各區(qū)人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：
《南京市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》已經市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
南京市人民政府辦公廳
2021年11月24日
（此件公開發(fā)布）
南京市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。為深入貫徹黨中央關于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，全面落實黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，進一步推動我市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，助力全面建設人民滿意的社會主義現(xiàn)代化典范城市，根據《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《江蘇省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》《南京市國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》，編制本規(guī)劃。
一、發(fā)展基礎和機遇挑戰(zhàn)
（一）發(fā)展基礎
“十三五”期間，南京醫(yī)療保障工作堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面落實國家、省關于醫(yī)療保障改革的決策部署，在市委、市政府的堅強領導下，初步建立起與經濟社會發(fā)展水平相適應、覆蓋城鄉(xiāng)各類群體、制度基本健全、待遇水平穩(wěn)步增長、公共服務持續(xù)優(yōu)化的醫(yī)療保障體系，為“十四五”時期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展奠定了堅實基礎。
機構改革開啟新征程。2019年1月16日，南京市醫(yī)療保障局正式掛牌成立，有效整合城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)用耗材采購、藥品和醫(yī)療服務價格管理、醫(yī)療救助等職責，建立起集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制，為醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展提供了制度保障。
參保擴面實現(xiàn)新突破。“十三五”期間，南京市基本醫(yī)療保險參保人數從499.11萬人上升至797.35萬人，其中職工醫(yī)保參保人數從388.37萬人上升至483.73萬人，居民醫(yī)保參保人數從110.74萬人上升至313.62萬人。基本醫(yī)療保險參保率提升到99%以上，位居全省第一，基本實現(xiàn)應保盡保。
市級統(tǒng)籌達到新標準。在全省率先實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，完成職工醫(yī)保和生育保險合并運行，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，實現(xiàn)基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)建設“六統(tǒng)一”，有效提升醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰涂癸L險能力。
醫(yī)保待遇滿足新期待。醫(yī)保待遇逐步提高，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院費用政策范圍內報銷比例穩(wěn)定在85%和70%左右。加大大病保險保障力度，提高城鄉(xiāng)居民大病保險支付比例，實行分段累計支付方式，職工和城鄉(xiāng)居民大病保險報銷比例分別達到60—80%、60—70%，惠及近5萬名參保人員。
醫(yī)療救助取得新成效。將全市各類救助對象納入醫(yī)療救助范圍，資助參加基本醫(yī)療保險。對救助對象實施大病保險傾斜政策，大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點。全市近14萬名救助對象全部納入醫(yī)療救助結算平臺，總救助額約3億元，醫(yī)療救助“一站式”結算服務穩(wěn)步落實，救助水平全省領先。
醫(yī)用耗材治理邁出新步伐。成立市醫(yī)用耗材集中采購工作領導小組，強力推進醫(yī)用耗材治理改革，探索開展多種形式的集中采購、價格談判，談判次數、方式和成效均居全國前列，醫(yī)用耗材價格大幅下降，累計節(jié)約醫(yī)療費用36億元。在全國率先建成并上線運行醫(yī)用耗材陽光監(jiān)管平臺，實現(xiàn)“招標、采購、配送、使用、結算、支付”全流程閉環(huán)監(jiān)管。
支付方式改革呈現(xiàn)新亮點。全面推行總額控制下的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，扎實開展日間手術按病種付費試點，持續(xù)擴大按病種付費范圍至234種，在溧水區(qū)探索開展緊密型醫(yī)共體總額付費試點，不斷完善按床日付費機制，適時調整護理院、精神病院按床日付費標準，促進醫(yī)藥行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
基金監(jiān)管再上新臺階。建立并完善醫(yī)保智能監(jiān)控平臺，實現(xiàn)醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控、基金運行分析、視頻監(jiān)控有機結合。持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項行動，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構檢查覆蓋率100%，追回醫(yī)?；?3504.62萬元。
醫(yī)保服務展現(xiàn)新風貌。兩定機構不斷增加，定點醫(yī)療機構增至1810家，定點零售藥店增至1951家。簡化辦事流程，推進醫(yī)保公共服務標準化。推進異地就醫(yī)住院和門診費用直接結算，實現(xiàn)長三角地區(qū)門診“一單制”結算。異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構實現(xiàn)聯(lián)網全覆蓋，異地就醫(yī)“不見面”備案覆蓋率達100%。
醫(yī)保制度打贏新戰(zhàn)“疫”。積極應對新冠肺炎疫情，率先出臺支持抗疫十項措施。2020年，對47家開設發(fā)熱門診的定點醫(yī)療機構預撥周轉金14.13億元；2021年，對109家定點醫(yī)療機構撥付12.39億元預付金，確?；颊卟灰蛸M用問題得不到及時救治，確保定點醫(yī)療機構不因醫(yī)保總額預算管理規(guī)定影響救治。階段性減征職工醫(yī)療保險單位繳費，惠及企業(yè)16萬余家，為企業(yè)減負34.56億元。
專欄1? “十三五”時期醫(yī)療保障發(fā)展主要目標完成情況
指標名稱 | 2016 年初 | “十三五”規(guī)劃目標 | “十三五”完成情況 | 絕對 變化數 | 同比 增長 |
一、基本醫(yī)療保險 | |||||
1．基本醫(yī)療保險參保人數（萬人） | 499.11 | 752.36 | 797.35 | 298.24 | 59.8% |
2．基本醫(yī)療保險參保率（%） | 98.31 | ≥98 | >99 | — | — |
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（生育保險） | |||||
3．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數（萬人） | 388.37 | 460.55 | 483.73 | 95.36 | 24.6% |
4．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入（億元） | 156.44 | — | 267.10 | 110.66 | 70.74% |
5．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出（億元） | 138.34 | — | 223.41 | 85.07 | 61.5% |
其中：統(tǒng)籌基金支出（億元） | 89.24 | — | 147.94 | 58.7 | 65.8% |
個人賬戶基金支出（億元） | 49.1 | — | 75.47 | 26.37 | 53.7% |
