湖南省醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃
目 ??錄
一、規(guī)劃背景
(一)發(fā)展基礎?
1.堅持踐行全民保障,醫(yī)保制度體系更加完善?
2.整合優(yōu)化管理職能,醫(yī)保體制機制更加健全?
3.深入推進改革聯(lián)動,醫(yī)保支撐作用不斷增強?
4.鞏固提升經辦能力,醫(yī)保公共服務不斷優(yōu)化?
5.積極實施惠民舉措,群眾醫(yī)保獲得感顯著提升?
(二)發(fā)展機遇?
1.新時代的奮斗目標指明了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展方向?
2.經濟社會高質量發(fā)展鞏固了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展基礎?
3.人民日益增長的健康需求增強了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展動力?
4.新平臺新技術的建設應用提供了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展支撐?
(三)主要挑戰(zhàn)?
1.疾病譜變化帶來不利影響?
2.老齡化和人口結構改變形成嚴峻挑戰(zhàn)?
3.籌資空間與需求增長的矛盾不斷顯現(xiàn)?
4.常態(tài)化人口流動增加了管理服務難度?
5.基金監(jiān)管和運行風險問題需要持續(xù)管控?
二、總體要求?
(一)指導思想?
(二)基本原則?
(三)發(fā)展目標?
三、主要任務?
(一)健全覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系?
1.完善基本醫(yī)療保障制度體系?
2.積極推進各類補充醫(yī)療保險健康發(fā)展?
(二)完善公平適度的待遇保障機制?
3.鞏固提升基本醫(yī)療保險待遇?
4.實行醫(yī)療保障待遇清單制度?
5.完善基本醫(yī)療及生育保險制度?
6.健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度?
7.推動構建突發(fā)重特大疫情醫(yī)療救治費用保障機制?
8.鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略?
(三)健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制?
9.完善籌資分擔和調整機制?
10.鞏固提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次?
11.加強基金預算管理和風險預警?
(四)建立管用高效的醫(yī)保支付機制?
12.完善醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制?
13.規(guī)范定點機構和醫(yī)保協(xié)議管理?
14.推進醫(yī)保支付方式改革?
(五)健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制?
15.建立信用管理制度?
16.建立健全監(jiān)督檢查制度?
17.全面建立智能監(jiān)控制度?
18.健全綜合監(jiān)管機制?
19.完善社會監(jiān)督制度?
(六)持續(xù)提升醫(yī)藥供給側能力?
20.深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購?
21.完善藥品及醫(yī)用耗材價格形成機制?
22.深化醫(yī)療服務價格改革?
23.建立健全醫(yī)藥價格常態(tài)化監(jiān)管機制?
(七)鞏固提升醫(yī)保公共服務能力?
24.建立健全經辦管理服務體系?
25.加強經辦管理服務能力建設?
26.全面優(yōu)化異地就醫(yī)直接結算?
(八)加快提升醫(yī)保創(chuàng)新發(fā)展能力?
27.完善“互聯(lián)網+”醫(yī)保服務管理?
28.推動醫(yī)保新信息技術運用?
29.加強醫(yī)保大數(shù)據(jù)管理和協(xié)同共享?
(九)全面提升醫(yī)保協(xié)同治理能力?
30.構建多層次協(xié)同治理格局?
31.建立談判協(xié)同協(xié)調機制?
32.加強部門協(xié)同治理?
33.推進跨區(qū)域管理協(xié)作?
四、保障措施?
(一)加強組織領導?
(二)增強法治保障?
(三)筑牢信息支撐?
(四)健全標準體系?
(五)強化能力建設?
(六)營造良好氛圍?
(七)做好規(guī)劃實施?
湖南省醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃
“十四五”時期是“兩個一百年”奮斗目標的歷史交匯期,是開啟全面建設社會主義現(xiàn)代化國家新征程第一個五年,也是中國特色醫(yī)療保障制度從長期試驗性改革狀態(tài)走向基本成熟的關鍵時期,更是推動我省醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展的整體發(fā)力期。為深入貫徹落實黨的十九屆五中全會精神和習近平總書記視察湖南重要講話精神,全面推進富饒美麗幸福新湖南建設,促進健康湖南發(fā)展,根據(jù)《中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》、《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》以及《中共湖南省委關于制定湖南省國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》,結合我省實際,制定本規(guī)劃。
一、規(guī)劃背景
(一)發(fā)展基礎
“十三五”以來,特別是2018年省醫(yī)療保障局成立以來,在省委、省政府的堅強領導下,我省醫(yī)療保障部門堅持以保障人民健康為中心,深化改革創(chuàng)新,狠抓貫徹落實,醫(yī)療保障事業(yè)實現(xiàn)了快速發(fā)展,醫(yī)保工作在體系健全、制度建設、機制改革、管理服務等方面均取得了顯著成效,全省醫(yī)療待遇保障水平穩(wěn)步提高,醫(yī)保服務能力不斷增強,在解決群眾看病難、看病貴問題上取得實質性進展。
1.堅持踐行全民保障,醫(yī)保制度體系更加完善
一是全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險制度。按照國家和省政府統(tǒng)一部署,我省于2016年整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度管理職能,2017年1月1日起施行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。實行全民參保登記、摸清參保底數(shù)、找準擴面重點、加強政策宣傳等舉措,推動了基本醫(yī)保全覆蓋,參保率穩(wěn)定在95%以上。在提高政府補助標準的同時適當提高個人繳費比重,增強制度可持續(xù)性。全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準由2015年的470元/人逐年提升到2020年800元/人,其中財政補助標準由380元/人增長為550元/人,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準同步由90元/人增長到250元/人。建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度,2020年全省大病保險籌資標準提高到65元/人。
二是推動生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施。從2019年10月1日起,全省全面啟動生育保險和職工基本醫(yī)療保險(以下統(tǒng)稱兩項保險)合并實施工作。兩項保險合并后,實現(xiàn)統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務管理、統(tǒng)一經辦和信息服務。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工,同步參加生育保險,個人不繳納生育保險費;原有的生育保險規(guī)定的生育保險待遇不變。通過整合兩項保險基金及管理資源,強化基金共濟能力,降低管理運行成本,實現(xiàn)兩項保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。
2.整合優(yōu)化管理職能,醫(yī)保體制機制更加健全
一是最大限度優(yōu)化組合。在實現(xiàn)“三保合一”的基礎上,把發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務價格管理,以及民政部門的醫(yī)療救助等涉及醫(yī)保的職能進行歸攏,解決醫(yī)保制度碎片化的問題,提高運行效率。其職責與職能更加優(yōu)化,同時積極探索其運行、管理模式與機制。
二是突出醫(yī)保特殊職能。醫(yī)保不僅是對群眾提供醫(yī)藥費用報銷,更重要的是對醫(yī)院醫(yī)療行為進行監(jiān)管和引導群眾合理就醫(yī)。出臺了《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》,規(guī)范暢通各級舉報途徑。廣泛動員社會力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督。出臺了《湖南省醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會監(jiān)督員制度》,正式聘請46名醫(yī)保基金監(jiān)管社會監(jiān)督員參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。
