(襄陽市)襄陽市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃
為深入貫徹習近平總書記關于醫(yī)療保障工作的系列重要指示批示精神，全面落實黨中央、國務院決策部署和省委、省政府工作要求，推進全市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，依據(jù)國家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《湖北省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》和《襄陽市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二Ο三五年遠景目標綱要》要求，制定本規(guī)劃。
一、規(guī)劃背景
（一）發(fā)展基礎
市委、市政府高度重視醫(yī)療保障工作，“十三五”期間，我市醫(yī)療保障工作堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，始終遵循“低水平、廣覆蓋、可持續(xù)”的發(fā)展思路，不斷完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險政策，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，初步構建覆蓋全民的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障政策體系，重點領域改革取得突破性進展，為緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮重要作用。截至2020年12月底，全市醫(yī)療、生育保險參保人數(shù)分別達516.96萬人和47.54萬人，基本醫(yī)療保險參保率達96.4%，各項基金收支平衡、略有結余，較好地保障了參保群眾的醫(yī)保待遇。
1.多層次醫(yī)療保障制度體系逐步建立。一是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度逐步整合，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“七統(tǒng)一”。二是職工基本醫(yī)療保險與生育保險合并實施。堅持“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的思路，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務一體化。三是實現(xiàn)基本醫(yī)療保險政策全覆蓋。職工醫(yī)保堅持以非公有制經(jīng)濟從業(yè)人員、農(nóng)民工為擴面重點，將餐飲服務和第三產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員納入保障范圍；城鄉(xiāng)居民打破戶籍限制，建立網(wǎng)格化擴覆管理體系，實現(xiàn)“愿保盡?！蹦繕耍煌瑫r打通職工醫(yī)保與居民醫(yī)?；マD通道，實現(xiàn)兩種制度醫(yī)保關系轉移接續(xù)無縫對接。四是做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，醫(yī)?；鸾y(tǒng)一調配，基金抗風險能力不斷增強。
2.醫(yī)療保障能力和水平穩(wěn)步提升。根據(jù)醫(yī)?；鹗罩ЫY余情況逐步調整醫(yī)療保險報銷比例,提高參保人員醫(yī)療待遇。一是提高居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷比例,在規(guī)定限額內(nèi)達70%。二是提高住院醫(yī)療費報銷比例。截至2020年12月，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用醫(yī)?；鹌骄Ц侗壤_75.3%。三是適度拉開大醫(yī)院與中小醫(yī)院的住院起付線和報銷比例差距，引導參保群眾首選基層醫(yī)療機構就醫(yī)。四是推行基層首診、雙向轉診、急慢分治。五是跨省異地就醫(yī)直接結算順利推進，即時結算率達90%以上，參保群眾享受到便捷高效的就醫(yī)結算服務。
3.全力以赴打贏醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)。全市338043名建檔立卡貧困人員全部納入醫(yī)保覆蓋范圍，參保率達100%；印發(fā)《關于進一步做好農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療保障工作的通知》，對我市健康扶貧政策進行完善；在縣域內(nèi)和市區(qū)3家三甲醫(yī)院均實現(xiàn)“一站式、一票制”結算；全面落實新“985”待遇標準，住院費醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)報銷比例達94%，門診慢性病報銷比例達80%；醫(yī)保扶貧領域巡視巡察反饋問題全面整改銷號，先后支持解決鄉(xiāng)村醫(yī)生“招不進、留不住”和部分建檔立卡貧困人口醫(yī)保補貼未落實等問題；落實駐村扶貧政治任務，選派黨員骨干充實扶貧工作隊，壯大扶貧力量。落實“兩天一夜”“五天四夜”工作制，積極開展“四方會商”，與村委共謀產(chǎn)業(yè)發(fā)展，提振脫貧攻堅信心。
