云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知
各州、市人民政府，省直各委、辦、廳、局：
《云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
云南省人民政府辦公廳
2022年1月20日
（此件公開發(fā)布）
云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，圍繞建立中國特色醫(yī)療保障制度總目標，依據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》、《云南省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》編制，是我省醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一個五年規(guī)劃，規(guī)劃期為2021—2025年，遠景展望到2035年，明確了“十四五”時期我省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體思路、基本原則、發(fā)展目標、重點任務(wù)和重大舉措，是未來五年指導(dǎo)全省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的行動指南。
一、規(guī)劃基礎(chǔ)
“十三五”時期，我省按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，出臺深化醫(yī)療保障制度改革實施意見，推動全省醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展取得突破性進展，為緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用。
制度體系更加完善。建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）和大病保險制度（以下簡稱居民大病保險）。以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架基本建成，更好滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。“十三五”末，全省基本醫(yī)療保險參保人數(shù)4581萬人，參保率達95%以上。職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和生育保險合并實施。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌發(fā)展，重特大疾病醫(yī)療救助全面實施。
運行機制更加健全。整合優(yōu)化醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)藥價格、招標采購、醫(yī)療救助等職能，建立集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制。持續(xù)加大對貧困地區(qū)貧困人口傾斜支持，建檔立卡貧困人口100%參加居民醫(yī)保和居民大病保險，落實基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等綜合保障政策，有力化解因病致貧、因病返貧問題，為全省打贏脫貧攻堅戰(zhàn)作出了貢獻。
重點領(lǐng)域改革成效明顯。制定完善醫(yī)?；I資政策措施，基金運行總體平穩(wěn)。國家組織藥品集中采購中選藥品全省落地，國家組織冠脈支架集中采購和使用全省落地。組織開展高值醫(yī)用耗材采購試點，積極開展跨區(qū)域聯(lián)盟采購。醫(yī)療服務(wù)價格改革穩(wěn)步推進。深入開展基金監(jiān)管專項治理，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，打擊欺詐騙保成效顯著。醫(yī)保支付方式改革進一步深化，縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障基金打包付費試點工作穩(wěn)步推進，醫(yī)療費用快速增長勢頭得到遏制。
疫情防控平穩(wěn)有效。全力應(yīng)對新冠肺炎疫情，第一時間出臺應(yīng)對措施，實施“兩個確?！闭?sup>①，出臺10條特殊報銷政策，對新冠肺炎確診和疑似患者一律免費救治。積極推行“不見面辦”、“及時辦”、“便民辦”、“延期辦”、“放心辦”，確保疫情期間群眾醫(yī)保服務(wù)不斷線。合理降低新冠病毒核酸檢測價格，新冠病毒疫苗接種實行全民免費，有力支持疫情防控。實施基本醫(yī)療保險費“減、緩、延”政策，助力企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。
支撐體系不斷夯實。積極爭取國家醫(yī)療保障能力提升建設(shè)配套資金。按照國家部署和“數(shù)字云南”建設(shè)要求，推進全省智慧醫(yī)保建設(shè)。統(tǒng)一職工、居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)療保障經(jīng)辦端覆蓋州市、縣、鄉(xiāng)三級網(wǎng)絡(luò)，定點醫(yī)藥機構(gòu)端覆蓋州市、縣、鄉(xiāng)、村四級網(wǎng)絡(luò)。推進全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用。啟動醫(yī)保電子憑證②應(yīng)用，醫(yī)保服務(wù)邁入“碼時代”。加快推進法治醫(yī)保建設(shè)?；痤A(yù)算和績效管理持續(xù)加強。
群眾獲得感持續(xù)增強。全省職工和城鄉(xiāng)居民住院政策范圍內(nèi)報銷比例穩(wěn)定在85%和70%左右，保障水平穩(wěn)步提高。全省職工醫(yī)療互助活動持續(xù)健康發(fā)展。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥得到保障，統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種管理服務(wù)和規(guī)范用藥范圍。提高10種發(fā)病率高的兒童血液病、兒童惡性腫瘤居民醫(yī)保待遇。實現(xiàn)省內(nèi)與跨省異地就醫(yī)全覆蓋，與西南片區(qū)重慶、四川、貴州、西藏跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算。
當前，我國社會主要矛盾發(fā)生變化，城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病影響因素更加復(fù)雜，基金風(fēng)險不容忽視。我省醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、政策不健全、管理不精細、保障不充分、改革不協(xié)同問題仍然存在。醫(yī)保基金支付能力的有限性與人民群眾日益增長的健康需求之間矛盾突出。重特大疾病保障水平與群眾期待仍有差距，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥治理的協(xié)同性仍需提升，醫(yī)療保障基層公共服務(wù)能力與人民群眾便捷化需求存在差距。同時也要看到，我國制度優(yōu)勢顯著，治理效能提升，經(jīng)濟長期向好，醫(yī)療保障制度框架基本形成，管理服務(wù)日趨精細。我們有“十三五”發(fā)展取得的巨大成就和歷屆省委、省政府打下的堅實基礎(chǔ)，有全省各族人民在脫貧攻堅和疫情防控中凝聚起的強大精神力量，全省醫(yī)療保障改革共識不斷凝聚，推動全省醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展具有多方面的優(yōu)勢和條件。
二、總體思路
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅決落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，立足新發(fā)展階段，完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，主動服務(wù)和融入新發(fā)展格局，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實施“健康云南”戰(zhàn)略，以公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保為建設(shè)主線，以解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂為根本目的，全面深化醫(yī)療保障制度改革，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
——堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，堅持和完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，為全省醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。
——堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，為人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進人民福祉、促進社會公平、助力共同富裕。
——堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持將基本醫(yī)療保障作為基本權(quán)益依法覆蓋全民。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學(xué)合理確定保障范圍和標準，防止保障不足和過度保障，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范化解基金運行風(fēng)險，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。
——堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。堅持統(tǒng)籌謀劃和協(xié)調(diào)推進，增強醫(yī)療保障改革發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，加強制度、政策間的有機銜接和融會貫通。準確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的關(guān)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機制，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得更大突破。
——堅持精細管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進“放管服”改革，加強醫(yī)療保障管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)③管理，實施更有效率的醫(yī)保支付，健全基金監(jiān)管體制機制，促進醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并存，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。
——堅持共治共享、多方參與。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。堅持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，加強政策和管理協(xié)同，建立部門協(xié)同機制，強化多主體協(xié)商共治，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。
（三）發(fā)展目標
到2025年，全省醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。綜合考慮云南經(jīng)濟社會發(fā)展趨勢和醫(yī)療保障發(fā)展條件，堅持目標導(dǎo)向和問題導(dǎo)向相結(jié)合，守正創(chuàng)新，穩(wěn)中求進，“十四五”時期醫(yī)療保障發(fā)展改革要努力實現(xiàn)以下主要目標。
——建設(shè)公平醫(yī)保?；踞t(yī)療保障更加公平普惠，醫(yī)保制度碎片化問題得到有效解決，各方責(zé)任更加均衡。全面落實待遇清單制度，待遇保障機制更加公平適度，保障范圍和標準與經(jīng)濟發(fā)展水平更加適應(yīng)，區(qū)域間差距逐步縮小，公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)療保障再分配功能進一步發(fā)揮。
——建設(shè)法治醫(yī)保。法治醫(yī)保建設(shè)取得階段性成果?；鸨O(jiān)管制度體系更加完善，長效監(jiān)管機制全面形成，行政執(zhí)法更加規(guī)范，定點醫(yī)藥機構(gòu)管理更加透明高效。深入推進醫(yī)療保障領(lǐng)域依法治理，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強。
——建設(shè)安全醫(yī)保。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，醫(yī)保安全網(wǎng)更加密實?；踞t(yī)療保險基金收支結(jié)余合理，基金運行安全穩(wěn)健，防范化解因病致貧返貧長效機制基本建立。醫(yī)療保障信息平臺安全運行，數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強化。
——建設(shè)智慧醫(yī)保。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺在云南全面落地，信息化標準化全面加強?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)持續(xù)完善，醫(yī)保管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。
——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機制更加管用高效，以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整更加靈敏有度，結(jié)構(gòu)更加科學(xué)合理。
展望2035年，我省將與全國同步基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化。全省基本醫(yī)療保障制度實現(xiàn)規(guī)范統(tǒng)一，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系更加成熟，統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系全面建成，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進。
三、重點發(fā)展任務(wù)
（一）提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量
全民參保是發(fā)揮基本醫(yī)療保障公平普惠功能的基礎(chǔ)性工作。要鞏固基本醫(yī)療保險覆蓋全民，堅持依法參加基本醫(yī)療保險，精準擴大參保覆蓋面，不斷提升參保質(zhì)量。
1. 依法依規(guī)分類參保。以實現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標，堅持應(yīng)保盡保，落實參保政策，單位就業(yè)人員隨單位參加職工醫(yī)保，除應(yīng)參加職工醫(yī)保人員以外的其他城鄉(xiāng)居民參加居民醫(yī)保，靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際，選擇以個人身份參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保。將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?，進一步落實放開持居住證參保政策。落實困難群眾分類資助參保政策。
2. 實施精準參保擴面。建立健全醫(yī)保部門與教育、公安、民政、司法、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、工會、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機制，加強數(shù)據(jù)比對和共享，建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢和管理。推動職工和城鄉(xiāng)居民在居住地、就業(yè)地、入學(xué)地就近參保，鞏固提高參保覆蓋率。
