為深入學習貫徹習近平總書記關于醫(yī)療保障工作的重要講話、重要指示批示要求，按照《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《中共山東省委、山東省人民政府貫徹落實〈中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見〉的實施意見》《山東省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》要求，結合我市實際，制定本規(guī)劃。
一、基礎形勢
（一）“十三五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展基礎
“十三五”時期，全市醫(yī)療保障系統(tǒng)以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面推進醫(yī)療保障改革發(fā)展，醫(yī)保管理體制不斷深化，醫(yī)療保障待遇不斷提高，管理服務水平不斷提升，重點領域改革取得創(chuàng)新突破。
——體制機制不斷健全。醫(yī)保管理體制機制進一步完善，改革市級統(tǒng)籌調(diào)劑金模式的醫(yī)保管理機制，建立了市級統(tǒng)籌統(tǒng)收統(tǒng)支模式，進一步提高了醫(yī)保基金共濟能力和抗風險能力。整合各有關部門醫(yī)療保障職能，在全省率先推行垂直管理模式，進一步做實做強市級統(tǒng)籌制度，積累了市級醫(yī)療保障部門垂直管理的實踐經(jīng)驗。
——政策體系不斷完善。深入推進“全民參保計劃”，在全省率先完成封閉運行企業(yè)醫(yī)保屬地化參保工作，將外來人口納入醫(yī)保覆蓋范圍；“十三五”末，全市基本醫(yī)療保險參保率達98%。推進職工基本醫(yī)療保險和生育保險順利合并實施，2020年底生育保險參保人數(shù)86.9萬人。全面實施職工長期護理保險制度，醫(yī)療救助托底功能增強。創(chuàng)造性指導推出全省首款普惠型補充醫(yī)療保險“淄博齊惠保”，多層次醫(yī)療保障制度體系基本建立。
——醫(yī)保待遇水平穩(wěn)步提高。居民基本醫(yī)療保險財政補助標準由“十二五”末的人均380元，提高至“十三五”末的550元；個人繳費標準隨經(jīng)濟社會發(fā)展水平適當調(diào)整。職工醫(yī)保基金最高支付限額由“十二五”末的42萬元提高到“十三五”末的50萬元；居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例（含大病保險）大于63%，一個醫(yī)療年度內(nèi)，大病保險最高支付限額由20萬元提高到40萬元，最低報銷比例由50%提高到60%，重點救助對象符合規(guī)定的醫(yī)療費用住院救助比例提高到77.5%以上。完善貧困人口醫(yī)療保障機制，出臺貧困人口再救助制度，貧困人口政策范圍內(nèi)個人負擔控制在10%以內(nèi)，全面完成了醫(yī)保扶貧工作任務。積極應對新冠肺炎疫情不利影響，對參保企業(yè)實施階段性降費和緩繳醫(yī)保費政策，促進全市各類企業(yè)復工復產(chǎn)。
——重點領域改革不斷深化。加快推進醫(yī)保支付方式改革，建立起以“總額預算、按病種分值付費”為主，按床日、按病種、按人頭付費為輔的復合式結算辦法，2020年我市被國家醫(yī)保局確定為全國區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市。取消公立醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材加成政策，完善醫(yī)藥服務價格動態(tài)調(diào)整機制，破解了以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)、過度使用的問題。修訂公布51項醫(yī)療服務項目價格，調(diào)整公立一級醫(yī)院醫(yī)療服務價格1289項，促進了醫(yī)療機構健康發(fā)展。
——基金監(jiān)管機制不斷完善。健全基金監(jiān)管機制，建立9部門參與的基金監(jiān)管工作聯(lián)席機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作。研究制定醫(yī)療保障工作監(jiān)督員制度和醫(yī)療保障專家?guī)熘贫?/span>。制定醫(yī)保領域行政執(zhí)法“三項制度”，推進醫(yī)保事前事中監(jiān)控系統(tǒng)應用，深入開展醫(yī)?；鹗褂脤ｍ椪涡袆?。“十三五”期間，追回醫(yī)?；?/span>7186.5萬元，暫停醫(yī)療服務協(xié)議420家，解除醫(yī)療服務協(xié)議98家，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。
——集中帶量采購有序推進。落實三批國家組織集采的112個品種藥品，平均降價54%。執(zhí)行山東省第一批39個品種藥品集采結果，平均降價67.3%。組建招采聯(lián)盟，先后兩次牽頭青島、煙臺等7市開展醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，5大類19種規(guī)格的低值醫(yī)用耗材平均降價幅度36.1%，單個產(chǎn)品最高降幅72%；骨科創(chuàng)傷類和血液透析類高值耗材帶量采購屬全國首次，骨科創(chuàng)傷類單個產(chǎn)品最大降幅達94%，群眾就醫(yī)負擔進一步降低。
——經(jīng)辦服務水平不斷提升。全面推進醫(yī)保服務流程再造，全市范圍內(nèi)醫(yī)保服務標準實現(xiàn)“六統(tǒng)一”，辦理時限整體縮短50%以上，高頻民生事項辦理流程壓縮50%以上，申辦材料精簡幅度達60%以上。積極推動異地就醫(yī)平臺和醫(yī)療機構信息系統(tǒng)改造工作，2020年我市被納入門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)直接結算國家試點。全市536家定點醫(yī)藥機構實現(xiàn)省內(nèi)異地刷卡結算，237家定點醫(yī)院納入全國異地聯(lián)網(wǎng)結算平臺，2460多家村衛(wèi)生室實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算。醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)超過210萬人，開展了家庭共濟、混合支付、信用就醫(yī)、無線醫(yī)保專網(wǎng)VPDN試點工作，群眾就醫(yī)更加便捷高效。
（二）“十四五”醫(yī)療保障工作面臨的形勢
“十四五”時期是我市新舊動能轉換和高質(zhì)量發(fā)展的拐點期、攻堅期、突破期，全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展面臨諸多挑戰(zhàn)。一是基本醫(yī)療保險參保已基本實現(xiàn)全覆蓋，難以依靠擴大參保人數(shù)或提高財政補助和醫(yī)保費率來大幅增加醫(yī)?；鹗杖?，醫(yī)保基金增收渠道進一步收窄。二是老齡化程度明顯加快，2020年已達到23%，慢性病患病率顯著上升，長期護理保障需求日益增長，特殊群體和罕見病群體醫(yī)療保障訴求越來越迫切，人民群眾多樣化、多層次、高質(zhì)量醫(yī)療保障的需求越來越高，醫(yī)療費用支出將長期保持高增長態(tài)勢，醫(yī)保基金支出面臨更大壓力。三是醫(yī)療服務不規(guī)范，欺詐騙保行為仍然易發(fā)多發(fā)，醫(yī)保法制體系和基金監(jiān)管體制有待完善?；鶎俞t(yī)保經(jīng)辦服務力量薄弱，醫(yī)保公共服務能力同人民群眾的需求還存在一定差距，智能化、便捷性還需要進一步提升。
二、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，牢牢把握推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的主題，扎實推進待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)藥服務供給、公共管理服務、智慧醫(yī)保等關鍵領域的改革，有效解決群眾反映強烈的突出問題，建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、公平持續(xù)、更加成熟定型的醫(yī)療保障體系，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感和安全感。