4.醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進。探索醫(yī)保支付方式改革，形成復合式結算模式。一是推行總額預付管理辦法。遵循“以收定支、收支平衡、總額預付、結余留用、合理超支分擔”原則，出臺《襄陽市基本醫(yī)療保險總額預付結算管理辦法》，通過測算預付總額、按季預撥基金、次年考核決算等方式，增強醫(yī)療機構預算控費意識。二是完善病種付費管理。進一步擴大按病種付費范圍，目前我市按病種結算病種達到295種。三是調整住院人次定額標準。根據(jù)近年基金運行和醫(yī)療費用變化情況，對部分定點醫(yī)療機構職工醫(yī)保住院人次定額標準進行調整。四是探索按人頭、按天付費管理辦法。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行按人頭付費，精神疾病患者住院實行按天付費。
5.醫(yī)藥服務供給側改革取得成效。取消醫(yī)用耗材加成，合理調整醫(yī)療服務價格。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，采取“騰空間、調結構、保銜接”的路徑，開展取消公立醫(yī)療機構醫(yī)用耗材加成調整醫(yī)療服務項目價格工作；落實藥品集中帶量采購工作，截至目前已落實國家?guī)Я坎少徦幤饭灿嬋?2個品種；開展打擊欺詐騙保專項行動，強化日常監(jiān)管。2020年現(xiàn)場檢查醫(yī)療機構3024家，處理違規(guī)違法醫(yī)療機構310家。
6.醫(yī)保疫情防控措施有效得力。出臺新冠肺炎感染患者特殊保障等一系列硬核措施，確?；颊卟灰蛸M用耽誤治療。推行特殊慢性病長處方制，探索支付寶、微信等電子脫卡支付方式方便患者購藥，為慢性病患者送藥上門服務達20余萬次；推行電話辦、網(wǎng)上辦服務，將醫(yī)保待遇享受期由3個月延長至6個月；將臨時新冠患者用藥納入醫(yī)保目錄，制定核酸檢測、抗體檢測最高限價，為患者提供更加優(yōu)質高效的服務。
（二）面臨形勢
1.發(fā)展機遇。十九大以來，黨中央將醫(yī)保改革擺在“三醫(yī)聯(lián)動”中更加突出的位置，多次強調“要發(fā)揮醫(yī)保的基礎性作用”。2020年3月中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，確定中國特色醫(yī)療保障制度體系“1+4+2”的制度框架、發(fā)展目標和改革任務。2020年12月國務院發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，為依法保障基金安全奠定堅實基礎。我省也發(fā)布《關于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》，為我市醫(yī)療保障制度發(fā)展指明改革方向，提供改革依據(jù)?！笆奈濉睍r期,市委提出堅持以思想破冰引領發(fā)展突圍，推進“五城共建”，加快建設美麗襄陽，率先實現(xiàn)綠色崛起，全面提升襄陽作為中西部非省會龍頭城市、漢江流域中心城市和省域副中心城市的綜合實力，推動襄十隨神城市群協(xié)同發(fā)展成勢見效，將有利于強化襄陽漢江流域中心城市戰(zhàn)略引擎作用。特別是高鐵時代的到來、全國性綜合交通樞紐地位的提升，將顯著增強襄陽吸納集聚要素和輻射帶動區(qū)域發(fā)展的功能，人口吸引集聚能力將進一步增強，醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展將更有保障，將會在更高水平上實現(xiàn)病有所醫(yī)。
2.面臨新挑戰(zhàn)?！笆奈濉睍r期，發(fā)展不平衡不充分仍然是襄陽的最大實際，加快實現(xiàn)高質量發(fā)展、建成“一極兩中心”的任務依然艱巨。襄陽市作為老工業(yè)基地面臨著人口老齡化進程加快的挑戰(zhàn)，醫(yī)保支付壓力逐漸增大。以2020年為例，2020年我市退休人員占比達到34.46%，17.97萬人不再繳費，基金收入的54%用于劃轉個人賬戶，老年病、多發(fā)病導致住院率持續(xù)增高。加之因疾病譜的變化，新技術、新特藥的推廣運用，加大了基金支付壓力。另一方面基金當期結余率規(guī)模逐步縮小。以2019年為例，我市職工醫(yī)保當期結余率為0.5%，居民醫(yī)保當期結余率為6%，應對重大疫情救治風險的基礎較為薄弱。
襄陽市醫(yī)保制度發(fā)展質量還不高。職工醫(yī)保尚未建立普通門診統(tǒng)籌，個人賬戶大量結余，統(tǒng)籌基金支付壓力大，影響了醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展和參保人員醫(yī)保待遇享受。城鄉(xiāng)居民重特大疾病風險較高，亟需健全多層次醫(yī)療保障制度體系，提高重特大疾病保障水平，建立防范和化解因病致貧返貧的長效機制。醫(yī)療保障跨部門、跨地區(qū)、跨行業(yè)協(xié)同治理機制尚未建立，醫(yī)保改革單兵突進，影響了醫(yī)保政策上下貫通、橫向銜接。醫(yī)保規(guī)范化、標準化、信息化和智能化水平較低，醫(yī)療保障現(xiàn)代化治理能力尚待進一步提高。
二、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入貫徹落實市十四次黨代會決策部署，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、更可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障制度體系，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進健康襄陽建設，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量發(fā)展，更高水平實現(xiàn)參保群眾病有所醫(yī)，打造貼心、暖心、耐心醫(yī)保服務品牌，提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
