(沈陽市)沈陽市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃
為深入貫徹黨中央關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的精神，全面落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》和《沈陽市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》等文件要求，為推動(dòng)沈陽醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展和健康沈陽建設(shè)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)劃。
一、規(guī)劃編制背景
（一）黨中央國務(wù)院的決策部署。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作。黨的十九大以來，習(xí)近平總書記五次主持中央深改委會(huì)議，專題研究醫(yī)保工作。習(xí)近平總書記指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度的多層次醫(yī)療保障體系。黨的十九大報(bào)告提出，要完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，全面建立中國特色醫(yī)療保障制度。十九屆四中全會(huì)提出，要堅(jiān)持和完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的民生保障制度。十九屆五中全會(huì)明確了健全多層次社會(huì)保障體系、健全籌資和待遇調(diào)整機(jī)制、積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等要求，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展指明了方向?！敖】抵袊?030”綱要提出“共建共享、全民健康”是建設(shè)健康中國的戰(zhàn)略主題，共建共享是基本路徑，全民健康是根本目的。提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)更高水平的全民健康，就需要充分發(fā)揮醫(yī)療保障的“再分配”作用，通過醫(yī)療保障事業(yè)的不斷發(fā)展推動(dòng)“健康中國”戰(zhàn)略的實(shí)施。
（二）建設(shè)健康城市的現(xiàn)實(shí)要求。市委、市政府堅(jiān)持以人民為中心，始終把人民群眾的獲得感、幸福感、安全感作為衡量各項(xiàng)工作的重要標(biāo)尺，全力辦好惠民實(shí)事，努力建設(shè)人民滿意的幸福城市。推進(jìn)新時(shí)代沈陽全面振興、全方位振興，“開展健康沈陽行動(dòng)，打造健康沈陽品牌”與貫徹新發(fā)展理念高度一致，與國家醫(yī)療保障改革服務(wù)支撐全面推進(jìn)健康中國建設(shè)的目標(biāo)契合，與沈陽努力建設(shè)國家中心城市同向發(fā)力，為沈陽市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展帶來新的重大機(jī)遇。
二、“十三五”時(shí)期的工作回顧
（一）“十三五”時(shí)期主要成績
“十三五”時(shí)期，是我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展重大變革時(shí)期，為貫徹落實(shí)黨中央深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革的重大決策部署，市委、市政府組建沈陽市醫(yī)療保障局，開啟了我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的新篇章。“十三五”時(shí)期各項(xiàng)任務(wù)全面完成。
完善醫(yī)療保障制度建設(shè)。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成。全面整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌管理，在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理和機(jī)構(gòu)人員方面實(shí)現(xiàn)“七統(tǒng)一”。職工醫(yī)保與生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，基金共濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力顯著增強(qiáng)。規(guī)范醫(yī)療救助制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算，醫(yī)保扶貧成效明顯，緊緊圍繞“基本醫(yī)療有保障”的目標(biāo)，助力打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。
基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。建立參保數(shù)據(jù)比對工作機(jī)制，摸清應(yīng)參保、特別是困難群體的底數(shù)，精準(zhǔn)推進(jìn)重點(diǎn)群體參保工作。截至2020年末，我市基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到741.5萬人，其中，職工醫(yī)保人數(shù)355.1萬人，居民醫(yī)保人數(shù)386.4萬人，與2015年參保人數(shù)699.6萬人相比，增加了42萬人，增長幅度達(dá)到6%，全市基本醫(yī)保參保率保持在95%以上。
醫(yī)保待遇水平不斷提高。逐年提高居民醫(yī)保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由2015年的每人每年380元提高到550元，提高幅度達(dá)到45%。推進(jìn)職工及居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，落實(shí)居民醫(yī)?！案哐獕骸⑻悄虿 遍T診用藥保障政策。逐步擴(kuò)大門診特慢病、危急重癥門（急）診搶救、國家談判高值藥品門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付的范圍，進(jìn)一步減輕參保人員門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額由10萬元提高到15萬元。職工大額補(bǔ)助保險(xiǎn)最高限額由35萬元提高到45萬元，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由每人每年25元提高到70元，大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)封頂線。醫(yī)保范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例職工醫(yī)保為79.8%，居民醫(yī)保為68.4%。實(shí)現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。我市作為“4+7”試點(diǎn)城市開展藥品集中采購，中選藥品順利實(shí)施帶量集中采購，按照國家和省醫(yī)保局部署，使藥品帶量采購常態(tài)化，通過動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格而使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)更加合理。
醫(yī)保支付能力持續(xù)增強(qiáng)。持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，開展以疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）為主、按定額、病種、人頭、床日等的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，形成可復(fù)制、可推廣的醫(yī)保支付經(jīng)驗(yàn)。DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院由9家擴(kuò)大到30家，險(xiǎn)種由職工醫(yī)保覆蓋到居民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)行DRG付費(fèi)與CHS-DRG模擬付費(fèi)雙軌并行管理，基金使用效率由平均66%增至99%，輕癥住院人次得到有效控制，醫(yī)保支付能力持續(xù)增強(qiáng)。
醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)不斷加強(qiáng)。開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，創(chuàng)新網(wǎng)上辦事模式，搭建醫(yī)保網(wǎng)辦系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保續(xù)保、申報(bào)核定、個(gè)人權(quán)益信息查詢、“兩定”機(jī)構(gòu)申報(bào)等業(yè)務(wù)的“不見面”辦理；推出沈陽智慧醫(yī)保APP、智慧醫(yī)保微信公眾號移動(dòng)端服務(wù)平臺(tái)，開展醫(yī)保“掌上辦”便捷服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)自助辦理、預(yù)約掛號、掃碼購藥、診間付費(fèi)、消息推送等功能，全方位滿足了我市參保人員的醫(yī)保服務(wù)需求。開通96856語音電話系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?？娫拻焓А①~戶和待遇信息查詢、門診統(tǒng)籌定點(diǎn)設(shè)置、業(yè)務(wù)預(yù)約、政策來電咨詢等31項(xiàng)功能。
基金監(jiān)管成效顯著提升?；鹗罩Э傮w平衡，運(yùn)行情況良好。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，高壓態(tài)勢打擊欺詐騙保行為，實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控與實(shí)地檢查有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)全過程監(jiān)管，嚴(yán)肅查處大案要案等。
疫情防控救治及時(shí)有效。落實(shí)“兩個(gè)確保”，實(shí)現(xiàn)“三個(gè)等同”，向定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)撥付應(yīng)急周轉(zhuǎn)金4550萬元，向符合條件的公立定點(diǎn)醫(yī)院撥付過渡周轉(zhuǎn)金6.78億元。全力保障沈城百姓新冠病毒疫苗接種，按照我市2020年12月份參保人數(shù)741.5萬人、疫苗費(fèi)用180元/人、接種費(fèi)用20元/人的標(biāo)準(zhǔn)，按80%比例核算全年預(yù)算資金11.9億元。
疫后助力市場經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇貢獻(xiàn)突出。疫情期間制定企業(yè)減征政策，對企業(yè)職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)部分減半征收，在保證參保人員待遇不受影響的前提下，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定社會(huì)預(yù)期，支持企業(yè)復(fù)工、復(fù)產(chǎn)和穩(wěn)崗，職工醫(yī)保企業(yè)減半征收核定戶數(shù)9.4萬戶、人數(shù)144.7萬人、金額14.7億元。同時(shí)，協(xié)調(diào)多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，向醫(yī)大一院、盛京醫(yī)院等141家醫(yī)院共11.96萬名一線防疫醫(yī)護(hù)人員捐贈(zèng)商業(yè)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額最高為50萬元/人，總保額達(dá)348億元。
（二）“十三五”時(shí)期存在的問題
“十三五”時(shí)期我市醫(yī)療保障事業(yè)取得了較大成績，得到了上級黨委政府和社會(huì)各界的肯定，但對照黨中央國務(wù)院的決策部署和人民美好生活需要尚有差距。
基金可持續(xù)運(yùn)行壓力較大。我市職工醫(yī)保撫養(yǎng)比為1.47：1，僅為全國平均水平的一半。從基金收入看，參保擴(kuò)面空間有限，基金收入難以大幅增長；從基金支出看，群眾醫(yī)療需求呈剛性增長趨勢，隨著放開二胎、三胎政策后的生育基金支出及老年群體醫(yī)療費(fèi)用的增長，給醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行帶來較大壓力。
新業(yè)態(tài)就業(yè)者的參保權(quán)益問題?；ヂ?lián)網(wǎng)共享經(jīng)濟(jì)催生了網(wǎng)約車司機(jī)、快遞外賣騎手、網(wǎng)絡(luò)主播等新行業(yè)，由于勞動(dòng)關(guān)系不穩(wěn)定、平臺(tái)企業(yè)責(zé)任缺位等原因，龐大的新業(yè)態(tài)就業(yè)人員普遍存在參加職工醫(yī)保的動(dòng)力不足和時(shí)常斷繳問題，亟待各方綜合發(fā)力，完善相關(guān)社會(huì)保障政策法規(guī)。
醫(yī)保治理體系還不完善。《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》部署了七大方面的改革任務(wù)，賦予醫(yī)保工作更多職責(zé)，但現(xiàn)有機(jī)構(gòu)編制與工作職能匹配度還不夠，縣（市）機(jī)構(gòu)設(shè)置與市級統(tǒng)籌管理模式不協(xié)調(diào)，基金監(jiān)管力量相對薄弱等矛盾較為突出，機(jī)構(gòu)改革有待繼續(xù)推進(jìn)。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力不平衡。醫(yī)保工作涉及利益主體多，基金監(jiān)管形勢復(fù)雜、難度加大。監(jiān)督執(zhí)法人員嚴(yán)重不足，監(jiān)督執(zhí)法人員專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，犯罪分子的作案手段日趨多樣化、隱蔽化，執(zhí)法人員監(jiān)管措施和防范手段的單一，都嚴(yán)重影響了打擊騙保行動(dòng)的深入開展。
三、“十四五”時(shí)期面臨的形勢
《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了醫(yī)療保障制度改革的總體思路、發(fā)展目標(biāo)和工作任務(wù)，對我市編制“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃具有重要指導(dǎo)意義?！笆奈濉睍r(shí)期是我國全面建成小康社會(huì)的鞏固期，是由全面建成小康社會(huì)向基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化邁進(jìn)的第一個(gè)五年，是實(shí)現(xiàn)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵期，是全民醫(yī)療保障的第一個(gè)五年規(guī)劃。隨著我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)入新的階段，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展在“十三五”時(shí)期打下的良好基礎(chǔ)上，既面臨著各級政府及社會(huì)各界的高度關(guān)注，也面對著人民群眾對美好健康生活提出的多層次、多樣化的需求挑戰(zhàn)。當(dāng)前，人口深度老齡化、疾病譜變化以及醫(yī)藥服務(wù)供需矛盾等因素給人民健康形勢帶來挑戰(zhàn)，迫切需要在大健康、大保障理念的引領(lǐng)下，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與，堅(jiān)持全程保障、改革創(chuàng)新、均衡發(fā)展、公平可及、共建共享的原則，在更高層次、更全方位、更寬領(lǐng)域?yàn)榻】瞪蜿栃袆?dòng)提供高質(zhì)量醫(yī)療保障服務(wù)。
