省發(fā)展改革委 省醫(yī)保局關于印發(fā)《浙江省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》的通知(浙發(fā)改規(guī)劃〔2021〕103號)
省級有關單位，各市、縣（市、區(qū)）發(fā)展改革委（局）、醫(yī)保局：
現(xiàn)將《浙江省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》印發(fā)給你們，請結合實際，認真組織實施。
浙江省發(fā)展和改革委員會 ? ? ? ? ?浙江省醫(yī)療保障局
2021年3月31日
浙江省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃
為深入貫徹黨中央關于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的精神，落實黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，推動我省醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，助力健康浙江建設，依據(jù)國家“十四五”全民醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相關要求和《浙江省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》，制定本規(guī)劃。本規(guī)劃是我省醫(yī)療保障領域的第一個五年規(guī)劃，是政府發(fā)展全民醫(yī)療保障事業(yè)的重要依據(jù)，是引導市場參與多層次醫(yī)療保障體系建設的重要參考。
一、規(guī)劃背景
（一）現(xiàn)實基礎
改革開放以來，我省在醫(yī)療保障領域進行了一系列改革探索，實現(xiàn)了制度轉型，惠及范圍擴展，逐步編織起覆蓋全省人民的醫(yī)療保障網(wǎng)。黨的十八大以來，根據(jù)中央的部署，在省委、省政府的領導下，我省醫(yī)療保障體系建設和制度改革持續(xù)推進，在破解看病難、看病貴問題上取得突破性進展。
“十三五”以來的五年，醫(yī)療保障工作被放在各級黨委和政府工作更加重要的位置。省委、省政府印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》，指明了未來一個時期加快構建覆蓋全民的高質(zhì)量醫(yī)療保障制度體系的方向。各級醫(yī)療保障局組建以來，通過理順醫(yī)保管理體制，出臺一批提升醫(yī)療保障水平的政策，深化重點領域改革，我省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展邁上新臺階。當前，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系初見雛形，基本醫(yī)療保險基金運行健康平穩(wěn)。
——制度體系更加健全。省委、省政府出臺《關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》，形成省域醫(yī)保制度體系頂層設計?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提升，11個設區(qū)市基本醫(yī)療保障制度全部實現(xiàn)縱向統(tǒng)一，大病保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。建立健全城鄉(xiāng)居民門診慢性病保障機制，將高血壓、糖尿病、肺結核等12種常見慢性病納入醫(yī)保門診保障范圍，基層門診最低報銷比例提高到60%，上千萬城鄉(xiāng)居民慢性病患者獲益。醫(yī)療救助托底機制逐步完善，在全國率先出臺醫(yī)療救助指導意見，實現(xiàn)醫(yī)療救助政策落實率100%和符合條件困難群眾資助參保率100%，醫(yī)保脫貧攻堅任務全面完成。出臺促進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展意見，推動社會醫(yī)療保障與商業(yè)保險協(xié)調(diào)發(fā)展。生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，2020年覆蓋全省2067萬參保人員，137.87萬人次享受生育保險待遇。寧波等地探索開展長期護理保險制度試點，積極應對人口老齡化，滿足老年人照護保障需求。
——改革舉措持續(xù)推進。全面推進支付方式改革，在全國率先開展全省域基本醫(yī)療保險住院費用按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革。初步建立“總額預算、結余留用、超支分擔”責任共擔機制、激勵醫(yī)療機構行為規(guī)范和成本控制機制，有效遏制了醫(yī)療費用不合理增長勢頭。金華、臺州等地開展門診結合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費改革試點，縣域醫(yī)共體建設取得重要進展。藥價保聯(lián)動改革穩(wěn)步推進，突出向使用環(huán)節(jié)要空間，建立騰調(diào)實現(xiàn)機制，逐步理順醫(yī)療服務比價關系。深化藥品和醫(yī)用耗材采購改革，落實國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購中選結果，啟動省級藥品和醫(yī)用耗材帶量采購。建立在線交易產(chǎn)品準入和退出機制，實現(xiàn)醫(yī)保藥品采購全覆蓋。完成抗癌藥專項集中采購。完善在線交易藥品準入，建立退出機制，實現(xiàn)競爭性動態(tài)更新。在全國率先建成商流、信息流、資金流“三流合一”藥械采購平臺。全方位深化“最多跑一次”改革，出臺《浙江省醫(yī)保經(jīng)辦事項“領跑者”標準》，推進全省醫(yī)保經(jīng)辦標準化。推進實施醫(yī)療費用報銷“3+N”一件事集成改革。在全國率先建立省級醫(yī)保數(shù)據(jù)交換平臺和異地定點醫(yī)院自費明細庫。
——工作基礎更為扎實。完善醫(yī)保法規(guī)體系和技術規(guī)范體系，《浙江省醫(yī)療保障條例》被列入省人大常委會一類立法計劃。啟動以“智慧醫(yī)保”為核心的信息化工程建設，出臺加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”發(fā)展促進醫(yī)保數(shù)字化轉型意見，統(tǒng)籌推動醫(yī)保數(shù)字技術應用和制度創(chuàng)新。與浙江大學共建醫(yī)療保障政策和大數(shù)據(jù)研究中心，強化技術支撐，加強政策研究。推進“清廉醫(yī)保”建設，著力打好醫(yī)保精算平衡“持久戰(zhàn)”、醫(yī)保經(jīng)辦服務標準“建設戰(zhàn)”、藥械招采風險“防控戰(zhàn)”和醫(yī)保信息數(shù)據(jù)安全“保衛(wèi)戰(zhàn)”。醫(yī)保基金監(jiān)管工作扎實推進，醫(yī)保專項治理卓見成效。實施打擊欺詐騙保三年行動計劃，組織開展公立醫(yī)院自查自糾，開展定點零售藥店和民營醫(yī)療機構專項治理，檢查定點醫(yī)藥機構4.93萬家次，處理違規(guī)醫(yī)藥機構2.41萬家次，追回醫(yī)?；饟p失15.13億元。加強醫(yī)保智能監(jiān)管和信用體系建設，加快構建醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管體系，積極推進國家“兩試點一示范”工作，杭州、湖州、溫州、紹興、金華、衢州等6市成為國家試點城市，溫州、湖州創(chuàng)建成為國家示范城市。醫(yī)保工作人員業(yè)務水平大幅提升，多層次醫(yī)保業(yè)務和專業(yè)能力培訓覆蓋全系統(tǒng)2344人次。
——群眾就醫(yī)負擔減輕?！笆濉蹦踞t(yī)療保險參保人數(shù)達到5557萬人，戶籍人員參保率穩(wěn)定在99%以上。財政投入逐年加大，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年人均財政補助達到923元。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷水平分別達到85%和68%。提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，出臺罕見病用藥保障機制，率先將17種抗癌藥納入醫(yī)保支付，每年直接減輕群眾負擔約11億元。全省慢性病服務網(wǎng)絡成型，6340家定點連鎖藥店開通刷卡結算，便利城鄉(xiāng)居民購藥。慢性病藥品第三方配送上門服務全面推進。全省大病保險最低籌資標準達到55元，最低報銷水平達到60%。符合條件的困難人員累計3345萬人次得到及時救助，為困難群眾減輕醫(yī)療負擔89.87億元，因病致貧、因病返貧等問題得到緩解。全省長三角全域住院和門診雙向直接結算，實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結算全覆蓋。
