(朝陽市)朝陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)朝陽市 “十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃的通知
各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門，市直各單位：
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《朝陽市“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真組織實施。
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???????????????朝陽市人民政府辦公室
? ? ? ? ? ?2022年5月13日
（此件公開發(fā)布） ?
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朝陽市“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃
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為推動全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，助力健康朝陽建設(shè)，按國家、省、市關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見和若干措施要求，根據(jù)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《遼寧省“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃》《朝陽市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》，結(jié)合朝陽實際，制定本規(guī)劃。
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第一章 ?指導思想和主要目標
第一節(jié) ?發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”期間，醫(yī)療保障部門組建，在市委、市政府的正確領(lǐng)導下，在省醫(yī)療保障局的指導和幫助下，市縣兩級醫(yī)療保障部門通過完善醫(yī)保待遇政策、扎實推進市級統(tǒng)籌、強化基金監(jiān)管、深化支付方式改革、推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革、做實貧困人口醫(yī)療保障等一系列舉措，全面完成“十三五”時期各項民生保障任務(wù)，參保人員待遇水平逐步完善，醫(yī)保基金安全可持續(xù)運行，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)調(diào)發(fā)展，為“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。
——完善醫(yī)療保障制度。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險制度，職工基本醫(yī)療保險與生育保險合并實施，醫(yī)療救助實現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋，建檔立卡貧困人口等困難群體實現(xiàn)應(yīng)保盡保、待遇托底保障，積極助力脫貧攻堅。
——深化支付方式改革。推行按病種付費為主的支付方式，按病種付費數(shù)量達到656種，增強醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的激勵約束作用。
——推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目管理，取消公立醫(yī)療機構(gòu)藥品、耗材加成，破除“以藥補醫(yī)”機制，有效減輕了患者就醫(yī)負擔。全面落實藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，藥品和耗材價格大幅度降低，醫(yī)?；鹬С雒黠@減少、群眾負擔明顯減輕。
——強化醫(yī)保基金監(jiān)管。堅持“零容忍”的高壓態(tài)勢，深入開展打擊欺詐騙保系列專項行動，共挽回醫(yī)?；饟p失7294萬元。
——完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。推進醫(yī)保事務(wù)“一網(wǎng)通辦”，在全省醫(yī)保部門中率先提出自建系統(tǒng)與一體化平臺對接需求，8個事項全部完成對接。異地就醫(yī)報銷流程實現(xiàn)“六統(tǒng)一”“兩精簡”。
——助力疫情防控。將國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案》里涉及的治療用醫(yī)療服務(wù)項目和藥品，全部按甲類臨時納入醫(yī)保基金支付范圍，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)；為醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付1900萬元專項周轉(zhuǎn)金、開通藥品集中采購綠色通道，確保醫(yī)療機構(gòu)不因費用問題影響救治。階段性減征企業(yè)職工醫(yī)療保險基金9138萬元，惠及企業(yè)5720戶。
第二節(jié) ?發(fā)展機遇與挑戰(zhàn)
“十四五”時期是我國全面建成小康社會的鞏固期，也是實現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵期，機遇和挑戰(zhàn)并存。
發(fā)展機遇。人民群眾對美好生活的向往激發(fā)了多層次、多樣化的健康需求，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了更為廣闊的空間；市委、市政府落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的安排部署為醫(yī)療保障工作提供了政策支撐。醫(yī)療保障機構(gòu)的組建和職能整合，為實現(xiàn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化提供了有力的組織保障；推進新時代朝陽全面振興全方位振興，為深化醫(yī)療保障制度改革、加快建立多層次醫(yī)療保障體系奠定了堅實的經(jīng)濟基礎(chǔ)和社會基礎(chǔ)。
面臨挑戰(zhàn)。朝陽是農(nóng)業(yè)大市，農(nóng)村參保人口占全部參保人數(shù)的80%，農(nóng)村人口流出逐年增加，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)逐年下降，對實現(xiàn)應(yīng)保盡保是一個挑戰(zhàn)。鞏固健康扶貧成果、積極助力鄉(xiāng)村振興，堅決防止因病致貧、因病返貧任務(wù)艱巨。醫(yī)療保障工作涉及利益主體多，管理鏈條長，不合理收費、過度醫(yī)療、虛假就醫(yī)等違法違規(guī)問題屢禁不止，基金監(jiān)管形勢復(fù)雜、難度加大。多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展不充分，信息化和標準化建設(shè)有待提升，服務(wù)模式和管理方式還不夠科學高效，這些問題都在一定程度上制約了醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。
第三節(jié) ?指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神，弘揚偉大建黨精神，按照國家、省、市保障和改善民生總體要求，堅定不移貫徹新發(fā)展理念，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過深化改革、統(tǒng)一制度、完善政策、健全機制、提升服務(wù)，增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，促進“三醫(yī)聯(lián)動”和健康朝陽行動實施，努力為服務(wù)對象提供全方位全周期的醫(yī)療保障，實現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)更高質(zhì)量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)的發(fā)展目標，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
第四節(jié) ?基本原則