四、“十四五”時(shí)期總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大、十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，以及習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障與健康中國建設(shè)有關(guān)重要講話精神，按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出的“1+4+2”總體改革框架要求，堅(jiān)持以人民健康為中心，謀劃好我市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，保障人民群眾獲得公平、可及、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)的保障目標(biāo)。
（二）基本原則
——堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)、集中統(tǒng)一。始終堅(jiān)持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，強(qiáng)化制度剛性約束，牢牢把握新發(fā)展階段要求，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。
——堅(jiān)持政府主導(dǎo)、協(xié)同高效。統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調(diào)推進(jìn)，匯聚改革合力，有效整合社會(huì)資源，建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系。增強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。
——堅(jiān)持人民至上、應(yīng)保盡保。基本醫(yī)療保險(xiǎn)依法覆蓋全民，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)。增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會(huì)公平，推進(jìn)共同富裕。
——堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)。提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)。
——堅(jiān)持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，提高醫(yī)保治理社會(huì)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化和智能化水平。
（三）發(fā)展目標(biāo)
開展健康沈陽行動(dòng)，打造健康沈陽品牌，推動(dòng)以“治病為中心”向以“人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，將按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的原則，以降藥價(jià)為突破口，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、薪酬制度、醫(yī)保支付以及精細(xì)化管理等綜合改革，確保群眾負(fù)擔(dān)總體穩(wěn)定、醫(yī)?；鹂沙惺堋⒍c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康發(fā)展可持續(xù)。充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，加快推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，構(gòu)建協(xié)同高效的醫(yī)保治理體系，著力解決群眾看病難、看病貴的問題，實(shí)現(xiàn)人人享有更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)、優(yōu)質(zhì)高效的全方位全周期醫(yī)療保障服務(wù)，我市醫(yī)療保障發(fā)展事業(yè)保持在全國前列。“十四五”時(shí)期，醫(yī)療保障制度建設(shè)將在發(fā)揮分散疾病風(fēng)險(xiǎn)功能的基礎(chǔ)上，更加關(guān)注多層次與整體性的健康保障需求，進(jìn)一步增強(qiáng)參保人員的獲得感。到2025年，基本形成公平適度的待遇保障機(jī)制，群眾更加公平享有醫(yī)?；緳?quán)益初步實(shí)現(xiàn)。
進(jìn)一步提高保障水平，打造公平醫(yī)保。完善參保繳費(fèi)政策，參保人員、用人單位和政府等各方責(zé)任更加均衡，全面建立可持續(xù)的籌資機(jī)制，進(jìn)一步完善新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的參保繳費(fèi)政策，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到80%和70%以上，穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。協(xié)同推進(jìn)省級統(tǒng)籌，推動(dòng)待遇政策公平統(tǒng)一，醫(yī)保制度碎片化問題解決取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。
進(jìn)一步深化供給側(cè)改革，打造協(xié)同醫(yī)保。持續(xù)推進(jìn)多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式改革，不斷完善按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)的國家試點(diǎn)改革任務(wù)。探索符合市情的門診付費(fèi)方式，做好普通門診、門診慢特病、住院付費(fèi)的有效銜接，以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和采購機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整更加靈敏有度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，打造智慧醫(yī)保。全面推廣沈陽智慧醫(yī)保平臺(tái)，將醫(yī)保公共服務(wù)惠及全市群眾。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)更加便捷，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，不斷提升公共服務(wù)均等化水平。
進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管成效，打造法治醫(yī)保。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制，完善智慧監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)，開展具有針對性的各類專項(xiàng)整治活動(dòng)。行政執(zhí)法更加規(guī)范，醫(yī)療保障制度法治化程度明顯提升。全社會(huì)醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)，充分發(fā)揮行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督作用。
進(jìn)一步防控基金風(fēng)險(xiǎn)，打造安全醫(yī)保。健全基金監(jiān)管體制機(jī)制，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。確保基金運(yùn)行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強(qiáng)化，防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制基本建立，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實(shí)。
