各區(qū)人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：
《南京市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
南京市人民政府辦公廳
2021年11月24日
（此件公開發(fā)布）
南京市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。為深入貫徹黨中央關(guān)于全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的決策部署，全面落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，進(jìn)一步推動(dòng)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，助力全面建設(shè)人民滿意的社會(huì)主義現(xiàn)代化典范城市，根據(jù)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《江蘇省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》《南京市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，編制本規(guī)劃。
一、發(fā)展基礎(chǔ)和機(jī)遇挑戰(zhàn)
（一）發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”期間，南京醫(yī)療保障工作堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)國(guó)家、省關(guān)于醫(yī)療保障改革的決策部署，在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，初步建立起與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、覆蓋城鄉(xiāng)各類群體、制度基本健全、待遇水平穩(wěn)步增長(zhǎng)、公共服務(wù)持續(xù)優(yōu)化的醫(yī)療保障體系，為“十四五”時(shí)期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
機(jī)構(gòu)改革開啟新征程。2019年1月16日，南京市醫(yī)療保障局正式掛牌成立，有效整合城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)用耗材采購(gòu)、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、醫(yī)療救助等職責(zé)，建立起集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制，為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了制度保障。
參保擴(kuò)面實(shí)現(xiàn)新突破?！笆濉逼陂g，南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從499.11萬人上升至797.35萬人，其中職工醫(yī)保參保人數(shù)從388.37萬人上升至483.73萬人，居民醫(yī)保參保人數(shù)從110.74萬人上升至313.62萬人?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保率提升到99%以上，位居全省第一，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。
市級(jí)統(tǒng)籌達(dá)到新標(biāo)準(zhǔn)。在全省率先實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，完成職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)合并運(yùn)行，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)建設(shè)“六統(tǒng)一”，有效提升醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰涂癸L(fēng)險(xiǎn)能力。
醫(yī)保待遇滿足新期待。醫(yī)保待遇逐步提高，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例穩(wěn)定在85%和70%左右。加大大病保險(xiǎn)保障力度，提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付比例，實(shí)行分段累計(jì)支付方式，職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例分別達(dá)到60—80%、60—70%，惠及近5萬名參保人員。
醫(yī)療救助取得新成效。將全市各類救助對(duì)象納入醫(yī)療救助范圍，資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)救助對(duì)象實(shí)施大病保險(xiǎn)傾斜政策，大病保險(xiǎn)起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。全市近14萬名救助對(duì)象全部納入醫(yī)療救助結(jié)算平臺(tái)，總救助額約3億元，醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)穩(wěn)步落實(shí)，救助水平全省領(lǐng)先。
醫(yī)用耗材治理邁出新步伐。成立市醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)用耗材治理改革，探索開展多種形式的集中采購(gòu)、價(jià)格談判，談判次數(shù)、方式和成效均居全國(guó)前列，醫(yī)用耗材價(jià)格大幅下降，累計(jì)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用36億元。在全國(guó)率先建成并上線運(yùn)行醫(yī)用耗材陽(yáng)光監(jiān)管平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“招標(biāo)、采購(gòu)、配送、使用、結(jié)算、支付”全流程閉環(huán)監(jiān)管。
支付方式改革呈現(xiàn)新亮點(diǎn)。全面推行總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，扎實(shí)開展日間手術(shù)按病種付費(fèi)試點(diǎn)，持續(xù)擴(kuò)大按病種付費(fèi)范圍至234種，在溧水區(qū)探索開展緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)試點(diǎn)，不斷完善按床日付費(fèi)機(jī)制，適時(shí)調(diào)整護(hù)理院、精神病院按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
基金監(jiān)管再上新臺(tái)階。建立并完善醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、基金運(yùn)行分析、視頻監(jiān)控有機(jī)結(jié)合。持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查覆蓋率100%，追回醫(yī)?；?3504.62萬元。
醫(yī)保服務(wù)展現(xiàn)新風(fēng)貌。兩定機(jī)構(gòu)不斷增加，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增至1810家，定點(diǎn)零售藥店增至1951家。簡(jiǎn)化辦事流程，推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。推進(jìn)異地就醫(yī)住院和門診費(fèi)用直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角地區(qū)門診“一單制”結(jié)算。異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)全覆蓋，異地就醫(yī)“不見面”備案覆蓋率達(dá)100%。
醫(yī)保制度打贏新戰(zhàn)“疫”。積極應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情，率先出臺(tái)支持抗疫十項(xiàng)措施。2020年，對(duì)47家開設(shè)發(fā)熱門診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥周轉(zhuǎn)金14.13億元；2021年，對(duì)109家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付12.39億元預(yù)付金，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題得不到及時(shí)救治，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)?？傤~預(yù)算管理規(guī)定影響救治。階段性減征職工醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)，惠及企業(yè)16萬余家，為企業(yè)減負(fù)34.56億元。
專欄1? “十三五”時(shí)期醫(yī)療保障發(fā)展主要目標(biāo)完成情況
指標(biāo)名稱 | 2016 年初 | “十三五”規(guī)劃目標(biāo) | “十三五”完成情況 | 絕對(duì) 變化數(shù) | 同比 增長(zhǎng) |
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn) | |||||
1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（萬人） | 499.11 | 752.36 | 797.35 | 298.24 | 59.8% |
2．基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率（%） | 98.31 | ≥98 | >99 | — | — |
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)） | |||||
3．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（萬人） | 388.37 | 460.55 | 483.73 | 95.36 | 24.6% |
4．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入（億元） | 156.44 | — | 267.10 | 110.66 | 70.74% |
5．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出（億元） | 138.34 | — | 223.41 | 85.07 | 61.5% |
其中：統(tǒng)籌基金支出（億元） | 89.24 | — | 147.94 | 58.7 | 65.8% |
個(gè)人賬戶基金支出（億元） | 49.1 | — | 75.47 | 26.37 | 53.7% |
6．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余（億元） | 166.46 | — | 350.69 | 184.04 | 110.6% |
其中：統(tǒng)籌基金結(jié)余（億元） | 65.43 | — | 125.32 | 59.7 | 91.2% |
個(gè)人賬戶基金結(jié)余（億元） | 101.03 | — | 225.37 | 124.34 | 123.1% |
7．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇人次（萬人次） | 4826.92 | — | 6433.71 | 1606.79 | 33.3% |
其中：普通門急診人次（萬人次） | 3487.82 | — | 3801.32 | 313.5 | 9.0% |
門診慢性病人次（萬人次） | 577.16 | — | 709.06 | 131.9 | 22.9% |
門診特定項(xiàng)目人次（萬人次） | 92.43 | — | 161.81 | 69.38 | 75.1% |
住院人次（萬人次） | 38.32 | — | 64.88 | 26.56 | 69.3% |
8．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療總費(fèi)用（億元） | 153.56 | — | 252.72 | 99.16 | 64.6% |