三是理順醫(yī)保管理體系。成立市、縣醫(yī)療保障行政部門和經辦管理服務中心,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村設立醫(yī)保派出機構或人員,形成全省統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系。推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹⒊擎?zhèn)職工醫(yī)?；鸷蜕ｋU市級統(tǒng)籌,充分發(fā)揮基金大數(shù)效應。
四是深化打擊欺詐騙保專項治理。堅持治理理念,構建多元參與醫(yī)保監(jiān)管機制,縱向層面積極推行省級統(tǒng)籌下的層級治理,橫向層面則積極探索多方參與下的共同治理。截至2020年12月底,全省共檢查定點醫(yī)藥機構57478家,處理31276家。其中,暫停協(xié)議1257家、解除協(xié)議263家、行政處罰1331家、移交司法32家;追回基金損失(含處罰)21.4億元(2019年5.5億元,2020年15.9億元)。建立了醫(yī)?；A信息庫,實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構基礎信息的日常維護和系統(tǒng)管理;搭建醫(yī)保監(jiān)管信用體系,將定點醫(yī)療機構科室基礎信息變更、醫(yī)療費用發(fā)生、醫(yī)療服務提供納入協(xié)議管理;建立完善了包括飛行檢查、日?；?、專項檢查等多形式監(jiān)管檢查制度,在制度機制上震懾防范兩定機構違規(guī)使用醫(yī)保資金問題。2019-2020年連續(xù)兩年組織全省交叉飛行檢查,全面打開了全省基金監(jiān)管工作局面。
五是建立基金監(jiān)管行政執(zhí)法制度體系。長沙市醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等職能部門成立全市醫(yī)保聯(lián)合監(jiān)管執(zhí)法隊伍,創(chuàng)新實施“負面清單”“紅黑榜”等制度,引入會計師事務所、信息公司等第三方力量監(jiān)管,率先與公安局聯(lián)合建立“反醫(yī)療欺詐大數(shù)據(jù)”實驗室。我省基金監(jiān)管工作成效顯著,醫(yī)藥機構不敢騙、不想騙、不愿騙的監(jiān)管格局初步形成,極大提高了基金安全程度,違規(guī)率不斷下降。
3.深入推進改革聯(lián)動,醫(yī)保支撐作用不斷增強
一是實現(xiàn)藥品集中帶量采購常態(tài)化。2019年在全國率先開展抗菌藥物帶量采購,全面落實國家“4+7”帶量采購和高值醫(yī)用耗材治理;完成我省抗菌藥物專項采購,平均降幅為35%,最高降幅達到88%。我省16年開始逐步取消藥品加成,2019底取消耗材加成,2020年印發(fā)了《湖南省2020年度醫(yī)療機構部分醫(yī)用耗材集中帶量采購方案》;株洲市牽頭組建省內市州聯(lián)盟,遴選了20個采購金額較大、競爭充分的藥品,實行聯(lián)盟帶量采購(20個藥品6個地市采購金額約10個億);湘西州在州人民醫(yī)院開展醫(yī)用耗材改革試點,經帶量議價,耗材采購價格平均下降了15%~20%,其中骨科類高值耗材下降35%。我省在全國較先啟動了在線結算,為實現(xiàn)藥品集中采購信息流、物流、資金流“三流合一”奠定了技術基礎。
二是醫(yī)保支付方式改革穩(wěn)步推進。根據(jù)國家醫(yī)保局有關要求,將湘潭市納入全國DRG付費試點城市,郴州市同步被確定為省內DRG付費試點城市。試點城市積極開展工作,湘潭市6個統(tǒng)籌區(qū)、26家試點醫(yī)院啟動DRG試點,形成了跨地市合作、專家遠程評審、醫(yī)保編碼員納入考核等具有我省特色的試點經驗,并在國家試點進展情況監(jiān)測評估中被評定為“進度優(yōu)秀”。目前,湘潭市和郴州市已啟動模擬運行。進一步推進按病種收付費工作,在全省二級及以上公立醫(yī)院全面實施,單病種范圍擴大到160個。省屬公立醫(yī)療機構各病種費用標準總體較以往費用水平下降了20%,醫(yī)保實際報銷比例提高了17.63%,患者均次自付費用較改革前下降了51.95%;開展全省醫(yī)保支付方式改革綜合監(jiān)測評估項目實施工作,逐步建立適合我省實際的多元復合式醫(yī)療保險制度;在我省九家部省屬醫(yī)院開展日間手術試點工作,逐漸擴大日間手術試點范圍,并將符合條件的日間手術納入按病種收付費管理,推進日間手術的開展;啟動了“預住院”管理試點工作,縮短患者平均住院日,提高醫(yī)院病床周轉率、降低患者住院費用、減少醫(yī)保基金支出;為持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革,提高醫(yī)療服務透明度,應國家局要求,在全省開展區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費國家試點工作。
三是穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務價格調整。落實“放管服”要求,對不同性質的醫(yī)療服務項目分別實行政府指導價或市場調節(jié)價管理。改善醫(yī)療服務性比價關系,實行分級定價,拉開價格差距,引導患者合理就醫(yī)。完善醫(yī)療服務項目管理,十三五期間,累計公布執(zhí)行新增醫(yī)療服務價格項目100余項,有力促進了醫(yī)療技術研發(fā)創(chuàng)新;多次修訂完善醫(yī)療服務價格項目規(guī)范,現(xiàn)《湖南省現(xiàn)行醫(yī)療服務價格目錄(2019版)》共收錄醫(yī)療服務價格項目4517條,較“十二五”期末增加700余條。
四是完善互聯(lián)網醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策。完善“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務價格項目管理,在優(yōu)質醫(yī)療資源跨區(qū)域流動、改善患者就醫(yī)體驗等方面發(fā)揮了積極作用。2020年5月15日公布我省第一批“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務試行項目,包含互聯(lián)網遠程會診(含影像學會診)、互聯(lián)網復診、遠程心電監(jiān)測、遠程病理會診、互聯(lián)網心理咨詢等項目。2020年8月26發(fā)布了《關于完善“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的實施意見》,就完善互聯(lián)網醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策提出了具體實施意見。
4.鞏固提升經辦能力,醫(yī)保公共服務不斷優(yōu)化
一是加強醫(yī)保信息化標準化建設。按照國家局統(tǒng)一部署和全省“統(tǒng)建統(tǒng)管”的思路,加快全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設,大力推進15項醫(yī)保信息編碼落地。
二是優(yōu)化醫(yī)保公共服務體系。出臺統(tǒng)一的醫(yī)保經辦政務服務事項清單,全面梳理政務服務事項目錄,實行清單式管理,進一步規(guī)范各項業(yè)務流程,精簡審批資料,加快推進服務事項網上辦理,基本實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)內“一站式服務、一窗口辦理、一單式結算”。按照“放管服”改革要求,將城鄉(xiāng)居民省級協(xié)議醫(yī)療機構費用審核職能下放至市州、縣市區(qū),實現(xiàn)扁平化管理。省本級通過特門藥店延伸結算的方式,為特門病人提供便捷的購藥服務,延長特門購藥周期和待遇享受期。
三是提升服務能力水平。積極引入社會力量參與經辦服務,加強經辦隊伍能力建設,建立完善行風建設工作體系和長效機制,全面實施“好差評”制度,持續(xù)推進行風建設。
5.積極實施惠民舉措,群眾醫(yī)保獲得感顯著提升
一是醫(yī)保待遇穩(wěn)中有升。提升普通門診、特殊門診統(tǒng)籌保障水平,全面推行普通門診統(tǒng)籌。將惡性腫瘤放化療等43個病種全部納入特殊病種門診補助范圍。建立高血壓糖尿病門診用藥保障機制。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的政策范圍內門診醫(yī)療費用,年度最高支付限額以內支付比例達到70%。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民政策范圍內住院費用醫(yī)保支付比例分別達到82.27%、72.04%。城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高補償額達到30萬元。
二是醫(yī)保脫貧攻堅成效顯著。實現(xiàn)貧困人口應保盡保,貧困人口參保率達到100%。統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能,三項保障住院醫(yī)療費用實際報銷比例達到74.8%,全省貧困人口綜合保障報銷比例達到87.55%。開展全省范圍內各市縣區(qū)醫(yī)保扶貧“一站式”結算,形成了湖南特色的“一站式”結算模式,受到國務院督查組的肯定。
