荊州市人民政府關(guān)于印發(fā)荊州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展 “十四五”規(guī)劃的通知
依據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕36號(hào)）和《省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)湖北省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃的通知》（鄂政辦發(fā)〔2021〕65號(hào)） 要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)劃。
一、規(guī)劃背景與總體思路
（一）發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”時(shí)期，我市醫(yī)療保障工作在制度體系建設(shè)、參保擴(kuò)面、經(jīng)辦服務(wù)管理、支付方式改革、基金監(jiān)管以及醫(yī)藥集采等方面取得較大進(jìn)展。
1．管理體制更健全。2019年，根據(jù)機(jī)構(gòu)改革管理體制設(shè)置要求，我市新組建了醫(yī)療保障行政部門(mén)，對(duì)原屬于人社、藥監(jiān)、民政等部門(mén)的相關(guān)職能進(jìn)行整合，由醫(yī)療保障部門(mén)統(tǒng)一承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、醫(yī)藥價(jià)格以及藥品耗材招標(biāo)采購(gòu)監(jiān)管等職能。
2．制度體系更完善。2017年，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，著力消除城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)社會(huì)公平；2019年，出臺(tái)全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助辦法，醫(yī)療救助制度進(jìn)一步完善；2020年，職工醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，綜合管理效能進(jìn)一步提升。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接，重特大疾病醫(yī)療救助工作全面開(kāi)展。
3．基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)全覆蓋。“十三五”期末，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)543.93萬(wàn)人，其中：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為70.95萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)472.98萬(wàn)人。按照同期常住人口計(jì)算，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋率達(dá)到97％，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。
4．醫(yī)保談判藥品及時(shí)納入我市基本醫(yī)保支付范圍，實(shí)行門(mén)診、住院同時(shí)保障供給的“雙通道”管理；完善門(mén)診罕見(jiàn)病特殊用藥準(zhǔn)入制度，門(mén)診慢特病種數(shù)量增加到44種，保障特殊大病人員醫(yī)療待遇；落實(shí)城鄉(xiāng)居民門(mén)診高血壓、糖尿病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩病”）用藥保障政策，符合“兩病”門(mén)診用藥保障條件參保人員達(dá)32萬(wàn)人。特困、低保對(duì)象等重點(diǎn)救助對(duì)象，低收入救助對(duì)象和因病致貧家庭重病患者醫(yī)療救助政策覆蓋率達(dá)到100％，實(shí)現(xiàn)先診療后付費(fèi)、“一票制、一站式”結(jié)算。
5．醫(yī)?？挂叱尚э@著。2020年初，面對(duì)新冠疫情，我市及時(shí)采取醫(yī)保費(fèi)用預(yù)撥機(jī)制，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行；多措并舉，保障參保人員就診購(gòu)藥，全面落實(shí)住院患者先診療后結(jié)算政策，增加門(mén)診慢特病定點(diǎn)零售藥店，放寬門(mén)診慢性病處方用藥量，保障參?；颊哂盟幮枨?。落實(shí)新冠相關(guān)檢測(cè)試劑集采價(jià)格，降低人民群眾負(fù)擔(dān)。在支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)方面，2020年全市減征職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)1.7億元。
6．基金監(jiān)管能力得到加強(qiáng)。通過(guò)完善醫(yī)保支付方式，積極開(kāi)展按病種分值付費(fèi)改革試點(diǎn)；認(rèn)真開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，綜合運(yùn)用協(xié)議管理、經(jīng)辦稽核、監(jiān)控審核、社會(huì)監(jiān)督、行政監(jiān)管等多種監(jiān)管方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用水平。
7．醫(yī)藥服務(wù)價(jià)改全面落實(shí)。“十三五”期間，落實(shí)藥品集中帶量采購(gòu)工作，降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)；不斷調(diào)整理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材加成，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提升醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。
8．醫(yī)保公共服務(wù)能力明顯提升。全市各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳，或進(jìn)駐地方政務(wù)服務(wù)中心；統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)，縮短經(jīng)辦時(shí)限，拓展網(wǎng)上辦理；參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、退休人員異地居住和異地安置均實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。
（二） 面臨形勢(shì)
隨著人民生活水平的提高，面對(duì)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展還存在一些問(wèn)題和短板，主要表現(xiàn)在：一是醫(yī)保發(fā)展不夠均衡。政策需進(jìn)一步完善、市級(jí)統(tǒng)籌還未全面實(shí)現(xiàn)、多層次醫(yī)療保障體系內(nèi)各項(xiàng)制度銜接不夠；信息化建設(shè)尚不能適應(yīng)醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展。二是待遇保障不夠充分。保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加強(qiáng)，罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制需要健全，老年群體對(duì)康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期照料等需求越來(lái)越大，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度亟待探索建立。三是基金運(yùn)行面臨壓力。城鎮(zhèn)化、人口流失、老齡化程度、慢性病患病人數(shù)增加，人民群眾對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)的個(gè)性化管理及多元訴求持續(xù)提升，與此同時(shí)，不斷進(jìn)步的醫(yī)藥技術(shù)投入臨床應(yīng)用，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，醫(yī)保支付范圍及待遇需求不斷擴(kuò)大，醫(yī)?；鹬С鰤毫θ找婷黠@。四是醫(yī)保治理不夠高效。醫(yī)保服務(wù)支撐體系尚不健全，醫(yī)保經(jīng)辦壓力較大，管理服務(wù)能力有待提升，基層經(jīng)辦力量仍很薄弱，醫(yī)保公共服務(wù)還不能很好滿(mǎn)足人民群眾便捷性、可及性的需求。醫(yī)保執(zhí)法基礎(chǔ)較為薄弱，法治體系和基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制還有待完善。
