云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知
各州、市人民政府，省直各委、辦、廳、局：
《云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
云南省人民政府辦公廳
2022年1月20日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，圍繞建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度總目標(biāo)，依據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》、《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》、《云南省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》編制，是我省醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一個(gè)五年規(guī)劃，規(guī)劃期為2021—2025年，遠(yuǎn)景展望到2035年，明確了“十四五”時(shí)期我省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體思路、基本原則、發(fā)展目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)和重大舉措，是未來(lái)五年指導(dǎo)全省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的行動(dòng)指南。
一、規(guī)劃基礎(chǔ)
“十三五”時(shí)期，我省按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，出臺(tái)深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施意見(jiàn)，推動(dòng)全省醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展取得突破性進(jìn)展，為緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題發(fā)揮了重要作用。
制度體系更加完善。建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）和大病保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱居民大病保險(xiǎn)）。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架基本建成，更好滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求?！笆濉蹦?，全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)4581萬(wàn)人，參保率達(dá)95%以上。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌發(fā)展，重特大疾病醫(yī)療救助全面實(shí)施。
運(yùn)行機(jī)制更加健全。整合優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)藥價(jià)格、招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)療救助等職能，建立集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制。持續(xù)加大對(duì)貧困地區(qū)貧困人口傾斜支持，建檔立卡貧困人口100%參加居民醫(yī)保和居民大病保險(xiǎn)，落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等綜合保障政策，有力化解因病致貧、因病返貧問(wèn)題，為全省打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)作出了貢獻(xiàn)。
重點(diǎn)領(lǐng)域改革成效明顯。制定完善醫(yī)?；I資政策措施，基金運(yùn)行總體平穩(wěn)。國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選藥品全省落地，國(guó)家組織冠脈支架集中采購(gòu)和使用全省落地。組織開(kāi)展高值醫(yī)用耗材采購(gòu)試點(diǎn)，積極開(kāi)展跨區(qū)域聯(lián)盟采購(gòu)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革穩(wěn)步推進(jìn)。深入開(kāi)展基金監(jiān)管專項(xiàng)治理，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，打擊欺詐騙保成效顯著。醫(yī)保支付方式改革進(jìn)一步深化，縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障基金打包付費(fèi)試點(diǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)勢(shì)頭得到遏制。
疫情防控平穩(wěn)有效。全力應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情，第一時(shí)間出臺(tái)應(yīng)對(duì)措施，實(shí)施“兩個(gè)確?！闭?sup>①，出臺(tái)10條特殊報(bào)銷政策，對(duì)新冠肺炎確診和疑似患者一律免費(fèi)救治。積極推行“不見(jiàn)面辦”、“及時(shí)辦”、“便民辦”、“延期辦”、“放心辦”，確保疫情期間群眾醫(yī)保服務(wù)不斷線。合理降低新冠病毒核酸檢測(cè)價(jià)格，新冠病毒疫苗接種實(shí)行全民免費(fèi)，有力支持疫情防控。實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)“減、緩、延”政策，助力企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。
支撐體系不斷夯實(shí)。積極爭(zhēng)取國(guó)家醫(yī)療保障能力提升建設(shè)配套資金。按照國(guó)家部署和“數(shù)字云南”建設(shè)要求，推進(jìn)全省智慧醫(yī)保建設(shè)。統(tǒng)一職工、居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)療保障經(jīng)辦端覆蓋州市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端覆蓋州市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)網(wǎng)絡(luò)。推進(jìn)全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用。啟動(dòng)醫(yī)保電子憑證②應(yīng)用，醫(yī)保服務(wù)邁入“碼時(shí)代”。加快推進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)。基金預(yù)算和績(jī)效管理持續(xù)加強(qiáng)。
群眾獲得感持續(xù)增強(qiáng)。全省職工和城鄉(xiāng)居民住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例穩(wěn)定在85%和70%左右，保障水平穩(wěn)步提高。全省職工醫(yī)療互助活動(dòng)持續(xù)健康發(fā)展。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥得到保障，統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種管理服務(wù)和規(guī)范用藥范圍。提高10種發(fā)病率高的兒童血液病、兒童惡性腫瘤居民醫(yī)保待遇。實(shí)現(xiàn)省內(nèi)與跨省異地就醫(yī)全覆蓋，與西南片區(qū)重慶、四川、貴州、西藏跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算。
當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)主要矛盾發(fā)生變化，城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病影響因素更加復(fù)雜，基金風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。我省醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、政策不健全、管理不精細(xì)、保障不充分、改革不協(xié)同問(wèn)題仍然存在。醫(yī)保基金支付能力的有限性與人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求之間矛盾突出。重特大疾病保障水平與群眾期待仍有差距，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥治理的協(xié)同性仍需提升，醫(yī)療保障基層公共服務(wù)能力與人民群眾便捷化需求存在差距。同時(shí)也要看到，我國(guó)制度優(yōu)勢(shì)顯著，治理效能提升，經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)期向好，醫(yī)療保障制度框架基本形成，管理服務(wù)日趨精細(xì)。我們有“十三五”發(fā)展取得的巨大成就和歷屆省委、省政府打下的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，有全省各族人民在脫貧攻堅(jiān)和疫情防控中凝聚起的強(qiáng)大精神力量，全省醫(yī)療保障改革共識(shí)不斷凝聚，推動(dòng)全省醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展具有多方面的優(yōu)勢(shì)和條件。
二、總體思路