進(jìn)一步提升群眾福祉，打造健康醫(yī)保。推動(dòng)健康沈陽醫(yī)保行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)居民的健康管理與危急救治相統(tǒng)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)提升與分級診療相統(tǒng)一、基金管理的安全規(guī)范與精準(zhǔn)高效相統(tǒng)一，人民群眾就醫(yī)滿意度明顯提升。
五、“十四五”時(shí)期主要任務(wù)
到2025年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。完善醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)保管理服務(wù)支撐體系，建立健全統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)。全面深入推進(jìn)支付方式改革，完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，實(shí)行多元復(fù)合式支付方式改革。常態(tài)化制度化推進(jìn)國家藥品和醫(yī)用耗材帶量采購，建立健全靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。加快推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革，建立健全監(jiān)督檢查制度，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障人才隊(duì)伍建設(shè)，打造忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)專業(yè)化干部隊(duì)伍。
（一）健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整機(jī)制，健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度
完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。完善覆蓋全民依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大參保覆蓋面，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防控風(fēng)險(xiǎn)，做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，規(guī)范醫(yī)保支付政策。根據(jù)國家統(tǒng)一部署，利用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)實(shí)時(shí)核對功能，及時(shí)查詢參保人繳費(fèi)狀態(tài)。聯(lián)合稅務(wù)部門完善參保繳費(fèi)服務(wù)，減少重復(fù)參保繳費(fèi)，加大參保繳費(fèi)宣傳引導(dǎo)力度，拓展多樣化的參保繳費(fèi)渠道，提高參保繳費(fèi)政策知曉度，提升服務(wù)便利性。
改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
落實(shí)待遇清單管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單管理制度，明確“?；尽钡膬?nèi)涵、待遇邊界政策調(diào)整的權(quán)限、決策制定的程序，完善與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整機(jī)制。適時(shí)調(diào)整職工醫(yī)保慢性病、特殊疾病、特殊檢查治療項(xiàng)目的待遇和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
健全重特大疾病保險(xiǎn)制度。完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制，強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，合理確定大病保險(xiǎn)基金支出范圍和標(biāo)準(zhǔn)，鞏固大病保險(xiǎn)報(bào)銷水平。健全困難群眾大病保險(xiǎn)傾斜機(jī)制，梯次減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。規(guī)范大病保險(xiǎn)管理模式，提高經(jīng)辦服務(wù)能力，加強(qiáng)資金使用監(jiān)管。穩(wěn)步提高大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，逐步提升保障水平。
完善重大疫情醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制。建立重大疫情救治周轉(zhuǎn)金制度，依據(jù)疫情醫(yī)療救治需要及時(shí)向救治機(jī)構(gòu)預(yù)撥周轉(zhuǎn)金，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。健全重大疫情防控醫(yī)保支付政策，按照省局要求及時(shí)將疫情救治所需藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目臨時(shí)納入醫(yī)保支付范圍。統(tǒng)籌醫(yī)保基金與公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施差別化支付政策，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障功能，全面實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算，住院醫(yī)療救助比例達(dá)到70%。有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，推動(dòng)建立防止因病致貧返貧長效機(jī)制。建立醫(yī)療救助對象精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，全面落實(shí)低保對象、特困供養(yǎng)人員等重點(diǎn)救助對象參保補(bǔ)助政策，完善救助對象動(dòng)態(tài)核查機(jī)制，將符合條件的救助對象及時(shí)納入救助范圍。進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)療救助政策，完善醫(yī)療救助協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例，提升困難群眾重大疾病醫(yī)療費(fèi)用救助水平。
發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，推進(jìn)“醫(yī)保+商保”融合發(fā)展，探索健康保險(xiǎn)發(fā)展新模式，支持各類主體開發(fā)、設(shè)計(jì)以職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保者為對象，投保無年齡、健康狀況、職業(yè)類型等前置條件，保費(fèi)與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤的產(chǎn)品。積極推動(dòng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理相互促進(jìn)，提升商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)水平，優(yōu)化商業(yè)健康險(xiǎn)理賠流程，逐步推動(dòng)實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)產(chǎn)品的性價(jià)比高、可及性強(qiáng)，提升參保對象滿意度。探索推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算。