——疫情應對措施有力。面對突如其來的新冠肺炎疫情，全省醫(yī)療保障系統(tǒng)按照國家“兩個確保”的要求，率先出臺待遇和支付政策，對患者醫(yī)療費用實施兜底，累計預撥醫(yī)保基金近12億元。出臺防疫藥品臨時掛網(wǎng)采購政策保障臨床用藥，新增新冠病毒核酸和抗體檢測項目并開展耗材集中帶量采購，滿足防疫需求。支持企業(yè)復工復產(chǎn)，減征職工基本醫(yī)療保險費153億元，為統(tǒng)籌推進疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展積極貢獻力量。
“十三五”時期全省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得重要成就，為“十四五”時期推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展打下了堅實基礎。但同時應當看到，面對人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求，我省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展還存在不少問題和短板。主要表現(xiàn)在：一是發(fā)展不夠平衡。制度碎片化問題依然存在，基本醫(yī)療保險權益差異較大。人群之間、地區(qū)之間的籌資水平、待遇水平存在差距。醫(yī)療保障信息化建設碎片化，各地區(qū)管理服務水平差距尚存，基層經(jīng)辦力量相對薄弱。補充性保障發(fā)展滯后，多層次醫(yī)療保障體系內(nèi)各制度銜接不暢。二是保障不夠充分。重特大疾病保障能力不足，因病致貧、因病返貧問題還未得到有效解決。參保人員大病和慢性病保障水平還有較大提升空間，醫(yī)療保障在化解重特大疾病醫(yī)療支出風險能力方面有待提高。三是醫(yī)保基金運行不夠可持續(xù)。人口老齡化加劇了醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行壓力，醫(yī)療保障資源投入和使用效率有待提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機制需要進一步優(yōu)化。四是治理效能不夠優(yōu)化。醫(yī)療保障精準保障能力不強，群眾獲得感和資源投入不相匹配。醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制尚未健全，監(jiān)管成本較高。
（二）面臨的機遇和挑戰(zhàn)
“十四五”時期是我省在高水平全面建成小康社會基礎上，乘勢而上開啟高水平推進社會主義現(xiàn)代化建設的重要時期，也是全面推動新時代符合浙江特色醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機遇期。從國際來看，當今世界正經(jīng)歷百年未有之大變局，不確定性不穩(wěn)定性因素增多，新冠肺炎疫情影響廣泛深遠，世界經(jīng)濟低迷局面短期內(nèi)難以扭轉。同時，全球醫(yī)療科技領域創(chuàng)新突破加速推進，以治病為中心向以健康為中心轉變，注重面向全人群、全生命周期的醫(yī)療服務模式?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠程移動醫(yī)療、智慧醫(yī)療等新型醫(yī)療服務模式呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展趨勢。從國內(nèi)來看，我國進入高質(zhì)量發(fā)展階段后，經(jīng)濟長期向好的基本面沒有改變，以國內(nèi)大循環(huán)為主體、國內(nèi)國際雙循環(huán)相互促進的新發(fā)展格局釋放新需求，促進全體人民共同富裕被擺在更加重要的位置。黨中央已經(jīng)作出了全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，在著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分問題上提出了具體指導意見，為開啟新時代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展指明了方向。
從我省來看，以數(shù)字經(jīng)濟為引領的新經(jīng)濟快速發(fā)展為經(jīng)濟社會注入新活力，長三角一體化發(fā)展國家戰(zhàn)略加速轉化為發(fā)展新動能，全省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展宏觀環(huán)境依舊持續(xù)向好。但與此同時，錯綜復雜的國際環(huán)境帶來新矛盾、新挑戰(zhàn)，我省經(jīng)濟發(fā)展不確定因素增多，財政對民生保障領域投入壓力增大。隨著全省人民生活水平的提高，健康意識持續(xù)增強，醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務需求加快升級，對高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務有更高的期待。“十四五”時期，全省人口發(fā)展進入深度轉型階段，老齡化、高齡化速度將進一步加快，到2025年人均預期壽命達到80歲以上，老年人口約達1500萬人，全社會的醫(yī)療和照護成本將隨之上升。面向提高以人為核心的城鎮(zhèn)化發(fā)展質(zhì)量目標，在滿足城鎮(zhèn)常住人口醫(yī)療保障需求方面還有空間。以慢性病發(fā)病率上升、呈現(xiàn)年輕化趨勢為特征的疾病譜變化，新經(jīng)濟涌現(xiàn)導致的就業(yè)形態(tài)變化，醫(yī)療技術進步導致的醫(yī)療費用變化，縣域醫(yī)共體建設帶動的醫(yī)療衛(wèi)生資源重新布局，都對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提出新的要求。
二、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅決扛起忠實踐行“八八戰(zhàn)略”、奮力打造“重要窗口”的使命擔當，牢牢抓住推進長三角一體化發(fā)展的戰(zhàn)略機遇，按照“爭創(chuàng)社會主義現(xiàn)代化先行省，努力打造人民幸福美好家園”的目標要求，堅持以人民健康為中心，深入實施健康浙江戰(zhàn)略，圍繞“公平醫(yī)保、精準醫(yī)保、賦能醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保、績效醫(yī)保、法治醫(yī)?！保ㄒ韵潞喎Q“六個醫(yī)?！保┙ㄔO主線，以數(shù)字化改革為牽引，聚焦高質(zhì)量醫(yī)療保障體系建設主題，著力精準保障全省人民基本醫(yī)療保障需求，著力增強醫(yī)保服務供給能力，著力創(chuàng)新體制機制，深化重點領域改革，將制度優(yōu)勢轉化為治理效能，建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，更好發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，努力解除人民群眾的疾病醫(yī)療后顧之憂，在省域醫(yī)保治理現(xiàn)代化上持續(xù)取得新進展。
（二）基本原則
——堅持公平普惠，精準保障。以充分實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障為目標，把滿足全省人民的基本醫(yī)療保障需求作為醫(yī)保工作的出發(fā)點和落腳點。持續(xù)推動基本醫(yī)療保險應保盡保，縮小醫(yī)療保障服務和待遇標準差異，助力長三角地區(qū)醫(yī)保政策統(tǒng)一，強化各類政策措施的精準性和導向性。
——堅持數(shù)字賦能，整體智治。主動融入全省數(shù)字化改革，樹立改革意識、數(shù)字思維，將數(shù)字化技術、數(shù)字化思維、數(shù)字化認知融入“智慧醫(yī)?！苯ㄔO和全省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展各方面和全過程，將醫(yī)保數(shù)字化改革優(yōu)勢轉化為強大治理效能。扎實推動醫(yī)保法治建設，補齊地方立法短板。完善醫(yī)保業(yè)務標準，以標準化推進高水平治理。