“十四五”時(shí)期，國(guó)家加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，對(duì)深化醫(yī)保制度改革作出了戰(zhàn)略性安排，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了堅(jiān)強(qiáng)政治保證?！吨泄仓醒?/span>國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》確定了我國(guó)醫(yī)療保障制度體系框架、發(fā)展目標(biāo)和改革任務(wù)。國(guó)務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，為依法保障基金安全奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。我省《關(guān)于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》，為我市醫(yī)療保障制度發(fā)展指明了改革方向，明確了工作舉措。國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息平臺(tái)以及人工智能、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)科技、藥物器械的不斷創(chuàng)新，為醫(yī)療保障創(chuàng)新發(fā)展提供了重要支撐，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定了更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
二、指導(dǎo)思想和主要目標(biāo)
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，以推動(dòng)荊州醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展為主題，以建設(shè)更加成熟定型的醫(yī)療保障制度為主線，以改革創(chuàng)新為根本動(dòng)力，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推動(dòng)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，讓廣大人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
1．堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本。基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)。著力化解群眾醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)提高重特大疾病醫(yī)療保障水平。
2．堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步優(yōu)化籌資水平，均衡政府、單位和個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確?；鹂沙掷m(xù)。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金預(yù)算管理，防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，引導(dǎo)相關(guān)主體合理合規(guī)合法使用醫(yī)療保障基金。
3．堅(jiān)持促進(jìn)公平、筑牢底線。堅(jiān)持依法行政，完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)章制度和流程，體現(xiàn)規(guī)則公平。規(guī)范完善醫(yī)藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，實(shí)現(xiàn)過(guò)程公平。推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度籌資和待遇公平性，確保結(jié)果公平。加強(qiáng)與鄉(xiāng)村振興銜接，增強(qiáng)對(duì)貧困群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。
4．堅(jiān)持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成、藥械集中招標(biāo)采購(gòu)、購(gòu)買(mǎi)第三方力量等方面，發(fā)揮市場(chǎng)決定性作用。更好發(fā)揮政府職能，提高醫(yī)保治理社會(huì)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。
5．堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。推動(dòng)“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。加快建立健全跨層級(jí)、跨部門(mén)、跨區(qū)域、跨行業(yè)協(xié)同治理機(jī)制。
（三）發(fā)展目標(biāo)
“十四五”時(shí)期，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展總體目標(biāo)是建立更為成熟完善的多層次醫(yī)療保障體系。2022年底實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌；2023年職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障制度全面實(shí)施；進(jìn)一步落實(shí)跨省異地就醫(yī)門(mén)診實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算；DIP支付方式進(jìn)一步完善，基金監(jiān)管體制機(jī)制進(jìn)一步優(yōu)化，醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制更為完善，醫(yī)療保障協(xié)同治理體系基本形成，醫(yī)療保障公共管理服務(wù)水平明顯提升。2025年，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系基本成熟定型，實(shí)現(xiàn)人人享有，更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)、優(yōu)質(zhì)高效的全方位全周期醫(yī)療保障服務(wù)。
1．待遇保障更加公平。全面做實(shí)城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，推動(dòng)待遇政策公平統(tǒng)一，醫(yī)保制度碎片化問(wèn)題解決取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。
2．籌資機(jī)制更加健全。醫(yī)保參保繳費(fèi)政策逐步完善，參保人員、用人單位和政府責(zé)任更加均衡，可持續(xù)的籌資機(jī)制全面建立。參保人員繳費(fèi)意識(shí)進(jìn)一步提升，適應(yīng)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的參保繳費(fèi)政策逐步完善。
3．醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。以數(shù)字醫(yī)保建設(shè)為依托的醫(yī)療保障公共服務(wù)惠及全市人民，扎實(shí)推動(dòng)“宜荊荊恩”城市圈醫(yī)療保障一體化建設(shè)，醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)向基層進(jìn)一步延伸，醫(yī)保公共服務(wù)更加高效便捷，更加普惠均等。
4．治理效能更加顯著。醫(yī)療保障在醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中發(fā)揮更重要作用，醫(yī)保基金績(jī)效評(píng)價(jià)覆蓋全市，基金支出增幅控制在合理范圍，藥品流通使用秩序更加規(guī)范，醫(yī)保信用體系建設(shè)完善，醫(yī)療保障治理體系基本形成。
5．監(jiān)管成效更加顯現(xiàn)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出機(jī)制進(jìn)一步完善。依托智能監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)，擴(kuò)張數(shù)字監(jiān)管的廣度、深度、精度和聯(lián)動(dòng)程度。開(kāi)展各類(lèi)針對(duì)性的專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，建立和完善跨部門(mén)、跨區(qū)域的聯(lián)合執(zhí)法，充分發(fā)揮行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督作用。
