界首市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)界首市醫(yī)療保障基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的通知
界政辦秘〔2021〕18號(hào)
各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道，市直各有關(guān)單位：
《界首市醫(yī)療保障基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制》已經(jīng)2021年9月18日市政府第89次常務(wù)會(huì)議研究通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2021年10月19日
界首市醫(yī)療保障基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制
為嚴(yán)守醫(yī)?；鸢踩t線(xiàn)，堵塞醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理漏洞，深刻汲取太和縣部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保問(wèn)題教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，深度凈化制度運(yùn)行環(huán)境，全面提升醫(yī)保治理能力和水平，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20 號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本機(jī)制。
一、總體要求
深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)療保障工作指示批示精 神，認(rèn)真貫徹實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，按照省委、省政府工作部署，積極推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度改革，加快形成以法治為保障，以信用管理為基礎(chǔ)，以多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，構(gòu)建全過(guò)程、全周期、全鏈條的監(jiān)管機(jī)制。注重綜合治理、標(biāo)本兼治、源頭防范，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)力糾治醫(yī)療亂象，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩粩嘣鰪?qiáng)人民群眾的獲得感和滿(mǎn)意度。
二、建立完善七項(xiàng)機(jī)制
（一）監(jiān)督檢查機(jī)制
建立和完善多形式日常監(jiān)督檢查制度，推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管機(jī)制，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)。
1.強(qiáng)化多形式檢查。綜合運(yùn)用日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、交叉互查、病歷評(píng)查、聯(lián)合檢查、聘請(qǐng)第三方檢查等方式，持續(xù)發(fā)力、全面覆蓋，提高檢查實(shí)效，確保查深查透查細(xì)。
2.嚴(yán)格協(xié)議管理。市醫(yī)療保障部門(mén)要認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局“兩定機(jī)構(gòu)”定點(diǎn)管理暫行辦法，充分發(fā)揮協(xié)議管理的重要作用，進(jìn)一步簡(jiǎn)化優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理程序。健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，增強(qiáng)服務(wù)協(xié)議約束力。
3.完善醫(yī)保派駐工作室制度。由市醫(yī)療保障部門(mén)向緊密型醫(yī)共體牽頭單位派駐人員，督促指導(dǎo)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和合理使用醫(yī)保基金，確?；鸢踩?，提高基金使用效益。
4.加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)、經(jīng)辦流程的監(jiān)管。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作。
5.強(qiáng)化異地就醫(yī)住院費(fèi)用控制。按照統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則，落實(shí)就醫(yī)地管理職責(zé)。建立異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，著力控制藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)等不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行，維護(hù)異地就醫(yī)基金安全。
（二）智能監(jiān)控機(jī)制
加強(qiáng)部門(mén)間信息交換和共享，建立完善醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
1.建立智能監(jiān)控系統(tǒng)。醫(yī)保部門(mén)要針對(duì)欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，推動(dòng)基金監(jiān)管從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。推進(jìn)生物特征識(shí)別、人工智能、大數(shù)據(jù)分析等新技術(shù)應(yīng)用，加強(qiáng)醫(yī)療行為真實(shí)性監(jiān)管。在就醫(yī)、檢查、住院、購(gòu)藥等場(chǎng)景對(duì)參保人員異常就診行為進(jìn)行同步在線(xiàn)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實(shí)時(shí)比對(duì)，有效收集和鎖定違規(guī)證據(jù)，逐步從稽核人員現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)轉(zhuǎn)變?yōu)橐赃h(yuǎn)程監(jiān)管、移動(dòng)監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，提升監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化水平。
2.加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。對(duì)經(jīng)大數(shù)據(jù)篩查出的同一時(shí)間地點(diǎn)入院、住院頻次高、大額檢查診療患者等高風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)人員信息，根據(jù)實(shí)際應(yīng)用場(chǎng)景予以重點(diǎn)監(jiān)控，進(jìn)行實(shí)時(shí)比對(duì)、實(shí)時(shí)預(yù)警。
3.建立信息交換共享機(jī)制。醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)通過(guò)數(shù)據(jù)匯聚等方式實(shí)時(shí)共享信息數(shù)據(jù)，相關(guān)歷史數(shù)據(jù)一并上傳，建立包含姓名、身份證、地址、死亡時(shí)間的臺(tái)賬。徹底解決部門(mén)間信息共享機(jī)制不健全、更新維護(hù)不及時(shí)、不精準(zhǔn)等問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)相關(guān)信息及時(shí)對(duì)接和更新維護(hù)。
（三）信用監(jiān)管機(jī)制
建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和激勵(lì)懲戒制度，逐步建立科學(xué)、規(guī)范、可操作的基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。
1.健全信用監(jiān)管制度。以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人等為信用主體，落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評(píng)價(jià)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范指標(biāo)體系，明確評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估指標(biāo)、扣分標(biāo)準(zhǔn)和信用等級(jí)分類(lèi)管理措施。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用檔案?？茖W(xué)確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級(jí)，對(duì)不同信用等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實(shí)行差別化的監(jiān)管措施。