鞏固醫(yī)保扶貧成果。鞏固完善大病保險(xiǎn)傾斜支付政策，對農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)起付線降低50%、報(bào)銷比例達(dá)到70%，不設(shè)置封頂線。加強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障力度，分類分檔細(xì)化貧困人口救助方案，確保農(nóng)村貧困人口政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用救助比例達(dá)到70%，保持過渡期內(nèi)醫(yī)保扶貧政策相對穩(wěn)定。持續(xù)完善農(nóng)村貧困人口參保機(jī)制，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保必保，鞏固醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，便于農(nóng)村貧困人口享受待遇。
建立長期護(hù)理保險(xiǎn)框架。按照國家醫(yī)保局關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)的總體部署和要求，在“十四五”時(shí)期，基本形成適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架。堅(jiān)持保障基本，低水平起步，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，探索可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制，提升保障效能和管理水平。堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好與相關(guān)社會(huì)保障制度及商業(yè)保險(xiǎn)的功能銜接，探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。健全長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系。完善管理服務(wù)機(jī)制，引入社會(huì)力量參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。
（二）健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警
建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制。健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，健全居民醫(yī)?；鸱€(wěn)健可持續(xù)籌資機(jī)制，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照國家要求同步調(diào)整。非就業(yè)人員參加居民醫(yī)保個(gè)人按標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，政府按規(guī)定補(bǔ)助，落實(shí)國家、省確定的年度城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，均衡個(gè)人、政府籌資繳費(fèi)責(zé)任，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)的比例控制在2：1以下。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，逐步完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，非我市戶籍的靈活就業(yè)人員，未參加職工醫(yī)保的，可持居住證參加居民醫(yī)保。職工醫(yī)保由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金承受能力等情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，配合推動(dòng)落實(shí)省級統(tǒng)籌。
加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理和動(dòng)態(tài)監(jiān)控。完善醫(yī)?；痤A(yù)算編制和管理辦法，樹立預(yù)算管理在基金管理中的核心地位。組建基金精算團(tuán)隊(duì)，選取經(jīng)濟(jì)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、數(shù)學(xué)、計(jì)算機(jī)、醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員，專職從事醫(yī)保基金精算工作。通過調(diào)研學(xué)習(xí)、參加培訓(xùn)等途徑提升基金精算工作能力，建立醫(yī)?；疬\(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。對基金運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行季度、年度分析，出臺(tái)精算報(bào)告。對異常數(shù)據(jù)進(jìn)行核查處理，一經(jīng)查實(shí)約談定點(diǎn)單位進(jìn)行后續(xù)處理，處理完結(jié)后做好資料歸檔，使精算分析工作程序化、規(guī)范化運(yùn)行。對醫(yī)?；鹗杖搿⒅С?、結(jié)余數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析。完善醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)，重點(diǎn)對門診、住院、異地就醫(yī)在醫(yī)療費(fèi)用、就診人次、次均費(fèi)用、費(fèi)用增長率等指標(biāo)進(jìn)行稽核和數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)基金潛在風(fēng)險(xiǎn)，助力基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行可持續(xù)。
（三）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付方式改革
嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省醫(yī)保局相關(guān)政策規(guī)定和醫(yī)保目錄管理權(quán)限，建立醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。做好國家談判藥品落地執(zhí)行，進(jìn)一步完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療保險(xiǎn)雙通道管理工作，拓寬國家談判藥品使用渠道。嚴(yán)格執(zhí)行省統(tǒng)一的集中采購藥品、耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的導(dǎo)向性作用。
持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。推進(jìn)以按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)為主，按床日、按病種、按人頭付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。全面啟動(dòng)建設(shè)DRG改革國家示范區(qū)，按照國家醫(yī)保局DRG（DIP）支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，聚焦抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同四個(gè)方面，結(jié)合我市實(shí)際做好國家醫(yī)保CHS-DRG全病組付費(fèi)管理工作，制定沈陽健康醫(yī)保行動(dòng)計(jì)劃，在三年試點(diǎn)（2019-2021年）成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持全險(xiǎn)種全病組付費(fèi)，持續(xù)擴(kuò)大醫(yī)?；鹑娓采w，以2022年、2023年、2024年三年安排實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)住院醫(yī)?；鹬С稣急炔坏陀?0%、75%、80%。規(guī)范醫(yī)療康復(fù)、精神疾病等按床日付費(fèi)的管理；不斷完善普通門診與家庭醫(yī)生簽約有效銜接的人頭付費(fèi)方式；總結(jié)并推廣緊密型醫(yī)共體醫(yī)保綜合改革經(jīng)驗(yàn)，完善總額預(yù)付機(jī)制，強(qiáng)化對基金使用的考核管理，依據(jù)考核結(jié)果實(shí)施結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。結(jié)合我市實(shí)際，探索日間手術(shù)、日間化療、符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，鼓勵(lì)中西醫(yī)同病同效同價(jià)，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)；結(jié)合門診共濟(jì)和個(gè)人賬戶改革，深化DRG支付改革，探索門診APG付費(fèi)管理。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，助推分級診療的形成，建立醫(yī)?；鸬募?lì)約束機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力。
