)主義法治精神，加強(qiáng)法治醫(yī)保建設(shè)，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展?fàn)I造良好法治環(huán)境。健全政策體系，嚴(yán)格規(guī)范性文件制發(fā)程序。建立健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度，完善權(quán)責(zé)清單，規(guī)范行政執(zhí)法，強(qiáng)化對(duì)行政權(quán)力的監(jiān)督和制約，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療保障管理服務(wù)，維護(hù)群眾合法權(quán)益。加大普法力度，提高全社會(huì)醫(yī)療保障法治思維和法治意識(shí)，嚴(yán)格尊法、學(xué)法、守法、用法。
（五）注重宣傳引導(dǎo)。加強(qiáng)醫(yī)療保障政策解讀，多層次、多方式開(kāi)展醫(yī)保宣傳活動(dòng)，動(dòng)態(tài)發(fā)布醫(yī)療保障改革措施和規(guī)劃實(shí)施情況，廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，提高群眾政策知曉度。加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)和廣大參保人員有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)政策宣傳，創(chuàng)新宣傳形式，樹(shù)立參保人的健康管理意識(shí)，提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識(shí)，積極主動(dòng)曝光已查實(shí)的典型欺詐騙保案件，及時(shí)向社會(huì)傳遞打擊欺詐騙保行為的決心。充分調(diào)動(dòng)各方支持配合醫(yī)保改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)共識(shí)，努力為規(guī)劃實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。
（六）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控。深刻認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確把握外部環(huán)境的深刻變化和醫(yī)療保障改革面臨的新情況新問(wèn)題新挑戰(zhàn)，堅(jiān)持底線思維，增強(qiáng)憂患意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)化解能力。規(guī)范重大行政決策行為，堅(jiān)持科學(xué)決策、民主決策、依法決策，提升決策質(zhì)量和效率，從決策源頭化解風(fēng)險(xiǎn)。著力提高醫(yī)保改革的針對(duì)性和實(shí)效性，加強(qiáng)政策配套，加強(qiáng)協(xié)同攻堅(jiān)，確保醫(yī)保政策落地做實(shí)。加強(qiáng)政務(wù)公開(kāi)，切實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保障決策公開(kāi)、執(zhí)行公開(kāi)、管理公開(kāi)、服務(wù)公開(kāi)、結(jié)果公開(kāi)。建立利益表達(dá)機(jī)制，暢通醫(yī)保訴求渠道，有效防范和化解矛盾糾紛。切實(shí)抓好重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全工作。
（七）開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。積極開(kāi)展規(guī)劃實(shí)施情況監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，科學(xué)設(shè)置年度計(jì)劃監(jiān)測(cè)指標(biāo)，加強(qiáng)年度計(jì)劃監(jiān)測(cè)分析，接受人大、政協(xié)和人民群眾的監(jiān)督，提高監(jiān)測(cè)評(píng)估的科學(xué)性、公開(kāi)性與透明度。鼓勵(lì)多方參與，引入第三方評(píng)估，確保規(guī)劃部署落到實(shí)處。建立規(guī)劃實(shí)施進(jìn)度和效果評(píng)估制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)研究解決。加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況的檢查督導(dǎo)，做好重大項(xiàng)目執(zhí)行情況的監(jiān)督，確保規(guī)劃順利實(shí)施。