6．群眾就醫(yī)更加滿(mǎn)意。改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性進(jìn)一步增強(qiáng)，人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例分別穩(wěn)定在81％和70％左右。
表1“十四五”期間荊州市醫(yī)療保障主要發(fā)展指標(biāo)
項(xiàng) 目 | 2020年 | 2025年 | 責(zé)任部門(mén) | 指標(biāo)屬性 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率 | 96.65％ | ＞97％ | 醫(yī)保局 | 約束性 |
重點(diǎn)人群參保率 | 100％ | 100％ | 醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)健、退役軍人事務(wù)、殘聯(lián) | 約束性 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）收入水平 | 63.85億元 | 收入規(guī)模和全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng) | 醫(yī)保、稅務(wù) | 預(yù)期性 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）支出水平 | 59.12億元 | 支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、群眾醫(yī)療需求更加適應(yīng) | 醫(yī)保、衛(wèi)健 | 預(yù)期性 |
統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率 | —— | 可支付 6—9個(gè)月 | 醫(yī)保局 | 預(yù)期性 |
職工醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例 | ＞75％ | 81％左右 | 醫(yī)保局 | 約束性 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例 | ＞65％ | 70％左右 | 醫(yī)保局 | 約束性 |
重點(diǎn)救助對(duì)象政策范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用救助比例 | ＞70％ | ＞70％ | 醫(yī)保局 | 預(yù)期性 |
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)行按病種分值付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院總費(fèi)用的比例 | —— | 75％ | 醫(yī)保局 | 預(yù)期性 |
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)平臺(tái)采購(gòu)藥品金額占全部采購(gòu)藥品（不含中藥飲片）金額比例 | —— | 90％ | 醫(yī)保局 | 預(yù)期性 |
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)平臺(tái)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額占全部采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額的比例 | —— | 80％ | 醫(yī)保局 | 預(yù)期性 |
醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)縣、鄉(xiāng)（街道）、村（社區(qū)）覆蓋率 | —— | 100％ | 醫(yī)保局 | 約束性 |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率 | 100％ | 100％ | 醫(yī)保局 | 約束性 |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率 | —— | ＞80％ | 醫(yī)保局 | 預(yù)期性 |
住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率 | ＞65％ | ＞70％ | 醫(yī)保局 | 預(yù)期性 |
三、健全多層次醫(yī)療保障制度體系
（一）完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資運(yùn)行機(jī)制
1．完善參保機(jī)制。用人單位就業(yè)人員隨單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，居民醫(yī)保覆蓋其他所有城鄉(xiāng)居民。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際選擇以個(gè)人身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保不受戶(hù)籍限制，積極推動(dòng)非本地戶(hù)籍靈活就業(yè)人員納入參保范圍。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，防止斷保。建立相關(guān)部門(mén)數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對(duì)和共享，形成全民參保信息庫(kù)，核實(shí)斷保、停保人員情況。加強(qiáng)制度銜接和信息比對(duì)，避免重復(fù)參保，穩(wěn)步做實(shí)全民參保計(jì)劃。
專(zhuān)欄1 全民醫(yī)保覆蓋項(xiàng)目 |
1．建立參保數(shù)據(jù)信息共享機(jī)制。稅務(wù)、醫(yī)保、公安、民政、人社、衛(wèi)健、市場(chǎng)、教育、退役軍人事務(wù)、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門(mén)聯(lián)動(dòng)，定期比對(duì)各類(lèi)群體醫(yī)保增減變化信息，逐步建立多部門(mén)聯(lián)通的醫(yī)保參保數(shù)據(jù)庫(kù)。 2．做好重點(diǎn)群體精準(zhǔn)參保工作。關(guān)注困難群體參保情況，完善分類(lèi)資助參保政策，確保重點(diǎn)救助對(duì)象100％資助參保。 3．完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策和辦理流程。適應(yīng)人口流動(dòng)和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，做好全市范圍跨區(qū)域就業(yè)人員、再就業(yè)人員等各類(lèi)人員參保轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，加強(qiáng)跨區(qū)域參保信息共享。 |
2．優(yōu)化籌資機(jī)制。全面做實(shí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，實(shí)行繳費(fèi)工資據(jù)實(shí)申報(bào)制度，落實(shí)醫(yī)保待遇清單要求，科學(xué)確定費(fèi)率。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化居民個(gè)人繳費(fèi)意識(shí)，均衡個(gè)人和財(cái)政籌資責(zé)任。建立與經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療救助財(cái)政保障機(jī)制，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)工會(huì)醫(yī)療救助力量。
3．提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層級(jí)。全面落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，在做實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，2022年啟動(dòng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，做到基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、定點(diǎn)管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)等“六統(tǒng)一”，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域共濟(jì)能力。推進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障政策公平統(tǒng)一，增強(qiáng)醫(yī)?；鸸矟?jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)水平。