建立健全協(xié)商談判機(jī)制。堅(jiān)持醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，不斷完善總額預(yù)算編制機(jī)制。實(shí)行住院與門診分項(xiàng)預(yù)算機(jī)制，建立針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤機(jī)制，醫(yī)保基金預(yù)算及結(jié)算管理機(jī)制。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，全面實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病例傳輸。
（四）扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
常態(tài)化制度化實(shí)施國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。按照國家組織、聯(lián)盟采購、平臺(tái)操作的總體思路，以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為集中采購主體，認(rèn)真落實(shí)國家和省醫(yī)保局的總體部署，堅(jiān)持帶量采購、以量換價(jià)，招采合一、保證使用，確保質(zhì)量、保障供應(yīng)，保證回款、降低交易成本，依托國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購、省際聯(lián)盟、遼寧省藥品和醫(yī)用耗材集中采購聯(lián)盟等形式，分類分批推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材帶量采購，實(shí)現(xiàn)減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)、凈化藥品流通環(huán)境、改善醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)、支持公立醫(yī)院改革的目標(biāo)。
建立藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購動(dòng)態(tài)監(jiān)測和激勵(lì)機(jī)制。建立和完善藥品的種類和價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制以及部門聯(lián)動(dòng)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測機(jī)制，從藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多維度開展醫(yī)藥價(jià)格和藥品供應(yīng)保障信息監(jiān)測，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)集采任務(wù)中出現(xiàn)的供應(yīng)不及時(shí)等情況做到早發(fā)現(xiàn)、早反饋、早建議，切實(shí)保障藥品臨床需求。建立藥品和醫(yī)用耗材集中采購周轉(zhuǎn)金預(yù)付制度，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)回款。完善與集中帶量采購相配套的激勵(lì)約束機(jī)制，認(rèn)真落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集中采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，合理分配結(jié)余留用資金，主要用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員績效，激勵(lì)其合理用藥、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。
建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，充分發(fā)揮藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。探索醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革融入醫(yī)改大格局，堅(jiān)持醫(yī)保支付端改革與患者待遇端改革聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、市場監(jiān)管等部門協(xié)作，同步推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革、醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理和薪酬制度改革，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
（五）加快推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革
建立健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費(fèi)，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。
全面建立智能監(jiān)控制度。加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，配合省建立集中統(tǒng)一智能監(jiān)控系統(tǒng)。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用。推進(jìn)異地就醫(yī)、購藥即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。
建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。不斷完善醫(yī)保違法違規(guī)違約行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督。暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，加強(qiáng)隱私保護(hù)，切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全。
建立信用管理制度。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評機(jī)制，將信用評價(jià)結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
建立綜合監(jiān)管制度。建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推行網(wǎng)格化管理。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。對查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門要按照法律法規(guī)規(guī)定和職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個(gè)人從嚴(yán)從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制。