其中：門診費(fèi)用（億元） | 63.48 | — | 124.88 | 61.4 | 96.72% |
住院費(fèi)用（億元） | 75.62 | — | 106.96 | 31.34 | 41.4% |
個(gè)人賬戶藥店支出費(fèi)用（億元） | 14.16 | — | 19.61 | 5.45 | 38.5% |
9．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例（%） | 83.4 | — | 89.02 | 5.62 | 6.7% |
10．生育保險(xiǎn)參保人數(shù)（萬人） | 245.73 | — | 323.21 | 77.48 | 31.5% |
三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) | |||||
11．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（萬人） | 110.74 | 302.65 | 313.62 | 202.88 | 183.2% |
12．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資額（元） | 524 | — | 1400 | 876 | 167.1% |
其中：人均財(cái)政補(bǔ)助（元） | 341 | — | 1100 | 759 | 222.6% |
13．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療總費(fèi)用（億元） | 10.22 （不含原新農(nóng)合） | — | 69.52 | 59.3 | 580.2% |
14．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇人次（萬人次） | 172.91 （不含原新農(nóng)合） | — | 1638.45 | 1465.54 | 847.6% |
其中：門診人次（萬人次） | 160.83 | — | 1569.91 | 1409.08 | 876.1% |
門診大病人次（萬人次） | 4.64 | — | 31.57 | 26.93 | 580.4% |
住院人次（萬人次） | 7.44 | — | 34.01 | 26.57 | 357.1% |
15．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例（%） | 73 | — | 73 | 0 | 0.0% |
16．城鄉(xiāng)居民大病報(bào)銷比例（%） | — | — | 63.5 | — | — |
四、經(jīng)辦服務(wù) | |||||
17．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（所） | 766 | — | 1810 | 1044 | 136.3% |
其中：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（所） | 30 | — | 31 | 1 | 3.3% |
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（所） | 78 | — | 81 | 3 | 3.8% |
一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（所） | 658 | — | 1698 | 1040 | 158.1% |
18．定點(diǎn)零售藥店（所） | 661 | — | 1951 | 1290 | 195.2 |
（二）機(jī)遇和挑戰(zhàn)
“十四五”時(shí)期是我國(guó)全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年，是醫(yī)療保障制度體系邁向更加成熟定型、推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等各項(xiàng)改革政策的出臺(tái)，為南京“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃提供了基本依據(jù)。《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》提出“把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置”“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”，為“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展指明了方向、明確了任務(wù)，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展迎來全新的機(jī)遇。
南京正在全面建設(shè)人民滿意的社會(huì)主義現(xiàn)代化典范城市，城市吸引力不斷提升，更多高精尖人才、外籍高層次人才相繼涌入，人口總量增長(zhǎng)、參保人數(shù)增加、社會(huì)財(cái)富持續(xù)積累，為南京醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供有力的人力資源和物質(zhì)基礎(chǔ)。南京在積極融入長(zhǎng)三角區(qū)域一體化發(fā)展和引領(lǐng)南京都市圈發(fā)展的形勢(shì)下，積極引進(jìn)新投資、招來新項(xiàng)目，推動(dòng)更多現(xiàn)代醫(yī)藥創(chuàng)新企業(yè)相繼落戶，更多企業(yè)、院校深化合作交流，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)不斷優(yōu)化升級(jí)，逐漸形成較為完善的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)體系，為醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展帶來了新機(jī)遇。與此同時(shí)，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的外部環(huán)境急劇變化，面臨著諸多風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。
人口老齡化步入攻堅(jiān)期。2015年至2019年，南京60歲及以上人口從130.94萬人增加到153.72萬人，占總?cè)丝诒壤仙?1.66%，進(jìn)入“深度老齡化社會(huì)”。老年居民人均醫(yī)療費(fèi)用6382元/年，是其他居民人均醫(yī)療費(fèi)用的4.72倍，老年人群醫(yī)療費(fèi)用支出占比較大、上漲速度較快，對(duì)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展構(gòu)成挑戰(zhàn)。
人類疾病譜面臨新挑戰(zhàn)。伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的持續(xù)加快，我國(guó)疾病譜從傳統(tǒng)的傳染性疾病為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐远喾N慢性病為主。部分惡性腫瘤、腦血管病、糖尿病等常見的慢性疾病發(fā)病率明顯提高。南京門慢和門特患者已達(dá)到102.49萬人，約占全部參保人員的13%。全市門慢門特的門診醫(yī)療費(fèi)用占全部參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用的20.4%，慢性病已成為醫(yī)療費(fèi)用支出的主要構(gòu)成部分。
健康保障需求亟待新升級(jí)。我國(guó)經(jīng)濟(jì)已經(jīng)由高速增長(zhǎng)階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段。隨著市民生活水平的不斷提高，醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品的創(chuàng)新發(fā)明，人們的健康期望不斷提升，滿足人民群眾多樣化、個(gè)性化與多層次的健康需求，對(duì)完善南京醫(yī)療保障體系建設(shè)提出了更高的要求。
二、總體思路和主要目標(biāo)
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省、市重大決策部署，增強(qiáng)“爭(zhēng)當(dāng)表率、爭(zhēng)做示范、走在前列”的自覺自信，以切實(shí)解決人民群眾看病難、看病貴，構(gòu)建高質(zhì)量中國(guó)特色醫(yī)療保障制度為目標(biāo)，以優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系加快發(fā)展為著力點(diǎn)，以深化醫(yī)保支付方式改革提高基金使用效能為抓手，堅(jiān)持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向相統(tǒng)一，中長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)相貫通，全面規(guī)劃和突出重點(diǎn)相協(xié)調(diào)，聚焦突出問題和明顯短板，進(jìn)一步提升南京首位度，為“強(qiáng)富美高”新南京建設(shè)貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
（二）基本原則
堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，完善黨領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療保障發(fā)展的體制機(jī)制，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，助力構(gòu)建新發(fā)展格局，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供根本保證。
堅(jiān)持以人民為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，深入推進(jìn)“健康南京”建設(shè)，實(shí)施更系統(tǒng)、更高效、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民的健康權(quán)益。
堅(jiān)持公平統(tǒng)一、保障基本。依法推進(jìn)基本醫(yī)療保障覆蓋全民，堅(jiān)持普惠公平、互助共濟(jì)、權(quán)責(zé)相當(dāng)，提高基金使用質(zhì)效，既盡力而為，又量力而行，持續(xù)推動(dòng)制度規(guī)范統(tǒng)一，強(qiáng)化制度公平，增強(qiáng)對(duì)困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。
堅(jiān)持改革創(chuàng)新、系統(tǒng)集成。堅(jiān)持系統(tǒng)思維，強(qiáng)化政策集成，統(tǒng)籌推進(jìn)存量調(diào)整和增量?jī)?yōu)化，推進(jìn)精細(xì)管理和服務(wù)提升，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買作用，增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。
堅(jiān)持協(xié)同高效、共治共享。堅(jiān)持政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同發(fā)力，發(fā)揮多方主體力量，建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系，強(qiáng)化醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”協(xié)商共治，構(gòu)建共建共治共享醫(yī)保治理格局。
（三）主要目標(biāo)
“十四五”時(shí)期南京醫(yī)療保障事業(yè)的主要目標(biāo)是，基本完成籌資運(yùn)行、待遇保障、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制建設(shè)，重點(diǎn)聚焦醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革，著力完善醫(yī)保經(jīng)辦管理、公共事務(wù)服務(wù)等治理體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”、打造“幸福醫(yī)保”、推行“便捷醫(yī)?！?、啟動(dòng)“智慧醫(yī)?！?、建設(shè)“法治醫(yī)?！?、發(fā)展“協(xié)同醫(yī)?！保贯t(yī)療保障制度更加成熟定型。