（二）完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障機(jī)制
推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“?；尽倍ㄎ?，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類(lèi)保障，基金分別建賬、分類(lèi)核算。落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度，科學(xué)把握基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，防止過(guò)度保障和保障不足。
專(zhuān)欄2 職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診共濟(jì)保障改革項(xiàng)目 |
1．調(diào)整職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)劃分結(jié)構(gòu)，包括在職和退休人員。 2．建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障制度，職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障范圍。普通門(mén)診共濟(jì)保障設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額。 |
1．健全門(mén)診待遇保障機(jī)制。健全職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，規(guī)范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。進(jìn)一步完善門(mén)診慢特病病種和負(fù)擔(dān)水平；完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診保障政策，做好城鄉(xiāng)居民糖尿病、高血壓門(mén)診用藥保障工作。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。完善門(mén)診罕見(jiàn)病特殊用藥保障制度。
2．完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。逐步規(guī)范和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，建立可持續(xù)籌措機(jī)制，提高保障能力，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度的銜接，穩(wěn)步提高保障水平。
3．規(guī)范醫(yī)療救助制度。2022年起，建立全市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。合理確定救助對(duì)象的參保資助標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、救助限額和救助費(fèi)用支付范圍，體現(xiàn)向重點(diǎn)救助對(duì)象和重特大疾病患者傾斜。建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象信息共享，建立高額費(fèi)用患者監(jiān)測(cè)預(yù)警制度，防范和化解因病致貧返貧。
4．鞏固醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過(guò)渡。優(yōu)化調(diào)整脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策，分類(lèi)調(diào)整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策。合理確定農(nóng)村困難群眾待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，健全防范化解因病返貧致貧機(jī)制，降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本。
5．完善重大疫情醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，按照要求落實(shí)特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付機(jī)制，做好費(fèi)用保障。
專(zhuān)欄3 重大疾病、重大疫情醫(yī)療保障項(xiàng)目 |
1．健全救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制。做好各類(lèi)困難群眾身份信息共享，及時(shí)將符合條件的對(duì)象納入醫(yī)療救助范圍。 2．建立高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制。分類(lèi)設(shè)置各類(lèi)救助對(duì)象、困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，依申請(qǐng)落實(shí)綜合保障政策。 3．完善重大疫情迅速響應(yīng)機(jī)制。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況和財(cái)政承受能力，建立和完善重大疫情下醫(yī)保資金應(yīng)急使用標(biāo)準(zhǔn)和程序，防范化解重大疫情風(fēng)險(xiǎn)。 |
6．優(yōu)化生育保障政策措施。鞏固生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施成效，做好生育醫(yī)療費(fèi)用支付及生育津貼保障，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。將參保女職工生育三孩費(fèi)用納入生育保險(xiǎn)待遇支付范圍，繼續(xù)強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。
（三）鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展
1．鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供多領(lǐng)域的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展健康管理服務(wù)，將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械以及醫(yī)保目錄外的醫(yī)藥費(fèi)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)范圍，積極探索開(kāi)展“惠民?！睒I(yè)務(wù)。
2．完善支持政策。厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策緊密銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。探索基本醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息的安全有序共享機(jī)制，將普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)納入“一站式結(jié)算”范疇。
3．加強(qiáng)監(jiān)督管理。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。
（四）探索建立長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度
根據(jù)省醫(yī)療保障局統(tǒng)一安排，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接，解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。從職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步，建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，合理確定基本保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。積極引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，充實(shí)經(jīng)辦力量。
四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
（一）持續(xù)完善醫(yī)療保障支付機(jī)制
