各縣（區(qū)）人民政府，經(jīng)開區(qū)管委會(huì)，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：
《雅安市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)五屆市政府第6次常務(wù)會(huì)議審議同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
雅安市人民政府辦公室
2022年4月23日
雅安市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃
目錄
引言 4
第一章 ?規(guī)劃背景 5
第一節(jié) 發(fā)展基礎(chǔ) 5
第二節(jié) 發(fā)展形勢(shì) 10
第二章 ?總體思路 13
第一節(jié) 指導(dǎo)思想 13
第二節(jié) 基本原則 14
第三節(jié) 發(fā)展目標(biāo) 15
第四節(jié) 二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo) 19
第三章 ?健全運(yùn)行機(jī)制 19
第一節(jié) 健全待遇保障機(jī)制 19
第二節(jié) 健全籌資運(yùn)行機(jī)制 21
第三節(jié) 健全醫(yī)保支付機(jī)制 23
第四節(jié) 健全基金監(jiān)管機(jī)制 25
第四章 ?重點(diǎn)改革任務(wù) 26
第一節(jié) 推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè) 26
第二節(jié) 依法全面落實(shí)全民參保 28
第三節(jié) 推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革 29
第四節(jié) 提升公共服務(wù)能力水平 31
第五節(jié) 推進(jìn)信用體系建設(shè) 34
第六節(jié) 協(xié)同健康雅安建設(shè) 35
第七節(jié) 推進(jìn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展 37
第八節(jié) 推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè) 38
第九節(jié) 加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè) 40
第十節(jié) 防范化解系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn) 41
第五章 ?保障措施 43
第一節(jié) 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo) 43
第二節(jié) 強(qiáng)化法治保障 44
第三節(jié) 實(shí)施監(jiān)督評(píng)估 45
引言
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。習(xí)近平總書記指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。黨中央一直高度重視醫(yī)療保障工作，2020年2月25日，隨著《中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)文件，以下簡(jiǎn)稱《意見》）頒布實(shí)施，標(biāo)志著醫(yī)保制度改革發(fā)展將進(jìn)入新時(shí)期。黨的十九屆五中全會(huì)將“民生福祉達(dá)到新水平”作為“十四五”時(shí)期經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展主要目標(biāo)之一，提出健全多層次社會(huì)保障體系的重要任務(wù)。
“十四五”時(shí)期，醫(yī)療保障工作必須適應(yīng)進(jìn)入新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局的要求，堅(jiān)持以人民健康為中心，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。國(guó)、省層面已將醫(yī)療保障規(guī)劃納入“十四五”專項(xiàng)規(guī)劃，為此，市委、市政府將醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃納入了雅安市重點(diǎn)專規(guī)。依據(jù)《意見》《四川省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《雅安市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，制定本規(guī)劃。
第一章 規(guī)劃背景
黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視人民健康，建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度?！笆濉逼陂g，全市持續(xù)健全完善醫(yī)療保障制度體系，縱深推進(jìn)全民醫(yī)療保障制度改革，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進(jìn)展。目前，我市已建立起覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，醫(yī)療保障體系不斷健全，醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提升，醫(yī)保重大改革卓有成效，基金整體運(yùn)行安全平穩(wěn)，醫(yī)保公共服務(wù)提質(zhì)增效，初步建立起以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系，為滿足群眾的醫(yī)療保障需求提供了制度保障，對(duì)全市奮力抗擊新冠肺炎疫情發(fā)揮了積極作用，對(duì)全市決戰(zhàn)
?第一節(jié) 發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”期間，全市醫(yī)療保障工作堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心，深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會(huì)精神以及黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，省委十一屆七次、八次全會(huì)精神，緊緊圍繞綠色發(fā)展示范市建設(shè)對(duì)更高質(zhì)量醫(yī)療保障的需要，深入實(shí)施“健康雅安”戰(zhàn)略，在完善醫(yī)保制度、推動(dòng)醫(yī)保惠民等方面持續(xù)深化改革，初步構(gòu)建了覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系?！笆濉睍r(shí)期，是我市醫(yī)保改革推進(jìn)力度最大、醫(yī)保作用發(fā)揮最充分、群眾獲得感最強(qiáng)的五年。
醫(yī)療保障制度持續(xù)完善。始終堅(jiān)持以人民為中心，不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架不斷建立健全。2020年，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)149.48萬人，參保覆蓋率穩(wěn)定在98%以上。2018年建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2019年完成生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施；逐步提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障能力，加大大病保險(xiǎn)對(duì)貧困人口的支付傾斜力度，進(jìn)一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，救助政策不斷完善、救助資金持續(xù)增加、不斷擴(kuò)大救助范圍、救助水平穩(wěn)步提升，醫(yī)療救助制度的兜底作用更加堅(jiān)實(shí)。
醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提升。著眼建立籌資標(biāo)準(zhǔn)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，把保剛性、優(yōu)大病作為重點(diǎn)，形成“小病普門管、慢病有特門、重病住院治”的基本醫(yī)療保障待遇體系。逐年提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，2020年達(dá)到每人每年550元；穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)75%以上，高出全省平均水平2.93個(gè)百分點(diǎn)；逐步提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障能力，2020年大病保險(xiǎn)保障人次達(dá)到30000余人次，基金支出達(dá)到5686萬元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例超過78%；2019年以來，資助參保48551人次、救助近11萬人次、救助資金近1.1億元，政策范圍內(nèi)救助比例提高至70%；納入醫(yī)保報(bào)銷的藥品從2373個(gè)增加至2800個(gè),并將221個(gè)國(guó)家談判藥品納入醫(yī)保支付范圍，進(jìn)一步擴(kuò)大群眾醫(yī)保藥品保障范圍；全面落實(shí)“兩病”門診用藥保障機(jī)制，在全省率先出臺(tái)“兩病”門診用藥保障政策并率先實(shí)現(xiàn)費(fèi)用成功結(jié)算。
醫(yī)保重大改革卓有成效。大力推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革、不斷健全完善醫(yī)療保障制度，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分問題，提升醫(yī)療保障惠民利民水平。以在全市推行112個(gè)病種按病種付費(fèi)、開展精神病類疾病按床日付費(fèi)試點(diǎn)、將腦癱兒童門診康復(fù)治療納入統(tǒng)籌基金單行支付等為載體，不斷完善以總額預(yù)算為核心，按病種、按床日等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)制度；在石棉縣醫(yī)共體實(shí)行“一個(gè)總額付費(fèi)、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”醫(yī)保管理改革，實(shí)現(xiàn)了提升基層醫(yī)療服務(wù)、落實(shí)分級(jí)診療政策、減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)、防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)；開展藥品耗材集中帶量采購(gòu)和使用，全市已落地使用的集中采購(gòu)中選藥品最高降幅達(dá)98.55%，為群眾節(jié)約費(fèi)用共計(jì)6000余萬元；穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，通過動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)新開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、清理醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展未定價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并補(bǔ)充定價(jià)等，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理。
基金整體運(yùn)行安全平穩(wěn)。在實(shí)踐中形成“內(nèi)防監(jiān)守自盜、外反欺詐騙保、面控?fù)p失浪費(fèi)”的基金監(jiān)管工作思路和“抓基礎(chǔ)、嚴(yán)內(nèi)查、同發(fā)動(dòng)、狠打擊、建機(jī)制、強(qiáng)系統(tǒng)”的工作路徑，構(gòu)建醫(yī)保部門牽頭、相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)、社會(huì)廣泛參與的共治格局。不斷規(guī)范協(xié)議管理，實(shí)現(xiàn)協(xié)議管理適應(yīng)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、適應(yīng)異地就醫(yī)、適應(yīng)智能監(jiān)控、適應(yīng)放管服改革，強(qiáng)化管理基礎(chǔ)；建立健全全市基金監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制，強(qiáng)化縱向聯(lián)動(dòng)醫(yī)保、紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)健、公安、司法等部門聯(lián)合開展專項(xiàng)檢查；引入商業(yè)保險(xiǎn)公司開展第三方監(jiān)管；推動(dòng)與藥監(jiān)部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理和聯(lián)動(dòng)互認(rèn)；建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師基礎(chǔ)信息庫，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保違規(guī)信息互通、檢查結(jié)果互認(rèn)；建立全市醫(yī)?；鹬С鰬翥y行存款真實(shí)性監(jiān)管機(jī)制；建立全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)提示機(jī)制；加強(qiáng)基金監(jiān)管區(qū)域協(xié)查，建立區(qū)域間醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制，共同加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果顯著。始終把脫貧攻堅(jiān)作為首要政治任務(wù)，精準(zhǔn)施策、綜合保障，確保貧困人口應(yīng)保盡保、醫(yī)保待遇應(yīng)享盡享。加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和精準(zhǔn)參保，深入落實(shí)分類資助參保和新增貧困人口實(shí)時(shí)參保政策,實(shí)現(xiàn)全市88239名貧困人口100%參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、100%由財(cái)政代繳資金、100%享受醫(yī)保傾斜支付政策；精準(zhǔn)實(shí)施貧困人口基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障，梯次減輕貧困人口就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)貧困人口縣域內(nèi)住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)92%；實(shí)施貧困人口大病起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；實(shí)施貧困人口政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用縣域內(nèi)“一站式”救助、縣域外按70%的比例予以救助；積極推進(jìn)醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)政策接續(xù)，推動(dòng)醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的有效銜接。