三是醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制基本形成。根據(jù)國家醫(yī)保局的統(tǒng)一要求,按照40%的比例開展消化期藥品調整,“十三五”期末共核準消化168個品種。進一步擴大特藥目錄范圍,出臺了《關于將部分藥品納入我省醫(yī)療保險特殊藥品使用管理范圍的通知》,將31個臨床必需、療效確切、價格昂貴、治療周期長的治療性藥品納入全省特藥使用管理,明確了醫(yī)保支付標準;開展特藥續(xù)(簽)約談判,續(xù)(簽)約納入我省醫(yī)療保險特殊藥品使用管理范圍。
四是跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算工作成效顯著。持續(xù)優(yōu)化跨省異地就醫(yī)辦事流程。進一步深化“互聯(lián)網+政務服務”改革,積極推行集中辦理登記備案,推進跨省異地就醫(yī)結算業(yè)務協(xié)同管理,簡化跨省異地就醫(yī)人員備案流程,做好費用結算。截至2020年底,湖南省跨省異地就醫(yī)直接結算定點醫(yī)療機構數(shù)量為963家;國家平臺有效備案人數(shù)89.6萬人。全年跨省異地就醫(yī)人次數(shù)、醫(yī)療費用和基金支付金額分別為21.14萬人次、32.57億元和16.34億元,次均住院費用16035.9元、基金支付8006.57元;其中直接結算10.67萬人次,醫(yī)療費用24.56億元,基金支付12.58億元。
五是積極主動應對新冠肺炎疫情。擴大醫(yī)保政策報銷范圍,堅決落實“兩個確?！薄Ｒ咔槠陂g,全省醫(yī)保系統(tǒng)提前向醫(yī)療機構撥付醫(yī)?；?0.55億元,并及時調整救治醫(yī)院的總額預算指標,對新冠肺炎患者醫(yī)療費用實行單列預算,確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治,實現(xiàn)新冠肺炎患者醫(yī)療費用“零自付”。
(二)發(fā)展機遇
1.新時代的奮斗目標指明了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展方向
新時代確立的奮斗目標是不斷滿足人民對美好生活的需要,而健全的醫(yī)療保障制度作為至關重要的民生保障制度,成為這一奮斗目標的重要方面。黨的十九屆四中全會《決定》明確提出要完善覆蓋全民的社會保障體系,健全統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、可持續(xù)的基本醫(yī)療保險制度,提高醫(yī)療保障水平。2020年3月出臺的《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和省委省政府印發(fā)的《關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》(湘發(fā)〔2021〕3號),對全面深化醫(yī)療保障制度改革進行了全面部署,為建設新時代醫(yī)療保障制度提供了頂層設計。隨著我省“健康湖南”行動的深入推進,立足于建設富饒美麗幸福新湖南的發(fā)展戰(zhàn)略,省委、省政府對人民群眾醫(yī)療保障待遇能力和水平的提高高度重視,醫(yī)療保障事業(yè)將更加成為社會各界和廣大人民群眾關注的熱點,未來地位更加凸顯,迎來了前所未有的發(fā)展機遇。
2.經濟社會的高質量發(fā)展鞏固了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展基礎
我省經濟運行保持總體穩(wěn)中有進的良好勢頭,2020年,我省地區(qū)生產總值41781.5億元,同比增長3.8%、人均收入為29380元、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入41698元,增長4.7%、農村居民人均可支配收入16585元,增長7.7%;全體居民收入達到了與經濟同步增長,人均可支配收入增速在全國31個省市區(qū)中位居第12位,在中部六省中位居第1位,為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展奠定了更加堅實的物質基礎。我省財政支撐醫(yī)療保障制度發(fā)展的能力和人民群眾承擔醫(yī)療保險制度籌資責任的能力都在快速提升,從而為深化醫(yī)療保障制度改革并促使籌資責任合理分擔和不斷壯大醫(yī)療保險基金奠定了堅實的基礎。
3.人民日益增長的健康需求增強了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展動力
改革開放以來,人民生活水平不斷提高,對美好生活的需求日益迫切,全省人民對健康狀況愈加重視,醫(yī)療保障作為減輕群眾負擔、規(guī)避風險的有效措施,未來將會成為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的一個重要支撐點。人民群眾在全面建成小康社會中激發(fā)出的多層次、多樣化健康需求將對我省醫(yī)療保障體系提出更高的要求,也為建立高質量醫(yī)療保障體系創(chuàng)造廣闊空間,醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展獲得難得的歷史機遇。
4.新平臺新技術的建設應用提供了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展支撐
國家統(tǒng)一的醫(yī)保標準化信息平臺建立以及5G、移動互聯(lián)網、物聯(lián)網、人工智能、大數(shù)據(jù)、云計算、區(qū)塊鏈等信息技術的快速發(fā)展,為優(yōu)化醫(yī)療保障事業(yè)服務流程、創(chuàng)新服務形式、提高服務效率創(chuàng)造了條件,必將推動醫(yī)療保障事業(yè)服務和管理模式的深刻轉變。醫(yī)學科技不斷突破、創(chuàng)新藥物、新型材料和器械不斷推出,將促進醫(yī)療保障服務手段革新。同時,創(chuàng)新學科發(fā)展、互聯(lián)網平臺的新醫(yī)療模式為醫(yī)療保障創(chuàng)新提供了重要支撐。
(三)主要挑戰(zhàn)
1.疾病譜變化帶來不利影響
隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進程不斷加快,居民生活方式、生態(tài)環(huán)境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現(xiàn),我省的疾病譜已經從以傳統(tǒng)的傳染性疾病為主轉變?yōu)橐月圆橹?惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病已經成為我省居民死亡和患病的主要疾病種類。數(shù)據(jù)顯示,我國的慢性病患者已超過3億人,我省僅高血壓患者就達1375萬人之多,糖尿病等慢性病已呈年輕化趨勢,嚴重影響到居民的身體健康和生活質量。慢病為整個經濟社會的發(fā)展帶來了沉重的經濟負擔,占據(jù)了居民醫(yī)療費用的70%,其防治給我省居民整個家庭尤其是低收入和貧困家庭帶來了極大的經濟壓力。疾病譜的變化也對未來醫(yī)療保障管理服務模式提出了新的挑戰(zhàn),即如何推動傳統(tǒng)疾病治療向現(xiàn)代健康管理轉變,以構建有效的慢性病綜合防治體系。
2.老齡化和人口結構改變形成嚴峻挑戰(zhàn)
隨著步入人口老齡化社會,人口結構也在不斷發(fā)生變化,從目前的趨勢來看,未來老齡化速度會以較高斜率上升,湖南省第七次人口普查顯示全省常住人口中,0-14歲人口為1296.95萬人,占19.52%;15-59歲人口為4026.41萬人,占60.60%;60歲及以上人口為1321.13萬人,占19.88%;65歲及以上人口為984.2萬人,占14.81%。與2010年第六次全國人口普查相比,0-14歲人口的比重上升1.90個百分點,15-59歲人口的比重下降7.24個百分點,60歲及以上人口的比重上升5.34個百分點,65歲及以上人口的比重上升5.04個百分點。老年人口的大幅度增長,可見湖南人口老齡化勢頭的迅猛。養(yǎng)老和退休保障體系負擔加重,財政補貼金額不斷上升,養(yǎng)老金短缺將成為政府面臨的最棘手問題。由于近年來我省老年人口數(shù)量不斷增加,患病的可能性增大以及由此造成醫(yī)療服務需求將增多。老年人口對醫(yī)療服務的需要量遠高于其他人群,人口老齡化將不可避免地帶來醫(yī)療費用的增長。
3.籌資空間與需求增長的矛盾不斷顯現(xiàn)
我省個人繳費標準逐年提升,影響了部分人員的參保積極性。2020年湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人參保繳費標準統(tǒng)一為250元/人,但報銷比例及住院統(tǒng)籌等政策較之前未作出大的調整。主體各方權責不清晰,導致基本醫(yī)療保險籌資責任日益失衡,影響了醫(yī)療保險制度的良性發(fā)展。職工基本醫(yī)療保險中,退休人員仍然實行不繳費政策,而退休人員支出的醫(yī)療費用卻是在崗職工的3倍甚至更高,導致了責任錯位。高收入者與低收入者均繳納絕對值相等的醫(yī)療保險費,抑制了個人籌資水平的提升。人口老齡化、高齡化使參保人員結構發(fā)生變化,減弱了醫(yī)保基金的籌資能力,進而影響醫(yī)?；鸬氖罩胶狻Ｐ略O備、新技術、新藥品不斷應用于臨床醫(yī)學,在滿足患者醫(yī)療需求的同時,極大地刺激了醫(yī)療消費的增長,導致醫(yī)療費用不斷攀升。