3. 優(yōu)化參保繳費服務(wù)。深化醫(yī)療保險費征收體制改革，以農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員為重點，加強和優(yōu)化參保服務(wù)；適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善新就業(yè)形態(tài)等靈活就業(yè)人員參保繳費方式；積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的作用，提高征繳效率。加強醫(yī)療保障、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，建立以自愿繳、自主繳、自我繳為主的繳費模式，創(chuàng)新和豐富便捷高效的參保繳費便民渠道。推動統(tǒng)籌地區(qū)社會保險單位參保登記互認與信息共享。適應(yīng)人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，規(guī)范優(yōu)化流程，做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。
（二）促進籌資運行穩(wěn)健可持續(xù)
合理籌資、穩(wěn)健運行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證。要著眼制度高質(zhì)量發(fā)展、基金中長期平衡，建立健全與我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機制，健全基金運行機制，加強基金運行管理和風(fēng)險預(yù)警，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線。
1. 完善責(zé)任均衡的多元籌資機制?；诳深A(yù)測的基金支出需求，測算職工醫(yī)保繳費率和居民醫(yī)保定額籌資標準。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任。落實基準費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)政策，合理確定費率，改進個人賬戶計入辦法。提高統(tǒng)籌基金在職工醫(yī)保基金中的比重。建立完善籌資待遇水平與經(jīng)濟社會發(fā)展和居民收入相適應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機制。完善居民醫(yī)?；I資政策，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)保基金赤字風(fēng)險。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈、彩票公益金等多渠道籌資。加強財政對醫(yī)療救助的投入。
2. 提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標準，全面做實基本醫(yī)療保險州市級統(tǒng)籌，完善各級政府責(zé)任分擔(dān)機制，強化基金管理主體責(zé)任。實施醫(yī)療救助州市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。堅持政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級管理、強化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，穩(wěn)步推進省級統(tǒng)籌。
3. 加強基金預(yù)算管理?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理，建立健全基金績效評價體系，強化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運用。開展基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算公開。樹立醫(yī)保基金中長期平衡理念，通過引入第三方專業(yè)力量等，加強基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機制，開展基金運行風(fēng)險評估預(yù)警及醫(yī)保待遇調(diào)整、政策改革基金風(fēng)險評價。按照國家部署，探索跨區(qū)域基金預(yù)算試點。
4. 健全風(fēng)險評估預(yù)警機制。加強對醫(yī)療費用增長、基金收支和群眾負擔(dān)水平變化的監(jiān)測評價，加強醫(yī)療保障財務(wù)分析與預(yù)警指標體系建設(shè)，建立健全基金運行定期分析制度。充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)在基金監(jiān)控、預(yù)警和決策中的作用，推動基金運行風(fēng)險化解由主要依靠增加征繳收入向主要依靠提高基金使用效益轉(zhuǎn)變。全面開展統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金運行評價，合理調(diào)控基金結(jié)余水平。
（三）健全多層次保障機制
公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內(nèi)在要求。根據(jù)我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，完善待遇保障機制，強化基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險與醫(yī)療救助互補銜接，增強基礎(chǔ)性、兜底性保障功能，減輕人民群眾就醫(yī)負擔(dān)。
1. 促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。堅持基本醫(yī)療保險?；镜亩ㄎ唬晟坡毠めt(yī)保與居民醫(yī)保分類保障機制，基金分別建賬、分賬核算。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，制定實施意見，落實基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，在國家規(guī)定的范圍內(nèi)，制定和調(diào)整全省具體籌資和待遇政策。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
2. 合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，合理引導(dǎo)預(yù)期，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院待遇，穩(wěn)步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接，加強兒童醫(yī)療保障工作。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，改革職工醫(yī)保個人賬戶。完善居民醫(yī)保門診保障政策措施。完善門診特殊病慢性病保障機制。深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機制。落實不同等級醫(yī)療機構(gòu)差異化支付政策，合理拉開統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）支付比例，支付政策進一步向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。
3. 統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制。實施分層分類救助，科學(xué)確定和規(guī)范救助范圍、內(nèi)容、標準和程序。全面落實重點資助對象參保繳費政策，提高年度醫(yī)療救助限額，規(guī)范診療行為，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。建立健全防范和化解因病致貧返貧的長效機制，協(xié)同實施大病專項救治，積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障，促進醫(yī)療救助與其他社會救助制度的銜接，筑牢民生托底保障防線。完善疾病應(yīng)急救助管理運行機制，確保符合救助條件的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。
4. 規(guī)范補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、居民大病保險等補充醫(yī)療保險，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準度。進一步規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。