（二）基本原則
——堅持黨的領導。堅持黨對醫(yī)療保障工作的全面領導，充分發(fā)揮全面從嚴治黨引領保障作用，全面提升政治判斷力、政治領悟力、政治執(zhí)行力，在推進改革發(fā)展中增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。
——堅持人民至上。以人民健康為中心，建立公平適度的待遇保障體系，提升醫(yī)保服務水平，切實解決群眾急難愁盼的突出問題，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，確保全民享有基本醫(yī)療保障的權利，切實提高人民群眾的獲得感和滿意度。
——堅持規(guī)范統(tǒng)一。深化垂直管理的頂層設計優(yōu)勢，推進醫(yī)療保障法治建設，深入推動醫(yī)保政策標準統(tǒng)一，全面加強醫(yī)療保障領域標準化建設，加快“智慧醫(yī)保”建設進程，推動精細管理，加強依法監(jiān)管，強化剛性約束，維護基金安全。
——堅持系統(tǒng)協(xié)調(diào)。深入推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革，加強政策和管理協(xié)同，完善醫(yī)保籌資和待遇調(diào)整機制，注重多層次醫(yī)療保障制度有機銜接、作用協(xié)同發(fā)揮，構建共享共治醫(yī)保治理格局，實現(xiàn)改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
（三）主要目標
到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，實現(xiàn)待遇保障公平適度，基金運行穩(wěn)健持續(xù)，藥品耗材價格有效聯(lián)動，經(jīng)辦服務便捷高效，達到“公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、智慧醫(yī)保、暖心醫(yī)保”的目標。
——待遇保障更加公平規(guī)范。醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌進一步優(yōu)化提升，醫(yī)保制度碎片化問題得到實質(zhì)性解決，待遇保障機制更加公平適度，基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型，防范化解因病致貧返貧長效機制基本建立。
——籌資機制更加均衡健全。醫(yī)保參保繳費政策逐步健全，參保人員、用人單位和政府等各方責任更加清晰，以收定支、收支平衡的可持續(xù)籌資機制全面建立。個人參保繳費意識不斷提升，適應新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的參保繳費政策進一步健全完善。醫(yī)療救助籌資水平更趨合理。
——基金監(jiān)管更加嚴密有力。醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系基本建成，形成以法治為保障，信用管理為基礎，大數(shù)據(jù)支撐、多手段監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。
——醫(yī)保服務更加優(yōu)質(zhì)便捷。以“智慧醫(yī)保”建設為依托的醫(yī)療保障公共服務實現(xiàn)全覆蓋，建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。持續(xù)擴大基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結算范圍以及普通門診、門診慢性病、住院醫(yī)療費用省內(nèi)、跨省直接結算覆蓋范圍。
到2035年，基本醫(yī)療保障制度更加系統(tǒng)完善，覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系更加成熟穩(wěn)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務更加規(guī)范統(tǒng)一，醫(yī)療保障基金監(jiān)管方式更加科學高效，為全市參保人提供全方位、全生命周期的醫(yī)療保障服務，實現(xiàn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。
全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標
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指標緯度 |
主要指標 |
2020年 |
2025年 |
指標屬性 |
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參保覆蓋 |
基本醫(yī)療保險參保率（戶籍人口數(shù)） |
98% |
穩(wěn)定在98%以上 |
預期性 |
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籌資政策 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平（財政補助標準/人均繳費標準） |
穩(wěn)定在2:1以內(nèi) |
穩(wěn)定在2:1以內(nèi) |
約束性 |
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基金運行 |
基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支出五年平均增長率 |
8.45% |
≤10% |
預期性 |
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統(tǒng)籌層次 |
市級統(tǒng)籌、垂直管理 |
省級統(tǒng)籌 |
預期性 |
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保障程度 |
職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例 |
＞80% |
≥85% |
約束性 |
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居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例（含大病保險） |
＞63% |
≥70% |
約束性 |
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重點救助對象符合規(guī)定的醫(yī)療費用住院救助比例 |
≥77.5% |
穩(wěn)定在80%左右 |
預期性 |
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精細管理 |
按病種分值付費占住院費用的比例 |
70% |
≥75% |
預期性 |
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醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋率（定點醫(yī)療機構、藥店） |
80% |
100% |
預期性 |
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信用監(jiān)管覆蓋率 |
—— |
100% |
約束性 |
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優(yōu)質(zhì)服務 |
住院費用跨省直接結算率 |
50% |
>80% |
預期性 |
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定點醫(yī)藥機構“一卡通行”覆蓋率 |
50% |
100% |
預期性 |
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醫(yī)療保障政務服務事項線上可辦率 |
94% |
100% |
預期性 |
三、健全完善多層次醫(yī)療保障體系