6．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結余（億元） | 166.46 | — | 350.69 | 184.04 | 110.6% |
其中：統(tǒng)籌基金結余（億元） | 65.43 | — | 125.32 | 59.7 | 91.2% |
個人賬戶基金結余（億元） | 101.03 | — | 225.37 | 124.34 | 123.1% |
7．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險享受待遇人次（萬人次） | 4826.92 | — | 6433.71 | 1606.79 | 33.3% |
其中：普通門急診人次（萬人次） | 3487.82 | — | 3801.32 | 313.5 | 9.0% |
門診慢性病人次（萬人次） | 577.16 | — | 709.06 | 131.9 | 22.9% |
門診特定項目人次（萬人次） | 92.43 | — | 161.81 | 69.38 | 75.1% |
住院人次（萬人次） | 38.32 | — | 64.88 | 26.56 | 69.3% |
8．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療總費用（億元） | 153.56 | — | 252.72 | 99.16 | 64.6% |
其中：門診費用（億元） | 63.48 | — | 124.88 | 61.4 | 96.72% |
住院費用（億元） | 75.62 | — | 106.96 | 31.34 | 41.4% |
個人賬戶藥店支出費用（億元） | 14.16 | — | 19.61 | 5.45 | 38.5% |
9．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內住院費用基金支付比例（%） | 83.4 | — | 89.02 | 5.62 | 6.7% |
10．生育保險參保人數（萬人） | 245.73 | — | 323.21 | 77.48 | 31.5% |
三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 | |||||
11．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數（萬人） | 110.74 | 302.65 | 313.62 | 202.88 | 183.2% |
12．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均籌資額（元） | 524 | — | 1400 | 876 | 167.1% |
其中：人均財政補助（元） | 341 | — | 1100 | 759 | 222.6% |
13．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療總費用（億元） | 10.22 （不含原新農合） | — | 69.52 | 59.3 | 580.2% |
14．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險享受待遇人次（萬人次） | 172.91 （不含原新農合） | — | 1638.45 | 1465.54 | 847.6% |
其中：門診人次（萬人次） | 160.83 | — | 1569.91 | 1409.08 | 876.1% |
門診大病人次（萬人次） | 4.64 | — | 31.57 | 26.93 | 580.4% |
住院人次（萬人次） | 7.44 | — | 34.01 | 26.57 | 357.1% |
15．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策內住院醫(yī)療費用基金支付比例（%） | 73 | — | 73 | 0 | 0.0% |
16．城鄉(xiāng)居民大病報銷比例（%） | — | — | 63.5 | — | — |
四、經辦服務 | |||||
17．定點醫(yī)療機構（所） | 766 | — | 1810 | 1044 | 136.3% |
其中：三級醫(yī)療機構（所） | 30 | — | 31 | 1 | 3.3% |
二級醫(yī)療機構（所） | 78 | — | 81 | 3 | 3.8% |
一級及以下醫(yī)療機構（所） | 658 | — | 1698 | 1040 | 158.1% |
18．定點零售藥店（所） | 661 | — | 1951 | 1290 | 195.2 |
（二）機遇和挑戰(zhàn)
“十四五”時期是我國全面建設社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年，是醫(yī)療保障制度體系邁向更加成熟定型、推動醫(yī)療保障高質量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機遇期。《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等各項改革政策的出臺，為南京“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃提供了基本依據?！吨泄仓醒腙P于制定國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》提出“把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置”“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次社會保障體系”，為“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展指明了方向、明確了任務，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展迎來全新的機遇。
南京正在全面建設人民滿意的社會主義現(xiàn)代化典范城市，城市吸引力不斷提升，更多高精尖人才、外籍高層次人才相繼涌入，人口總量增長、參保人數增加、社會財富持續(xù)積累，為南京醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供有力的人力資源和物質基礎。南京在積極融入長三角區(qū)域一體化發(fā)展和引領南京都市圈發(fā)展的形勢下，積極引進新投資、招來新項目，推動更多現(xiàn)代醫(yī)藥創(chuàng)新企業(yè)相繼落戶，更多企業(yè)、院校深化合作交流，推動醫(yī)藥產業(yè)不斷優(yōu)化升級，逐漸形成較為完善的醫(yī)藥產業(yè)體系，為醫(yī)療保障工作高質量發(fā)展帶來了新機遇。與此同時，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的外部環(huán)境急劇變化，面臨著諸多風險和挑戰(zhàn)。
人口老齡化步入攻堅期。2015年至2019年，南京60歲及以上人口從130.94萬人增加到153.72萬人，占總人口比例上升到21.66%，進入“深度老齡化社會”。老年居民人均醫(yī)療費用6382元/年，是其他居民人均醫(yī)療費用的4.72倍，老年人群醫(yī)療費用支出占比較大、上漲速度較快，對醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展構成挑戰(zhàn)。
人類疾病譜面臨新挑戰(zhàn)。伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程的持續(xù)加快，我國疾病譜從傳統(tǒng)的傳染性疾病為主轉變?yōu)橐远喾N慢性病為主。部分惡性腫瘤、腦血管病、糖尿病等常見的慢性疾病發(fā)病率明顯提高。南京門慢和門特患者已達到102.49萬人，約占全部參保人員的13%。全市門慢門特的門診醫(yī)療費用占全部參保人員門診醫(yī)療費用的20.4%，慢性病已成為醫(yī)療費用支出的主要構成部分。
健康保障需求亟待新升級。我國經濟已經由高速增長階段轉向高質量發(fā)展階段。隨著市民生活水平的不斷提高，醫(yī)療技術的不斷進步，新設備、新技術、新藥品的創(chuàng)新發(fā)明，人們的健康期望不斷提升，滿足人民群眾多樣化、個性化與多層次的健康需求，對完善南京醫(yī)療保障體系建設提出了更高的要求。
二、總體思路和主要目標
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，認真落實黨中央、國務院和省、市重大決策部署，增強“爭當表率、爭做示范、走在前列”的自覺自信，以切實解決人民群眾看病難、看病貴，構建高質量中國特色醫(yī)療保障制度為目標，以優(yōu)化基本醫(yī)療保險制度和促進多層次醫(yī)療保障體系加快發(fā)展為著力點，以深化醫(yī)保支付方式改革提高基金使用效能為抓手，堅持問題導向和目標導向相統(tǒng)一，中長期目標和短期目標相貫通，全面規(guī)劃和突出重點相協(xié)調，聚焦突出問題和明顯短板，進一步提升南京首位度，為“強富美高”新南京建設貢獻醫(yī)保力量。
