菏澤市醫(yī)療保障局
關(guān)于中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種收費(fèi)有關(guān)問題的通知
菏醫(yī)保〔2021〕2號(hào)
各縣區(qū)醫(yī)療保障局，開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障辦公室、高新區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，市屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”特色優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)患者選擇中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療技術(shù)，降低耗材不合理使用率，有效節(jié)約醫(yī)?；?/font>，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，落實(shí)山東省醫(yī)療保障局等五部門《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥發(fā)展的若干措施》(魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕58號(hào))文件精神，根據(jù)山東省醫(yī)療保障局《關(guān)于公布駐濟(jì)?。ú浚俟⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)第二批中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種收費(fèi)有關(guān)問題的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕80號(hào)）要求，經(jīng)研究決定繼續(xù)推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種收費(fèi)相關(guān)工作，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種范圍
開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為全市范圍內(nèi)具備開展條件和能力的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病種范圍為29種（見附件1和附件2）。
二、按病種收費(fèi)的內(nèi)涵
按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間發(fā)生的診斷、治療等全部費(fèi)用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范診療，到最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項(xiàng)費(fèi)用。其中中醫(yī)骨傷科病種包括患者首次入院診斷治療及第二次入院復(fù)查治療發(fā)生的費(fèi)用。
按規(guī)定列入“除外內(nèi)容”的耗材，以及患者自愿選擇單人間、雙人間及特需病房其床位費(fèi)超出普通病房收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分可單獨(dú)收費(fèi)，不計(jì)入病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。此外，醫(yī)院不得另收其他費(fèi)用。
三、納入范圍
中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是按一般臨床路徑核算確定的，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以確保醫(yī)療質(zhì)量和合理利用醫(yī)療資源為前提，嚴(yán)格按照《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》以及各病種臨床路徑和診療方案的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。確定病種后，凡符合屬于單病種收費(fèi)病種臨床路徑“進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)”的病例，經(jīng)患者或其親屬同意均可實(shí)行按病種收費(fèi)。
四、退出機(jī)制
患者在治療過程中病情出現(xiàn)并發(fā)癥的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即組織按病種收費(fèi)專家組進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，按程序經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后退出單病種收費(fèi)管理，并告知患者或患者親屬退出單病種收費(fèi)管理的理由，其費(fèi)用按原收費(fèi)方式計(jì)收。各病種退出率嚴(yán)格控制在20%以內(nèi)。
五、醫(yī)保支付政策
將中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種納入?yún)f(xié)議考核指標(biāo)，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~控制管理。附件所列病種，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付能力，按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)起付線，由個(gè)人和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分擔(dān)。三級(jí)醫(yī)院職工統(tǒng)籌支付比例為80%，居民統(tǒng)籌基金支付比例為60%；二級(jí)醫(yī)院職工統(tǒng)籌支付比例為85%，居民統(tǒng)籌基金支付比例為65%，具體支付標(biāo)準(zhǔn)見附件1和附件2。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)抓好控費(fèi)工作，對(duì)實(shí)際費(fèi)用超出病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)部分，由醫(yī)院自行承擔(dān)；對(duì)實(shí)際費(fèi)用高于病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)75%（含）以上、低于病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（含）以下的病例，按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，結(jié)余部分，作為醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入；對(duì)實(shí)際費(fèi)用低于病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)75%（不含）以下的病例，按照實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。
六、相關(guān)要求
（一）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真制訂本院按病種收費(fèi)工作實(shí)施方案并組織實(shí)施，完善臨床診療路徑管理，建立健全實(shí)施按病種收費(fèi)的進(jìn)入和退出機(jī)制，與患者簽訂《按病種收費(fèi)知情告知書》，確保醫(yī)療質(zhì)量、合理診療。
（二）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好信息系統(tǒng)的改造工作，確保按病種收費(fèi)按時(shí)實(shí)施。各醫(yī)院要加強(qiáng)中醫(yī)單病種收費(fèi)管理，做好中醫(yī)骨傷科病種一次入院診察治療及二次入院復(fù)查治療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的銜接，要設(shè)立專門臺(tái)賬，分患者及一、二次治療結(jié)算情況進(jìn)行登記，并注明第二次就診建議日期。臺(tái)賬在向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送季度結(jié)算資料時(shí)一并報(bào)送。
（三）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)抓好控費(fèi)工作，實(shí)施按病種收費(fèi)的病種病例，除按本通知規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算病種費(fèi)用外，可不再出具“費(fèi)用清單”，但仍應(yīng)按現(xiàn)行規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送項(xiàng)目費(fèi)用清單等信息，具體傳送要求按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定執(zhí)行。
（四）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立按病種收費(fèi)申投訴責(zé)任制，暢通醫(yī)患溝通渠道。醫(yī)院不得拒收患者、分解住院次數(shù)或無故縮短住院時(shí)間。
（五）實(shí)施按病種收費(fèi)，是改革醫(yī)院現(xiàn)行收費(fèi)方式和醫(yī)保支付制度、有效控制醫(yī)療費(fèi)用、緩解群眾看病貴的一項(xiàng)重要措施，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)按病種收費(fèi)改革的重要意義，高度重視，加強(qiáng)政策宣傳引導(dǎo)，在院內(nèi)采取展板、宣傳冊(cè)、LED屏等多種形式開展宣傳，保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，為推進(jìn)按病種收費(fèi)創(chuàng)造良好環(huán)境。要認(rèn)真、耐心回應(yīng)患者關(guān)切的問題，取得患者理解、配合和支持，確保按病種收費(fèi)工作順利實(shí)施。
本通知自2021年2月1日起執(zhí)行，有效期至2023年12月31日。同時(shí)《關(guān)于中醫(yī)單病種收費(fèi)有關(guān)問題的通知》（菏價(jià)格發(fā)〔2017〕9號(hào)）停止執(zhí)行，《關(guān)于重新公布按病種收費(fèi)有關(guān)問題的通知》（菏醫(yī)保〔2019〕84號(hào)）中的五個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種以本通知要求為準(zhǔn)。對(duì)執(zhí)行中遇到的新情況、新問題，請(qǐng)及時(shí)向市醫(yī)療保障局反映。
附件：1.菏澤市第一批中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)
2.菏澤市第二批中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)
菏澤市醫(yī)療保障局
2021年1月18日