——堅持協(xié)同治理，穩(wěn)健持續(xù)。堅持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，強化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)院、中醫(yī)、醫(yī)生“六醫(yī)統(tǒng)籌”，建立部門協(xié)同機制，加強政策和管理協(xié)同，構建共建共治共享醫(yī)保治理格局。充分發(fā)揮市場機制與社會慈善力量作用，建設多層次醫(yī)療保障體系。堅持精算平衡，完善醫(yī)?；I資和待遇調(diào)整機制，確?；鸢踩沙掷m(xù)。
——堅持深化改革，提質(zhì)增效。深入研判醫(yī)療保障工作存在問題和人民群眾醫(yī)療保障需求新變化，聚焦精細化管理，在國家基本醫(yī)療保障制度體系框架下積極創(chuàng)新，破除不利于醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的體制機制障礙，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，加強制度、政策間的有機銜接、融會貫通。
（三）總體目標
到2025年，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系基本成熟定型，基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌平穩(wěn)推進，初步形成“整體智治”的現(xiàn)代化醫(yī)療保障治理體系，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展持續(xù)保持全國領先地位，打造全國醫(yī)保經(jīng)辦最便捷省份，全省人民醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感走在全國前列。
——待遇保障更加公平。醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌全面做實，省級統(tǒng)籌穩(wěn)步推進。實現(xiàn)待遇政策公平統(tǒng)一，醫(yī)保制度碎片化問題解決取得實質(zhì)性進展，城鄉(xiāng)間、區(qū)域間醫(yī)療保障水平差距明顯縮小，大病和慢性病保障水平顯著提升，長期護理保險制度建設有力推進。
——籌資責任更加均衡。醫(yī)保參保繳費政策逐步完善，參保人員、用人單位和政府等各方責任更加均衡。穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制全面建立。個人參保繳費意識明顯提升，適應新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的參保繳費服務逐步建立健全。醫(yī)療救助籌資水平顯著提高。
——醫(yī)保服務更加優(yōu)質(zhì)。以智慧醫(yī)保建設為依托的醫(yī)療保障公共服務惠及全省人民。打造醫(yī)療保障30分鐘服務圈，公立醫(yī)院滿意度全面提升，醫(yī)保公共服務事項掌上辦（網(wǎng)上辦）覆蓋率100%，醫(yī)保電子憑證結算定點醫(yī)藥機構覆蓋率100%，醫(yī)保關系轉移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結算服務更加便捷，長三角區(qū)域醫(yī)療保障一體化扎實推進。
——治理效能更加凸顯。公平醫(yī)保、精準醫(yī)保、賦能醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保、績效醫(yī)保、法治醫(yī)保建設效能逐漸顯現(xiàn)，醫(yī)療保障在醫(yī)藥服務供給側改革中發(fā)揮更重要作用。醫(yī)?；鹂冃гu價覆蓋全省，醫(yī)保信用體系建設取得顯著成效，現(xiàn)代化醫(yī)療保障治理體系基本形成。
表：“十四五”時期浙江省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標
序號 | 指????標 | 2020年 實際值 | 2025年 目標值 | 屬性 | ||
1 | 基本醫(yī)療保險戶籍人口參保率 | >99% | >99% | 約束性 | ||
2 | 基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院報銷比例（含大病保險） | 職工 | 85%左右 | 85%左右 | 約束性 | |
城鄉(xiāng)居民 | 68%左右 | 70%左右 | 約束性 | |||
3 | 重點救助對象門診慢特病和住院費用救助比例 | — | 70% | 約束性 | ||
4 | 醫(yī)保公共服務事項掌上辦（網(wǎng)上辦）覆蓋率 | 80% | 100% | 約束性 | ||
5 | 基本醫(yī)療保險基金年支出增長率 | <10% | <10% | 約束性 | ||
6 | 醫(yī)?！半p隨機、一公開”檢查覆蓋率 | 29% | >80% | 約束性 | ||
7 | 醫(yī)保信用監(jiān)管體系建設 | 定點醫(yī)藥機構覆蓋率 | 6% | >95% | 約束性 | |
信用主體（類） | 2 | 5 | 約束性 | |||
8 | 住院費用跨省直接結算率 | 35% | >50% | 預期性 | ||
9 | 醫(yī)療保障政務服務滿意率 | — | >85% | 預期性 | ||
10 | 商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用比例 | 3%左右 | 10%左右 | 預期性 | ||
三、主要任務
（一）完善醫(yī)保公平保障機制
提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。各設區(qū)市按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，提高基本醫(yī)療保險區(qū)域共濟能力，促進醫(yī)療保障區(qū)域公平。逐步實現(xiàn)各設區(qū)市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹑薪y(tǒng)一管理和使用，基金分別建賬、分賬核算。建立各級政府責任分擔機制，完善管理體制，強化基金管理主體責任。按照“收支兩條線”管理辦法，統(tǒng)一基金征繳和撥付流程。按照分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調(diào)劑、預算考核的思路，穩(wěn)步推進省級統(tǒng)籌。
均衡籌資繳費責任。落實醫(yī)?；I資主體責任，優(yōu)化籌資結構，提高醫(yī)?；鸹ブ矟芰?。綜合考慮醫(yī)療保障待遇、經(jīng)濟發(fā)展和人口結構等因素，確定籌資標準，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任。堅持權利與義務相統(tǒng)一的原則，強化個人繳費責任。統(tǒng)一全省職工醫(yī)?；鶞寿M率，建立動態(tài)調(diào)整機制，統(tǒng)一繳費基數(shù)核定辦法。適應數(shù)字經(jīng)濟、平臺經(jīng)濟和線上經(jīng)濟等新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保參保繳費辦法。逐步建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、可支配收入掛鉤機制。建立適應老齡社會的醫(yī)療保障多渠道籌資政策，明晰基本醫(yī)療保障財政責任，穩(wěn)定財政投入。
建立重大疫情醫(yī)療費用保障機制。確保重大疫情等緊急情況下醫(yī)療費用醫(yī)保及時、足額支付，保證患者不因費用問題影響就醫(yī)。分級分類免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件下基本醫(yī)療保險目錄、醫(yī)療服務價格應急調(diào)整機制。制定醫(yī)保助力維穩(wěn)的一攬子機制，建立醫(yī)療保障服務應急供給機制等。統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，提升資金在面對緊急情況下的使用和分配效率。
專欄1 ?公平醫(yī)保建設工程 |
穩(wěn)步提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險制度政策，2022年1月1日起，全面做實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)基金市級統(tǒng)一集中管理，建立基金責任分擔機制。加強基金收支預算管理，各設區(qū)市醫(yī)療保障局及其經(jīng)辦機構統(tǒng)一編制職工醫(yī)?；?、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支預算。加快推進統(tǒng)一的信息系統(tǒng)建設，健全基金安全高效運行機制。建立基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作激勵約束機制，出臺旨在壓實縣（市、區(qū)）政府責任的考核獎懲辦法。在全面實現(xiàn)市級統(tǒng)籌基礎上，研究出臺基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌政策框架，穩(wěn)步推進省級統(tǒng)籌實施。 |