（二）基本原則
堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的全面領導，完善黨領導醫(yī)療保障發(fā)展的體制機制，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，助力構建新發(fā)展格局，為實現(xiàn)醫(yī)療保障高質量發(fā)展提供根本保證。
堅持以人民為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，深入推進“健康南京”建設，實施更系統(tǒng)、更高效、更優(yōu)質的醫(yī)療保障，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民的健康權益。
堅持公平統(tǒng)一、保障基本。依法推進基本醫(yī)療保障覆蓋全民，堅持普惠公平、互助共濟、權責相當，提高基金使用質效，既盡力而為，又量力而行，持續(xù)推動制度規(guī)范統(tǒng)一，強化制度公平，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障。
堅持改革創(chuàng)新、系統(tǒng)集成。堅持系統(tǒng)思維，強化政策集成，統(tǒng)籌推進存量調整和增量優(yōu)化，推進精細管理和服務提升，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，增強改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。
堅持協(xié)同高效、共治共享。堅持政府、市場、社會協(xié)同發(fā)力，發(fā)揮多方主體力量，建設多層次醫(yī)療保障體系，強化醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”協(xié)商共治，構建共建共治共享醫(yī)保治理格局。
（三）主要目標
“十四五”時期南京醫(yī)療保障事業(yè)的主要目標是，基本完成籌資運行、待遇保障、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制建設，重點聚焦醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域改革，著力完善醫(yī)保經辦管理、公共事務服務等治理體系建設，實現(xiàn)“全民醫(yī)?！?、打造“幸福醫(yī)?！?、推行“便捷醫(yī)保”、啟動“智慧醫(yī)?！?、建設“法治醫(yī)保”、發(fā)展“協(xié)同醫(yī)保”，使醫(yī)療保障制度更加成熟定型。
——實現(xiàn)“全民醫(yī)?！薄６啻氩⑴e，切實推進醫(yī)保擴面工作。根據本地區(qū)常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標。職工醫(yī)保以本地區(qū)勞動就業(yè)人口為參保擴面目標，居民醫(yī)保以本地區(qū)非就業(yè)居民為參保擴面對象，進一步落實居住證參保政策，提升基本醫(yī)療保險覆蓋率。優(yōu)化參保結構，推動職工醫(yī)保參保人數和參保質量優(yōu)化提升。完善參保繳費政策，優(yōu)化參保繳費服務，積極引導靈活就業(yè)人員、個體工商戶等按規(guī)定參加職工醫(yī)保。完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，建立救助對象精準識別和實時共享機制，實施分層分類救助，發(fā)揮兜底作用，防止群眾因病返貧。基本建成以基本醫(yī)療保險為主體、醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。
——打造“幸福醫(yī)?！?。完善基本醫(yī)療保險制度，維持公平適度的待遇保障水平。逐步健全門診共濟保障機制，由病種保障向費用保障過渡。完善醫(yī)療救助體系，確保應保盡保、應救盡救，探索構建救助對象由絕對貧困向相對貧困轉變的醫(yī)療救助長效機制。穩(wěn)步適度提高職工醫(yī)保、居民醫(yī)保待遇保障水平，不斷提升大病保險報銷比例。建立健全失能人員照護保險制度，為失能人員提供基本生活照料和與生活密切相關的基本醫(yī)療護理，解決失能人員照護難題。優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y余率管理，保持適度合理的醫(yī)保基金結余水平，保障基金安全。提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金備付水平，增強基金支撐能力和運行效率。
——推行“便捷醫(yī)?！薄Ｌ嵘鶎俞t(yī)保經辦服務水平，細化“我為群眾辦實事”具體舉措，高質量建設“15分鐘醫(yī)保服務圈”省級、市級示范點。利用信息化手段，開發(fā)手機移動端APP，為群眾提供醫(yī)保業(yè)務網上辦、手機查詢、信用支付等功能。做好各類人群參保和醫(yī)保關系跨地區(qū)轉移接續(xù)，實施公共應急和傳染病聯(lián)防聯(lián)控，支持影像資料、檢驗報告互認，全面優(yōu)化異地就醫(yī)服務，簡化備案流程，提高異地直接結算的便捷度。推進醫(yī)療資源互補、醫(yī)保信息互通、醫(yī)保標準互認、業(yè)務經辦互認、監(jiān)管檢查聯(lián)合，為長三角地區(qū)群眾提供優(yōu)質醫(yī)療服務資源，助力長三角一體化進程。
——啟動“智慧醫(yī)?！薄Ｍ晟漆t(yī)保協(xié)議管理，創(chuàng)新醫(yī)保支付方式?？茖W合理編制醫(yī)?；鹗罩ьA算，創(chuàng)新總額付費機制，支持“互聯(lián)網+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展；完善“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付政策，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，探索推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作，充分發(fā)揮大數據與醫(yī)保信息化建設在醫(yī)保支付方式改革中的重要作用。探索開展診間支付結算，提升病患就醫(yī)效率。豐富基金監(jiān)管方式，維護醫(yī)?；鸢踩７€(wěn)步推進監(jiān)管制度體系改革，落實構建全領域、全流程的基金安全防控機制。依托大數據監(jiān)管，積極探索醫(yī)保信用管理新模式，開展多形式檢查，基本形成完備嚴密的基金監(jiān)管體系。加速醫(yī)保信息化建設，打造醫(yī)保綜合管理平臺，發(fā)揮大數據、云計算等信息技術對醫(yī)保綜合管理的支撐作用。推進15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準貫徹執(zhí)行工作，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，全面推廣應用醫(yī)保電子憑證，構建全方位、立體化的智慧醫(yī)保公共服務體系。
——建設“法治醫(yī)保”。全面推進法治醫(yī)保建設。深入貫徹執(zhí)行《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》。結合《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》精神，加快市級層面醫(yī)療保障立法，擬訂出臺《南京市醫(yī)療保障辦法》。深化“放管服”改革，全面推進權力公開透明運行。規(guī)范行政執(zhí)法行為，健全醫(yī)療保障領域行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度。嚴格落實重大行政決策程序，全面執(zhí)行規(guī)范性文件合法性審核制度。建立健全基金監(jiān)督檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫。加強執(zhí)法人員培訓，提升執(zhí)法人員專業(yè)素養(yǎng)和行政執(zhí)法能力。