堅持黨的全面領(lǐng)導原則，不斷完善中國特色醫(yī)療保障制度；堅持以人民健康為中心原則，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障；堅持保障基本、更可持續(xù)原則，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范和化解基金運行風險；堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效原則，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機制；堅持精細管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則，深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，優(yōu)化醫(yī)保營商環(huán)境；堅持共享共治、多方參與原則，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。
第五節(jié) ?發(fā)展目標
到2025年，待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)等醫(yī)療保障制度改革重點任務(wù)基本完成，政策規(guī)范化、管理精細化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。
——人人享有醫(yī)療保障的目標基本實現(xiàn)，基本醫(yī)療保險覆蓋城鄉(xiāng)95%以上人口，基金收支結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，基金中長期風險預(yù)警和防控機制進一步健全。
——完善公平適度的待遇保障機制，科學合理確定待遇水平，防止過度保障和保障不足。
——醫(yī)療救助托底功能進一步增強，建立防止因病致貧、因病返貧機制，積極助力鄉(xiāng)村振興。
——積極應(yīng)對人口老齡化，推動建立滿足群眾多元需求的多層次長期護理保障制度。
——醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展, 醫(yī)保支付機制更加管用高效，區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費全面實施，以市場為主導的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整更加靈敏有度。
——醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系更加完善，全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制和監(jiān)管格局基本形成。
——醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，醫(yī)保信息平臺全面建成，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。
——服務(wù)能力建設(shè)持續(xù)加強，優(yōu)化經(jīng)辦流程和服務(wù)標準，推進醫(yī)保規(guī)范化、標準化建設(shè)，公共服務(wù)的便捷性和可及性進一步增強。
專欄1“十四五”時期主要指標與預(yù)期目標
| 指標維度 | 主要指標 | 2020 年 | 2025 年 | 指標屬性 |
| 參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險參保率（%） | 95.7 | >95① | 約束性 |
| 基金安全 | 基本醫(yī)療保險基金收入（億元） | 35.5 | 收入規(guī)模與經(jīng)濟規(guī)模更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
| 基本醫(yī)療保險基金支出（億元） | 26.7 | 支出規(guī)模與經(jīng)濟發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求相適應(yīng) | 預(yù)期性 | |
| 保障程度 | 職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例（%） | 78 | 80 | 預(yù)期性 |
| 居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例（%） | 63.7 | 70 | 預(yù)期性 | |
| 重點救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用救助比例（%） | 70 | 70 | 預(yù)期性 | |
| 個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例（%） | >29 | 27 | 約束性 | |
| 精細管理 | 實行區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費的住院費用占全部住院費用的比例（%） | 22 | 70 | 預(yù)期性 |
| 公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺釆購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%） | 85 | 90 | 預(yù)期性 | |
| 公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中釆購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例（%） | 70 | 80 | 預(yù)期性 | |
| 優(yōu)質(zhì)服務(wù) | 住院費用跨省直接結(jié)算率②（%） | 41.3 | >70 | 預(yù)期性 |
| 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率（%） | — | 80 | 預(yù)期性 | |
| 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率（%） | 100 | 100 | 約束性 |
注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上。
②指住院費用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。
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第二章 ?構(gòu)建多層次醫(yī)療保障制度體系
第一節(jié) ?推進全民依法參保
穩(wěn)步推進全民依法參加基本醫(yī)療保險，不斷完善籌資繳費政策，提升參保繳費服務(wù)水平，擴大參保覆蓋面，為全民享有公平可及的基本醫(yī)療保障奠定堅實基礎(chǔ)。
進一步完善參保繳費政策。職工和城鄉(xiāng)居民依法參加基本醫(yī)療保險，實行分類保障。用人單位從業(yè)人員隨單位參加職工醫(yī)療保險；除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險；無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可根據(jù)自身實際選擇參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保。逐步完善醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)、跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，職工醫(yī)保退休人員享受待遇所需的繳費年限政策與全省相銜接，取消職工醫(yī)保風險調(diào)劑金政策，促進國有企業(yè)退休人員社會化管理。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，落實困難群眾資助參保政策。
鞏固提高參保覆蓋率。根據(jù)各地常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標，合理確定年度參保擴面目標，全市基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上。職工醫(yī)療保險逐步實現(xiàn)以本地區(qū)勞動就業(yè)人口作為參保擴面對象，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險逐步實現(xiàn)以本地區(qū)非就業(yè)居民為參保擴面對象，全面落實持居住證參保政策，引導非本地戶籍常住人口在居住地參保。以靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、農(nóng)民工、生活困難人員等群體為重點，促進穩(wěn)定參保。建立健全與公安、民政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、教育、人社、鄉(xiāng)村振興等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制，加強部門數(shù)據(jù)比對，加快實現(xiàn)參保信息互聯(lián)互通、動態(tài)更新、實時查詢，加強參保人員信息比對，核實停保、斷保人員情況，有序清理重復(fù)參保，全面提升參保信息質(zhì)量。