（一）健全完善醫(yī)療保障籌資機制
健全基本醫(yī)保穩(wěn)健可持續(xù)的籌資調(diào)整機制。完善職工醫(yī)保繳費參保政策，均衡個人、單位籌資繳費責任。在繼續(xù)加大財政投入、提高政府補助標準的同時，強化個人參保意識，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標準與個人繳費標準比例保持在2:1以內(nèi)。完善長期護理保險多渠道籌資機制。加強財政對醫(yī)療救助的投入，強化區(qū)縣事權與支出責任，拓寬社會捐助、彩票公益金等醫(yī)療救助籌資渠道，形成穩(wěn)定的醫(yī)療救助籌資機制。
鞏固完善統(tǒng)籌層次。按照參保范圍、籌資標準、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務、信息管理“六統(tǒng)一”的標準，全面夯實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基礎，按照上級部署積極推進省級統(tǒng)籌，落實屬地監(jiān)管責任，強化統(tǒng)籌層次提高后的有序就醫(yī)管理，促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。
（二）完善醫(yī)療保障待遇保障機制
建立基本醫(yī)療保障待遇清單制度，2022年制定全市醫(yī)療保障待遇清單行動方案，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基本政策、基金支付范圍和標準，防止過度保障和保障不足，促進醫(yī)保待遇公平。建立重大政策調(diào)整備案機制，嚴格在清單授權的范圍內(nèi)研究調(diào)整政策，推進醫(yī)保政策調(diào)整規(guī)范化、法治化。
健全基本醫(yī)療保險待遇水平調(diào)整機制。堅持職工和居民分類保障，健全籌資與待遇水平相掛鉤的待遇調(diào)整機制。鞏固提升基本醫(yī)療保險住院保障水平，改革職工個人賬戶，完善門診統(tǒng)籌制度，提高門診慢特病待遇水平，到2025年，普通門診報銷額度在“十三五”末基礎上平均提高50%，門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。建立健全異地轉診的政策措施，合理設置不同級別醫(yī)院報銷比例，推動醫(yī)保待遇政策與促進醫(yī)療資源下沉、建立分級診療制度相協(xié)調(diào)。
規(guī)范補充醫(yī)療保險制度。穩(wěn)步提高職工、居民大病保險待遇水平，提升大病保險保障能力。規(guī)范職工大額醫(yī)療費補助、公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，確保醫(yī)療保險補充制度可持續(xù)。
完善醫(yī)療救助制度。規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，穩(wěn)步提高醫(yī)療救助限額；科學確定救助對象、范圍和標準，做好與民政、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興等部門的數(shù)字平臺對接，實現(xiàn)醫(yī)療救助對象精準識別。完善重點救助人群參保繳費政府代繳政策，建立預防和化解因病致貧長效機制。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，做好與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的有效銜接。加強醫(yī)療救助與臨時性救助、應急救助、慈善救助等社會救助政策協(xié)同，筑牢托底保障底線。
完善長期護理保險制度。按照保障可及性、制度可持續(xù)性的原則，不斷完善職工長期護理保險制度，擴大待遇準入門檻，提升待遇保障標準，使更多失能失智人員及時享受可及性、公平性和便利性的護理服務。探索建立居民長期護理保險制度，2025年居民長期護理保險實現(xiàn)全覆蓋。研究助推醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的政策措施，為長期護理制度高質(zhì)量實施提供支持。
完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度和醫(yī)保基金應急預付制度，在突發(fā)重大疫情時，實施醫(yī)?；饝鳖A付，實行先救治、后付費，確保定點救治醫(yī)療機構不因資金問題影響救治。對特殊群體、特定疾病有針對性地免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，實施醫(yī)療保障、政府補助、醫(yī)療機構減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。
（三）加快發(fā)展商業(yè)健康保險
鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng)新。開發(fā)醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等領域綜合性健康保險產(chǎn)品和服務；鼓勵將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍；鼓勵商業(yè)保險機構與醫(yī)療機構合作開展健康管理服務，將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。
打造“醫(yī)保+商保”融合發(fā)展模式。厘清基本醫(yī)保責任邊界，鼓勵商業(yè)保險機構實施與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，探索“惠民保”項目產(chǎn)品保障升級、服務升級，保障醫(yī)保目錄外用藥大額支出，滿足不同群體個性化需求，補齊多層次醫(yī)療保障體系中醫(yī)療商業(yè)保險的短板，提升參保群眾醫(yī)療保障水平。創(chuàng)建支持商保醫(yī)?？焖俳Y算服務平臺，加快推進理賠“一站式申請”“智能化理賠”系統(tǒng)上線，簡化理賠資料和申請手續(xù)，提升參保人服務體驗。
健全商業(yè)保險監(jiān)督體系。建立健全參與基本醫(yī)保經(jīng)辦的商業(yè)保險機構績效評價機制。建立信用管理協(xié)同機制，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，規(guī)范商業(yè)保險機構承辦大病保險等業(yè)務。
（四）扎實推進醫(yī)保參保擴面工作
制定醫(yī)療保險參保擴面工作實施計劃，落實用人單位和職工依法參加職工基本醫(yī)療保險的責任和義務，積極引導我市靈活就業(yè)人員、大學生、外來符合條件人員主動參保，做到應保盡保，促進連續(xù)參保。積極落實職工醫(yī)保補繳和靈活就業(yè)人員、居民參保繳費政策，為特困人員、低保對象、重度殘疾人等困難人員代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費，建立醫(yī)保參保數(shù)據(jù)與市鄉(xiāng)村振興局數(shù)據(jù)定期比對機制，實現(xiàn)困難人口基本醫(yī)療保險全覆蓋。加強部門協(xié)同聯(lián)動，依托市一體化大數(shù)據(jù)平臺，深化公安、民政、司法、人社、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、醫(yī)保、大數(shù)據(jù)、稅務、鄉(xiāng)村振興等部門間數(shù)據(jù)共享交換，落實數(shù)據(jù)比對分析機制，實現(xiàn)醫(yī)保精準擴面，防止重復參保。到2025年，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在98%以上。
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專欄1 基本醫(yī)療保險參保擴面工作實施計劃 |