醫(yī)保公共服務(wù)提質(zhì)增效。在“精準(zhǔn)化、精細(xì)化、專業(yè)化”上持續(xù)著力，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化管理、精細(xì)化服務(wù)，醫(yī)療保障服務(wù)高效率運(yùn)行。公共服務(wù)體系持續(xù)完善，市、縣兩級(jí)全部設(shè)置單獨(dú)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，縱向上基本形成市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉；公共服務(wù)模式不斷優(yōu)化，大力推進(jìn)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)，精簡(jiǎn)證明材料、規(guī)范辦事流程、簡(jiǎn)化辦事程序，打造優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)窗口；異地就醫(yī)深入推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)全市參保人從全省到全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。全市已接入異地就醫(yī)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)省內(nèi)60家、跨省24家，省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊門診17家、普通門診60家，省內(nèi)異地個(gè)人賬戶刷卡購(gòu)藥藥店359家，減少參保人個(gè)人墊資共9.11億元；信息化建設(shè)高標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)，通過公共服務(wù)一體化平臺(tái)、陽光審批醫(yī)保子系統(tǒng)平臺(tái)、異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)等系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保業(yè)務(wù)的互聯(lián)互通；醫(yī)保電子憑證運(yùn)用在全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)群眾看病購(gòu)藥“一碼通”。應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力增強(qiáng)。在抗擊新冠肺炎疫情工作中，全面落實(shí)“兩個(gè)確?！币螅皶r(shí)對(duì)全市3538家企業(yè)減征醫(yī)保費(fèi)7038萬余元，對(duì)全市355家企業(yè)緩收繳醫(yī)保費(fèi)達(dá)3984萬余元。
第二節(jié) 發(fā)展形勢(shì)
“十四五”時(shí)期是我國(guó)開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年，也是推動(dòng)醫(yī)療保障制度體系走向成熟定型的五年。
“十四五”時(shí)期，也是雅安搶抓國(guó)家重大戰(zhàn)略機(jī)遇，推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期。“一帶一路”建設(shè)、長(zhǎng)江經(jīng)濟(jì)帶發(fā)展、新一輪西部大開發(fā)、西部陸海新通道、成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)、川藏鐵路建設(shè)等國(guó)家重大戰(zhàn)略深入實(shí)施，極大提升雅安在全國(guó)全省的戰(zhàn)略地位，拓展雅安發(fā)展空間。省委強(qiáng)化西向開放門戶功能，支持雅安建設(shè)成渝地區(qū)大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)基地和成都都市圈重要功能協(xié)作基地，延續(xù)水電消納產(chǎn)業(yè)示范區(qū)試點(diǎn)政策，為雅安發(fā)揮比較優(yōu)勢(shì)、增強(qiáng)發(fā)展動(dòng)能、重塑經(jīng)濟(jì)地理等帶來多重利好。但是，發(fā)展不平衡不充分問題仍然突出、社會(huì)民生保障等領(lǐng)域任務(wù)還非常繁重。 ?
機(jī)遇方面：黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，印發(fā)實(shí)施了深化醫(yī)療保障制度改革的意見；健康中國(guó)戰(zhàn)略全面實(shí)施，為高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)療保障改革發(fā)展提供了有力的政治保證；我國(guó)開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程，現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)體系逐步建立，經(jīng)濟(jì)總量突破100萬億，中等收入群體持續(xù)擴(kuò)大，內(nèi)需潛力巨大，經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)期穩(wěn)定向好，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供了良好的環(huán)境和物質(zhì)基礎(chǔ)；藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)等改革有序推進(jìn)，醫(yī)保目錄和價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制逐步完善，醫(yī)保支付機(jī)制持續(xù)優(yōu)化，打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)有效實(shí)施，為深化改革提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；新一輪信息技術(shù)革命加速發(fā)展，為提升醫(yī)療保障治理能力和治理水平、優(yōu)化服務(wù)流程、改善服務(wù)質(zhì)量提供了契機(jī)?！笆濉睍r(shí)期，全省民生和社會(huì)事業(yè)全面進(jìn)步，人民生活水平顯著提高，醫(yī)療保障體系更加完善；“十四五”時(shí)期四川經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展仍然以推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展為主題，為新時(shí)期全省醫(yī)療保障事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展提供了重要的戰(zhàn)略機(jī)遇，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展具有多方面優(yōu)勢(shì)和條件。
挑戰(zhàn)方面：經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展面臨日益復(fù)雜的國(guó)際環(huán)境和新冠肺炎疫情等不確定性重大事件的影響，人口老齡化不斷加劇，疾病譜發(fā)生變化，傳統(tǒng)傳染疾病和新冠肺炎等新型傳染病風(fēng)險(xiǎn)交織，群眾對(duì)醫(yī)療保障的需求快速上升；基金監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制需要加快建立，醫(yī)保立法執(zhí)行以及信息化、標(biāo)準(zhǔn)化仍不能適應(yīng)改革發(fā)展需要。全省醫(yī)療保障仍面臨諸多挑戰(zhàn)。全省人口老齡化程度不斷加劇，在職退休供養(yǎng)比不高，基金增收空間有限，醫(yī)療保障基金安全可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)；制度不平衡、發(fā)展不充分的問題依然突出，不同地區(qū)不同制度不同群體之間的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)、保障水平存在差距；醫(yī)療救助的統(tǒng)籌層次低，保障范圍和保障力度還有限，托底功能還需進(jìn)一步增強(qiáng)；基層公共服務(wù)能力和水平還有待提高，經(jīng)辦服務(wù)體系還需進(jìn)一步向鄉(xiāng)村延伸；醫(yī)療保障信息化頂層設(shè)計(jì)與管理有待加強(qiáng)；醫(yī)療保障領(lǐng)域誠(chéng)信體系建設(shè)存在短板，建設(shè)路徑、信息共享互通、聯(lián)合懲戒的實(shí)施等方面還沒有形成有效的機(jī)制和辦法。
“十四五”時(shí)期也是雅安醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的重大戰(zhàn)略機(jī)遇期，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。市委、市政府高度重視醫(yī)療保障工作，“十三五”時(shí)期，雅安在落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府決策部署上，在推動(dòng)中國(guó)特色醫(yī)療保障制度體系建設(shè)上，在提高人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感、安全感上，在深化醫(yī)療保障制度改革上，在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情等重大公共衛(wèi)生事件上都取得了突出成就，為“十四五”全市醫(yī)療保障的高質(zhì)量發(fā)展提供了良好的發(fā)展基礎(chǔ)。但同時(shí)，雅安醫(yī)療保障工作仍然存在突出的短板和復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)問題。醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)性依然面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。近年來我市參保總?cè)藬?shù)逐年減少，醫(yī)保參保擴(kuò)面空間收窄，基金增收接近“天花板”；人口老齡化帶給醫(yī)療保障工作的問題和挑戰(zhàn)更加凸顯。2020年，全市在職退休供養(yǎng)比1.99:1，低于全省平均水平；現(xiàn)有制度體系離成熟定型還有很大差距。如：醫(yī)療救助政策尚未全市統(tǒng)一，醫(yī)療救助制度的公平性、兜底線、持續(xù)性存在嚴(yán)重短板；商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展相對(duì)滯后；慈善救助、醫(yī)療互助發(fā)展十分薄弱等；醫(yī)保公共服務(wù)水平距離群眾的期望還有很大差距。醫(yī)保精細(xì)化管理的水平還比較低，信息化標(biāo)準(zhǔn)化程度還不高；受雅安現(xiàn)實(shí)狀況的制約，醫(yī)保改革的推進(jìn)面臨不少困難和問題。
“十四五”時(shí)期，我市醫(yī)療保障工作必須科學(xué)把握新發(fā)展階段，深入貫徹新發(fā)展理念，加快構(gòu)建新發(fā)展格局，準(zhǔn)確把握復(fù)雜形勢(shì)給醫(yī)保工作帶來的新挑戰(zhàn)，切實(shí)立足新發(fā)展階段對(duì)醫(yī)保工作提出的新任務(wù)、新要求，深刻把握高質(zhì)量發(fā)展的方向和內(nèi)涵，堅(jiān)持以貫徹新發(fā)展理念對(duì)醫(yī)保工作的指引性作用，增強(qiáng)醫(yī)保工作的內(nèi)生動(dòng)力。全市醫(yī)療保障工作要緊緊圍繞市委提出的目標(biāo)路徑，主動(dòng)融入全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化雅安新征程的發(fā)展大局，積極推動(dòng)建立更加公平、更有效率、更可持續(xù)、更加安全、更為便捷的醫(yī)療保障制度體系。
第二章總體思路
第一節(jié) 指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，全面落實(shí)習(xí)近平總書記對(duì)四川工作、雅安發(fā)展、川藏鐵路建設(shè)重要指示精神，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、省委重大決策部署和市委工作安排，認(rèn)真貫徹落實(shí)市第五次黨代會(huì)精神，緊緊圍繞建設(shè)“三個(gè)高地”，發(fā)展“四大經(jīng)濟(jì)”，加快建設(shè)川藏鐵路第一城、綠色發(fā)展示范市的目標(biāo)路徑，聚焦“三城三示范”，以貫徹落實(shí)《意見》為主線，以人民健康為中心，堅(jiān)持問題導(dǎo)向、堅(jiān)持深化改革、堅(jiān)持精細(xì)管理，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，加快完善醫(yī)療保障體制機(jī)制，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)群眾的能力，努力增強(qiáng)全市人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，為加快推進(jìn)川西醫(yī)養(yǎng)中心建設(shè)提供強(qiáng)有力的醫(yī)療保障支撐。
第二節(jié) 基本原則