——實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”。多措并舉，切實(shí)推進(jìn)醫(yī)保擴(kuò)面工作。根據(jù)本地區(qū)常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，科學(xué)合理確定年度參保擴(kuò)面目標(biāo)。職工醫(yī)保以本地區(qū)勞動(dòng)就業(yè)人口為參保擴(kuò)面目標(biāo)，居民醫(yī)保以本地區(qū)非就業(yè)居民為參保擴(kuò)面對(duì)象，進(jìn)一步落實(shí)居住證參保政策，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率。優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，推動(dòng)職工醫(yī)保參保人數(shù)和參保質(zhì)量?jī)?yōu)化提升。完善參保繳費(fèi)政策，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)，積極引導(dǎo)靈活就業(yè)人員、個(gè)體工商戶等按規(guī)定參加職工醫(yī)保。完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，建立救助對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別和實(shí)時(shí)共享機(jī)制，實(shí)施分層分類救助，發(fā)揮兜底作用，防止群眾因病返貧?；窘ǔ梢曰踞t(yī)療保險(xiǎn)為主體、醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。
——打造“幸福醫(yī)?！?。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，維持公平適度的待遇保障水平。逐步健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，由病種保障向費(fèi)用保障過渡。完善醫(yī)療救助體系，確保應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救，探索構(gòu)建救助對(duì)象由絕對(duì)貧困向相對(duì)貧困轉(zhuǎn)變的醫(yī)療救助長(zhǎng)效機(jī)制。穩(wěn)步適度提高職工醫(yī)保、居民醫(yī)保待遇保障水平，不斷提升大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例。建立健全失能人員照護(hù)保險(xiǎn)制度，為失能人員提供基本生活照料和與生活密切相關(guān)的基本醫(yī)療護(hù)理，解決失能人員照護(hù)難題。優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y(jié)余率管理，保持適度合理的醫(yī)保基金結(jié)余水平，保障基金安全。提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金備付水平，增強(qiáng)基金支撐能力和運(yùn)行效率。
——推行“便捷醫(yī)?！薄Ｌ嵘鶎俞t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平，細(xì)化“我為群眾辦實(shí)事”具體舉措，高質(zhì)量建設(shè)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”省級(jí)、市級(jí)示范點(diǎn)。利用信息化手段，開發(fā)手機(jī)移動(dòng)端APP，為群眾提供醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦、手機(jī)查詢、信用支付等功能。做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，實(shí)施公共應(yīng)急和傳染病聯(lián)防聯(lián)控，支持影像資料、檢驗(yàn)報(bào)告互認(rèn)，全面優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)，簡(jiǎn)化備案流程，提高異地直接結(jié)算的便捷度。推進(jìn)醫(yī)療資源互補(bǔ)、醫(yī)保信息互通、醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦互認(rèn)、監(jiān)管檢查聯(lián)合，為長(zhǎng)三角地區(qū)群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源，助力長(zhǎng)三角一體化進(jìn)程。
——啟動(dòng)“智慧醫(yī)?！?。完善醫(yī)保協(xié)議管理，創(chuàng)新醫(yī)保支付方式?？茖W(xué)合理編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，創(chuàng)新總額付費(fèi)機(jī)制，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展；完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，探索推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)工作，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)與醫(yī)保信息化建設(shè)在醫(yī)保支付方式改革中的重要作用。探索開展診間支付結(jié)算，提升病患就醫(yī)效率。豐富基金監(jiān)管方式，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。穩(wěn)步推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革，落實(shí)構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制。依托大數(shù)據(jù)監(jiān)管，積極探索醫(yī)保信用管理新模式，開展多形式檢查，基本形成完備嚴(yán)密的基金監(jiān)管體系。加速醫(yī)保信息化建設(shè)，打造醫(yī)保綜合管理平臺(tái)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)對(duì)醫(yī)保綜合管理的支撐作用。推進(jìn)15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫徹執(zhí)行工作，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，全面推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，構(gòu)建全方位、立體化的智慧醫(yī)保公共服務(wù)體系。
——建設(shè)“法治醫(yī)?！?。全面推進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)。深入貫徹執(zhí)行《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》。結(jié)合《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》精神，加快市級(jí)層面醫(yī)療保障立法，擬訂出臺(tái)《南京市醫(yī)療保障辦法》。深化“放管服”改革，全面推進(jìn)權(quán)力公開透明運(yùn)行。規(guī)范行政執(zhí)法行為，健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度。嚴(yán)格落實(shí)重大行政決策程序，全面執(zhí)行規(guī)范性文件合法性審核制度。建立健全基金監(jiān)督檢查對(duì)象名錄庫(kù)和執(zhí)法檢查人員名錄庫(kù)。加強(qiáng)執(zhí)法人員培訓(xùn)，提升執(zhí)法人員專業(yè)素養(yǎng)和行政執(zhí)法能力。
——發(fā)展“協(xié)同醫(yī)?！?。推動(dòng)醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與醫(yī)藥流通體制改革聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮“三醫(yī)”組合效能，開啟協(xié)同醫(yī)保時(shí)代，建立醫(yī)保新生態(tài)。從醫(yī)保角度加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的管理，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)零售藥店售賣、服務(wù)行為的監(jiān)督。強(qiáng)化醫(yī)用耗材（藥品）供應(yīng)服務(wù)企業(yè)協(xié)議管理，確保生產(chǎn)（配送）企業(yè)保質(zhì)保量生產(chǎn)供應(yīng)醫(yī)用耗材、藥品。推進(jìn)醫(yī)用耗材治理，探索醫(yī)保支付與帶量采購(gòu)聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)帶量采購(gòu)非中選產(chǎn)品梯度降價(jià)。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格與醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)、醫(yī)保支付政策協(xié)同聯(lián)動(dòng)，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，建立服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購(gòu)買作用，在全市范圍內(nèi)推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥生產(chǎn)（流通）企業(yè)直接結(jié)算。引導(dǎo)、鼓勵(lì)生產(chǎn)企業(yè)樹立資源節(jié)約意識(shí)。
三、重點(diǎn)任務(wù)和主要措施
全面貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的總體要求，破除制約高質(zhì)量發(fā)展、高能級(jí)輻射、高品質(zhì)生活、高效能治理的體制機(jī)制障礙，深入踐行建設(shè)高品質(zhì)生活的幸福宜居城市和高效能治理的安全韌性城市要求，立足南京實(shí)際情況，全力推進(jìn)十項(xiàng)重點(diǎn)工作，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量發(fā)展，不斷增強(qiáng)人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。
（一）健全穩(wěn)定可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制
合理籌資、穩(wěn)健運(yùn)行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證。提升醫(yī)保參保和基金使用質(zhì)量，建立與實(shí)際情況相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制，加強(qiáng)基金運(yùn)行管理，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。
1．強(qiáng)化擴(kuò)面征繳責(zé)任，逐步優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)。按照應(yīng)參盡參、依法參保的要求，推進(jìn)在寧部省屬企事業(yè)單位按屬地化管理原則參加職工醫(yī)保。堅(jiān)持全面覆蓋、分類完善，逐步提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)和參保結(jié)構(gòu)占比，完善參保繳費(fèi)政策，積極探索靈活就業(yè)人員參保模式，重點(diǎn)解決好以互聯(lián)網(wǎng)為平臺(tái)的各種新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保問題。改善參保繳費(fèi)服務(wù)，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對(duì)和共享，核實(shí)斷保、停保人員情況，精準(zhǔn)鎖定未參保人群，減少重復(fù)參保繳費(fèi)，做好跨地區(qū)和跨制度參保的轉(zhuǎn)移接續(xù)和待遇銜接。