4.常態(tài)化人口流動增加了管理服務難度
伴隨工業(yè)化、城市化進程和人們擇業(yè)、生活自主性的不斷增強,我省的人口流動規(guī)模愈發(fā)龐大,人戶分離現(xiàn)象不僅表現(xiàn)在農村戶籍居民進入城鎮(zhèn)成為常住人口,而且表現(xiàn)在城市之間的人口流動規(guī)模不斷擴大。據(jù)統(tǒng)計,2019年底,湖南省人戶分離的人口達470.23萬人,其中流動人口439.57萬人;湖南省農民工總量達1778.7萬人,其中外出農民工1233.9萬人。居民醫(yī)保的人戶分割性將降低流動人口的參保率。同時,以互聯(lián)網為平臺,越來越多的勞動者采取靈活就業(yè)的方式,租賃員工、共享員工等多種勞動方式并存,以正規(guī)勞動關系為依據(jù)的職工基本醫(yī)療保險很難適應這些新業(yè)態(tài)下勞動者的需要。為使醫(yī)保服務覆蓋常住人口,必須調整財政補貼機制,改變現(xiàn)行參保規(guī)制。
5.基金監(jiān)管和運行風險問題需要持續(xù)管控
醫(yī)?；鹕婕胺秶鷱V、利益主體多、管理鏈條長、醫(yī)療服務信息不對稱、第三方付費機制的運行特性,均使得醫(yī)保基金監(jiān)管面臨嚴峻挑戰(zhàn),醫(yī)?；鸢踩珪r常遭到道德風險、制度風險、運行風險、社會風險等多種風險的威脅。打擊欺詐騙保,加強基金監(jiān)管,是我省乃至全國共同面對的一項嚴峻挑戰(zhàn)和艱巨任務,亟需通過構建中國特色的制度優(yōu)勢和監(jiān)管機制破解醫(yī)保基金監(jiān)管各類難題,以確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用,促進醫(yī)保制度更加公平穩(wěn)健運行和健康持續(xù)發(fā)展。
二、總體要求
(一)指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,堅持新發(fā)展理念,以全面推進健康湖南建設為主線,以打造高質量、全生命周期的醫(yī)療健康保障體系為根本目的,以解決醫(yī)療保障領域的籌資、待遇、監(jiān)管等重大問題為導向,以改革創(chuàng)新醫(yī)療保障領域的支付、經辦、管理方式為根本動力,加快實現(xiàn)醫(yī)療保障公共服務治理體系和治理能力現(xiàn)代化,努力建立更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障制度體系,發(fā)揮醫(yī)保在增進民生福祉中的重要作用,為推進實施我省“三高四新”戰(zhàn)略、建設現(xiàn)代化新湖南提供有力支撐和保障。
(二)基本原則
堅持以人為本,保障民生。堅持人民主體地位,落實以人民為中心的發(fā)展思想,堅持醫(yī)療保障為人民健康服務的宗旨,以保障和改善民生、增進民生福祉作為出發(fā)點和落腳點,以切實解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂為準則,將人民醫(yī)療健康保障需求融入醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的各項政策中,補齊短板,解決現(xiàn)實矛盾問題,為人民群眾提供保障可靠、費用可控、服務可及、質量優(yōu)良的醫(yī)療保障和穩(wěn)定的發(fā)展預期,增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
堅持共建共享,普惠公平。堅持將基本醫(yī)療保障作為基本權益覆蓋全民,遵循風險共擔、風險分攤和權責匹配,全面強化醫(yī)療保障人人參與、人人共享的互助共濟功能。堅持政府主導、多方參與的共建共治共享格局,持續(xù)推動制度整合與規(guī)范統(tǒng)一,逐步縮小醫(yī)療保障服務和待遇標準差距,提高基本醫(yī)療保障公平性、共濟性,助力全體人民共同富裕。
堅持治理創(chuàng)新,安全高效。兼顧不同需求,從改革方式、改革力度、優(yōu)化服務上做好制度設計和需求設計。加強數(shù)字化建設和大數(shù)據(jù)治理,提高運用數(shù)據(jù)核查問題、評價政策效果及宏觀決策能力。利用新信息技術推進精細管理和提升服務,提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平,確保醫(yī)?；疬\行安全的同時提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
堅持系統(tǒng)集成,協(xié)同推進。堅持系統(tǒng)思維、全局意識,統(tǒng)籌推進政策及舉措集成,增強改革整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性,堅持政府、市場、社會協(xié)同發(fā)力,促進多層次醫(yī)療保障有序銜接,強化醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保多主體協(xié)商共治,發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用,促進醫(yī)藥服務體系健康發(fā)展,強化各部門協(xié)同性,引導社會良好有序發(fā)展,提高協(xié)同治理水平。
(三)發(fā)展目標
按照國家醫(yī)保局和省委、省政府的統(tǒng)一部署,到2025年,我省醫(yī)療保障制度更加成熟定型,從貫徹落實新發(fā)展理念角度著重處理好保障與持續(xù)、管理與服務、統(tǒng)籌與創(chuàng)新、治已病與治未病、內部與外部五大關系,在優(yōu)化資源配置、防范化解風險、推動供給側結構性改革等方面主動融入雙循環(huán)新發(fā)展格局,基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務。具體達成以下建設目標:
——建設公平醫(yī)保。全民醫(yī)保覆蓋水平和質量穩(wěn)中有升。籌資待遇更加公平,地區(qū)間繳費進一步均衡,醫(yī)療保障待遇清單制度有序實施,政策范圍內住院費用報銷比例保持穩(wěn)定,門診共濟保障能力明顯提升,醫(yī)療救助托底保障功能持續(xù)增強。醫(yī)療保障范圍和標準與經濟社會發(fā)展水平更加適應,制度間、人群間、區(qū)域間差距顯著縮小。醫(yī)療保障公共服務可及性顯著提升。
——建設協(xié)同醫(yī)保。多層次醫(yī)療保障作用協(xié)同發(fā)揮,各類保障有機銜接,醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展。醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用進一步發(fā)揮,資源配置功能更加強化,醫(yī)保支付機制更加管用高效,以市場為主導的藥品價格形成機制更加完善,醫(yī)療服務價格更加靈敏高效,結構更加科學合理。帶量采購、支付方式改革等工作常態(tài)化推進,醫(yī)保改革更加精準有效。
——建設智慧醫(yī)保。醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展加快,信息化標準化基礎全面加強,經辦服務能力得到提升。開放共享應用水平顯著提高,大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網、區(qū)塊鏈等技術在醫(yī)療保障管理服務中逐步應用,醫(yī)保電子憑證普遍應用,智能監(jiān)管全面推廣,傳統(tǒng)服務方式和智能化服務共同發(fā)展,政務服務事項線上辦理率明顯提高,就醫(yī)結算更加便捷,醫(yī)保服務讓人民更加滿意。
——建設法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度政策法定化程度明顯提升,基本醫(yī)療保障制度更加成熟定型,制度、框架更加規(guī)范統(tǒng)一,體系更加完善,多主體協(xié)商的共建共治共享機制進一步健全,定點醫(yī)藥機構管理更加規(guī)范,基金監(jiān)管長效機制基本建立。行政執(zhí)法進一步規(guī)范,全社會醫(yī)保法治觀念明顯加強,法治在醫(yī)保治理體系中的作用日益彰顯。
——建設安全醫(yī)保。統(tǒng)籌醫(yī)保發(fā)展和安全管理,醫(yī)?；疬\行安全穩(wěn)健、風險可控、管理方式不斷創(chuàng)新。防范化解因病致貧、因病返貧的長效機制基本建立,有效銜接鄉(xiāng)村振興,醫(yī)保安全網更加緊密。醫(yī)療保障信息平臺安全運行,數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強化。
——建設誠信醫(yī)保。參保單位、定點醫(yī)藥機構、藥品耗材供貨和配送企業(yè)和參保人員醫(yī)保信用記錄更加完善,信用修復機制更加健全,守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒機制等舉措不斷落實,醫(yī)保系統(tǒng)社會信用體系建設得到加強,醫(yī)保信用體系建設更加制度化、規(guī)范化。
“十四五”主要發(fā)展指標
三、主要任務
(一)健全覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系
1.完善基本醫(yī)療保障制度體系
堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系。進一步完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助等補充醫(yī)療保險,提高重特大疾病保障水平。堅持醫(yī)療保險公平性原則,堅持職工和居民分類保障,待遇與繳費掛鉤,職工與居民醫(yī)保基金分別建賬、分賬核算。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次,規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶,逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,建立健全門診共濟保障機制。進一步拓展個人賬戶功能,充分激發(fā)個人賬戶在“防未病”上的積極作用,擴展保障對象、拓寬保障范圍,提高個人賬戶互助共濟能力,實現(xiàn)家庭成員共享、功能范圍擴展。制定《湖南省醫(yī)療救助辦法》,健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度,增強醫(yī)療救助托底保障功能。建立醫(yī)療與醫(yī)保協(xié)同發(fā)展,實現(xiàn)醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的補償機制。
2.積極推進多層次醫(yī)療保障體系健康發(fā)展
促進商業(yè)健康保險高質量發(fā)展。鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展,加強產品創(chuàng)新和產品供給,引導商業(yè)保險機構設計包括罕見病在內的多種商業(yè)健康保險產品,滿足人民群眾多元醫(yī)療保障需求,積極探索健康保險稅收減免試點。搭建商業(yè)健康保險交易平臺,支持商業(yè)保險機構開發(fā)標準化、普惠型的商業(yè)健康保險產品。
加強醫(yī)療救助與慈善事業(yè)銜接。制定慈善組織參與救助的項目規(guī)劃和實施方案,加強慈善救助活動的監(jiān)管。鼓勵社會慈善捐贈,統(tǒng)籌調動慈善醫(yī)療救助力量,支持醫(yī)療互助有序發(fā)展,倡導社會力量興辦公益性養(yǎng)老、醫(yī)療機構。逐步形成“政府引導、社會共建、居民共享、平臺服務”的醫(yī)療互助新模式。
落實長期護理保險制度試點。積極應對人口老齡化,配合國家明確長期護理保險基本保障項目目錄,合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。
(二)完善公平適度的待遇保障機制
3.鞏固提升基本醫(yī)療保險待遇
鞏固全民參保登記成果,持續(xù)加強數(shù)據(jù)動態(tài)管理和分析應用,全面助力參保擴面工作。優(yōu)化門診醫(yī)療費用保障機制,統(tǒng)籌安排城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費、家庭醫(yī)生簽約服務費、一般診療費等醫(yī)?；鹬Ц俄椖?。有效銜接職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策,特別是銜接好統(tǒng)籌基金年度最高支付限額、重特大疾病醫(yī)療保障等方面。
4.實行醫(yī)療保障待遇清單制度
嚴格落實國家醫(yī)療保障待遇清單,在清單授權范圍內制定醫(yī)療保障政策,堅持規(guī)范決策權限,促進醫(yī)療保障制度法定化、決策科學化、管理規(guī)范化。統(tǒng)一住院起付標準、支付比例計算公式,明確門診特殊病種支付范圍,執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和設施范圍,實施公平適度保障,糾正過度保障和保障不足問題。
5.完善基本醫(yī)療及生育保險制度
提高職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次,同步完善統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。積極落實應對人口老齡化戰(zhàn)略要求,完善職工生育保險制度,鞏固擴大生育保險覆蓋面,將生育醫(yī)療費用納入支付方式改革,住院分娩按病種支付,產前檢查按人頭支付,結合職工醫(yī)保、生育保險基金運行情況,確定與社會經濟發(fā)展水平相適應、基金可承受的生育津貼和生育醫(yī)療費用水平。
6.健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度
完善統(tǒng)一規(guī)范的救助制度,及時精準識別救助對象,實施分類分層救助。規(guī)范救助費用范圍,合理確定救助標準,夯實救助托底保障功能。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源,實施綜合保障,不斷改善罕見病患者用藥保障,減輕用藥負擔。探索建立防范因病致貧返貧的長效機制,支持慈善救助等社會力量積極參與,筑牢醫(yī)療托底保障防線。
7.推動構建突發(fā)重特大疫情醫(yī)療救治費用保障機制
建立重特大疫情醫(yī)?；鹛崆邦A撥機制,在突發(fā)疫情等緊急情況時,及時啟動醫(yī)保基金應急撥付,確保醫(yī)療機構先救治后付費。健全重特大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策,完善異地就醫(yī)直接結算制度,確保患者不因費用問題影響就醫(yī)。根據(jù)國家要求落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度,有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。厘清基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務保障功能,統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險基金和公共衛(wèi)生服務資金使用,提高對基層醫(yī)療機構的支付比例,實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。
8.鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略
鞏固拓展醫(yī)保扶貧成果,合理確定困難群眾醫(yī)療救助資助參保政策,實現(xiàn)農村低收入人口應保盡保。分類調整醫(yī)療保障扶貧政策,增強基本醫(yī)療保障功能,提高大病保險保障能力,夯實醫(yī)療救助托底保障,實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。堅決治理醫(yī)保扶貧領域過度保障,建立防范化解因病返貧致貧長效機制。全面推行參保人員市域內基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務,提升農村地區(qū)經辦管理服務能力;綜合施措合力降低看病就醫(yī)成本,引導實施合理診療促進有序就醫(yī),助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進。
(三)健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制
9.完善籌資分擔和調整機制
均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任,完善籌資主體的責任合理分擔機制。結合我省實際情況和各籌資主體的承受能力,合理確定籌資水平,制定應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。建立基本醫(yī)療保險基準費率制度,規(guī)范繳費基數(shù)政策,合理確定費率,實行動態(tài)調整。加強與稅務部門的對接,在省、市、縣各個層級建立醫(yī)保、稅務部門有關基本醫(yī)保參保繳費的合署辦公制度,配備專門人員。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保由個人繳費,政府按規(guī)定給予補助,繳費與經濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入參保范圍,完善征管措施,提高保費的征管效率,按照高效、便民原則,適時修訂退休人員大病互助等征收政策,提升繳費人體驗感、獲得感。通過聯(lián)合檢查、監(jiān)察執(zhí)法以及大數(shù)據(jù)監(jiān)管、信用核查等方式,對強制性參保群體實現(xiàn)“應保盡?！?探索建立激勵機制,引導非強制性參保群體主動參保。
10.鞏固提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次
全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調。切實提高基金共濟能力、抗風險能力,制度運行更加安全平穩(wěn),更好滿足參保群眾基本醫(yī)療保障需求。探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。適時推進省級統(tǒng)籌。
11.加強基金預算管理和風險預警
全面實施預算管理,加強風險評估和預警,逐步將人口結構、發(fā)病率、醫(yī)療費用變化因素納入風險評估體系,科學編制醫(yī)療救助基金收支預算,科學設計績效考核辦法,加強預算執(zhí)行監(jiān)督。設計湖南省醫(yī)療保險財務分析與預警指標體系,科學規(guī)劃基金管理權限。加強醫(yī)?；鹬虚L期精算能力建設,健全基金運行風險評估、預警機制,構建基金運行監(jiān)管長效機制。