“十四五”時(shí)期雅安醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展，要嚴(yán)格遵循黨中央提出的“堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)、堅(jiān)持以人民為中心、堅(jiān)持新發(fā)展理念、堅(jiān)持深化改革開放、堅(jiān)持系統(tǒng)理念”原則，落實(shí)省委提出的五個(gè)重點(diǎn)要求，結(jié)合醫(yī)療保障工作實(shí)際，把握以下原則。
堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的全面領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持把政治建設(shè)擺在首要位置，加強(qiáng)黨內(nèi)自身建設(shè)，不斷增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”。堅(jiān)持和完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，大力提升各級(jí)黨組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的能力，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅(jiān)決貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，為全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)政治保證。
堅(jiān)持以人民健康為中心。堅(jiān)持以人民健康為中心的發(fā)展思想，把增進(jìn)人民福祉、促進(jìn)人的全面發(fā)展作為發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，更好滿足人民群眾對(duì)美好生活的新期待，協(xié)同推進(jìn)“健康雅安”建設(shè)，為全市人民群眾健康提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障。
堅(jiān)持保障基本、更可持續(xù)。堅(jiān)持基本醫(yī)療保障盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定保障待遇和標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確?；鹂沙掷m(xù)。
堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。堅(jiān)持系統(tǒng)思維，增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，發(fā)揮醫(yī)療保障基金戰(zhàn)略購(gòu)買作用，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，加強(qiáng)管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效體制機(jī)制。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。
堅(jiān)持共享共治、多方參與。堅(jiān)持政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同發(fā)力，群眾積極參與，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度有效銜接。堅(jiān)持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效，提高醫(yī)保治理社會(huì)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平，強(qiáng)化醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保協(xié)商共治，讓人民群眾共享改革發(fā)展成果。
第三節(jié) 發(fā)展目標(biāo)
到2025年，全市醫(yī)療保障制度基本健全，待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等四項(xiàng)機(jī)制基本建成，醫(yī)藥服務(wù)供給、公共服務(wù)管理等兩個(gè)支撐基本形成。
制度體系基本健全。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度更加健全完善，醫(yī)療救助政策全市統(tǒng)一，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)制度更加規(guī)范。探索推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。探索建立醫(yī)療互助制度，引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)健康發(fā)展。制度的公平統(tǒng)一更加凸顯，多主體協(xié)商的共建共享機(jī)制不斷健全，共建共享共治格局基本形成；籌資機(jī)制更加科學(xué)合理；住院醫(yī)療保障、門診共濟(jì)能力得到提升；醫(yī)療救助托底能力不斷增強(qiáng)。
運(yùn)行效率穩(wěn)步提高。醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略購(gòu)買作用切實(shí)發(fā)揮，資源配置更加優(yōu)化；DRG付費(fèi)方式全面實(shí)施，多元付費(fèi)方式統(tǒng)籌推行；以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制更加完善；慢病管理和重特大疾病保障取得新進(jìn)展。
監(jiān)管能力不斷提升。國(guó)家《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》全面落實(shí)；基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制基本建立；打擊欺詐騙保醫(yī)?；鸪尚С掷m(xù)鞏固。
基金運(yùn)行安全平穩(wěn)。個(gè)人、單位、政府籌資責(zé)任更加科學(xué)均衡；基金結(jié)余合理、風(fēng)險(xiǎn)可控；多層次醫(yī)療保障制度間有序銜接、可持續(xù)；群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕。
服務(wù)能力全面提升。醫(yī)保經(jīng)辦管理和服務(wù)體系更加健全；服務(wù)流程持續(xù)優(yōu)化；經(jīng)辦能力進(jìn)一步強(qiáng)化；隊(duì)伍建設(shè)顯著加強(qiáng)；兩定管理更加規(guī)范高效。
智慧醫(yī)保全面推進(jìn)。全省一體的信息系統(tǒng)在雅安落地使用；電子憑證在雅安普遍應(yīng)用；線上辦理比率明顯提高；醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算更加便捷；醫(yī)保智能監(jiān)控體系更加穩(wěn)定高效。
主要指標(biāo)
主要指標(biāo) | 2020年 | 2025年 | 考察維度 | 指標(biāo)屬性 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率（%） | >95 | >95 | 覆蓋范圍 | 約束性 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入 | 20.19億元 | 收入規(guī)模與全市經(jīng)濟(jì)規(guī)模更相適應(yīng) | 基金安全 | 預(yù)期性 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出 | 18.61億元 | 支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾疾病健康需求相適應(yīng) | 基金安全 | 預(yù)期性 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金 累計(jì)結(jié)余 | 21.66億元 | 保持在合理水平 | 基金安全 | 預(yù)期性 |
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例 | 85.5% | 保持穩(wěn)定 | 保障水平 | 預(yù)期性 |
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例（含大病保險(xiǎn)） | 70% | 保持穩(wěn)定 | 保障水平 | 預(yù)期性 |
重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例 | 70% | 穩(wěn)定在70%以上 | 保障水平 | 預(yù)期性 |
住院醫(yī)療費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費(fèi)等非項(xiàng)目付費(fèi)占住院費(fèi)用的比例 | —— | 70% | 改革發(fā)展 | 預(yù)期性 |
藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種 | 100個(gè)藥品品種和1類高值醫(yī)用耗材 | 國(guó)家、省或省際聯(lián)盟組織集中帶量采購(gòu)，藥品品種達(dá)到400個(gè)以上，高值醫(yī)用耗材種類達(dá)到5類以上 | 改革發(fā)展 | 預(yù)期性 |
全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥品和醫(yī)用耗材在省藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)上采購(gòu)率 | —— | 全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥品和醫(yī)用耗材在省招采管理子系統(tǒng)開展線上采購(gòu)、交易、結(jié)算，采購(gòu)藥品（不含中藥飲片）金額達(dá)到全部藥品采購(gòu)金額的90%，采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額達(dá)到全部高值醫(yī)用耗材采購(gòu)金額的80% | 改革發(fā)展 | 預(yù)期性 |
省藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)在我市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋面 | —— | 實(shí)現(xiàn)全市公立醫(yī)院全覆蓋，醫(yī)保定點(diǎn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店逐步進(jìn)入省平臺(tái)管理 | 改革發(fā)展 | 預(yù)期性 |
住院醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算率 | 28% | 70%左右 | 改革發(fā)展 | 預(yù)期性 |
住院醫(yī)療費(fèi)用省內(nèi)異地直接結(jié)算率 | 56% | >70% | 改革發(fā)展 | 預(yù)期性 |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)滿意率 | 80% | >85% | 滿意度 | 預(yù)期性 |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率 | 50% | 80% | 公共服務(wù)能力建設(shè) | 預(yù)期性 |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率 | —— | 100% | 公共服務(wù)能力建設(shè) | 約束性 |
第四節(jié)?二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)
全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、互助醫(yī)療共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系?；I資機(jī)制更加完善，待遇保障公平適度，基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)，支付效率顯著提升，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同治理格局基本形成，更好實(shí)現(xiàn)保障病有所醫(yī)和全民健康的目標(biāo)。
第三章健全運(yùn)行機(jī)制
第一節(jié) 健全待遇保障機(jī)制
鞏固提升基本醫(yī)療保障待遇，科學(xué)確定符合雅安實(shí)際的保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，更好地維護(hù)群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度，做到權(quán)責(zé)清晰，引導(dǎo)全市參保群眾對(duì)醫(yī)療保障形成合理、穩(wěn)定的預(yù)期。鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，調(diào)整、落實(shí)醫(yī)療保障扶貧政策，實(shí)現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興的有效銜接。落實(shí)重大疫情、災(zāi)害醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。
鞏固提升待遇保障水平。進(jìn)一步落實(shí)職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平統(tǒng)一。統(tǒng)籌落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診和住院待遇政策，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用統(tǒng)籌報(bào)銷制度；改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理，推動(dòng)落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制；建立健全城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策機(jī)制，提高大病保險(xiǎn)保障水平，探索建立大病保險(xiǎn)可持續(xù)籌資辦法；調(diào)整完善職工大額醫(yī)療補(bǔ)助政策；完善門診慢特病管理政策，提高對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的慢特病醫(yī)療保障水平；穩(wěn)步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)殘疾人醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目的保障范圍；落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、籌資能力，及時(shí)、動(dòng)態(tài)調(diào)整待遇政策；嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單管理制度，明確待遇邊界、政策調(diào)整權(quán)限、決策制定程序。