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1.2025年，建立基本醫(yī)保參保監(jiān)測機制，實現(xiàn)醫(yī)療保險參保應保盡保。 2.拓展參保繳費便民服務渠道。加強醫(yī)保、稅務、銀行三方“線上+線下”合作，提高參保登記、基數(shù)或費款申報、繳費退費、個人查詢、轉移接續(xù)等事項的便利度。 3.落實數(shù)據(jù)比對共享機制，健全應保盡保，防止重復參保。 （1）依托市一體化大數(shù)據(jù)平臺，加強與各部門之間的數(shù)據(jù)共享交換，精確鎖定符合參保條件但不在醫(yī)保體系之內(nèi)的人員基本信息。 （2）運用大數(shù)據(jù)分析排查篩選出應參未參人員數(shù)據(jù)，建立醫(yī)保參保登記入戶調(diào)查常態(tài)化機制，實現(xiàn)流動人員信息動態(tài)維護。 （3）開展醫(yī)保優(yōu)質(zhì)年行動，全面推進醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務向互聯(lián)網(wǎng)、移動終端等便民化載體延伸，提倡互聯(lián)網(wǎng)、手機APP參保繳費方式，會同稅務部門打通參保繳費、經(jīng)辦服務“最后一公里”。 4.推進“一件事一次辦”。加強部門協(xié)同，推進信息共享，實行醫(yī)保增減員業(yè)務與相關部門和單位業(yè)務一站式辦理。 5.加大依法征繳力度，通過數(shù)據(jù)比對排查瞞報漏報繳費人數(shù)的參保單位，建立動態(tài)跟蹤機制，確保新登記單位參保繳費。 |
四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
（一）完善醫(yī)療保障支付機制
完善醫(yī)保目錄動態(tài)管理機制。嚴格落實國家醫(yī)保藥品目錄，推進醫(yī)保診療項目管理改革，逐步規(guī)范全市醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務設施目錄。推進醫(yī)用耗材準入管理，將臨床效果好、經(jīng)濟性評價優(yōu)的醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。統(tǒng)一全市基本醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄。以談判藥品、集采藥品、高血壓和糖尿病“兩病”用藥支付標準為切入點，逐步推動藥品目錄管理和支付標準相銜接。
深化醫(yī)保支付方式改革。加強醫(yī)?；鹂傤~預算管理，完善醫(yī)保支付機制，健全以按病種分值付費（DIP）為主的多元復合支付方式，對住院醫(yī)療服務主要按病種分值付費、按床日付費、單病種付費；對門診統(tǒng)籌、門診慢性病主要按人頭付費。健全各類醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構之間公開、平等的談判協(xié)商機制和風險分擔機制。建立結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制。制定完善與支付方式改革相關的管理規(guī)范、技術支撐和配套政策。落實對中醫(yī)藥服務的支持政策，逐步擴大醫(yī)保支付中醫(yī)非藥物診療技術范圍，探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，實施中醫(yī)藥日間病房結算工作，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。不斷提高醫(yī)保基金使用績效，提升醫(yī)保精細化管理服務水平，促進醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。
加強醫(yī)保定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。落實國家和省定點醫(yī)療機構、定點藥店管理辦法，加強醫(yī)保協(xié)議管理，完善配套政策措施，優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，優(yōu)化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構布局，深入推進醫(yī)保“放管服”改革，及時將符合條件的醫(yī)藥機構納入定點管理，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保協(xié)議管理，滿足群眾便捷化醫(yī)藥服務需求。創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理方式，探索推進醫(yī)保協(xié)議電子化管理，不斷適應“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保管理新要求。強化對定點醫(yī)藥機構協(xié)議履行情況的督促檢查，建立和完善定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理和退出機制，促進定點醫(yī)藥機構加強內(nèi)部管理，提高技術水平和服務質(zhì)量。健全醫(yī)藥機構與經(jīng)辦機構之間的信息溝通機制，促進醫(yī)保管理精細化。
（二）推進醫(yī)藥服務供給側改革，有序推進“三醫(yī)聯(lián)動”
深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，編制好藥品、醫(yī)用耗材采購目錄，按要求上報藥品和耗材的實際采購量、需求采購量等數(shù)據(jù)，明確實施范圍，按時落地使用；嚴格網(wǎng)上采購，落實約定采購量，公立醫(yī)院線下藥品采購率不超過1%；暢通入院渠道，強化配備使用；落實醫(yī)保措施，堅持政策協(xié)同。推動開展定點民營醫(yī)藥機構藥品網(wǎng)上采購，加強監(jiān)管，切實降低群眾藥費負擔。穩(wěn)妥推進醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材貨款醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算模式，2021年完成國家、省帶量采購藥品耗材醫(yī)保基金直接結算，2025年全面推行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算工作。
順應改革形勢助力醫(yī)藥企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。做好常態(tài)化培訓指導，定期向醫(yī)藥企業(yè)解讀分析現(xiàn)行價格、采購、支付等相關政策，引導企業(yè)緊跟政策、化解被動，提升競爭力，不斷拓寬銷售市場。建立幫扶機制，主動與醫(yī)藥企業(yè)加強工作對接，對于企業(yè)遇到的新情況新問題及時聯(lián)系協(xié)調(diào)，促進企業(yè)提升發(fā)展內(nèi)涵，優(yōu)化內(nèi)部管理、狠抓產(chǎn)品質(zhì)量、提高產(chǎn)品核心競爭力。鼓勵企業(yè)大力研發(fā)新產(chǎn)品，增強創(chuàng)新能力。落實藥品耗材次月末還款機制，提高醫(yī)藥企業(yè)資金周轉效率，降低交易成本，推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革，爭創(chuàng)多方共贏新局面。
開展國家集采藥品進藥店工作。打通集采藥品落地“最后一公里”，增加患者購買途徑，形成全市藥店統(tǒng)一開放銷售集采藥品模式，讓改革成果惠及更多群眾。發(fā)揮政府部門促對接、保供應、強監(jiān)督作用，做好藥店采購藥品信息和約定采購量匯總工作，建立中選廠家、商業(yè)配送公司、藥店三方協(xié)調(diào)機制，確保采購途徑暢通；嚴格藥品監(jiān)管，協(xié)同推進藥品、醫(yī)用耗材追溯監(jiān)管，加強中選藥品供應情況監(jiān)測，支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師作用。定期對藥店進行集采政策培訓和解讀，提高店員集采政策水平和專業(yè)服務能力。完善獎勵機制，對設立集采專柜、“零差價”銷售、群眾滿意度等方面進行年度考核，按規(guī)定進行獎勵。