(四)建立管用高效的醫(yī)保支付機制
12.完善醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制
按照國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署,落實國家醫(yī)保藥品支付標準政策,研究制定我省醫(yī)保藥品支付標準,做好國家醫(yī)保談判藥品(醫(yī)用耗材)等政策落地實施工作。及時將臨床價值高、經濟性評價優(yōu)良的藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材納入我省醫(yī)保支付范圍,實現(xiàn)與國家醫(yī)保目錄范圍基本統(tǒng)一。出臺目錄管理規(guī)范性文件,規(guī)范省級權限內相關藥品的調整流程及目錄維護流程。開展醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材目錄調整,將符合臨床必需、安全有效、費用適宜等條件的新增醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)保報銷范圍。
13.規(guī)范定點機構和醫(yī)保協(xié)議管理
完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理,簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序,加強事中、事后監(jiān)管。加強醫(yī)療機構內部精細化管理,實現(xiàn)管理程序化、標準化、數(shù)據(jù)化、信息化。支持基層醫(yī)保定點機構建設,從資質、社會信譽和管理規(guī)范等方面進行考察,將符合條件的社會辦醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點。支持“互聯(lián)網+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展,探索推進互聯(lián)網醫(yī)院與兩定機構協(xié)同發(fā)展的融合管理辦法。修訂完善定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議考核辦法,建立行為規(guī)范、服務質量和費用控制考核評價,完善定點醫(yī)藥機構退出機制。
14.推進醫(yī)保支付方式改革
完善多元復合支付方式。實施按病種付費為主的適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式。按照國家局進度要求,抓好相關試點城市DRG及DIP付費試點工作,指導其他市州選定改革方向并推進相關改革。對醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費、門診特殊慢性病按人頭付費。進一步落實分級診療,健全醫(yī)保支付機制,健全利益調控機制,引導群眾有序就診。激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本的內生動力。
完善醫(yī)?；鹂傤~預算管理辦法。統(tǒng)籌考慮各類支出風險、物價水平、參保人醫(yī)療消費行為等因素,健全醫(yī)療保障經辦機構與醫(yī)療機構之間協(xié)商談判機制,促進醫(yī)療機構集體協(xié)商,科學制定總額預算,與醫(yī)療質量、協(xié)議履行績效考核結果相掛鉤。鞏固應對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的風險保障機制,建立針對不同支付方式的醫(yī)療服務行為監(jiān)督管理辦法。
探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費。探索建立大型公立醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內部各級醫(yī)療機構的醫(yī)?？傤~付費制度。加強監(jiān)督考核,建立結余留用、合理超支分擔機制,引導醫(yī)療聯(lián)合體主動做好預防保健和健康管理,進一步增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務領域的激勵約束作用,提高醫(yī)?；鹗褂每冃А?/span>
(五)健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制
15.建立信用管理制度
建立醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度、積分管理制度。將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、監(jiān)察稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)。探索醫(yī)保醫(yī)師信用評價辦法與應用,不斷調動醫(yī)保醫(yī)師的工作積極性。建立并完善湖南醫(yī)保信用信息管理系統(tǒng),與協(xié)議機構的信息管理系統(tǒng)、湘醫(yī)保公眾號、醫(yī)保部門官網、“信用湖南”等互聯(lián)互通,實現(xiàn)醫(yī)保信用信息實時動態(tài)獲取。建立醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單制度,實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。加強對醫(yī)療保障信用體系建設試點城市的指導,形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準。
16.建立健全監(jiān)督檢查制度
推行“雙隨機、一公開”檢查機制,建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度,明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程,明確各方權利義務,確保公開、公平、公正。厘清行政監(jiān)管與協(xié)議管理的邊界,出臺違法違規(guī)行為認定標準,明確協(xié)議管理流程、標準。建立專門的基金監(jiān)管執(zhí)法隊伍,配備必要的執(zhí)法設施設備,加強對執(zhí)法人員的法律法規(guī)知識培訓。引入信息技術服務機構等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管,建立和完善政府購買服務制度,推行按服務績效付費。
17.全面建立智能監(jiān)控制度
建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),全面引入視頻監(jiān)控、人工智能、生物特征識別等技術,實現(xiàn)監(jiān)管關卡前移。建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)系統(tǒng),開發(fā)訓練各類醫(yī)保分析算法模型,實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。聯(lián)合藥監(jiān)部門建立醫(yī)保藥品耗材追溯體系,結合采集藥品耗材進銷存數(shù)據(jù),實現(xiàn)藥品耗材精準監(jiān)管。
18.健全綜合監(jiān)管機制
建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。完善醫(yī)?；饍炔繉徲嬛贫?實施跨部門協(xié)同監(jiān)管,形成監(jiān)管合力。加強與高端智庫和專業(yè)機構的合作,持續(xù)深入推進醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點。引入第三方力量,指導試點醫(yī)療機構開展院內醫(yī)保管理工作,統(tǒng)一管理規(guī)范,與試點機構研究出臺相應管理辦法。探索打擊欺詐騙保行刑銜接等監(jiān)管工作機制,加強部門聯(lián)合執(zhí)法,綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段,嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任。
19.完善社會監(jiān)督制度
制定、落實湖南省醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會監(jiān)督員制度,鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管,實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立湖南省醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息披露制度,定期公告經辦機構基金收支、結余和收益情況,接受社會監(jiān)督。
(六)持續(xù)提升醫(yī)藥供給側能力
20.深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購