（二）增強醫(yī)保精準保障能力
完善基本醫(yī)保制度。完善職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實施精準參保擴面，鞏固提高參保覆蓋率，努力實現(xiàn)應保盡保。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，制定貫徹落實辦法，合理引導預期。根據(jù)國家統(tǒng)一部署，適時出臺建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制有關實施辦法。健全慢性病門診保障機制，鞏固提高保障水平。落實不同等級醫(yī)療機構差異化報銷要求，合理拉開統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）報銷比例，報銷水平進一步向基層醫(yī)療機構傾斜。
增強重特大疾病保障功能。推動解決看大病貴的問題，提升重特大疾病保障水平。完善大病保險籌資機制，提高大病保險報銷水平。合理確定大病保險基金支出項目和標準，探索大病保險目錄動態(tài)調(diào)整機制，將部分重特大疾病治療必須的診療項目納入大病保險支付范圍。健全困難人員大病保障傾斜機制，梯次減輕大病患者醫(yī)療費用負擔。健全罕見病用藥保障制度，完善藥品準入機制、罕見病臨床診治規(guī)范和用藥規(guī)范。
提高醫(yī)療救助防貧減貧能力。完善基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障功能，加快健全重特大疾病醫(yī)療保障和救助制度，構建醫(yī)療保障防貧減貧長效機制。完善醫(yī)療救助辦法，全面落實資助低保、特困供養(yǎng)等重點對象參保繳費政策，做到困難群眾應救盡救。在考慮家庭收入狀況基礎上，按照支出型貧困幫扶原則，根據(jù)醫(yī)療費用實際支出情況，合理確定醫(yī)療救助對象范圍。建立健全貧困人員因疾病高額費用負擔監(jiān)測預警機制，用好“省大救助信息系統(tǒng)”，落實醫(yī)療救助對象信息數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)醫(yī)療救助事項智能篩選、精準識別。聯(lián)合衛(wèi)生健康部門做好困難人員統(tǒng)一診療路徑和規(guī)劃轉診工作，降低困難人員就醫(yī)成本。穩(wěn)步調(diào)高年度救助限額，提升困難人群大病醫(yī)療費用綜合保障水平。通過三年努力實現(xiàn)困難人員中因病致貧返貧人員大幅下降。
鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。豐富健康保險產(chǎn)品供給，提升商業(yè)保險作為社會保險的補充保障能力，推進區(qū)域化健康保險產(chǎn)品定制和服務創(chuàng)新。加強市場行為監(jiān)管，提高商業(yè)醫(yī)療保障服務能力。發(fā)揮職工醫(yī)保個人賬戶家庭互助共濟功能，鼓勵利用個人賬戶基金結余購買商業(yè)補充醫(yī)療保險。整合政策性扶貧商業(yè)補充保險。落實商業(yè)健康保險個人所得稅政策。依托“互聯(lián)網(wǎng)+”和數(shù)字化優(yōu)勢，全面提升商業(yè)補充保險參保理賠便利性。
促進多層次醫(yī)療保障制度銜接。織密基本醫(yī)療保障網(wǎng)，促進基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險協(xié)調(diào)發(fā)展。強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險及慈善等制度協(xié)同。建立醫(yī)療救助基金社會捐贈制度，鼓勵社會慈善捐贈，加快建立醫(yī)療救助與慈善事業(yè)的有效銜接機制，暢通社會力量參與醫(yī)療救助渠道，支持和鼓勵慈善組織、專業(yè)社會工作機構參與醫(yī)療救助。規(guī)范和完善大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。穩(wěn)步推進長期護理保險制度試點，通過標準化路徑深入推進長期護理保險制度試點，為長期失能人員提供基本生活照料和與之密切相關的醫(yī)療護理服務保障或資金保障。
專欄2 ?多層次醫(yī)療保障體系建設工程 |
（一）建設多層次醫(yī)療保障體系 完善和規(guī)范大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險。允許職工醫(yī)保參保人員利用個人歷年賬戶余額購買商業(yè)補充醫(yī)療保險，職工個人歷年賬戶可為其省內(nèi)基本醫(yī)療保險參保的家庭成員（配偶、子女、父母）購買商業(yè)補充醫(yī)療保險。各地可根據(jù)實際，整合政策性扶貧類商業(yè)補充醫(yī)療保險。鼓勵用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟組織為職工和居民購買商業(yè)補充醫(yī)療保險，購買經(jīng)費按商業(yè)健康保險規(guī)定在計算個人應納稅所得額時予以稅前扣除。 （二）醫(yī)療救助減貧工程 健全醫(yī)療救助“一站式”結報工作機制。建立健全醫(yī)療救助精準識別工作機制，及時落實困難人群醫(yī)療救助。完善醫(yī)保結算信息系統(tǒng)大額醫(yī)療費用預警提示，主動發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用支出額過大人員。完善醫(yī)療救助對象資助參保辦法，全面落實符合條件的困難群眾資助參保工作。建立健全醫(yī)療救助分段救助工作機制。醫(yī)療救助實行全省統(tǒng)一的用藥范圍、診療項目和服務設施目錄。建立健全醫(yī)療救助補助資金的監(jiān)督和管理工作機制。按照年度收支平衡原則，合理安排醫(yī)療救助資金，累計結余資金一般不超過當年籌集資金總額的15%。 （三）扎實推進長期護理保險制度試點 以標準化為載體，深入推進長期護理保險制度試點工作，特別是在政策標準、待遇給付、經(jīng)辦服務管理方面，按照國家總體部署和要求因地制宜細化落實，完善籌資機制、保障待遇、護理服務等制度框架。綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展需求、籌資和保障需要，完善籌資機制，堅持責任共擔，合理化籌資，探索建立多渠道的籌資機制。根據(jù)老年人口的發(fā)展狀況和失能人員情況，適當擴大保障范圍，提高保障待遇。鼓勵商業(yè)保險積極參與長期護理保險建設，滿足群眾多元保障需求。 |
（三）推進“三醫(yī)聯(lián)動”集成改革
全面實行多元復合式醫(yī)保支付。充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對醫(yī)藥服務市場健康發(fā)展的重要牽引作用，完善醫(yī)保總額預算管理下的按病種（病組）、按人頭、按床日、按項目等多元復合式醫(yī)保支付方式。建立健全談判機制，完善縣域醫(yī)共體總額預算、結余留用、合理超支分擔的支付機制，更好發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用，激發(fā)縣域醫(yī)共體內(nèi)生動力。全面實施住院費用DRG付費改革，持續(xù)完善全省統(tǒng)一的DRG分組方案和付費規(guī)則，強化價值規(guī)律在支付方式改革中的作用，實現(xiàn)同病同效同價。穩(wěn)步推進全省門診支付方式改革，結合家庭醫(yī)生簽約服務推進門診費用按人頭付費，探索總額預算下門診費用按人頭包干結合APG點數(shù)法付費，形成醫(yī)保支付方式改革閉環(huán)。加快健全符合中醫(yī)藥特點的支付方式。
健全醫(yī)保目錄動態(tài)管理機制。建立健全醫(yī)保藥品、診療項目評價機制和評價指標體系，出臺《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目調(diào)整暫行辦法》，實現(xiàn)目錄調(diào)整、支付管理更加規(guī)范化、制度化。根據(jù)醫(yī)保目錄權限，立足全省醫(yī)保基金承受能力，適應群眾基本醫(yī)療需求和臨床技術進步要求，建立健全醫(yī)保目錄動態(tài)管理機制和退出機制。健全醫(yī)保準入談判機制，推進按通用名制訂醫(yī)保支付標準工作，規(guī)范醫(yī)院自制制劑管理和醫(yī)療服務設施支付范圍。