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，立足新發(fā)展階段，完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，主動(dòng)服務(wù)和融入新發(fā)展格局，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施“健康云南”戰(zhàn)略，以公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保為建設(shè)主線，以解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂為根本目的，全面深化醫(yī)療保障制度改革，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
——堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持和完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，為全省醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。
——堅(jiān)持以人民健康為中心。把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，為人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進(jìn)人民福祉、促進(jìn)社會(huì)公平、助力共同富裕。
——堅(jiān)持保障基本、更可持續(xù)。堅(jiān)持將基本醫(yī)療保障作為基本權(quán)益依法覆蓋全民。堅(jiān)持實(shí)事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和過(guò)度保障，提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。
——堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。堅(jiān)持統(tǒng)籌謀劃和協(xié)調(diào)推進(jìn)，增強(qiáng)醫(yī)療保障改革發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，加強(qiáng)制度、政策間的有機(jī)銜接和融會(huì)貫通。準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的關(guān)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制，匯聚改革合力，推動(dòng)醫(yī)療保障改革取得更大突破。
——堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進(jìn)“放管服”改革，加強(qiáng)醫(yī)療保障管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)③管理，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，健全基金監(jiān)管體制機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并存，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。
——堅(jiān)持共治共享、多方參與。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同保障的格局。堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，加強(qiáng)政策和管理協(xié)同，建立部門協(xié)同機(jī)制，強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，凝聚改革發(fā)展共識(shí)，提高醫(yī)療保障治理水平。
（三）發(fā)展目標(biāo)
到2025年，全省醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。綜合考慮云南經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)和醫(yī)療保障發(fā)展條件，堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問(wèn)題導(dǎo)向相結(jié)合，守正創(chuàng)新，穩(wěn)中求進(jìn)，“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障發(fā)展改革要努力實(shí)現(xiàn)以下主要目標(biāo)。
——建設(shè)公平醫(yī)保?；踞t(yī)療保障更加公平普惠，醫(yī)保制度碎片化問(wèn)題得到有效解決，各方責(zé)任更加均衡。全面落實(shí)待遇清單制度，待遇保障機(jī)制更加公平適度，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，區(qū)域間差距逐步縮小，公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)療保障再分配功能進(jìn)一步發(fā)揮。
——建設(shè)法治醫(yī)保。法治醫(yī)保建設(shè)取得階段性成果?；鸨O(jiān)管制度體系更加完善，長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制全面形成，行政執(zhí)法更加規(guī)范，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效。深入推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域依法治理，全社會(huì)醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)。
——建設(shè)安全醫(yī)保。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，醫(yī)保安全網(wǎng)更加密實(shí)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支結(jié)余合理，基金運(yùn)行安全穩(wěn)健，防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立。醫(yī)療保障信息平臺(tái)安全運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強(qiáng)化。
——建設(shè)智慧醫(yī)保。全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)在云南全面落地，信息化標(biāo)準(zhǔn)化全面加強(qiáng)。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)持續(xù)完善，醫(yī)保管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。
——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和采購(gòu)機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整更加靈敏有度，結(jié)構(gòu)更加科學(xué)合理。
展望2035年，我省將與全國(guó)同步基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化。全省基本醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)規(guī)范統(tǒng)一，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系更加成熟，統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系全面建成，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國(guó)特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。
三、重點(diǎn)發(fā)展任務(wù)
（一）提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量
全民參保是發(fā)揮基本醫(yī)療保障公平普惠功能的基礎(chǔ)性工作。要鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民，堅(jiān)持依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，精準(zhǔn)擴(kuò)大參保覆蓋面，不斷提升參保質(zhì)量。
1. 依法依規(guī)分類參保。以實(shí)現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標(biāo)，堅(jiān)持應(yīng)保盡保，落實(shí)參保政策，單位就業(yè)人員隨單位參加職工醫(yī)保，除應(yīng)參加職工醫(yī)保人員以外的其他城鄉(xiāng)居民參加居民醫(yī)保，靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際，選擇以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保。將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?，進(jìn)一步落實(shí)放開(kāi)持居住證參保政策。落實(shí)困難群眾分類資助參保政策。
2. 實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面。建立健全醫(yī)保部門與教育、公安、民政、司法、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、工會(huì)、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)和共享，建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢和管理。推動(dòng)職工和城鄉(xiāng)居民在居住地、就業(yè)地、入學(xué)地就近參保，鞏固提高參保覆蓋率。