提升參保繳費服務(wù)水平。強化以參保人為核心的服務(wù)理念，提高征收效率。壓實縣（市）區(qū)政府及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街、場）在參保征繳中的責任。加強醫(yī)療保障、稅務(wù)部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，推廣應(yīng)用移動端、在線平臺等多樣化繳費渠道，提高參保服務(wù)便利性，促進應(yīng)保盡保。
第二節(jié) ?構(gòu)建穩(wěn)健可持續(xù)的基本醫(yī)療保障籌資運行機制
逐步健全多元籌資機制，提高統(tǒng)籌層次，加強基金運行管理和風險預(yù)警，為醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展提供保證。
健全多元均衡的籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任，完善動態(tài)調(diào)整機制，使基金收入規(guī)模與經(jīng)濟規(guī)模更加適應(yīng)。職工醫(yī)保由用人單位和個人共同繳費，根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展和基金承受能力等情況，動態(tài)調(diào)整繳費基數(shù)和費率，不斷優(yōu)化職工醫(yī)?；鹬薪y(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險基金中的比重。居民醫(yī)保實行個人繳費和財政補助相結(jié)合，研究建立居民醫(yī)?；I資水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)。加大財政對醫(yī)療救助的投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。
防控基金運行風險。開展基金中長期精算分析，合理調(diào)控醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)構(gòu)，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，基金支出規(guī)模與經(jīng)濟發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求相適應(yīng)?？茖W編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理，強化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運用。健全基金運行風險評估和監(jiān)測預(yù)警機制，加快完善與我市實際相適應(yīng)的待遇調(diào)整機制，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可支付月數(shù)控制在合理水平。統(tǒng)籌運用籌資、待遇等政策杠桿，積極應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)，及時有效化解職工醫(yī)?；疬\行風險。
做實基金市級統(tǒng)籌。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標準，做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，向省級統(tǒng)籌過渡。全面推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
第三節(jié) ?完善公平適度的待遇保障機制
堅持盡力而為、量力而行，全面落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，科學合理確定醫(yī)療保障待遇水平，防止過度保障和保障不足，增強醫(yī)保保障功能，切實減輕群眾就醫(yī)負擔。
鞏固住院保障水平。發(fā)揮基本醫(yī)療保險的主體保障功能，完善居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助政策，合理確定起付線、支付比例、年度支付限額等待遇標準，穩(wěn)步提高住院待遇水平和重特大疾病保障能力，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用綜合報銷比例分別達到80%和70%。完善職工大額醫(yī)療費用補助政策，政策范圍內(nèi)支付比例不低于75%，封頂線達到45萬元，逐步取消封頂線。規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院支付政策，穩(wěn)步提高住院及轉(zhuǎn)診支付比例，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例不高于27%。
提高門診保障能力。建立職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制并覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，在職職工支付比例達到50%以上，退休職工達到60%以上。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，逐步提高普通門診統(tǒng)籌最高支付限額，全面落實高血壓、糖尿病等門診用藥保障政策。規(guī)范職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病政策，提高門診慢特病保障能力和待遇水平，逐步實現(xiàn)病種范圍、認定標準、保障模式向全省統(tǒng)一標準邁進。
規(guī)范醫(yī)療救助制度。與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，建立防止因病致貧返貧長效機制，建立救助對象及時精準識別機制，加強部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍，對不同救助對象實施分層分類救助。對民政、鄉(xiāng)村振興部門認定的醫(yī)保幫扶對象，以及因高額醫(yī)療費用支出嚴重影響基本生活的大病患者，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助“三重保障”制度，平均救助比例不低于70%。增強醫(yī)療救助托底保障能力，逐步提高年度救助限額，合理設(shè)置醫(yī)療救助起付線，控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。
完善重大疫情保障機制。建立重大疫情救治周轉(zhuǎn)金制度，在突發(fā)疫情等緊急情況時，依據(jù)救治需要及時向救治機構(gòu)預(yù)撥周轉(zhuǎn)金，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費。對疫情救治醫(yī)療費用實施醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和財政補助綜合保障；對疫情救治所需藥品及醫(yī)療服務(wù)項目的支付范圍、待遇標準、門診保障等予以適當傾斜，實現(xiàn)重大疫情異地就醫(yī)救治費用直接結(jié)算，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)。落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。健全重大疫情醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金統(tǒng)籌使用機制，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
優(yōu)化生育保險制度。與人口長期發(fā)展戰(zhàn)略相適應(yīng)，完善生育保險待遇政策，優(yōu)化生育保險經(jīng)辦服務(wù)，切實保障女職工勞動及生育權(quán)益，建立健全生育保險可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制。規(guī)范生育醫(yī)療待遇支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本。統(tǒng)籌做好城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療待遇保障工作。
第四節(jié) ?探索建立長期護理保險制度
堅持以人為本、獨立運行、保障基本、責任共擔、機制創(chuàng)新、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的原則，探索形成適應(yīng)我市經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護理保險制度政策框架，推動建立滿足群眾多元需求的多層次長期護理保障制度。