5. 鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康產(chǎn)品和服務(wù)，逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險保障范圍。發(fā)揮商業(yè)保險在健康保障領(lǐng)域的作用，引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提升保障水平和服務(wù)能力。按照國家部署，落實支持商業(yè)保險機構(gòu)與中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)及開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品。厘清基本醫(yī)療保險責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)療保險不予支付的費用。規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦職工大額醫(yī)療費用補助、居民大病保險業(yè)務(wù)，建立完善參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)績效評價機制。落實行業(yè)監(jiān)管部門責(zé)任，加強市場行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。
6. 有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。堅持“摘帽不摘責(zé)任、摘帽不摘政策、摘帽不摘幫扶、摘帽不摘監(jiān)管”要求，筑牢基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度保障防線，在2021—2025年的五年過渡期內(nèi)，保持醫(yī)療保障主要幫扶政策總體穩(wěn)定。鞏固拓展保障對象范圍，優(yōu)化調(diào)整脫貧攻堅期內(nèi)醫(yī)保扶貧措施，加大對重點幫扶縣醫(yī)療救助資金傾斜支持，將脫貧攻堅期各地自行開展的其他保障措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，發(fā)揮防返貧機制綜合保障作用，堅決守住不發(fā)生因病規(guī)模性致貧返貧的底線。完善居民醫(yī)保參保個人繳費資助政策，確保應(yīng)保盡保，逐步提高大病保險保障能力，規(guī)范大病保險對農(nóng)村低收入人口傾斜政策，進一步夯實醫(yī)療救助托底保障，合理設(shè)定年度救助限額。建立健全防止因病致貧返貧動態(tài)監(jiān)測、幫扶和依申請醫(yī)療救助機制。做好農(nóng)村外出務(wù)工人員醫(yī)療保障工作。落實“云南省政府救助平臺”醫(yī)療保障責(zé)任。引導(dǎo)慈善、商業(yè)健康保險等社會力量參與，發(fā)揮綜合保障作用。綜合施策降低農(nóng)村低收入人群看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，促進有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。
7. 落實重大疫情醫(yī)療保障機制。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，實現(xiàn)醫(yī)療救治費用省域內(nèi)“一站式”結(jié)算，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，醫(yī)?；鹣阮A(yù)付、后結(jié)算。落實國家重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就診后顧之憂。統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
8. 完善生育保險政策措施。完善職工生育保險制度，做好生育保險生育醫(yī)療費用及生育津貼等待遇的保障，增強婦女保障能力。規(guī)范生育保險待遇支付管理，加強生育保險運行分析。推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工醫(yī)保合并實施成效。繼續(xù)做好居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。落實國家鼓勵生育政策，按照國家有關(guān)規(guī)定支付相應(yīng)生育保險待遇。
9. 支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。堅持工會醫(yī)療互助的互助共濟性和非營利性，發(fā)揮低成本、低繳費、廣覆蓋、廣收益的優(yōu)勢，加強工會醫(yī)療互助與職工醫(yī)保的銜接，提高職工醫(yī)療保障水平和服務(wù)保障能力。規(guī)范發(fā)展慈善醫(yī)療互助、網(wǎng)絡(luò)互助，依托醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮保險、互助的協(xié)同效應(yīng)。
10. 穩(wěn)步建立長期護理保險制度。適應(yīng)我省經(jīng)濟社會發(fā)展和老齡化發(fā)展趨勢，落實國家長期護理保險制度政策。從職工醫(yī)保參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主，形成與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。落實全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標準，建立、細化并完善長期護理保險需求認定、等級評定等標準體系和管理辦法，明確長期護理保險基本保障項目。做好與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全完善長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)體系，完善管理服務(wù)機制，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品。
（四）完善管用高效的醫(yī)保支付方式
醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機制。按照“?；尽痹瓌t，堅持臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)和中西醫(yī)并重，強化醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買的價值導(dǎo)向，完善醫(yī)保目錄、定點協(xié)議、結(jié)算管理，推進醫(yī)保支付方式改革，不斷增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用。
1. 全面落實國家醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等支付管理政策。嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項目及限定支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍及標準，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。落實國家醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整、醫(yī)保準入談判結(jié)果，制定并執(zhí)行醫(yī)保支付標準。制定云南省醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。立足基金承受能力，以國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》為基礎(chǔ)，按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限將符合條件的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片按程序納入醫(yī)保支付范圍，并制定醫(yī)保支付管理辦法。按照國家部署，落實特殊罕見病用藥保障機制。