2.落實(shí)“黑名單”制度。對(duì)被確認(rèn)為欺詐騙保的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人、股東、實(shí)際控制人和醫(yī)保醫(yī)（藥）師及參保人等，應(yīng)納入欺詐騙保失信行為人“黑名單”。被列入“黑名單”的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和人員，由醫(yī)療保障部門(mén)通過(guò)政府門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、新聞媒體等平臺(tái)公布，并上報(bào)至上級(jí)主管部門(mén)。
3.強(qiáng)化信用評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用。做好信用信息社會(huì)公示，及時(shí)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用積分及信用等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果在社會(huì)信用信息平臺(tái)公布。加強(qiáng)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、發(fā)展改革等部門(mén)的協(xié)作，加強(qiáng)信用信息共享和信用評(píng)價(jià)結(jié)果互認(rèn)，引導(dǎo)各類(lèi)信用主體自覺(jué)遵規(guī)守法。
（四）醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管機(jī)制
建立完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制。
1.明確部門(mén)職責(zé)。落實(shí)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度。醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查，藥品監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)藥師管理，市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)行為。審計(jì)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)關(guān)注各類(lèi)欺詐騙保問(wèn)題，并及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查處。公安部門(mén)負(fù)責(zé)依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等違法犯罪行為，對(duì)移送的涉嫌違法犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。其他有關(guān)部門(mén)按照職責(zé)做好相關(guān)工作。
2.加大懲處力度。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，依法嚴(yán)懲欺詐騙保的單位和個(gè)人。醫(yī)療保障部門(mén)要強(qiáng)化行政執(zhí)法。積極發(fā)揮行政執(zhí)法部門(mén)聯(lián)動(dòng)作用，對(duì)經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)查實(shí)、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門(mén)應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對(duì)涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
3.強(qiáng)化醫(yī)保基金管理。要加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算績(jī)效管理，有關(guān)部門(mén)按照職能依法對(duì)醫(yī)保基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督。財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、稅務(wù)、發(fā)票等信息的管理，督促醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店建立健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，加大醫(yī)藥行業(yè)企業(yè)涉稅舉報(bào)案件管理和查處力度，依法查處稅務(wù)、發(fā)票和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)違規(guī)行為。
4.用好第三方力量。積極引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與監(jiān)管。應(yīng)用醫(yī)學(xué)、信息、財(cái)務(wù)、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)等組成的醫(yī)療保障基金監(jiān)管專(zhuān)家?guī)?，協(xié)助開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、抽查和案件查辦中的數(shù)據(jù)比對(duì)、財(cái)務(wù)審計(jì)和病歷分析等。完善政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)機(jī)制，強(qiáng)化考核評(píng)價(jià)機(jī)制，形成激勵(lì)與約束并舉的工作格局。
（五）醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管機(jī)制
有關(guān)部門(mén)和單位要按照“誰(shuí)許可誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)主管誰(shuí)監(jiān)管”的原則，依法履行醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的審批、監(jiān)管職責(zé)。
1.強(qiáng)化醫(yī)療亂象專(zhuān)項(xiàng)整治。衛(wèi)生健康部門(mén)要加大力度整治和規(guī)范醫(yī)療亂象，嚴(yán)肅查處不合理診療、過(guò)度治療等違規(guī)行為，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)；促進(jìn)臨床效果好、成本低的新技術(shù)在診療服務(wù)項(xiàng)目中的運(yùn)用；對(duì)欺詐騙保行為負(fù)有直接責(zé)任的執(zhí)業(yè)醫(yī)護(hù)人員，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)要依法嚴(yán)厲查處醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛假宣傳、違法廣告、價(jià)格違法行為以及其他與藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量安全相關(guān)的違法行為。積極開(kāi)展醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域聯(lián)合執(zhí)法檢查，實(shí)現(xiàn)“進(jìn)一次門(mén)、查多項(xiàng)事”，防止重復(fù)檢查、多頭檢查。
2.強(qiáng)化財(cái)務(wù)審查。衛(wèi)生健康部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)檢查、財(cái)務(wù)審計(jì)工作，每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)審計(jì)、審查，并將審查出的涉案線(xiàn)索移交相關(guān)部門(mén)處理。