——發(fā)展“協(xié)同醫(yī)?！?。推動醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與醫(yī)藥流通體制改革聯(lián)動，發(fā)揮“三醫(yī)”組合效能，開啟協(xié)同醫(yī)保時代，建立醫(yī)保新生態(tài)。從醫(yī)保角度加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的管理，強化對定點零售藥店售賣、服務行為的監(jiān)督。強化醫(yī)用耗材（藥品）供應服務企業(yè)協(xié)議管理，確保生產（配送）企業(yè)保質保量生產供應醫(yī)用耗材、藥品。推進醫(yī)用耗材治理，探索醫(yī)保支付與帶量采購聯(lián)動，促進帶量采購非中選產品梯度降價。加強醫(yī)療服務項目價格與醫(yī)用耗材帶量采購、醫(yī)保支付政策協(xié)同聯(lián)動，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，建立服務價格動態(tài)調整機制。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，在全市范圍內推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥生產（流通）企業(yè)直接結算。引導、鼓勵生產企業(yè)樹立資源節(jié)約意識。
三、重點任務和主要措施
全面貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的總體要求，破除制約高質量發(fā)展、高能級輻射、高品質生活、高效能治理的體制機制障礙，深入踐行建設高品質生活的幸福宜居城市和高效能治理的安全韌性城市要求，立足南京實際情況，全力推進十項重點工作，推動醫(yī)療保障事業(yè)實現(xiàn)更高質量發(fā)展，不斷增強人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。
（一）健全穩(wěn)定可持續(xù)的籌資運行機制
合理籌資、穩(wěn)健運行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證。提升醫(yī)保參保和基金使用質量，建立與實際情況相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調的籌資機制，加強基金運行管理，加強風險預警。
1．強化擴面征繳責任，逐步優(yōu)化參保結構。按照應參盡參、依法參保的要求，推進在寧部省屬企事業(yè)單位按屬地化管理原則參加職工醫(yī)保。堅持全面覆蓋、分類完善，逐步提高職工基本醫(yī)療保險參保人數和參保結構占比，完善參保繳費政策，積極探索靈活就業(yè)人員參保模式，重點解決好以互聯(lián)網為平臺的各種新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保問題。改善參保繳費服務，加強部門間數據共享交換機制，加強人員信息比對和共享，核實斷保、停保人員情況，精準鎖定未參保人群，減少重復參保繳費，做好跨地區(qū)和跨制度參保的轉移接續(xù)和待遇銜接。
2．健全籌資分擔機制，實行費率動態(tài)調整。按照國家政策要求，優(yōu)化職工醫(yī)?；I資結構，健全職工醫(yī)?；鶞寿M率制度，規(guī)范繳費基數政策，實行職工醫(yī)保費率動態(tài)調整機制。穩(wěn)步提高居民醫(yī)保財政補助標準，適度增加個人繳費，建立繳費水平與經濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入相掛鉤的動態(tài)調整機制，財政補助和個人繳費的比例維持在合理水平。全面落實資助救助對象參保繳費政策，加強財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。落實職工醫(yī)保個人賬戶改革，探索通過減少統(tǒng)籌基金劃入在職職工個人賬戶的比例、固化退休人員個人賬戶劃撥金額等方式，逐步降低個人賬戶基金占比，提高醫(yī)?；鸹ブ矟芰Α?span style="display:none">大牛工程師
3．加強收支預算管理，確?；疬\行穩(wěn)健?？茖W編制醫(yī)?；鹗罩ьA算，構建長效收支平衡機制。建立基金收支預算系統(tǒng)，落實基金預算監(jiān)管工作。加強基金中長期精算，健全基金運行風險評估和預警機制，提高基金運行監(jiān)測評估專業(yè)化能力。全面實施預算績效管理，構建醫(yī)?；鹂冃гu價體系，推進評價結果與預算安排掛鉤。
專欄2? 提升全民醫(yī)保質量水平 實施全民參保計劃擴面專項行動。深入貫徹落實黨的十九大關于“全面實施全民參保計劃”的工作要求，堅持分類施策、創(chuàng)新引領和協(xié)同共享的基本原則，通過互聯(lián)網、大數據應用等技術手段形成推動參保擴面合力。實現(xiàn)基本醫(yī)療保險參保人數達到900萬人，參保率穩(wěn)定在99%以上；職工基本醫(yī)療保險參保人數占比達到60%以上。 實施參保結構優(yōu)化提升項目。確保應保未保人員全部參保，重點關注農業(yè)人口和新就業(yè)形態(tài)下靈活就業(yè)人員等參保，優(yōu)化參保繳費服務，提升醫(yī)保參保質量。 確保醫(yī)?；疬\行總體安全平穩(wěn)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金備付水平提升至10個月。 |
（二）完善公平適度的待遇保障機制
公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求?；踞t(yī)保待遇要堅持“以收定支、合理分布、收支平衡、略有結余”的基本原則，根據經濟發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高待遇水平。堅持盡力而為、量力而為，構建基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、社會慈善捐贈等銜接配合的多層次醫(yī)療保障體系。
4．完善基本醫(yī)保制度，增進制度公平性。改進個人賬戶制度，完善職工門診共濟保障機制，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高參保人員門診待遇。鞏固住院保障能力，提高職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內住院醫(yī)療費用基金支付比例。落實醫(yī)保待遇清單管理制度，進一步規(guī)范醫(yī)保待遇政策，堅持待遇平穩(wěn)過渡，確保改革前后政策銜接。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，科學合理確定醫(yī)保報銷比例，處理好門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌和各級醫(yī)療機構之間的銜接。探索建立科學合理的基本醫(yī)療保險“三個目錄”動態(tài)調整機制，動態(tài)調整醫(yī)保范圍內藥品、診療項目、醫(yī)用耗材支付政策，健全醫(yī)保準入和退出機制。推動健全醫(yī)保談判藥品“雙通道”用藥保障機制，保障參?；颊哚t(yī)保待遇。完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制，在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結算制度。落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生資金使用，提高對基層醫(yī)療機構的支付比例。
5．提升大病保險待遇，減輕困難群眾負擔。完善和規(guī)范城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。建立科學合理的待遇動態(tài)調整機制，根據上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，建立與醫(yī)?；I資相適應的待遇標準。全面提升困難人群大病保險待遇，針對性提高大病保險保障水平，切實減輕困難人群重特大疾病高額醫(yī)療費用負擔。
6．健全醫(yī)療救助制度，發(fā)揮兜底保障作用。準確把握醫(yī)療救助工作職能定位，加強部門協(xié)同，健全救助對象及時精準識別機制，科學確定救助范圍。按照對象人群，實施分類、分檔、梯度救助，充分發(fā)揮兜底保障功能。積極爭取加大財政投入，對特殊困難人群進一步加大傾斜救助力度，切實減輕困難群體醫(yī)療費用負擔。拓寬救助資金籌資渠道，擴大重特大疾病醫(yī)療救助費用報銷范圍，探索醫(yī)療保險范圍之外的自理費用救助政策。進一步完善醫(yī)療救助相關機制，堅持基本制度、落實基本政策、規(guī)范基本標準，促進制度銜接，形成工作合力，最大限度減少因病致貧、返貧現(xiàn)象。
7．積極開展醫(yī)商合作，滿足多元保障需求。鼓勵商業(yè)健康保險產品創(chuàng)新，豐富商業(yè)健康保險優(yōu)質服務供給，充分釋放商業(yè)保險消費潛力，激發(fā)商業(yè)保險社會需求。引入競爭機制，支持有資質的商業(yè)保險機構參與醫(yī)保服務和醫(yī)保控費，推動完善多層次醫(yī)療保障服務體系。