合理確定籌資與待遇保障水平。本著互助共濟、責任共擔原則，探索建立與朝陽實際相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機制。制定長期護理保險基本保障項目目錄，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平，根據(jù)護理等級、服務(wù)提供方式實行差別化的待遇保障政策。做好與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的整合銜接。
提高經(jīng)辦服務(wù)能力。明確服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)標準以及質(zhì)量評價等技術(shù)管理規(guī)范，嚴格執(zhí)行國家長期護理保險失能等級評估標準，探索需求認定和等級評定標準，制定待遇申請、資格審定及變更等管理辦法，探索適宜的支付方式。完善管理服務(wù)機制，積極引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)，同步建立績效評價、考核激勵、風險防范機制。
第五節(jié) 支持多層次醫(yī)療保障互補銜接
積極做好商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、醫(yī)療救助等各類醫(yī)療保障互補銜接，支持工會等社會團體、慈善組織、網(wǎng)絡(luò)互助平臺開展多種形式的醫(yī)療互助活動，更好地滿足人民群眾多元化保障需求。
規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦的城鄉(xiāng)居民大病保險和職工大額醫(yī)療費用補助業(yè)務(wù)，在公開招標、協(xié)議簽訂、資金劃撥、組織賠付等環(huán)節(jié)，落實行業(yè)主管部門責任，建立并完善參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)績效評價機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要與承辦的保險公司密切協(xié)作，實行“一站式”結(jié)算。強化商業(yè)健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。
加快發(fā)展商業(yè)健康保險。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的標準化、普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。支持商業(yè)保險機構(gòu)與中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品。推動基本醫(yī)保和商業(yè)健康險經(jīng)辦服務(wù)資源共享，逐步實現(xiàn)“一站式”結(jié)算和商業(yè)健康險異地直接結(jié)算。
有序支持醫(yī)療互助發(fā)展。堅持職工醫(yī)療互助的互濟性和非營利性，發(fā)揮醫(yī)療互助低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢，加強醫(yī)療互助與職工醫(yī)保的銜接，更好減輕職工醫(yī)療費用負擔。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮醫(yī)療保險和醫(yī)療互助的協(xié)同效應(yīng)。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。
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第三章 ?健全醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
第一節(jié)??提升醫(yī)療保障支付效能
嚴格執(zhí)行國、省醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)保協(xié)議，實施更有效率的醫(yī)保支付制度，提高基金使用效率。
嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄。落實國家、省醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)用耗材目錄管理制度，對民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片實行常態(tài)化目錄調(diào)整。聯(lián)動藥品、醫(yī)用耗材的談判準入和集中采購，完善醫(yī)保支付標準形成機制。落實省級準入的醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材的評價規(guī)則和指標體系。在滿足臨床需求的前提下，引導和督促醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先配備和使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)用耗材。
持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理辦法，綜合考慮歷年支出規(guī)模、本地醫(yī)療費用水平、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素，科學編制全市住院統(tǒng)籌等可支出基金預(yù)算，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標，推進區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費，2024年底前實現(xiàn)DIP付費統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，病種入組率達到90%以上，醫(yī)?；鹬С稣急冗_到70%以上。規(guī)范開展醫(yī)療康復(fù)、精神疾病、慢性傳染病等長期住院按床日支付；逐步將日間手術(shù)、日間化療納入醫(yī)保支付范圍；以臨床價值為導向，探索中醫(yī)特色按病種付費。逐步建立起動態(tài)調(diào)整、高效運行的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險激勵約束和控制醫(yī)療費用不合理增長作用。
專欄2 多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式
＞醫(yī)保總額預(yù)算管理(Global budget):結(jié)合醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標,并根據(jù)分級醫(yī)療服務(wù)體系功能劃分及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診要求，將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)的管理辦法。積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。
＞按病種付費：以病種為計費單位，在疾病分級基礎(chǔ)上制定病種付費標準，常用于急性住院付費，包括單病種付費。按病種分值付費(Diagnosis intervention packet, DIP): DIP是醫(yī)保部門基于總額控制，對不同病種賦予不同分值，以患者出院累計分值與定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算的一種付費方式。
＞按床日付費(Per diem):對于精神疾病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式。
＞按人頭付費(Pay for Capitation)：依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
＞按項目付費(Fee fc)rservices):對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費。
規(guī)范醫(yī)保定點管理。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，簡化定點申請、專業(yè)評估、協(xié)議簽訂程序。結(jié)合朝陽市醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)和“一網(wǎng)通辦”工作實際，探索“線下辦+網(wǎng)辦”模式。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、第三方醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)等新型機構(gòu)的定點管理辦法。健全定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核機制，加強行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)退出及末位淘汰管理機制。建立醫(yī)保協(xié)議動態(tài)調(diào)整機制。