3.強(qiáng)化“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)。推進(jìn)支付方式改革，積極推進(jìn)按病種分值付費(fèi)支付方式國(guó)家級(jí)改革試點(diǎn)。逐步推行符合我市醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系，普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。深化藥品耗材供應(yīng)改革，貫徹落實(shí)國(guó)家和省藥品耗材集中帶量采購(gòu)政策，對(duì)未納入國(guó)家、省組織集中采購(gòu)和使用的藥品探索開(kāi)展帶量、帶預(yù)算采購(gòu)。加強(qiáng)基本藥物的配備使用管理，強(qiáng)化基本藥物的主導(dǎo)地位。推深做實(shí)分級(jí)診療，健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，合理制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位、患者合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)形成有效的激勵(lì)引導(dǎo)。
4.加強(qiáng)行業(yè)自律。積極引導(dǎo)鼓勵(lì)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)履行自我管理主體責(zé)任，建立健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、財(cái)務(wù)、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機(jī)制，加強(qiáng)自我規(guī)范和自我約束，自覺(jué)接受醫(yī)保監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督。
（六）社會(huì)監(jiān)督機(jī)制
鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。
1.建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度。邀請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、媒體人員和群眾代表等參與監(jiān)督，構(gòu)建基金安全防線(xiàn)，形成多方聯(lián)動(dòng)、社會(huì)參與的醫(yī)療保障監(jiān)管新格局。
2.完善投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。醫(yī)療保障、財(cái)政部門(mén)要結(jié)合實(shí)際修改完善欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施細(xì)則，明確獎(jiǎng)勵(lì)范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)勵(lì)程序等，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。對(duì)舉報(bào)線(xiàn)索查證屬實(shí)的，及時(shí)足額兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金。同時(shí)做好對(duì)舉報(bào)人的保密工作。
3.建立網(wǎng)格化監(jiān)管機(jī)制。建立市鄉(xiāng)村三級(jí)網(wǎng)格，成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)從事醫(yī)保的工作人員、村（居）主任等兼任醫(yī)?；鹁W(wǎng)格員，將全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部納入網(wǎng)格監(jiān)管。每個(gè)層級(jí)、每個(gè)網(wǎng)格定崗、定人、定責(zé)，做到網(wǎng)中有格、格中有人，職責(zé)明確、責(zé)任明晰。網(wǎng)格員負(fù)責(zé)對(duì)所承包的網(wǎng)格內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽查稽核、監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)的違法線(xiàn)索交由醫(yī)保部門(mén)查處。對(duì)網(wǎng)格內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽查檢查，實(shí)行臺(tái)賬式管理，堅(jiān)持誰(shuí)檢查誰(shuí)簽字、誰(shuí)簽字誰(shuí)負(fù)責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，對(duì)因巡查不到位、信息上報(bào)不及時(shí)、檢查不深入、不細(xì)致而出現(xiàn)問(wèn)題的，要嚴(yán)肅追究網(wǎng)格員和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。
4.完善舉報(bào)線(xiàn)索處理機(jī)制。堅(jiān)持依法依規(guī)、規(guī)范高效、屬地管理、安全保密的原則，制定舉報(bào)線(xiàn)索處理實(shí)施細(xì)則，對(duì)舉報(bào)線(xiàn)索來(lái)源、受理和移交、辦理及違紀(jì)等方面進(jìn)行細(xì)化規(guī)定，涉及紀(jì)檢監(jiān)察、公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)職責(zé)的，聯(lián)合相關(guān)部門(mén)共同辦理，也可移交給相關(guān)部門(mén)辦理，并跟蹤辦理進(jìn)度。
（七）督導(dǎo)考核機(jī)制
建立層級(jí)督導(dǎo)、聯(lián)合督導(dǎo)、信息報(bào)告制度，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用， 夯實(shí)責(zé)任，納入考核管理。
1.實(shí)施市級(jí)督導(dǎo)。建立《界首市醫(yī)?；鸨O(jiān)管層級(jí)督導(dǎo)制度》《界首市醫(yī)保基金監(jiān)管信息報(bào)告制度》，并抓好貫徹落實(shí)。重點(diǎn)督導(dǎo)問(wèn)題較多、群眾反映強(qiáng)烈和舉報(bào)線(xiàn)索集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，及時(shí)查處，并以適當(dāng)形式向社會(huì)公開(kāi)。
2.強(qiáng)化考核管理。每次督導(dǎo)結(jié)束后，相關(guān)部門(mén)要書(shū)面向市政府報(bào)告督導(dǎo)檢查情況。各有關(guān)部門(mén)要切實(shí)落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，確保工作實(shí)效。
三、保障措施
（一）提升政治站位。要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，認(rèn)真落實(shí)省委、省政府工作部署要求，把保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行作為一項(xiàng)重要政治任務(wù)，在查找漏洞、找準(zhǔn)“病灶”基礎(chǔ)上，著力補(bǔ)齊短板、織密網(wǎng)絡(luò)、健全機(jī)制，做到常抓常嚴(yán)、利劍高懸。
（二）壓緊壓實(shí)責(zé)任。成立市維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組，由市政府主要負(fù)責(zé)同志任組長(zhǎng)，市政府分管負(fù)責(zé)同志任副組長(zhǎng)，市醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)主要負(fù)責(zé)同志及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道行政主要負(fù)責(zé)同志為成員，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，定期召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，分析研判形勢(shì)，制定出臺(tái)相應(yīng)對(duì)策措施。
（三）加大監(jiān)管力度。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)，配齊配強(qiáng)監(jiān)管力量，明確醫(yī)保行政監(jiān)管的職責(zé)范圍，理順醫(yī)保行政監(jiān)管、行政執(zhí)法與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系。加大對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員的培訓(xùn)力度，提升監(jiān)管人員綜合素質(zhì)和履職能力。加強(qiáng)財(cái)政資金投入，保障基金監(jiān)管工作必需的經(jīng)費(fèi)、執(zhí)法車(chē)輛和相關(guān)設(shè)備。
（四）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。利用各種渠道加大《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等醫(yī)療保障法律法規(guī)政策的宣傳，提升社會(huì)知曉率，構(gòu)建全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的氛圍。加強(qiáng)對(duì)維護(hù)醫(yī)保基金安全方面好的做法、經(jīng)驗(yàn)的宣傳推介，形成正向輿論氛圍和打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩膹?qiáng)大聲勢(shì)。