2．健全籌資分擔(dān)機(jī)制，實(shí)行費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整。按照國(guó)家政策要求，優(yōu)化職工醫(yī)?；I資結(jié)構(gòu)，健全職工醫(yī)?；鶞?zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，實(shí)行職工醫(yī)保費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。穩(wěn)步提高居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，適度增加個(gè)人繳費(fèi)，建立繳費(fèi)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)的比例維持在合理水平。全面落實(shí)資助救助對(duì)象參保繳費(fèi)政策，加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。落實(shí)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，探索通過減少統(tǒng)籌基金劃入在職職工個(gè)人賬戶的比例、固化退休人員個(gè)人賬戶劃撥金額等方式，逐步降低個(gè)人賬戶基金占比，提高醫(yī)保基金互助共濟(jì)能力。
3．加強(qiáng)收支預(yù)算管理，確?；疬\(yùn)行穩(wěn)健?？茖W(xué)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，構(gòu)建長(zhǎng)效收支平衡機(jī)制。建立基金收支預(yù)算系統(tǒng)，落實(shí)基金預(yù)算監(jiān)管工作。加強(qiáng)基金中長(zhǎng)期精算，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警機(jī)制，提高基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估專業(yè)化能力。全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，構(gòu)建醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)體系，推進(jìn)評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算安排掛鉤。
專欄2? 提升全民醫(yī)保質(zhì)量水平 實(shí)施全民參保計(jì)劃擴(kuò)面專項(xiàng)行動(dòng)。深入貫徹落實(shí)黨的十九大關(guān)于“全面實(shí)施全民參保計(jì)劃”的工作要求，堅(jiān)持分類施策、創(chuàng)新引領(lǐng)和協(xié)同共享的基本原則，通過互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)應(yīng)用等技術(shù)手段形成推動(dòng)參保擴(kuò)面合力。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到900萬人，參保率穩(wěn)定在99%以上；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占比達(dá)到60%以上。 實(shí)施參保結(jié)構(gòu)優(yōu)化提升項(xiàng)目。確保應(yīng)保未保人員全部參保，重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)業(yè)人口和新就業(yè)形態(tài)下靈活就業(yè)人員等參保，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)，提升醫(yī)保參保質(zhì)量。 確保醫(yī)?；疬\(yùn)行總體安全平穩(wěn)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金備付水平提升至10個(gè)月。 |
（二）完善公平適度的待遇保障機(jī)制
公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求?；踞t(yī)保待遇要堅(jiān)持“以收定支、合理分布、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高待遇水平。堅(jiān)持盡力而為、量力而為，構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)慈善捐贈(zèng)等銜接配合的多層次醫(yī)療保障體系。
4．完善基本醫(yī)保制度，增進(jìn)制度公平性。改進(jìn)個(gè)人賬戶制度，完善職工門診共濟(jì)保障機(jī)制，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高參保人員門診待遇。鞏固住院保障能力，提高職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例。落實(shí)醫(yī)保待遇清單管理制度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保待遇政策，堅(jiān)持待遇平穩(wěn)過渡，確保改革前后政策銜接。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，科學(xué)合理確定醫(yī)保報(bào)銷比例，處理好門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的銜接。探索建立科學(xué)合理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保范圍內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材支付政策，健全醫(yī)保準(zhǔn)入和退出機(jī)制。推動(dòng)健全醫(yī)保談判藥品“雙通道”用藥保障機(jī)制，保障參保患者醫(yī)保待遇。完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制，在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度。落實(shí)特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生資金使用，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例。
5．提升大病保險(xiǎn)待遇，減輕困難群眾負(fù)擔(dān)。完善和規(guī)范城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。建立科學(xué)合理的待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，建立與醫(yī)保籌資相適應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。全面提升困難人群大病保險(xiǎn)待遇，針對(duì)性提高大病保險(xiǎn)保障水平，切實(shí)減輕困難人群重特大疾病高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
6．健全醫(yī)療救助制度，發(fā)揮兜底保障作用。準(zhǔn)確把握醫(yī)療救助工作職能定位，加強(qiáng)部門協(xié)同，健全救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍。按照對(duì)象人群，實(shí)施分類、分檔、梯度救助，充分發(fā)揮兜底保障功能。積極爭(zhēng)取加大財(cái)政投入，對(duì)特殊困難人群進(jìn)一步加大傾斜救助力度，切實(shí)減輕困難群體醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。拓寬救助資金籌資渠道，擴(kuò)大重特大疾病醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷范圍，探索醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的自理費(fèi)用救助政策。進(jìn)一步完善醫(yī)療救助相關(guān)機(jī)制，堅(jiān)持基本制度、落實(shí)基本政策、規(guī)范基本標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)制度銜接，形成工作合力，最大限度減少因病致貧、返貧現(xiàn)象。
7．積極開展醫(yī)商合作，滿足多元保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新，豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)供給，充分釋放商業(yè)保險(xiǎn)消費(fèi)潛力，激發(fā)商業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)需求。引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，支持有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)?？刭M(fèi)，推動(dòng)完善多層次醫(yī)療保障服務(wù)體系。
8．積極動(dòng)員社會(huì)力量，支持醫(yī)療互助發(fā)展。動(dòng)員社會(huì)力量，充分發(fā)揮工會(huì)、共青團(tuán)、婦聯(lián)等群團(tuán)組織在動(dòng)員群眾中的作用，鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)。統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量，摸排救助對(duì)象，擴(kuò)大慈善救助覆蓋面，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。
專欄3? 構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系 強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接。 增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能。到2025年，職工醫(yī)保門診政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例提升到50%以上，住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例穩(wěn)定在85%左右；居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例穩(wěn)定在70%左右。 提高大病保險(xiǎn)保障能力。到2025年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例提升至63%。 夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能。到2025年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)困難人員參保率100%。符合條件的各類救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分100%全額資助。困難人員大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)比普通參?；颊呓档?0%，各費(fèi)用段報(bào)銷比例相應(yīng)提高5%。重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例達(dá)到70%。 大力發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。擴(kuò)大覆蓋面，豐富產(chǎn)品供給，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接互補(bǔ)。 鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量，共同關(guān)愛和幫扶罕見病患者。 |
（三）建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制
聚焦臨床需要、合理診治、技術(shù)適宜，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，更好保障參保人員權(quán)益，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用，健全符合中醫(yī)藥特色的醫(yī)保支付方式，著力保障醫(yī)院和醫(yī)保的可持續(xù)運(yùn)行，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加。