2. 持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，推進區(qū)域醫(yī)療保障基金總額預(yù)算。普遍實施按病種付費為主的適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。推進DRG付費④和DIP付費⑤國家試點工作，嚴格按照國家制定的技術(shù)規(guī)范，完善分組方案，使分組方案更加貼近臨床實際。逐步擴大DRG、DIP付費覆蓋范圍，力爭實現(xiàn)全省各統(tǒng)籌地區(qū)符合條件的醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)均實行DRG付費或DIP付費。協(xié)同推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)和打包付費改革，探索對緊密型縣域醫(yī)共體實行總額預(yù)算管理，加強監(jiān)督考核，完善量效并重的考核辦法和指標體系。加強門診支付方式改革，規(guī)范門診付費基本單元，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合，對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。探索開展符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，落實國家發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種支付政策，引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。增強支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)作用，開展支付方式績效考核和監(jiān)管。
3. 健全對定點醫(yī)藥機構(gòu)的預(yù)算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機制。制定完善總額預(yù)算管理辦法，提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性，體現(xiàn)向區(qū)域醫(yī)療中心、基層醫(yī)療機構(gòu)和重點學(xué)科、重大疾病的支持。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。明確醫(yī)保基金撥付時限，建立撥付報告制度，確保及時準確撥付。支持有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)?；?，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。
4. 建立健全協(xié)商談判機制。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，平衡醫(yī)保基金和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務(wù)供需格局。建立針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法。健全醫(yī)?；鹋c醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤機制，醫(yī)?；痤A(yù)付及結(jié)算管理機制。
5. 加強醫(yī)保定點管理。全面落實醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保障定點零售藥店管理辦法。規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保行政部門管理責(zé)權(quán)關(guān)系。規(guī)范醫(yī)保定點協(xié)議管理，制定并定期修訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍，優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，加強事中、事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。推進定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保精細化管理，加強考核監(jiān)督，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核，推動醫(yī)保定點管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行掛鉤。
（五）健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制
加快推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。
1. 明確基金監(jiān)管責(zé)任。完善基金監(jiān)管工作機制，將維護基金安全納入防范化解重大風(fēng)險的重要內(nèi)容。全面落實基金監(jiān)管政府屬地責(zé)任，建立健全政府領(lǐng)導(dǎo)為召集人的打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會議制度。強化醫(yī)保部門對基金監(jiān)管的責(zé)任，加強內(nèi)控制度建設(shè)，確保統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基金平穩(wěn)安全運行。主動接受人大法律監(jiān)督、政協(xié)民主監(jiān)督和社會輿論監(jiān)督。引導(dǎo)、支持和鼓勵醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在制定行業(yè)規(guī)范和技術(shù)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進行業(yè)自律等方面更好地發(fā)揮作用。
2. 建立健全監(jiān)督檢查制度。建立完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，健全“雙隨機、一公開”檢查機制，規(guī)范不同檢查形式的檢查對象、重點、內(nèi)容和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。建立健全部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查、形成監(jiān)管合力。持續(xù)推進引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管的模式，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。
3. 全面推進智能監(jiān)控。提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)在云南落地應(yīng)用，深化大數(shù)據(jù)和生物識別等信息技術(shù)應(yīng)用，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，通過實時監(jiān)控、智能分析、預(yù)警稽核，強化醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)行為過程監(jiān)管，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核。積極探索將DRG、DIP付費等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
4. 建立信用管理制度。完善醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結(jié)果公開、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動實施分級分類監(jiān)管，在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況基礎(chǔ)上，根據(jù)信用等級高低，對監(jiān)管對象采取差異化監(jiān)管措施。以相關(guān)結(jié)果為依據(jù)，按程序?qū)⑿再|(zhì)惡劣、情節(jié)嚴重、社會危害大的醫(yī)療保障違法失信行為的責(zé)任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規(guī)實施失信聯(lián)合懲戒。建立藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用承諾制度，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展自律建設(shè)，促進行業(yè)規(guī)范發(fā)展。
5. 健全綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點，建立健全部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。大力推進部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，健全監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用和聯(lián)合監(jiān)管工作機制。對查實的醫(yī)?；鹌墼p騙保行為，有關(guān)部門要按照職責(zé)權(quán)限依法依規(guī)對有關(guān)單位和個人嚴肅處理。加強基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關(guān)依法移送涉嫌犯罪案件。