3. 優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收體制改革，以農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員為重點(diǎn)，加強(qiáng)和優(yōu)化參保服務(wù)；適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善新就業(yè)形態(tài)等靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式；積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的作用，提高征繳效率。加強(qiáng)醫(yī)療保障、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，建立以自愿繳、自主繳、自我繳為主的繳費(fèi)模式，創(chuàng)新和豐富便捷高效的參保繳費(fèi)便民渠道。推動(dòng)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)單位參保登記互認(rèn)與信息共享。適應(yīng)人口流動(dòng)和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，規(guī)范優(yōu)化流程，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。
（二）促進(jìn)籌資運(yùn)行穩(wěn)健可持續(xù)
合理籌資、穩(wěn)健運(yùn)行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證。要著眼制度高質(zhì)量發(fā)展、基金中長(zhǎng)期平衡，建立健全與我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制，健全基金運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)基金運(yùn)行管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線。
1. 完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制?；诳深A(yù)測(cè)的基金支出需求，測(cè)算職工醫(yī)保繳費(fèi)率和居民醫(yī)保定額籌資標(biāo)準(zhǔn)。均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任。落實(shí)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。提高統(tǒng)籌基金在職工醫(yī)?；鹬械谋戎亍＝⑼晟苹I資待遇水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居民收入相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善居民醫(yī)?；I資政策，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)?；鸪嘧诛L(fēng)險(xiǎn)。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)、彩票公益金等多渠道籌資。加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入。
2. 提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)州市級(jí)統(tǒng)籌，完善各級(jí)政府責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)化基金管理主體責(zé)任。實(shí)施醫(yī)療救助州市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。堅(jiān)持政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，穩(wěn)步推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。
3. 加強(qiáng)基金預(yù)算管理?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，建立健全基金績(jī)效評(píng)價(jià)體系，強(qiáng)化績(jī)效監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用。開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算公開(kāi)。樹(shù)立醫(yī)保基金中長(zhǎng)期平衡理念，通過(guò)引入第三方專業(yè)力量等，加強(qiáng)基金中長(zhǎng)期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，開(kāi)展基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警及醫(yī)保待遇調(diào)整、政策改革基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。按照國(guó)家部署，探索跨區(qū)域基金預(yù)算試點(diǎn)。
4. 健全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、基金收支和群眾負(fù)擔(dān)水平變化的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，加強(qiáng)醫(yī)療保障財(cái)務(wù)分析與預(yù)警指標(biāo)體系建設(shè)，建立健全基金運(yùn)行定期分析制度。充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)在基金監(jiān)控、預(yù)警和決策中的作用，推動(dòng)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)化解由主要依靠增加征繳收入向主要依靠提高基金使用效益轉(zhuǎn)變。全面開(kāi)展統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；疬\(yùn)行評(píng)價(jià)，合理調(diào)控基金結(jié)余水平。
（三）健全多層次保障機(jī)制
公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求。根據(jù)我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力，完善待遇保障機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助互補(bǔ)銜接，增強(qiáng)基礎(chǔ)性、兜底性保障功能，減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
1. 促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平統(tǒng)一。堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；镜亩ㄎ?，完善職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分類保障機(jī)制，基金分別建賬、分賬核算。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度，制定實(shí)施意見(jiàn)，落實(shí)基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)家規(guī)定的范圍內(nèi)，制定和調(diào)整全省具體籌資和待遇政策。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題。
2. 合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力，合理引導(dǎo)預(yù)期，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇，穩(wěn)步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接，加強(qiáng)兒童醫(yī)療保障工作。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。完善居民醫(yī)保門診保障政策措施。完善門診特殊病慢性病保障機(jī)制。深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機(jī)制。落實(shí)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化支付政策，合理拉開(kāi)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)外和不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）支付比例，支付政策進(jìn)一步向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。
3. 統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制。實(shí)施分層分類救助，科學(xué)確定和規(guī)范救助范圍、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和程序。全面落實(shí)重點(diǎn)資助對(duì)象參保繳費(fèi)政策，提高年度醫(yī)療救助限額，規(guī)范診療行為，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。建立健全防范和化解因病致貧返貧的長(zhǎng)效機(jī)制，協(xié)同實(shí)施大病專項(xiàng)救治，積極引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障，促進(jìn)醫(yī)療救助與其他社會(huì)救助制度的銜接，筑牢民生托底保障防線。完善疾病應(yīng)急救助管理運(yùn)行機(jī)制，確保符合救助條件的急重危傷病患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響及時(shí)救治。