健全完善醫(yī)療救助制度。制定全市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助政策，建立救助對(duì)象的識(shí)別、推送機(jī)制，明確救助對(duì)象范圍；全面落實(shí)分類資助參保政策；統(tǒng)一醫(yī)療救助對(duì)象、救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助程序等，推進(jìn)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)；提升醫(yī)療救助資金使用效率，增強(qiáng)民生托底保障功能；加強(qiáng)部門工作聯(lián)動(dòng)，建立醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定、工作實(shí)施、基金分配部門的有效工作協(xié)調(diào)機(jī)制。強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療救助與其他社會(huì)救助制度的銜接。落實(shí)疾病應(yīng)急救助管理運(yùn)行機(jī)制，確保需急救的急重危傷病患者不因費(fèi)用問題影響及時(shí)救治。
助力推進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。制定落實(shí)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興的實(shí)施政策，明確保障范圍、政策待遇、服務(wù)方式；銜接醫(yī)療救助分類參保政策，確保農(nóng)村低收入人口應(yīng)保盡保；結(jié)合建檔立卡貧困人口身份轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)原困難群眾醫(yī)保待遇逐步回歸常態(tài)三重制度保障范圍，保障脫貧人口醫(yī)保待遇平穩(wěn)過渡，防止過度保障；切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)管理、動(dòng)態(tài)管理、斷保人員的追蹤管理、逆向選擇家庭的針對(duì)性管理；發(fā)揮醫(yī)?；鹬Ц墩{(diào)節(jié)杠桿作用，醫(yī)保、衛(wèi)健等部門協(xié)同推進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源下沉基層，逐步解決農(nóng)村常住居民“看病難”“看病貴”難題；加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、信息共享、精準(zhǔn)幫扶，及時(shí)救助，防止因病致貧返貧。
做好重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障。按照國(guó)家和省部署要求，持續(xù)落實(shí)重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制，健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策；全面落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)；落實(shí)國(guó)家特殊群體、特定疾病醫(yī)療費(fèi)用豁免政策；統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)有效銜接；探索應(yīng)急“聯(lián)防聯(lián)控”機(jī)制，將“車載流動(dòng)醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)”納入突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)防控制體系，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。
落實(shí)生育保險(xiǎn)政策措施。繼續(xù)做好生育保險(xiǎn)對(duì)參保女職工生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼等待遇的保障，規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，探索產(chǎn)前檢查按人頭支付。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。
第二節(jié) 健全籌資運(yùn)行機(jī)制
著眼全市醫(yī)療保障基金中長(zhǎng)期平衡和可持續(xù)發(fā)展，建立健全與雅安市情相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)基金運(yùn)行管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。
持續(xù)完善籌資分擔(dān)和動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼結(jié)構(gòu)，均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任；落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，合理確定費(fèi)率水平，根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行狀況動(dòng)態(tài)調(diào)整費(fèi)率；研究積極應(yīng)對(duì)人口老齡化醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的多元籌資政策；加大市、縣（區(qū)）政府對(duì)醫(yī)療救助的投入力度，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)；拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，構(gòu)建政府主導(dǎo)、社會(huì)參與的多元籌資機(jī)制；建立與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、個(gè)人衛(wèi)生支出增長(zhǎng)水平、救助對(duì)象認(rèn)定數(shù)量相適應(yīng)的醫(yī)療救助基金增長(zhǎng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
提升基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力?？茖W(xué)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，提高預(yù)算管理水平，逐步將人口結(jié)構(gòu)、發(fā)病率、醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢(shì)等因素納入；健全完善與待遇清單制度相匹配的醫(yī)?；痤A(yù)算制度、完善預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告制度，增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行約束力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸱€(wěn)定可持續(xù)；加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效管理和執(zhí)行監(jiān)督，強(qiáng)化績(jī)效目標(biāo)和績(jī)效過程監(jiān)控，績(jī)效結(jié)果評(píng)估和運(yùn)用；探索建立醫(yī)?；鹬虚L(zhǎng)期精算制度，全面實(shí)施績(jī)效管理，合理控制基金增長(zhǎng)率和結(jié)余率，構(gòu)建長(zhǎng)效的收支平衡機(jī)制；探索醫(yī)?；?、救助資金、慈善資金統(tǒng)籌使用機(jī)制，發(fā)揮資金使用合力。
第三節(jié) 健全醫(yī)保支付機(jī)制
建立多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式。以“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算管理為基礎(chǔ)，推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組DRG結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱“DRG付費(fèi)”）、按病種、按床日等多元復(fù)合支付方式，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付；在推進(jìn)精神病按床日付費(fèi)試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，制定我市實(shí)施方案；開展安寧療護(hù)住院按床日付費(fèi)試點(diǎn)；持續(xù)開展腦癱兒門診康復(fù)治療按次付費(fèi)；持續(xù)推進(jìn)腎透析按次付費(fèi)，完善腎透析按次付費(fèi)管理辦法；建立按床日、按次付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與調(diào)整機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，減輕患者負(fù)擔(dān)。
深入推進(jìn)DRG付費(fèi)方式改革。堅(jiān)持以總額預(yù)算管理為基礎(chǔ)，開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)改革。建設(shè)DRG付費(fèi)方式應(yīng)用管理平臺(tái)；確定DRG付費(fèi)基礎(chǔ)費(fèi)率、支付標(biāo)準(zhǔn)，制定結(jié)算辦法及相應(yīng)的考核監(jiān)管制度。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，更好保障參保人員權(quán)益。
推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保管理改革。持續(xù)完善管用高效的緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保治理新機(jī)制。對(duì)符合條件的醫(yī)共體實(shí)行“一個(gè)總額、一個(gè)協(xié)議、一套信息系統(tǒng)、一套監(jiān)管考核體系”醫(yī)保管理，強(qiáng)化考核管理和激勵(lì)機(jī)制；繼續(xù)將糖尿病、高血壓家庭簽約醫(yī)生服務(wù)包和返貧致貧人口普通門診服務(wù)包，嵌入公共衛(wèi)生家庭簽約服務(wù)中，逐步由特定群體向普通參保人推廣，實(shí)現(xiàn)由單個(gè)病種向多病種普及跨越；加大力度推動(dòng)醫(yī)共體內(nèi)的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)；提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)分級(jí)診療。
落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。全面執(zhí)行國(guó)家、省醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整全市特殊疾病門診藥品目錄；完善醫(yī)保用藥分類支付管理政策；對(duì)單行支付藥品名單進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整；規(guī)范醫(yī)用耗材管理辦法；合理確定民族藥、中藥飲片、醫(yī)院制劑的支付標(biāo)準(zhǔn)，支持中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展。
探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付方式。將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍；合理確定“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)總額控制指標(biāo)，納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議；支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托“互聯(lián)網(wǎng)+”提供規(guī)范、便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。
專欄1醫(yī)保支付方式改革工程 |
1.推進(jìn)DRG付費(fèi)方式改革，2022年10月，實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)；2025年前，實(shí)施績(jī)效評(píng)估。 2.繼續(xù)推進(jìn)石棉縣緊密型醫(yī)共體試點(diǎn)建設(shè)，完善“兩病”門診用藥醫(yī)保服務(wù)包的試點(diǎn)辦法；2021年起，在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一集中帶量采購(gòu)藥品和耗材試點(diǎn)；探索擴(kuò)大縣域緊密型醫(yī)共體試點(diǎn)范圍。 3.繼續(xù)開展精神病按床日付費(fèi)試點(diǎn)，2021年底，試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到全市精神病?？漆t(yī)院；2023年前，制定出臺(tái)精神病類病人按床日付費(fèi)方案。 4.2022年，啟動(dòng)安寧療護(hù)醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)；2024年前，建立按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。 |
第四節(jié) 健全基金監(jiān)管機(jī)制
加快推進(jìn)基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)
加快健全基金監(jiān)管制度機(jī)制。加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，強(qiáng)化力量配備和技術(shù)手段運(yùn)用；加快完善基金監(jiān)管程序、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，形成更加健全的基金監(jiān)管政策和制度體系；完善醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)制度，健全責(zé)任明確、管控有力、運(yùn)行安全的基金內(nèi)部防控機(jī)制；綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段打擊欺詐騙保違法違規(guī)行為，完善行刑銜接工作機(jī)制；完善打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹇?lián)席會(huì)議制度；健全醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度；完善欺詐騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度；建立信息披露制度，加強(qiáng)重大案件曝光力度。
持續(xù)創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式。持續(xù)開展“以庫存為支點(diǎn)”打擊欺詐騙保、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)反欺詐監(jiān)管、第三方監(jiān)管防范外傷欺詐騙保等點(diǎn)位建設(shè)，總結(jié)、推廣建設(shè)經(jīng)驗(yàn)。將基金監(jiān)管納入城鄉(xiāng)社區(qū)網(wǎng)格化管理，探索縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)基金監(jiān)管網(wǎng)格管理體系建設(shè)。
提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的智能化水平。以就診數(shù)據(jù)“T+0”“T+1”實(shí)時(shí)上傳為抓手，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理；應(yīng)用全省智能監(jiān)管子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)就醫(yī)過程的事前、事中監(jiān)管和藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)管以及醫(yī)保費(fèi)用智能審核；推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用；完善“三個(gè)目錄”基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫，加強(qiáng)臨床指南、疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫應(yīng)用，強(qiáng)化智能監(jiān)管。
持續(xù)深入開展重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)治理。建立打擊欺詐騙保突出問題專項(xiàng)治理與日常監(jiān)管相結(jié)合的常態(tài)長(zhǎng)效機(jī)制；完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、異地核查、重點(diǎn)檢查、專家審查等多種形式相結(jié)合的檢查制度；堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋、重點(diǎn)領(lǐng)域全監(jiān)管、違法違規(guī)全打擊。
加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管的區(qū)域合作機(jī)制建設(shè)。探索異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理；建立區(qū)域間協(xié)查機(jī)制和交叉檢查制度；探索建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)與異地人員交流密集的城市之間建立醫(yī)保定期專項(xiàng)檢查和定向檢查。
第四章 重點(diǎn)改革任務(wù)
第一節(jié) 推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)
持續(xù)健全完善以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等相互銜接、相互促進(jìn)、協(xié)同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。
推動(dòng)制度更加完善。調(diào)整完善《雅安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，促進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)、險(xiǎn)種間更加公平、更加可持續(xù)；完善險(xiǎn)種間、區(qū)域間、不同制度關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制。
優(yōu)化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。完善健全職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，適度調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)，合理調(diào)整支出結(jié)構(gòu)；完善公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策；引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)適應(yīng)政府“?；尽敝獾亩鄻踊⒍鄬哟涡枨蟮脑鲋捣?wù)和健康補(bǔ)充產(chǎn)品。
建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。開展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，明確長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的功能定位，實(shí)現(xiàn)與其他醫(yī)療保障制度間的有效銜接；加強(qiáng)照護(hù)機(jī)構(gòu)建設(shè)與規(guī)范管理，優(yōu)化服務(wù)供給，助力全市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、養(yǎng)老照護(hù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展；探索建立居家照護(hù)從業(yè)人員規(guī)范化培訓(xùn)制度；實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)第三方經(jīng)辦；探索第三方監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)全流程監(jiān)管。
推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)健康發(fā)展。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍；支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險(xiǎn)產(chǎn)品；引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務(wù)能力；支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用；按規(guī)定探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)信息共享；繼續(xù)實(shí)施商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；落實(shí)行業(yè)監(jiān)管部門責(zé)任，加強(qiáng)市場(chǎng)行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。
支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。加強(qiáng)醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療互助的協(xié)同效應(yīng)。堅(jiān)持職工醫(yī)療互助的互濟(jì)性和非營(yíng)利性，推動(dòng)科學(xué)設(shè)計(jì)、規(guī)范運(yùn)營(yíng)，更好減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高服務(wù)保障能力。
專欄2重大醫(yī)保政策制定工程 |
1.2021年底，制定出臺(tái)《中共雅安市委 雅安市人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施方案》。 2.2022年底，制定全市統(tǒng)一規(guī)范的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法。 |
第二節(jié)?依法全面落實(shí)全民參保
系統(tǒng)推進(jìn)全民參保工程，鞏固全民參保計(jì)劃成果，堅(jiān)持依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，多措并舉大力提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量。加強(qiáng)部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)，持續(xù)深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制改革，為全市人民群眾織牢織密基本醫(yī)療保障網(wǎng)，確保全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上。
強(qiáng)化參保工作。優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保政策，不斷完善外出務(wù)工和流動(dòng)人員參保政策；進(jìn)一步優(yōu)化靈活就業(yè)人員等新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保政策；將新經(jīng)濟(jì)組織、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、新個(gè)體戶等納入法定醫(yī)療保障制度范圍；構(gòu)建全市統(tǒng)一、流程清晰、方便快捷的參保登記服務(wù)管理機(jī)制。
提升參保質(zhì)量。按照應(yīng)保盡保、依法參保的要求，推動(dòng)各類人群全面參保；完善參保繳費(fèi)方式，提高參保繳費(fèi)服務(wù)便利性；建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，精準(zhǔn)比對(duì)全市戶籍人口參保數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)參保信息動(dòng)態(tài)查詢和管理；適應(yīng)人口流動(dòng)和新就業(yè)形態(tài)的要求，全面推動(dòng)自主申報(bào)繳費(fèi)；優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的作用，加強(qiáng)醫(yī)療保障、稅務(wù)部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費(fèi)便民渠道；做好跨統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。
第三節(jié) 推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革
推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化，組織全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加省組織的藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。建立藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)測(cè)機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。
落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)改革任務(wù)。按照統(tǒng)一安排部署，全面參與和落實(shí)國(guó)家、省組織的藥品、醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)；參與和落實(shí)區(qū)域聯(lián)盟帶量采購(gòu)；逐步實(shí)行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算；持續(xù)完善醫(yī)保待遇政策、支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制、集中采購(gòu)配套政策；穩(wěn)步實(shí)施將集中采購(gòu)節(jié)省的部分醫(yī)保資金用于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策。
完善藥械價(jià)格形成機(jī)制。落實(shí)最新的全國(guó)省級(jí)中標(biāo)價(jià)（掛網(wǎng)價(jià)），確保藥械價(jià)格保持較低水平；鼓勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在聯(lián)動(dòng)參考價(jià)格內(nèi)與醫(yī)藥企業(yè)自行議價(jià)，在同品種同類別藥械中選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的產(chǎn)品；以市場(chǎng)交易價(jià)格為基礎(chǔ)，落實(shí)藥械采購(gòu)、銷售、支付價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制，推進(jìn)按照藥械加權(quán)平均價(jià)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理。建立新開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制，及時(shí)制定并公布新開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格；落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)同機(jī)制；進(jìn)一步理順全市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目要素；貫徹落實(shí)省制定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療發(fā)展；落實(shí)國(guó)家、省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)任務(wù)。