1．完善醫(yī)保支付機(jī)制。健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制。科學(xué)確定年度總額預(yù)算方案，合理確定基金支出總額，提高總額預(yù)算對(duì)基金支出和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的激勵(lì)約束作用。持續(xù)推進(jìn)按病種分值付費(fèi)支付方式改革，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全面實(shí)施付費(fèi)改革的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)全市職工醫(yī)保的DIP付費(fèi)改革的全覆蓋，探索將大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充險(xiǎn)種列入DIP付費(fèi)改革范圍。開(kāi)展緊密型醫(yī)共體支付方式改革試點(diǎn)，促進(jìn)縣域緊密型醫(yī)共體的風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任、利益共擔(dān)，健全完善分級(jí)診療制度，提升全市基層醫(yī)療保障服務(wù)能力。
2．探索建立多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。探索門(mén)診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)，積極支持推進(jìn)分級(jí)診療。探索日間手術(shù)、大病保險(xiǎn)支付方式，探索對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的醫(yī)保支付方式改革，支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。探索實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式，鼓勵(lì)并引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)，實(shí)行安寧療護(hù)按床日付費(fèi)結(jié)算，提高疾病終末期患者生命質(zhì)量。
3．完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理。簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)?jiān)u估流程，將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理范圍。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核機(jī)制，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
4．完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。落實(shí)國(guó)家、省局相關(guān)政策規(guī)定和醫(yī)保目錄管理權(quán)限，鞏固醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)管理機(jī)制和退出機(jī)制，實(shí)現(xiàn)目錄調(diào)整、支付管理更加規(guī)范化、制度化。進(jìn)一步完善對(duì)國(guó)家醫(yī)保談判藥品、醫(yī)院自制制劑的管理和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）健全基金監(jiān)管體制機(jī)制
1．加強(qiáng)基金監(jiān)督執(zhí)法體系建設(shè)。推進(jìn)基金監(jiān)管專(zhuān)職機(jī)構(gòu)、人員隊(duì)伍及相關(guān)設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。明確各層級(jí)醫(yī)保行政監(jiān)管的職權(quán)范圍，理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，推動(dòng)形成分工明確、各司其職、權(quán)責(zé)對(duì)應(yīng)、縱向貫通的基金監(jiān)管體系。
2．建立健全監(jiān)督檢查制度。落實(shí)“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)督檢查機(jī)制，建立和完善日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。建立和完善政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)機(jī)制，積極引入信息咨詢(xún)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立考核機(jī)制，提升監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。
3．建立信用管理制度。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師等行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
4．全面建立智能監(jiān)控制度。推進(jìn)省醫(yī)療保障信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)實(shí)施應(yīng)用，推動(dòng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從人工抽檢審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。穩(wěn)步推進(jìn)視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別、大數(shù)據(jù)分析等新技術(shù)應(yīng)用。探索推行以遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動(dòng)監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，提升監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化水平。
5．建立完善社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。健全完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作機(jī)制，完善舉報(bào)線索處理流程，明確督辦、反饋等工作要求和各個(gè)環(huán)節(jié)辦理時(shí)限，提高舉報(bào)案件辦理質(zhì)量。健全社會(huì)監(jiān)督員、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，廣泛動(dòng)員全社會(huì)參與監(jiān)管。
專(zhuān)欄4 醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升項(xiàng)目 |
1．加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控。以省醫(yī)保信息平臺(tái)為基礎(chǔ)，動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)控規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段實(shí)施全環(huán)節(jié)、全流程監(jiān)控。開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)監(jiān)控，探索應(yīng)用視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)，將異地就醫(yī)、購(gòu)藥直接結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。 2．規(guī)范實(shí)施執(zhí)法檢查。健全落實(shí)日常監(jiān)管工作機(jī)制，每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。加強(qiáng)執(zhí)法人員配備，完善執(zhí)法技術(shù)手段，組織監(jiān)督檢查能力培訓(xùn)，建設(shè)專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化的監(jiān)管隊(duì)伍。 3．多元化開(kāi)展社會(huì)監(jiān)督。健全信息披露制度，暢通電話、網(wǎng)站、微信等舉報(bào)渠道，健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。建全監(jiān)督員隊(duì)伍，發(fā)揮監(jiān)督員作用，動(dòng)員多方力量參與監(jiān)管。 |
（三）完善醫(yī)療價(jià)格服務(wù)機(jī)制