第二節(jié) ?健全醫(yī)藥價格形成機制
常態(tài)化落實集中采購制度，健全醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，加強醫(yī)藥價格和藥品供應(yīng)保障信息監(jiān)測，促進人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務(wù)。
落實藥品和醫(yī)用耗材集中采購結(jié)果。全面落實國家、省深化藥品和醫(yī)用耗材集中采購工作。推進公立醫(yī)療機構(gòu)所需藥品和醫(yī)用耗材按要求從省級集中采購平臺采購，采購的藥品和高值醫(yī)用耗材金額比例分別達到90%和80%。堅持配套政策協(xié)同，確保質(zhì)量、使用、供應(yīng)、回款符合規(guī)定。落實國、省藥品和醫(yī)用耗材帶量采購的配套措施，加強政策和管理協(xié)同，探索實行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，破解醫(yī)療機構(gòu)拖欠采購貨款難題。鼓勵醫(yī)保定點社會辦醫(yī)藥機構(gòu)參與集中采購。完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制，落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實惠的醫(yī)藥服務(wù)。
健全醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。落實醫(yī)療服務(wù)項目準入制度。充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，鼓勵醫(yī)療技術(shù)研發(fā)創(chuàng)新、及時進入臨床使用，依規(guī)審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，組織新增醫(yī)療服務(wù)項目申報工作，增強醫(yī)療服務(wù)可及性。按照“在總量范圍內(nèi)突出重點、有升有降”的原則，完善醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。開展醫(yī)療服務(wù)價格年度評估，以問題為導向，聯(lián)動藥品耗材集中采購成果，穩(wěn)妥有序推進醫(yī)療服務(wù)價格優(yōu)化，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。
完善醫(yī)藥價格和藥品供應(yīng)保障信息監(jiān)測制度。做好藥品穩(wěn)價保供工作，從藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、定點零售藥店、社會輿情等五個維度開展醫(yī)藥價格和藥品供應(yīng)保障信息監(jiān)測，按月對不能正常供應(yīng)的藥品信息匯總、研判、上報。完善函詢約談、調(diào)查懲處機制。
第三節(jié) ?加強基金監(jiān)管
推進基金監(jiān)管體制改革，健全監(jiān)管制度、創(chuàng)新監(jiān)管模式，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，維護醫(yī)?；鸢踩?。
健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查制度。全面推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管模式，建立和完善常態(tài)化日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查、網(wǎng)格化管理等相結(jié)合的多形式檢查制度。強化經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任，建立健全常態(tài)化、全覆蓋的醫(yī)保結(jié)算費用審核制度，加強稽核。建立和完善政府購買服務(wù)制度，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
專欄3 ?醫(yī)保監(jiān)督管理全覆蓋工程
＞常態(tài)化日常監(jiān)管：以醫(yī)保行政部門為責任主體，整合行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管力量，對轄區(qū)內(nèi)全部定點醫(yī)藥機構(gòu)每年開展一次預(yù)先告知的現(xiàn)場檢查，覆蓋率100%。
＞專項檢查：結(jié)合醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析、費用審核等發(fā)現(xiàn)的集中問題，由醫(yī)保行政部門組織制定統(tǒng)一的檢查方案，專項檢查每年不少于1次。
＞飛行檢查：由省醫(yī)保局組織、各市醫(yī)保部門參加，對全省范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)開展不預(yù)先告知的監(jiān)督檢查，可向符合條件的第三方機構(gòu)購買服務(wù)。
＞費用審核：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的費用做到100%全覆蓋初審，對初審?fù)ㄟ^的費用采取隨機抽查的方式進行復(fù)審，其中對初審?fù)ㄟ^的年度統(tǒng)籌支出總費用在1億元以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，住院費用的抽查量不低于500萬元；總費用在1億元以下的定點醫(yī)療機構(gòu)，住院費用的抽查比例不低于總量的5%。
推進醫(yī)保智能監(jiān)控。依托醫(yī)保標準化和信息化建設(shè)，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，實現(xiàn)智能審核全覆蓋。持續(xù)完善醫(yī)保基礎(chǔ)信息標準庫、醫(yī)學知識庫，健全完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理；加強對定點醫(yī)療機構(gòu)事前、事中、事后監(jiān)管，引導、審核臨床診療行為；大力推廣應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)，提升智能監(jiān)控能力和水平。建立全市集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。
????建立醫(yī)療保障信用體系。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告制度、醫(yī)保醫(yī)師考核制度，定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，加強考評結(jié)果應(yīng)用。加強和規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。推動將醫(yī)保領(lǐng)域信用管理納入社會公共信用管理體系。
????強化醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管能力。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門協(xié)同機制，強化部門間雙邊、多邊協(xié)調(diào)配合，推進信息共享和互聯(lián)互通。對欺詐騙保行為“零容忍”，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，實行“一案多處”，加強行刑銜接，健全向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送問題線索工作機制，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。建立經(jīng)辦機構(gòu)基金收支、結(jié)余和收益情況定期公告制度，完善醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度和醫(yī)保違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督。與新聞媒體建立良好互動機制，加大宣傳力度，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件，強化輿論監(jiān)督。