深化藥械集中采購改革。堅持招采合一、量價掛鉤原則，按照政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作總體思路，建立“省級統(tǒng)籌、省市聯(lián)動、市級聯(lián)合”的藥械集中帶量采購新模式。穩(wěn)步推進省級藥品帶量采購，降低企業(yè)交易成本，推動構建長三角地區(qū)及全國性聯(lián)盟采購機制。探索完善公立醫(yī)療機構自行采購制度，滿足部分特殊藥品和醫(yī)用耗材的臨床需求。構建平臺在線交易產(chǎn)品常態(tài)化和競爭性動態(tài)調(diào)整機制，實現(xiàn)醫(yī)保藥品通用名全覆蓋、醫(yī)用耗材在線交易全品種。推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)在浙江落地應用，并在此基礎上，擴大系統(tǒng)范圍，逐步覆蓋醫(yī)保定點醫(yī)療機構。建立多方聯(lián)動機制，通過數(shù)據(jù)共享、全國聯(lián)動等手段提高監(jiān)測分析能力。建立藥品和醫(yī)用耗材采購、配送、使用、結算、支付等全周期管理，提升招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體化功能，打造具有全國影響力的“藥采云”。完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。完善藥品、醫(yī)用耗材供應保障機制，加強藥品、醫(yī)用耗材交易價格的監(jiān)測，健全短缺藥品監(jiān)測預警機制。加強藥品價格異常情況監(jiān)測預警，落實短缺藥品直接掛網(wǎng)采購政策，做好保供穩(wěn)價工作。
健全市場主導的醫(yī)藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，推進全省交易價格信息共享。強化藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目價格常態(tài)化監(jiān)測。堅持“控總量、騰空間、調(diào)結構、保銜接、強監(jiān)管”的改革路徑和“總量控制、結構調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，逐步理順醫(yī)療服務比價關系，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構。規(guī)范醫(yī)療服務項目準入辦法，加快審核新增醫(yī)療服務價格項目，建立醫(yī)療服務價格科學確定、動態(tài)調(diào)整機制，推進和完善醫(yī)療服務價格管理的機制化、啟動條件設置的科學化、動態(tài)調(diào)整的常態(tài)化，定期開展調(diào)價評估，及時穩(wěn)妥有序調(diào)整。完善價格函詢、約談制度。
推動醫(yī)藥服務供給質(zhì)量提升。建立健全推動醫(yī)療機構和醫(yī)務人員規(guī)范診療行為的機制，推行處方點評制度。建立醫(yī)療服務能力評估和醫(yī)院績效評價制度，有效推動醫(yī)療機構內(nèi)部分配機制與醫(yī)療技術服務收入、績效考核結果掛鉤，與藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗收入脫鉤。合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，扎實推進縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體建設。鼓勵社會辦基層醫(yī)療機構結合實際開展適宜的家庭醫(yī)生簽約服務。提升基層醫(yī)療服務能力，落實雙向轉診機制。發(fā)揮醫(yī)保支付政策杠桿作用，完善縣域醫(yī)共體醫(yī)?？傤~管理機制，健全家庭醫(yī)生簽約服務和分級診療制度建設相結合的支付機制，合理設置醫(yī)共體內(nèi)不同層級醫(yī)療機構報銷待遇梯度，激勵基層醫(yī)療機構提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務和全周期健康管理，引導群眾有序就醫(yī)。增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務供給，加大對開展疑難雜癥和急危重癥救治、引進新技術和新項目醫(yī)保政策傾斜。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務短板。完善落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付政策，逐步擴大醫(yī)保對常見病、慢性病“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務支付范圍，實現(xiàn)醫(yī)保支付網(wǎng)上結算。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，將適宜的中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付范圍。
專欄3 ?醫(yī)藥服務供給側改革推動工程 |
（一）全面實行藥械集中采購 制定《浙江省藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購暫行辦法》，規(guī)范省級和市級聯(lián)合集中帶量采購工作，做到程序、規(guī)則、政策相對一致，形成浙江特色的集中帶量采購模式，為醫(yī)藥企業(yè)提供良好的環(huán)境和優(yōu)質(zhì)的服務?！笆奈濉逼陂g省級集中帶量采購藥品品種達到100個，覆蓋醫(yī)用耗材20類。到2025年，競爭性準入藥品采購金額占比提高到65%。 健全集招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體的省級招標采購平臺。組織實施《浙江省提升藥品采購平臺功能推進醫(yī)保藥品支付標準全覆蓋改革方案》，制定實施《浙江省醫(yī)用耗材集中采購產(chǎn)品動態(tài)調(diào)整改革方案》，實現(xiàn)醫(yī)保藥品通用名全覆蓋即通用名劑型在線交易達到100%，醫(yī)用耗材在線交易全品種即二級目錄內(nèi)醫(yī)用耗材品類在線交易達到100%。 構建長三角區(qū)域聯(lián)盟采購機制。協(xié)調(diào)和推動長三角藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。建立信息共享機制，在智慧醫(yī)保建設中，推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)在長三角地區(qū)落地應用，聯(lián)通區(qū)域間信息，按照信息共享、分頭維護原則，逐步實現(xiàn)價格水平合理比價、服務項目基本統(tǒng)一。 （二）完善價格形成機制 健全新增醫(yī)療服務價格項目機制。根據(jù)國家新增醫(yī)療服務價格項目管理辦法要求，適時修訂完善我省新增醫(yī)療服務價格項目管理辦法。 完善醫(yī)療服務價格項目。結合醫(yī)療技術發(fā)展和臨床實際需求等因素，加快受理審核新增醫(yī)療服務價格項目，每年新增一批醫(yī)療服務價格項目，每年修訂一批現(xiàn)行醫(yī)療服務價格項目。 建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制。按照“設置啟動條件、評估觸發(fā)實施、有升有降調(diào)價、保持支付銜接、跟蹤監(jiān)測考核”的基本路徑，建立符合我省醫(yī)療行業(yè)特點、科學確定的、動態(tài)調(diào)整的價格機制。 （三）優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構。 根據(jù)醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，銜接醫(yī)用耗材集中采購等各項改革措施，統(tǒng)籌兼顧醫(yī)?；鹭摀?、醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和人民群眾的承受能力，合理調(diào)整醫(yī)療服務價格，優(yōu)化醫(yī)療機構收入結構。到2025年，公立醫(yī)院醫(yī)療服務收入占比達到35%以上。 |
（四）優(yōu)化醫(yī)保公共服務供給
