旌德縣人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)《關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用
監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施辦法》的通知
政辦 〔2022〕51號(hào)
各鎮(zhèn)人民政府、縣直各單位：
《關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施辦法》已經(jīng)縣政府第4次常務(wù)會(huì)議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
旌德縣人民政府辦公室
2022年7月14日
關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施辦法
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，認(rèn)真貫徹習(xí)近平總書記考察安徽重要講話指示精神，按照黨中央、國(guó)務(wù)院及省委、省政府決策部署，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)共治，完善法治、依法監(jiān)管，改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，綜合治理、源頭防范，懲戒失信、激勵(lì)誠(chéng)信原則，加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全鏈條的監(jiān)管防控機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效能，切實(shí)維護(hù)人民群眾醫(yī)療保障權(quán)益，不斷提高人民群眾獲得感和滿意度，促進(jìn)我縣醫(yī)療保障事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。
（二）主要目標(biāo)
加快建成醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)我縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。
二、工作舉措
（一）強(qiáng)化常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制
1.嚴(yán)格定點(diǎn)協(xié)議管理。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守法律法規(guī)、落實(shí)醫(yī)療保障政策、執(zhí)行財(cái)務(wù)管理制度等納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議內(nèi)容。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格評(píng)估過程中，堅(jiān)持嚴(yán)格審核把關(guān)，對(duì)存在財(cái)務(wù)制度不健全，造成無賬可查、無源可溯等情況的不予定點(diǎn)。經(jīng)查實(shí)存在嚴(yán)重欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為的，按照協(xié)議約定解除醫(yī)保協(xié)議，并依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局）
2.強(qiáng)化定點(diǎn)協(xié)議考核。制定完善考核細(xì)則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。強(qiáng)化年度檢查考核的獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局）
3.強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)師管理。 實(shí)行醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師積分管理制度，對(duì)違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，按規(guī)定進(jìn)行扣分，扣完年度積分即暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵(lì)和約束機(jī)制，將醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、履行服務(wù)協(xié)議及參保人員評(píng)價(jià)滿意度等情況，納入事業(yè)干部年度考核，與其工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委、縣人社局）
4.堅(jiān)持全覆蓋檢查。嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任，縣醫(yī)保部門統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管力量，每年對(duì)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上一年度醫(yī)保基金使用情況至少開展一次全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局）
5.組織交叉互查。縣級(jí)醫(yī)保部門組織縣域內(nèi)各醫(yī)共體牽頭單位開展交叉互查，或者跨行政區(qū)域與其他縣級(jí)醫(yī)保部門組織開展交叉互查。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局）
6.注重清底徹查。每年3月份對(duì)全縣上年度辦理的醫(yī)保案件進(jìn)行結(jié)案檢查，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡劣騙保行為的，深挖徹查。協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)各方監(jiān)管力量，采取“雙隨機(jī)、一公開”直接檢查、病歷核查、走訪調(diào)查、聘請(qǐng)第三方檢查等方式，依法依規(guī)對(duì)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定有效追訴期內(nèi)的所有病歷進(jìn)行逐一核查，確保其騙保問題見底清零。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局、縣公安局等）
7.強(qiáng)化專項(xiàng)整治。針對(duì)舉報(bào)反映強(qiáng)烈、違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重、一定范圍內(nèi)普遍存在的典型問題開展專項(xiàng)整治，靶向糾治各類典型違法違規(guī)行為。視情開展專項(xiàng)整治“回頭看”。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局等）
8.加強(qiáng)監(jiān)管力量。理順醫(yī)療保障行政監(jiān)管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系，明確各自的職責(zé)邊界，加強(qiáng)工作銜接溝通。推進(jìn)縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)保基金監(jiān)管體系建設(shè)，落實(shí)醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法經(jīng)費(fèi)保障。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣財(cái)政局等）