9．規(guī)范總額預(yù)算管理，提升預(yù)算管控能力?？茖W(xué)制定總額預(yù)算辦法，完善總額預(yù)算測(cè)算指標(biāo)，建立科學(xué)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，保證參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，將國(guó)談藥、國(guó)家和省市集中采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)執(zhí)行情況與年度基金結(jié)算掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理診療、合理用藥。創(chuàng)新總額付費(fèi)新機(jī)制，推進(jìn)緊密型醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費(fèi)，建立健全醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間平等協(xié)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療資源配置的作用。健全“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，總額控制指標(biāo)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜。
10．創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理，促進(jìn)公立醫(yī)院改革。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，將更多符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。推進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理，創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考核辦法，將行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制和陽(yáng)光招采等納入考核評(píng)價(jià)體系，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
11．深化支付方式改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用精準(zhǔn)管理。全面開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)工作，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范治療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費(fèi)和監(jiān)管機(jī)制，制定DRG結(jié)算辦法。探索建立客觀的量化考核與績(jī)效評(píng)價(jià)體系，進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測(cè)量評(píng)價(jià)，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評(píng)價(jià)結(jié)果完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效提升、費(fèi)用控制。結(jié)合開展DRG付費(fèi)方式改革試點(diǎn)，整合中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按單病種付費(fèi)工作，科學(xué)測(cè)算確定中醫(yī)病種分組以及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
專欄4? 深化醫(yī)保支付方式改革 規(guī)范醫(yī)保基金支付管理，細(xì)化多元付費(fèi)方式。 全面推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革工作，2021年度全市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參改率達(dá)100%；2022年度，實(shí)現(xiàn)按照疾病診斷相關(guān)分組（DRG）實(shí)際付費(fèi)；2025年度，實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的70%。 開展醫(yī)保支付方式改革績(jī)效和價(jià)值評(píng)估。 |
（四）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，開展基金監(jiān)管源頭治理，多管齊下堵住醫(yī)?；鹇┒?，筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€。強(qiáng)化醫(yī)療保障政策宣傳培訓(xùn)，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，營(yíng)造濃厚宣傳氛圍。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹦袨樨?fù)面清單制度，梳理總結(jié)醫(yī)保領(lǐng)域違規(guī)違紀(jì)行為多發(fā)易發(fā)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。
12．完善基金監(jiān)管機(jī)制，明確主體監(jiān)管責(zé)任。堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，督促醫(yī)療保障部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)基層黨組織建設(shè)。強(qiáng)化政府主導(dǎo)，壓實(shí)醫(yī)療保障部門基金監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)管作用。建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管工作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。積極開展與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作，引入第三方機(jī)構(gòu)參與基金監(jiān)管，探索建立第三方機(jī)構(gòu)駐院巡查制度，提高監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督員作用，營(yíng)造全民參與打擊欺詐騙保良好氛圍。推進(jìn)行業(yè)組織自律，發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督，引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)?；稹?span style="display:none">統(tǒng)計(jì)公報(bào)_模版下載_縣域經(jīng)濟(jì)
13．建立信用監(jiān)管制度，嚴(yán)守基金安全紅線。貫徹落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員醫(yī)保信用記錄，信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度。實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
14．實(shí)行監(jiān)督檢查制度，多措并舉嚴(yán)查違規(guī)。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，建立健全基金監(jiān)管檢查對(duì)象名錄庫(kù)、執(zhí)法檢查人員名錄庫(kù)以及檢查清單。建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)等技術(shù)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用。加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)和能力提升，建設(shè)市、區(qū)兩級(jí)基金監(jiān)管隊(duì)伍，充實(shí)相關(guān)專業(yè)人員，全面提升基金監(jiān)管的法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。建立和完善部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，會(huì)同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、公安等部門開展聯(lián)合檢查，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，形成監(jiān)管合力。
專欄5? 開展基金監(jiān)管項(xiàng)目治理 實(shí)施專項(xiàng)整治行動(dòng)。整合各方資源，集中專門力量，創(chuàng)新工作方式，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約違規(guī)違法行為，到2025年，對(duì)全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查覆蓋率達(dá)到100%。 實(shí)施打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)。堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，形成打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，確保欺詐騙保案件線索辦結(jié)率達(dá)到100%，欺詐騙保案件做到件件有結(jié)果。 |
（五）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
進(jìn)一步降低藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格，完善改革措施，逐步建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，切實(shí)解決好群眾看病就醫(yī)問題，推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。
15．推進(jìn)醫(yī)用耗材（藥品）治理，凈化招采市場(chǎng)環(huán)境。全面落實(shí)國(guó)家、省、市組織醫(yī)用耗材（藥品）集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果。持續(xù)開展醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，深入推進(jìn)醫(yī)用耗材治理。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全市醫(yī)用耗材使用情況，定期發(fā)布醫(yī)用耗材價(jià)格監(jiān)測(cè)指數(shù)，加強(qiáng)執(zhí)行情況監(jiān)測(cè)分析，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)完成帶量采購(gòu)任務(wù)。探索建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)?；鹬С觥＜涌熵浛罱Y(jié)付，提升醫(yī)保基金使用效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算。完善陽(yáng)光采購(gòu)制度，定期組織開展價(jià)格談判工作，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材（藥品）線上采購(gòu)，實(shí)現(xiàn)公開交易、應(yīng)采盡采。深化醫(yī)用耗材陽(yáng)光監(jiān)管平臺(tái)內(nèi)涵，拓展延伸各板塊業(yè)務(wù)功能，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材和藥品的招、采、配、用、管環(huán)節(jié)的全方位監(jiān)管。到2025年，醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算率達(dá)到50%，公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材（藥品）網(wǎng)上采購(gòu)率達(dá)到98%。