6. 完善社會監(jiān)督制度。廣泛動員社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。完善欺詐騙保舉報獎勵制度。做好醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例的收集遴選，公開曝光重大典型案例。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布參加基本醫(yī)療保險情況及基金收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。
（六）協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
醫(yī)藥服務(wù)供給關(guān)系人民健康和醫(yī)療保障功能的實現(xiàn)。充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，持續(xù)推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成，提高藥品供應(yīng)和安全保障能力，不斷激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力，確保人民群眾獲得更加安全可靠、優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
1. 全面推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，推進全省藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購常態(tài)化、制度化，引導(dǎo)藥品和醫(yī)用耗材價格回歸合理水平。落實國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購政策，確保國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購中選結(jié)果在全省落地。探索開展部分藥品和醫(yī)用耗材省級帶量采購，積極參與跨省聯(lián)盟采購，構(gòu)建區(qū)域性聯(lián)盟采購機制。完善集中采購配套政策，建立完善醫(yī)藥價格和信用評價制度，推進并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。健全與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店參與集中帶量采購，促進中選產(chǎn)品優(yōu)先、合理使用。
2. 完善招標采購政策措施。進一步完善藥品和醫(yī)用耗材動態(tài)掛網(wǎng)機制，逐步形成競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的供應(yīng)保障體系。堅持醫(yī)藥價格治理創(chuàng)新，加快建立權(quán)責(zé)對等、協(xié)調(diào)聯(lián)動的醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談制度。推進建立招標、采購、交易、監(jiān)督一體化的省級招標采購平臺，實現(xiàn)與醫(yī)保信息化平臺互聯(lián)互通，系統(tǒng)集成守信承諾、信用評級、分級處置、信用修復(fù)等機制，促進各方誠實守信，共同營造公平規(guī)范、風(fēng)清氣正的流通秩序和交易環(huán)境，堅決遏制醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂。治理藥品和高值醫(yī)用耗材價格虛高。完善監(jiān)督考核機制，規(guī)范配送行為，提高藥品和醫(yī)用耗材配送保障能力，保證基層用藥需求。
3. 完善醫(yī)療和醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制。建立以市場為主導(dǎo)的藥品和醫(yī)用耗材價格形成機制和交易價格信息共享機制。加強醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理，完善定調(diào)價程序，探索適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，完善醫(yī)療服務(wù)項目準入制度，持續(xù)加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，促進醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。堅持“調(diào)放結(jié)合、協(xié)同配套、統(tǒng)籌兼顧、穩(wěn)步推進”原則，按照“在總量范圍內(nèi)突出重點、有升有降調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格”的要求，積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，同步強化價格與醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等有關(guān)政策銜接聯(lián)動，建立價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格項目管理。建立健全公立醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購價格監(jiān)測和交易價格信息共享機制。加強總量調(diào)控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫(yī)療服務(wù)價格治理的社會化、標準化、智能化水平。
4. 增強醫(yī)藥服務(wù)可及性。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，健全城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，支持整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，推進基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展和分級診療體系建設(shè)。促進定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，在實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動、促進醫(yī)療服務(wù)降本增效和公平可及、改善患者就醫(yī)體驗、重構(gòu)醫(yī)療市場競爭關(guān)系等方面發(fā)揮積極作用。推行慢性病或特殊情況下的長處方制度。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強化中醫(yī)藥在疾病預(yù)防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預(yù)方案。推進醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認。補齊老年醫(yī)學(xué)、精神、傳染、急診、護理等醫(yī)學(xué)學(xué)科的緊缺醫(yī)療服務(wù)短板，促進產(chǎn)科、兒科等特需醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。鼓勵日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。優(yōu)化藥品儲備結(jié)構(gòu)，加強易短缺藥品的儲備和管理。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師作用。依托醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉(zhuǎn)。