4. 規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準(zhǔn)度。進(jìn)一步規(guī)范企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
5. 鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康產(chǎn)品和服務(wù)，逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在健康保障領(lǐng)域的作用，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提升保障水平和服務(wù)能力。按照國(guó)家部署，落實(shí)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展健康管理服務(wù)及開(kāi)發(fā)中醫(yī)治未病等保險(xiǎn)產(chǎn)品。厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立完善參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。落實(shí)行業(yè)監(jiān)管部門責(zé)任，加強(qiáng)市場(chǎng)行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。
6. 有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。堅(jiān)持“摘帽不摘責(zé)任、摘帽不摘政策、摘帽不摘幫扶、摘帽不摘監(jiān)管”要求，筑牢基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度保障防線，在2021—2025年的五年過(guò)渡期內(nèi)，保持醫(yī)療保障主要幫扶政策總體穩(wěn)定。鞏固拓展保障對(duì)象范圍，優(yōu)化調(diào)整脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)醫(yī)保扶貧措施，加大對(duì)重點(diǎn)幫扶縣醫(yī)療救助資金傾斜支持，將脫貧攻堅(jiān)期各地自行開(kāi)展的其他保障措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過(guò)渡，發(fā)揮防返貧機(jī)制綜合保障作用，堅(jiān)決守住不發(fā)生因病規(guī)模性致貧返貧的底線。完善居民醫(yī)保參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策，確保應(yīng)保盡保，逐步提高大病保險(xiǎn)保障能力，規(guī)范大病保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村低收入人口傾斜政策，進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障，合理設(shè)定年度救助限額。建立健全防止因病致貧返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、幫扶和依申請(qǐng)醫(yī)療救助機(jī)制。做好農(nóng)村外出務(wù)工人員醫(yī)療保障工作。落實(shí)“云南省政府救助平臺(tái)”醫(yī)療保障責(zé)任。引導(dǎo)慈善、商業(yè)健康保險(xiǎn)等社會(huì)力量參與，發(fā)揮綜合保障作用。綜合施策降低農(nóng)村低收入人群看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。
7. 落實(shí)重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救治費(fèi)用省域內(nèi)“一站式”結(jié)算，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，醫(yī)?；鹣阮A(yù)付、后結(jié)算。落實(shí)國(guó)家重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就診后顧之憂。統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
8. 完善生育保險(xiǎn)政策措施。完善職工生育保險(xiǎn)制度，做好生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用及生育津貼等待遇的保障，增強(qiáng)婦女保障能力。規(guī)范生育保險(xiǎn)待遇支付管理，加強(qiáng)生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析。推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低生育成本，提高生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并實(shí)施成效。繼續(xù)做好居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。落實(shí)國(guó)家鼓勵(lì)生育政策，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定支付相應(yīng)生育保險(xiǎn)待遇。
9. 支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。堅(jiān)持工會(huì)醫(yī)療互助的互助共濟(jì)性和非營(yíng)利性，發(fā)揮低成本、低繳費(fèi)、廣覆蓋、廣收益的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)工會(huì)醫(yī)療互助與職工醫(yī)保的銜接，提高職工醫(yī)療保障水平和服務(wù)保障能力。規(guī)范發(fā)展慈善醫(yī)療互助、網(wǎng)絡(luò)互助，依托醫(yī)療保障信息平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮保險(xiǎn)、互助的協(xié)同效應(yīng)。
10. 穩(wěn)步建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。適應(yīng)我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和老齡化發(fā)展趨勢(shì)，落實(shí)國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策。從職工醫(yī)保參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的職工籌資以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，形成與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。建立公平適度的待遇保障機(jī)制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。落實(shí)全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立、細(xì)化并完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求認(rèn)定、等級(jí)評(píng)定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法，明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目。做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。健全完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系，完善管理服務(wù)機(jī)制，引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。
（四）完善管用高效的醫(yī)保支付方式
醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。按照“?；尽痹瓌t，堅(jiān)持臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)和中西醫(yī)并重，強(qiáng)化醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買的價(jià)值導(dǎo)向，完善醫(yī)保目錄、定點(diǎn)協(xié)議、結(jié)算管理，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，不斷增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用。
1. 全面落實(shí)國(guó)家醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等支付管理政策。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及限定支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。落實(shí)國(guó)家醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整、醫(yī)保準(zhǔn)入談判結(jié)果，制定并執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。制定云南省醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。立足基金承受能力，以國(guó)家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》為基礎(chǔ)，按照國(guó)家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限將符合條件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片按程序納入醫(yī)保支付范圍，并制定醫(yī)保支付管理辦法。按照國(guó)家部署，落實(shí)特殊罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制。