完善社會(huì)監(jiān)督制度。建立完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期公告制度。建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。主動(dòng)邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會(huì)、媒體通氣會(huì)等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。
（六）加強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)
全面貫徹落實(shí)國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化編碼。健全醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機(jī)制。打通國家業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)與醫(yī)保信息平臺(tái)的對接鏈路，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼實(shí)時(shí)在經(jīng)辦系統(tǒng)中自動(dòng)更新。指導(dǎo)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的深度應(yīng)用，全面推進(jìn)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫徹執(zhí)行。加強(qiáng)與人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康等部門在醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化工作的銜接和合作，推動(dòng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。
建立國家、省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)。持續(xù)優(yōu)化運(yùn)行維護(hù)體系，建立健全物理安全、數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全等安全管理體系和云平臺(tái)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)等運(yùn)行維護(hù)體系。以數(shù)據(jù)為核心，結(jié)合實(shí)際業(yè)務(wù)，采用大數(shù)據(jù)算法模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度的統(tǒng)計(jì)分析，為宏觀決策提供數(shù)據(jù)支撐，通過制定智能監(jiān)控規(guī)則和手段，充分發(fā)揮信息統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)性作用，做好醫(yī)保大數(shù)據(jù)收集、挖掘、分析及測算工作，不斷完善醫(yī)保信息平臺(tái)的功能。同時(shí)，按照國家、省市要求，制定安全防護(hù)策略，保障信息安全。推進(jìn)數(shù)據(jù)遷移、清洗等工作，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。深化大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)在宏觀決策分析、醫(yī)療電子票據(jù)等工作中的應(yīng)用，更好服務(wù)醫(yī)保部門科學(xué)決策和便民服務(wù)。
健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，提升人民群眾獲得感。按照打造人民滿意的醫(yī)保公共服務(wù)的目標(biāo)，形成省、市、區(qū)縣（市）、鄉(xiāng)（街道）、村(社區(qū))五級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)保政策落實(shí)，提升人民群眾獲得感與滿意度。做好疫情防控常態(tài)化的經(jīng)辦工作。探索開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)；落實(shí)費(fèi)用預(yù)撥，做好數(shù)據(jù)提取、分析費(fèi)用結(jié)算清算；總結(jié)行之有效的便民舉措在疫情結(jié)束后繼續(xù)執(zhí)行；實(shí)施落實(shí)藥品和耗材集中采購，做好患者識(shí)別確定、支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施、費(fèi)用審核、報(bào)銷支付等保障機(jī)制落地；全面推進(jìn)DRG付費(fèi)，保障參保人獲得價(jià)格合理、質(zhì)量可靠的醫(yī)療服務(wù)；全面推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，進(jìn)一步擴(kuò)大跨省門診直接結(jié)算范圍，做好門診慢特病跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，著力規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，進(jìn)一步簡化備案程序、優(yōu)化備案渠道，推廣APP、微信、電話等“不見面”備案服務(wù)渠道。提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率，到2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)“應(yīng)結(jié)盡結(jié)”。
加強(qiáng)基金監(jiān)管及數(shù)據(jù)分析，助力政策調(diào)整優(yōu)化。做實(shí)參?；A(chǔ)數(shù)據(jù)，強(qiáng)化與稅務(wù)部門的協(xié)同，做好基金征繳工作；加強(qiáng)基金年度預(yù)算、決算及基金報(bào)表編制，構(gòu)建基金運(yùn)行分析體系，建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，確?；鹌椒€(wěn)可持續(xù)運(yùn)行；圍繞基金監(jiān)管治理重點(diǎn)，建立健全內(nèi)控管理制度，形成部門之間、崗位之間、業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控機(jī)制；發(fā)揮醫(yī)保統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)性作用，做好醫(yī)保大數(shù)據(jù)收集、挖掘、分析及測算工作，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量準(zhǔn)確全面、數(shù)據(jù)挖掘分析深入專業(yè)。
優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)方式。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?，將醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)推送到互聯(lián)網(wǎng)端和移動(dòng)終端，推進(jìn)線上線下深度融合；按照國家統(tǒng)一部署，加快醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，大力推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)線上辦理；按照國家要求，踏實(shí)做好15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的信息維護(hù)工作，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，確保編碼統(tǒng)一，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；將現(xiàn)有醫(yī)保服務(wù)電話融入全國醫(yī)保服務(wù)熱線，為參保人和單位提供更加方便快捷的咨詢服務(wù)。