附件：1.界首市維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
2.界首市醫(yī)療保障基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制責(zé)任清單
3.界首市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息報(bào)告制度
4.界首市醫(yī)?；鸨O(jiān)管層級(jí)督導(dǎo)制度
5.界首市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度
附件1
界首市維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
組 長(zhǎng)：丁思彬 市委副書(shū)記、市長(zhǎng)
副組長(zhǎng)：秦玉超 市委常委、政法委書(shū)記
成 員：馬 瑪 市政府辦公室二級(jí)主任科員
任彥宏 市發(fā)展改革委主任
王云飛 市衛(wèi)生健康委主任
張保華 市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)
劉慕禹 市市場(chǎng)監(jiān)管局局長(zhǎng)
龔 劍 市司法局局長(zhǎng)
肖 濤 市民政局局長(zhǎng)
陳 健 市稅務(wù)局局長(zhǎng)
楊偉榮 市退役軍人事務(wù)局局長(zhǎng)
盧 萍 市財(cái)政局局長(zhǎng)
劉冠軍 市審計(jì)局局長(zhǎng)
王巨良 市委組織部副部長(zhǎng)（掛）、市人力資源和
社會(huì)保障局局長(zhǎng)
閆志軍 市鄉(xiāng)村振興局局長(zhǎng)、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局黨組
成員（掛）
楊曉忠 市督查考核中心主任
王 偉 市法院副院長(zhǎng)
王子銀 市檢察院副檢察長(zhǎng)
曹 輝 市公安局副局長(zhǎng)
劉震波 西城街道主任
蔡光輝 東城街道主任
秦海洲 潁南街道主任
戴海波 光武鎮(zhèn)黨委書(shū)記、鎮(zhèn)長(zhǎng)
曹陸軍 泉陽(yáng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)
胡 鋒 新馬集鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)
王保鑫 王集鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)
許成標(biāo) 代橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)
溫 超 磚集鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)
程廣金 舒莊鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)
宋曉春 任寨鄉(xiāng)鄉(xiāng)長(zhǎng)
于新華 田營(yíng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)
魏 東 蘆村鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)
申 振 大黃鎮(zhèn)黨委副書(shū)記（主持政府工作）
肖丹丹 邴集鄉(xiāng)黨委副書(shū)記（主持政府工作）
李 麗 靳寨鄉(xiāng)黨委副書(shū)記（主持政府工作）
孫國(guó)威 顧集鎮(zhèn)黨委副書(shū)記（主持政府工作）
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，張保華同志兼任辦公室主任。
附件2
界首市醫(yī)療保障基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制責(zé)任清單
|
|
具體任務(wù) |
責(zé)任單位 |
配合單位 |
完成 時(shí)限 |
備注 |
|
（一） 監(jiān)督檢查機(jī)制 |
1.強(qiáng)化多形式檢查。落實(shí)《阜陽(yáng)市加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管市、縣（區(qū)）兩級(jí)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制》《阜陽(yáng)市醫(yī)療保障基金監(jiān)管聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制》。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市公安局 |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
2.嚴(yán)格協(xié)議管理。貫徹落實(shí)《阜陽(yáng)市“兩定” 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)管理經(jīng)辦規(guī)程》，強(qiáng)化協(xié)議管理落實(shí)情況考核。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局 |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
|
3.實(shí)施醫(yī)保派駐工作室制度。推進(jìn)醫(yī)保局派駐醫(yī)共體工作室建設(shè)，做好監(jiān)管關(guān)口前移。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市衛(wèi)生健康委 |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
|
4.加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管。落實(shí)《關(guān)于做好阜陽(yáng)市醫(yī)療保障系統(tǒng)“行風(fēng)建設(shè)提升年” 活動(dòng)工作方案》，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管。 |
市醫(yī)療 保障局 |
|
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
|
5.強(qiáng)化異地就醫(yī)住院費(fèi)用控制。建立異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，著力控制藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)等不合理增長(zhǎng)。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市衛(wèi)生健康委 |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
|
（二） 智能監(jiān)控機(jī)制 |
6.建立智能監(jiān)控系統(tǒng)。建設(shè)智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)等技術(shù)加強(qiáng)監(jiān)管。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市數(shù)據(jù)資源局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委 |
12月份 |
|
|
7.加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。建設(shè)智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市衛(wèi)生健康委 |
12月份 |
|
|
|
8.建立信息交換共享機(jī)制。醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)通過(guò)數(shù)據(jù)匯聚等方式實(shí)時(shí)共享信息數(shù)據(jù)，相關(guān)歷史數(shù)據(jù)一并上傳，建立包含姓名、身份證、地址、死亡時(shí)間的臺(tái)賬。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市衛(wèi)生健康委、市民政局、市公安局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道 |
已完成 |
|
|
|
（三） 信用監(jiān)管機(jī)制 |
9.健全信用監(jiān)管制度。落實(shí)《阜陽(yáng)市醫(yī)療保障信用管理（暫行）辦法》。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市發(fā)展改革委 |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