2. 持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療保障基金總額預(yù)算。普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。推進(jìn)DRG付費(fèi)④和DIP付費(fèi)⑤國(guó)家試點(diǎn)工作，嚴(yán)格按照國(guó)家制定的技術(shù)規(guī)范，完善分組方案，使分組方案更加貼近臨床實(shí)際。逐步擴(kuò)大DRG、DIP付費(fèi)覆蓋范圍，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)全省各統(tǒng)籌地區(qū)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)均實(shí)行DRG付費(fèi)或DIP付費(fèi)。協(xié)同推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)和打包付費(fèi)改革，探索對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行總額預(yù)算管理，加強(qiáng)監(jiān)督考核，完善量效并重的考核辦法和指標(biāo)體系。加強(qiáng)門診支付方式改革，規(guī)范門診付費(fèi)基本單元，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合，對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索開(kāi)展符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，落實(shí)國(guó)家發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種支付政策，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。增強(qiáng)支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)作用，開(kāi)展支付方式績(jī)效考核和監(jiān)管。
3. 健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項(xiàng)分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制。制定完善總額預(yù)算管理辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性，體現(xiàn)向區(qū)域醫(yī)療中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和重點(diǎn)學(xué)科、重大疾病的支持。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。明確醫(yī)保基金撥付時(shí)限，建立撥付報(bào)告制度，確保及時(shí)準(zhǔn)確撥付。支持有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)?；?，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。
4. 建立健全協(xié)商談判機(jī)制。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，平衡醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務(wù)供需格局。建立針對(duì)不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法。健全醫(yī)?；鹋c醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤機(jī)制，醫(yī)保基金預(yù)付及結(jié)算管理機(jī)制。
5. 加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理。全面落實(shí)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理辦法。規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保行政部門管理責(zé)權(quán)關(guān)系。規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，制定并定期修訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本，擴(kuò)大定點(diǎn)覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，加強(qiáng)考核監(jiān)督，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核，推動(dòng)醫(yī)保定點(diǎn)管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行掛鉤。
（五）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
加快推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。
1. 明確基金監(jiān)管責(zé)任。完善基金監(jiān)管工作機(jī)制，將維護(hù)基金安全納入防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)的重要內(nèi)容。全面落實(shí)基金監(jiān)管政府屬地責(zé)任，建立健全政府領(lǐng)導(dǎo)為召集人的打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會(huì)議制度。強(qiáng)化醫(yī)保部門對(duì)基金監(jiān)管的責(zé)任，加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，確保統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基金平穩(wěn)安全運(yùn)行。主動(dòng)接受人大法律監(jiān)督、政協(xié)民主監(jiān)督和社會(huì)輿論監(jiān)督。引導(dǎo)、支持和鼓勵(lì)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在制定行業(yè)規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好地發(fā)揮作用。
2. 建立健全監(jiān)督檢查制度。建立完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，健全“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查機(jī)制，規(guī)范不同檢查形式的檢查對(duì)象、重點(diǎn)、內(nèi)容和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開(kāi)、公平、公正。建立健全部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開(kāi)展聯(lián)合檢查、形成監(jiān)管合力。持續(xù)推進(jìn)引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管的模式，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。
3. 全面推進(jìn)智能監(jiān)控。提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)在云南落地應(yīng)用，深化大數(shù)據(jù)和生物識(shí)別等信息技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能分析、預(yù)警稽核，強(qiáng)化醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)行為過(guò)程監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核。積極探索將DRG、DIP付費(fèi)等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
4. 建立信用管理制度。完善醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評(píng)價(jià)、信息共享、結(jié)果公開(kāi)、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動(dòng)實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管，在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況基礎(chǔ)上，根據(jù)信用等級(jí)高低，對(duì)監(jiān)管對(duì)象采取差異化監(jiān)管措施。以相關(guān)結(jié)果為依據(jù)，按程序?qū)⑿再|(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重、社會(huì)危害大的醫(yī)療保障違法失信行為的責(zé)任主體納入嚴(yán)重失信主體名單，依法依規(guī)實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。建立藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用承諾制度，鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。