16．規(guī)范價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，加強(qiáng)服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本構(gòu)成，重點(diǎn)研究醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值變化情況，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，探索建立反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)成本變化的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。分批、分類調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展可持續(xù)，確保醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加。建立運(yùn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)點(diǎn)，開展價(jià)格信息監(jiān)測(cè)。
17．支持生物醫(yī)藥發(fā)展，開通進(jìn)院使用通道。常態(tài)化開展生物醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品申報(bào)審核工作，對(duì)評(píng)審?fù)ㄟ^的生物醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品，開通采購(gòu)目錄通道，制定醫(yī)保支付支持政策，予以帶量推廣，推動(dòng)創(chuàng)新藥品、醫(yī)用耗材（含檢驗(yàn)檢測(cè)試劑）進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。建立生物醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品使用情況考核機(jī)制，動(dòng)態(tài)追蹤并分析采購(gòu)結(jié)算、供貨配送、市場(chǎng)占有率變化情況，考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付適當(dāng)掛鉤。搭建企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)交流平臺(tái)，推動(dòng)企業(yè)創(chuàng)新和產(chǎn)品優(yōu)化升級(jí)。
18．支持耗材展館建設(shè)，打造耗材治理高地。持續(xù)發(fā)揮政策引領(lǐng)作用，與浦口區(qū)政府合作，打造全國(guó)首家醫(yī)用耗材國(guó)際博覽館，探索形成有時(shí)代特色的醫(yī)用耗材治理改革試驗(yàn)田，助力耗材產(chǎn)業(yè)升級(jí)。推進(jìn)醫(yī)用耗材國(guó)際博覽館運(yùn)行，建成有強(qiáng)大集聚力的醫(yī)用耗材產(chǎn)業(yè)高地，展示國(guó)際耗材前沿成果及國(guó)內(nèi)耗材創(chuàng)新產(chǎn)品。建成醫(yī)用耗材集中采購(gòu)談判基地，實(shí)施封閉式管理和實(shí)時(shí)監(jiān)控，具備承擔(dān)大型醫(yī)用耗材價(jià)格談判任務(wù)的能力。建成醫(yī)保系統(tǒng)培訓(xùn)基地，結(jié)合南京生物醫(yī)藥谷等多種要素開展教育活動(dòng)和培訓(xùn)工作，承擔(dān)各式醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)。建成醫(yī)藥行業(yè)行風(fēng)教育基地，以全面從嚴(yán)治黨為主題，聚焦廉政反腐，展示醫(yī)用耗材治理改革歷程，通報(bào)醫(yī)用耗材領(lǐng)域重大腐敗案件，打造面向全市醫(yī)保系統(tǒng)人員、醫(yī)藥工作人員、生產(chǎn)企業(yè)人員的廉政警示和行風(fēng)教育基地。
專欄6? 深化醫(yī)用耗材（藥品）治理改革 全面落實(shí)國(guó)家、省、市組織醫(yī)用耗材（藥品）集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果。 探索建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制，加快貨款結(jié)付，提升醫(yī)保基金使用效能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算。到2025年，醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算率達(dá)到50%。 完善陽(yáng)光采購(gòu)制度，定期組織開展價(jià)格談判工作，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)用耗材（藥品）線上采購(gòu)。到2025年，公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材（藥品）網(wǎng)上采購(gòu)率達(dá)到98%。 深化南京醫(yī)用耗材陽(yáng)光監(jiān)管平臺(tái)內(nèi)涵，拓展延伸各板塊業(yè)務(wù)功能。 |
（六）建立醫(yī)用防疫物資儲(chǔ)備機(jī)制
按照市政府“集中管理、統(tǒng)一調(diào)撥、平時(shí)服務(wù)、災(zāi)時(shí)應(yīng)急、采儲(chǔ)結(jié)合、節(jié)約高效”的原則，健全應(yīng)急物資保障體系，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的水平和能力，保障公共衛(wèi)生安全，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。
19．強(qiáng)化應(yīng)急儲(chǔ)備管理，落實(shí)常態(tài)儲(chǔ)備機(jī)制。協(xié)同相關(guān)部門，完善醫(yī)用耗材（藥品）儲(chǔ)備辦法，形成年度物資儲(chǔ)備計(jì)劃。采取實(shí)物儲(chǔ)備、協(xié)議儲(chǔ)備的方式，區(qū)分重點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)、中央儲(chǔ)備庫(kù)（南京醫(yī)藥股份有限公司）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)儲(chǔ)備任務(wù)，聯(lián)合落實(shí)防疫物資常態(tài)儲(chǔ)備。
20．開展動(dòng)態(tài)運(yùn)行監(jiān)測(cè)，保障醫(yī)用物資供應(yīng)。針對(duì)醫(yī)用防護(hù)用品、藥品、檢測(cè)試劑等重要醫(yī)療物資，運(yùn)用招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系。協(xié)同衛(wèi)健部門，指導(dǎo)儲(chǔ)備庫(kù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善輪換機(jī)制，常態(tài)組織用舊存新輪換，確保儲(chǔ)備量動(dòng)態(tài)平衡、儲(chǔ)備物資性能良好，醫(yī)用物資儲(chǔ)備量至少保證1個(gè)月的使用時(shí)間。
21．多方聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)服務(wù)，合理分配防疫物資。與本地生產(chǎn)企業(yè)建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，發(fā)揮南京醫(yī)用耗材（藥品）招采結(jié)算系統(tǒng)采購(gòu)調(diào)配作用，將符合資質(zhì)的低值醫(yī)用耗材及檢驗(yàn)檢測(cè)試劑優(yōu)先納入采購(gòu)目錄，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)使用。運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能、云計(jì)算等數(shù)字技術(shù)，依托南京醫(yī)用耗材陽(yáng)光監(jiān)管平臺(tái)，實(shí)體化開展醫(yī)用防疫物資采購(gòu)調(diào)配，探索運(yùn)用“大數(shù)據(jù)+市場(chǎng)+計(jì)劃”的手段支撐防疫物資調(diào)度，科學(xué)開展防疫物資信息共享和供需匹配，向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)調(diào)度防疫物資。
專欄7? 實(shí)施醫(yī)用防疫物資儲(chǔ)備監(jiān)測(cè) 落實(shí)醫(yī)用物資常態(tài)儲(chǔ)備機(jī)制。協(xié)同衛(wèi)健等部門，完善醫(yī)用耗材（藥品）儲(chǔ)備辦法，形成年度物資儲(chǔ)備計(jì)劃。采取實(shí)物儲(chǔ)備、協(xié)議儲(chǔ)備的方式，聯(lián)合落實(shí)防疫物資常態(tài)儲(chǔ)備。 開展動(dòng)態(tài)運(yùn)行監(jiān)測(cè)。運(yùn)用招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系，確保醫(yī)用物資儲(chǔ)備量至少保證1個(gè)月的使用時(shí)間。 多方聯(lián)動(dòng)，合理分配物資。依托南京醫(yī)用耗材陽(yáng)光監(jiān)管平臺(tái)，科學(xué)開展防疫物資信息共享和供需匹配，向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)調(diào)度防疫物資。 |
（七）優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
以精準(zhǔn)化、精細(xì)化為服務(wù)目標(biāo)，推進(jìn)建立垂直管理的行政體制和統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦體系；以加快完善醫(yī)保服務(wù)治理體系建設(shè)為落腳點(diǎn)，全面落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”工作，持續(xù)深化醫(yī)療保障領(lǐng)域“放管服”改革。
22．完善經(jīng)辦管理政策，提升經(jīng)辦服務(wù)效能。堅(jiān)持人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，貼近群眾需求，提供更加連續(xù)、更加精準(zhǔn)、更加周到的人性化服務(wù)。完善市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單，及時(shí)優(yōu)化業(yè)務(wù)管理流程和內(nèi)控制度，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)事項(xiàng)“簡(jiǎn)化快捷辦”。根據(jù)全省統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，全方位落實(shí)統(tǒng)一的公共服務(wù)術(shù)語(yǔ)、文書和表單。推進(jìn)各級(jí)經(jīng)辦場(chǎng)所（窗口）實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)劃與設(shè)置，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)“合規(guī)合標(biāo)辦”。依托江蘇省公共服務(wù)云平臺(tái)、“我的南京”APP等開通公共服務(wù)和信息查詢等基本醫(yī)保服務(wù)，全面整合醫(yī)保醫(yī)療各方信息資源，拓展人性化、個(gè)性化醫(yī)療健康信息服務(wù)，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)事項(xiàng)“不見面一網(wǎng)通辦”。