8．積極動員社會力量，支持醫(yī)療互助發(fā)展。動員社會力量，充分發(fā)揮工會、共青團、婦聯(lián)等群團組織在動員群眾中的作用，鼓勵社會慈善捐贈。統(tǒng)籌調動慈善醫(yī)療救助力量，摸排救助對象，擴大慈善救助覆蓋面，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。
專欄3? 構建多層次醫(yī)療保障體系 強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接。 增強基本醫(yī)療保險保障功能。到2025年，職工醫(yī)保門診政策范圍內報銷比例提升到50%以上，住院政策范圍內報銷比例穩(wěn)定在85%左右；居民醫(yī)保住院政策范圍內報銷比例穩(wěn)定在70%左右。 提高大病保險保障能力。到2025年，城鄉(xiāng)居民大病保險報銷比例提升至63%。 夯實醫(yī)療救助托底保障功能。到2025年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險困難人員參保率100%。符合條件的各類救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分100%全額資助。困難人員大病保險起付標準比普通參保患者降低50%，各費用段報銷比例相應提高5%。重點救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用救助比例達到70%。 大力發(fā)展商業(yè)補充醫(yī)療保險。擴大覆蓋面，豐富產品供給，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險有效銜接互補。 鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調動慈善醫(yī)療救助力量，共同關愛和幫扶罕見病患者。 |
（三）建立管用高效的醫(yī)保支付機制
聚焦臨床需要、合理診治、技術適宜，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結算管理，實施更有效率的醫(yī)保支付，更好保障參保人員權益，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務領域的激勵約束作用，健全符合中醫(yī)藥特色的醫(yī)保支付方式，著力保障醫(yī)院和醫(yī)保的可持續(xù)運行，確保醫(yī)療機構良性運行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負擔總體不增加。
9．規(guī)范總額預算管理，提升預算管控能力。科學制定總額預算辦法，完善總額預算測算指標，建立科學的動態(tài)調整機制，保證參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，將國談藥、國家和省市集中采購藥品、醫(yī)用耗材采購執(zhí)行情況與年度基金結算掛鉤，引導醫(yī)療機構和醫(yī)務人員合理診療、合理用藥。創(chuàng)新總額付費新機制，推進緊密型醫(yī)共體醫(yī)保總額付費，建立健全醫(yī)保部門與醫(yī)療機構之間平等協(xié)商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療資源配置的作用。健全“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，總額控制指標向基層醫(yī)療機構適當傾斜。
10．創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理，促進公立醫(yī)院改革。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。支持“互聯(lián)網+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展，將更多符合條件的醫(yī)藥機構納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。推進醫(yī)保精細化管理，創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考核辦法，將行為規(guī)范、服務質量、費用控制和陽光招采等納入考核評價體系，完善定點醫(yī)藥機構退出機制。
11．深化支付方式改革，實現(xiàn)醫(yī)療費用精準管理。全面開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作，逐步建立以保證質量、控制成本、規(guī)范治療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的DRG付費和監(jiān)管機制，制定DRG結算辦法。探索建立客觀的量化考核與績效評價體系，進行醫(yī)療機構診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構績效提升、費用控制。結合開展DRG付費方式改革試點，整合中醫(yī)優(yōu)勢病種按單病種付費工作，科學測算確定中醫(yī)病種分組以及醫(yī)保支付標準。
專欄4? 深化醫(yī)保支付方式改革 規(guī)范醫(yī)?；鹬Ц豆芾?，細化多元付費方式。 全面推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革工作，2021年度全市二級及以上定點醫(yī)療機構參改率達100%；2022年度，實現(xiàn)按照疾病診斷相關分組（DRG）實際付費；2025年度，實行按疾病診斷相關分組付費和按病種付費的住院費用占全部住院費用的70%。 開展醫(yī)保支付方式改革績效和價值評估。 |
（四）健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制
貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，開展基金監(jiān)管源頭治理，多管齊下堵住醫(yī)?；鹇┒?，筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€。強化醫(yī)療保障政策宣傳培訓，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，營造濃厚宣傳氛圍。推進醫(yī)療機構使用醫(yī)?；鹦袨樨撁媲鍐沃贫龋崂砜偨Y醫(yī)保領域違規(guī)違紀行為多發(fā)易發(fā)風險點。
12．完善基金監(jiān)管機制，明確主體監(jiān)管責任。堅持黨的領導，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領導體制和工作機制，督促醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)療機構切實加強基層黨組織建設。強化政府主導，壓實醫(yī)療保障部門基金監(jiān)管責任，切實發(fā)揮監(jiān)管作用。建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關部門參加的基金監(jiān)管工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。積極開展與商業(yè)保險機構的合作，引入第三方機構參與基金監(jiān)管，探索建立第三方機構駐院巡查制度，提高監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。充分發(fā)揮社會監(jiān)督員作用，營造全民參與打擊欺詐騙保良好氛圍。推進行業(yè)組織自律，發(fā)揮定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督，引導依法、合理使用醫(yī)保基金。
13．建立信用監(jiān)管制度，嚴守基金安全紅線。貫徹落實定點醫(yī)藥機構信息報告制度，醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員醫(yī)保信用記錄，信用評價制度和積分管理制度。實施定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。
14．實行監(jiān)督檢查制度，多措并舉嚴查違規(guī)。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立健全基金監(jiān)管檢查對象名錄庫、執(zhí)法檢查人員名錄庫以及檢查清單。建立和完善日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，加強互聯(lián)網和大數據等技術在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應用。加強監(jiān)管隊伍建設和能力提升，建設市、區(qū)兩級基金監(jiān)管隊伍，充實相關專業(yè)人員，全面提升基金監(jiān)管的法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。建立和完善部門聯(lián)動機制，會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、公安等部門開展聯(lián)合檢查，建立溝通協(xié)調、案件移送等機制，形成監(jiān)管合力。