完善醫(yī)藥服務價格形成機制。深化醫(yī)療服務價格改革，建立目標導向的價格項目管理機制，平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點、有升有降，使醫(yī)療服務價格項目更好計價、更好執(zhí)行，適應臨床診療和價格管理需要。加強醫(yī)療服務價格分類管理，對普遍開展的通用項目，管住管好價格基準；對技術難度大的復雜項目，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議，更好體現(xiàn)技術勞務價值。建立靈敏有度的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，開展調(diào)價評估，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務價格，支持公立醫(yī)療機構提高醫(yī)療服務收入占比。優(yōu)化新增醫(yī)療服務項目價格管理，加快審核新增醫(yī)療服務價格項目，保障患者及時獲得更具臨床價值、更有成本效益的醫(yī)療服務。
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專欄2 改革醫(yī)療服務價格形成機制 |
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1.探索中醫(yī)優(yōu)勢病種價格形成機制。緊緊圍繞深化中醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，積極探索中醫(yī)優(yōu)勢病種價格調(diào)整機制，通過專家論證，確定公立醫(yī)療機構中醫(yī)優(yōu)勢病種，組織公立醫(yī)院成本測算，公布中醫(yī)優(yōu)勢病種收費項目及標準，促進中醫(yī)事業(yè)健康發(fā)展。 2.建立公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制。加強醫(yī)療服務價格管理，實行靈敏有度的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整，及時調(diào)整公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目價格，進一步優(yōu)化公立醫(yī)療機構收入結構。 3.優(yōu)化新增醫(yī)療服務項目價格管理。支持醫(yī)療技術改良創(chuàng)新，促進醫(yī)療新技術及時進入臨床使用，通過專家論證，確定公立醫(yī)療機構新增醫(yī)療服務項目，保障患者及時獲得更具臨床價值、更有成本效益的醫(yī)療服務。 |
增強醫(yī)藥服務可及性。發(fā)揮好價格杠桿作用，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新興醫(yī)療服務發(fā)展，推動分級診療制度改革。健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格政策，實行公平的線上、線下醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策，建立開放靈活、多方參與的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格形成機制。建立醫(yī)藥價格年度報告制度、藥品價格常態(tài)化監(jiān)管機制，健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系。
建立基層醫(yī)療機構藥品結算新機制。嚴格落實基層醫(yī)療機構藥款次月底支付制度，按照協(xié)議時間節(jié)點及時向各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構足額撥付醫(yī)?；稹Ｖ贫ɑ鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構藥款結算年度考核辦法，實行通報、約談、曝光、減扣醫(yī)保考核金等措施，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的還款積極性，杜絕出現(xiàn)新增欠款。
（三）健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機制
健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。堅持把規(guī)范醫(yī)療機構服務行為和監(jiān)督檢查并重，堅持把預防教育和監(jiān)督處罰相結合，強化定點醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為、合理使用醫(yī)?；鸷蛨?zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)的主體責任，建立基金使用自查自糾制度，建立健全考核評價體系。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，定期召開聯(lián)席會議，深化執(zhí)法協(xié)作和聯(lián)動機制，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為，嚴懲欺詐騙保的單位和個人。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題線索向紀檢監(jiān)察機關移送制度，強化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，健全打擊欺詐騙保行刑銜接機制，嚴肅追究違法違規(guī)單位和個人責任。充分發(fā)揮垂直管理優(yōu)勢，整合全系統(tǒng)監(jiān)管力量，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，加快執(zhí)法機構建設，配強監(jiān)管力量，形成經(jīng)辦稽核與行政執(zhí)法市級集中、相互銜接、一體推進的監(jiān)管格局。
健全完善監(jiān)督檢查制度。全面實行“雙隨機、一公開”檢查制度，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法檢查隨機抽查事項清單，建設隨機抽查檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫，規(guī)范執(zhí)法權限、程序和處罰標準。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、智能監(jiān)控、專家審查等多形式檢查制度，規(guī)范啟動條件、檢查內(nèi)容、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。建立和完善政府購買服務制度，引入會計師事務所、信息技術服務機構、商業(yè)保險機構等第三方力量參與基金監(jiān)管，協(xié)助查辦欺詐騙保案件，探索實行按服務績效付費，全面提升基金監(jiān)管專業(yè)化、科學化、精準化水平。
建立醫(yī)療保障信用管理制度。分類制定定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護師）和參保人員三類主體的醫(yī)保信用管理制度和信用評價指標，推進醫(yī)保信用歸集應用，強化守信激勵和失信約束，從醫(yī)保信用考核、評估、評價管理等工作入手，全面規(guī)范定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護師）、參保人員和醫(yī)藥企業(yè)的行為。實行醫(yī)保信用評價與日常檢查、醫(yī)保費用總額預算、醫(yī)保協(xié)議管理、綜合績效考核結果掛鉤。建立失信醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護師）、參保人員約談制度，依法依規(guī)實施失信聯(lián)合懲戒。
完善社會監(jiān)督制度。健全完善社會監(jiān)督員制度，推進信息公開，支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。全面落實《基金監(jiān)管舉報線索處理暫行辦法》《欺詐騙保舉報獎勵細則》，制定我市信息披露實施細則，明確醫(yī)保信息公開內(nèi)容、程序和周期等，會同有關部門依法依規(guī)向社會公開醫(yī)保基金使用情況、定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥費用、藥品耗材采購價格、醫(yī)療服務價格、人均住院天數(shù)、次均住院費用、違規(guī)失信等信息。實行陽光監(jiān)管，對定點醫(yī)藥機構的協(xié)議處理、行政處罰實行網(wǎng)上公示制度，積極曝光典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。
