(阜新市)阜新市人民政府關于印發(fā)阜新市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案的通知
各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
現(xiàn)將《阜新市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》印發(fā)給你們，請結合實際，認真貫徹落實。?
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阜新市人民政府
2019年9月30日
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阜新市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療
保險制度實施方案?
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）和《遼寧省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施意見》（遼政發(fā)〔2019〕12號）文件精神，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度”），結合我市實際，制定本方案。
一、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，深入貫徹習近平總書記在遼寧考察時和在深入推進東北振興座談會上重要講話精神，補齊民生短板，解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障領域發(fā)展不平衡、不充分的問題，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推動保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
（二）基本原則
1.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、保障公平。堅持籌資水平、待遇標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，科學設計城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險制度框架，致力于消除城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差距和政策差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保和大病保險待遇。
2.系統(tǒng)規(guī)劃、協(xié)調發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，積極推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助以及商業(yè)健康保險的有效銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
3.完善機制、提升效能。加快做實市級統(tǒng)籌，增強基金抗風險能力和管理效能。深入推進支付方式改革，建立規(guī)范高效的基金支付機制。整合優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務體系和信息管理系統(tǒng)，提升經(jīng)辦服務的質量和效率。
4.平穩(wěn)過渡、有序推進。結合實際，全面分析研判，周密部署，制定實施配套政策。加強整合前后各項工作的銜接，妥善處理整合中出現(xiàn)的問題，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保新制度平穩(wěn)入軌運行。
（三）主要目標
2019年底前，完成市轄區(qū)市級統(tǒng)籌、整合經(jīng)辦服務、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、2020年個人籌資等各項準備工作；2020年1月1日起，全市范圍內實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險制度，實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理統(tǒng)一。
二、整合基本醫(yī)保制度
（一）統(tǒng)一覆蓋范圍
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農民工和靈活就業(yè)人員應依法參加職工基本醫(yī)療保險，確有特殊困難的可按照有關規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。制度統(tǒng)一過程中，要鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面，確保參保率不低于現(xiàn)有水平，參保連續(xù)穩(wěn)定，做到應保盡保；完善新生兒、兒童、學生、貧困人口以及農民工等人群參保登記和繳費辦法，避免重復參保。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保具體參保辦法由市醫(yī)療保障行政部門制定。
（二）統(tǒng)一籌資標準
繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。建立與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制，同時根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行情況適時調整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費籌資標準。合理劃分政府和個人的籌資責任，在提高財政補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。切實做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保籌資工作，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作納入縣、區(qū)政府工作考核內容。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助資金除中央、省財政補貼的部分外，其余部分按政策由市、縣區(qū)分級承擔納入各級財政年度預算并及時、足額撥付到位。對城鄉(xiāng)低保對象、特困人員以及建檔立卡貧困人口等貧困群體參保的個人繳費部分，繼續(xù)給予補助。
（三）統(tǒng)一保障待遇
遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)居民保障待遇，統(tǒng)一保障范圍和支付標準。綜合考慮全市經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療機構等級、醫(yī)療消費水平、籌資標準、物價指數(shù)等因素，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金普通門診、特慢病門診和住院醫(yī)保起付線、支付比例、最高支付限額、重大疾病保障范圍等待遇標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，對統(tǒng)籌區(qū)域內符合規(guī)定的轉診住院患者連續(xù)計算起付線。完善不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保差異化支付政策，促進分級診療。
（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄
全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄及相關規(guī)定，并按照國家、省有關要求實施動態(tài)調整。推進醫(yī)保目錄標準化和信息化建設。對于整合前已在新農合普遍實施，整合后未列入基本醫(yī)保目錄且無法替代的個別保障項目，經(jīng)省級醫(yī)療保障、財政等部門確認后，納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。
（五）統(tǒng)一定點管理
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，探索實施區(qū)域定點醫(yī)療機構規(guī)劃管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制，對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策。著力深化“放管服”改革，簡化定點醫(yī)藥機構協(xié)議簽訂程序，加強事中事后監(jiān)督，切實做好基金結算、清算工作，確保資金及時足額支付。按照先納入后規(guī)范的原則，將全市原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合定點醫(yī)藥機構，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍，并在2019年底前按協(xié)議管理的有關要求完成信息系統(tǒng)接入和服務協(xié)議簽訂等工作。
（六）統(tǒng)一基金管理
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；皙毩⒑怂恪艄芾?，任何單位和個人不得擠占挪用，不得違規(guī)投資運營。嚴格按照相關規(guī)定做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金的清算、審計、劃轉、合并等工作。
加強全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A算管理，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理控制基金當年結余率和累計結余。根據(jù)基金運行情況，合理確定預撥定點醫(yī)療機構周轉金比例，確保應支付費用及時足額撥付。
三、統(tǒng)一大病保險政策
整合城鄉(xiāng)大病保險制度，在市級行政區(qū)域內統(tǒng)一籌資標準、待遇政策和管理服務。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險起付線，按上一年度全市城鄉(xiāng)居民加權人均可支配收入的50%確定；城鄉(xiāng)居民大病保險最低支付比例為60%，合規(guī)醫(yī)療費用每增加5萬元支付比例提高5%，最高支付比例為70%；城鄉(xiāng)居民大病保險醫(yī)療費用補償不設封頂線。加強大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、醫(yī)療救助以及商業(yè)補充醫(yī)療保險等各項制度的有效銜接，共同發(fā)揮托底保障功能和精準扶貧作用。
規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險招標投標與合同管理，通過市政府統(tǒng)一招標方式確定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構。加強對商業(yè)保險機構服務行為的監(jiān)管，督促商業(yè)保險機構提高管理服務效率，優(yōu)化服務流程，全面實現(xiàn)一單制結算。
四、提升管理服務效能
（一）做實市級統(tǒng)籌
堅持政府主導、基金共濟、區(qū)域協(xié)調發(fā)展原則，全面做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。2019年底前，市級行政區(qū)實現(xiàn)基金管理、政策制度、醫(yī)療服務協(xié)議管理、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一，并設立市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦簦ɑ蜇斦舴仲~戶）；2020年底前，全市實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，全面做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，并同步做實城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌?？h、區(qū)政府要夯實管理責任，認真做好參保登記、財政補助和基金監(jiān)管等工作，共同保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩?
（二）健全經(jīng)辦服務體系
理順醫(yī)保管理體制，縣、區(qū)政府明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政管理部門和職能，一體化的經(jīng)辦服務。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構加強經(jīng)辦隊伍能力素質建設，改進服務手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦服務流程，建立健全內部控制和風險管理制度。市級醫(yī)保行政部門要加強行政監(jiān)督和業(yè)務指導，推動建立權責清晰、管理規(guī)范、運行高效、監(jiān)督制約到位的經(jīng)辦服務體系。
（三）加強信息系統(tǒng)建設