專欄5? 開展基金監(jiān)管項目治理 實施專項整治行動。整合各方資源，集中專門力量，創(chuàng)新工作方式，逐一排查轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構違約違規(guī)違法行為，到2025年，對全市所有定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查覆蓋率達到100%。 實施打擊欺詐騙保專項治理行動。堅決打擊欺詐騙保行為，形成打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保欺詐騙保案件線索辦結率達到100%，欺詐騙保案件做到件件有結果。 |
（五）協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側改革
進一步降低藥品和醫(yī)用耗材價格，完善改革措施，逐步建立以市場為主導的藥品和醫(yī)用耗材價格形成機制。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務價格改革，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，切實解決好群眾看病就醫(yī)問題，推動醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。
15．推進醫(yī)用耗材（藥品）治理，凈化招采市場環(huán)境。全面落實國家、省、市組織醫(yī)用耗材（藥品）集中帶量采購中選結果。持續(xù)開展醫(yī)用耗材集中帶量采購，深入推進醫(yī)用耗材治理。動態(tài)監(jiān)測全市醫(yī)用耗材使用情況，定期發(fā)布醫(yī)用耗材價格監(jiān)測指數，加強執(zhí)行情況監(jiān)測分析，督促醫(yī)療機構按時完成帶量采購任務。探索建立醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制，減輕群眾就醫(yī)負擔，節(jié)約醫(yī)?；鹬С?。加快貨款結付，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，實現(xiàn)醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)?；鹬苯咏Y算。完善陽光采購制度，定期組織開展價格談判工作，推動定點醫(yī)療機構醫(yī)用耗材（藥品）線上采購，實現(xiàn)公開交易、應采盡采。深化醫(yī)用耗材陽光監(jiān)管平臺內涵，拓展延伸各板塊業(yè)務功能，加強對醫(yī)用耗材和藥品的招、采、配、用、管環(huán)節(jié)的全方位監(jiān)管。到2025年，醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)?；鹬苯咏Y算率達到50%，公立定點醫(yī)療機構醫(yī)用耗材（藥品）網上采購率達到98%。
16．規(guī)范價格動態(tài)調整，加強服務價格監(jiān)測。根據經濟社會發(fā)展和醫(yī)療服務價格成本構成，重點研究醫(yī)務人員技術勞務價值變化情況，優(yōu)化結構，探索建立反映醫(yī)療機構收入結構和醫(yī)療服務成本變化的醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制。分批、分類調整醫(yī)療服務價格，理順醫(yī)療服務比價關系，促進醫(yī)療機構發(fā)展可持續(xù)，確保醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負擔總體不增加。建立運行醫(yī)療服務價格監(jiān)測點，開展價格信息監(jiān)測。
17．支持生物醫(yī)藥發(fā)展，開通進院使用通道。常態(tài)化開展生物醫(yī)藥創(chuàng)新產品申報審核工作，對評審通過的生物醫(yī)藥創(chuàng)新產品，開通采購目錄通道，制定醫(yī)保支付支持政策，予以帶量推廣，推動創(chuàng)新藥品、醫(yī)用耗材（含檢驗檢測試劑）進入定點醫(yī)療機構使用。建立生物醫(yī)藥創(chuàng)新產品使用情況考核機制，動態(tài)追蹤并分析采購結算、供貨配送、市場占有率變化情況，考核結果與定點醫(yī)療機構基金支付適當掛鉤。搭建企業(yè)、醫(yī)療機構交流平臺，推動企業(yè)創(chuàng)新和產品優(yōu)化升級。
18．支持耗材展館建設，打造耗材治理高地。持續(xù)發(fā)揮政策引領作用，與浦口區(qū)政府合作，打造全國首家醫(yī)用耗材國際博覽館，探索形成有時代特色的醫(yī)用耗材治理改革試驗田，助力耗材產業(yè)升級。推進醫(yī)用耗材國際博覽館運行，建成有強大集聚力的醫(yī)用耗材產業(yè)高地，展示國際耗材前沿成果及國內耗材創(chuàng)新產品。建成醫(yī)用耗材集中采購談判基地，實施封閉式管理和實時監(jiān)控，具備承擔大型醫(yī)用耗材價格談判任務的能力。建成醫(yī)保系統(tǒng)培訓基地，結合南京生物醫(yī)藥谷等多種要素開展教育活動和培訓工作，承擔各式醫(yī)保業(yè)務培訓。建成醫(yī)藥行業(yè)行風教育基地，以全面從嚴治黨為主題，聚焦廉政反腐，展示醫(yī)用耗材治理改革歷程，通報醫(yī)用耗材領域重大腐敗案件，打造面向全市醫(yī)保系統(tǒng)人員、醫(yī)藥工作人員、生產企業(yè)人員的廉政警示和行風教育基地。
專欄6? 深化醫(yī)用耗材（藥品）治理改革 全面落實國家、省、市組織醫(yī)用耗材（藥品）集中帶量采購中選結果。 探索建立醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制，加快貨款結付，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，實現(xiàn)醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)?；鹬苯咏Y算。到2025年，醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)保基金直接結算率達到50%。 完善陽光采購制度，定期組織開展價格談判工作，推動定點醫(yī)療機構使用醫(yī)用耗材（藥品）線上采購。到2025年，公立定點醫(yī)療機構醫(yī)用耗材（藥品）網上采購率達到98%。 深化南京醫(yī)用耗材陽光監(jiān)管平臺內涵，拓展延伸各板塊業(yè)務功能。 |
（六）建立醫(yī)用防疫物資儲備機制
按照市政府“集中管理、統(tǒng)一調撥、平時服務、災時應急、采儲結合、節(jié)約高效”的原則，健全應急物資保障體系，提高應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的水平和能力，保障公共衛(wèi)生安全，維護社會穩(wěn)定。
19．強化應急儲備管理，落實常態(tài)儲備機制。協(xié)同相關部門，完善醫(yī)用耗材（藥品）儲備辦法，形成年度物資儲備計劃。采取實物儲備、協(xié)議儲備的方式，區(qū)分重點生產企業(yè)、中央儲備庫（南京醫(yī)藥股份有限公司）和醫(yī)療機構儲備任務，聯(lián)合落實防疫物資常態(tài)儲備。
20．開展動態(tài)運行監(jiān)測，保障醫(yī)用物資供應。針對醫(yī)用防護用品、藥品、檢測試劑等重要醫(yī)療物資，運用招標采購平臺，建立動態(tài)監(jiān)測體系。協(xié)同衛(wèi)健部門，指導儲備庫、醫(yī)療機構建立完善輪換機制，常態(tài)組織用舊存新輪換，確保儲備量動態(tài)平衡、儲備物資性能良好，醫(yī)用物資儲備量至少保證1個月的使用時間。
21．多方聯(lián)動協(xié)調服務，合理分配防疫物資。與本地生產企業(yè)建立溝通協(xié)調機制，發(fā)揮南京醫(yī)用耗材（藥品）招采結算系統(tǒng)采購調配作用，將符合資質的低值醫(yī)用耗材及檢驗檢測試劑優(yōu)先納入采購目錄，鼓勵醫(yī)療機構采購使用。運用大數據、人工智能、云計算等數字技術，依托南京醫(yī)用耗材陽光監(jiān)管平臺，實體化開展醫(yī)用防疫物資采購調配，探索運用“大數據+市場+計劃”的手段支撐防疫物資調度，科學開展防疫物資信息共享和供需匹配，向各定點醫(yī)療機構精準調度防疫物資。