23．加強(qiáng)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)，打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口。建立上下貫通、運(yùn)行高效的基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，著力構(gòu)建市、區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）四級(jí)經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，形成規(guī)范、完備、高效、便民的經(jīng)辦服務(wù)體系。加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，不斷充實(shí)醫(yī)保公共服務(wù)隊(duì)伍，組織開展干部能力提升教育培訓(xùn)，打造與新時(shí)代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍。強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)督查考核，落實(shí)公共服務(wù)“好差評(píng)”制度，通過行風(fēng)監(jiān)督員評(píng)價(jià)、群眾滿意度測(cè)評(píng)等方式，定期開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”動(dòng)態(tài)評(píng)估。落實(shí)醫(yī)保公共服務(wù)負(fù)面清單，針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)高發(fā)、易發(fā)的問題進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查，對(duì)觸犯負(fù)面清單的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，為老年人等群體暢通代辦渠道，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施，開辟綠色通道，提供更多的適老化智能產(chǎn)品和服務(wù)，使老年群體充分享受智能化服務(wù)帶來的便利。
專欄8? 優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù) 完善經(jīng)辦管理政策。根據(jù)全省統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，落實(shí)統(tǒng)一的公共服務(wù)術(shù)語(yǔ)、文書、表單。推進(jìn)各級(jí)經(jīng)辦場(chǎng)所（窗口）實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)劃與設(shè)置，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)“合規(guī)合標(biāo)辦”。 加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)。強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)督查考核，落實(shí)公共服務(wù)“好差評(píng)”制度，通過行風(fēng)監(jiān)督員評(píng)價(jià)、辦事群眾滿意度測(cè)評(píng)等方式，定期開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”動(dòng)態(tài)評(píng)估。 堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行。到2025年，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率達(dá)到80%。開辟綠色通道，提供更多適老化智能產(chǎn)品和服務(wù)。 |
（八）提升醫(yī)養(yǎng)融合水平
結(jié)合地方實(shí)際，積極探索具有南京特色的醫(yī)養(yǎng)融合模式，統(tǒng)籌各方資源，建立部門協(xié)作機(jī)制，全面落實(shí)醫(yī)養(yǎng)融合工作重點(diǎn)任務(wù)，推動(dòng)以醫(yī)養(yǎng)融合為主的新型養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)需求。
24．破解養(yǎng)老照護(hù)困局，滿足失能人員需求。積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，建立健全失能人員照護(hù)保險(xiǎn)制度，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人員為失能保險(xiǎn)參保對(duì)象。參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致長(zhǎng)期失能，經(jīng)評(píng)估符合重度失能等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，需要長(zhǎng)期照護(hù)的，享受失能人員照護(hù)保險(xiǎn)待遇。發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，建立健全失能人員照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目清單，會(huì)同其他職能部門協(xié)同推進(jìn)項(xiàng)目清單落實(shí)。全面推進(jìn)失能人員照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估體系建設(shè)，實(shí)施統(tǒng)一的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，完善老年人精準(zhǔn)照護(hù)機(jī)制，保障有需要的老年人應(yīng)護(hù)盡護(hù)。打造智慧健康養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立失能老年人數(shù)據(jù)庫(kù)，為老年人健康管理提供真實(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐。
25．創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)方式，增加養(yǎng)老服務(wù)供給。支持家庭病床服務(wù)，探索將腦血管意外癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上等需要長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理依賴人員納入服務(wù)范圍，鼓勵(lì)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不斷提高家庭病床待遇，滿足老年人迫切的康復(fù)、護(hù)理等健康服務(wù)需求。支持社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，支持各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)接收經(jīng)濟(jì)困難的高齡失能老人和計(jì)劃生育特殊家庭老人；健全特困人員護(hù)理制度，提升特困人員供養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理能力和服務(wù)水平，到2022年底，爭(zhēng)取每個(gè)區(qū)至少建有1所以失能、部分失能特困人員專業(yè)照護(hù)為主的供養(yǎng)服務(wù)設(shè)施。支持住院醫(yī)療護(hù)理的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，加強(qiáng)居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理與住院醫(yī)療護(hù)理的協(xié)調(diào)機(jī)制建設(shè)，為入住在機(jī)構(gòu)護(hù)理床位的參保人員提供專業(yè)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
專欄9? 健全完善失能人員照護(hù)保險(xiǎn)制度 建立健全失能人員照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目清單，推進(jìn)項(xiàng)目清單落實(shí)。 結(jié)合省內(nèi)失能人員照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，全面推進(jìn)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估體系建設(shè)，實(shí)施統(tǒng)一的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，完善老年人精準(zhǔn)照護(hù)機(jī)制，保障有需要的老年人應(yīng)護(hù)盡護(hù)。到2025年，失能人員照護(hù)保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到100%。 打造智慧健康養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立失能老年人數(shù)據(jù)庫(kù)，為老年人健康管理提供真實(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐。 |
（九）深化信息化體系建設(shè)
按照國(guó)家、省醫(yī)療保障信息化建設(shè)部署要求，創(chuàng)新理念，拓寬應(yīng)用場(chǎng)景，高標(biāo)準(zhǔn)、高水平建設(shè)全省領(lǐng)先、全國(guó)一流的“南京醫(yī)保智慧大腦”。以大數(shù)據(jù)為核心驅(qū)動(dòng)，完成與國(guó)家、省醫(yī)療保障信息平臺(tái)聯(lián)通對(duì)接，以云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈技術(shù)為引領(lǐng)，構(gòu)建醫(yī)保信息平臺(tái)服務(wù)中樞、協(xié)同中樞、用戶中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保大服務(wù)、大經(jīng)辦、大治理、大協(xié)作體系建設(shè)，為醫(yī)療保障管理現(xiàn)代化、監(jiān)控智能化、服務(wù)人性化、決策科學(xué)化提供強(qiáng)有力的信息化支撐，讓群眾切實(shí)感受到創(chuàng)新發(fā)展帶來的“紅利”，樹立群眾滿意的醫(yī)療保障公共服務(wù)新形象。
26．推動(dòng)編碼標(biāo)準(zhǔn)落地，加快科技融合應(yīng)用。按照國(guó)家、省部署要求，統(tǒng)一業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)識(shí)、技術(shù)框架、技術(shù)規(guī)范等，建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)有序共享。建立業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用工作機(jī)制，開展與國(guó)家15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)接。強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)和信息安全管理，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，健全網(wǎng)絡(luò)和信息安全管理標(biāo)準(zhǔn)體系，加大依法管理網(wǎng)絡(luò)和保護(hù)個(gè)人信息的力度，加強(qiáng)關(guān)鍵信息系統(tǒng)和信息基礎(chǔ)設(shè)施安全保障，完善網(wǎng)絡(luò)治理體系。
27．建設(shè)綜合管理平臺(tái)，增強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管能力。建設(shè)南京醫(yī)保綜合管理平臺(tái)，以標(biāo)準(zhǔn)化為導(dǎo)向，聚焦主要發(fā)展指標(biāo)，在對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)整理、分析、提煉的基礎(chǔ)上，將宏觀感知、微觀把握相結(jié)合，進(jìn)行集成整合，以靜態(tài)或動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出醫(yī)保運(yùn)行環(huán)境、運(yùn)行狀態(tài)、監(jiān)管狀況和特色業(yè)務(wù)情況，研判運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，提出應(yīng)對(duì)決策，不斷提升綜合監(jiān)管、公共服務(wù)和科學(xué)管理能力。將管理平臺(tái)終端向醫(yī)院、醫(yī)生、供應(yīng)企業(yè)和基層分局，以及衛(wèi)健、財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)構(gòu)延伸，拓展手機(jī)平臺(tái)功能，形成醫(yī)保智慧管理網(wǎng)絡(luò)。