10.建立“黑名單”制度。落實(shí)《阜陽(yáng)市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員“黑名單”制度》， 并抓好組織實(shí)施。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市發(fā)展改革委 |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
|
具體任務(wù) |
責(zé)任單位 |
配合單位 |
完成 時(shí)限 |
備注 |
|
（三） 信用監(jiān)管機(jī)制 |
11.強(qiáng)化信用評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用。落實(shí)《阜陽(yáng)市醫(yī)保基金監(jiān)管信用信息公示制度》，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市公安局、市發(fā)展改革委 |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
（四） 醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管機(jī)制 |
12.明確部門(mén)職責(zé)。落實(shí)《醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度》《阜陽(yáng)市醫(yī)療保障基金監(jiān)管聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制》《阜陽(yáng)市加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管推進(jìn)依法行政和規(guī)范執(zhí)法工作若干意見(jiàn)》，發(fā)揮綜合監(jiān)管作用。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市維護(hù)醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位 |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
13.加大懲處力度。落實(shí)《阜陽(yáng)市加強(qiáng)欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件移送工作機(jī)制》《阜陽(yáng)市加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管推進(jìn)依法行政和規(guī)范執(zhí)法工作若干意見(jiàn)》《關(guān)于向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)保基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線(xiàn)索的通知》，加強(qiáng)紀(jì)法銜接、行刑銜接，做好依法依規(guī)從嚴(yán)監(jiān)管。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市公安局、市檢察院、市法院、市紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān) |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
|
14.強(qiáng)化醫(yī)?；鸸芾?。認(rèn)真執(zhí)行《阜陽(yáng)市加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算績(jī)效管理辦法》，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬目?jī)效管理。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市財(cái)政局、市稅務(wù)局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局 |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
|
15.用好第三方力量。落實(shí)《阜陽(yáng)市醫(yī)?；鸨O(jiān)管專(zhuān)家?guī)旃芾砑?xì)則》，積極引入第三方力量參與監(jiān)管。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市審計(jì)局、市稅務(wù)局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局 |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
|
（五） 醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管機(jī)制 |
16.強(qiáng)化醫(yī)療亂象專(zhuān)項(xiàng)整治。認(rèn)真執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案的通知》《阜陽(yáng)市醫(yī)療亂象專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案》《關(guān)于加強(qiáng)欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件移送工作的通知》《關(guān)于向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線(xiàn)索的通知》，強(qiáng)力糾治行業(yè)亂象。制定舉報(bào)線(xiàn)索處理實(shí)施細(xì)則，對(duì)舉報(bào)線(xiàn)索來(lái)源、受理和移交、辦理及違紀(jì)等方面進(jìn)行細(xì)化規(guī)定。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市市醫(yī)療保障局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市公安局、市紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān) |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
|
具體任務(wù) |
責(zé)任 單位 |
配合單位 |
完成 時(shí)限 |
備注 |
|
（五） 醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管機(jī)制 |
17.強(qiáng)化財(cái)務(wù)審查。開(kāi)展市直公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市審計(jì)局、市醫(yī)療保障局、市市場(chǎng)監(jiān)管局 |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
18.強(qiáng)化“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)。認(rèn)真落實(shí)《市醫(yī)療保障局 市衛(wèi)生健康委員會(huì)市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)阜陽(yáng)市基本醫(yī)保區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》《阜陽(yáng)市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)目錄管理暫行辦法》《建立落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用協(xié)調(diào)機(jī)制》《阜陽(yáng)市醫(yī)療保障局 阜陽(yáng)市財(cái)政局貫徹落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)工作中醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用政策管理辦法》《阜陽(yáng)市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格目錄》《新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格申報(bào)指南（試行）》《新開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格申報(bào)指南（試行）》等要求；深化醫(yī)保支付方式改革，落實(shí)藥品耗材集采政策、醫(yī)藥服務(wù)和價(jià)格政策。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市財(cái)政局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市數(shù)據(jù)資源局 |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
|