專欄7? 實施醫(yī)用防疫物資儲備監(jiān)測 落實醫(yī)用物資常態(tài)儲備機制。協(xié)同衛(wèi)健等部門，完善醫(yī)用耗材（藥品）儲備辦法，形成年度物資儲備計劃。采取實物儲備、協(xié)議儲備的方式，聯(lián)合落實防疫物資常態(tài)儲備。 開展動態(tài)運行監(jiān)測。運用招標采購平臺，建立動態(tài)監(jiān)測體系，確保醫(yī)用物資儲備量至少保證1個月的使用時間。 多方聯(lián)動，合理分配物資。依托南京醫(yī)用耗材陽光監(jiān)管平臺，科學開展防疫物資信息共享和供需匹配，向各定點醫(yī)療機構精準調度防疫物資。 |
（七）優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務
以精準化、精細化為服務目標，推進建立垂直管理的行政體制和統(tǒng)一規(guī)范的經辦體系；以加快完善醫(yī)保服務治理體系建設為落腳點，全面落實醫(yī)保經辦政務服務事項清單，加快推進“互聯(lián)網+政務服務”工作，持續(xù)深化醫(yī)療保障領域“放管服”改革。
22．完善經辦管理政策，提升經辦服務效能。堅持人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，貼近群眾需求，提供更加連續(xù)、更加精準、更加周到的人性化服務。完善市級醫(yī)療保障經辦服務事項清單，及時優(yōu)化業(yè)務管理流程和內控制度，實現(xiàn)公共服務事項“簡化快捷辦”。根據全省統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務標準和規(guī)范，全方位落實統(tǒng)一的公共服務術語、文書和表單。推進各級經辦場所（窗口）實現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)劃與設置，實現(xiàn)公共服務“合規(guī)合標辦”。依托江蘇省公共服務云平臺、“我的南京”APP等開通公共服務和信息查詢等基本醫(yī)保服務，全面整合醫(yī)保醫(yī)療各方信息資源，拓展人性化、個性化醫(yī)療健康信息服務，實現(xiàn)公共服務事項“不見面一網通辦”。
23．加強醫(yī)保行風建設，打造優(yōu)質服務窗口。建立上下貫通、運行高效的基層醫(yī)保經辦服務體系，著力構建市、區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）四級經辦服務網絡，形成規(guī)范、完備、高效、便民的經辦服務體系。加強經辦服務隊伍建設，不斷充實醫(yī)保公共服務隊伍，組織開展干部能力提升教育培訓，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務要求相適應的專業(yè)隊伍。強化經辦服務督查考核，落實公共服務“好差評”制度，通過行風監(jiān)督員評價、群眾滿意度測評等方式，定期開展“優(yōu)質服務窗口”動態(tài)評估。落實醫(yī)保公共服務負面清單，針對醫(yī)保經辦服務高發(fā)、易發(fā)的問題進行風險排查，對觸犯負面清單的行為進行嚴肅處理。堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新并行，為老年人等群體暢通代辦渠道，優(yōu)化完善無障礙設施，開辟綠色通道，提供更多的適老化智能產品和服務，使老年群體充分享受智能化服務帶來的便利。
專欄8? 優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務 完善經辦管理政策。根據全省統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務標準和規(guī)范，落實統(tǒng)一的公共服務術語、文書、表單。推進各級經辦場所（窗口）實現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)劃與設置，實現(xiàn)公共服務“合規(guī)合標辦”。 加強行風建設。強化經辦服務督查考核，落實公共服務“好差評”制度，通過行風監(jiān)督員評價、辦事群眾滿意度測評等方式，定期開展“優(yōu)質服務窗口”動態(tài)評估。 堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新并行。到2025年，醫(yī)療保障政務服務事項線上可辦率達到80%。開辟綠色通道，提供更多適老化智能產品和服務。 |
（八）提升醫(yī)養(yǎng)融合水平
結合地方實際，積極探索具有南京特色的醫(yī)養(yǎng)融合模式，統(tǒng)籌各方資源，建立部門協(xié)作機制，全面落實醫(yī)養(yǎng)融合工作重點任務，推動以醫(yī)養(yǎng)融合為主的新型養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，滿足日益增長的醫(yī)養(yǎng)融合服務需求。
24．破解養(yǎng)老照護困局，滿足失能人員需求。積極應對人口老齡化，建立健全失能人員照護保險制度，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人員為失能保險參保對象。參保人員因年老、疾病、傷殘等導致長期失能，經評估符合重度失能等級標準，需要長期照護的，享受失能人員照護保險待遇。發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調作用，建立健全失能人員照護保險服務項目清單，會同其他職能部門協(xié)同推進項目清單落實。全面推進失能人員照護統(tǒng)一需求評估體系建設，實施統(tǒng)一的失能評估標準，完善老年人精準照護機制，保障有需要的老年人應護盡護。打造智慧健康養(yǎng)老服務網絡，建立失能老年人數據庫，為老年人健康管理提供真實準確的數據支撐。
25．創(chuàng)新養(yǎng)老服務方式，增加養(yǎng)老服務供給。支持家庭病床服務，探索將腦血管意外癱瘓康復期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上等需要長期醫(yī)療護理依賴人員納入服務范圍，鼓勵開展家庭醫(yī)生簽約服務，不斷提高家庭病床待遇，滿足老年人迫切的康復、護理等健康服務需求。支持社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務機構發(fā)展，支持各類醫(yī)養(yǎng)結合機構接收經濟困難的高齡失能老人和計劃生育特殊家庭老人；健全特困人員護理制度，提升特困人員供養(yǎng)服務機構護理能力和服務水平，到2022年底，爭取每個區(qū)至少建有1所以失能、部分失能特困人員專業(yè)照護為主的供養(yǎng)服務設施。支持住院醫(yī)療護理的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，加強居家護理、社區(qū)護理與住院醫(yī)療護理的協(xié)調機制建設，為入住在機構護理床位的參保人員提供專業(yè)化的醫(yī)療護理服務。
專欄9? 健全完善失能人員照護保險制度 建立健全失能人員照護保險服務項目清單，推進項目清單落實。 結合省內失能人員照護保險試點工作，全面推進老年照護統(tǒng)一需求評估體系建設，實施統(tǒng)一的失能評估標準，完善老年人精準照護機制，保障有需要的老年人應護盡護。到2025年，失能人員照護保險覆蓋率達到100%。 打造智慧健康養(yǎng)老服務網絡，建立失能老年人數據庫，為老年人健康管理提供真實準確的數據支撐。 |
（九）深化信息化體系建設
按照國家、省醫(yī)療保障信息化建設部署要求，創(chuàng)新理念，拓寬應用場景，高標準、高水平建設全省領先、全國一流的“南京醫(yī)保智慧大腦”。以大數據為核心驅動，完成與國家、省醫(yī)療保障信息平臺聯(lián)通對接，以云計算、大數據、區(qū)塊鏈技術為引領，構建醫(yī)保信息平臺服務中樞、協(xié)同中樞、用戶中心，實現(xiàn)醫(yī)保大服務、大經辦、大治理、大協(xié)作體系建設，為醫(yī)療保障管理現(xiàn)代化、監(jiān)控智能化、服務人性化、決策科學化提供強有力的信息化支撐，讓群眾切實感受到創(chuàng)新發(fā)展帶來的“紅利”，樹立群眾滿意的醫(yī)療保障公共服務新形象。
26．推動編碼標準落地，加快科技融合應用。按照國家、省部署要求，統(tǒng)一業(yè)務編碼標準、技術標識、技術框架、技術規(guī)范等，建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，加強數據有序共享。建立業(yè)務編碼標準化應用工作機制，開展與國家15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準化對接。強化網絡和信息安全管理，規(guī)范數據管理和應用權限，健全網絡和信息安全管理標準體系，加大依法管理網絡和保護個人信息的力度，加強關鍵信息系統(tǒng)和信息基礎設施安全保障，完善網絡治理體系。