加強基金監(jiān)管隊伍能力建設(shè)。建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法人員配備和能力建設(shè)，強化技術(shù)手段。加強經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度建設(shè)，定期開展內(nèi)控風險評估和檢查考核。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務(wù)加強基金監(jiān)管力量，推進醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)規(guī)范化和執(zhí)法裝備標準化建設(shè)。加強監(jiān)督執(zhí)法人員的業(yè)務(wù)培訓力度，增進外出學習交流和經(jīng)驗共享。
第四節(jié) ?保障醫(yī)藥服務(wù)供給
以高質(zhì)量發(fā)展為目標，優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)資源配置，提高藥品供應(yīng)和保障能力，激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力，確保群眾獲得更加安全可靠、優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)藥服務(wù)。
提升醫(yī)藥服務(wù)可及性。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，健全城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，支持整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，促進基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展和分級診療體系建設(shè)。完善適應(yīng)醫(yī)保支付的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度。擴大社會辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保覆蓋面，提升醫(yī)療資源有效供給。完善檢查檢驗政策，推進醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認。統(tǒng)籌加快補短板強弱項，促進兒科、老年醫(yī)學科、精神心理科和康復(fù)、護理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，鼓勵日間手術(shù)、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。支持遠程提供醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、上門提供醫(yī)療服務(wù)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術(shù)的合理運用。
增強醫(yī)藥產(chǎn)品保障能力。按照國、省有關(guān)部署, 鼓勵藥品創(chuàng)新發(fā)展。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系，進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師的作用。
加強協(xié)商共治機制建設(shè)。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的定期協(xié)商制度。協(xié)調(diào)各方利益關(guān)系，提高醫(yī)保管理服務(wù)水平，促進醫(yī)保領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
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第四章 ?強化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
第一節(jié) ?提升公共管理服務(wù)水平
全面落實全省醫(yī)療保障公共服務(wù)質(zhì)量提升工程行動計劃，加快構(gòu)建規(guī)范化、標準化的醫(yī)保公共服務(wù)體系，以紀委監(jiān)委開展營商環(huán)境監(jiān)督行動為契機，聚集市場主體關(guān)切和群眾急難愁盼，不斷提升服務(wù)質(zhì)量，全力打造辦事方便、法治良好、優(yōu)質(zhì)高效、陽光透明、共建共享的醫(yī)療保障營商環(huán)境，為全市服務(wù)對象提供全方位、全周期、更有價值、更加可靠的醫(yī)療保障服務(wù)。
健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系。大力推進服務(wù)下沉，實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街、場）、村（社區(qū)）全覆蓋，落實各層級經(jīng)辦機構(gòu)工作職責，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街、場）明確醫(yī)療保障工作人員，并指導村（社區(qū)）做好保費征繳、政策宣傳、業(yè)務(wù)代辦等工作，提高服務(wù)體系可及性，補齊基層服務(wù)配置短板。加快推進公共服務(wù)標準化、規(guī)范化建設(shè)，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務(wù)標識、經(jīng)辦窗口設(shè)置、服務(wù)事項、服務(wù)流程、服務(wù)時限。建立績效評價、考核激勵、風險防控機制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。
專欄4 醫(yī)療保障服務(wù)示范工程
＞實現(xiàn)全市縣（市）區(qū)經(jīng)辦標準化窗口全覆蓋。
＞建成至少1個縣區(qū)級以上醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)國家級示范窗口。
＞建設(shè)至少1個醫(yī)療保障基層服務(wù)國家級示范點。面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街、場）和村（社區(qū)）兩級， 結(jié)合人口分布、人口流動、經(jīng)濟發(fā)展水平，分區(qū)域因地制宜的制定評定標準，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉。
＞建設(shè)智慧醫(yī)保管理服務(wù)國家級示范點，提升經(jīng)辦管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平。
＞建設(shè)至少1個醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)國家級示范點，推動精細化管理，提升參保人就醫(yī)體驗。
提升服務(wù)質(zhì)量和效率。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和新型服務(wù)方式并行，全面實現(xiàn) “一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。推進政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，到2025年，政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上可辦率不低于80%。探索實施“視頻辦”，健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。按國、省統(tǒng)一部署，推進高頻事項“跨省通辦”。落實醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)清單，按照“六統(tǒng)一”和“四最”標準，完善辦事指南，簡化證明材料、辦事手續(xù)和業(yè)務(wù)流程，縮短辦理時限，全面實行容缺受理，建立服務(wù)綠色通道，政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率100%。全市推廣綜合柜員制，大力推進服務(wù)窗口標準化建設(shè)，積極推行身份、承諾、標準“三亮明”，辦事依據(jù)、內(nèi)容、程序、權(quán)限、時限、結(jié)果“六公開”的標準服務(wù)，探索推行預(yù)約服務(wù)、延時服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，提高運行效率和服務(wù)質(zhì)量。
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專欄5 ?經(jīng)辦服務(wù)能力提升工程
＞健全政務(wù)服務(wù)“好差評”制度。建立差評和投訴問題調(diào)查核實、督促整改和反饋機制。健全政務(wù)服務(wù)激勵約束機制，及時公開政務(wù)服務(wù)情況、評價結(jié)果及整改情況等政務(wù)服務(wù)評價信息。