1.堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領導，發(fā)展和完善醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。
2.堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。
3.堅持應保盡保，保障基本。堅持基本醫(yī)?！叭采w”的發(fā)展目標，實現(xiàn)“應保盡?！薄猿謱嵤虑笫?，盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學合理確定保障范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范和化解基金運行風險。
4.堅持創(chuàng)新驅動、協(xié)同高效。堅持用改革的辦法和創(chuàng)新的思維解決發(fā)展中的問題，持續(xù)深化醫(yī)保重點領域的改革；準確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領域和相關領域之間改革的聯(lián)系，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，提高統(tǒng)籌謀劃和協(xié)調推進能力，匯聚改革合力，提高治理水平。
5.堅持精細管理、優(yōu)質服務。強化醫(yī)藥機構定點管理和醫(yī)保經(jīng)辦機構管理，實施更有效率的醫(yī)保支付制度，健全基金監(jiān)管體制機制。統(tǒng)籌優(yōu)化傳統(tǒng)服務方式和線上服務方式，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。
（三）發(fā)展目標
到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域改革任務，醫(yī)保制度更加成熟定型，醫(yī)保政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升，基本實現(xiàn)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保。
1.醫(yī)療保障制度體系更加完善。做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革基本完成，建立健全門診共濟保障機制。探索建立長期護理險制度，支持引導商業(yè)機構建立普惠制商業(yè)健康保險。建立健全多層次醫(yī)療保障制度體系，加強制度銜接，提高保障合力。
2.基本醫(yī)療保障籌資機制更加穩(wěn)健可持續(xù)?；踞t(yī)療保險參保率穩(wěn)定在96%以上。提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資占城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的比例、城鄉(xiāng)居民繳費占基金總收入的比例和醫(yī)療救助籌資占財政收入的比例。
3.基本醫(yī)療保障待遇穩(wěn)步提升。建立健全職工門診統(tǒng)籌制度。嚴格落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，在實施公平、適度保障的基礎上提高基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助報銷比例。實現(xiàn)異地就醫(yī)門診直接結算。將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”“互聯(lián)網(wǎng)+藥店”等新服務模式納入醫(yī)保支付范圍，建立救助對象及時精準識別機制，科學確定救助范圍，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。健全重大疫情醫(yī)療救治費用保障政策。
4.基本醫(yī)療保險支付制度更加科學。完善醫(yī)?；鹂傤~預付辦法，健全協(xié)商談判機制，推進集體協(xié)商。大力推進大數(shù)據(jù)應用，探索推行以按病種付費為主的多元復合式支付方式改革，推進按病種分值（DIP）付費。
5.初步實現(xiàn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。建立健全醫(yī)療保障跨部門、跨地區(qū)、跨行業(yè)協(xié)同治理機制，協(xié)商談判機制，基金監(jiān)督管理體制以及購買服務機制等。不斷完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，加強智能化管理，提高醫(yī)療保障執(zhí)法和基金監(jiān)管能力。建立信息強制披露制度。醫(yī)療保障經(jīng)辦服務水平明顯提升，參保單位和參保人享受服務更加便捷高效。
三、重點工作
（一）建立健全醫(yī)療保障制度體系
1.全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。通過統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務協(xié)議管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，實現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，提高醫(yī)?；鸸矟芰涂癸L險能力。