27．建設綜合管理平臺，增強醫(yī)保監(jiān)管能力。建設南京醫(yī)保綜合管理平臺，以標準化為導向，聚焦主要發(fā)展指標，在對指標數據整理、分析、提煉的基礎上，將宏觀感知、微觀把握相結合，進行集成整合，以靜態(tài)或動態(tài)數據呈現(xiàn)出醫(yī)保運行環(huán)境、運行狀態(tài)、監(jiān)管狀況和特色業(yè)務情況，研判運行風險，提出應對決策，不斷提升綜合監(jiān)管、公共服務和科學管理能力。將管理平臺終端向醫(yī)院、醫(yī)生、供應企業(yè)和基層分局，以及衛(wèi)健、財政、審計、紀檢監(jiān)察機構延伸，拓展手機平臺功能，形成醫(yī)保智慧管理網絡。
28．完善智慧醫(yī)保建設，拓寬經辦服務渠道。推動“江蘇醫(yī)保云”“我的南京”APP以及省市兩級公共服務平臺應用，依托醫(yī)保公共服務信息化支撐體系，通過移動端建設、網上辦事大廳建設、自助服務建設，滿足線上線下一體化要求，推動醫(yī)保服務從人工到智能的轉變。全面推進醫(yī)保電子憑證認證激活工作，實現(xiàn)互聯(lián)網醫(yī)保服務無卡辦理、醫(yī)保電子憑證普遍應用，參保人憑借電子憑證在線實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務辦理、醫(yī)保賬戶查詢、就診購藥、異地就醫(yī)辦理、醫(yī)保關系轉移接續(xù)等服務。深入開展“互聯(lián)網+”醫(yī)保服務，拓寬異地就醫(yī)備案渠道，實現(xiàn)異地就醫(yī)服務掌上辦。探索開展醫(yī)保診間支付結算，實現(xiàn)診間結算系統(tǒng)三級定點醫(yī)療機構應用覆蓋率100%，有效簡化就醫(yī)付費環(huán)節(jié)，提高門診結算效率，優(yōu)化診療秩序，切實提升群眾就醫(yī)獲得感和滿意度。
專欄10? 建設“南京醫(yī)保智慧大腦”工程 推動編碼標準落地。按照國家、省部署要求，統(tǒng)一業(yè)務編碼標準、技術標識、技術框架、技術規(guī)范等，開展與國家15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準化對接。 建設醫(yī)保綜合管理平臺。以標準化為導向，聚焦主要發(fā)展指標，研判運行風險，提出應對決策，不斷提升綜合監(jiān)管、公共服務和科學管理能力。 完善智慧醫(yī)保建設。建設南京醫(yī)療保障信息平臺。推動“江蘇醫(yī)保云”和“我的南京”APP、省市兩級公共服務平臺應用，推進醫(yī)保電子憑證認證激活工作，實現(xiàn)互聯(lián)網醫(yī)保服務無卡辦理。到2025年，醫(yī)保電子憑證普遍應用。 |
（十）深化長三角一體化建設
按照習近平總書記“要推進實施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策”的要求，根據《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，以滿足人民群眾醫(yī)療需求為導向，以改革創(chuàng)新為動力，以開放帶動為途徑，以綜合醫(yī)院和特色?？平ㄔO為載體，做好醫(yī)療資源整合，不斷健全醫(yī)保共建共享機制，使南京人民在醫(yī)療保障領域有更多獲得感，努力建設和諧幸福都市圈。
29．積極探索目錄互認，做好醫(yī)?；ヂ?lián)互通。加強溝通交流，參與各地協(xié)作機制，逐步實現(xiàn)藥品、診療項目及醫(yī)療服務設施目錄的統(tǒng)一。打破區(qū)域壁壘，推動信息系統(tǒng)一體化建設，完善數據接口規(guī)范，實現(xiàn)數據共享，加快推進長三角地區(qū)醫(yī)保合作高質量一體化發(fā)展。
30．探索就醫(yī)政策協(xié)同，加強區(qū)域協(xié)作管理。根據國家、省要求，梳理南京門診政策和保障水平、方式，逐步統(tǒng)一門慢、門特，形成最大合集，逐步建立門診統(tǒng)籌制度。梳理城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險和職工補充醫(yī)療保險大病政策，逐步統(tǒng)一醫(yī)保大病政策。提高長三角區(qū)域人民群眾醫(yī)保服務便利性，積極探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制，實現(xiàn)跨省異地醫(yī)保基金聯(lián)審互查，努力推動相關城市組建聯(lián)盟，開展帶量采購談判，共享醫(yī)用耗材（藥品）談判成果，擴大降價效應。加強對長三角區(qū)域異地就醫(yī)費用全領域、全方位、全過程的監(jiān)管，維護三省一市基金使用安全。
31．優(yōu)化費用結算服務，推進醫(yī)保共建共享。積極適應人口流動需要，做好各類人群醫(yī)保關系跨地區(qū)轉移接續(xù)，加快完善異地就醫(yī)直接結算服務。簡化備案流程，加強備案管理，提高備案效率，著力滿足外出務工人員、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等人群的需求，實現(xiàn)異地就醫(yī)“不見面”備案覆蓋率達到100%。依托國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，積極推進長三角地區(qū)醫(yī)保電子憑證應用推廣工作，同步推進自助開通異地就醫(yī)結算服務和憑醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)就醫(yī)、購藥等便捷服務。穩(wěn)步推進三省一市參保人員異地就醫(yī)脫卡直接結算，實現(xiàn)異地就醫(yī)普通門診、門診特殊項目（門診大病）、門診慢性病、藥店購藥和住院費用的直接結算。
專欄11? 深化醫(yī)保長三角一體化建設 推動醫(yī)保目錄互認。根據國家、省要求，對三省一市現(xiàn)行藥品、診療項目及醫(yī)療服務設施項目目錄進行系統(tǒng)摸排調研，了解現(xiàn)狀和差異，加強溝通交流，逐步實現(xiàn)藥品、診療項目及醫(yī)療服務設施項目目錄的統(tǒng)一。 探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制。 優(yōu)化費用結算服務。依托國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，推進三省一市參保人員異地就醫(yī)脫卡直接結算。到2025年，實現(xiàn)異地就醫(yī)普通門診、門診特殊項目（門診大?。?、門診慢性病、藥店購藥和住院費用的直接結算。異地就醫(yī)門診直接結算率達到90%以上。 住院費用跨省直接結算率達到70%以上。 |
四、綜合保障
（一）強化組織領導。堅持黨建引領，建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策的統(tǒng)籌協(xié)調和綜合配套，提高醫(yī)療保障改革協(xié)同推進效能。完善督查考核和問責制度，強化規(guī)劃組織實施，調動一切積極因素，創(chuàng)造必要的條件和良好環(huán)境，解決醫(yī)保制度改革發(fā)展的重大問題、難點問題、長期問題和熱點問題，努力完成規(guī)劃確定的目標任務。
（二）強化體制建設。推進建立垂直管理的行政體制，構建統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理體制，實現(xiàn)市、區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）全覆蓋。理順行政、經辦業(yè)務關系。建立醫(yī)保基金行政監(jiān)管和經辦協(xié)議管理相銜接機制。
（三）強化財政投入。加大財政預算與規(guī)劃實施的銜接協(xié)調，建立健全與醫(yī)療保障工作相適應的預算安排機制，保障醫(yī)療保障公共服務機構建設和正常運轉。鼓勵引導社會資本參與項目建設，推進多方籌措資金支持規(guī)劃項目，保障重大政策和重點項目的順利實施。加強專項資金管理，全面實施績效評估，開展審計監(jiān)督，提升資金使用效率。
（四）強化隊伍建設。結合醫(yī)療保障發(fā)展目標和要求，推進人才數量、素質、結構調整，優(yōu)化完善人才競爭機制和環(huán)境，鼓勵優(yōu)秀人才脫穎而出。加強作風建設，強化工作執(zhí)行力，提升服務水平，健全人才成長機制，打造忠誠擔當、服務為民、作風優(yōu)良、清正廉潔的醫(yī)療保障工作隊伍，為推動醫(yī)保事業(yè)更好發(fā)展提供人才支撐。
（五）強化宣傳引導。堅持正確政治導向，創(chuàng)新宣傳形式，拓展宣傳渠道，做好醫(yī)療保障政策的宣傳解讀，引導群眾關心支持醫(yī)保工作，參與規(guī)劃的實施和監(jiān)督。強化輿情監(jiān)測和應對，及時回應社會關切，合理引導群眾預期，積極營造有利于規(guī)劃實施的輿論氛圍。
相關解讀：圖解：一圖讀懂南京市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃
