醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。黨中央、國務院高度重視人民健康，建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。黨的十八大以來，全民醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。為深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，提高群眾的滿意感、獲得感、幸福感，特制定“十四五”時期全市醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃。
一、指導思想
高舉中國特色社會主義偉大旗幟，堅持以馬克思列寧主義、毛澤東思想、鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發(fā)展觀、習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，準確把握新發(fā)展階段，全面貫徹新發(fā)展理念，著力構(gòu)建新發(fā)展格局，以推動高質(zhì)量發(fā)展為主題，以改革創(chuàng)新為動力，著力打造與經(jīng)濟社會發(fā)展目標相銜接、與人民群眾健康需求相適應、與現(xiàn)代科學技術(shù)高速發(fā)展相匹配的醫(yī)療保障制度，加快實現(xiàn)醫(yī)療保障治理體系現(xiàn)代化，建立全面協(xié)調(diào)可持續(xù)的發(fā)展模式。
二、基本原則
（一）堅持應保盡保、保障基本?；踞t(yī)療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標準。
（二）堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風險?？茖W確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統(tǒng)籌共濟，確?；鹂沙掷m(xù)。
（三）堅持促進公平、筑牢底線。強化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強對貧困群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障?！?/span>
（四）堅持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效。發(fā)揮市場決定性作用，更好發(fā)揮政府作用，提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。
（五）堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。
三、總體目標
堅持以人民健康為中心，緊跟國家和省工作部署，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系；通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機制、提升服務，增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性；發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同、全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。全市基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上；待遇水平逐步提高，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保在政策范圍內(nèi)住院費用醫(yī)保支付比例分別達到80%、70%。
四、重點任務
（一）做實醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌。按照統(tǒng)籌安排、協(xié)調(diào)發(fā)展、完善措施、規(guī)范管理、穩(wěn)步推進的工作思路，有計劃、分步驟地推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，實現(xiàn)醫(yī)療保障基本政策、基金管理、業(yè)務流程、信息系統(tǒng)、重大事項“五統(tǒng)一”，促進醫(yī)療保險制度健康穩(wěn)定發(fā)展。
（二）完善醫(yī)保待遇政策。建立醫(yī)保待遇清單制度，使全體參保人員公平公正享有基本醫(yī)保權(quán)益。嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險“三個目錄”，對于更新版本，及時在醫(yī)保信息系統(tǒng)中動態(tài)調(diào)整維護。按照國家、省級部門工作要求，改革職工基本醫(yī)療保險個人帳戶，逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍；完善門診醫(yī)療保障制度，積極推進門診費用跨省直接結(jié)算。完善異地就醫(yī)政策，提高直接結(jié)算率。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險政策，進一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負擔。完善醫(yī)療救助政策，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等制度之間的互補聯(lián)動、有機銜接，使醫(yī)療救助更加精準、更有力度，加強醫(yī)療救助基金管理，提高救助資金使用效率，最大限度惠及貧困群眾。健全醫(yī)保扶貧的長效機制，夯實托底保障功能，有效化解因貧致貧的返貧風險。? ? ? ? ? ? ? ??
（三）深化醫(yī)保重點領(lǐng)域改革。嚴格落實國家、省和聯(lián)盟地區(qū)藥品、高值耗材招標采購政策，深入推進全市醫(yī)用低值耗材集中采購改革，降低藥品和耗材價格。根據(jù)國家和省局要求組織開展高值醫(yī)用耗材專項治理，配合相關(guān)部門嚴厲打擊商業(yè)賄賂和價格壟斷等違規(guī)違法行為。深化醫(yī)療服務價格改革，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，推進醫(yī)療服務價格分類管理，逐步理順醫(yī)療服務比價關(guān)系。深化醫(yī)保支付方式改革，完善支付體系建設(shè)，形成以總額預算和按病種分值付費為主的多元復合式支付方式體系。完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，探索醫(yī)療服務與藥品分開支付。完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機制，建立“合理結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制、風險分擔機制、質(zhì)量評價機制，激發(fā)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本的內(nèi)生動力，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。
（四）推進醫(yī)保參保全覆蓋。引導廣大群眾樹立社會保險的意識，并以優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務吸引群眾踴躍參保、續(xù)保繳費。按照國家制定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費標準進行醫(yī)?；鸹I集，對于困難群眾，要落實分類資助參保政策，將其全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險制度覆蓋范圍，實現(xiàn)應保盡保。
（五）健全基金監(jiān)管機制。進一步健全基金監(jiān)管機制，完善監(jiān)管執(zhí)法體系，全面加強基金監(jiān)管人員力量與技術(shù)手段。創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，開展部門協(xié)同監(jiān)管；積極引入第三方監(jiān)管力量，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控。強化社會監(jiān)督，完善欺詐騙保舉報獎勵制度，發(fā)揮醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵作用。建立信息強制披露制度，強化社會公開曝光。探索建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。
（六）強化法治政府建設(shè)。加快推進醫(yī)療保障法治政府建設(shè)，構(gòu)建職責明確、依法行政的政府治理體系。全面加強和完善醫(yī)療保障領(lǐng)域法制建設(shè)。繼續(xù)夯實重大行政決策出臺前的法制審查。持續(xù)深化醫(yī)療保障領(lǐng)域“放管服”改革，全面實行政府權(quán)責清單制度。完善規(guī)范行政執(zhí)法機制以及醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示制度、行政執(zhí)法全過程記錄制度、重大行政執(zhí)法決定法制審核制度、執(zhí)法決定說明理由制度。全面推行“雙隨機、一公開”抽查機制，加大抽查力度。
（七）提升醫(yī)保智能化水平。加強經(jīng)辦管理和公共服務體系建設(shè)，加強醫(yī)保信息共享和大數(shù)據(jù)分析運用，提升經(jīng)辦管理和公共服務體系建設(shè)水平。在省局建立“統(tǒng)建統(tǒng)管”醫(yī)療保障信息平臺基礎(chǔ)上，依托醫(yī)保電子憑證和移動支付應用，實現(xiàn)參保人員全領(lǐng)域全流程看病就醫(yī)、掛號就診、檢查檢驗、費用結(jié)算、配藥等“一碼通”，打造智慧醫(yī)保新模式。
五、保障措施
（一）政策落地。執(zhí)行醫(yī)保法律法規(guī)及國家、省醫(yī)保局各項醫(yī)保政策，提高群眾滿意度。加強醫(yī)保政策宣傳，提升政策知曉率。
（二）監(jiān)管抓實。以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，保證全市醫(yī)?；鸢踩?，總體運行良好，基本實現(xiàn)“收支平衡，略有結(jié)余”的目標。
（三）隊伍建強?！笆奈濉逼陂g，加強人才引進和培養(yǎng)，推進人事制度的改革，建立一支綜合素質(zhì)高、業(yè)務能力強的全市醫(yī)療保障專家隊伍和執(zhí)法隊伍。
（四）服務落細。以基層公共服務平臺建設(shè)為載體，加快推進“電子醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，積極打造集網(wǎng)上申報、網(wǎng)上查詢、網(wǎng)上繳費、短信告之等綜合功能于一體的“網(wǎng)上經(jīng)辦大廳”。著力構(gòu)建機構(gòu)健全、設(shè)施完善、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息互通、操作規(guī)范、服務便捷的公共服務體系。構(gòu)建統(tǒng)一、高效、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)應用支撐平臺。
常德市醫(yī)療保障局
2021年11月15日