19.加強(qiáng)行業(yè)自律。認(rèn)真執(zhí)行《阜陽(yáng)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理實(shí)施方案（試行）》、《阜陽(yáng)市建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實(shí)施方案》、《阜陽(yáng)市強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》、《阜陽(yáng)市衛(wèi)生健康委“四監(jiān)督一考核”常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制工作實(shí)施方案》《阜陽(yáng)市“民營(yíng)醫(yī)院管理年”活動(dòng)實(shí)施方案》。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市醫(yī)療保障局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市發(fā)展改革委 |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
|
（六） 社會(huì)監(jiān)督機(jī)制 |
20.建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度。落實(shí)《阜陽(yáng)市醫(yī)療保障社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員管理辦法》，提高監(jiān)督效能。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組成員單位 |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
21.完善投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。會(huì)同市財(cái)政局修訂《界首市欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，增強(qiáng)舉報(bào)投訴吸引力。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市財(cái)政局 |
已完成 |
|
|
|
22.建立網(wǎng)格化監(jiān)管機(jī)制。建立市鄉(xiāng)村三級(jí)網(wǎng)格，成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)從事醫(yī)保的工作人員、村（居）主任等兼任醫(yī)?；鹁W(wǎng)格員，將全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部納入網(wǎng)格監(jiān)管。 |
市醫(yī)療 保障局 |
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
|
23.完善舉報(bào)線(xiàn)索處理機(jī)制。制定舉報(bào)線(xiàn)索處理實(shí)施細(xì)則，對(duì)舉報(bào)線(xiàn)索來(lái)源、受理和移交、辦理及違紀(jì)等方面進(jìn)行細(xì)化規(guī)定，涉及紀(jì)檢監(jiān)察、公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)職責(zé)的，聯(lián)合共同辦理。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組成員單位 |
長(zhǎng)期 堅(jiān)持 |
|
|
|
具體任務(wù) |
責(zé)任單位 |
配合單位 |
完成 時(shí)限 |
備注 |
|
（七） 督導(dǎo)考核機(jī)制 |
24.實(shí)施市區(qū)督導(dǎo)。建立《界首市醫(yī)?；鸨O(jiān)管層級(jí)督導(dǎo)制度》、《界首市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息報(bào)告制度》，并抓好貫徹落實(shí)。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市審計(jì)局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市公安局、市督查考核中心 |
9月份 |
|
|
25.強(qiáng)化考核管理。建立《界首市基金監(jiān)管激勵(lì)問(wèn)責(zé)機(jī)制》、《界首市欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施細(xì)則》，并抓好貫徹落實(shí)。 |
市醫(yī)療 保障局 |
市市場(chǎng)監(jiān)管局、市審計(jì)局、市財(cái)政局、市紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)等 |
9月份 |
|
附件3
界首市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息報(bào)告制度
為進(jìn)一步做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息上報(bào)工作，加強(qiáng)部門(mén)工作協(xié)同，根據(jù)《阜陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<阜陽(yáng)市醫(yī)療保障基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制>的通知》（阜政辦秘〔2021〕18號(hào)）要求，制定本制度。
一、醫(yī)保基金監(jiān)管信息報(bào)告內(nèi)容
1.基金監(jiān)管工作經(jīng)驗(yàn)、總結(jié)做法；
2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位、參保個(gè)人違規(guī)違法行為；
3.重大輿情風(fēng)險(xiǎn)提示等。
二、醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息實(shí)行逐級(jí)上報(bào)制度
1.村級(jí)義務(wù)監(jiān)督員負(fù)責(zé)收集本轄區(qū)相關(guān)信息，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道醫(yī)保管理員報(bào)告，原則上每周一次；
2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道醫(yī)保管理員負(fù)責(zé)收集本鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關(guān)信息，向本鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道報(bào)告，并向市醫(yī)保行政部門(mén)報(bào)告，原則上每月一次；
3.市醫(yī)保行政部門(mén)及時(shí)組織全市醫(yī)保重大信息向市政府分管負(fù)責(zé)同志報(bào)告，并上報(bào)上級(jí)主管部門(mén)；
4.重大信息及重大輿情風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)隨時(shí)報(bào)告，或直接報(bào)市政府分管負(fù)責(zé)同志。
三、報(bào)告方式
通過(guò)紙質(zhì)、網(wǎng)絡(luò)或電話(huà)三種方式報(bào)告。村級(jí)義務(wù)監(jiān)督員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道醫(yī)保管理員日?；擞涗洝f(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人員疑似違規(guī)違法線(xiàn)索等信息應(yīng)以書(shū)面形式上報(bào)；重大案情必須書(shū)面形式報(bào)告；重大風(fēng)險(xiǎn)輿情根據(jù)需要可以書(shū)面形式報(bào)告，也可電話(huà)報(bào)告。涉密信息不得網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。
附件4
界首市醫(yī)?；鸨O(jiān)管層級(jí)督導(dǎo)制度
為切實(shí)加強(qiáng)我市醫(yī)保基金監(jiān)管工作，進(jìn)一步推動(dòng)各項(xiàng)監(jiān)管措施有效落實(shí)，根據(jù)《阜陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<阜陽(yáng)市醫(yī)療保障基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制>的通知》（阜政辦秘〔2021〕18號(hào)）要求，制定本督導(dǎo)制度。
一、成立市政府醫(yī)保基金監(jiān)管督導(dǎo)組，由分管副市長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，市政府辦公室、市督查考核中心等相關(guān)單位為成員，負(fù)責(zé)組織開(kāi)展本市醫(yī)?；鸨O(jiān)管督導(dǎo)工作。各職能部門(mén)按照督導(dǎo)組安排做好本單位、本領(lǐng)域工作督導(dǎo)或部門(mén)之間聯(lián)合督導(dǎo)。