加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管。開展藥品價(jià)格異常變動(dòng)預(yù)警、藥品價(jià)格成本調(diào)查工作；實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測(cè)與披露機(jī)制；執(zhí)行價(jià)格函詢、約談制度。
專欄3醫(yī)藥價(jià)格改革工程 |
1.落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)報(bào)送制度，將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)結(jié)果用于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。 2.落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，2021年，全面清理規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，建立雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄庫。 3.推動(dòng)全市醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全省藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)開展藥械線上采購(gòu)，醫(yī)保定點(diǎn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店逐步納入管理，落實(shí)物流、資金流、信息流“三流合一”融合管理，落實(shí)藥械招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算、監(jiān)督“五位一體”的集中采購(gòu)模式。 |
第四節(jié)?提升公共服務(wù)能力水平
以“老百姓少跑不跑，醫(yī)小?？燹k通辦”經(jīng)辦服務(wù)品牌、“回家再晚，小保等你”隨約隨辦異地就醫(yī)服務(wù)品牌、“車載醫(yī)保，服務(wù)到家”山區(qū)留守老人服務(wù)品牌、“兩病用藥，醫(yī)保護(hù)航”高血壓糖尿病人服務(wù)品牌等四大服務(wù)品牌為載體和抓手，不斷完善公共服務(wù)體系和經(jīng)辦管理，更好提供精準(zhǔn)化、精細(xì)化服務(wù)，為人民群眾提供公平可及、高效便捷、溫暖舒心的醫(yī)療保障服務(wù)。
健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級(jí)醫(yī)療保障公共服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)全覆蓋；整合醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、合作商業(yè)保險(xiǎn)公司醫(yī)保服務(wù)力量，統(tǒng)一布局、合理規(guī)劃；在有條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)置聯(lián)合服務(wù)窗口；將部分醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)下沉到基層和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)合服務(wù)窗口。
專欄4 醫(yī)療保障服務(wù)示范工程 |
1.爭(zhēng)取建設(shè)至少1個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)省級(jí)示范窗口。 2.爭(zhēng)取建設(shè)至少1個(gè)醫(yī)療保障基層服務(wù)省級(jí)示范點(diǎn)。 3.爭(zhēng)取建設(shè)至少1個(gè)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)省級(jí)示范點(diǎn)。 4.爭(zhēng)取建設(shè)1個(gè)智慧醫(yī)保管理服務(wù)省級(jí)示范點(diǎn)。 |
推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。落實(shí)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，樹立高效、務(wù)實(shí)、親民的醫(yī)保公共服務(wù)形象。落實(shí)國(guó)家、省相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦服務(wù)大廳（窗口）；推行綜合柜員制，打造優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口；嚴(yán)格落實(shí)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單；全面實(shí)施政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度；圍繞規(guī)范公共服務(wù)范圍、明確服務(wù)內(nèi)容、簡(jiǎn)化服務(wù)流程、壓縮辦理時(shí)限，制定完善各項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；完善適應(yīng)老年人、殘疾人等特殊人群需求的服務(wù)設(shè)施和服務(wù)方式；推進(jìn)與省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)和成渝經(jīng)濟(jì)區(qū)相關(guān)統(tǒng)籌區(qū)的經(jīng)辦服務(wù)一體化，實(shí)現(xiàn)雅安部分醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)“省內(nèi)通辦”“川渝通辦”“跨省通辦”。
專欄5 醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工程 |
1.經(jīng)辦大廳（窗口）標(biāo)準(zhǔn)化。2025年，實(shí)現(xiàn)市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。 2.政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化。全面落實(shí)全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)清單制度，及時(shí)調(diào)整優(yōu)化政務(wù)服務(wù)清單，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)名稱、事項(xiàng)編碼、辦理材料、辦理時(shí)限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行無差別受理，同標(biāo)準(zhǔn)辦理。 3.經(jīng)辦服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化。統(tǒng)一全市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。 |
健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。全面落實(shí)國(guó)家兩定機(jī)構(gòu)管理辦法，統(tǒng)一評(píng)估細(xì)則和經(jīng)辦規(guī)程、協(xié)議履行考核辦法、統(tǒng)一退出機(jī)制；加強(qiáng)事前提醒和事中、事后監(jiān)管，簡(jiǎn)化優(yōu)化定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、評(píng)估、協(xié)商談判程序；制定基于協(xié)議管理的績(jī)效考核方案，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。
完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)擴(kuò)圍提質(zhì)，擴(kuò)大門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算覆蓋范圍，逐步實(shí)現(xiàn)符合條件的省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)患者在所有定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用直接結(jié)算；簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案流程，暢通線上線下備案辦理渠道；優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，推進(jìn)個(gè)人賬戶省內(nèi)異地共濟(jì)使用；推進(jìn)醫(yī)保電子憑證在省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算中的應(yīng)用、省內(nèi)跨市（州）醫(yī)療救助“一單制”結(jié)算。
探索經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新。推進(jìn)經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)銜接，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與經(jīng)辦管理服務(wù)；規(guī)范和加強(qiáng)基本醫(yī)療保障與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的合作，優(yōu)化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦的運(yùn)營(yíng)機(jī)制；加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮其聯(lián)結(jié)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)院管理的紐帶作用，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性；積極開展與高校、科研院所、醫(yī)院等相關(guān)機(jī)構(gòu)的合作，更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用。
專欄6 醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目 |
1.醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)項(xiàng)目。健全市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（街道）經(jīng)辦大廳、窗口，社區(qū)和有條件的村設(shè)立醫(yī)療保障服務(wù)站（點(diǎn)），配備醫(yī)保經(jīng)辦工作人員。 2.適老服務(wù)水平提升項(xiàng)目。暢通為老年人代辦的線下渠道，開辟特殊群體綠色通道；優(yōu)化網(wǎng)上辦事流程，不斷提升智能化服務(wù)水平，提供更多智能化適老服務(wù)。 3.“村醫(yī)通”建設(shè)項(xiàng)目。分批逐步實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。 4.“醫(yī)銀網(wǎng)點(diǎn)”建設(shè)項(xiàng)目。依托銀行網(wǎng)點(diǎn)將醫(yī)保公共服務(wù)延伸至基層。 5.基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目。圍繞業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)、監(jiān)管能力和執(zhí)法能力提升等開展基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目建設(shè)。 |
第五節(jié)?推進(jìn)信用體系建設(shè)
建立基金監(jiān)管、醫(yī)藥價(jià)格和藥械集中招采等信用管理制度，推動(dòng)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理，建立行之有效的守信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制。
建立基金監(jiān)管信用管理制度。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)工作人員、參保人員、參保單位的信用記錄、信用評(píng)價(jià)和積分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與醫(yī)保支付總額預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。
落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格和藥械集中招采信用管理制度。依托藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)，對(duì)全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)藥價(jià)格和藥械集中招采信用評(píng)價(jià)，實(shí)施信用評(píng)級(jí)、分級(jí)處置、信用修復(fù)等，探索開展量化評(píng)分，形成責(zé)權(quán)對(duì)等、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)藥價(jià)格和藥械集中招采信用管理體系。
全面推動(dòng)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒；推動(dòng)行業(yè)協(xié)會(huì)制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范信用管理、強(qiáng)化自我約束。
第六節(jié) 協(xié)同健康雅安建設(shè)
實(shí)施健康雅安行動(dòng)，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力，有效提高藥品供應(yīng)和保障能力，加強(qiáng)“兩病”管理和用藥保障，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，助力提高全市人民群眾健康水平。
