壽光市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《壽光市離休人員醫(yī)療費統(tǒng)籌管理辦法》的通知
壽政辦發(fā)〔2023〕3號
各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，高新區(qū)管委會，雙王城生態(tài)經(jīng)濟發(fā)展中心，有關(guān)部門、單位，各醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)：
《壽光市離休人員醫(yī)療費統(tǒng)籌管理辦法》已經(jīng)2022年第13次壽光市政府常務會議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
壽光市人民政府辦公室
2023年1月5日
（此件公開發(fā)布）
壽光市離休人員醫(yī)療費統(tǒng)籌管理辦法
第一章總則
第一條為切實保障離休人員的醫(yī)療待遇，合理控制醫(yī)療費支出，完善社會保障體系，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院第735號令）、《關(guān)于進一步做好全市離休干部醫(yī)療保障工作的通知》（濰醫(yī)保發(fā)〔2020〕57號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合壽光市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于壽光市行政區(qū)域內(nèi)所有有離休人員的用人單位及其離休人員（含按勞人險〔1983〕3號文件規(guī)定退休的建國前老工人，下同）。
第三條離休人員醫(yī)療費管理遵循保障水平與壽光市發(fā)展水平和各方面承受能力相適應的原則，實行統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合的管理辦法。
第四條壽光市醫(yī)療保障局是離休人員醫(yī)療管理工作的行政主管部門，壽光市醫(yī)療保險事業(yè)中心是離休人員醫(yī)療管理工作的經(jīng)辦機構(gòu)，具體負責壽光市離休人員醫(yī)療費統(tǒng)籌基金的籌集、管理、支付等各項業(yè)務工作。
第五條壽光市委老干部局、財政局、衛(wèi)健局、審計局、稅務局等有關(guān)部門，按照各自的職責范圍，協(xié)助醫(yī)保部門共同做好本辦法的實施工作。
第二章醫(yī)療費的繳納
第六條醫(yī)療費的來源：壽光市直、鎮(zhèn)街財政全額撥款的行政事業(yè)單位離休人員的醫(yī)療費由同級財政全額負擔，列衛(wèi)生健康支出；壽光市直、鎮(zhèn)街差額撥款預算管理單位離休人員的醫(yī)療費，從同級財政撥付的差額經(jīng)費中解決，不再單獨撥付；自收自支事業(yè)單位、企業(yè)和上屬駐壽單位離休人員的醫(yī)療費由單位全額繳納，分別列衛(wèi)生健康或勞動保險費支出；壽光市原確定的破產(chǎn)企業(yè)離休人員的醫(yī)療費由財政和破產(chǎn)企業(yè)主管部門各承擔一半。
第七條根據(jù)壽光市有關(guān)規(guī)定和離休人員醫(yī)療費統(tǒng)籌基金的實際收支情況，結(jié)合物價、離休人員的年齡增長等因素，確定2022年離休人員醫(yī)療費基金籌集標準為每人每年25000元，以后年度每人每年增長1000元。
參加離休人員醫(yī)療費統(tǒng)籌的單位應在每年12月31日前按實有離休人員數(shù)量一次性全額繳納次年度醫(yī)療費統(tǒng)籌金。
第三章醫(yī)療待遇及就醫(yī)管理
第八條離休人員醫(yī)療費統(tǒng)籌年度為每年1月1日至12月31日。
第九條離休人員就醫(yī)實行定點醫(yī)院管理。承擔壽光市離休人員醫(yī)療費統(tǒng)籌工作的定點醫(yī)院為壽光綜合醫(yī)院、壽光市中醫(yī)醫(yī)院和各鎮(zhèn)街衛(wèi)生院。離休人員可自由選擇一家醫(yī)院作為本人年度內(nèi)的門診和住院定點醫(yī)院。需要更改定點醫(yī)院的可在下年度重新選擇。
第十條離休人員到個人定點醫(yī)院就診、住院時，憑本人身份證、社?？?、醫(yī)保電子憑證等醫(yī)療保障有效憑證就醫(yī)結(jié)算。發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用由統(tǒng)籌基金全額報銷支付。
第十一條建立個人賬戶。將年度基金籌集額的10%作為個人賬戶，年度內(nèi)離休人員發(fā)生的統(tǒng)籌支付費用10%的部分少于個人賬戶額的，差額部分在年度結(jié)束后返還給個人。
第十二條離休人員醫(yī)療費服務范圍和支付標準按照國家、省、市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄及相應的管理辦法執(zhí)行（對“三大目錄”中“基本醫(yī)療保險支付部分費用”項目，不執(zhí)行“按比例自負”的規(guī)定；不執(zhí)行住院起付標準），統(tǒng)籌范圍外的費用由個人承擔。
第十三條離休人員因病情需要轉(zhuǎn)往本人定點醫(yī)院以外醫(yī)療機構(gòu)治療的，應先由其定點醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明后辦理就診，發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，治療結(jié)束后，將發(fā)票等相關(guān)材料報送壽光市醫(yī)療保險事業(yè)中心辦理報銷手續(xù)，也可以送至本人定點醫(yī)院，由醫(yī)院匯總后集中報醫(yī)療保險事業(yè)中心。
第十四條下列情況不屬于本辦法管理范圍，按有關(guān)規(guī)定處理：
1、應當由第三人負擔的；
2、應當由公共衛(wèi)生負擔的；
3、在境外就醫(yī)的；
4、其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的。
第四章醫(yī)療基金管理
第十五條離休人員醫(yī)療費實行限額管理與統(tǒng)籌基金相結(jié)合的辦法。
第十六條離休人員醫(yī)療費與定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算實行限額管理。2022年定點醫(yī)院定額根據(jù)實際定點人數(shù)按每人每年16100元劃撥，以后年度各定點醫(yī)院定額每人每年增加600元。年度內(nèi)醫(yī)療費用超出限額的部分由統(tǒng)籌基金和定點醫(yī)療機構(gòu)各負擔50%，限額內(nèi)結(jié)余部分按結(jié)余數(shù)的50%獎勵給定點醫(yī)療機構(gòu)，剩余部分統(tǒng)一調(diào)劑使用。
第五章醫(yī)療服務管理
第十七條各定點醫(yī)院設立離休人員專用門診結(jié)算窗口或優(yōu)先窗口，要由一名主治醫(yī)師以上醫(yī)生專人負責離休人員的就醫(yī)管理。
第十八條離休人員醫(yī)療費的統(tǒng)籌管理、結(jié)算等按基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各定點醫(yī)療機構(gòu)認真遵守醫(yī)療服務協(xié)議規(guī)定，保證離休人員更好的享受醫(yī)療保險服務。
第十九條離休人員醫(yī)療費實行年度清算，各定點醫(yī)院根據(jù)離休人員年度實際費用情況及定額情況，與醫(yī)療保險事業(yè)中心核對確認后，進行年度清算。
第六章附則
第二十條凡未按本辦法規(guī)定參加醫(yī)療費統(tǒng)籌的單位，其離休人員不享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療待遇，仍按原規(guī)定辦理。
第二十一條本辦法自2023年1月5日起施行，有效期至2028年1月4日。