5. 支持生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。完善醫(yī)療服務(wù)價格政策和診療項目內(nèi)涵外延，落實醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，符合啟動條件的及時調(diào)整價格。優(yōu)先將功能療效明顯、特色優(yōu)勢突出的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入調(diào)價范圍，醫(yī)療機構(gòu)炮制使用的中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑實行自主定價。健全完善醫(yī)保支付政策，支持民族醫(yī)藥發(fā)展，將適宜的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目和傣、彝、藏等民族醫(yī)新增醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍。規(guī)范中藥配方顆粒掛網(wǎng)和采購行為。持續(xù)優(yōu)化生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)營商環(huán)境，落實醫(yī)藥機構(gòu)定點結(jié)果互認，對涉及生物醫(yī)藥、健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療機構(gòu)及時納入醫(yī)保定點，為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展營造良好氛圍。
四、服務(wù)支撐體系建設(shè)
聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進“放管服”改革，補短板、堵漏洞、強弱項，完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，提升醫(yī)療保障功能基礎(chǔ)支撐能力，為人民群眾提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細的服務(wù)。
（一）全面提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力和水平
1. 加強醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。落實全國醫(yī)療保障經(jīng)辦公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標準體系。實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標準“六統(tǒng)一”，推進標準化窗口和示范點建設(shè)。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，自上而下實現(xiàn)省、州市、縣、鄉(xiāng)、村五級全覆蓋，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，加強醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，大力推進服務(wù)下沉，把經(jīng)辦服務(wù)體系向基層、農(nóng)村、邊遠地區(qū)延伸。在經(jīng)辦力量配置不足地區(qū)，可通過政府購買服務(wù)等方式，補齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板。明確政府購買醫(yī)療保障服務(wù)項目清單，探索部分政務(wù)服務(wù)事項委托定點醫(yī)療機構(gòu)辦理，逐步建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、社會專業(yè)服務(wù)機構(gòu)共建共治共享的醫(yī)保治理格局。各級政府合理安排預(yù)算，保障醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)正常運行。
2. 推進公共服務(wù)提質(zhì)增效。加快醫(yī)療保障公共服務(wù)標準化、規(guī)范化建設(shè)，制定完善全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單。按照服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，取消法律法規(guī)及國家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料。實現(xiàn)省域內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。堅持傳統(tǒng)和新型服務(wù)方式相結(jié)合，落實政府服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，推進“互聯(lián)網(wǎng)+公共服務(wù)”，通過窗口端、移動端、自助終端、服務(wù)熱線等多種服務(wù)模式，深化“一部手機辦醫(yī)?！睉?yīng)用，構(gòu)建多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)平臺。實現(xiàn)醫(yī)療保障熱線服務(wù)與“12345”政務(wù)服務(wù)便民熱線相銜接，探索實施“視頻辦”。建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務(wù)協(xié)作機制，推進高頻醫(yī)療保障政府服務(wù)事項“跨省通辦”落地。全面落實政務(wù)服務(wù)“好差評”制度，制定與醫(yī)療保障發(fā)展相適應(yīng)的政務(wù)服務(wù)評價標準體系和評價結(jié)果應(yīng)用管理辦法。
3. 完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。健全完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，完善醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦窗口、電話、線上客戶端、備案小程序等多渠道備案方式，積極推行備案承諾制。全面實行自助開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。健全省內(nèi)、跨省醫(yī)療保障直接結(jié)算互聯(lián)互通工作機制，推進門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，擴大異地就醫(yī)支付范圍。強化跨區(qū)域異地經(jīng)辦服務(wù)能力，探索建立西南五?。▍^(qū)、市）跨區(qū)域醫(yī)療保障管理協(xié)作機制，全面提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)能力。
4. 探索醫(yī)保經(jīng)辦治理機制創(chuàng)新。健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，推進醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政府服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺銜接，鼓勵支持商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)。加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮其聯(lián)結(jié)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)院管理的紐帶作用，加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保精細化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。
5. 加強內(nèi)部控制。加強醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運行風(fēng)險點，建立流程控制、風(fēng)險評估、運行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機制，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機制，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風(fēng)險點，強化責(zé)任追究，促進內(nèi)控機制有效運行。
（二）推動智慧醫(yī)保平臺建設(shè)
以全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)為基礎(chǔ)，發(fā)揮信息技術(shù)在醫(yī)療保障要素配置和治理中的作用，運用數(shù)字技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)思維改進醫(yī)療保障服務(wù)，按照統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的要求，高質(zhì)量推進全省智慧醫(yī)保平臺建設(shè)。