9.實(shí)施駐點(diǎn)監(jiān)督。落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管駐點(diǎn)督導(dǎo)制度，向縣域醫(yī)共體牽頭單位等基金使用占比較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出醫(yī)保督導(dǎo)員，開展醫(yī)保政策宣傳，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)控管理制度，監(jiān)督其落實(shí)醫(yī)保政策和規(guī)范診療服務(wù)行為，推動(dòng)基金監(jiān)管關(guān)口前移。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局）
（二）強(qiáng)化聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制
10.明確部門監(jiān)管職責(zé)。醫(yī)保部門要切實(shí)發(fā)揮牽頭作用，強(qiáng)化主責(zé)意識(shí)，認(rèn)真履行醫(yī)?；鹨?guī)范支付的責(zé)任，主要負(fù)責(zé)人要直接參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)行為；公安部門要加大對(duì)欺詐騙保案件的偵辦查處力度；審計(jì)機(jī)關(guān)要加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)。其他相關(guān)部門要堅(jiān)決扛起行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，形成合力。（責(zé)任單位：縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議成員單位）
11.推進(jìn)部門信息共享。充分利用大數(shù)據(jù)平臺(tái)，加強(qiáng)部門間信息共享。積極推進(jìn)戶籍信息、死亡信息、參保信息、離退休信息、征繳信息、防止返貧致貧監(jiān)測(cè)對(duì)象信息、殘疾人員信息等數(shù)據(jù)歸集匯聚和互聯(lián)互通，堵住因信息不對(duì)稱導(dǎo)致的醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞。（責(zé)任單位：縣數(shù)據(jù)資源局、縣公安局、縣民政局、縣醫(yī)保局、縣鄉(xiāng)村振興局、縣稅務(wù)局、縣委組織部、縣退役軍人事務(wù)局、縣殘聯(lián)等）
12.建立案件移送制度。明確案件移送標(biāo)準(zhǔn)和程序，對(duì)涉及相關(guān)部門職責(zé)權(quán)限的違法違規(guī)案件線索，及時(shí)移送相關(guān)部門查處或者商請(qǐng)聯(lián)合查處。對(duì)存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門依法作出罰款、停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰；對(duì)涉嫌犯罪、違紀(jì)或者職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的，按省市規(guī)定程序及時(shí)移送處理。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣公安局、縣衛(wèi)健委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局等）
13.探索異地協(xié)同監(jiān)管。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)?；鹗褂镁歪t(yī)地管理責(zé)任，加大對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)外地參保人員在我縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷病案的抽查檢查力度，加大對(duì)我縣參保群眾在外地就醫(yī)情況及費(fèi)用的核實(shí)。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局）
（三）強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)管機(jī)制
14.實(shí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。發(fā)揮新聞媒體打擊欺詐騙保正面宣傳和輿論監(jiān)督作用。暢通電話、網(wǎng)絡(luò)、來信來訪等投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程。堅(jiān)決落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)查實(shí)的舉報(bào)線索，按規(guī)定給予舉報(bào)人相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣財(cái)政局、縣委宣傳部）
15.聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體工作者和群眾代表?yè)?dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等的醫(yī)?；鹗褂眯袨檫M(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局）
16.借助第三方力量監(jiān)管。以政府購(gòu)買服務(wù)的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦和監(jiān)管方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)及專業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行病歷核查、大數(shù)據(jù)分析、財(cái)務(wù)審計(jì)等，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣財(cái)政局等）
17.定期曝光典型案例。嚴(yán)格按照《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于建立基金監(jiān)管重大案情曝光臺(tái)的通知》要求，通過網(wǎng)站、新聞發(fā)布會(huì)、微信公眾號(hào)、廣播電視臺(tái)、報(bào)紙等新聞媒體或公共平臺(tái)，依法依規(guī)及時(shí)曝光欺詐騙保典型案件，切實(shí)增強(qiáng)震懾效應(yīng)，正確引導(dǎo)社會(huì)輿論。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局）
（四）強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管機(jī)制
18.推動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)保管理、財(cái)務(wù)、價(jià)格、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療質(zhì)量安全等內(nèi)控制度，規(guī)范設(shè)置內(nèi)部醫(yī)保管理部門。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大醫(yī)?；鹗褂们闆r在各類績(jī)效考核中的權(quán)重，主動(dòng)規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局等）