2.健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制。逐步改革職工基本醫(yī)保個人賬戶，規(guī)范個人賬戶使用范圍。優(yōu)化基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金管理、待遇和支付政策。
3.完善多層次醫(yī)療保障制度體系。融入全市“五城共建”發(fā)展格局，加快發(fā)展補充醫(yī)療保險，規(guī)范和完善居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助和公務員醫(yī)療補助等補充醫(yī)療保險。支持引導商業(yè)保險機構建立普惠制商業(yè)健康保險，滿足不同人群多樣化需求。加大醫(yī)療救助財政投入力度，完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制，切實加強基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助制度銜接，強化基本醫(yī)療保障的托底功能。
4.探索建立長期護理保險制度。研究重度失能人員長期護理保險制度，從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，形成與我市經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應的籌資動態(tài)調整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務，充實經(jīng)辦力量。
5.鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。優(yōu)化調整醫(yī)保扶貧政策，健全防范化解因病致貧返貧長效機制，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。堅持盡力而為、量力而行，既應保盡保，又要防止泛福利化傾向，公平適度確定醫(yī)療保障標準，確保在脫貧攻堅與鄉(xiāng)村振興有效銜接的過渡期內(nèi)，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進。
6.推進“襄十隨神”城市群醫(yī)療保障一體化發(fā)展。深入貫徹落實省委、省政府“一主引領、兩翼驅動、全域協(xié)同”區(qū)域發(fā)展布局，加強區(qū)域合作交流，牽頭對接十堰、隨州、神農(nóng)架醫(yī)療保障部門，聚焦“統(tǒng)一、高效、優(yōu)質、便捷”四個維度，主動作為、謀定快動，以“襄十隨神”城市群醫(yī)療保障一體化發(fā)展為突破，統(tǒng)籌推進四地醫(yī)療保障工作高質量發(fā)展。
專欄2“襄十隨神”城市群醫(yī)療保障一體化工程 |
1.推動異地門診直接結算。按照“合理分布、穩(wěn)步增加”的原則分批增加上線試點醫(yī)療機構，擴大異地門診直接結算試點醫(yī)療機構范圍。 2.推動異地就醫(yī)快捷備案。創(chuàng)新異地就醫(yī)快捷備案方式方法，加大異地就醫(yī)快捷備案宣傳力度，讓群眾少跑腿、數(shù)據(jù)多跑路。 3.推動醫(yī)保高頻服務事項區(qū)域通辦。進一步打破區(qū)域數(shù)據(jù)壁壘，擴大醫(yī)保領域高頻政務服務事項通辦覆蓋面，確保參保群眾在四地所有窗口都能享受到同一個流程、同一個標準的醫(yī)保公共服務。 4.推動醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管。進一步完善四地基金監(jiān)管聯(lián)動機制，強化跨區(qū)域協(xié)同交叉監(jiān)管，加強監(jiān)管方式創(chuàng)新試點學習和交流，進一步提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管治理能力現(xiàn)代化和專業(yè)化水平。 |
（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制
1.完善基本醫(yī)療保險參保機制。全面落實全民參保計劃，完善新業(yè)態(tài)、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工等特殊群體參保和繳費方式，擴大基本醫(yī)療保險參保覆蓋范圍。完善職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費制度銜接，健全基本醫(yī)療保險參保制度，依法開展醫(yī)保參保繳費稽核，做到應保盡保、應繳盡繳。
2.建立多元籌資機制。健全與社會經(jīng)濟水平、個人收入、家庭承受能力相適應的穩(wěn)健可持續(xù)的動態(tài)籌資機制，完善基本醫(yī)療保險基準費率動態(tài)調整機制，合理確定費率，充分發(fā)揮單位和個人繳費主渠道作用。完善財政穩(wěn)定投入機制。探索建立接受個人、企業(yè)及社會團體捐贈，公益慈善和福利彩票收入適當補充等醫(yī)療保障資金籌資機制。
3.加強基金預算管理?？茖W編制醫(yī)療保障基金收支預算。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施基金預算績效管理，強化績效監(jiān)控、評價和結果運用，確保基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結余可靜態(tài)支付月數(shù)保持在合理區(qū)間。探索開展跨區(qū)域基金預算試點。
專欄3??全民參保計劃實施工程 |
1.全面落實全民參保計劃。完善新業(yè)態(tài)、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工等特殊群體參保和繳費方式，擴大基本醫(yī)療保險參保覆蓋范圍。 2.建立參保數(shù)據(jù)信息共享機制。加強部門聯(lián)動，定期比對全市各類群體醫(yī)保增減員信息，逐步建立多部門、縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)聯(lián)通的醫(yī)保參保數(shù)據(jù)共享機制。 3.做好重點群體精準參保工作。關注困難群體參保情況，完善分類資助參保政策，確保重點救助對象100%資助參保。 4.完善醫(yī)保參保繳費制度銜接和辦理流程。適應人口流動和就業(yè)轉換需要，做好統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保人員職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保銜接工作。 |
（三）完善公平適度的待遇保障機制
1.合理確定基本醫(yī)療保險待遇水平。根據(jù)全市經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，適時穩(wěn)步提高基本醫(yī)保待遇水平。做好門診統(tǒng)籌和住院待遇政策銜接。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，做好城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障工作。建立基本醫(yī)療保險住院起付線、封頂線與經(jīng)濟發(fā)展水平、基金承受能力相適應的動態(tài)調整機制。落實待遇清單制度，實施公平適度保障。
2.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調。加強部門協(xié)同，建立高額費用患者監(jiān)測預警機制，健全支出型貧困家庭醫(yī)療救助制度，實現(xiàn)救助對象動態(tài)維護更新和信息共享。增強醫(yī)療救助托底保障功能，向重點救助對象和重特大疾病患者傾斜。加強對社會救助對象等重點人群就醫(yī)監(jiān)管力度，降低社會救助對象醫(yī)療成本，合理控制社會救助對象政策范圍內(nèi)自付費用比例。
3.建立健全重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。理順基本醫(yī)療保障與財政在重大疫情醫(yī)療救治費用保障中的權責關系，及時向定點醫(yī)療機構撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結算制度，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。根據(jù)國家和省要求，落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。
專欄4??重大疾病、重大疫情醫(yī)療保障工程 |
1.健全救助對象及時精準識別機制。完善救助信息共享系統(tǒng)，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的對象納入醫(yī)療救助范圍。 2.建立高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測機制。分類設置各類救助對象、困難群眾高額醫(yī)療費用預警標準和規(guī)則，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，依申請落實綜合保障政策。 3.完善重大疫情迅速響應機制。健全與重大疫情應急管理等級和高中風險地區(qū)相銜接的醫(yī)保應急響應機制和醫(yī)保支付政策，防范化解重大疫情風險。 |
（四）提升醫(yī)保信息化管理水平
1.推進醫(yī)保電子憑證廣泛應用。加大醫(yī)保電子憑證功能的宣傳力度，提高社會公眾對電子憑證的認知度。加快形成以電子憑證為載體的醫(yī)?！耙淮a通”服務管理新模式，在全市所有醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構推廣使用，豐富醫(yī)保電子憑證應用場景，支持掃碼支付、刷臉支付、移動支付等多種結算方式，支持職工和居民的普通門診、慢性病門診、住院、生育等多種結算場景，進一步提升參保群眾滿意度。
2.完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務。依托統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺，支持處方流轉，實現(xiàn)醫(yī)保線上支付。建設醫(yī)保公共服務網(wǎng)，通過對接省電子政務平臺以及通過互聯(lián)網(wǎng)在官方網(wǎng)站、微信公眾平臺、小程序等“互聯(lián)網(wǎng)+”服務平臺，為參保人提供便捷的在線業(yè)務辦理方式，實現(xiàn)主要業(yè)務全程網(wǎng)辦。推進全國統(tǒng)一的新醫(yī)保信息平臺落地我市應用，實現(xiàn)與全市“兩網(wǎng)”建設有效對接。繼續(xù)推進跨省異地就醫(yī)系統(tǒng)建設，實現(xiàn)跨省異地門診直接結算。落實“互聯(lián)網(wǎng)+政務”，逐步實現(xiàn)業(yè)務“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。