二、政府督導(dǎo)的主要內(nèi)容
1.對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管各職能部門(mén)履職情況進(jìn)行督導(dǎo)。
對(duì)市醫(yī)療保障局，重點(diǎn)督導(dǎo)納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)、依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為等工作開(kāi)展情況。
對(duì)市衛(wèi)生健康委，重點(diǎn)督導(dǎo)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為等工作開(kāi)展情況。
對(duì)市市場(chǎng)監(jiān)管局，重點(diǎn)督導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查，執(zhí)業(yè)藥師管理，藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)行為等工作開(kāi)展情況。
對(duì)市審計(jì)局，重點(diǎn)督導(dǎo)醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，相關(guān)部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)關(guān)注各類(lèi)欺詐騙保問(wèn)題，并及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查處等工作開(kāi)展情況。
對(duì)市公安局，重點(diǎn)督導(dǎo)依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等違法犯罪行為，對(duì)移送的涉嫌違法犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查等工作開(kāi)展情況。
督導(dǎo)其他職能部門(mén)履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任情況。
2.對(duì)各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道統(tǒng)籌本轄區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作情況進(jìn)行督導(dǎo)。重點(diǎn)督導(dǎo)醫(yī)保基金政策宣傳、監(jiān)督舉報(bào)線(xiàn)索、違法違規(guī)信息搜集上報(bào)、履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管屬地管理責(zé)任等工作開(kāi)展情況。
三、政府督導(dǎo)的主要形式
1.召開(kāi)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專(zhuān)題會(huì)議，聽(tīng)取各職能部門(mén)基金監(jiān)管匯報(bào)，梳理解決存在問(wèn)題。
2.開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作調(diào)研，深入各職能部門(mén)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、患者、群眾家中，開(kāi)展實(shí)地走訪，發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，完善監(jiān)管舉措。
3.采取“四不兩直”方式，開(kāi)展工作明察暗訪，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、線(xiàn)索交有關(guān)部門(mén)調(diào)查處理。
四、工作要求
1.制定督導(dǎo)工作計(jì)劃，每季度組織不少于1次的醫(yī)?；鸨O(jiān)管督導(dǎo)。
2.認(rèn)真謀劃每次督導(dǎo)內(nèi)容，明確督導(dǎo)重點(diǎn)，深入開(kāi)展督導(dǎo)，確保督導(dǎo)實(shí)效。督導(dǎo)結(jié)果要及時(shí)通報(bào)，有關(guān)單位對(duì)督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)整改，限時(shí)上報(bào)整改結(jié)果。
3.加強(qiáng)工作督導(dǎo)評(píng)估，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，將切實(shí)有效地工作措施固定化，形成監(jiān)管工作長(zhǎng)效機(jī)制。強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用，督導(dǎo)成果要與部門(mén)年度考核相結(jié)合。接受社會(huì)監(jiān)督，督導(dǎo)情況要以適當(dāng)形式向社會(huì)公開(kāi)。
4.嚴(yán)格督導(dǎo)工作紀(jì)律，未經(jīng)輿情評(píng)估與許可，不得擅自向社會(huì)公眾發(fā)布或公開(kāi)督導(dǎo)信息。
附件5
界首市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，構(gòu)建多部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，保障醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，增進(jìn)民生福祉，防范和化解基金風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)研究，決定建立界首市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要講話(huà)指示精神和中央、省決策部署，進(jìn)一步加強(qiáng)部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，以“零容忍”的態(tài)度堅(jiān)決打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為，堅(jiān)持“公立民營(yíng)一樣查、大額小額一起查、所有線(xiàn)索一律查”，確保廣大參保人“救命錢(qián)”安全高效、合理使用，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，不斷提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作質(zhì)量效果，提高人民群眾獲得感、安全感和幸福感。
二、主要職能
（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作。
（二）分析研判醫(yī)療保障基金監(jiān)管形勢(shì)，研究醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作中的重大問(wèn)題，制定有關(guān)政策措施。
（三）聽(tīng)取各部門(mén)打擊欺詐騙保工作開(kāi)展情況匯報(bào)，指導(dǎo)、督促、檢查有關(guān)政策措施的落實(shí)。
（四）通報(bào)欺詐騙保案件查處有關(guān)情況。
（五）促進(jìn)部門(mén)協(xié)作配合、聯(lián)動(dòng)協(xié)查、信息共享，積極組織開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。
（六）研究與醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作有關(guān)的重要問(wèn)題，向市政府提出意見(jiàn)建議。
三、成員單位及人員組成
（一）聯(lián)席會(huì)議由市醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管局、公安局、人民檢察院、人民法院、財(cái)政局、司法局、民政局、人力資源和社會(huì)保障局、稅務(wù)局、退役軍人事務(wù)局、鄉(xiāng)村振興局、發(fā)展改革委、審計(jì)局、紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)等單位組成。
（二）聯(lián)席會(huì)議召集人由市政府分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任，副召集人由市政府辦公室分管負(fù)責(zé)人、市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)人、市衛(wèi)健委主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，聯(lián)席會(huì)議由市醫(yī)保局牽頭，聯(lián)席會(huì)議成員為各成員單位分管負(fù)責(zé)人。聯(lián)席會(huì)議成員因工作變動(dòng)需要調(diào)整的，由所在單位提出，聯(lián)席會(huì)議決定。
四、職責(zé)分工
（一）市醫(yī)保局。負(fù)責(zé)牽頭研究制定醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)政策，制定打擊欺詐騙保措施；牽頭組織聯(lián)合互查、交叉檢查、隨機(jī)抽查；對(duì)涉嫌欺詐騙保的案件，向相關(guān)部門(mén)通報(bào)，對(duì)于涉嫌犯罪案件，向公安機(jī)關(guān)移送并抄告檢察機(jī)關(guān)；為成員單位調(diào)查涉嫌欺詐騙保案件提供政策業(yè)務(wù)咨詢(xún)和人員支持；負(fù)責(zé)聯(lián)席會(huì)議辦公室日常工作。
（二）市衛(wèi)生健康委。負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)和診療行為；根據(jù)相關(guān)部門(mén)通報(bào)的涉及職權(quán)范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)人違法違規(guī)情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員依法依規(guī)予以處理。
（三）市市場(chǎng)監(jiān)管局。負(fù)責(zé)加強(qiáng)藥械流通使用監(jiān)管，組織整頓和規(guī)范藥品市場(chǎng)秩序；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的藥品進(jìn)貨渠道進(jìn)行監(jiān)督檢查，打擊非法購(gòu)藥行為；對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為進(jìn)行監(jiān)管，依法查處虛假宣傳、違法醫(yī)療廣告、亂收費(fèi)和不正當(dāng)價(jià)格等行為。
（四）市公安局。負(fù)責(zé)依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等違法犯罪活動(dòng)；加強(qiáng)與市醫(yī)療保障局的協(xié)作配合，對(duì)移送的涉嫌欺詐騙保犯罪案件線(xiàn)索開(kāi)展調(diào)查，符合立案條件的，及時(shí)立案、偵查、處理；對(duì)市醫(yī)療保障局核查涉嫌欺詐犯罪案件給予專(zhuān)業(yè)力量支持，對(duì)于打擊欺詐騙保的專(zhuān)項(xiàng)檢查提前介入；及時(shí)向市醫(yī)療保障局提供戶(hù)籍注銷(xiāo)信息核查比對(duì)服務(wù)。
（五）市財(cái)政局。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保障基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理的情況進(jìn)行監(jiān)督；審核醫(yī)療保障基金預(yù)算決算；按時(shí)足額撥付醫(yī)?；鸷拓?cái)政補(bǔ)助資金；對(duì)單位執(zhí)行醫(yī)療保障基金財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度情況進(jìn)行監(jiān)督。
（六）市人民檢察院。對(duì)移送公安機(jī)關(guān)并抄告檢察機(jī)關(guān)的涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金的案件，給予重點(diǎn)關(guān)注并督查督辦。對(duì)各成員單位以檢察建議等方式建議其糾正違法行為并督促其依法履行職責(zé)。
（七）市人民法院。在審理民事案件中，若發(fā)現(xiàn)案件當(dāng)事人存在騙取醫(yī)療保障基金行為的，將有關(guān)情況通報(bào)醫(yī)療保障部門(mén)；對(duì)涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金的案件按程序及時(shí)審理。
（八）市司法局。及時(shí)核查刑滿(mǎn)釋放人員信息，協(xié)助做好刑滿(mǎn)釋放人員醫(yī)療保障工作，協(xié)同開(kāi)展醫(yī)保法律法規(guī)宣傳。
（九）市民政局。主動(dòng)及時(shí)提供相關(guān)民政對(duì)象信息，做好相關(guān)信息比對(duì)識(shí)別工作，協(xié)助做好民政對(duì)象醫(yī)療保障工作。
（十）市人力資源和社會(huì)保障局。按照有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)對(duì)違規(guī)醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)評(píng)定、專(zhuān)家評(píng)審方面予以限制，協(xié)助做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。
（十一）市稅務(wù)局。負(fù)責(zé)依法對(duì)參保單位、參保人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)與市醫(yī)療保障局對(duì)接征繳信息。
（十二）市退役軍人事務(wù)局。按照相關(guān)政策規(guī)定，制定和修改優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障政策，及時(shí)提供相關(guān)優(yōu)撫對(duì)象名單，做好優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作。
（十三）市鄉(xiāng)村振興局。主動(dòng)及時(shí)提供脫貧人口信息，協(xié)助做好脫貧戶(hù)醫(yī)療保障相關(guān)工作。
（十四）市發(fā)展改革委。根據(jù)信用體系建設(shè)要求，指導(dǎo)相關(guān)部門(mén)做好信用建設(shè)及信息公示工作。
（十五）市審計(jì)局。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行審計(jì)。
（十六）市紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)。加強(qiáng)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)，對(duì)成員單位有關(guān)部門(mén)不作為、慢作為和亂作為等問(wèn)題，及時(shí)跟進(jìn)開(kāi)展監(jiān)督問(wèn)責(zé)，督促工作落實(shí)。
五、工作機(jī)構(gòu)
聯(lián)席會(huì)議辦公室設(shè)在市醫(yī)保局，承擔(dān)日常工作，聯(lián)席會(huì)議設(shè)聯(lián)絡(luò)員，由各成員單位有關(guān)科室負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。
辦公室主要職責(zé)：負(fù)責(zé)聯(lián)席會(huì)議組織籌辦以及日常聯(lián)絡(luò)、調(diào)研、咨詢(xún)和信息交流等工作；督促落實(shí)聯(lián)席會(huì)議議定事項(xiàng)，報(bào)告和通報(bào)有關(guān)工作情況；協(xié)調(diào)和研究解決工作銜接中的具體問(wèn)題；研究分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保現(xiàn)狀，開(kāi)展典型案例剖析，提出預(yù)防和打擊欺詐騙保的政策措施建議；承辦聯(lián)席會(huì)議交辦的其他事項(xiàng)。
六、工作要求
（一）聯(lián)席會(huì)議原則上每半年召開(kāi)一次，由召集人主持，根據(jù)工作需要可臨時(shí)召開(kāi)全體會(huì)議或部分成員會(huì)議；聯(lián)席會(huì)議由聯(lián)席會(huì)議辦公室提出需研究解決的問(wèn)題和事項(xiàng)，報(bào)召集人審定會(huì)議議題，確定會(huì)議時(shí)間及形式，由召集人或者召集人委托的成員召集；聯(lián)席會(huì)議以會(huì)議紀(jì)要形式明確會(huì)議議定事項(xiàng)，印發(fā)各相關(guān)單位；聯(lián)席會(huì)議辦公室根據(jù)工作需要，可定期或不定期召開(kāi)辦公室成員會(huì)議。
（二）各成員單位要按照職責(zé)分工，主動(dòng)研究醫(yī)療保障基金監(jiān)管的有關(guān)問(wèn)題，積極提出工作建議、意見(jiàn)及相關(guān)政策措施，切實(shí)履行本部門(mén)職責(zé)，推動(dòng)各項(xiàng)工作任務(wù)落到實(shí)處；認(rèn)真落實(shí)聯(lián)席會(huì)議確定的工作任務(wù)和議定事項(xiàng)，督促指導(dǎo)各有關(guān)單位落實(shí)具體工作措施；加強(qiáng)形勢(shì)分析，及時(shí)總結(jié)，按要求向聯(lián)席會(huì)議辦公室報(bào)送工作進(jìn)展情況；加強(qiáng)溝通，密切配合，相互支持，形成監(jiān)管合力，充分發(fā)揮聯(lián)席會(huì)議的作用。
（三）聯(lián)席會(huì)議辦公室要建立健全定期報(bào)告、重大情況通報(bào)反饋、重大事項(xiàng)聯(lián)合督辦等日常工作制度，抓好各項(xiàng)工作落實(shí)；定期將成員單位工作進(jìn)展情況向市政府報(bào)告，對(duì)不能按時(shí)完成任務(wù)的，在一定范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。