堅持招采合一,量價掛鉤,推進醫(yī)藥集中帶量采購常態(tài)化機制建設,全面實行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。依托國家醫(yī)保信息平臺,建立以醫(yī)保支付為基礎,集招標、采購、交易、結算、監(jiān)督為一體的省招標采購平臺,推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算,完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。完善醫(yī)藥集中帶量采購節(jié)約醫(yī)保資金結余留用政策,促進中選產品優(yōu)先合理使用。
21.完善藥品及醫(yī)用耗材價格形成機制
建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制,完善藥品、醫(yī)用耗材掛網采購政策,治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格不合理現(xiàn)象。建立公平公開競爭的市場價格形成機制。加快推進醫(yī)保支付制度改革,實施藥品醫(yī)保支付標準。依托國家醫(yī)保信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招采子系統(tǒng),建立公開公平公正的全省統(tǒng)一藥品交易平臺。探索對公立醫(yī)療機構銷售的醫(yī)保目錄外藥品實施基準價格制度。開展醫(yī)藥價格信息、產業(yè)發(fā)展指數(shù)的監(jiān)測與披露工作,建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度。
22.深化醫(yī)療服務價格改革
建立適應經濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。完善醫(yī)療服務價格項目編制,加快審核新增醫(yī)療服務價格項目。進一步簡化審核工作程序,明確受理條件、審核程序、審核時間和審核原則,研究建立優(yōu)先審核通道。咨詢權威醫(yī)療機構和醫(yī)學專家,設立價格管理專家?guī)?。建立價格合理確定、動態(tài)調整機制,持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務價格和醫(yī)藥費用結構,逐步理順醫(yī)療服務性比價關系。降低價格虛高的檢查檢驗和大型醫(yī)用設備檢查治療項目價格,逐步提高診療、手術、康復、護理、中醫(yī)等體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格。
23.建立健全醫(yī)藥價格常態(tài)化監(jiān)管機制
建立藥品價格供應異常變動監(jiān)測預警機制和藥品成本調查機制,依托省級藥品招標采購機構,完善藥品供應和采購信息共享機制,定期監(jiān)測藥品價格和供應變化情況,建立全覆蓋的藥品價格信息監(jiān)測體系。對價格漲幅或頻次異常等情況,采取函詢、約談、公開曝光、暫停掛網等手段,促進經營者和醫(yī)療機構規(guī)范價格管理。
?(七)鞏固提升醫(yī)保公共服務能力
24.建立健全經辦管理服務體系
構建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理體系,大力推進服務下沉,實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋,提高醫(yī)療保障經辦管理服務可及性。實行首問負責制、限時辦結制、服務承諾制等工作制度,著力打造優(yōu)質高效,親民便民的醫(yī)療保障服務窗口。落實專職人員,明確工作職責,鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道設立醫(yī)保專干,縣市區(qū)組建專門的醫(yī)保員隊伍,并保證一定的工作經費。對業(yè)務經辦人員進行系統(tǒng)培訓,提高經辦管理水平。推進醫(yī)保電子憑證應用,實現(xiàn)醫(yī)保經辦服務網絡全覆蓋。到2025年湖南省醫(yī)保電子憑證使用覆蓋率達到80%左右。實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。
25.加強經辦管理服務能力建設
加強醫(yī)保公共服務標準化、規(guī)范化、信息化建設。建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務和稽核監(jiān)管標準體系。優(yōu)化醫(yī)保經辦管理服務,建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務熱線。夯實醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎,嚴格貫徹執(zhí)行國家15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準。實現(xiàn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺在湖南上線應用。構建具備協(xié)同、監(jiān)管、決策、服務為一體的、信息化的醫(yī)療保障公共管理服務平臺,實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換接口標準化,提升醫(yī)保公共服務“好差評”好評率。
持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新。積極探索醫(yī)保經辦機構法人治理體系建設,支持社會力量參與醫(yī)保經辦服務新機制,鼓勵探索部分醫(yī)保政務服務事項委托定點醫(yī)療機構辦理。探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局,規(guī)范和加強與社會組織的合作,完善激勵約束機制。
26.全面優(yōu)化異地就醫(yī)直接結算
優(yōu)化異地就醫(yī)服務。構建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺和網絡,全面落實國家跨省異地就醫(yī)結算要求,實現(xiàn)跨省和省內異地就醫(yī)費用全部聯(lián)網結算。進一步簡化異地就醫(yī)備案手續(xù),完善醫(yī)療機構、經辦窗口、電話、線上客戶端、備案小程序等多渠道備案方式,豐富異地就醫(yī)查詢渠道,加強與相關部門的協(xié)同合作,集中辦理備案。
強化異地就醫(yī)費用監(jiān)管。加大對異地就醫(yī)結算資金監(jiān)管力度,實現(xiàn)異地就醫(yī)人員就診數(shù)據(jù)同本地參保就醫(yī)人員統(tǒng)一監(jiān)控,開展異地就醫(yī)醫(yī)療費用績效評價,加強對重點醫(yī)院的人工審核稽核力度。
完善業(yè)務協(xié)同機制。將異地就醫(yī)聯(lián)網結算管理納入定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議內容。健全異地就醫(yī)結算工作機制,實現(xiàn)業(yè)務協(xié)同和信息互聯(lián)共享。
(八)加快提升醫(yī)保創(chuàng)新發(fā)展能力
27.完善“互聯(lián)網+”醫(yī)保服務管理
推動“互聯(lián)網+”醫(yī)保定點服務體系。搭建互聯(lián)網信息平臺,開展電子處方、遠程醫(yī)療、健康咨詢、健康管理服務,構建覆蓋醫(yī)療服務全流程的線上線下新模式。整合全生命周期醫(yī)療健康服務信息,促進參保對象個人醫(yī)保信息在線查詢和規(guī)范使用。建立健全醫(yī)療醫(yī)保健康數(shù)據(jù)資源共享開放機制,提升醫(yī)療保障在重大疫情防控事件中的應對能力。
28.推動醫(yī)保新信息技術運用
推進醫(yī)保全流程數(shù)字化服務。推動人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網、云計算、區(qū)塊鏈等新技術在醫(yī)保管理中的運用。鼓勵發(fā)展診間結算、床邊結算、線上結算。依托醫(yī)保誠信記錄,逐步推廣先診療后付費,發(fā)展醫(yī)保電子病歷,推進醫(yī)療電子票據(jù)使用。鼓勵有條件的地區(qū)探索建立慢性病互聯(lián)網診治、第三方藥品配送上門的服務新模式。
29.加強醫(yī)保大數(shù)據(jù)管理和協(xié)同共享
加強醫(yī)保研究基地建設,不斷提升醫(yī)保智庫支撐能力和水平。建設以業(yè)務驅動、創(chuàng)新引領、突破核心技術的湖南省醫(yī)保大數(shù)據(jù)中心,實現(xiàn)“便民服務”、“醫(yī)療辦公”、“醫(yī)保監(jiān)管”和“決策分析”等各項數(shù)據(jù)模塊的應用。構建以醫(yī)保信息子系統(tǒng)、醫(yī)保業(yè)務基礎子系統(tǒng)為核心的醫(yī)保信息平臺,規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用權限,依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。加強大數(shù)據(jù)開發(fā)應用,推進醫(yī)療保障公共服務均等可及,實現(xiàn)對全省醫(yī)療領域相關人員信息的全方位集中,將跨行業(yè)、跨界的相關內容融合起來,開展多場景業(yè)務的實現(xiàn)。
推進緊密型醫(yī)共體一體化信息平臺建設。充分發(fā)揮互聯(lián)網、大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等信息技術的支撐作用,推進醫(yī)共體內各醫(yī)療機構的醫(yī)保結算、付費方式、醫(yī)療監(jiān)管、協(xié)議管理等工作的一體化,實現(xiàn)醫(yī)共體醫(yī)保管理信息數(shù)據(jù)一個出口、一個標準。建設推動實現(xiàn)醫(yī)共體成員機構之間的基礎信息、病案信息、服務流程、服務質量等數(shù)據(jù)標準的統(tǒng)一。