推進醫(yī)保監(jiān)管信息化建設。加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設，對接市一體化大數(shù)據(jù)平臺，加強部門間信息交換與共享，建設統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，將DIP支付方式改革、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”納入智能監(jiān)控范圍，2021年建成醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，與市一體化大數(shù)據(jù)平臺對接互通，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)控數(shù)據(jù)匯聚共享。積極推進事前、事中監(jiān)控系統(tǒng)全面應用，完善智能監(jiān)控規(guī)則，推廣應用身份認證、視頻監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查分析、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管等信息技術手段，加強對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構價格收費、藥品耗材購銷存、醫(yī)療服務行為、處方流轉和醫(yī)療費用結算等實時監(jiān)控，2022年完成醫(yī)保信息系統(tǒng)與全市各級定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)事前提醒、事中預警、事后審核全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。
強化經(jīng)辦機構費用審核責任。建立健全常態(tài)化、全覆蓋的醫(yī)保結算費用審核制度。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制，落實經(jīng)辦機構協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任。建立健全經(jīng)辦機構內(nèi)控制度，定期聘請第三方機構對經(jīng)辦機構內(nèi)控風險進行評估，將審核關口前移，加強基金撥付審核，落實審核責任。
加強基金預算績效管理。科學編制醫(yī)療保障基金收支預算，完善醫(yī)療保障信息平臺業(yè)務財務一體化管理機制，建立健全統(tǒng)計數(shù)據(jù)直接來源于業(yè)務生產(chǎn)數(shù)據(jù)庫的管理機制。建立基金預算績效評價指標體系，建立醫(yī)療保障基金運行定期分析制度，科學評價全市醫(yī)療保障基金管理效能，強化基金運行監(jiān)控，評價和結構運用。
加強基金預算風險預警。建立醫(yī)療保障基金中長期精算管理機制，保證基金收支平衡、合理結余、穩(wěn)健運行。定期編制醫(yī)療保險精算分析報告，對基金收支風險、政策調(diào)整、制度改革進行評估分析，推動風險監(jiān)測從事后評估逐步向以精算預測為基礎的事前預警過渡。2024年基于省級管理信息系統(tǒng)應用精算分析模型，構建收支平衡長效機制。建立醫(yī)?；痫L險預警和藥品、耗材、診療項目重點監(jiān)控機制，對定點醫(yī)藥機構可能存在的違法違規(guī)行為進行提醒，及時發(fā)現(xiàn)和糾正基金使用中存在的問題，督促整改落實并采取防范措施。
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專欄3 醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升工程 |
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1.智能監(jiān)控全覆蓋。以智能監(jiān)控系統(tǒng)為依托，應用大數(shù)據(jù)手段，推進醫(yī)保結算系統(tǒng)與定點醫(yī)藥機構系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接，開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時監(jiān)控，推廣視頻監(jiān)控、身份識別等技術應用，實現(xiàn)全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無死角監(jiān)控。 2.執(zhí)法檢查規(guī)范化。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機制，嚴格落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度，規(guī)范行政處罰事先告知書和處罰決定書示范文本。 3.執(zhí)法隊伍專業(yè)化。加強執(zhí)法人員配備，強化執(zhí)法技術手段，開展監(jiān)督檢查能力培訓，全面提高行政執(zhí)法水平和行政執(zhí)法人員執(zhí)法素質(zhì)，促進行政執(zhí)法制度化、規(guī)范化和法治化。 4.社會監(jiān)督多元化。建立健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督機制，暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報渠道，完善舉報獎勵機制，對查實的實名舉報予以獎勵。健全完善社會監(jiān)督員制度，推進信息公開，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，全面推進監(jiān)管社會化。 5.監(jiān)管責任相銜接。健全完善基金監(jiān)管執(zhí)法體系，發(fā)揮垂直管理優(yōu)勢，合理調(diào)配全市醫(yī)保監(jiān)管力量，層層壓實監(jiān)管責任。依據(jù)國家有關法律法規(guī)，會同衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門建立分工協(xié)作的醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)合工作機制，加大信息共享力度，做到以醫(yī)保為主體的涉醫(yī)涉藥及相關信息的無縫對接，實現(xiàn)基金監(jiān)管無縫覆蓋，通過聯(lián)合執(zhí)法形成對騙取醫(yī)?；鸬挠辛φ饝兀Ｕ匣疬\行安全。 |
五、構筑醫(yī)療保障管理服務支撐體系
（一）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務
加強醫(yī)保經(jīng)辦能力建設。完善經(jīng)辦管理制度，推進醫(yī)療保障公共服務標準化、規(guī)范化、一體化建設。全面深化醫(yī)療保障業(yè)務“綜合柜員制”“全城通辦”服務，推行預約服務、應急服務等便民措施，完善經(jīng)辦服務事項“好差評”管理制度，建立健全經(jīng)辦服務監(jiān)督、評價、考評、獎懲和責任追究制度，構建市、區(qū)縣、鎮(zhèn)（街道）三級全覆蓋以及評價事項、評價渠道、整改管理全覆蓋的管理體系。加強醫(yī)療保障經(jīng)辦服務能力配置，補齊基層醫(yī)療保障公共管理服務能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務可及性。推動醫(yī)療保障服務納入網(wǎng)格化管理，堅持“線上+線下”“系統(tǒng)+終端”相結合，建立“全域覆蓋、責任明晰、機制健全、運行高效”的醫(yī)保網(wǎng)格化工作體系。加強基層醫(yī)保工作站建設，2021年底實現(xiàn)醫(yī)保便民服務站點覆蓋所有鎮(zhèn)（街道）和60%有條件的村（社區(qū)），大力推進服務下沉，推動醫(yī)保服務能力向基層拓展，將參保登記繳費、信息查詢及變更、異地就醫(yī)備案、零星（手工）報銷初審等業(yè)務下放鎮(zhèn)（街道）一級辦理，2025年建成市、區(qū)縣、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋的經(jīng)辦服務體系。