積極參與三醫(yī)協(xié)同改革。充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的引領(lǐng)作用，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革取得綜合成效；堅(jiān)持協(xié)商共治，加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)作；深化藥品集中采購(gòu)和使用、治理高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，縱深推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式改革；對(duì)接市委、市政府醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，支持大健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展和新技術(shù)應(yīng)用；探索醫(yī)保數(shù)據(jù)合理化運(yùn)用。
深化醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)醫(yī)保管理與行業(yè)規(guī)范化建設(shè)有機(jī)銜接，推行處方點(diǎn)評(píng)制度，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金總控掛鉤；改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績(jī)效考核分配制度；傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥事業(yè)，支持中醫(yī)藥發(fā)展，將符合條件的中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)；探索統(tǒng)籌使用醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金，促進(jìn)健康管理融合、服務(wù)銜接，建立以健康為導(dǎo)向的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制。
提高藥品供應(yīng)和保障能力。依托省藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)，落實(shí)物流、資金流、信息流“三流合一”綜合管理的要求，規(guī)范全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥械采購(gòu)管理。推動(dòng)建立統(tǒng)一的藥械配送制度，推進(jìn)藥械配送城鄉(xiāng)一體化，保障藥品和醫(yī)用耗材及時(shí)供應(yīng)；實(shí)現(xiàn)全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥械統(tǒng)一通過省藥械采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行采購(gòu)；探索開展以縣（區(qū)）一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織參加藥品耗材集中帶量采購(gòu)工作，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)縣（區(qū)）范圍公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報(bào)量、統(tǒng)一合同簽訂、統(tǒng)一資金預(yù)付、統(tǒng)一集中配送、統(tǒng)一調(diào)劑使用。
加強(qiáng)“兩病”管理和用藥保障。加強(qiáng)部門協(xié)作，發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生的疾病預(yù)防和健康管理作用，持續(xù)落實(shí)“兩病”認(rèn)定要求，強(qiáng)化部門數(shù)據(jù)共享，直接標(biāo)識(shí)“兩病”患者；實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療、健康管理相融合，實(shí)施定點(diǎn)提供便捷服務(wù)、定向配送使用藥品、定量管控醫(yī)藥費(fèi)用的“三定”管理服務(wù)；推進(jìn)“一站式”結(jié)算，實(shí)現(xiàn)“兩病”門診用藥“一站式、一單制”結(jié)算全覆蓋。
應(yīng)對(duì)人口老齡化，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。緊緊圍繞建設(shè)川西醫(yī)養(yǎng)中心目標(biāo)，加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老、醫(yī)療康復(fù)與醫(yī)療保障制度的協(xié)同發(fā)展，不斷增強(qiáng)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)能力；將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶瑢?shí)行協(xié)議管理；完善醫(yī)院婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)療保障服務(wù)體系，促進(jìn)生育水平適度發(fā)展；出臺(tái)家庭醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)包、安寧療護(hù)、家庭病床等診療項(xiàng)目管理和相關(guān)醫(yī)保支付政策；加大醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的支持力度。
第七節(jié) 推進(jìn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展
圍繞建設(shè)川藏鐵路第一城、綠色發(fā)展示范市目標(biāo)，堅(jiān)持“東融成渝，西接康藏，南北兼顧”醫(yī)保區(qū)域協(xié)同發(fā)展工作思路，積極搭建區(qū)域合作新平臺(tái)，形成共享共贏新格局。
推進(jìn)與成渝地區(qū)各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展。緊緊圍繞成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)，提升醫(yī)療保障開放合作水平，在醫(yī)保公共服務(wù)、基金監(jiān)管、醫(yī)保政策、資源共享等方面加強(qiáng)合作，推動(dòng)建立醫(yī)保區(qū)域一體化協(xié)同機(jī)制，積極探索在更多方面開展實(shí)質(zhì)性協(xié)同發(fā)展。
融入成都平原經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)一體化發(fā)展。繼續(xù)深入推進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)同發(fā)展、醫(yī)療保障經(jīng)辦便民利民、醫(yī)療保障基金協(xié)作監(jiān)管和醫(yī)療保障公共服務(wù)共建共享，共同構(gòu)建成都平原經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)一體化發(fā)展新格局。
主動(dòng)向西拓展深化川藏鐵路沿線醫(yī)療保障區(qū)域合作。搶抓川藏鐵路建設(shè)等重要契機(jī)，深化與川藏鐵路沿線重要城市醫(yī)療保障區(qū)域合作，促進(jìn)異地就醫(yī)協(xié)同發(fā)展，主動(dòng)對(duì)接、適時(shí)互訪，鞏固合作成效；以異地就醫(yī)提質(zhì)擴(kuò)面為基礎(chǔ)，推進(jìn)與甘孜州、阿壩州、涼山州，西藏昌都、林芝，青海等地區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)同發(fā)展，在醫(yī)保政策、異地就醫(yī)方面開展深入合作。
第八節(jié)?推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)
為適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展需要，順應(yīng)網(wǎng)絡(luò)安全和信息化發(fā)展趨勢(shì)，聚焦醫(yī)療保障工作的重要領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)雅安智慧醫(yī)保建設(shè)，不斷提升醫(yī)療保障公共服務(wù)水平，為新時(shí)代醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供強(qiáng)有力的信息化支撐，推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。
推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。全面融入全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，適應(yīng)全國(guó)一體化信息平臺(tái)需求，持續(xù)梳理醫(yī)保政策、經(jīng)辦流程，確保本地信息化建設(shè)需求全面完整；完善醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)、橫向接入?yún)^(qū)建設(shè)及“兩定”機(jī)構(gòu)接入管理；依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，建立救助患者醫(yī)療費(fèi)用信息共享機(jī)制。
推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)智能化發(fā)展。鼓勵(lì)有條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展通過醫(yī)保電子憑證的診間結(jié)算、床邊結(jié)算及人臉生物特征識(shí)別結(jié)算；構(gòu)建醫(yī)保智能監(jiān)管和宏觀決策支持信息化支撐體系，支持醫(yī)保智能監(jiān)控、內(nèi)部控制、目錄管理、價(jià)格管理、信用管理、運(yùn)行監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)分析、宏觀決策等業(yè)務(wù)工作；構(gòu)建醫(yī)?；A(chǔ)信息庫和大數(shù)據(jù)庫，提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦、便捷化服務(wù)、智能化監(jiān)管和科學(xué)化決策能力。
加強(qiáng)醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)綜合治理。發(fā)揮全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、清洗、使用；加強(qiáng)醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門之間的合作，探索建立部門間信息共享機(jī)制，探索多維度數(shù)據(jù)校驗(yàn)，提升精細(xì)化治理水平，提高醫(yī)藥資源配置效率；積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，發(fā)展醫(yī)保電子病歷，推進(jìn)醫(yī)療電子票據(jù)使用，支持醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)；依法依規(guī)推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)等商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間必要信息共享；對(duì)接四川一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，推動(dòng)身份認(rèn)證等基礎(chǔ)支撐功能、辦件結(jié)果協(xié)同共享。
專欄7智慧醫(yī)保建設(shè)項(xiàng)目 |
1.實(shí)現(xiàn)雅安醫(yī)保業(yè)務(wù)切換到全省醫(yī)療保障信息平臺(tái)運(yùn)行。 2.利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦、掌上辦。積極向上爭(zhēng)取配備一定數(shù)量的醫(yī)保自主服務(wù)終端。 3.持續(xù)開展醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)保數(shù)據(jù)安全治理，提高安全防范能力，確保系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全。 4.按照全省一體化平臺(tái)建設(shè)方案，力爭(zhēng)全省醫(yī)保信息系統(tǒng)災(zāi)備中心項(xiàng)目2022年落戶雅安。 |
第九節(jié)?加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)
堅(jiān)持政治引領(lǐng)、服務(wù)大局，拓寬人才來源渠道，優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化培養(yǎng)鍛煉，提升能力素質(zhì)，完善考核機(jī)制，注重激勵(lì)鞭策，建設(shè)一支政治素質(zhì)過硬、知識(shí)結(jié)構(gòu)合理、業(yè)務(wù)能力精湛、勤政廉潔的醫(yī)療保障干部人才隊(duì)伍。
堅(jiān)持黨管干部原則。深入貫徹新時(shí)代黨的組織路線和干部工作方針政策，堅(jiān)持新時(shí)期好干部標(biāo)準(zhǔn)，完善選人用人機(jī)制，樹立正確用人導(dǎo)向，選拔重用想干事、能干事、干成事的干部，激勵(lì)干部擔(dān)當(dāng)作為。堅(jiān)守為民服務(wù)初心，強(qiáng)化宗旨意識(shí)，確保醫(yī)療保障系統(tǒng)干部忠誠(chéng)、干凈、擔(dān)當(dāng)。
建立高素質(zhì)專業(yè)隊(duì)伍。健全機(jī)制，強(qiáng)化激勵(lì)，注重人才培養(yǎng)，著力建設(shè)高素質(zhì)、專業(yè)化、年輕化的醫(yī)保干部隊(duì)伍；強(qiáng)化實(shí)踐鍛煉，加強(qiáng)干部交流；打造適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)療保障工作的醫(yī)保專業(yè)隊(duì)伍；注重借智借力，健全完善醫(yī)療保障專家隊(duì)伍。