3.推進基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設。完善醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，對醫(yī)療服務進行實時全過程監(jiān)管，多維度分析醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用情況，實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為的事前提醒、事中預警，重點加強對規(guī)定病種門診、慢性病、大額住院等醫(yī)療服務情況的監(jiān)管;加強“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)控”建設，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員進行門診、住院、藥店購藥等的全流程監(jiān)控。
（五）建立管用高效的醫(yī)保支付機制
1.持續(xù)推進多元復合式支付方式改革。全面推進以按病種付費為主的多元復合式支付方式改革，探索建立多元復合式醫(yī)保支付體系。研究制定在醫(yī)?？傤~預算下按疾病診斷分組、按人頭、按床日付費的支付政策體系。在醫(yī)?？傤~預付的基礎上，積極推進按病種付費、按病種分值付費（DIP）工作，努力形成具有襄陽特色的復合式醫(yī)保結算模式。
2.完善總額預付辦法。堅持“以收定支、收支平衡”原則，健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制，科學制定年度總額預算方案。堅持結余留用、合理超支分擔的原則，與藥械招采、醫(yī)療質量、協(xié)議履行等績效考核結果掛鉤，嚴格基金預算執(zhí)行，增強醫(yī)療機構履約責任。
3.創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機構按規(guī)定納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。完善協(xié)議管理，規(guī)范協(xié)議內(nèi)容，細化管理項目，量化管理指標。加強“兩定”機構信用和績效考核，逐步完善定點醫(yī)藥機構退出機制。
專欄5??多元復合式醫(yī)保支付方式改革 |
1.醫(yī)保基金總額預算管理。全面推進以按病種付費為主的多元復合式支付方式改革，探索建立多元復合式醫(yī)保支付體系。 2.推進按病種分值（DIP）付費改革。在醫(yī)?？傤~預付的基礎上，推進按病種付費、按病種分值付費（DIP）工作，努力形成具有襄陽特色的復合式醫(yī)保結算模式。 3.研究制定在醫(yī)?？傤~預算下按病種分值、按人頭、按床日付費的病種類別、機構類別和不同類別支付政策體系。 |
（六）健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制
1.完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法機構，打造專業(yè)化執(zhí)法隊伍，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化。加強醫(yī)療保障內(nèi)控機制建設，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。加強信息共享，實施跨部門協(xié)同監(jiān)管。完善“雙隨機一公開”監(jiān)管機制，健全日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。建立監(jiān)管對象、監(jiān)管人員數(shù)據(jù)庫，充實專家和社會監(jiān)督員隊伍，引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管服務，強化專業(yè)監(jiān)督、社會監(jiān)督。
2.創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。落實國家《關于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》要求，以政府購買服務方式引入第三方專業(yè)機構參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。建立市級集中統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，完善醫(yī)療服務監(jiān)控機制，建立醫(yī)藥費用、費用結構等信息強制披露制度。加強藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。實施基金運行全過程績效管理，建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系。健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制，暢通投訴舉報渠道，落實欺詐騙保舉報獎勵制度。鼓勵醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設。構建部門聯(lián)動監(jiān)管機制，建立健全基金監(jiān)管體系，提高基金監(jiān)管效率，形成可復制、可推廣的襄陽經(jīng)驗。
3.依法追究欺詐騙保行為責任。宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，依法管好用好醫(yī)?；穑S護群眾醫(yī)療保障合法權益。加快建立醫(yī)療保障信用體系，對嚴重失信行為實行跨行業(yè)、跨部門、跨領域的聯(lián)合懲戒。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，建立基金綜合監(jiān)管制度，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。