提升經(jīng)辦服務質(zhì)量。加強醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口標準化建設，推進“一窗受理、集成服務”，統(tǒng)一服務標準，全面落實一次性告知制、首問負責制、限時辦結制，實現(xiàn)前臺服務“一窗受理”，后臺分辦聯(lián)辦，打造醫(yī)保經(jīng)辦服務標桿窗口。深入推進醫(yī)療保障經(jīng)辦服務流程再造，最大限度精簡辦事程序，減少辦事環(huán)節(jié)，縮短辦理時限，改進服務質(zhì)量。堅持傳統(tǒng)服務與智能創(chuàng)新相結合，線上與線下服務相結合，大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務，加快醫(yī)保新應用系統(tǒng)建設，實現(xiàn)與市一體化大數(shù)據(jù)平臺對接互通，推進部門間數(shù)據(jù)共享機制，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務“一網(wǎng)、一門、一次”，經(jīng)辦服務事項“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”，讓數(shù)據(jù)多跑腿、群眾少跑路，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務的精細度、便捷度、滿意度。加強行風建設，健全完善行風工作考評機制、經(jīng)辦服務事中事后監(jiān)管機制和經(jīng)辦信息公開制度，開展體驗式評價和群眾滿意度調(diào)查，建立健全平穩(wěn)有序、運轉高效的行風建設長效機制。
優(yōu)化醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)結算。完善醫(yī)保關系轉移接續(xù)政策，積極推進跨統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)工作，實現(xiàn)基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)“跨省通辦”。完善異地就醫(yī)直接結算制度體系，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結算流程，健全處理異地就醫(yī)問題協(xié)同機制。積極推進門診費用跨省直接結算試點、異地就醫(yī)備案自助辦理、異地就醫(yī)直接結算等工作，加強宣傳引導，努力提高聯(lián)網(wǎng)直接結算率。
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專欄4 醫(yī)療保障公共服務提升工程 |
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1.建立完善醫(yī)療保障經(jīng)辦服務標準體系。推進標準化建設和標準規(guī)范應用，2023年實現(xiàn)醫(yī)療保障標準化服務全覆蓋。 2.推進醫(yī)保政務服務全省和跨省通辦。建立健全“跨省通辦”“全省通辦”事項清單化管理制度和動態(tài)調(diào)整機制，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證申領、醫(yī)保參保信息變更、城鄉(xiāng)居民參保登記、醫(yī)保關系轉移接續(xù)、異地就醫(yī)結算備案、生育保險待遇核定與支付、醫(yī)保定點醫(yī)療機構基礎信息變更等7項事項“跨省通辦”。 3.完善醫(yī)療保障領域基礎信息共享機制。推進醫(yī)保信息系統(tǒng)與市政務服務平臺、市政務信息資源共享交換平臺對接，通過數(shù)據(jù)匯聚方式實現(xiàn)信息實時共享，全力打通部門間“數(shù)據(jù)壁壘”，切實讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿。 4.提升醫(yī)療保障適老服務水平。加強醫(yī)保經(jīng)辦服務大廳和窗口管理，完善無障礙設施，積極推廣“一站式”服務。優(yōu)化網(wǎng)上辦事流程，提供更多智能化適老服務，滿足老年人等特殊群體多樣化需求。 5.完善經(jīng)辦服務事項“好差評”管理制度。建立“好差評”結果及整改情況通報制度，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構建立差評服務事項調(diào)查核實、督促整改、跟蹤回訪機制，制定責任追究、獎懲考核辦法，構建以評價、反饋、改進、監(jiān)督閉環(huán)運轉的政務服務“好差評”體系，實現(xiàn)政務服務事項、評價對象、評價服務渠道全覆蓋。 6.建立全市醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設專項評價制度。通過定期抽查、飛行檢查、組織座談等形式對各服務窗口開展檢查通報，加強全市醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設。 7.完善市醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務電話辦服務功能。逐步建立醫(yī)療醫(yī)保一體化系統(tǒng)集成解決方案，一次性辦好醫(yī)保各項服務，積極推進智能電話服務。 |
（二）推動“智慧醫(yī)保”建設
完成醫(yī)保信息平臺建設。按照統(tǒng)一業(yè)務和技術標準、統(tǒng)一數(shù)據(jù)結構、統(tǒng)一系統(tǒng)架構、統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換機制、統(tǒng)一信息安全體系“五個統(tǒng)一”的標準，建設高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)平臺，2021年底完成市級新醫(yī)保信息平臺建設，并實現(xiàn)與市一體化大數(shù)據(jù)平臺對接互聯(lián)，加強醫(yī)保數(shù)據(jù)匯聚共享應用。積極推進醫(yī)保骨干網(wǎng)絡建設，建立縱向醫(yī)保骨干網(wǎng)絡，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構全覆蓋。
推進醫(yī)保電子憑證全場景應用。進一步提高醫(yī)保電子憑證激活率，積極引導群眾激活使用醫(yī)保電子憑證，2021年底區(qū)縣本地參保人激活率達到70%，定點醫(yī)藥機構應用功能實現(xiàn)全覆蓋，2025年醫(yī)保電子憑證激活率達到80%。積極推進醫(yī)保電子憑證在實現(xiàn)醫(yī)保診間結算的二級以上醫(yī)院全流程應用，支持使用醫(yī)保電子憑證掛號、就醫(yī)、結算，2022年實現(xiàn)全覆蓋。推進醫(yī)保電子憑證在家庭共濟、混合支付和信用就醫(yī)等業(yè)務場景的應用，充分展現(xiàn)醫(yī)保電子憑證方便快捷、應用豐富、安全可靠等優(yōu)勢。加強醫(yī)保服務終端管理，推進醫(yī)?；鹬Ц栋踩h(huán)境建設，實現(xiàn)網(wǎng)絡接入、機具終端和結算介質(zhì)的全方位管理。
推動“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務應用。推進淄博市“互聯(lián)網(wǎng)+大健康”服務平臺建設，推進資源開放，加快數(shù)字賦能，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥線上線下融合發(fā)展，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”綜合保障服務模式，2021年試點醫(yī)保線上支付，為全市慢病群體、失能人員、老年人和困難人口提供呼叫咨詢、醫(yī)保幫辦代辦、出行幫扶、網(wǎng)上問診、網(wǎng)上找藥、移動診療、送藥上門、長期護理等鏈條式醫(yī)保服務，助力疫情防控。暢通醫(yī)保咨詢服務渠道，加強智能知識庫建設，向群眾提供應答及時、咨詢有效、解決率高的專業(yè)化醫(yī)保熱線服務。