按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)，確定醫(yī)療保障信息化建設標準，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展，全面推進基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結算。推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)、民政部門社會救助信息系統(tǒng)、扶貧部門建檔立卡貧困人口信息管理系統(tǒng)等的業(yè)務協(xié)同和信息共享。完善異地就醫(yī)直接結算信息系統(tǒng)，實施統(tǒng)一的管理辦法和經(jīng)辦流程，將提供異地就醫(yī)結算服務納入定點醫(yī)療機構服務協(xié)議內容。
（四）推進支付方式改革
結合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、“點數(shù)法”分值付費、總額預付等多種方式相結合的復合支付方式，探索按疾病診斷相關分組付費（DRGs），控制醫(yī)療費用不合理增長。
五、防控基金風險
（一）加強醫(yī)保基金監(jiān)管
堅決打擊欺詐騙保行為，保持高壓態(tài)勢，切實保障基金安全。創(chuàng)新監(jiān)管方式，通過智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查、人臉識別等信息技術手段，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構監(jiān)督檢查全覆蓋，提升監(jiān)管實效。建立完善舉報平臺，規(guī)范舉報處理流程，落實舉報獎勵措施。加強行政執(zhí)法與刑事司法銜接，推進依法監(jiān)管、部門聯(lián)動綜合監(jiān)管。推進誠信體系建設，促進行業(yè)自律，鼓勵社會力量參與監(jiān)督。
（二）防控基金運行風險
加強基金預決算管理，對基金運行實行動態(tài)分析監(jiān)控，健全風險預警、評估、化解機制及預案，建立與籌資水平和基金結余相適應的待遇動態(tài)調整機制，堅決守住基金不發(fā)生系統(tǒng)性風險的安全底線，確保基金安全可持續(xù)。
（三）規(guī)范醫(yī)療服務行為
充分運用行政和法律手段，加強醫(yī)療服務行為監(jiān)管，推進醫(yī)保智能審核和電子病歷應用，遏制過度治療、過度檢查、低標準入院、分解住院等違規(guī)行為。嚴格執(zhí)行醫(yī)保服務協(xié)議，促進定點醫(yī)療機構合理診療、合理用藥。
六、組織實施
（一）組織領導
成立阜新市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作領導小組，組長由市委常委、常務副市長郝建軍擔任，副組長由市政府副秘書長劉文學、市醫(yī)保局局長鄒德軍擔任；成員為市教育局副局長杜娟、市民政局副局長那業(yè)富、市財政局副局長張鐵、市人力資源社會保障局副局長趙桂華、市衛(wèi)健委副主任祝榮才、市退役軍人局副局長張文選、市扶貧辦副主任岳景宏、市醫(yī)保局副局長史旭明、市稅務局總經(jīng)濟師張力、阜新銀保監(jiān)分局副局長王恩廣、市醫(yī)保事務服務中心主任王群、阜蒙縣副縣長陳偉、彰武縣常務副縣長常東旭、海州區(qū)常務副區(qū)長王蕾、細河區(qū)常務副區(qū)長白皓、太平區(qū)副區(qū)長張際雄、新邱區(qū)常務副區(qū)長王柱、清河門區(qū)常務副區(qū)長王銳；領導小組辦公室設在市醫(yī)保局，負責領導小組日常工作，辦公室主任由市醫(yī)保局局長鄒德軍兼任。城鄉(xiāng)整合任務完成后，領導小組自行撤銷。
（二）責任分工
1.各縣區(qū)政府負責組織做好參保登記和保費征繳工作，確保應保盡保，同時做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金結余上解市財政專戶工作，并將以上工作納入政府績效考核。
2.市醫(yī)保部門牽頭負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的組織實施，做好配套政策制定、業(yè)務指導、組織協(xié)調縣區(qū)政府城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y余上解等工作；縣級醫(yī)保部門和各區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合銜接和落實工作。
3.市財政部門負責做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助資金籌集及基金撥付工作，會同相關部門做好基金監(jiān)管工作。
4.市稅務部門負責做好參保居民的繳費工作，與醫(yī)保經(jīng)辦機構緊密配合，雙方盡快實現(xiàn)信息共享。
5.市衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為，協(xié)助做好統(tǒng)一基金管理和經(jīng)辦機構整合等工作，同時與醫(yī)保經(jīng)辦機構實現(xiàn)相關信息數(shù)據(jù)共享。
6.市人力資源社會保障部門負責協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設、數(shù)據(jù)共享和社會保障卡發(fā)放等相關工作。
7.市教育、民政、扶貧辦、退役軍人服務等部門負責協(xié)助做好學生、低保特困等人群、建檔立卡貧困人口和退役安置軍人等特定群體的參保組織工作并實現(xiàn)與醫(yī)保部門相關信息共享。
8.阜新銀保監(jiān)部門負責加強對承辦城鄉(xiāng)居民大病保險、商業(yè)保險機構的經(jīng)營資質、服務質量和市場行為監(jiān)管工作。 ?????
（三）穩(wěn)妥實施
各縣區(qū)政府和各成員單位要按照整合工作要求，采取切實有效措施，狠抓責任落實，確保整合工作平穩(wěn)有序推進。市醫(yī)保局要建立定期調度和通報制度，會同相關部門積極協(xié)調解決整合工作中遇到的問題。
（四）宣傳工作
充分利用各種媒介媒體，加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，以簡明易懂的方式讓參保居民了解參保政策、醫(yī)療保障權益和經(jīng)辦服務流程。積極回應社會關切，妥善解決可能出現(xiàn)的問題和矛盾，合理引導社會預期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。
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圖解——阜新市人民政府關于印發(fā)阜新市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案的通知?