加強數(shù)字醫(yī)?；A建設。加快推進智慧醫(yī)保項目建設，加強戰(zhàn)略謀劃和頂層設計，建立“智慧醫(yī)?！苯ㄔO項目和數(shù)字化改革推進工作責任清單，打造醫(yī)保行業(yè)專屬云，搭建穩(wěn)定可靠、安全高效的醫(yī)保專網(wǎng)，建設互認、兼容、共享、集約、高效的浙江省醫(yī)療保障信息管理服務平臺，實現(xiàn)醫(yī)療保障全省數(shù)據(jù)大集中、業(yè)務大貫通，高質(zhì)量推動數(shù)字化改革在全省醫(yī)保系統(tǒng)落地落實。以參保人為中心，搭建醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)服務中臺，形成全渠道、全業(yè)務、智能化的醫(yī)保數(shù)字服務供給體系。依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全，加強參保人員個人數(shù)據(jù)保護，防止泄露個人隱私。
推動數(shù)字醫(yī)保便民利民。加快醫(yī)保服務事項“簡化辦”，整合經(jīng)辦環(huán)節(jié)，精簡辦理流程。不斷優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦適老化線下服務渠道。推進“聯(lián)網(wǎng)辦”，依托全省統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，推進參保信息數(shù)據(jù)、省內(nèi)醫(yī)保異地定點醫(yī)療機構自費結算醫(yī)療明細數(shù)據(jù)全省集中，實現(xiàn)各類人群參保和醫(yī)保關系跨地區(qū)轉移接續(xù)全程聯(lián)網(wǎng)辦理。落實“掌上辦”，加快推進醫(yī)保移動支付應用，開通醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)參保人員在線激活，支持參保患者使用醫(yī)保電子憑證在線完成預約掛號、醫(yī)保結算、移動付費、掃碼支付、檢查取藥、查閱報告、處方外配等全流程的就醫(yī)服務。簡化就醫(yī)結算流程，擴展診間結算功能。落實醫(yī)院診間、自助機以及定點藥店的“掃碼付”，配合做好“醫(yī)后付”“醫(yī)信付”以及試點醫(yī)院“刷臉付”。加強部門聯(lián)動協(xié)作，實現(xiàn)“聚合辦”“聯(lián)合辦”。延伸醫(yī)保服務窗口，打造30分鐘服務圈，推廣醫(yī)保業(yè)務同城通辦。實施全省一窗式無差別通辦，開展醫(yī)保事項全時段線上自助服務。建立個人“醫(yī)保云檔案”，實現(xiàn)個人醫(yī)療保障信息全周期、全方位動態(tài)管理。
專欄4 ?醫(yī)療保障服務能力提升工程 |
（一）推進醫(yī)保經(jīng)辦標準化建設 成立浙江省醫(yī)療保障標準化技術委員會，構建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理標準化體系，組織實施《浙江省醫(yī)保經(jīng)辦事項“領跑者”標準》，建立完善業(yè)務經(jīng)辦、醫(yī)保事項、稽核體系等省級標準，簡化辦事程序，不斷提升群眾獲得感、幸福感。 （二）夯實智慧醫(yī)保建設基礎 按照國家醫(yī)療保障局“云+中臺”應用架構和浙江省數(shù)字化改革“四橫四縱”框架體系要求，結合“一體兩翼”信息化建設理念，全新構建“一個平臺、兩端服務、三套體系、四層支撐、五類資源、九大應用”醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)全省統(tǒng)一的方便可及“大服務”、規(guī)范高效“大經(jīng)辦”、智能精準“大治理”、融合共享“大協(xié)作”、在線可用“大數(shù)據(jù)”、安全可靠“大支撐”。 |
完善醫(yī)保經(jīng)辦服務體系。構建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理標準化體系，完善業(yè)務經(jīng)辦、醫(yī)保事項、稽核體系標準。推進服務下沉，構建經(jīng)辦服務大廳在縣、經(jīng)辦窗口到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、經(jīng)辦服務到村的縣以下醫(yī)保經(jīng)辦服務線下窗口服務體系，實現(xiàn)經(jīng)辦服務規(guī)范一致化、事項辦理標準一致化、經(jīng)辦信息系統(tǒng)一致化，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務全覆蓋。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構法人治理。建立完善醫(yī)保經(jīng)辦互聯(lián)網(wǎng)服務大廳，實現(xiàn)全時域全領域信息化、電子化服務。健全部門間信息互認共享機制和實時交互機制，實現(xiàn)服務對象精準識別、精細服務。支持定點醫(yī)療機構依托“互聯(lián)網(wǎng)+”提供規(guī)范、便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務。落地應用國家醫(yī)療保障信息平臺處方流轉中心，實現(xiàn)電子處方網(wǎng)上流轉，探索網(wǎng)上競價配送機制，優(yōu)化參保人員就醫(yī)體驗。按照國家統(tǒng)一要求，建立健全醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務“好差評”制度體系，推動醫(yī)療保障政務服務質(zhì)量和水平不斷提升。加強醫(yī)保經(jīng)辦機構風險防范，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構內(nèi)部控制辦法。
協(xié)同推進長三角醫(yī)保一體化。貫徹落實習近平總書記在扎實推進長三角一體化發(fā)展座談會上的重要講話精神，促進長三角地區(qū)醫(yī)保一體化發(fā)展，加強區(qū)域政策協(xié)同研究，有效推進長三角基本醫(yī)保政策統(tǒng)一。有計劃逐步推動長三角藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄統(tǒng)一。探索推進長三角藥品、醫(yī)用耗材聯(lián)合采購，探索建立長三角醫(yī)療服務項目合理比較體系，加強招采、價格、支付聯(lián)動。強化長三角醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)動。推動實現(xiàn)長三角醫(yī)保異地線上備案服務、跨省直接結算及經(jīng)辦服務“醫(yī)保一碼通”，促進長三角醫(yī)?；竟卜毡憷蚕?。
專欄5 ?醫(yī)療保障公共服務惠民便民工程 |
（一）推進縣以下經(jīng)辦窗口服務體系建設 強化經(jīng)辦能力建設，推進服務下沉，構建起經(jīng)辦服務大廳在縣、經(jīng)辦窗口到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、經(jīng)辦服務到村的縣以下醫(yī)保經(jīng)辦服務線下窗口服務體系，實現(xiàn)經(jīng)辦服務規(guī)范、辦理標準、信息系統(tǒng)“三統(tǒng)一”，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務全覆蓋。 （二）推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！本€上經(jīng)辦服務大廳建設 推進醫(yī)保領域數(shù)字化改革，打造醫(yī)保經(jīng)辦最便捷省份，實現(xiàn)醫(yī)保公共服務事項掌上辦（網(wǎng)上辦）100%覆蓋率，辦件率持續(xù)提升。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！本€上結算管理新服務模式，開展醫(yī)保電子憑證、人臉識別、區(qū)塊鏈等技術應用，推動醫(yī)療機構檢驗結果互認互享。建立以參保、就診、購藥、異地就醫(yī)等支付結算信息為紐帶的數(shù)字化醫(yī)保檔案云，匯聚整合形成參保人全生命周期，省內(nèi)外全域參保、就診信息的個人“醫(yī)保云檔案”，實現(xiàn)個人醫(yī)療保障信息全周期、全方位動態(tài)管理。 （三）推動長三角醫(yī)保區(qū)域一體化 全面推行長三角區(qū)域門診費用跨省直接結算，推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！碑惖卦诰€結算，不斷提升異地結算服務深度、改善患者就醫(yī)體驗。創(chuàng)新跨區(qū)域服務機制，出臺醫(yī)療保險跨區(qū)域統(tǒng)一服務和轉移接續(xù)政策。建立基金監(jiān)管聯(lián)動機制，實現(xiàn)執(zhí)法檢查結果互認。加大區(qū)域資源共享，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和醫(yī)保專家資源共享，為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務。抓好青嘉吳醫(yī)保一體化示范區(qū)建設，推進待遇政策統(tǒng)一工作，率先在示范區(qū)內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療保障領域同城化。 |