19.推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)保行業(yè)自律。鼓勵(lì)成立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會(huì)，制定自律公約。衛(wèi)生健康部門要促進(jìn)臨床效果好、成本低的新技術(shù)在診療服務(wù)項(xiàng)目中的運(yùn)用，對(duì)于臨床效果差、成本高的舊技術(shù)應(yīng)及時(shí)予以停用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定代表人，要依法依規(guī)簽訂承諾書，約定承擔(dān)的責(zé)任。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局等）
（五）強(qiáng)化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機(jī)制
20.建立統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)。加快建立全縣集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。在就醫(yī)、檢查、住院、購(gòu)藥等場(chǎng)景對(duì)參保人員異常就診行為進(jìn)行同步在線監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實(shí)時(shí)比對(duì)，有效收集和鎖定違規(guī)證據(jù)，逐步從稽核人員現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)轉(zhuǎn)變?yōu)橐赃h(yuǎn)程監(jiān)管、移動(dòng)監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，提升監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化水平。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委、縣數(shù)據(jù)資源局、縣財(cái)政局等）
21.實(shí)行大數(shù)據(jù)篩查監(jiān)管。打通醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸，隨時(shí)掌握定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為原始數(shù)據(jù)，在實(shí)施DIP結(jié)算模式下，通過智能審核模塊對(duì)每一筆醫(yī)保支付費(fèi)用進(jìn)行全面審核。不斷完善藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金使用事前、事中和事后全流程監(jiān)管。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局）
22.創(chuàng)新建立監(jiān)管制度。將醫(yī)療保障基金監(jiān)管納入村委會(huì)（社區(qū)）網(wǎng)格化管理，明確鎮(zhèn)、村醫(yī)?；鸨O(jiān)督信息員。完善約談警示制度，對(duì)醫(yī)保工作不力的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有關(guān)負(fù)責(zé)人，進(jìn)行警示提醒、告誡指導(dǎo)并督促糾正約見談話。必要時(shí)和紀(jì)檢監(jiān)察部門及行業(yè)主管部門聯(lián)合開展，并下達(dá)警示函。抽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案，邀請(qǐng)專家開展“三合理一規(guī)范”評(píng)查，規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，防止過度診療。明確醫(yī)保違規(guī)行為專項(xiàng)治理觸發(fā)制度，及時(shí)開展專項(xiàng)治理。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、各鎮(zhèn)政府）
23.強(qiáng)化基金監(jiān)管規(guī)范保障。規(guī)范醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)，建立健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制。落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評(píng)制度，強(qiáng)化臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運(yùn)用。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣司法局、縣衛(wèi)健委）
三、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度，統(tǒng)籌、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。醫(yī)保及相關(guān)部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，加強(qiáng)信息交流，實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)響應(yīng)，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，協(xié)同推進(jìn)改革。
（二）建立工作機(jī)制。建立激勵(lì)問責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處問題，對(duì)欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。切實(shí)落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)工作銜接，確保人員到位、責(zé)任到位、措施到位，嚴(yán)肅追究監(jiān)管不到位責(zé)任。
（三）做好宣傳引導(dǎo)。大力宣傳加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要意義，動(dòng)員社會(huì)各方共同推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革，結(jié)合實(shí)際創(chuàng)新監(jiān)管方式方法。加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，深入基層、貼近群眾，運(yùn)用群眾語(yǔ)言宣傳解讀醫(yī)保政策，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，努力營(yíng)造改革的良好氛圍。
（四）嚴(yán)肅責(zé)任追究。建立醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任倒查制度，對(duì)醫(yī)保及相關(guān)部門有線索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞、內(nèi)外勾結(jié)，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失或惡劣社會(huì)影響的，一律依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，并在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)。