完善行風(fēng)建設(shè)工作體系，規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)行為。打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口，推進(jìn)服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，全面推進(jìn)窗口服務(wù)提質(zhì)增效，為群眾提供良好辦事環(huán)境；按照醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)部署要求，認(rèn)真落實(shí)《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》，制定合理的運(yùn)行規(guī)則、簡化工作環(huán)節(jié)、規(guī)范業(yè)務(wù)操作，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)（含大額、大?。?、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗式辦理、一單式結(jié)算”，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)事項(xiàng)簡化快捷辦理；深入推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算，按照國家、省醫(yī)保局工作要求，不斷擴(kuò)大異地就醫(yī)結(jié)算種類；實(shí)施“好差評”制度，將評價(jià)結(jié)果與員工獎(jiǎng)懲和部門績效考核相關(guān)掛鉤，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦工作理念、制度、作風(fēng)全面變革，實(shí)現(xiàn)全面自我提升。
夯實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦管理基礎(chǔ)，提高醫(yī)保服務(wù)效能。建立與當(dāng)前醫(yī)保制度相適應(yīng)的經(jīng)辦體系，強(qiáng)化經(jīng)辦制度建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦治理體系建設(shè)，做到醫(yī)保公共服務(wù)的便捷化、均等化，探索建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化經(jīng)辦格局；圍繞經(jīng)辦管理服務(wù)工作重要領(lǐng)域開展集中宣傳，提高針對性和時(shí)效性；加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，著力提高干部能力素質(zhì)，加大培訓(xùn)教育力度，打造與新時(shí)代醫(yī)保公共服務(wù)要求相適應(yīng)的，對群眾有溫度的專業(yè)經(jīng)辦隊(duì)伍。
健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。結(jié)合醫(yī)?；鸪惺苣芰Α⑨t(yī)藥供給資源配置、參保人員就醫(yī)購藥需求等，實(shí)施區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局規(guī)劃管理。
（七）推動(dòng)管理體制建設(shè)
按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》關(guān)于“探索推進(jìn)市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理”的部署，根據(jù)國家局、省局指導(dǎo)意見，進(jìn)一步理順管理體制，建立健全權(quán)責(zé)明確、保障有力的醫(yī)保管理體制，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)我市縣級醫(yī)保機(jī)構(gòu)垂直改革，確保新老體制平穩(wěn)過渡。
六、保障措施
醫(yī)療保障制度是實(shí)現(xiàn)群眾“病有所醫(yī)”的關(guān)鍵性制度安排，要充分調(diào)動(dòng)一切積極因素，創(chuàng)造規(guī)劃實(shí)施的必要條件和良好環(huán)境，努力確保規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)如期完成。
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療保障系統(tǒng)各級黨組織要增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”，牢記“國之大者”，將全面從嚴(yán)治黨貫穿于醫(yī)療保障部門黨的建設(shè)和黨內(nèi)生活各方面，健全醫(yī)療保障系統(tǒng)責(zé)任落實(shí)。各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，加強(qiáng)對規(guī)劃實(shí)施情況的跟蹤分析和監(jiān)督檢查，科學(xué)部署，精心組織規(guī)劃實(shí)施，促進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。
（二）加大投入力度。健全醫(yī)療保障資金分配使用管理和項(xiàng)目建設(shè)規(guī)范，加強(qiáng)資金監(jiān)管和績效評價(jià)。加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)人員工作能力和管理水平。加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，充實(shí)醫(yī)保監(jiān)管力量。強(qiáng)化基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，確保醫(yī)保各項(xiàng)工作落到實(shí)處。
（三）完善工作機(jī)制。維護(hù)規(guī)劃的指導(dǎo)性、權(quán)威性和嚴(yán)肅性，加強(qiáng)規(guī)劃管理，確保規(guī)劃有效實(shí)施和全面推進(jìn)。完善監(jiān)督管理協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)和協(xié)同管理，形成醫(yī)療保障深化改革和系統(tǒng)發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力，形成打擊欺詐騙保行為的部門合力，有效提升醫(yī)?；鸢踩Ｕ纤健?span style="display:none">(沈陽市)沈陽市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃
（四）營造良好氛圍。全市各級醫(yī)療保障部門要大力宣傳實(shí)施規(guī)劃的重大意義和規(guī)劃的主要內(nèi)容，扎實(shí)做好醫(yī)保政策解讀和服務(wù)宣傳，提高群眾政策知曉度，及時(shí)傳遞醫(yī)保改革成果和惠民政策。廣泛聽取各方對于規(guī)劃的意見建議，凝聚社會(huì)共識(shí)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)注，合理引導(dǎo)預(yù)期，充分調(diào)動(dòng)各方支持配合醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的積極性和主動(dòng)性，形成社會(huì)關(guān)心支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。
（五）狠抓規(guī)劃實(shí)施。建立健全規(guī)劃實(shí)施監(jiān)測評估機(jī)制、動(dòng)態(tài)調(diào)整修訂機(jī)制，加大督查落實(shí)力度，確保各項(xiàng)任務(wù)和重點(diǎn)項(xiàng)目有效落實(shí)與推進(jìn)。有計(jì)劃、分階段對項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤檢查，重點(diǎn)抓好中期評估和整體評估。建立規(guī)劃實(shí)施預(yù)警機(jī)制，有效應(yīng)對規(guī)劃實(shí)施過程中出現(xiàn)的重大問題。