1．嚴(yán)格落實(shí)藥械集中帶量采購(gòu)政策。完善藥械集中帶量采購(gòu)醫(yī)保配套措施，落實(shí)國(guó)家、省組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店參與集中帶量采購(gòu)，促進(jìn)中選藥品優(yōu)先使用。規(guī)范藥械采購(gòu)行為，實(shí)施陽(yáng)光采購(gòu)和公平交易，采購(gòu)主體覆蓋全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)藥品網(wǎng)采率達(dá)到90％以上，高值醫(yī)用耗材網(wǎng)采率達(dá)到80％以上。穩(wěn)慎推進(jìn)藥械聯(lián)合采購(gòu)結(jié)算監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的上線運(yùn)行，保質(zhì)量、保供應(yīng)、保使用、?；乜睢Ｂ鋵?shí)集中帶量采購(gòu)中醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與藥械集采改革的積極性，提升醫(yī)?；鹗褂眯省?/span>
2．穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制?？茖W(xué)設(shè)定公立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整條件和標(biāo)準(zhǔn)，整體調(diào)整與個(gè)別調(diào)整相結(jié)合，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)施整體性、結(jié)構(gòu)性、周期性調(diào)整。完善定調(diào)價(jià)規(guī)則，優(yōu)化定調(diào)價(jià)程序，同步強(qiáng)化價(jià)格與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)政策銜接聯(lián)動(dòng)，逐步建立分類(lèi)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、多方參與的價(jià)格形成機(jī)制。跟蹤監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)成本、費(fèi)用變化情況，全面評(píng)估醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平，做好醫(yī)?；鸪惺苣芰︻A(yù)估，科學(xué)合理地制定調(diào)價(jià)方案。改革中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的形成機(jī)制，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保的中醫(yī)藥診療項(xiàng)目，將符合條件的中醫(yī)診療項(xiàng)目、中藥飲片、中成藥和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入醫(yī)保支付范圍。
3．健全協(xié)商共治機(jī)制。建立醫(yī)療保障部門(mén)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、護(hù)理學(xué)會(huì)、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的定期協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展，推動(dòng)政策制定更加精準(zhǔn)高效。
五、筑牢醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系
（一）提升醫(yī)療保障公共服務(wù)水平
1．加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)。完善醫(yī)保經(jīng)辦管理制度，加快公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，按照國(guó)家、省《醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)置與服務(wù)規(guī)范（試行）》的要求，建立全市統(tǒng)一的市、縣、鄉(xiāng)、村窗口建設(shè)、經(jīng)辦場(chǎng)地和人員配置標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保服務(wù)窗口的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化。建立全市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，加大基層窗口人員配備，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，推進(jìn)全市各縣（市）區(qū)業(yè)務(wù)服務(wù)下沉，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”，穩(wěn)步推進(jìn)中心城區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)“通城通辦”，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。
專(zhuān)欄5 醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目 |
1．健全基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。實(shí)現(xiàn)全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全覆蓋，大力推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)向村（社區(qū)）延伸，鼓勵(lì)在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村委會(huì)（居委會(huì)）、基層金融服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)等設(shè)置醫(yī)保服務(wù)站。 2．完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配套設(shè)施。完善各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目，明確基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)清單。統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級(jí)醫(yī)保體系內(nèi)各單位政務(wù)外網(wǎng)全覆蓋，配齊服務(wù)設(shè)施。 3．充實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦力量。按照省醫(yī)保局要求推進(jìn)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置不少于2名工作人員。 4．加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)大廳建設(shè)。合理布局服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，配備引導(dǎo)人員，提供咨詢(xún)、指引等服務(wù)，保留傳統(tǒng)服務(wù)，優(yōu)化完善無(wú)障礙設(shè)施，開(kāi)辟綠色通道，優(yōu)先辦理，并提供預(yù)約服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，積極推廣“一站式”服務(wù)。 5．提升特殊群體服務(wù)水平。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)與智能創(chuàng)新相結(jié)合。完善線下經(jīng)辦服務(wù)渠道，加強(qiáng)老年人等特殊群體服務(wù)幫扶引導(dǎo)，完善窗口主動(dòng)服務(wù)措施，積極推行預(yù)約上門(mén)和遠(yuǎn)程服務(wù)，大力推進(jìn)親情辦理、幫代辦代查，實(shí)行“一站式”服務(wù)。提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的智能化水平，著力解決老年人等特殊群體在醫(yī)保領(lǐng)域運(yùn)用智能技術(shù)遇到的困難。關(guān)注大、中小學(xué)等批量業(yè)務(wù)辦理單位的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作，提供更多智能化的批量代辦服務(wù)。 |