＞推進醫(yī)保全流程數(shù)字化服務(wù)。推動人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、區(qū)塊鏈新技術(shù)在醫(yī)保管理中的運用。鼓勵開展診間結(jié)算、床邊結(jié)算、線上結(jié)算。推進醫(yī)療電子票據(jù)使用。探索建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診治、第三方藥品配送上門的服務(wù)新模式。
＞加快推進政務(wù)服務(wù)事項“一網(wǎng)通辦"，全面實現(xiàn)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。
＞推進政務(wù)服務(wù)事項“跨省通辦。推進基本醫(yī)療保險參保信息變更、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記、基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、門診費用跨省直接結(jié)算、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、生育保險待遇核定與支付等高頻政務(wù)服務(wù)事項“跨省通辦。加強部門間數(shù)據(jù)共享，提升“跨省通辦”數(shù)據(jù)共享支撐能力。統(tǒng)一“跨省通辦”醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項的業(yè)務(wù)規(guī)則和標準，提高信息化水平。支持重點區(qū)域進一步拓展“跨省通辦”醫(yī)保政務(wù)服務(wù)的范圍和深度，為區(qū)域協(xié)調(diào) 發(fā)展提供支撐保障。
＞提升適老化服務(wù)水平。針對參保登記、異地就醫(yī)備案、門診慢特病病種待遇認定、 醫(yī)療費用手工（零星）報銷等老年人群體辦理的高頻事項，出臺一批便民、利民舉措。加強醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳和窗口管理，合理布局服務(wù)網(wǎng)點，配備引導人員，提供咨詢、指引等服務(wù)，保留傳統(tǒng)服務(wù)，暢通為老年人代辦的線下渠道，滿足不會上網(wǎng)、不會使用智能手機老年人等群體的特殊需要。對年齡較大、行動不便等需要照顧的特殊群體，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施，開辟綠色通道，優(yōu)先辦理，并提供預(yù)約服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，積極推廣“一站式”服務(wù)。優(yōu)化網(wǎng)上辦事流程，不斷提升智能化服務(wù)水平，提供更多智能化適老服務(wù)。
完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。落實全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算政策體系和管理機制，制定全市統(tǒng)一的異地就醫(yī)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、標準規(guī)范，完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理機制，不斷提升異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的規(guī)范性、高效性和便捷性。全面開通微信、APP、電話傳真等高效便捷的備案渠道，支持參保人自助開通異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，實現(xiàn)異地就醫(yī)備案“免證明材料、免經(jīng)辦審核、即時開通、即時享受”。鞏固住院醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結(jié)算，到2025年，跨省直接結(jié)算率不低于70%，全面實現(xiàn)門診醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。優(yōu)化異地就醫(yī)資金預(yù)付、結(jié)算、清算流程，加強資金全鏈條監(jiān)管，提高資金使用效率和清算效率。
探索創(chuàng)新經(jīng)辦治理機制。推進經(jīng)辦管理服務(wù)與政務(wù)服務(wù)平臺銜接。通過購買服務(wù)、委托受理、聯(lián)合控費、協(xié)同監(jiān)管等措施，積極引入商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織等參與經(jīng)辦服務(wù)。加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮其聯(lián)結(jié)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)院管理的紐帶作用，加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保精細化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。
第二節(jié)??強化法治引領(lǐng)支撐
發(fā)揮法治建設(shè)的的引領(lǐng)性、基礎(chǔ)性、支撐性作用，不斷提升醫(yī)保法治化水平和醫(yī)保干部隊伍依法行政能力。
加強法治醫(yī)保建設(shè)。堅持黨對法治建設(shè)工作的領(lǐng)導，深入學習貫徹習近平法治思想，弘揚社會主義法治精神，推動全市醫(yī)療保障部門主要負責人切實履行法治建設(shè)第一責任人職責，推進法治建設(shè)工作與業(yè)務(wù)工作同部署，深入貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等醫(yī)保領(lǐng)域法律法規(guī)，進一步提升依法執(zhí)政能力。
規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法。加強行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理，完善權(quán)責清單、執(zhí)法事項清單、服務(wù)清單，全面推進權(quán)力公開透明運行。執(zhí)行統(tǒng)一的行政執(zhí)法程序標準，規(guī)范執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引和行政執(zhí)法裁量基準，加強執(zhí)法監(jiān)督，建立健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法“三項制度”。完善行政復(fù)議案件處理和行政應(yīng)訴工作機制。加大普法宣傳力度，提高全社會醫(yī)療保障法治思維和法治意識，推進醫(yī)療保障干部依法行政能力建設(shè)。
第三節(jié)??筑牢安全發(fā)展底線
牢固樹立風險意識和底線思維，統(tǒng)籌安全和發(fā)展，加強數(shù)據(jù)安全管理和建立內(nèi)部控制制度，為醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅實支撐。
保證數(shù)據(jù)安全。落實醫(yī)保數(shù)據(jù)分級分類管理要求，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。強化醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，維護醫(yī)療保障信息平臺運行安全。全面提升信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)安全防控能力，嚴格落實等級保護工作制度，嚴防重大入侵和信息泄密。
強化內(nèi)部控制。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運行風險點，?建立流程控制、風險評估、運行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機制，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。建立系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機制，強化責任追究，促進內(nèi)控機制有效運行。
第四節(jié)??推進智慧醫(yī)保建設(shè)
依托全新的醫(yī)保信息平臺，提升醫(yī)保信息化水平，探索運用數(shù)字技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)思維改進醫(yī)保服務(wù)模式，建設(shè)智慧醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保。