專欄6??醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點工程 |
1.創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。落實國家《關于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》要求，建立市級集中統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，動態(tài)調整監(jiān)控規(guī)則，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，應用大數(shù)據(jù)手段實施全環(huán)節(jié)、全流程監(jiān)控。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時監(jiān)控，探索應用視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術，將異地就醫(yī)、購藥直接結算納入智能監(jiān)控范圍。 2.規(guī)范實施執(zhí)法檢查。健全落實日常監(jiān)管工作機制，每年對定點醫(yī)藥機構開展現(xiàn)場檢查。加強執(zhí)法人員配備，完善執(zhí)法技術手段，組織監(jiān)督檢查能力培訓，建設專業(yè)化、規(guī)范化的監(jiān)管隊伍。 3.健全檢查制度。健全日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。 4.多元開展社會監(jiān)督。健全信息披露制度，暢通電話、網(wǎng)站、微信等舉報渠道，健全舉報獎勵機制。建強監(jiān)督員隊伍，發(fā)揮監(jiān)督員作用，動員多方力量參與監(jiān)管。 |
（七）深化醫(yī)藥服務供給側改革
1.深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。實現(xiàn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購品種在我市全覆蓋。督導全市公立醫(yī)療機構和駐地軍隊醫(yī)療機構在省級招標采購平臺上集中采購藥品和醫(yī)用耗材，原則上不得線下采購，鼓勵納入醫(yī)保定點的社會辦醫(yī)療機構、零售藥店自愿參與。推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。
2.完善醫(yī)藥服務價格形成機制。建立醫(yī)療服務價格科學確定、動態(tài)調整機制，充分體現(xiàn)診療、手術、康復、護理、中醫(yī)、藥學等醫(yī)療服務技術勞務價值。完善醫(yī)療服務項目準入制度，鼓勵醫(yī)療創(chuàng)新產(chǎn)品和技術納入臨床應用，加快新增醫(yī)療服務價格項目初審和上報工作。放開市場競爭充分、個性化需求強的公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目價格。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格政策措施，促進優(yōu)質醫(yī)療資源跨區(qū)域流動。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。
3.增強醫(yī)藥服務可及性。通過加大醫(yī)保資金傾斜支持力度和調整支付方式、提高支付標準等途徑，提高基層醫(yī)生收入和服務能力，補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務短板。
（八）優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務
1.完善經(jīng)辦服務管理體制。全面適應基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的需要，合理確定醫(yī)保行政部門與經(jīng)辦機構事權，推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構法人治理。
2.提升醫(yī)保服務質量。落實政務服務事項清單制度，著力深化“高效辦理一件事”改革，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。堅持傳統(tǒng)服務與智能創(chuàng)新相結合，改進傳統(tǒng)服務方式，同步促進智能技術在老年人群中的普及使用，提高醫(yī)療保障適老化程度，著力解決參保登記不便捷、老年群體線上服務不適用、手工報銷不方便、異地就醫(yī)不便利，服務意識和能力有待進一步提升等問題。突出“我為群眾辦實事”，推進“全民醫(yī)保示范村”“紅色醫(yī)保驛站”和慢性病一站式服務中心等便民服務試點建設。擴大定點醫(yī)療機構門診、住院聯(lián)網(wǎng)直接結算覆蓋面，改進醫(yī)保關系跨地區(qū)轉移接續(xù)辦法，主動應對“互聯(lián)網(wǎng)+診療”的醫(yī)保服務，全面推進醫(yī)保電子憑證應用，優(yōu)化微信公眾號服務功能，分批推進醫(yī)療保障政務服務事項“全市通辦”，為醫(yī)療保障高頻事項“跨省通辦”奠定基礎，推進襄十隨神城市群醫(yī)療保障一體化深度協(xié)同發(fā)展。