5. 健全綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點(diǎn)，建立健全部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。大力推進(jìn)部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，健全監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用和聯(lián)合監(jiān)管工作機(jī)制。對(duì)查實(shí)的醫(yī)?；鹌墼p騙保行為，有關(guān)部門要按照職責(zé)權(quán)限依法依規(guī)對(duì)有關(guān)單位和個(gè)人嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機(jī)關(guān)依法移送涉嫌犯罪案件。
6. 完善社會(huì)監(jiān)督制度。廣泛動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例的收集遴選，公開(kāi)曝光重大典型案例。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況及基金收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
（六）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
醫(yī)藥服務(wù)供給關(guān)系人民健康和醫(yī)療保障功能的實(shí)現(xiàn)。充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革系統(tǒng)集成，提高藥品供應(yīng)和安全保障能力，不斷激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力，確保人民群眾獲得更加安全可靠、優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
1. 全面推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤，推進(jìn)全省藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)常態(tài)化、制度化，引導(dǎo)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格回歸合理水平。落實(shí)國(guó)家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)政策，確保國(guó)家組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)中選結(jié)果在全省落地。探索開(kāi)展部分藥品和醫(yī)用耗材省級(jí)帶量采購(gòu)，積極參與跨省聯(lián)盟采購(gòu)，構(gòu)建區(qū)域性聯(lián)盟采購(gòu)機(jī)制。完善集中采購(gòu)配套政策，建立完善醫(yī)藥價(jià)格和信用評(píng)價(jià)制度，推進(jìn)并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制。健全與集中帶量采購(gòu)相配套的激勵(lì)約束機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動(dòng)集中帶量采購(gòu)成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購(gòu)的主導(dǎo)模式，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店參與集中帶量采購(gòu)，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先、合理使用。
2. 完善招標(biāo)采購(gòu)政策措施。進(jìn)一步完善藥品和醫(yī)用耗材動(dòng)態(tài)掛網(wǎng)機(jī)制，逐步形成競(jìng)爭(zhēng)充分、價(jià)格合理、規(guī)范有序的供應(yīng)保障體系。堅(jiān)持醫(yī)藥價(jià)格治理創(chuàng)新，加快建立權(quán)責(zé)對(duì)等、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，完善價(jià)格函詢、約談制度。推進(jìn)建立招標(biāo)、采購(gòu)、交易、監(jiān)督一體化的省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息化平臺(tái)互聯(lián)互通，系統(tǒng)集成守信承諾、信用評(píng)級(jí)、分級(jí)處置、信用修復(fù)等機(jī)制，促進(jìn)各方誠(chéng)實(shí)守信，共同營(yíng)造公平規(guī)范、風(fēng)清氣正的流通秩序和交易環(huán)境，堅(jiān)決遏制醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂。治理藥品和高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。完善監(jiān)督考核機(jī)制，規(guī)范配送行為，提高藥品和醫(yī)用耗材配送保障能力，保證基層用藥需求。
3. 完善醫(yī)療和醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制和交易價(jià)格信息共享機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，完善定調(diào)價(jià)程序，探索適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，持續(xù)加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。堅(jiān)持“調(diào)放結(jié)合、協(xié)同配套、統(tǒng)籌兼顧、穩(wěn)步推進(jìn)”原則，按照“在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”的要求，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，同步強(qiáng)化價(jià)格與醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等有關(guān)政策銜接聯(lián)動(dòng)，建立價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理。建立健全公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格監(jiān)測(cè)和交易價(jià)格信息共享機(jī)制。加強(qiáng)總量調(diào)控、分類管理、考核激勵(lì)、綜合配套，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理的社會(huì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。
4. 增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，健全城市三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，支持整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展和分級(jí)診療體系建設(shè)。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，在實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動(dòng)、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)降本增效和公平可及、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、重構(gòu)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系等方面發(fā)揮積極作用。推行慢性病或特殊情況下的長(zhǎng)處方制度。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強(qiáng)化中醫(yī)藥在疾病預(yù)防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預(yù)方案。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。補(bǔ)齊老年醫(yī)學(xué)、精神、傳染、急診、護(hù)理等醫(yī)學(xué)學(xué)科的緊缺醫(yī)療服務(wù)短板，促進(jìn)產(chǎn)科、兒科等特需醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無(wú)痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。優(yōu)化藥品儲(chǔ)備結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)易短缺藥品的儲(chǔ)備和管理。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和藥師作用。依托醫(yī)療保障信息平臺(tái)，支持電子處方流轉(zhuǎn)。