1. 建成全省醫(yī)療保障信息平臺。建成同城雙數(shù)據(jù)中心云基礎(chǔ)設(shè)施，強化信息系統(tǒng)基礎(chǔ)支撐能力，加快與國家醫(yī)保信息平臺對接，推進醫(yī)保專網(wǎng)省、州市、縣、鄉(xiāng)、村五級全覆蓋，實現(xiàn)全省醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通。健全以三級等保⑥為基礎(chǔ)、風(fēng)險管理為核心的安全管理保障體系，有力提升數(shù)據(jù)安全性、保密性。建立完善智慧醫(yī)保平臺網(wǎng)絡(luò)安全體系，加強數(shù)據(jù)分級保護，嚴格規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。推動實現(xiàn)醫(yī)療保障信息平臺安全可管理、風(fēng)險可控制的目標。以運維管理制度為法則，運維管理組織為保障，規(guī)范運維流程，嚴格質(zhì)量監(jiān)督，強化考評管理，建立完善運維服務(wù)管理體系。
2. 建立數(shù)據(jù)信息協(xié)同共享機制。通過一體化、規(guī)范、高效、安全的數(shù)據(jù)交換平臺，系統(tǒng)內(nèi)實現(xiàn)國家和省醫(yī)保系統(tǒng)間數(shù)據(jù)雙向?qū)崟r交換和業(yè)務(wù)協(xié)同，系統(tǒng)外實現(xiàn)與省直部門以及其他機構(gòu)平臺間的信息交換與共享。按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護工作的指導(dǎo)意見》要求，依法進行信息數(shù)據(jù)交換與共享，實現(xiàn)橫向縱向、內(nèi)部外部、政府市場的信息共享、應(yīng)用協(xié)同、開放協(xié)作，優(yōu)化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥資源配置效率。
3. 完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點協(xié)議管理；健全完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成較為完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評價體系。建立完善國家醫(yī)保談判藥品、特殊病慢性病藥品“雙通道”⑦保障機制，探索醫(yī)療機構(gòu)處方與藥品零售信息共享。
4. 推進醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用。實現(xiàn)所有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)支持醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場景，實現(xiàn)醫(yī)保移動支付，推進醫(yī)保電子憑證在公共服務(wù)方面發(fā)揮更大作用，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務(wù)管理新模式。
（三）貫徹落實標準化工作
落實國家制定的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)、技術(shù)等標準，嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障基礎(chǔ)共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務(wù)標準清單、評價監(jiān)督標準清單，完善醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護、審核工作機制，推動發(fā)揮醫(yī)療保障標準在規(guī)范行業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面作用，提供標準醫(yī)療保障服務(wù)。
五、保障措施
（一）推進法治醫(yī)保建設(shè)
全面落實醫(yī)療保障領(lǐng)域各項法律、法規(guī)、規(guī)章，深入落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。加快推進《云南省醫(yī)療保障條例》立法工作。持續(xù)推進“放管服”改革。完善權(quán)力清單、執(zhí)法清單、責(zé)任清單、服務(wù)清單，規(guī)范行政執(zhí)法行為，加強執(zhí)法監(jiān)督。健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。強化醫(yī)保法治宣傳和執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進一步提高依法行政、依法經(jīng)辦能力。
（二）強化資金保障
建立與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相匹配的投入機制。各級醫(yī)保部門要積極爭取有關(guān)部門加大對醫(yī)療保障事業(yè)的支持力度，強化項目前期規(guī)劃，各地結(jié)合財力加大資金投入力度，確保醫(yī)療保障重點項目的實施。各級財政要按照中央和我省各項規(guī)定，嚴格落實各級財政補助資金。加大醫(yī)療保障能力建設(shè)投入力度，保障醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)和正常運轉(zhuǎn)，提高醫(yī)保部門公共服務(wù)水平。
（三）營造良好氛圍
健全完善醫(yī)療保障宣傳工作機制，做好政府信息公開，加強輿情監(jiān)測，提高輿論引導(dǎo)能力和水平，增進各方共識，為深化醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。加大醫(yī)療保障領(lǐng)域先進事跡的挖掘與傳播，大力營造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革的良好氛圍，積極構(gòu)建醫(yī)療保障宣傳新格局。
（四）強化落實評估
建立規(guī)劃實施落實機制，明確責(zé)任單位、實施時間表和路線圖，建立規(guī)劃實施統(tǒng)計監(jiān)測評估機制，監(jiān)測重點任務(wù)進展、主要指標完成情況，及時完善優(yōu)化政策。積極爭取各方面對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展政策、資金、項目等方面的支持，促進各項目標如期完成。
①“兩個確?！闭撸复_?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。
②醫(yī)保電子憑證是辦理醫(yī)保線上業(yè)務(wù)唯一身份憑證，由國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一生成，一人一碼，全面適用于醫(yī)療保障各項業(yè)務(wù)。
③定點醫(yī)藥機構(gòu)，指與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議、為參保人提供醫(yī)療或藥品零售服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店。
④DRG付費，指按疾病診斷相關(guān)分組付費，對住院醫(yī)療服務(wù)，按疾病病情嚴重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，以疾病診斷相關(guān)組技術(shù)為支撐進行醫(yī)療機構(gòu)診療成本與療效測量評價。
⑤DIP付費，指區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算及按病種分值付費，是醫(yī)保部分基于總額控制，對不同病種賦予不同分值，以參?；颊叱鲈豪塾嫹种蹬c定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算的一種付費方式。
⑥三級等保，指國家信息安全等級保護三級認證，由公安機關(guān)依據(jù)國家信息安全保護條例及相關(guān)制度規(guī)定，按照管理規(guī)范和技術(shù)標準，對各機構(gòu)的信息系統(tǒng)安全等級保護狀況進行認可及評定。
⑦“雙通道”，指通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品和特殊病慢性病藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機制。
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