（五）推動醫(yī)保運行提質(zhì)增效
提升醫(yī)?；痤A算編制和執(zhí)行水平。實行基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，以設區(qū)市為單位，統(tǒng)一編制職工醫(yī)?；?、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩ьA算，完善基金預算編制多部門聯(lián)合審核機制。探索醫(yī)療救助基金預算管理和績效評價辦法。根據(jù)各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療費用控制目標、待遇政策調(diào)整、參保人員年齡結構等因素，努力提高基金預算編制科學化規(guī)范化水平。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，落實預算編制目標，監(jiān)督預算執(zhí)行過程。
全面推行基金預算績效管理。注重績效引領，按照“預算精準、負擔合理、運行高效”的建設目標，構建符合新時代浙江醫(yī)保發(fā)展需求的基金績效評價體系。建立基金預算績效管理全過程機制，全面實施基金績效評價管理辦法，發(fā)揮好激勵約束作用，促進基金管理提質(zhì)增效。加強區(qū)域醫(yī)療服務能力評估，全面建立醫(yī)保基金支付與定點醫(yī)藥機構績效考核結果掛鉤機制。
建立基金收支平衡機制。樹立醫(yī)?；鹬虚L期平衡理念，科學編制醫(yī)保基金收支計劃。積極引入第三方專業(yè)力量，開展醫(yī)?；鹬虚L期精算評估。健全醫(yī)保基金運行風險評估、預警機制，積極開展醫(yī)保待遇調(diào)整和政策改革的基金風險評價。建立醫(yī)?；疬\行全周期風險監(jiān)測預警防控系統(tǒng)，科學設置基金風險預警線，實現(xiàn)風險分級監(jiān)測預警，確?；鸢踩椒€(wěn)運行。
完善醫(yī)保協(xié)議管理。統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦機構經(jīng)辦規(guī)程，建立健全醫(yī)療醫(yī)藥機構、零售藥店醫(yī)療保障定點管理政策體系，出臺對定點醫(yī)療機構醫(yī)保精細化管理辦法，簡化優(yōu)化定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，開展全省定點醫(yī)療機構醫(yī)保精細化管理試點，總結經(jīng)驗并形成省級標準全省推廣實施。建立健全定點醫(yī)藥機構行為規(guī)范、服務質(zhì)量和費用控制等多維評價機制。優(yōu)化定點醫(yī)藥機構區(qū)域布局，完善定點醫(yī)藥機構準入和退出機制，健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。制定定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務質(zhì)量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構退出機制。推行醫(yī)保協(xié)議網(wǎng)上簽約，完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈展芾?，探索符合“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”特點的協(xié)議管理機制。
創(chuàng)建共治共享醫(yī)保新格局。發(fā)揮好政府、用人單位、醫(yī)藥機構、商業(yè)保險機構、社會組織等在醫(yī)保治理格局的協(xié)同作用。鼓勵引導市場參與多層次醫(yī)療保障體系建設，制定合理的激勵約束機制。引導社會力量參與醫(yī)保政策研究、醫(yī)保服務滿意度評價，積極探索定點公立醫(yī)療機構醫(yī)保第三方派駐制。積極發(fā)揮高端智庫、專業(yè)機構和行業(yè)專家的決策支持和技術支撐作用，加強醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析和開發(fā)利用，推動醫(yī)療服務評價、醫(yī)保政策評估，依法拓展醫(yī)保數(shù)據(jù)在社會治理和風險防控等領域的應用研究。加強醫(yī)保系統(tǒng)行風建設，組織開展全省行風建設自查自評，并委托第三方行風建設專項評價。
專欄6 ?醫(yī)保基金可持續(xù)能力提升工程 |
（一）提升基金預算管理能力 完善基本醫(yī)療保險基金收支預算，科學編制基金預算。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、工資水平、醫(yī)療保險籌資比例等因素編制收入預算，根據(jù)當?shù)貐⒈Ｈ藛T年齡結構、疾病譜、醫(yī)療費用增長趨勢、醫(yī)療保險受益面、保障水平和基金結余情況編制支出預算。規(guī)范預算編制辦法，嚴格預算約束。 （二）健全基金績效評價體系 按照“預算精準、負擔合理、運行高效”的目標，制定醫(yī)療保障基金績效評價指標體系，對基本醫(yī)療保險基金征收、支付、結余、監(jiān)管等基金管理全過程進行績效評價。明確基金績效評價辦法和評價程序，制定績效考核方案，統(tǒng)一績效評價數(shù)據(jù)口徑、計算標準和評分依據(jù)，規(guī)范績效評價過程。建立績效評價反饋機制，推動評價結果多場景應用，完善激勵機制，以績效評價帶動基金管理補短板、提質(zhì)量。 （三）完善基金中長期精算平衡機制 強化基金運行風險分析，加強基金運行狀況實時監(jiān)測。對基本醫(yī)療保險人口結構、基金支出、當期結余、累計結余等進行動態(tài)監(jiān)測，合理設置風險預警線，對基金運行狀況予以預警。 （四）開展定點醫(yī)療機構醫(yī)保精細化管理機制建設 圍繞醫(yī)保支付方式改革，加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保精細化管理創(chuàng)新機制建設，提升醫(yī)?；鹗褂每冃?，推動醫(yī)院健康發(fā)展。從醫(yī)保待遇、支付方式、集采招標、基金監(jiān)管、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管、滿意度等六個維度，建立管用、實用的醫(yī)保精細化管理制度流程。 |
（六）提高醫(yī)保依法治理水平
加強醫(yī)療保障地方立法。推動《浙江省醫(yī)療保障條例》出臺實施，制定配套規(guī)范性文件。出臺推進全省基本醫(yī)療保障制度統(tǒng)一的指導意見、基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌指導意見，加快形成與醫(yī)療保障改革方向相銜接、有利于制度定型完善的法規(guī)規(guī)章體系。健全完善醫(yī)保工作重大決策、重大執(zhí)法決定等重大行政行為的程序。全面增強醫(yī)療保障干部依法行政意識。
推動醫(yī)保領域標準化。嚴格貫徹執(zhí)行國家15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準，加強地方醫(yī)保標準化建設，構建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理標準化體系，出臺醫(yī)療保障統(tǒng)計標準體系、醫(yī)療救助服務規(guī)范省級標準。推進統(tǒng)一的醫(yī)療保障系統(tǒng)應用，加快推進國家醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準、統(tǒng)一標識、檔案管理規(guī)范等業(yè)務標準和網(wǎng)絡安全、數(shù)據(jù)交換、運行維護等技術標準落地應用。完善醫(yī)保管理工作規(guī)范，推進經(jīng)辦業(yè)務規(guī)范、經(jīng)辦體系建設規(guī)范、醫(yī)療服務項目與價格以及藥品、醫(yī)用耗材的招標采購管理規(guī)范制定和實施。建立醫(yī)療保障績效考核和服務評價標準。加強標準動態(tài)維護和標準實施監(jiān)督評價工作，建立標準激勵約束和優(yōu)化改進機制，實施跟蹤調(diào)查和檢查評估，形成制定標準、貫徹實施、監(jiān)督評估、完善修訂等良性循環(huán)，提升醫(yī)療保障標準化工作實效。