提升信息化水平。依托醫(yī)保信息平臺，加強大數(shù)據(jù)開發(fā)應(yīng)用，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，加強部門間數(shù)據(jù)協(xié)同共享，為政策制定、基金監(jiān)管、公共服務(wù)等提供基礎(chǔ)支撐。強化醫(yī)保公共服務(wù)子系統(tǒng)建設(shè)，統(tǒng)一醫(yī)保公共服務(wù)入口，積極拓展移動應(yīng)用，支持“掌上辦、網(wǎng)上辦、不見面辦”。落實國家醫(yī)保編碼標準，開展編碼標準信息常態(tài)化維護，實現(xiàn)編碼標準在醫(yī)療保障領(lǐng)域的全流程應(yīng)用。
專欄6 建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺
＞建設(shè)內(nèi)容：搭建醫(yī)療保障信息平臺，支持應(yīng)用多級部署、數(shù)據(jù)兩級集中，推進公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類14個子系統(tǒng)建設(shè)和實施應(yīng)用。
＞平臺特點：統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全。統(tǒng)一編碼規(guī)范、統(tǒng)一系統(tǒng)架構(gòu)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)規(guī)范；系統(tǒng)架構(gòu)層次更高、平臺支撐能力更強、經(jīng)辦響應(yīng)速度更快；能運行不同險種、兼容不同政策、滿足不同需求;操作便捷、服務(wù)便捷、體驗滿意；確保網(wǎng)絡(luò)安全、應(yīng)用安全、數(shù)據(jù)安全、基金安全。
＞編碼統(tǒng)一：貫徹疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)保服務(wù)項目、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材15項信息業(yè)務(wù)編碼標準，實現(xiàn)縱向全貫通、橫向全覆蓋。
＞平臺應(yīng)用：充分運用大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)和5G等新技術(shù)，深度融合醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦和監(jiān)管需求，有效挖掘醫(yī)保大數(shù)據(jù)蘊藏的豐富價值，不斷提升人民群眾使用體驗，持續(xù)完善觸手可及、老少皆宜的智能服務(wù)，全力打造智慧可信的醫(yī)保輔助決策系統(tǒng)，逐步構(gòu)建“管理有智慧，服務(wù)在身邊”的智慧醫(yī)保服務(wù)平臺。
加快推進醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。所有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)具備電子憑證應(yīng)用條件，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務(wù)管理新模式，在參保登記、就醫(yī)購藥、費用結(jié)算、信息查詢、經(jīng)辦管理等公共服務(wù)方面發(fā)揮更大作用，進一步提升參保群眾滿意度。
推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點協(xié)議管理,健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為。依托醫(yī)療保障信息平臺，支持醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)電子病歷實時傳輸。
加強醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理能力。應(yīng)用人工智能、區(qū)塊鏈、云計算等新技術(shù)，加強醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集、儲存、使用管理。加強部門數(shù)據(jù)協(xié)同共享，建設(shè)醫(yī)療保障數(shù)智大腦。探索醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院之間醫(yī)療診治、醫(yī)療費用等多維度數(shù)據(jù)之間的校驗，提升治理水平，提高資源的配置效率。
第五節(jié)??建立健全標準化體系
落實國家醫(yī)保標準化工作機制，逐步統(tǒng)一業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，以標準化水平提升促進醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。
工作基礎(chǔ)標準化。建立上下聯(lián)動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，推進部分標準與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門的互建共治共享機制。為定點醫(yī)藥機構(gòu)提供標準服務(wù)。強化醫(yī)療保障標準日常管理維護，健全醫(yī)保編碼信息維護、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機制。
重點領(lǐng)域標準化。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，制定基礎(chǔ)共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務(wù)標準清單、評價監(jiān)督標準清單。組建各類標準咨詢專家團隊。
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第五章 ?綜合保障措施
第一節(jié) ?加強組織領(lǐng)導
始終堅持把黨的建設(shè)擺在首位，堅持各級黨組織在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領(lǐng)導作用，堅決擁護“兩個確立”，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，堅持以項目為抓手帶動規(guī)劃實施，積極推進將重點工作納入政府績效考核范圍，加強對規(guī)劃實施情況的跟蹤問效和監(jiān)督檢查。完善研究醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃、重大政策制定、重大問題解決、重要事項任務(wù)落實工作機制，確保各項任務(wù)落實到位。
第二節(jié)??加強人才隊伍建設(shè)
堅持政治引領(lǐng)，緊扣發(fā)展所需，重點培養(yǎng)政策制定、基金監(jiān)管、價格管理、法治建設(shè)、數(shù)智信息等領(lǐng)域?qū)I(yè)人才。強化實踐鍛煉，加強干部交流培養(yǎng)，將有發(fā)展?jié)摿Φ膬?yōu)秀干部放到重要任務(wù)中錘煉、重點崗位上歷練。建立常態(tài)化培訓機制，提高領(lǐng)導班子和干部隊伍執(zhí)政水平和專業(yè)素養(yǎng)，充分調(diào)動黨員干部干事創(chuàng)業(yè)的積極性和主動性。加強和改進工作作風，嚴肅工作紀律。堅持嚴管和厚愛相結(jié)合、約束和激勵并重，健全干部隊伍監(jiān)督考核機制，預(yù)防職務(wù)犯罪，落實全面從嚴治黨主體責任，持續(xù)推進黨風廉政建設(shè)，打造忠誠、干凈、擔當?shù)尼t(yī)保干部隊伍。
第三節(jié) ?加強政策宣傳和輿論引導
堅持把宣傳工作與規(guī)劃的制定實施緊密結(jié)合，及時準確公開信息，采取群眾喜聞樂見的方式把規(guī)劃背景、目標、任務(wù)和政策舉措說清楚。大力宣傳推動規(guī)劃實施的好做法、好舉措，以及取得的經(jīng)驗和成效。及時回應(yīng)社會關(guān)切，增進各方共識，大力營造醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同改革的良好氛圍，為深化醫(yī)療保障制度改革提供良好輿論環(huán)境。
第四節(jié) ?推進規(guī)劃實施
做好規(guī)劃實施的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和宏觀指導，加強與省級規(guī)劃銜接，并與其它專項規(guī)劃協(xié)調(diào)配合。建立規(guī)劃實施、評估機制，做好任務(wù)分解，明確責任分工，制定路線圖，合理設(shè)置年度目標，做好年度間綜合平衡，確保各項重點工作任務(wù)在總體要求上指向一致、空間配置上相互協(xié)調(diào)、時序安排上科學有序。建立規(guī)劃實施預(yù)警和監(jiān)督機制，有效應(yīng)對規(guī)劃實施過程中出現(xiàn)的重大問題，形成監(jiān)督合力，推動規(guī)劃目標任務(wù)落實。