加強(qiáng)系統(tǒng)培訓(xùn)。圍繞醫(yī)療保障改革發(fā)展中心任務(wù)，聚焦政治素養(yǎng)和專業(yè)能力提升，“十四五”時(shí)期分級(jí)分類全覆蓋輪訓(xùn)全市醫(yī)療保障系統(tǒng)干部，著力打造一支政治素質(zhì)高、執(zhí)行能力強(qiáng)、工作作風(fēng)實(shí)、專業(yè)知識(shí)完備的醫(yī)療保障干部隊(duì)伍。
專欄8全市醫(yī)保干部能力提升項(xiàng)目 |
1.2023年底，市、縣（區(qū)）醫(yī)保系統(tǒng)干部基本輪訓(xùn)一次；2025年，全市各級(jí)醫(yī)保干部完成輪訓(xùn)。組織、協(xié)調(diào)全市醫(yī)保系統(tǒng)科局級(jí)干部參加黨校、干部學(xué)院或其他培訓(xùn)機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)不少于100人次，學(xué)時(shí)不低于16學(xué)時(shí)/人次。 2.組織全市系統(tǒng)內(nèi)干部參加掛職鍛煉，推動(dòng)機(jī)關(guān)與基層之間、縣（區(qū)）之間干部交流。 3.圍繞醫(yī)保業(yè)務(wù)中心工作，加強(qiáng)醫(yī)保執(zhí)法、醫(yī)保支付管理、信息化、基金運(yùn)行管理、經(jīng)辦服務(wù)等專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)。 |
第十節(jié) 防范化解系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)
切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)防范，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理頂層設(shè)計(jì)，維護(hù)基金運(yùn)行安全，確保信息數(shù)據(jù)安全，加強(qiáng)政策風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的底線。
防范化解基金運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)。健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，開展基金運(yùn)行指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作；開展基金運(yùn)行精算，加強(qiáng)中長(zhǎng)期精算平衡；強(qiáng)化基金動(dòng)態(tài)管理，合理調(diào)控基金結(jié)余水平，提高基金使用效率；強(qiáng)化基金運(yùn)行績(jī)效考核工作，做好結(jié)果運(yùn)用。
防范化解信息數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)。建立數(shù)據(jù)管理與共享應(yīng)用制度，健全數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，加大數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)力度；強(qiáng)化數(shù)據(jù)訪問權(quán)限和數(shù)據(jù)獲取權(quán)限控制，確保數(shù)據(jù)流向可追蹤可溯源，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全；做好醫(yī)保數(shù)據(jù)備份常態(tài)化管理，制定醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)急預(yù)案和災(zāi)難恢復(fù)計(jì)劃；開展醫(yī)保數(shù)據(jù)系統(tǒng)等級(jí)保護(hù)測(cè)評(píng)工作。
防范化解政策決策風(fēng)險(xiǎn)。健全完善醫(yī)療保障重大行政決策機(jī)制和決策程序，推進(jìn)行政決策科學(xué)化、民主化、法治化，提升依法行政水平；落實(shí)醫(yī)療保障規(guī)范性文件出臺(tái)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要求，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果運(yùn)用；探索建立涉醫(yī)療保障矛盾糾紛調(diào)解機(jī)制，加強(qiáng)矛盾糾紛源頭預(yù)防、前端化解，妥善解決涉醫(yī)療保障的各類矛盾糾紛。
防范化解內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立健全流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)行監(jiān)控、內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題；建立醫(yī)療保障內(nèi)部審計(jì)制度，強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督；強(qiáng)化責(zé)任追究，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行。
第五章??保障措施
第一節(jié) 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
加強(qiáng)黨的建設(shè)。全市醫(yī)療保障工作必須始終把加強(qiáng)黨的建設(shè)擺在首位，以改革創(chuàng)新精神全面推進(jìn)黨的建設(shè)新的偉大工程，以黨的政治建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，全面推進(jìn)黨的政治建設(shè)、思想建設(shè)、組織建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)、紀(jì)律建設(shè)，把制度建設(shè)貫穿其中，深入推進(jìn)反腐敗斗爭(zhēng)，全面提高黨的建設(shè)科學(xué)化水平。市級(jí)有關(guān)部門和單位要明晰權(quán)責(zé)、加強(qiáng)溝通、通力協(xié)作；市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、協(xié)同推進(jìn)，細(xì)化落實(shí)舉措，明確工作責(zé)任、時(shí)間表和路線圖，以重大工程、重大項(xiàng)目為抓手，確保規(guī)劃實(shí)施效果。
全面貫徹黨的決策部署。堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，全面貫徹黨的基本理論、基本路線、基本方略，深入落實(shí)習(xí)近平總書記對(duì)四川工作、雅安發(fā)展、川藏鐵路建設(shè)重要指示精神，以及關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要講話精神和重要指示批示，統(tǒng)籌推進(jìn)“五位一體”總體布局，協(xié)調(diào)推進(jìn)“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局，堅(jiān)定不移貫徹新發(fā)展理念，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，以推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為主體，以深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革為主線，以改革創(chuàng)新為根本動(dòng)力，以滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要為根本目的，深入貫徹黨的十九屆六中全會(huì)精神、省委十一屆十次全會(huì)精神和市第五次黨代會(huì)精神，推動(dòng)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府決策部署和市委、市政府工作安排落地實(shí)施，確保黨的領(lǐng)導(dǎo)根植于“十四五”時(shí)期雅安醫(yī)療保障發(fā)展全過程。
落實(shí)全面從嚴(yán)治黨要求。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門要落實(shí)全面從嚴(yán)治黨各項(xiàng)要求，堅(jiān)定政治方向，保持政治定力，堅(jiān)持改革創(chuàng)新，努力攻堅(jiān)克難，認(rèn)真將我市“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)落地落實(shí)；持續(xù)整治醫(yī)保系統(tǒng)形式主義、官僚主義等“四風(fēng)”方面的突出問題，堅(jiān)決落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定、省委省政府十項(xiàng)規(guī)定及市委、市政府的具體規(guī)定；持續(xù)解決工作作風(fēng)、工作紀(jì)律、工作制度建設(shè)等方面的突出問題，加強(qiáng)全市醫(yī)保系統(tǒng)的行風(fēng)建設(shè)；持續(xù)正風(fēng)肅紀(jì)，堅(jiān)持無禁區(qū)、全覆蓋、零容忍，堅(jiān)持重遏制、強(qiáng)高壓、長(zhǎng)震懾，對(duì)腐敗案件，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，曝光一起；加強(qiáng)廉政風(fēng)險(xiǎn)防范，實(shí)施靶向監(jiān)督，有針對(duì)性強(qiáng)化重點(diǎn)崗位權(quán)力監(jiān)督，著力構(gòu)建懲防并舉、注重預(yù)防的廉政風(fēng)險(xiǎn)防控管理體系，一體推進(jìn)不敢腐、不能腐、不想腐。
第二節(jié)?強(qiáng)化法治保障
建立健全保障依法行政的制度機(jī)制。深入推進(jìn)依法行政，建立醫(yī)療保障系統(tǒng)權(quán)責(zé)統(tǒng)一、權(quán)威高效的依法行政制度機(jī)制；全面落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。建立健全行政規(guī)范性文件管理制度、涉企政策公平競(jìng)爭(zhēng)審查制度和重大行政決策機(jī)制；落實(shí)醫(yī)療保障行政執(zhí)法各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準(zhǔn)制度、基金監(jiān)管執(zhí)法公示全過程記錄和重大執(zhí)法決定法制審核等制度；執(zhí)行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制；完善醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部控制和內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督制度；落實(shí)常態(tài)化、長(zhǎng)效化的督查督辦和行政監(jiān)督規(guī)定。
提高依法行政效能。深入落實(shí)法治政府建設(shè)，依法全面履行醫(yī)療保障部門職能，規(guī)范醫(yī)療保障重大行政決策程序，推進(jìn)科學(xué)、民主、依法決策；加強(qiáng)醫(yī)療保障行政規(guī)范性文件合法審查，保障群眾合法權(quán)益；嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療保障公正文明執(zhí)法，落實(shí)自由裁量權(quán)行使；深入推進(jìn)醫(yī)療保障政務(wù)公開，一體推進(jìn)決策公開、管理公開、服務(wù)公開、結(jié)果公開；完善醫(yī)療保障行政執(zhí)法與刑事司法銜接機(jī)制。
加強(qiáng)醫(yī)保普法。加強(qiáng)醫(yī)保執(zhí)法人員培訓(xùn)，提升依法行政能力水平；推進(jìn)法治宣傳、法律服務(wù)和依法治理；增強(qiáng)全民醫(yī)療保障法治意識(shí)，動(dòng)員社會(huì)各方共同推進(jìn)醫(yī)保法治建設(shè)，營(yíng)造全社會(huì)重視、關(guān)心和支持醫(yī)療保障法治建設(shè)的良好氛圍。
第三節(jié) 實(shí)施監(jiān)督評(píng)估
落實(shí)監(jiān)督責(zé)任。各級(jí)政府要切實(shí)擔(dān)負(fù)起醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的領(lǐng)導(dǎo)、管理、監(jiān)督責(zé)任，強(qiáng)化規(guī)劃組織實(shí)施，建立健全規(guī)劃落地見效的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制、考核機(jī)制、評(píng)估機(jī)制和宣傳機(jī)制，確保按期完成各項(xiàng)規(guī)劃任務(wù)；市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門要落實(shí)主體主責(zé)，相關(guān)部門要結(jié)合自身職責(zé)分工，明確工作任務(wù)、細(xì)化工作措施、落實(shí)工作責(zé)任，嚴(yán)格時(shí)限要求，確保各項(xiàng)任務(wù)落地見效。
實(shí)施監(jiān)督評(píng)估。市、縣（區(qū)）政府要定期組織對(duì)當(dāng)?shù)匾?guī)劃實(shí)施情況的檢查督導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況的監(jiān)測(cè)；做好規(guī)劃年度實(shí)施評(píng)估和中期、末期評(píng)估；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障行政權(quán)力的制約和監(jiān)督，讓黨內(nèi)監(jiān)督、人大監(jiān)督、民主監(jiān)督、行政監(jiān)督、司法監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督共同發(fā)揮作用。
強(qiáng)化目標(biāo)考核。積極推動(dòng)醫(yī)療保障重要指標(biāo)納入市對(duì)縣（區(qū)）、縣（區(qū)）對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的年度工作目標(biāo)考核，保障醫(yī)療保障工作與政府其他重點(diǎn)工作同部署、同安排、同考核。
營(yíng)造良好氛圍。各級(jí)各有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)深化醫(yī)療保障制度改革的宣傳；做好信息公開，公開公布醫(yī)療保障政策及實(shí)施效果；大力營(yíng)造改革創(chuàng)新促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展的良好氛圍，為推動(dòng)規(guī)劃落地提供良好輿論環(huán)境。