2．推行醫(yī)保領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理標(biāo)準(zhǔn)化體系，完善行政事務(wù)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、醫(yī)保事項(xiàng)、稽核體系標(biāo)準(zhǔn)。完善行政部門(mén)制度規(guī)范、醫(yī)保管理工作規(guī)范，推進(jìn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范、經(jīng)辦體系建設(shè)規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與價(jià)格以及藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)管理規(guī)范制定和實(shí)施。完善醫(yī)療保障績(jī)效考核和服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)和標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)督評(píng)價(jià)工作，建立標(biāo)準(zhǔn)激勵(lì)約束和優(yōu)化改進(jìn)機(jī)制，實(shí)施跟蹤調(diào)查和檢查評(píng)估，形成制定標(biāo)準(zhǔn)、貫徹實(shí)施、監(jiān)督評(píng)估、完善修訂等良性循環(huán)，提升醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作實(shí)效。
專(zhuān)欄6醫(yī)療保障公共服務(wù)優(yōu)化項(xiàng)目 |
1．實(shí)施全市統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)清單制度，進(jìn)一步完善我市醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單（目錄）和辦事指南，持續(xù)對(duì)標(biāo)優(yōu)化辦事流程，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)事項(xiàng)“即時(shí)受理、限時(shí)辦結(jié)”。 2．依托信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，打破信息壁壘，推動(dòng)電子憑證使用，促進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式向無(wú)紙化轉(zhuǎn)變。 3．實(shí)現(xiàn)跨層級(jí)、跨部門(mén)的信息資源及數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)協(xié)同，建立與人社、稅務(wù)、醫(yī)療、公安、民政等部門(mén)的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，上線一批高頻聯(lián)辦事項(xiàng)，方便群眾多個(gè)事項(xiàng)一次辦好。 4．構(gòu)建覆蓋全市的市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級(jí)立體化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，統(tǒng)一公共服務(wù)規(guī)范、術(shù)語(yǔ)、文書(shū)、表單、經(jīng)辦場(chǎng)所（窗口）設(shè)置，打造荊州市醫(yī)保公共服務(wù)品牌。 |
3．提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能。全面推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)綜窗受理模式，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)窗口的“前臺(tái)綜合受理、后臺(tái)分類(lèi)審批、統(tǒng)一窗口出件”要求。提升窗口服務(wù)質(zhì)效，加強(qiáng)服務(wù)大廳數(shù)字化服務(wù)功能，提高智慧管理水平。以“高效辦成一件事”為目標(biāo)，持續(xù)精簡(jiǎn)優(yōu)化服務(wù)流程，提升“一網(wǎng)通辦”“一窗通辦”“一事聯(lián)辦”水平。開(kāi)展線上線下經(jīng)辦服務(wù)宣傳，拓寬媒體宣傳的渠道和形式，加強(qiáng)宣傳平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)化、移動(dòng)化建設(shè)，完善經(jīng)辦服務(wù)的意見(jiàn)反饋機(jī)制。完善政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”機(jī)制，通過(guò)線上線下相結(jié)合的方式，推進(jìn)政務(wù)服務(wù)“一次一評(píng)”“一事一評(píng)”，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)評(píng)盡評(píng)”，加強(qiáng)結(jié)果運(yùn)用。
（二）推進(jìn)醫(yī)療保障法治化建設(shè)
貫徹落實(shí)國(guó)家和省、市醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件的要求，促進(jìn)制度法治化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。健全完善重大決策、重大執(zhí)法決定等重大行政行為的程序，嚴(yán)格行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范行政執(zhí)法行為。建立健全監(jiān)督檢查制度，統(tǒng)籌市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)督人員力量，建立醫(yī)療保障行政執(zhí)法與刑事司法等部門(mén)的聯(lián)席會(huì)議制度，推進(jìn)建立運(yùn)轉(zhuǎn)高效、規(guī)范有序的多部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制。提升醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力，嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄和重大行政執(zhí)法決定法制審核制度。建立和完善部門(mén)協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，強(qiáng)化醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)、檢察、監(jiān)察、公安等部門(mén)協(xié)同配合，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制和打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制。
（三）加快推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)
1．加強(qiáng)醫(yī)保信息化基礎(chǔ)建設(shè)。加快完成省醫(yī)療保障信息管理服務(wù)平臺(tái)建設(shè)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)全面集中、業(yè)務(wù)全面貫通、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋，核心業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)縱向?qū)崿F(xiàn)與省、縣（區(qū)）互聯(lián)互通，橫向與政數(shù)、人社、衛(wèi)健、民政、財(cái)政、稅務(wù)、公安等部門(mén)以及醫(yī)院、藥店、金融保險(xiǎn)等單位互聯(lián)互通，加強(qiáng)數(shù)據(jù)有序共享，推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一互聯(lián)互通的醫(yī)保信息平臺(tái)落地應(yīng)用。
2．推進(jìn)醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用。加大醫(yī)保電子憑證功能的宣傳力度，提高社會(huì)公眾的認(rèn)知度。加快形成以電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務(wù)管理新模式，推動(dòng)全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面使用，拓寬醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景，支持掃碼支付、刷臉支付、移動(dòng)支付等多種結(jié)算方式，支持基本醫(yī)保的普通門(mén)診、門(mén)診慢特病、住院、生育等多種結(jié)算場(chǎng)景，進(jìn)一步提升參保群眾滿(mǎn)意度。