強化醫(yī)保服務數(shù)據(jù)支撐。加強數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和開發(fā)應用，著力推進醫(yī)保業(yè)務“省內(nèi)通辦、跨省通辦”。強化業(yè)務場景大數(shù)據(jù)應用，建立完善醫(yī)保經(jīng)辦互聯(lián)網(wǎng)服務大廳，依托醫(yī)保電子憑證，加快推進醫(yī)保經(jīng)辦由實體服務向線上服務的轉型，實現(xiàn)全領域信息化、電子化服務。強化新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員、新生兒、孤棄兒童、事實無人撫養(yǎng)兒童等重點群體參保數(shù)據(jù)管理，防止“漏保”“斷保”。依托市一體化大數(shù)據(jù)平臺，健全部門間信息共享實時交互機制，加強參保人員信息比對和動態(tài)維護，實現(xiàn)服務對象精準識別、精細服務，全面加強信息化對醫(yī)保運行、管理、服務的支撐功能。
加強網(wǎng)絡安全管理。強化醫(yī)保網(wǎng)絡安全保護，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦、定點醫(yī)藥機構醫(yī)保專網(wǎng)安全制度，落實網(wǎng)絡安全技術措施。建立常態(tài)化網(wǎng)絡安全檢查和應急演練工作機制，提升安全防范和處置能力。加強醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全管理，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用權限，對數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、傳輸、存儲、使用、共享等實行全生命周期安全管理，依法依規(guī)保護參保人隱私數(shù)據(jù)安全。全面提升全市醫(yī)療保障系統(tǒng)網(wǎng)絡安全管理能力、數(shù)據(jù)安全保護能力。
（三）持續(xù)推進醫(yī)療保障人才隊伍建設
強化人才培養(yǎng)制度。立足醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，全面做好引才、育才、用才工作。優(yōu)化人員結構，通過高層次緊缺人才招聘、遴選、調(diào)任等形式將醫(yī)學、信息、法律等專業(yè)人員充實到醫(yī)保隊伍中來。
加大教育培訓力度。定期組織專業(yè)培訓和理論學習，強化實用性和操作性業(yè)務實戰(zhàn)技能培訓。在培訓方式的確定上，深化開展專題培訓、經(jīng)驗交流等多渠道、多形式的培訓，培育一批復合型、全科型、業(yè)務精、能力強的業(yè)務能手，不斷提升整體專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務能力。
完善干部隊伍建設。完善績效考核評價機制和獎懲機制，樹立用抓落實成果檢驗考核的鮮明導向。強化正向激勵，在評先樹優(yōu)、提拔任用、表揚獎勵中給予傾斜，為一線工作人員安心工作提供組織保證。強化人才監(jiān)督管理，落實能上能下制度，開展多崗交流，形成人崗相適、人才輩出、人盡其才的局面，鍛造一支素質(zhì)高、能力強的醫(yī)療保障專業(yè)化人才隊伍。
六、保障規(guī)劃實施
（一）加強黨建引領。加強各級黨組織在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領導作用，始終堅定正確的政治方向，為實現(xiàn)“十四五”規(guī)劃提供堅強保證。配齊配強各級醫(yī)療保障部門領導班子，完善研究醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃、重大政策制定、重大問題解決、重要事項任務落實工作機制。加強和改進工作作風，嚴肅工作紀律，強化內(nèi)控制度建設，預防職務犯罪，持續(xù)推進黨風廉政建設，落實全面從嚴治黨責任。推進醫(yī)保系統(tǒng)基層黨組織建設，創(chuàng)新黨組織活動和方法，實現(xiàn)黨建與業(yè)務工作融合發(fā)展、有機結合，增強基層黨組織的創(chuàng)造力和凝聚力，充分發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
（二）優(yōu)化垂管機制。進一步優(yōu)化垂直管理體制機制，鞏固提升垂直管理改革成果。做實做細市級統(tǒng)籌，確?；鸢踩\行，保障參保對象醫(yī)保待遇。建立健全上下聯(lián)動、高效統(tǒng)一的工作機制，有效整合工作力量，加強監(jiān)管隊伍建設，加大基金監(jiān)管力度。加大干部系統(tǒng)內(nèi)上下交流、橫向交流力度，積極探索市、區(qū)縣與系統(tǒng)外的交流途徑，充分調(diào)動干部隊伍的積極性，提升醫(yī)保管理水平。強化垂管單位的黨建管理，探索市、區(qū)縣共建共管的黨建管理模式，提升黨建工作水平。
（三）健全工作機制。各級各有關部門要提高政治站位，將落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，結合實際，制定切實可行的政策措施，科學把握規(guī)劃重點和難點，落實時間表和路線圖，統(tǒng)籌安排、協(xié)同推進各項工作任務。完善協(xié)商民主、咨詢決策制度，建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。組織動員全社會力量參與，激發(fā)各類主體的活力和創(chuàng)造力，確保各項任務如期實現(xiàn)。
（四）強化法治保障。深入學習習近平法治思想，弘揚社會主義法治精神，加強法治醫(yī)保建設，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展營造良好法治環(huán)境。健全政策體系，嚴格規(guī)范性文件制發(fā)程序。建立健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度，完善權責清單，規(guī)范行政執(zhí)法，強化對行政權力的監(jiān)督和制約，切實規(guī)范醫(yī)療保障管理服務，維護群眾合法權益。加大普法力度，提高全社會醫(yī)療保障法治思維和法治意識，嚴格尊法、學法、守法、用法。
（五）注重宣傳引導。加強醫(yī)療保障政策解讀，多層次、多方式開展醫(yī)保宣傳活動，動態(tài)發(fā)布醫(yī)療保障改革措施和規(guī)劃實施情況，廣泛聽取意見，及時回應社會關切，合理引導預期，提高群眾政策知曉度。加強對兩定機構和廣大參保人員有關醫(yī)保法律法規(guī)政策宣傳，創(chuàng)新宣傳形式，樹立參保人的健康管理意識，提高醫(yī)藥機構和參保人員法治意識，積極主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件，及時向社會傳遞打擊欺詐騙保行為的決心。充分調(diào)動各方支持配合醫(yī)保改革的積極性和主動性，凝聚社會共識，努力為規(guī)劃實施營造良好社會氛圍。
（六）加強風險防控。深刻認識和準確把握外部環(huán)境的深刻變化和醫(yī)療保障改革面臨的新情況新問題新挑戰(zhàn)，堅持底線思維，增強憂患意識和風險意識，提高風險化解能力。規(guī)范重大行政決策行為，堅持科學決策、民主決策、依法決策，提升決策質(zhì)量和效率，從決策源頭化解風險。著力提高醫(yī)保改革的針對性和實效性，加強政策配套，加強協(xié)同攻堅，確保醫(yī)保政策落地做實。加強政務公開，切實推進醫(yī)療保障決策公開、執(zhí)行公開、管理公開、服務公開、結果公開。建立利益表達機制，暢通醫(yī)保訴求渠道，有效防范和化解矛盾糾紛。切實抓好重點領域和關鍵環(huán)節(jié)的安全工作。
（七）開展監(jiān)測評價。積極開展規(guī)劃實施情況監(jiān)測評價，科學設置年度計劃監(jiān)測指標，加強年度計劃監(jiān)測分析，接受人大、政協(xié)和人民群眾的監(jiān)督，提高監(jiān)測評估的科學性、公開性與透明度。鼓勵多方參與，引入第三方評估，確保規(guī)劃部署落到實處。建立規(guī)劃實施進度和效果評估制度，發(fā)現(xiàn)問題，及時研究解決。加強對規(guī)劃實施情況的檢查督導，做好重大項目執(zhí)行情況的監(jiān)督，確保規(guī)劃順利實施。