3.加強經(jīng)辦服務隊伍建設。構建統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進服務下沉，實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。建立科學合理的經(jīng)辦人員配備機制，不斷優(yōu)化經(jīng)辦人員結構，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務要求相適應的專業(yè)隊伍。研究制定我市醫(yī)保系統(tǒng)人員教育培訓中長期規(guī)劃，堅持多形式分級分類舉辦各類業(yè)務培訓，探索建立與醫(yī)療機構、科研院所等聯(lián)合培養(yǎng)人才機制。
專欄7??醫(yī)療保障服務提升工程 |
1.健全經(jīng)辦服務體系。健全統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系，理順機構名稱、性質、職能、隸屬關系，建立科學合理的經(jīng)辦人員配備機制。建立健全各級經(jīng)辦機構考核指標體系，加強服務管理績效考核，建立與績效考核掛鉤的激勵約束機制。 2.拓展基層服務網(wǎng)絡。實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機構全覆蓋，推動經(jīng)辦服務網(wǎng)絡向村（社區(qū)）延伸，鼓勵在基層定點醫(yī)療機構、村委會（居委會）等設置醫(yī)保服務站、自助服務區(qū)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機構設置不少于2名工作人員，由上級經(jīng)辦中心加強業(yè)務指導和人員培訓。突出“我為群眾辦實事”，推進“全民醫(yī)保示范村”“紅色醫(yī)保驛站”和慢性病一站式服務中心等便民服務試點建設。 3.提升適老服務水平。針對參保登記、異地就醫(yī)備案、門診慢特病病種待遇認定、醫(yī)療費用手工（零星） 報銷等老年人群體辦理的高頻事項，出臺便民利民舉措。加強醫(yī)保經(jīng)辦服務大廳和窗口管理，合理布局服務網(wǎng)點，安排專人提供咨詢、指引等服務，保留傳統(tǒng)服務方式，暢通為老年人代辦的線下渠道。優(yōu)化完善無障礙設施，開辟綠色通道，提供預約服務、應急服務，推廣“一站式”服務。 |
4.完善異地就醫(yī)直接結算。優(yōu)化異地就醫(yī)直接結算流程，擴大異地就醫(yī)直接結算范圍，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化異地就醫(yī)結算服務。依托統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，全面提升跨省異地就醫(yī)結算服務能力。做實基本醫(yī)療保險參保信息變更、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)、異地就醫(yī)結算備案、門診費用跨省直接結算、定點醫(yī)療機構基礎信息變更、生育保險待遇核定與支付等高頻政務服務事項“跨省通辦”。
專欄8??異地就醫(yī)結算能力建設工程 |
1.優(yōu)化住院異地就醫(yī)結算管理服務。持續(xù)擴大異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構數(shù)量和覆蓋范圍，拓展備案渠道，提高異地就醫(yī)直接結算率。探索重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)保費用異地就醫(yī)直接結算機制，開展醫(yī)療費用手工（零星）報銷線上服務，提供線上線下一體化的異地就醫(yī)結算服務。 2.推進門診費用異地就醫(yī)結算。實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結算，推進門診慢特病費用跨省直接結算，完善異地就醫(yī)醫(yī)保服務協(xié)議。 3.推進“襄十隨神”異地就醫(yī)結算試點。 擴大異地門診直接結算試點醫(yī)療機構范圍。 |
四、強化保障措施
（一）加強組織領導。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策的統(tǒng)籌協(xié)調和綜合配套，提高醫(yī)療保障改革協(xié)同推進效能。會同有關部門研究解決改革中跨層級、跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題。積極爭取中央和省級層面的政策支持和工作指導，提高改革的前瞻性和引領性。
（二）健全落實機制。各縣（市、區(qū)）政府、開發(fā)區(qū)管委會要切實履行主體責任，統(tǒng)籌做好本地醫(yī)保規(guī)劃落實工作，將重要指標任務納入年度重點工作。建立規(guī)劃落實工作機制，做好重點任務分解，明確責任單位、時間表和路線圖，提升規(guī)劃實施效能。
（三）營造良好氛圍。堅持正確的輿論導向，做好規(guī)劃的宣傳和解讀，組織政策培訓和指導，及時回應社會關切，合理引導預期。充分發(fā)揮政府網(wǎng)站、圖書報刊、廣播電視、宣傳欄（冊）和各類新型媒體作用，依托“醫(yī)保紅色驛站”“全民醫(yī)保示范村”以及各定點醫(yī)藥機構等基層醫(yī)保服務平臺，深入開展多層次、多形式宣傳活動。加強醫(yī)保文化建設，凝聚社會共識，為規(guī)劃實施創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。
（四）加強監(jiān)測評價。組織開展規(guī)劃實施年度監(jiān)測分析、中期評估和總結評估，監(jiān)測重點任務進展、主要指標完成情況，自覺接受人大、政協(xié)監(jiān)督，引入第三方評估機構，科學精準評估規(guī)劃落地情況。