提高行政執(zhí)法水平。貫徹執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，建立健全監(jiān)督檢查制度。健全執(zhí)法機制，切實保障基金安全。提升醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力，嚴格落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄和重大行政執(zhí)法決定法制審核相關辦法。建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，形成醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、藥監(jiān)、審計等部門和法院、檢察機關組成的綜合協(xié)管，實現(xiàn)網(wǎng)格化管理。推進信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。
創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。開展“信用引領、云上智治”智慧監(jiān)管示范區(qū)建設，積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量，參與基金監(jiān)管。建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應用，做到“事前提示、事中提醒、事后處置”。推進“浙政釘”掌上執(zhí)法，實施非現(xiàn)場動態(tài)智能監(jiān)管。健全醫(yī)保領域質(zhì)量、技術、安全、服務評估機制和專家支持體系。建立基金監(jiān)管專家?guī)欤苿訉＜覅⑴c醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保醫(yī)師培訓等。健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。
加強信用管理體系建設。規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作，建立醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。開展對兩定醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師、藥師、護師、參保人等主體的信用評價工作。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)。開展醫(yī)藥企業(yè)醫(yī)藥價格和招采信用評價，建立醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露機制，建立失信行為信息庫。建立醫(yī)藥企業(yè)價格和營銷行為信用評價、分級處置等制度，將信用評價結果運用于藥品和醫(yī)用耗材集中采購工作。加強醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵對象、失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。依法開展醫(yī)藥機構信息強制披露，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構、服務價格等信息。積極培育醫(yī)保行業(yè)組織，指導建立醫(yī)保醫(yī)師、零售藥店、民營醫(yī)院、醫(yī)保從業(yè)人員等行業(yè)協(xié)會，引導行業(yè)自我管理、自我約束、自我規(guī)范，形成自律約定，規(guī)范行業(yè)運營。
專欄7 ?醫(yī)療保障信用體系建設工程 |
（一）建立醫(yī)療保障信用評價體系 完善醫(yī)療保障信用管理辦法，加快信用管理體系落地實施。全面推開信用管理制度建設、系統(tǒng)開發(fā)等基礎性工作。推進信用主體信用信息采集，保障信用信息安全。制定各類信用主體的信用評價辦法、完善信用評價結果發(fā)布、反饋、應用。 （二）落實“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制 “雙隨機、一公開”監(jiān)管覆蓋80%以上定點醫(yī)藥機構。加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，開展跨部門“雙隨機”聯(lián)合檢查。深化執(zhí)法聯(lián)動，提高檢查效能。開展跟蹤督導，建立“監(jiān)管—反饋”機制，加強監(jiān)管隊伍建設。 |
四、保障措施
醫(yī)療保障是實現(xiàn)廣大人民群眾“病有所醫(yī)”的關鍵性制度安排。要充分調(diào)動一切積極因素，創(chuàng)造規(guī)劃實施的必要條件和良好環(huán)境，努力確保規(guī)劃目標任務如期完成。
（一）堅持黨的全面領導
堅持各級黨委在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領導核心作用，醫(yī)療保障系統(tǒng)各級黨組織要增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，將全面從嚴治黨貫穿于醫(yī)療保障部門黨的建設和黨內(nèi)生活各方面，健全醫(yī)療保障系統(tǒng)責任落實機制。在各級黨委領導下，把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務，堅持以項目為抓手帶動規(guī)劃實施，加強對規(guī)劃實施情況的跟蹤分析和監(jiān)督檢查。強化部門聯(lián)動和協(xié)同管理，形成醫(yī)療保障深化改革和系統(tǒng)發(fā)展的強大合力。圍繞“建設清廉機關、創(chuàng)建模范機關”目標要求，加強清廉醫(yī)保建設，營造全系統(tǒng)風清氣正的政治生態(tài)。
（二）強化資源投入保障
合理安排醫(yī)療保障事業(yè)投入，有效落實各項行動計劃和規(guī)劃項目。加大對兜底性、基礎性醫(yī)保工作的財政投入力度，提高資金使用管理的科學性和規(guī)范性。健全醫(yī)療保障資金分配使用管理和項目建設規(guī)范，加強資金監(jiān)管和績效評價。加強醫(yī)療保障隊伍建設，強化業(yè)務培訓，提高醫(yī)療保障業(yè)務人員工作能力和管理水平。充實醫(yī)保監(jiān)管力量，加強醫(yī)保領域執(zhí)法工作，強化基層經(jīng)辦機構能力建設，確保醫(yī)療保障各項工作落到實處。
（三）推進部門協(xié)同聯(lián)動
建立醫(yī)療保障領域部門協(xié)作聯(lián)動機制，深化“三醫(yī)聯(lián)動”、“六醫(yī)統(tǒng)籌”。加強與發(fā)展改革、人力社保、財政、衛(wèi)生健康、民政、稅務、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、公安、審計等部門的溝通協(xié)調(diào)，破除部門“信息孤島”，加強信息互通共享。促成經(jīng)辦服務部門合作，實現(xiàn)覆蓋參保人員全生命周期的醫(yī)保便捷服務。完善監(jiān)督管理協(xié)作聯(lián)動工作機制，形成打擊欺詐騙保行為的部門合力，有效提升醫(yī)療保障基金安全保障水平。
（四）營造良好輿論氛圍
加強醫(yī)療保障政策解讀和宣傳服務，提高群眾政策知曉度，及時回應社會關切，合理引導預期。重要改革事項廣泛聽取意見，做好重大改革社會穩(wěn)定性評估。加強醫(yī)保文化建設，充分調(diào)動各方支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。加強對兩定醫(yī)藥機構和廣大參保人員有關醫(yī)保法律法規(guī)政策宣傳，樹立參保人的健康管理意識，提高醫(yī)藥機構和參保人員法治意識。積極主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件，及時向社會傳遞打擊欺詐騙保行為的決心。
（五）加強規(guī)劃監(jiān)測評估
規(guī)劃確定的指標和任務，是對廣大人民群眾的鄭重承諾，要建立健全規(guī)劃監(jiān)測評估機制，將評估結果作為改進醫(yī)保工作和績效考核的重要依據(jù)。積極開展規(guī)劃實施年度監(jiān)測分析、中期評估和總結評估，自覺接受人大、政協(xié)監(jiān)督，暢通群眾訴求和意見表達渠道。鼓勵多方參與評估，積極引入第三方評估機構，科學精準評估規(guī)劃落地情況。
附件：《浙江省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》