提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理能力。加強醫(yī)保、衛(wèi)健等相關部門間的數(shù)據(jù)協(xié)同共享,保障工作的協(xié)同。探索“數(shù)據(jù)中臺+數(shù)據(jù)應用”的醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理,提升我省醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平。推進醫(yī)療電子票據(jù)的使用,逐步實現(xiàn)手工(零星)醫(yī)療費用報銷網上辦理。依托“互聯(lián)網+”平臺,實現(xiàn)醫(yī)院內部和醫(yī)院之間醫(yī)療診治、醫(yī)療費用等多維度數(shù)據(jù)之間的校驗。
(九)全面提升醫(yī)保協(xié)同治理能力
30.構建多層次協(xié)同治理格局
建立完備的法律體系、多元利益主體協(xié)商談判平臺、統(tǒng)一的信息系統(tǒng)、醫(yī)療總費用控制機制,逐步加強對多元參與主體的監(jiān)督和懲罰力度。創(chuàng)新社團法人治理機制,在決策環(huán)節(jié)吸收參保人和投保人意見,在經辦環(huán)節(jié)發(fā)揮社會力量,實現(xiàn)醫(yī)療保障領域的政府、社會、市場共治。建立政府主導機制,引導市場發(fā)揮作用,提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。
31.建立談判協(xié)同協(xié)調機制
廣泛開展醫(yī)療服務價格、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材目錄等協(xié)商,探索形成醫(yī)保利益相關方定期協(xié)商機制,建立健全醫(yī)保經辦機構、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品生產流通企業(yè)等參加的談判程序。開展區(qū)域協(xié)商共治試點示范,促進醫(yī)藥領域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
32.加強部門協(xié)同治理
探索建立省級多部門聯(lián)合檢查、聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒的工作機制。共享成員單位之間的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管、藥品耗材監(jiān)管、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等信息,實現(xiàn)信息共享、結果互認。建立省醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作部門協(xié)同機制,統(tǒng)一全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作,利用部門合力和智能監(jiān)控系統(tǒng),統(tǒng)一組織、領導、協(xié)調基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。
33.推進跨區(qū)域管理協(xié)作
實現(xiàn)全流程、無縫隙公共服務和基金監(jiān)管。推進湖南省高頻政務服務“跨省通辦”醫(yī)療保障服務事項落地實施。積極參加醫(yī)療保障領域研討、交流合作,擴大醫(yī)療保障省級交流合作。
四、保障措施
(一)加強組織領導
各市州黨委和政府、各級醫(yī)療保障部門要增強“四個意識”,堅定“四個自信”,做到“兩個維護”,始終在思想上政治行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致,確保醫(yī)療保障工作始終保持正確的政治方向;要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務,把黨的領導貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。建立健全規(guī)劃組織實施責任制,強化指導、督查和考核,努力形成層層負責、層層落實的良好工作機制,確保各項改革發(fā)展任務落到實處。各市州醫(yī)療保障部門在制定規(guī)劃,確定發(fā)展方向、重點目標任務、重大項目時,要做好與本規(guī)劃的銜接。
(二)增強法治保障
完善執(zhí)法監(jiān)督、基金監(jiān)管等法治體系,深入落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,修訂《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》,規(guī)范監(jiān)管權限、程序、處罰標準。加強基金籌措、醫(yī)療救助、醫(yī)保信用等重點領域和薄弱環(huán)節(jié)的標準制定工作,定期開展規(guī)范性文件清理。進一步推進簡政放權,放管結合,加強對取消審批事項的事中事后監(jiān)管,創(chuàng)新醫(yī)保管理方式。依法全面正確履職,制定權力清單和責任清單并向社會全面公開。深化醫(yī)保行政執(zhí)法體制改革,全面推進行政執(zhí)法評議考核。引導社會增強醫(yī)保法治意識,各級醫(yī)保部門承擔宣傳普及醫(yī)保法律法規(guī)的主體責任,組織開展形式多樣的法制宣傳教育活動。開展醫(yī)保執(zhí)法人員業(yè)務培訓。深入推進依法行政,加快形成與醫(yī)療保障工作相銜接的行政執(zhí)法工作體系,推進法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型。
(三)筑牢信息支撐
加快醫(yī)保信息化、標準化建設。規(guī)范整合現(xiàn)有經辦系統(tǒng)信息資源,建成全省全民參?；緮?shù)據(jù)庫,為落實參保數(shù)據(jù)提供支撐。加快醫(yī)保信息業(yè)務標準編碼的落地使用和維護,落實醫(yī)保電子憑證推廣應用,全面提升經辦效率,規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療行為。以大數(shù)據(jù)為支撐,實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管“靶向治療”,利用智慧醫(yī)保信息管理平臺對定點醫(yī)療機構違規(guī)數(shù)據(jù)進行分析匯總,進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為。為湖南省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供牢固的信息支撐。
(四)健全標準體系
堅持目標導向和問題導向,加強醫(yī)療保障標準化基礎研究,為醫(yī)療保障標準化體系建設提供理論依據(jù)和實踐支撐。建立上下聯(lián)動、系統(tǒng)合力、職責分明的醫(yī)療保障標準化工作機制,按照國家統(tǒng)一安排,積極參與標準制定,貫徹實施各項標準。完善覆蓋醫(yī)療保障基金管理、業(yè)務經辦管理、醫(yī)藥價格和招標采購管理等工作規(guī)范。
(五)強化能力建設
突出政治標準,樹立鮮明向導,把政治標準和政治要求貫徹融入干部隊伍建設全過程中,加強政治歷練,強化政治擔當,站穩(wěn)政治立場,提升政治素質。明確基層醫(yī)保人員的配備標準,增加與服務量相匹配的工作機構和人員編制,優(yōu)化干部隊伍結構,保障醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。完善人才培養(yǎng)機制,開展多層次、形式多樣的綜合業(yè)務及醫(yī)保專業(yè)培訓,著力提升醫(yī)保人才隊伍綜合素質和專業(yè)水平。著力補齊醫(yī)保人才隊伍短板,重點培養(yǎng)政策制度、基金監(jiān)管、信息化、價格管理、法律、精算等領域人才,實現(xiàn)醫(yī)保人才隊伍的專業(yè)化、職業(yè)化,引領推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展。
(六)營造良好氛圍
運用多種媒體,采取多種方式,開展形式多樣的醫(yī)保政策宣傳,讓廣大群眾深入了解和信賴基本醫(yī)療保險。建立政府主導、醫(yī)保主抓、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道主責的宣傳機制,大張旗鼓地宣傳醫(yī)保政策,讓老百姓充分享受醫(yī)保待遇,力爭讓醫(yī)保政策家喻戶曉、深入人心,讓醫(yī)保更好地為廣大人民群眾的生命健康保駕護航。
(七)做好規(guī)劃實施
建立健省級和地方兩級醫(yī)保規(guī)劃體系,加強兩級規(guī)劃銜接,確保全省醫(yī)保規(guī)劃“一盤棋”。建立規(guī)劃實施、評估機制,做好規(guī)劃重點任務分解,明確責任單位,強化對目標指標、重點任務考核,確保按期完成各項規(guī)劃任務。健全規(guī)劃實施機制,編制規(guī)劃年度實施方案,開展部門自評與社會第三方評估相結合的規(guī)劃實施評估,提升規(guī)劃實施效能。
湖南省醫(yī)療保障局
2021年9月23日