5. 支持生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策和診療項(xiàng)目?jī)?nèi)涵外延，落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，符合啟動(dòng)條件的及時(shí)調(diào)整價(jià)格。優(yōu)先將功能療效明顯、特色優(yōu)勢(shì)突出的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入調(diào)價(jià)范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制使用的中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑實(shí)行自主定價(jià)。健全完善醫(yī)保支付政策，支持民族醫(yī)藥發(fā)展，將適宜的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和傣、彝、藏等民族醫(yī)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。規(guī)范中藥配方顆粒掛網(wǎng)和采購(gòu)行為。持續(xù)優(yōu)化生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)營(yíng)商環(huán)境，落實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)結(jié)果互認(rèn)，對(duì)涉及生物醫(yī)藥、健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)納入醫(yī)保定點(diǎn)，為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展?fàn)I造良好氛圍。
四、服務(wù)支撐體系建設(shè)
聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進(jìn)“放管服”改革，補(bǔ)短板、堵漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng)，完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，提升醫(yī)療保障功能基礎(chǔ)支撐能力，為人民群眾提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。
（一）全面提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力和水平
1. 加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。落實(shí)全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)名稱、事項(xiàng)編碼、辦理材料、辦理時(shí)限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，自上而下實(shí)現(xiàn)省、州市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)全覆蓋，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，把經(jīng)辦服務(wù)體系向基層、農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)延伸。在經(jīng)辦力量配置不足地區(qū)，可通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)等方式，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板。明確政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)項(xiàng)目清單，探索部分政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，逐步建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)共建共治共享的醫(yī)保治理格局。各級(jí)政府合理安排預(yù)算，保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。
2. 推進(jìn)公共服務(wù)提質(zhì)增效。加快醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，制定完善全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單。按照服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時(shí)限最短、辦事流程最簡(jiǎn)“四最”要求，取消法律法規(guī)及國(guó)家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料。實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。堅(jiān)持傳統(tǒng)和新型服務(wù)方式相結(jié)合，落實(shí)政府服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+公共服務(wù)”，通過(guò)窗口端、移動(dòng)端、自助終端、服務(wù)熱線等多種服務(wù)模式，深化“一部手機(jī)辦醫(yī)?！睉?yīng)用，構(gòu)建多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障熱線服務(wù)與“12345”政務(wù)服務(wù)便民熱線相銜接，探索實(shí)施“視頻辦”。建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)高頻醫(yī)療保障政府服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”落地。全面落實(shí)政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度，制定與醫(yī)療保障發(fā)展相適應(yīng)的政務(wù)服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系和評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用管理辦法。
3. 完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。健全完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案手續(xù)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦窗口、電話、線上客戶端、備案小程序等多渠道備案方式，積極推行備案承諾制。全面實(shí)行自助開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門診費(fèi)用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。健全省內(nèi)、跨省醫(yī)療保障直接結(jié)算互聯(lián)互通工作機(jī)制，推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，擴(kuò)大異地就醫(yī)支付范圍。強(qiáng)化跨區(qū)域異地經(jīng)辦服務(wù)能力，探索建立西南五?。▍^(qū)、市）跨區(qū)域醫(yī)療保障管理協(xié)作機(jī)制，全面提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)能力。
4. 探索醫(yī)保經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新。健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政府服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)銜接，鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮其聯(lián)結(jié)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)院管理的紐帶作用，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。
5. 加強(qiáng)內(nèi)部控制。加強(qiáng)醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問(wèn)題。梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，強(qiáng)化責(zé)任追究，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行。
（二）推動(dòng)智慧醫(yī)保平臺(tái)建設(shè)
以全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)為基礎(chǔ)，發(fā)揮信息技術(shù)在醫(yī)療保障要素配置和治理中的作用，運(yùn)用數(shù)字技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)思維改進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)，按照統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的要求，高質(zhì)量推進(jìn)全省智慧醫(yī)保平臺(tái)建設(shè)。
1. 建成全省醫(yī)療保障信息平臺(tái)。建成同城雙數(shù)據(jù)中心云基礎(chǔ)設(shè)施，強(qiáng)化信息系統(tǒng)基礎(chǔ)支撐能力，加快與國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接，推進(jìn)醫(yī)保專網(wǎng)省、州市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通。健全以三級(jí)等保⑥為基礎(chǔ)、風(fēng)險(xiǎn)管理為核心的安全管理保障體系，有力提升數(shù)據(jù)安全性、保密性。建立完善智慧醫(yī)保平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)安全體系，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分級(jí)保護(hù)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)安全可管理、風(fēng)險(xiǎn)可控制的目標(biāo)。以運(yùn)維管理制度為法則，運(yùn)維管理組織為保障，規(guī)范運(yùn)維流程，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)督，強(qiáng)化考評(píng)管理，建立完善運(yùn)維服務(wù)管理體系。
2. 建立數(shù)據(jù)信息協(xié)同共享機(jī)制。通過(guò)一體化、規(guī)范、高效、安全的數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，系統(tǒng)內(nèi)實(shí)現(xiàn)國(guó)家和省醫(yī)保系統(tǒng)間數(shù)據(jù)雙向?qū)崟r(shí)交換和業(yè)務(wù)協(xié)同，系統(tǒng)外實(shí)現(xiàn)與省直部門以及其他機(jī)構(gòu)平臺(tái)間的信息交換與共享。按照《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，依法進(jìn)行信息數(shù)據(jù)交換與共享，實(shí)現(xiàn)橫向縱向、內(nèi)部外部、政府市場(chǎng)的信息共享、應(yīng)用協(xié)同、開(kāi)放協(xié)作，優(yōu)化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥資源配置效率。
3. 完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理；健全完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成較為完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評(píng)價(jià)體系。建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品、特殊病慢性病藥品“雙通道”⑦保障機(jī)制，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方與藥品零售信息共享。
4. 推進(jìn)醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用。實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支持醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動(dòng)支付，推進(jìn)醫(yī)保電子憑證在公共服務(wù)方面發(fā)揮更大作用，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)?！耙淮a通”服務(wù)管理新模式。
（三）貫徹落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化工作
落實(shí)國(guó)家制定的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)、技術(shù)等標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評(píng)價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單，完善醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核工作機(jī)制，推動(dòng)發(fā)揮醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范行業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面作用，提供標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保障服務(wù)。
五、保障措施
（一）推進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)
全面落實(shí)醫(yī)療保障領(lǐng)域各項(xiàng)法律、法規(guī)、規(guī)章，深入落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。加快推進(jìn)《云南省醫(yī)療保障條例》立法工作。持續(xù)推進(jìn)“放管服”改革。完善權(quán)力清單、執(zhí)法清單、責(zé)任清單、服務(wù)清單，規(guī)范行政執(zhí)法行為，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督。健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。強(qiáng)化醫(yī)保法治宣傳和執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高依法行政、依法經(jīng)辦能力。
（二）強(qiáng)化資金保障
建立與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相匹配的投入機(jī)制。各級(jí)醫(yī)保部門要積極爭(zhēng)取有關(guān)部門加大對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的支持力度，強(qiáng)化項(xiàng)目前期規(guī)劃，各地結(jié)合財(cái)力加大資金投入力度，確保醫(yī)療保障重點(diǎn)項(xiàng)目的實(shí)施。各級(jí)財(cái)政要按照中央和我省各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。加大醫(yī)療保障能力建設(shè)投入力度，保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，提高醫(yī)保部門公共服務(wù)水平。
（三）營(yíng)造良好氛圍
健全完善醫(yī)療保障宣傳工作機(jī)制，做好政府信息公開(kāi)，加強(qiáng)輿情監(jiān)測(cè)，提高輿論引導(dǎo)能力和水平，增進(jìn)各方共識(shí)，為深化醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。加大醫(yī)療保障領(lǐng)域先進(jìn)事跡的挖掘與傳播，大力營(yíng)造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革的良好氛圍，積極構(gòu)建醫(yī)療保障宣傳新格局。
（四）強(qiáng)化落實(shí)評(píng)估
建立規(guī)劃實(shí)施落實(shí)機(jī)制，明確責(zé)任單位、實(shí)施時(shí)間表和路線圖，建立規(guī)劃實(shí)施統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展、主要指標(biāo)完成情況，及時(shí)完善優(yōu)化政策。積極爭(zhēng)取各方面對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展政策、資金、項(xiàng)目等方面的支持，促進(jìn)各項(xiàng)目標(biāo)如期完成。
①“兩個(gè)確?！闭?，指確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。
②醫(yī)保電子憑證是辦理醫(yī)保線上業(yè)務(wù)唯一身份憑證，由國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一生成，一人一碼，全面適用于醫(yī)療保障各項(xiàng)業(yè)務(wù)。
③定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，指與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議、為參保人提供醫(yī)療或藥品零售服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。
④DRG付費(fèi)，指按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，以疾病診斷相關(guān)組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測(cè)量評(píng)價(jià)。
⑤DIP付費(fèi)，指區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算及按病種分值付費(fèi)，是醫(yī)保部分基于總額控制，對(duì)不同病種賦予不同分值，以參?；颊叱鲈豪塾?jì)分值與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的一種付費(fèi)方式。
⑥三級(jí)等保，指國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)三級(jí)認(rèn)證，由公安機(jī)關(guān)依據(jù)國(guó)家信息安全保護(hù)條例及相關(guān)制度規(guī)定，按照管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)狀況進(jìn)行認(rèn)可及評(píng)定。
⑦“雙通道”，指通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品和特殊病慢性病藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。
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