3．完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務(wù)。依托省醫(yī)療保障信息平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、線上支付。加快醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)建設(shè)，通過(guò)對(duì)接省電子政務(wù)平臺(tái)以及通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)在微信公眾平臺(tái)、小程序等互聯(lián)網(wǎng)＋服務(wù)平臺(tái)，為參保人員提供高效便捷的線上辦理方式，實(shí)現(xiàn)主要業(yè)務(wù)全程網(wǎng)辦。
專(zhuān)欄7醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)建設(shè)項(xiàng)目 |
1．建設(shè)醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)市級(jí)匯聚點(diǎn)。滿(mǎn)足全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的接入需求，納入多個(gè)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營(yíng)商，保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專(zhuān)線接入的自主選擇權(quán)。改造提升醫(yī)?；A(chǔ)網(wǎng)絡(luò)設(shè)施。建設(shè)滿(mǎn)足醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)應(yīng)用高帶寬、高穩(wěn)定、實(shí)時(shí)化網(wǎng)絡(luò)傳輸需求的業(yè)務(wù)經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)。 2．建設(shè)辦公及業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)。建設(shè)內(nèi)部業(yè)務(wù)經(jīng)辦及辦公網(wǎng)絡(luò)，滿(mǎn)足機(jī)關(guān)日常辦公及醫(yī)保業(yè)務(wù)管理要求；建設(shè)外部互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，提供遠(yuǎn)程連接到醫(yī)保核心業(yè)務(wù)網(wǎng)的安全接入方式，應(yīng)用移動(dòng)辦公技術(shù)、生物識(shí)別技術(shù)，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保系統(tǒng)有關(guān)人員遠(yuǎn)程辦公。 3．建立并完善網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)技術(shù)手段，完善域名系統(tǒng)安全防護(hù)措施。提高網(wǎng)絡(luò)安全態(tài)勢(shì)感知、預(yù)警和協(xié)同能力。全面推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)工作，加強(qiáng)關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施安全保護(hù)。 |
（四）加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)
1．堅(jiān)持政治引領(lǐng)。把政治標(biāo)準(zhǔn)和政治要求貫穿融入干部隊(duì)伍建設(shè)全過(guò)程，加強(qiáng)政治歷練，強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，站穩(wěn)政治立場(chǎng)，提升政治素養(yǎng)。
2．優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。充實(shí)各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)力量，積極應(yīng)對(duì)快速增長(zhǎng)的工作任務(wù)。重點(diǎn)培養(yǎng)和加快引進(jìn)醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人才，不斷提高醫(yī)療保障工作人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。
3．提升能力素質(zhì)。利用數(shù)字化、信息化、智能化技術(shù)和工具，為醫(yī)保系統(tǒng)人員賦能，提升能力素質(zhì)。制定全市醫(yī)保系統(tǒng)人員中長(zhǎng)期培訓(xùn)規(guī)劃，提升醫(yī)保系統(tǒng)人員理論學(xué)習(xí)能力、狠抓落實(shí)能力、務(wù)實(shí)創(chuàng)新能力和依法行政能力。
4．加強(qiáng)醫(yī)保廉政建設(shè)。定期組織開(kāi)展警示教育，以案示紀(jì)、以案示法，防范廉政風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化重點(diǎn)崗位監(jiān)督，定期對(duì)重點(diǎn)崗位工作人員進(jìn)行跨部門(mén)輪換。健全醫(yī)療保障行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員執(zhí)法回避制度。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，定期聘請(qǐng)第三方力量對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。
六、 強(qiáng)化保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要強(qiáng)化政府行為，把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，堅(jiān)持以項(xiàng)目為抓手帶動(dòng)規(guī)劃實(shí)施，加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況的跟蹤分析和監(jiān)督檢查。
（二）推進(jìn)部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)。建立健全部門(mén)協(xié)同機(jī)制，強(qiáng)化與財(cái)政、人社、稅務(wù)、衛(wèi)生健康、民政、市場(chǎng)監(jiān)管、銀保監(jiān)管、公安、審計(jì)等部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)部門(mén)間信息互通共享。深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套，提高醫(yī)療保障改革協(xié)同推進(jìn)效能。促成經(jīng)辦服務(wù)部門(mén)合作，實(shí)現(xiàn)覆蓋參保人員全生命周期的醫(yī)保便捷服務(wù)。
（三）完善投入保障。將醫(yī)療保障列入財(cái)政支出的重點(diǎn)領(lǐng)域，做好醫(yī)保公共管理服務(wù)財(cái)政保障，確保醫(yī)保重大改革項(xiàng)目的資金保障力度。加大對(duì)醫(yī)保信息化建設(shè)的投入。加強(qiáng)醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)療保障業(yè)務(wù)人員工作能力和監(jiān)管水平。強(qiáng)化基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，確保醫(yī)療保障各項(xiàng)工作落到實(shí)處。
（四）營(yíng)造良好輿論氛圍。加強(qiáng)醫(yī)療保障政策解讀和宣傳工作，提高公眾政策知曉度，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。重要改革事項(xiàng)廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，落實(shí)重大改革事項(xiàng)的社會(huì)穩(wěn)定性評(píng)估。充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各界參與改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)共識(shí)。加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)和社會(huì)公眾醫(yī)保法律法規(guī)政策宣傳，樹(shù)立參保人員的健康管理意識(shí)，提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識(shí)。