28．完善智慧醫(yī)保建設(shè)，拓寬經(jīng)辦服務(wù)渠道。推動(dòng)“江蘇醫(yī)保云”“我的南京”APP以及省市兩級(jí)公共服務(wù)平臺(tái)應(yīng)用，依托醫(yī)保公共服務(wù)信息化支撐體系，通過移動(dòng)端建設(shè)、網(wǎng)上辦事大廳建設(shè)、自助服務(wù)建設(shè)，滿足線上線下一體化要求，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)從人工到智能的轉(zhuǎn)變。全面推進(jìn)醫(yī)保電子憑證認(rèn)證激活工作，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)無卡辦理、醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用，參保人憑借電子憑證在線實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理、醫(yī)保賬戶查詢、就診購(gòu)藥、異地就醫(yī)辦理、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等服務(wù)。深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，拓寬異地就醫(yī)備案渠道，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)服務(wù)掌上辦。探索開展醫(yī)保診間支付結(jié)算，實(shí)現(xiàn)診間結(jié)算系統(tǒng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用覆蓋率100%，有效簡(jiǎn)化就醫(yī)付費(fèi)環(huán)節(jié)，提高門診結(jié)算效率，優(yōu)化診療秩序，切實(shí)提升群眾就醫(yī)獲得感和滿意度。
專欄10? 建設(shè)“南京醫(yī)保智慧大腦”工程 推動(dòng)編碼標(biāo)準(zhǔn)落地。按照國(guó)家、省部署要求，統(tǒng)一業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)識(shí)、技術(shù)框架、技術(shù)規(guī)范等，開展與國(guó)家15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)接。 建設(shè)醫(yī)保綜合管理平臺(tái)。以標(biāo)準(zhǔn)化為導(dǎo)向，聚焦主要發(fā)展指標(biāo)，研判運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，提出應(yīng)對(duì)決策，不斷提升綜合監(jiān)管、公共服務(wù)和科學(xué)管理能力。 完善智慧醫(yī)保建設(shè)。建設(shè)南京醫(yī)療保障信息平臺(tái)。推動(dòng)“江蘇醫(yī)保云”和“我的南京”APP、省市兩級(jí)公共服務(wù)平臺(tái)應(yīng)用，推進(jìn)醫(yī)保電子憑證認(rèn)證激活工作，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)無卡辦理。到2025年，醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用。 |
（十）深化長(zhǎng)三角一體化建設(shè)
按照習(xí)近平總書記“要推進(jìn)實(shí)施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策”的要求，根據(jù)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，以滿足人民群眾醫(yī)療需求為導(dǎo)向，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，以開放帶動(dòng)為途徑，以綜合醫(yī)院和特色專科建設(shè)為載體，做好醫(yī)療資源整合，不斷健全醫(yī)保共建共享機(jī)制，使南京人民在醫(yī)療保障領(lǐng)域有更多獲得感，努力建設(shè)和諧幸福都市圈。
29．積極探索目錄互認(rèn)，做好醫(yī)?；ヂ?lián)互通。加強(qiáng)溝通交流，參與各地協(xié)作機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的統(tǒng)一。打破區(qū)域壁壘，推動(dòng)信息系統(tǒng)一體化建設(shè)，完善數(shù)據(jù)接口規(guī)范，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，加快推進(jìn)長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)保合作高質(zhì)量一體化發(fā)展。
30．探索就醫(yī)政策協(xié)同，加強(qiáng)區(qū)域協(xié)作管理。根據(jù)國(guó)家、省要求，梳理南京門診政策和保障水平、方式，逐步統(tǒng)一門慢、門特，形成最大合集，逐步建立門診統(tǒng)籌制度。梳理城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大病政策，逐步統(tǒng)一醫(yī)保大病政策。提高長(zhǎng)三角區(qū)域人民群眾醫(yī)保服務(wù)便利性，積極探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)跨省異地醫(yī)?；鹇?lián)審互查，努力推動(dòng)相關(guān)城市組建聯(lián)盟，開展帶量采購(gòu)談判，共享醫(yī)用耗材（藥品）談判成果，擴(kuò)大降價(jià)效應(yīng)。加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)三角區(qū)域異地就醫(yī)費(fèi)用全領(lǐng)域、全方位、全過程的監(jiān)管，維護(hù)三省一市基金使用安全。
31．優(yōu)化費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保共建共享。積極適應(yīng)人口流動(dòng)需要，做好各類人群醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。簡(jiǎn)化備案流程，加強(qiáng)備案管理，提高備案效率，著力滿足外出務(wù)工人員、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等人群的需求，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)“不見面”備案覆蓋率達(dá)到100%。依托國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，積極推進(jìn)長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用推廣工作，同步推進(jìn)自助開通異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)和憑醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)就醫(yī)、購(gòu)藥等便捷服務(wù)。穩(wěn)步推進(jìn)三省一市參保人員異地就醫(yī)脫卡直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)普通門診、門診特殊項(xiàng)目（門診大?。?、門診慢性病、藥店購(gòu)藥和住院費(fèi)用的直接結(jié)算。
專欄11? 深化醫(yī)保長(zhǎng)三角一體化建設(shè) 推動(dòng)醫(yī)保目錄互認(rèn)。根據(jù)國(guó)家、省要求，對(duì)三省一市現(xiàn)行藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄進(jìn)行系統(tǒng)摸排調(diào)研，了解現(xiàn)狀和差異，加強(qiáng)溝通交流，逐步實(shí)現(xiàn)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄的統(tǒng)一。 探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制。 優(yōu)化費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。依托國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，推進(jìn)三省一市參保人員異地就醫(yī)脫卡直接結(jié)算。到2025年，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)普通門診、門診特殊項(xiàng)目（門診大?。?、門診慢性病、藥店購(gòu)藥和住院費(fèi)用的直接結(jié)算。異地就醫(yī)門診直接結(jié)算率達(dá)到90%以上。 住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率達(dá)到70%以上。 |
四、綜合保障
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套，提高醫(yī)療保障改革協(xié)同推進(jìn)效能。完善督查考核和問責(zé)制度，強(qiáng)化規(guī)劃組織實(shí)施，調(diào)動(dòng)一切積極因素，創(chuàng)造必要的條件和良好環(huán)境，解決醫(yī)保制度改革發(fā)展的重大問題、難點(diǎn)問題、長(zhǎng)期問題和熱點(diǎn)問題，努力完成規(guī)劃確定的目標(biāo)任務(wù)。
（二）強(qiáng)化體制建設(shè)。推進(jìn)建立垂直管理的行政體制，構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體制，實(shí)現(xiàn)市、區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）全覆蓋。理順行政、經(jīng)辦業(yè)務(wù)關(guān)系。建立醫(yī)?；鹦姓O(jiān)管和經(jīng)辦協(xié)議管理相銜接機(jī)制。
（三）強(qiáng)化財(cái)政投入。加大財(cái)政預(yù)算與規(guī)劃實(shí)施的銜接協(xié)調(diào)，建立健全與醫(yī)療保障工作相適應(yīng)的預(yù)算安排機(jī)制，保障醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)和正常運(yùn)轉(zhuǎn)。鼓勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)資本參與項(xiàng)目建設(shè)，推進(jìn)多方籌措資金支持規(guī)劃項(xiàng)目，保障重大政策和重點(diǎn)項(xiàng)目的順利實(shí)施。加強(qiáng)專項(xiàng)資金管理，全面實(shí)施績(jī)效評(píng)估，開展審計(jì)監(jiān)督，提升資金使用效率。
（四）強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)。結(jié)合醫(yī)療保障發(fā)展目標(biāo)和要求，推進(jìn)人才數(shù)量、素質(zhì)、結(jié)構(gòu)調(diào)整，優(yōu)化完善人才競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和環(huán)境，鼓勵(lì)優(yōu)秀人才脫穎而出。加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化工作執(zhí)行力，提升服務(wù)水平，健全人才成長(zhǎng)機(jī)制，打造忠誠(chéng)擔(dān)當(dāng)、服務(wù)為民、作風(fēng)優(yōu)良、清正廉潔的醫(yī)療保障工作隊(duì)伍，為推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)更好發(fā)展提供人才支撐。
（五）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。堅(jiān)持正確政治導(dǎo)向，創(chuàng)新宣傳形式，拓展宣傳渠道，做好醫(yī)療保障政策的宣傳解讀，引導(dǎo)群眾關(guān)心支持醫(yī)保工作，參與規(guī)劃的實(shí)施和監(jiān)督。強(qiáng)化輿情監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，積極營(yíng)造有利于規(guī)劃實(shí)施的輿論氛圍。
相關(guān)解讀：圖解：一圖讀懂南京市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃
